Tên đại lý:

Mã đại lý:

Điện thoại liên hệ:

DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA ĐẾN HẠN PHẢI ĐÓNG BHXH, BHYT TỰ NGUYỆN

Số: ………tháng…năm……

Mẫu D08a-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số:         /QĐ-BHXH ngày…/…/2011 của BHXH Việt Nam)

 

STT

Họ và tên

Mã số

Ngày sinh

Nữ

Thu nhập làm căn cứ đóng

Tỷ lệ đóng (%)

Tháng cuối cùng tham gia

Ghi chú

1

2

3

4

5

6

7

8

9

I

 

 

II

BHXH Tự nguyện

 

 

BHYT Tự nguyện

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 


Người lập biểu

……., ngày…tháng…năm……….
PT Thu