BỘ Y TẾ

******

Số: 1536/2004/QĐ-BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

******

Hà Nội, ngày 29 tháng 4 năm 2004

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH BẢN"HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE"

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày 15/5/2003của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy Bộ Ytế;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Điều trị - Bộ Y tế

QUYẾTĐỊNH

Điều1: Nay ban hành theo Quyết định này bản "Hướngdẫn chẩn đoán, điều trị sốt Dengue và sốt xuất huyến Dengue"

Điều2: "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt Denguevà sốt xuất huyết Dengue" là tài liệu hướng dẫn được áp dụng trong tất cảcác cơ sở khám, chữa bệnh của nhà nước, bán công và tư nhân.

Điều3: Quyết định này thay thế Quyết định số 2331/2001/QĐ-BYT ngày 21 tháng 6 năm 2001 của Bộ Y tế.

Điều4: Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày kể từngày đăng Công báo. Các quy định trước đây trái với quy định trong Quyết địnhnày đều bãi bỏ.

Điều5: Các ông, bà Chánh Văn phòng, Vụ trưởng Vụ Điềutrị, Chánh Thanh tra, Vụ trưởng các Vụ, Cục trưởng các Cục thuộc Bộ Y tế, Giámđốc bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộcTrung ương và Thủ trưởng y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
THỨ TRƯỞNG



Lê Ngọc Trọng

HƯỚNGDẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE(Ban hành kèm theo Quyết định số 1536 / 2004/QĐ-BYT ngày 29 tháng 4 năm 2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. ĐẠI CƯƠNG

Sốt Dengue vàSốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm gây dịch do virut Dengue gây nên.Virut Dengue có 4 típ huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Virut đượctruyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti làcôn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu.

Bệnh xảy raquanh năm, nhưng dịch thường xảy ra vào các tháng 5, 6, 7, 8, 9, 10,11 (vào mùamưa). Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyếttương, có thể dẫn tới sốc giảm thể tích tuần hoàn và rối loạn đông máu thứ phátsau sốc kéo dài, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí đúng, kịp thời sẽ dẫnđến tử vong.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Sốt Dengue.

a. Lâm sàng:

- Sốtcao đột ngột, liên tục kéo dài từ 2 đến 7 ngày

- Nhứcđầu, mệt mỏi, chán ăn

- Đaucơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

- Dasung huyết, phát ban

- Nổihạch nhiều nơi

- Biểuhiện xuất huyết có thể như chấm xuất huyết ở dưới da hoặc chảy máu cam, nghiệmpháp dây thắt dương tính.

b. Cận lâm sàng:

- Haematocrit(Hct) bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu).

- Sốlượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.

- Sốlượng bạch cầu thường giảm.

2. Sốt xuất huyết Dengue.

a. Lâm sàng:

- Sốtcao đột ngột, liên tục từ 2 đến 7 ngày.

- Biểuhiện xuất huyết: Thường xảy ra từ ngày thứ 2, thứ 3 của bệnh dưới nhiều hìnhthái:

+ Dấu hiệu dâythắt dương tính.

+ Xuất huyết tựnhiên ở da hoặc niêm mạc.

Xuất huyết ở da:Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân vàmặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng bầm tím.

Xuất huyết ởniêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, đôi khi xuất huyết ở kết mạc, tiểu ra máu. Kinhnguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn. Xuất huyết nội tạng như tiêuhoá, phổi, não … là biểu hiện nặng.

- Ganto

- Cóbiểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch, biểu hiện: Tăng dungtích hồng cầu (haematocrit) ³ 20% so với giá trị bình thường, tràn dịch màngbụng, tràn dịch màng phổi (có thể dùng siêu âm để phát hiện) và hạ protein máu.Trong trường hợp nặng có thể suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào ngày thứ 3đến ngày thứ 7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như: vật vã, bứt rứthoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ hoặc huyết ápkẹt (hiệu số giữa huyết áp tối đa và tối thiểu £ 20 mmHg), tiểu ít.

b. Cận lâm sàng:

- Biểuhiện cô đặc máu do sự thoát huyết tương: haematocrit tăng ³ 20% so với giá trị bìnhthường (bình thường từ 36%-40%); hoặc bằng chứng của thất thoát huyết tương:protein máu giảm, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng.

- Sốlượng tiểu cầu giảm £ 100.000 tế bào/mm3 (trên thực tế thường thấy sốlượng tiểu cầu giảm từ ngày thứ 2 trở đi).

- Sốlượng bạch cầu giảm.

Tiêu chuẩn chẩnđoán lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue là sốt và xuất huyết kèm theo có côđặc máu, số lượng tiểu cầu giảm.

3. Phân độ lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue

 Theo mức độnặng nhẹ chia làm 4 độ.

- ĐộI: Sốt đột ngột, kéo dài từ 2 đến 7 ngày; dấu hiệu dây thắt dương tính.

- ĐộII: Triệu chứng như độ I, kèm theo xuất huyết tự nhiên dưới da hoặc niêm mạc.

- ĐộIII: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt, hạ huyết áp; kèmtheo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã hoặc li bì.

