BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

Số: 1113/2003/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 04 tháng 04 năm 2003

QUYẾT ĐỊNH

VỀVIỆC BAN HÀNH "HƯỚNG DẪN TẠM THỜI CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ VÀ PHÒNG LÂY NHIỄM HỘICHỨNG HÔ HẤP CẤP TÍNH NẶNG (SARS)"

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 68/CP ngày 11/10/1993 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổchức bộ máy Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Điều trị Bộ Y tế;

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Nay ban hành kèmtheo Quyết định này "Hướng dẫn tạm thời chẩn đoán, xử trí và phòng lâynhiễm Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS)".

Điều 2. "Hướng dẫn tạm thời chẩn đoán, xửtrí và phòng lây nhiễm hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS)" áp dụngcho tất cả các cơ sở khám chữa bệnh Nhà nước, bán công, tư nhân, dân lập, cóvốn đầu tư của nước ngoài.

Điều 3.Quyết định này cóhiệu lực kể từ ngày ký ban hành, thay thế Quyết định số 888/2003/QĐ-BYT ngày19/3/2003 ban hành Hướng dẫn tạm thời chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm hộichứng hô hấp cấp tính nặng và Quyết định số 903/2003/QĐ-BYT ngày 21/3/2003 vềbổ sung, sửa đổi mục G phần II của "Hướng dẫn tạm thời chẩn đoán, xử trívà phòng lây nhiễm hội chứng hô hấp cấp tính nặng" của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Điều 4. Các ông, bà ChánhVăn phòng, Vụ trưởng Vụ Điều trị - Bộ Y tế, Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Việntrưởng viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới, Thủ trưởng các Bệnh viện, Việncó giường bệnh trực thuộc Bộ, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trungương, Thủ trưởng y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Văn Thưởng

HƯỚNG DẪN TẠM THỜI

CHẨNĐOÁN, XỬ TRÍ VÀ PHÒNG LÂY NHIỄM HỘI CHỨNG HÔ HẤP CẤP TÍNH NẶNG (SARS).
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 1113/2003/QĐ-BYT ngày 04 tháng 4 năm 2003 củaBộ trưởng Bộ Y tế)

I. CHẨN ĐOÁN:

1.1. Dịch tễ:

Người bệnh ở vùng dịch lưu hành,hoặc có tiếp xúc với người bệnh nghi ngờ mắc Hội chứng hô hấp cấp tính nặng.

1.2. Lâm sàng:

a. Khởi phát: Trung bình mộttuần lễ sau khi tiếp xúc với nguồn lây.

b. Triệu chứng toàn thân:

- Đột ngột sốt cao, thường sốtliên tục trên 380C, đôi khi rét run, mặt đỏ, mạch nhanh, ăn kém, đauđầu, đau mỏi các cơ, có thể đau quanh hốc mắc và nổi hạch ngoại biên.

c. Triệu chứng hô hấp: có mộthoặc nhiều triệu chứng sau:

- Ho: Thường ho khan, một sốtrường hợp ho có đờm khi có bội nhiễm.

- Khó thở: thở nhanh nông trên25lần/phút (ở người lớn)

- Các dấu hiệu suy hô hấp cấp

- Nghe phổi có thể có nhiều ran.

1.3. Cận lâm sàng:

- Chụp X-Quang phổi: tổn thươngphổi là hình ảnh viêm phổi kẽ, lúc đầu có thể khu trú sau đó lan toả, tổnthương tiến triển nhanh theo từng ngày, trường hợp nặng có thể mờ toàn bộ 2 bênphổi.

- Khí máu: có thể giảm oxy máunặng với SpO2 dưới 90% hoặc Pa02 dưới 60mmHg; PaC02 bình thường hoặc tăng.

- Công thức máu: Số lượng bạchcầu và tiểu cầu bình thường hoặc giảm. Khi có bội nhiễm vi khuẩn thì số lượngbạch cầu tăng lên.

1.4. Chẩn đoán vi sinh vật:

- Làm các xét nghiệm để xác địnhvi sinh vật (nếu có điều kiện).

- Làm các xét nghiệm vi khuẩn(đờm, dịch phế quản, máu) và làm kháng sinh đồ.

II. XỬ TRÍ:

2.1. Nguyên tắc:

a. Mọi trường hợp được phát hiệnbệnh đều phải nhập viện và cách ly hoàn toàn.

b. Nguyên nhân gây bệnh chưađược xác định rõ ràng, chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Vì vậy chủ yếu là điềutrị triệu chứng, phát hiện và xử trí kịp thời tình trạg suy hô hấp.

c. Thông báo ngay tất cả nhữngtrường hợp bệnh được phát hiện về trung tâm y tế dự phòng của địa phương và BộY tế.

