Luật sư tư vấn: Cảm ơn câu hỏi của chị. Tôi xin giải đáp vấn đề như sau:

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.

2. Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

BHYT là một hình thức bảo hiểm theo đó người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh củng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh, tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điểu trị dù không có đủ tiền trang trải số chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế. Vì mục đích của BHYT là chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, nên Nhà nước có những quy định bắt buộc tham gia BHYT đối với các đối tượng trong xã hội, bao gồm:

Căn cứ Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008,

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

1. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động).

2. Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.

>> Xem thêm:  Người đang hưởng lương hưu mất thì thân nhân có được trợ cấp không ?

3. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

4. Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

5. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.

6. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.

7. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng.

8. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

9. Người có công với cách mạng.

10. Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.

11. Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ.

12. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.

>> Xem thêm:  Chính sách hỗ trợ hộ nghèo về nhà ở, đất đai, Bảo hiểm y tế ?

13. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.

14. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

15. Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng.

16. Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:

a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;

b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;

c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân.

17. Trẻ em dưới 6 tuổi.

18. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.

19. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

>> Xem thêm:  Người về hưu có phải mua thẻ bảo hiểm y tế nữa hay không ?

20. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

21. Học sinh, sinh viên.

22. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp.

23. Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.

24. Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.

25. Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ.”

Trong các đối tượng được nêu trên đây, chỉ có các cá nhân là người thuộc hộ gia đình (mà không phải là các đối tượng khác) phải có trách nhiệm đóng toàn bộ mức đóng BHYT cho bản thân mình. Các đối tượng khác đều được tổ chức, cơ quan hoặc ngần sách Nhà nước hỗ trợ đóng một phần hoặc toàn bộ mức đóng bảo hiểm y tế cho họ. Trong phạm vi chương này, tác giả sẽ đế cập đến các vấn đề vể BHYT đối với đối tượng là những cá nhân thuộc hộ gia đình mà không phải là các đối tượng bắt buộc tham gia BHYT khác.

Như vậy, căn cư khoản 1 và khoản 23 Điều trên, chị thuộc trường hợp thân nhân của người lao động. Do đó, chị là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. Sau đay là trình tự tham gia đóng bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

2. Thủ tục đóng bảo hiểm y tế

Nhằm đảm bảo mục đích chăm sóc sức khỏe theo yêu cẩu của Nhà nước, mỗi cá nhân trong hộ gia đình đều phải tham gia BHYT. Để khuyến khích toàn bộ cá nhân trong hộ gia đình đều tham gia BHYT, Nhà nước đã có ưu đãi trong mức đóng đối với đối tượng này, cụ thể mức đóng BHYT của người thứ nhất trong hộ gia đình bằng 4,5% mức lương cơ sở (từ ngày 01 tháng 7 năm 2017 sẽ là 1.300.000 VNĐ), người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất và từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

>> Xem thêm:  Xử lý kỷ luật công chức vi phạm sinh con thứ 3 có bị buộc thôi việc không ?

Để tham gia BHYT và được cấp thẻ BHYT, bạn cần chuẩn bị các hồ sơ sau:

- Tờ khai tham gia BHYT cho mỗi cá nhân trong hộ gia đình theo mẫu (Trong tờ khai này, mỗi cá nhân phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu mà mình lựa chọn).

- Danh sách đăng ký tham gia BHYT.

Khi đến nộp thủ tục tại các đại lý thu BHYT, bạn cần mang theo bản chính sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (để đối chiếu và được trả lại ngay sau khi đối chiếu). Bạn sẽ được cấp thẻ BHYT sau 10 ngày làm việc, kể từ ngày tổ chức BHYT nhận đủ hồ sơ tham gia BHYT của bạn.

Thẻ BHYT được cấp có giá trị sau 30 ngày kể từ ngày lập thủ tục và nộp tiền theo quy định. Với thẻ BHYT này, bạn sẽ được quỹ BHYT chi trả các chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hổi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con. Cụ thể, quỹ BHYT sẽ thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Việc thanh toán này sẽ được thực hiện trực tiếp cho cơ sở khám chữa bệnh (nếu cơ sở khám chữa bệnh này có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế) hoặc cho người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh.

4. Các trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả

Bạn có thể được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi bạn có thời gián tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

* Những người được hưởng 100% BHYT khi khám chữa bệnh (KCB) đúng tuyến

Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và khoản 7 Điều 15 NGhị định 156/2018/NĐ-CP, các trường hợp được xác định là đúng tuyến KCB BHYT gồm:

- Khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu;

>> Xem thêm:  Thủ tục nhận tiền thai sản khi đã nghỉ việc phải làm như thế nào ?

- Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến;

- Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu;

- Trường hợp cấp cứu;

- Khám, chữa bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

Trong các trường hợp trên, tùy thuộc vào từng đối tượng tham gia BHYT mà người bệnh được thanh toán chi phí KCB với các mức 100%, 95% hoặc 80% theo quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018. Theo đó, những đối tượng được Qũy BHYT chi trả 100% chi phí khi đi KCB đúng tuyến gồm 05 nhóm sau:

Nhóm 1: Gồm các đối tượng:

- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Cựu chiến binh;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

>> Xem thêm:  Mức đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp mới nhất năm 2021

- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.

