TÊN CƠ QUAN, TỔ
CHỨC XIN ĐĂNG KÝ
-------

Số:................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

Địa điểm, ngày.......tháng........năm 20........

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ CHƯƠNG TRÌNH LIÊN KẾT

Kính gửi: Bộ Thông tin và Truyền thông

1. Tên chương trình liên kết:.......................................................................................................................

2. Nội dung:...............................................................................................................................................

3. Định dạng chương trình:.........................................................................................................................

4. Thời điểm dự kiến phát sóng:.................................................................................................................

5. Thời gian phát sóng:..............................................................................................................................

6. Thời lượng phát sóng:............................................................................................................................

7. Kênh phát sóng:.....................................................................................................................................

8. Tên đối tác liên kết:................................................................................................................................

9. Địa chỉ đối tác liên kết:...........................................................................................................................

- Điện thoại:................................................................. Fax:.......................................................................

10. Số đăng ký kinh doanh của đối tác liên kết:.........................................................................

Ngày cấp: ....................................................Nơi cấp:.............................................................

11. Người đại diện theo pháp luật của đối tác liên kết:...............................................................

Họ và tên: ..............................................Sinh ngày: ...........................Quốc tịch:......................

Số chứng minh nhân dân (hoặc hộ chiếu) số:............................ Ngày cấp..................................

Nơi cấp:.................................................................................................................................

Chức danh:............................................................................................................................

Địa chỉ liên lạc:.......................................................................................................................

Số điện thoại:........................................................................................................................

12. Năng lực của đối tác liên kết để thực hiện hoạt động liên kết:...............................................

12.1. Nguồn lực tài chính:........................................................................................................

12.2. Nhân sự (Nêu cụ thể số lượng người tham gia trực tiếp sản xuất chương trình liên kết gồm quay phim, biên tập, đạo diễn, kỹ thuật):...............................................................

12.3. Điều kiện cơ sở vật chất kỹ thuật (Trường quay: Diện tích; Số lượng máy quay; Số lượng phòng dựng, bàn dựng, bàn trộn tiếng…):...............

12.4. Kinh nghiệm tham gia vào hoạt động sản xuất chương trình (nêu cụ thể tên các chương trình đã sản xuất hoặc tham gia sản xuất (nội dung chương trình, thời gian, thời lượng phát sóng, kênh phát sóng, đơn vị phát sóng…):....................

13. Hình thức liên kết:............................................................................................................

14. Quyền và nghĩa vụ của các bên tham gia liên kết:...............................................................

Cam đoan thực hiện đúng quy định tại Thông tư số 19/2009/TT-BTTTT ngày 28/5/2009 của Bộ Thông tin và Truyền thông quy định về việc liên kết trong hoạt động sản xuất chương trình phát thanh, truyền hình và các quy định khác của pháp luật Việt Nam.

Người đứng đầu cơ quan, tổ chức
(Ký tên, đóng dấu)