2.2. Điều trị triệu chứng:

- Dùng thuốc giảm ho nếu có hokhan nhiều.

- Nhỏ mũi bằng các thuốc nhỏ mũithông thường.

- Nếu sốt trên 38,5OC thì chodùng thuốc hạ sốt:

+ Người lớn: dùng Paracctamol,liều dùng 2g/ngày, chia làm 4 lần.

+ Trẻ em: dùng Paracetamol 50-60mg/kg cân nặng/ngày, chia làm 4 lần.

2.3. Dinh dưỡng, điều chỉnhrối loạn nước và điện giải:

- Đảm bảo đủ dinh dưỡng chongười bệnh.

- Uống nhiều nước hoa quả

- Truyền tĩnh mạch các dung dịchNa tri chlorua 0,9%, Glucosc 5%. Ringerlactat.

- Lượng dịch truyền tuỳ theodiễn biến lâm sàng và điện giải đồ

- Truyền tĩnh mạch các dung dịchxít amine.

2.4. Điều trị hồ trợ:

- Methylprednisolone tiêm tĩnhmạch liều 1mg/kg/ngày khi có suy hô hấp, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độcnặng, sử dụng cho đến khi dấu hiệu suy hô hấp thuyên giảm nhưng không nên quá 5ngày.

- Có thể dùng gammaglobulintruyền tĩnh mạch 200-400 mg/kg, chỉ dùng một lần; hoặc albumin 20% x 100ml/lần, 3 ngày truyền một lần nếu có điều kiện, số lần truyền tuỳ theo tìnhtrạng sức khoẻ của người bệnh.

2.5. Điều trị suy hô hấp cấp

a. Đánh giá thành trạng suyhô hấp qua các dấu hiệu:

- Lâm sàng:

+ Khó thở, thở nhanh trên 25lần/phút (đối với người lớn). Đối với trẻ em, xác định thở nhanh qua tần số thởtính theo lứa tuổi:

. Dưới 2 tháng: > 60lần/phút

. Từ 2 đến 12 tháng: > 5Olần/phút

. Từ 1 đến 5 tuổi: > 40lần/phút

+ Tím môi, tím đầu chi hoặc cokéo cơ hô hấp. Nếu suy hô hấp nặng có thể có rối loạn ý thức.

- Đo độ bão hoà oxy qua da: SpO2dưới 90% và hoặc đo khí máu PaO2 dưới 60mmHg (Nếu có điều kiện).

b. Điều trì suy hô hấp cấp từngười lớn:

- Nguyên tắc:

+ Bảo đảm thông khí, cung cấp đủoxy cho ngậm hểnh Nếu có điều kiện theo dõi SpO2 hoặc PaO2thì phải duy trì SpO2 > 90% hoặc PaO2 > 60 mmHg.

+ Thở oxy qua ống thông mũi hoặcmặt nạ (mask). Lưu lượng 4-10 lít/phút với người bệnh không có bệnh phổi mạntính từ trước; lưu lượng 1-3 lít/phút với người bệnh có bệnh phổi mạn tính tắcnghẽn trước đó.

- Thông khi nhân tạo không xâmnhập CPAP hoặc BIPAP chỉ định khi:

+ Thở trên 25 lần/phút, co kéocơ hô hấp, mạch nhanh trên 100 lần/phút.

+ SpO2 dưới 90 % hoặcPaO2 dưới 60 mmHg mặc dù đã thở oxy qua ống thông mũi hay mặt nạ.

+ pH máu: 7,3 - 7,35

Thông khí nhân tạo không xâmnhập chỉ được tiến hành đối với người bệnh tỉnh hợp tác tốt, ho khạc đờm tốt.Sau 30-60 phút thông khí nhân tạo không xâm nhập. Nếu tình trạng lâm sàng củangười bệnh xấu đi phải đặt nội khí quản và thở máy.

Thông khí nhân tạo xâm nhập (đặtnội khí quản và thở máy).

+ Được chỉ định khi người bệnhcó một trong các biểu hiện sau:

+ Rối loạn ý thức, ứ đọng đờmkhông ho khạc được, máy không xâm nhập thất bại.

+ Kiểu thở: Thông khí nhân tạovới áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), thường bắt đầu với FiO2 100 % trong 1giờ với PEEP +5 cmH20, thể tích khí lưu thông (Vt) 6-8 ml/kg; tần số thở 16-20lần/phút; áp lực đỉnh dờng dẫn khí dưới 45cmH20. Giảm dần FiO2 xuốngtới dưới 60% và điều chỉnh PEEP theo khí máu hoặc SpO2 nhằm duy trìPaO2 > 60 mmHg hoặc SpO2 > 90%.

