Phụ lục số 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ XÉT DUYỆT BỔ SUNG HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO

 

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ………………..

Họ và tên: ...................................................................................., Giới tính: □ Nam, □ Nữ

Số định danh cá nhân: ………………………………….………………………………………

>> Xem thêm:  Tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm y tế trực tuyến miễn phí

Sinh ngày............. tháng .......... năm ............,       Dân tộc: ...........

Số CMTND: ................................................. Ngày cấp: ...../...../20...... Nơi cấp: .............

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .....................................................................................

Chỗ ở hiện tại: .................................................................................................................

Thông tin các thành viên của hộ:

Số TT  Họ và tên        Quan hệ với chủ hộ

(Vợ, chồng, con...)      Nghề nghiệp

01                               

02                               

03                               

>> Xem thêm:  Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế tại nơi không đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ?

…                               

Lý do đề nghị xét duyệt bổ sung hộ nghèo/hộ cận nghèo: ................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Chỉ xem xét, thẩm định bổ sung đối với những hộ gia đình có đời sống khó khăn do các nguyên nhân sau:

+ Chịu hậu quả của các rủi ro, biến cố đột xuất trong năm, bao gồm: thiên tai (hạn hán, lũ lụt, bão, giông lốc, sóng thần); môi trường bị ô nhiễm nặng; tai nạn lao động, tai nạn giao thông, bệnh tật nặng; gặp rủi ro về kinh tế (chịu thiệt hại nặng về các tài sản chủ yếu như nhà ở, công cụ sản xuất, mất đất sản xuất, mất mùa, dịch bệnh); gặp rủi ro về xã hội (bị lừa đảo, là nạn nhân của tội phạm).

+ Có biến động về nhân khẩu trong hộ gia đình (như sinh con, có thêm con dâu về nhà chồng, bộ đội xuất ngũ trở về gia đình, có thành viên đem lại nguồn thu nhập chủ yếu cho gia đình bị chết và các trường hợp biến động khác về nhân khẩu gây các tác động khó khăn đến điều kiện sống của hộ gia đình).

 

Xác nhận của trưởng thôn:

(Xác minh thông tin về hộ gia đình, đề xuất UBND xã/phường/thị trấn tiếp nhận, xử lý)

>> Xem thêm:  Mức thanh toán bảo hiểm xã hội khi tự ý chuyển sang khám tại bệnh viện khác ?

            ..........., ngày ...... tháng ...... năm 20....

Người viết đơn                                                Xác nhận của UBND cấp xã/phường/thị trấn:

(Ký, ghi rõ họ và tên)                                                             (Tiếp nhận, xử lý đề nghị)

 

 

 

TM. UBND xã/phường/thị trấn …....................

(Ký tên và đóng dấu)

 

>> Xem thêm:  Đăng ký Bảo hiểm y tế tuyến xã có được sử dụng ở tuyến Trung ương không?