Nhóm 2: Các đối tượng sau được thanh toán 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật:

- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945;

- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 - khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;

- Trẻ em dưới 6 tuổi.

>> Xem thêm:  Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hưởng quyền lợi gì ?

Nhóm 3: Người tham gia BHYT đi KCB tại tuyến xã.

Nhóm 4: Các trường hợp đi KCB BHYT mà chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (hiện nay lương cơ sở là 1,49 triệu đồng/tháng).

Nhóm 5: Người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi KCB vượt tuyến.

* Đối tượng được thanh toán 100% chi phí KCB trái tuyến

KCB trái tuyến là trường hợp người bệnh tự đi KCB không thuộc một trong các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến đã được đề cập ở phần trước. Do đó, mức hưởng đối với người tham gia BHYT trong trường hợp này sẽ có sự thay đổi.

Cụ thể, căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014, người có thẻ BHYT khi đi KCB trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến với các tỷ lệ sau:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (từ năm 2021);

+ Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB.

Theo đó, có thể thấy, trường hợp KCB trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, các đối tượng được hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến sẽ được thanh toán 100% chi phí KCB, trong khi các đối tượng khác được thanh toán theo mức hưởng khi KCB đúng tuyến là 95% hoặc 80%.

>> Xem thêm:  Chế độ bảo hiểm y tế đối với thai sản ? Điều kiện hưởng chế độ thai sản

Đồng thời, mọi người dân tham gia BHYT khi KCB trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương thì chỉ được Qũy BHYT thanh toán khi điều trị nội trú theo các mức trên.

5. Các trường hợp KCB không được hưởng BHYT

Câu hỏi: Tôi là giáo viên, tham gia bảo hiểm y tế được 6 năm. Hiện tôi mang thai được 2 tháng, vừa qua tôi có đi khám thai tại bệnh viện tuyến huyện nơi tôi đăng ký đóng bảo hiểm y tế. Nhưng tôi lại không được giảm chi phí khám thai. Vậy, mong luật sư tư vấn giúp tôi về trường hợp này.

Trả lời: Khám thai định kỳ là một trong những trường hợp không được chi trả bảo hiểm y tế dù đúng tuyến bao gồm:

Theo phân tích ở trên, khi đi KCB BHYT thì người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo các tỷ lệ nhất định nhưng không phải mọi trường hợp KCB đều được hưởng BHYT.

Căn cứ Điều 23 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014, có 12 trường hợp không được hưởng BHYT gồm:

- Các chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được ngân sách Nhà nước chi trả;

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;

- Khám sức khỏe;

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;

>> Xem thêm:  Quy định mới về tiền lương tính đóng bảo hiểm xã hội (BHXH) ?

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi;

- Sử dụng chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;

- Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;

- Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vây, việc khám thai định kỳ sẽ không được chi trả bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, nếu bị mắc các chứng bệnh trong thai kỳ như: tiều đường thai kỳ, suy thai,… chị vẫn được hưởng bảo hiểm y tế. Bên cạnh đó, say khi sinh chị sẽ được hưởng tiền thai sản theo đúng quy định của bảo hiểm xã hội.

>> Xem thêm:  Xác định hạn sử dụng thẻ BHYT theo quy định mới năm 2021

Các câu hỏi thường gặp

Câu hỏi: Khám chữa bệnh trái tuyến là gì?

Trả lời:

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến: Là trường hợp đến cơ sở KCB không đúng với nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu đã đăng ký, nhưng cơ sở KCB đó cùng cấp (có thể là cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh) với cơ sở KCB BHYT ban đầu đã đăng ký.

Câu hỏi: Cấp cứu có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Trả lời:

Do tính chất cấp bách của tình huống cấp cứu mà nhiều người bệnh không kịp mang theo bảo hiểm y tế (BHYT) bên người khi được đưa vào cơ sở y tế để kịp thời chữa trị. Vậy đi cấp cứu không mang thẻ BHYT được thanh toán thế nào?


Trường hợp cấp cứu, người bệnh được điều trị ở mọi cơ sở KCB

Với các trường hợp khám chữa chữa bệnh (KCB) thông thường, để được hưởng đầy đủ quyền lợi về BHYT, người bệnh đến đúng tuyến KCB theo cơ sở y tế mà mình đã đăng ký, trừ trường hợp thông tuyến.

Tuy nhiên, để đảm bảo chữa trị kịp thời khi xảy ra tình huống khẩn cấp, khoản 2 Điều 28 Luật Bảo hiểm y yế 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 đã quy định:

Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

Câu hỏi: Mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình năm 2021 như thế nào?

Trả lời:

Điểm e khoản 1 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định mức đóng BHYT của các thành viên hộ gia đình như sau:

- Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;

- Người thứ 2 đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất;

- Người thứ 3 đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất;

- Người thứ 4 đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất;

- Từ người thứ 5 trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.