+ Dùng thuốc an thần và mở khíquả nếu người bệnh chống máy.

c. Điều trị suy hô hấp cấp ở trẻem: Theo hướng dẫn tại Phụ lục 1.

2.6. Điều trị căn nguyên:

- Hiện chưa xác định rõ cănnguyên nên không có điều trị đặc hiệu. Tuy nhiên có nhiều khả năng vi rút làcăn nguyên gây ra hội chứng này.

- Điều trị bội nhiễm phế quản,phổi: dùng kháng sinh phổ rộng nhóm

cephalosporine thế hệ 3 hoặcquinolone thế hệ mới kết hợp với một thuốc nhóm aminoside (Tham khảo Phụ lục 2).

- Thuốc kháng vi rút: Có thểdùng Ribavirin 800 mg/ngày, tối đa 1200mg/ngày (theo cân nặng), chia làm 3-4lần/ngày uống trong bữa ăn (cần theo dõi công thức máu, chức năng gan thận vàđiều chỉnh liều cho phù hợp), dùng đến khi hết sốt 2 ngày, thường từ 7-10 ngày.Chống chỉ định ở người dị ứng với thuốc hoặc tá dược của thuốc, phụ nữ có thaihoặc đang cho con bú, bệnh tim nặng, suy thận với độ thanh thai creatinin dưới50 ml/phút. Suy gan nặng hoặc xơ gan mất bù, các bệnh huyết sắc tố. Phụ nữ đãdùng Ribavirin thì không được có thai trong vòng 4 tháng sau khi ngừng thuốc vìcó nguy cơ gây quái thai.

2.7. Theo dõi

a. Lâm sàng: Theo dõi mạch,huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, lượng nước tiểu.

b. Cận lâm sàng: Chụp XQuangphổi, khí máu, creatinin, điện giải đồ, công thức máu, CPK, men gan (ALT, AST).

2.8. Tiêu chuẩn cho ra việnvà theo dõi sau khi ra viện

Người bệnh được chuyển sang khucách ly khác (khu đệm) khi có đủ các tiêu chuẩn sau:

+ Hết sốt ít nhất 5 ngày màkhông dùng thuốc hạ sốt.

+ Hết ho.

+ Toàn trạng tốt: ăn ngủ bìnhthường.

+ Mạch huyết áp, nhịp thở trở vềbình thường

+ các xét nghiệm máu trở về bìnhthường nếu trước đó bất thường:

Công thức máu, các men gan (ALT,AST).

+ X-Quang phổi cải thiện.

+ Đo SpO2 trên 95 % .

- Người bệnh được điều trị tạikhu cách ly khác (khu đệm) trong 7 ngày, nếu tình trạng người bệnh vẫn ổn địnhmới cho ra viện.

- Trước khi cho người bệnh raviện, cơ sở điều trị phải thông báo cho thường trực Ban chỉ đạo phòng chốngdịch.

- Sau khi ra viện người bệnhphải khám lại tại nơi đã điều trị và chụp X- quang phổi kiểm tra 1 lần/1 tuầncho đến khi X-quang phổi trở về bình thường. Trong thời gian này người bệnh cầnnghỉ tại nhà, không đến nơi công cộng.

- Sau khi ra viện người bệnhphải tự theo dõi nhiệt độ 12 giờ/lần, nếu nhiệt độ > 380C ở 2 lầnđo liên tiếp hoặc có dấu hiệu bất thường khác thì phải đến khám lai ngay tạinơi đã điều trị

III PHÒNG LÂY NHIỄM

3.1. Nguyên tắc

Thực hiện các biện pháp cách ]ynghiêm ngặt. Mọi nhân viên y tế khi phát hiện người bệnh nghi ngờ bị SARS đềuphải chỉ dẫn người bệnh đến các cơ sở y tế được chỉ định tiếp nhận các ngườibệnh này để họ được khám, phân loại và cách ly nếu cần.

3.2. Tổ chức Khu vực cách ly

Có 3 khu vực cách ly theo nguycơ lây bệnh tại bệnh viện có điều trị người bệnh SARS:

a. Khu vực có nguy cơ cao(khu vực cách ly đặc biệt): Nơi điều trị và chăm sóc người bệnh SARS hoặcnghi ngờ mắc SARS.

- Khu vực này phải có bảng màuđỏ ghi "KHU VỰC CÁCH LY ĐẶC BIỆT"và có bảng hướng dẫn chỉ tiết treotại lối vào để thông báo cho mọi người biết.

- Có người trực gác để kiểm soátngười ra vào, phân luồng lối đi riêng đến từng khu vực khác nhau, hướng dẫn sửdụng khẩu trang và phương tiện phòng lây nhiễm.

