Mẫu số 07

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

Số:          /KLGĐPYTTLII

………….., ngày …. tháng ……. năm……

 

       

 

KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN
(Dùng cho giám định lại lần thứ II theo trưng cầu)

I. THÔNG TIN CHUNG

- Họ, tên người tiến hành tố tụng trưng cầu giám định: …………………………

- Quyết định trưng cầu giám định số ………. ngày ….. tháng ….. năm 20….. của cơ quan tiến hành tố tụng: ………………………………………………...

- Người ký (họ tên, chức vụ): ……………………………………………………

- Họ tên đối tượng giám định: ……………………. Giới: ………………………

- Nơi đối tượng giám định thường trú: …………………………………………

- Đối tượng giám định là: ……(1)…….. Trong vụ án/ việc: ……….(2)………

>> Xem thêm:  Không đi khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự có bị xử phạt hành chính ?

- Nội dung trưng cầu giám định: …………………………………………………

- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định: ……………………………………

- Hình thức giám định: …………………………………………………………

- Quyết định thành lập Hội đồng giám định lại lần thứ II của Bộ trưởng Bộ Y tế số ……QĐ/BYT ngày .... tháng ……. năm ……..

- Thành phần Hội đồng giám định: (nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, công tác của từng thành viên Hội đồng): ………………………………………..

- Địa điểm tiến hành giám định: …………………………………………………

- Thời gian tiến hành giám định: …………………………………………………

II. TÓM TẮT LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ QUÁ TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN VỤ VIỆC

- Lịch sử bản thân: ……………………………………………………………......

- Diễn biến quá trình liên quan đến vụ án/vụ việc: …………………………….

>> Xem thêm:  Trình tự khi tham gia khám sức khỏe để tham gia nghĩa vụ quân sự ?

- Quá trình theo dõi giám định: ………………………………………………….

- Tóm tắt triệu chứng, hội chứng về tâm thần: …………………………………

- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ………………….

III. KẾT LUẬN

1. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung trưng cầu giám định): ………………

2. Ý kiến khác (nếu có) ………………………………………………………….

3. Địa điểm, thời gian hoàn thành việc giám định: ……………………………

 

THÀNH VIÊN HĐ
(Ký, ghi rõ họ tên)

THƯ KÝ HĐ
(ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
(ký, ghi rõ họ tên)

 

BỘ Y TẾ
Xác nhận tư cách pháp lý
của Hội đồng giám định lại lần thứ II

>> Xem thêm:  Tiêu chuẩn sức khỏe để đi nghĩa vụ quân sự ở độ tuổi 22 ?

 

 

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của Bộ Y tế)

 

(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/ bị đơn…

(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

 

 

 

>> Xem thêm:  Tư vấn về điều kiện để được đi nghĩa vụ quân sự ?