- Khu vực cách ly đặc biệt chiathành 4 khu riêng biệt: khu khám, khu theo dõi người bệnh nghi ngờ SARS, khuđiều trị người bệnh SARS và khu đệm.

b. Khu vực có nguy cơ: Làkhu vực có nhiêu khả năng có người bệnh SARS đến khám và điều trị ban đầu. Vídụ: Khoa hô hấp, Khoa cấp cứu Khoa khăm bệnh... Khu vực này phải có bảng hướngdẫn chi tiết treo ở lối ra vào và có ký hiệu màu vàng.

c. Khu vực khả năng có nguycơ: Bao gồm các khu vực khác còn lại có người bệnh. Khu vực này có bảng màuxanh.

3.3. Phòng ngừa cho ngườibệnh và khách đến thăm:

- Phát hiện sớm và cách ly buồngriêng ngay những người nghi ngờ mắc bệnh dịch

- Người bệnh đã xác định bệnhđược xếp phòng riêng, không xếp chung phòng với người nghi ngờ mắc bệnh dịch.

- Tất cả người bệnh SARS phảiđeo khẩu trang tiêu chuẩn như N95, người nghi ngờ mắc bệnh dịch phải đeo khẩutrang quy chuẩn khi ở trong buồng bệnh cũng như khi đi ra ngoài buồng bệnh.

- Người bệnh cần chụp Quang, làmcác xét nghiệm, khám chuyên khoa cần được tiến hành tại giường. Nếu không cóđiều kiện, khi chuyển người bệnh đi chụp chiếu, xét nghiệm... phải thông báotrước cho các khoa liên quan để nhân viên y tế tại các khoa tiếp nhận ngườibệnh chiếu chụp, xét nghiệm cũng phải mang đầy đủ các phương tiện phòng hộ.Người bệnh phải đeo khẩu trang và mặc áo choàng khi vận chuyển trong bệnh viện

- Hướng dẫn người bệnh khạc nhổvào khăn giấy mềm dùng một lần và cho ngay vào thùng rác y tế.

- Trong thời gian có dịch hạnchế người nhà vào thăm bệnh nhân trong bệnh viện. Cấm người nhà và khách đếntham khu cách ly.

- Người nhà đến thăm người bệnhngoài khu vực cách ly phải đeo khẩu trang.

- Bệnh viện cần tổ chức bán khẩutrang cho người nhà người bệnh.

3.4. Phòng ngừa cho nhân viêny tế

- Phương tiện phòng hộgồm: Khẩu trang loại N95, kính bảo hộ, mặt nạ che mặt, áo choàng giấydùng một lần, găng tay, mũ, bao giầy hoặc ủng.

- Phát và sử dụng phươngtiện phòng hộ: Mỗii nhân viên ở khu vực màu đỏ (Khu vực cách ly nghiêmngặt) khi bắt đầu ca làm việc phải được phát và mang đầy đủ phương tiện phònghộ trước khi tiếp xúc với người bệnh và các chất tiết đường hô hấp. Khi hết calàm việc phải thải bỏ các phương tiện phòng hộ vào thùng rác và xử lý như chấtthải y tế nhiễm khuẩn.

- Sử dụng khẩu trang:Dùng khẩu trang đạt tiêu chuẩn như khẩu trang loại N95. Khẩu trang phải khítvới khuôn mặt, che kín cả mũi và miệng. Mỗi khẩu trang dùng cho một ca làm việchoặc thay thế ngay khi rách: ớt, bẩn. ở khu vực màu vàng tối thiểu phải mangkhẩu trang quy chuẩn loại N95. ở khu vực màu xanh hướng dẫn mọi người phải đeokhẩu trang.

- Sử dụng áo choàng bảo hộ(áo giấy, dùng 1 lần): Mang áo bảo hô mỗi lần tiếp xúc trực tiếp với ngườibệnh, tốt nhất là sử dụng một lần. Nếu không đủ có thể sử dụng áo choàng bảo hộcho một ca làm việc hoặc thải bỏ khi bẩn. Treo áo choàng mặt ngoài vào trongkhi không sử dụng Trường hợp không có đủ áo dùng 1 lần mà phải sử dụng áochoàng vải. sau mồi ca làm việc phải khử khuẩn, giặt và tiệt khuẩn.

- Sử dụng găng tay:Sử dụng găng tay một lần khi tiếp xúc với người bệnh dụng cụ hoặc môi trườngxung quanh. Tháo bỏ găng sau mỗi lần sử dụng. Rửa tay ngay bằng xà phòng hoặcdung dịch sát khuẩn hoặc cồn >60o sau khi tháo găng.

- Sử dụng kính bảo hộ hoặcmặt nạ che mặt: bắt buộc khi làm thủ thuật, chăm sóc tiếp xúc trực tiếpvới người bệnh, chất tiết đường hô hấp (hút dịch, đặt nội khí quản, người bệnhho, sổ mũi...). Sau mỗi ca làm việc các kính bảo hộ và mặt nạ che mặt phải đượckhử trùng bằng dung dịch sát khuẩn hoặc cồn >60o.

- Bệnh phẩm xét nghiệm:Phải đặt trong túi nilon hoặc hộp vận chuyển theo quy định đến phòng xét nghiệm.

- Vệ sinh tay: Rửatay bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn tay. Rửa tay sau khi tiếp xúc vớidịch tiết đường hô hấp, chăm sóc người bệnh, tiếp xúc với dụng cụ bẩn, sau khitháo găng tay, sau khi tháo khẩu trang, trước khi rời buồng bệnh - khu vực cáchly.

- Vệ sinh cá nhân:Cán bộ y tế tiếp xúc với người bệnh ở khu vực cách ly đặc biệt phải tắm, thayquần áo trước khi ra khỏi bệnh viện.

- Giám sát: Lậpdanh sách nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc điều trị và nhân viên làm việc tạikhoa có người bệnh SARS. Các nhân viên này sẽ tự theo dõi nhiệt độ hàng ngày.Những nhân viên có dấu hiệu nghi bị SARS sẽ được khám, làm các xét nghiệm vàtheo dõi như người bệnh nghi ngờ bị SARS.

3.3. Xử lý dụng cụ y tế, đồvài và dụng cụ dùng cho người bệnh:

- Dụng cụ y tế: Nhữngdụng cụ dùng lại phải khử khuẩn ngay, sau đó mới chuyển về buồng cọ rửa để cọrửa và tiệt khuẩn theo quy định.

- Dụng cụ dùng cho ngườibệnh: Phải cọ rửa và tẩy uế bằng xà phòng và hoá chất khử khuẩn hàngngày và mỗi khi bẩn. Mỗi người bệnh có dụng cụ phục vụ vệ sinh và dinh dưỡngriêng.

- Đồ vải: Hấp ướtdưới áp lực trước khi giặt. áp dụng phương pháp vận chuyển và xử lý như đồ vảinhiễm khuẩn. Thu gom đồ vải trong túi nilon màu vàng trước khi vận chuyển xuốngnhà giặt. Ngâm đồ vải trong các dung dịch tẩy. Cho thêm nồng độ chất tẩy khigiặt nếu thấy cần thiết.

3.6. Xử lý môi trường và chấtthải bệnh viện:

- Môi trường: Khuvực buồng bệnh và khu vực cách ly được coi là bị nhiễm khuẩn nặng. Sàn nhà,chân tường, các góc cạnh bàn ghế phải lau tối thiểu ngày 2 lần bằng các hoáchất sát khuẩn. Các nhân viên làm vệ sinh ở khu vực này cũng phải sử dụngcác phương tiện phòng hộ như nhân viên y tế. việc khử khuẩn sau khi ngườibệnh ra viện theo hướng dẫn tại phụ lục 3. Quy trình khử trùng bệnh viện vàmôi trường tại vùng ô nhiễm.

- Chất thải: Mọichất thải rắn phát sinh tại khu vực cách ly đặc biệt đều được coi là chất thảinhiễm khuẩn. Chất thải khi phát sinh phải được thu gom ngay trong các túi nilonmàu vàng, các túi đựng chất thải phải buộc cổ túi và vận chuyển về nơi tậptrung rác của bệnh viện để đem đi thiêu huỷ. Không để các túi đựng bị rách làmrơi vãi rác trên đường vận chuyển.

3.7. Vận chuyển người bệnh:

- Nguyên tắc:

+ Hạn chế vận chuyển người bệnh.

+ Chỉ chuyển người bệnh trongtrường hợp người bệnh nặng, vượt quá hả năng điều trị của cơ sở.

+ Đảm bảo an toàn cho người bệnhvà người chuyển người bệnh (lái xe, nhân viên y tế, người nhà v.v...) theohướng dẫn ở mục phòng bệnh.

- Nhân viên vận chuyển ngườibệnh phải mang đầy đủ phương tiện phòng hộ:

khẩu trang loại N95, áo choàngmột lần, mặt nạ che mặt, găng tay, mũ.

- Tẩy uế xe cứu thương sau môilần vận chuyển người bệnh bằng chất sát khuẩn thông thường.

3.8. Xử lý người bệnh tử vong:

- Nguyên tắc:

Bảo đảm an toàn cho nhân viên,người nhà và cộng đồng.

- Người bệnh tử vong phải đượckhâm liệm tại chỗ theo quy định phòng chống dịch, phải khử khuẩn bằng các hoáchất: cloramin B, formalin.

- Chuyển người bệnh tử vong đếnnơi chôn cất hay hoả táng bằng xe riêng và ảm bảo đúng quy định phòng lây nhiễm.

- Sau khi tử vong, trong khoảngthời gian 24 giờ phải hoả táng hoặc chôn cất, tốt nhất là hoả táng./.

PHU LỤC 1

XỬTRÍ SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM
(Phụ lục này là những hướng dẫn cơ bản, việc áp dụng phải căn cứ vào từng trườnghợp cụ thể)

I. NGUYÊN TẮC: 3 nguyêntắc cơ bản:

1. Bảo đảm thông khí

2. Bảo đảm lưu lượng tuần hoàn tốithiểu (trợ tim mạch)

3. Bảo đảm thăng bằng toan kiềm(chống toan máu)

II. XỬ TRÍ CỤ THỂ:

1. Bảo đảm thông khí:

- Tư thế đúng: Đặt trẻ nằm ngửatrên mặt phẳng cứng, kê gói dưới vai, đầu ngửa ra sau nghiêng về một bên.

- Hút thông miệng - họng bằngống bơm tiêm qua ống thông, bằng dụng cụ hút đạp chân, bằng máy hút.

- Thở oxy: chỉ định tuyệt đốitrong 2 trường hợp:

+ Tím tái.

+ Không uống được, quá yếu quámệt do viêm phổi nặng

Ngoài 2 trường hợp trên nên chỉđịnh thở oxy sớm hơn trong các trường hợp:

+ Trẻ có nhịp thở quá nhanh

+ Có dấu hiệu co rút lồng ngựcmạnh

+ Trẻ nhỏ dưới 2 tháng có dấuhiệu thở rên (gruntin)

+ Ở trẻ có dấu hiệu vật vã, kíchthích, không ngủ được, ra nhiều mồ hôi. Có thể thở oxy qua ống thông (sonde)với liều lượng 0,5 lít/phút (đối với trẻ dưới 2 tháng), 1 lít/phút (đối với trẻlớn hơn), hoặc thở qua mũ nhựa (Hood), qua mặt nạ (mask) với liều lượng 1lít/phút (đối với trẻ nhỏ), 2 lít/phút (đối với trẻ lớn).

Ngừng thở oxy nếu trẻ hết tímtái, nhịp thở trở lại bình thường trẻ nằm yên tĩnh thở đều, mạch ổn định, tìnhtrạng chung được cải thiện.

- Bóp bóng Ambu: Trẻ bị viêmphổi nặng có thể có cơn ngừng thở kéo dài, hoặc có từng cơn ngừng thở tím táinặng, có thể hỗ trợ thở bằng bóp bóng ambu.

- Đặt mặt nạ chùm lên miệng-mũi.Tay trái giữ mặt nạ, bằng 2 ngón cái và trỏ, 3 ngón còn lại nâng cằm trẻ lên.Tay phải bóp bóng: 20-30 nhịp/phút (đối với trẻ lớn), 30-40 nhịp/phút (đối vớitrẻ nhỏ và sơ sinh). Bóp bòng đều đặn cho đến khi trẻ hồng hào trở lại, tự thởđược. Nếu ngừng tim hoặc tim đập quá yếu quá chậm cần kết hợp bóp bóng với xoabóp tim ngoài lồng ngực.

- Đặt nội khí quản: Qua ống nộikhí quản có thể hút thông đường thở, thở oxy, bóp bóng hoặc thở máy.

- Đặt nội khí quản được chỉ địnhtrong những trường hợp:

+ Có trạng thái nguy kịch về hôhấp từ trước, xuất tiết nhiều, và kiệt sức

+ Đang thở oxy với nồng độ 60%mà vẫn tím tái dai dẳng, hoặc Pa02 vẫn dưới 60mmHg.

+ Ngừng thở kéo dài, bóp bóngkhông có kết quả.

+ Nhịp tim quá chậm

+ Tình trạng choáng hoặc nhiễmtrùng nhiễm độc nặng.

- Mở khí quản: chỉ định hạn chếtrong trường hợp viêm phổi nặng gây xuất tiết nhiều tắc nghẽn đường thở, ngạtthở. Vì mở khí quản có thể gây tai biến như thoát khí dưới da, tràn khí màngphổi, khí quản chảy máu và nhiễm khuẩn, dễ bị tắc gây xẹp phổi....

- Thở máy: trước hết nên tiếnhành thở máy không xâm nhập bằng mặt nạ (mask), khi có chỉ định đặt nội khíquản thì đồng thời tiến hành thở máy xâm nhập qua ống nội khí quản.

- Thông khí nhân tạo không xâmnhập CPAP hoặc BIPAP được chỉ định khi:

+ Trẻ có nhịp thở quá nhanh

+ Có dấu hiệu co rút lồng ngựcmạch

+ Trẻ nhỏ dưới 2 tháng có dấuhiệu thở rên (grunting)

+ Trẻ có dấu hiệu vật vã kíchthích, không ngủ được ra nhiều mồ hôi trán.

+ SpO2 dưới 90% hoặcPaO2 dưới 600mmHg.

Nếu thông khí nhân tạo không xâmnhập mà tình trạng lâm sàng không cải thiện phải đặt nội khí quản thở máy xâmnhập (xem phần chỉ định đặt nội khí quản).

2. Bảo đảm lưu lượng tuầnhoàn tối thiểu (trợ tim - mạch):

Trường hợp viêm phổi nặng, đặcbiệt viêm phổi do vi rút trẻ dễ bị suy tim, truỵ mạch do thiếu oxy, do viêm cơtim, do nhiễm trùng nhiễm độc nặng.... Vì vậy phải chú ý trợ tim mạch để bảođảm lưu lượng tuần hoàn tối thiểu bảo đảm vật chuyển oxy tốt.

- Xoa bóp (ép) tim ngoài lồngngực nếu có ngừng tuần hoàn.

- Sử dụng các thuốc trợtim-mạch: đặc biệt khi có các dấu hiệu:

+ Đối với trẻ nhở dưới 5 tuổinếu nhịp tim trên 160 lần/phút

+ Ở trẻ sơ sinh tim đập trên 180lần/phút

+ Gan to > 3 cm dưới bờ sườn,hoặc trong quá trình điều trị thấy gan to hơn trước thì cần chỉ định dùng thuốctrợ tim (ví dụ Digoxin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch với liều lượng 0,02-0,04mg/kg/lần 8 giờ sau có thể cho lại lần thứ 2 với liều lượng bằng 1/2 liều banđầu...).

3. Bảo đảm nuôi dưỡng, bùdịch, chống toan máu:

- Trẻ viêm phổi nặng không búđược phải chú ý vắt sữa mẹ và đổ từng thìa nhỏ hoặc ăn bằng ống thông dạ dày(chia làm nhiều bữa hoặc nhỏ giọt liên tục). Cần thận trọng vì dễ sặc và gâyhội chứng trào ngược.

- Truyền dịch qua đường tĩnhmạch với số lượng ít, tốc độ chậm để tránh ứ đọng phổi.

- Trường hợp có toan máu, có thểdùng dung dịch Bicarbonate Na 1,4% hoặc 4,2% với liều lượng 2-3mEq/kg.

Nếu có xét nghiệm khí máu(Astrup) thì cho theo công thức:

Sốlượng Bicarbonate Na (mEq) = BE x kg x 0,3

BE: kiềm dư

Kg: cân nặng của bệnh nhân (kg)

0,3: tỷ lệ nước ngoài tế bào.

4. Các biện pháp khác:

- Chú ý điều chỉnh thân nhiệt(nếu trẻ sốt 38-39oC chú ý cho trẻ uống nước, bảo đảm sữa mẹ, nới rộng quần áo,tã lót).

- Nếu sốt cao 39oC trở lên cóthể dùng thuốc hạ nhiệt Paracetamol (có thể 6 giờ/lần nếu còn sốt cao).

Tuổi hoặc cân nặng

Viên 100mg (liều 1 lần)

Viên 500mg (liều 1lần)

2 tháng - 12 tháng (6-9kg)

1

1/4

1-3 tuổi (10-14kg)

1

1/4

3-5 tuổi (15-19kg)

1,5

1/2

- Trẻ cũng có thể hạ thân nhiệt,nhất là trẻ nhỏ. Cần chú ý theo dõi nhiệt độ. Nếu nhiệt độ giảm phải ủ ấm.

PHU LỤC 2

CÁCTHUỐC KHÁNG SINH CÓ THỂ DÙNG ĐIỀU TRỊ BỘI NHIỄM PHẾ QUẢN PHỔI Ở NGƯỜI BỆNH SARS

Dưới đây là một số thông tin vềcác thuốc kháng sinh chính có thể sử dụng. Chi tiết tham khảo Dược điển ViệtNam và các tài liệu hướng dẫn sử dụng thuốc khác hiện hành.

1. Các thuốc kháng sinh nhómCephalosporine;

Nhóm

Tên dược chất

Dạng trình bày, đường dùng

Liều trung bình

Người lớn

Trẻ em

Cephalosporine thế hệ 3

Cefotaxime

Lọ 1g, tĩnh mạch

Không quá 12 g/ngày chia 3 lần

50 - 200mg /kg/ngày

Ceftazidime

Lọ 1g, tĩnh mạch

Không quá 6g/ngày chia 3 lần

30- 150mg/kg /ngày

Cephalosporine thế hệ 4

Cefepime

Lọ 1g, tĩnh mạch

2-6 g/ngày

50 mg/kg/ngày

2. Các kháng sinh thuộc nhómAminoside:

Tên dược chất

Dạng trình bày, đường dùng

Liều trung bình

Người Lớn

Trẻ em

Amikacine

Lọ 250mg, 500mg, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch

15mg/kg/ngày

15mg/kg/ngày

Neltimicine

Lọ 50mg, 100mg, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch

5mg/kg/ngày

7mg/kg/ngày

Tobramycine

Lọ 80mg, 100mg, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch

3mg/kg/ngày

3-5mg/kg/ngày

3. Quinolone (không dùng chotrẻ em dưới 15 tuổi):

Tên dược chất

Dạng trình bày, đường dùng

Liều trung bình

Pefloxacine

Viên 400mg

2 viên/ngày

Ciprofloxacine

Viên 500mg

2 viên/ngày

Gatifloxacine

Viên 400mg

1 viên/ngày

Levofloxacine

Viên 500mg

1 viên/ngày

4. Các thuốc kháng sinh khác:

Tên dược chất

Dạng trình bày

Liều trung bình

Piperacilline + Tazobactame

Lọ 4g

Người lớn và trẻ em >12 tuổi: 12g/ngày chia 3 lần - truyền tĩnh mạch

Imipenem + Cilastatine

Lọ 500mg

Người lớn: 1-2 g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 3 lần Trẻ em: 60mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch, chia 3 lần

Vancomycine

Lọ 500mg, 1g

Người lớn: 30mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch, chia 4 lần. Trẻ em: 40mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch, chia 4 lần.

PHU LỤC 3

QUYTRÌNH KHỬ TRÙNG BỆNH VIỆN VÀ MÔI TRƯỜNG TẠI VÙNG Ô NHIỄM

1. ĐỐI TƯỢNG KHỬ TRÙNG:

Tác nhân là vi rút, phương thứclây truyền qua đường hô hấp là chủ yếu. Căn cứ về cấu trúc và khả năng tồn tạicủa các loài vi rút trong điều kiện ngoại cảnh, các biện pháp khử khuẩn nh sau:

2. BIỆN PHÁP ÁP DỤNG CHO:

- Xử lý không khí bị ô nhiễm

- Xử lý các bề mặt bị ô nhiễm

- Xử lý dụng cụ, máy móc, trangthiết bi, đồ dùng y tế.

3. NỘI DUNG TIẾN HÀNH:

a. Khử trùng phùng giản (khôngkhí) đối với buồng bênh và các khu vực bên trong của bệnh viền bằng 2 cách:

- Dùng hơi formalin đun nóngtrực tiếp dung dịch formalin 36-40% được pha loãng với nước với tỷ lệ 1/1/ Liềudùng 5-8 g/m3 không khí Đóng kín cửa, cho hơi nóng formalin tiếp xúc ít nhất trong4 giờ. Sau đó có thể dùng hơi amoniac khử mùi hoặc mở rộng cửa cho thoáng khí(đã được khừ trùng an toàn), lau khô các dụng cụ kìm loại để đề phòng formalintồn đọng lại gây han gỉ. Nơi có điều kiện có thể phun formlalin với luồng khínóng với liều 4-5 g/m3 không khí duy trì trong 4 giờ.

- Dùng đèn có tia cực tím để khửtrùng không khí trong các buồng bệnh và khu vực cách ly thời gian từ 12-24 giờ.

b. Khử trùng bề mặt:

Dùng dung dịch Cloramin B 2%-5%để lan bề mạt (bao gồm: san nhà. tường nhà, bề mặt các đồ đạc và trang thiếtbị, cửa, bồn rửa...). Duy trì thời gian tiếp xúc tối thiểu 120 phút. Tiến hành2 lần cách nhau 12 giờ.

c. Khử trùng các dụng cụ, trangthiết bị y tế chuyên dụng, quần áo, chăn màn, đồ dùng... của nhân viên và ngườibệnh theo thường quy khử trùng của bệnh viện.

4. PHẠM VI THỰC HIỆN:

- Biện pháp a, b hướng dẫn tạimục 3 được áp dụng triệt để cho các buồng điều trị người bệnh và toàn bộ khuvực cách ly của bệnh viện.

- Khu vực phụ cận: Bao gồm toànbộ khu vực bên ngoài khu cách ly.

+ Phun khí dung (ULV) bằng hoáchết Cloramin B 5%.

+ Tổng vệ sinh ngoại cảnh

+ Nếu có điều kiện thì phun hoáchất diệt côn trùng như permethrin...

5. TUẦN TỰ THỰC HIỆN KHỬTRÙNG:

Tiến hành từ trong ra ngoài từvùng ô nhiễm nặng ra vùng ô nhiễm nhẹ.