- ĐộIV: Sốc sâu, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được (HA = 0)

Chú ý:

Khi thăm khámngười bệnh phải phân loại độ lâm sàng để xử trí thích hợp, nhất là khi có suytuần hoàn. Trong quá trình diễn biến của bệnh, người bệnh có thể chuyển từ độnhẹ sang độ nặng

4. Lâm sàng tiền sốc và sốc trong sốt xuất huyết dengue

Trong điều trịbệnh sốt xuất huyết Dengue, quan trọng nhất là phát hiện sốc, xử trí kịp thờisẽ giảm tỷ lệ tử vong.

a. Tiền sốc:

Bao gồm cáctriệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue kèm theo các triệu chứng nhưsau:

- Vậtvã, lừ đừ, li bì

- Đaubụng vùng gan

- Dasung huyết nhưng tay chân lạnh

- Dấuhiệu “ấn ngón tay” (hay gọi là thời gian hồi phục màu da) kéo dài ³ 2 giây. Vị tríthường làm là đầu ngón tay hoặc mặt trong cẳng tay.

- Xuấthuyết niêm mạc

- Tiểuít

Nếu có điều kiệnlàm xét nghiệm thì thấy:

- Haematocrittăng cao.

- Tiểucầu giảm nhanh chóng

Ở những ngườibệnh có dấu hiệu tiền sốc phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểuvà làm xét nghiệm haematocrit, tiểu cầu để điều trị ngay như một trường hợpsốc.

b. Hội chứng sốcDengue (sốc thoát huyết tương – cô đặc máu)

Bao gồm tất cảtriệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue kèm theo các triệu chứng:

- Nhiệtđộ hạ đột ngột, da ở các chi lạnh, ẩm

- Mạchnhanh, nhỏ

- Huyếtáp hạ hoặc huyết áp kẹt

- Hematocrittăng

- Tiểuít

Triệu chứng sốcthường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh.

Chú ý: Nguyênnhân của tử vong là sốc và xuất huyết nặng đặc biệt là xuất huyết não.

5. Chẩn đoán xác định sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue.

a. Huyết thanhchẩn đoán:

- MacELISA: tìm kháng thể IgM

- Phảnứng ức chế ngưng kết hồng cầu (HI)

b. Phân lậpvirut

Các xét nghiệmhiện đại mới chỉ làm được ở nơi có điều kiện như tại Labo Viện Vệ sinh Dịch tễTrung ương,Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh,....

III. ĐIỀU TRỊ

1. Sốt Dengue và Sốt xuất huyết Dengue độ I và II

Phần lớn cáctrường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu làđiều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xửtrí kịp thời.

a. Điều trịtriệu chứng:

- Nếusốt cao ³ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo, lau mát,không được chườm đá.

- Thuốchạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều như sau: Trung bình từ 10– 15mg/kg cân nặng/ lần, cách nhau mỗi 4 – 6 giờ. Chú ý: Tổng liều paracetamolkhông quá 60mg/kg/24h

Cấm dùng aspirin(acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị, vì có thể gây xuấthuyết, toan máu.

b.Bù dịch sớm bằngđường uống:

Khuyến khíchngười bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nướcdừa, cam, chanh,…) hoặc nước cháo loãng với muối.

c. Truyền dịch:

Nếu người bệnh ởđộ I và II mà không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ,haematocrit tăng cao, số lượng tiểu cầu giảm; mặc dù huyết áp và mạch ổn định,cũng nên truyền dịch sớm.

Dịch truyền baogồm: Ringer lactat, NaCl 0,9% hoặc dung dịch mặn đẳng trương đã được pha sẵn.

Phụ lục 1: Sơđồ truyền dịch trong sốt xuất huyết độ I và II

2. Sốt xuất huyết Dengue độ III

a. Cần chuẩn bịcác dịch truyền sau:

- Ringerlactat

- Dung dịchmặn đẳng trương (NaCl 0,9%).

- Dungdịch cao phân tử, ví dụ như plasma, dextran 40 hoặc 70, gelatin,

 b. Cách thứctruyền:

Phải thay thếnhanh chóng lượng plasma mất đi bằng Ringer lactat hoặc dung dịch mặn đẳngtrương, truyền tĩnh mạch nhanh chóng với tốc độ 15 đến 20 ml/kg cân nặng/giờ.

Truyền sau 2 giờphải kiểm tra lại haematocrit.

(a) Nếu sau 1 giờngười bệnh ra khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ và trở vềbình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, thì giảm tốc độ truyền xuống 10ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1- 2 giờ; sau đó giảm dần tốc độ truyền xuống7,5ml/kg cân nặng/ giờ, truyền 1 – 2 giờ; đến 5ml/kg cân nặng/ giờ, truyền 4 –5 giờ; và 3ml/kg cân nặng/ giờ, truyền 4 – 6 giờ tuỳ theo đáp ứng lâm sàng vàhaematocrit.

(b) Nếu sau 1 giờtruyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt,tiểu vẫn ít) thì phải thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử. Truyềnvới tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1 giờ. Sau đó đánh giá lại:

Nếu sốc cảithiện, haematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg cânnặng/giờ, truyền trong 1 - 2 giờ; Sau đó nếu tình trạng sốc tiếp tục cải thiệnvà haematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5ml/kg cânnặng/giờ rồi đến 5 ml/kg cân nặng/ giờ , truyền trong 2 – 3 giờ.

Theo dõi tìnhtrạng người bệnh, nếu ổn định thì chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giảitheo cách thức truyền tại điểm (a) ở trên.

Nếu sốc vẫn chưacải thiện, thì đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết định cách thức xử trí.

Nếu CVP bìnhthường thì dùng thêm thuốc vận mạch.

Nếu sốc vẫn chưacải thiện mà haematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%) thì cần phảithăm khám để phát hiện xuất huyết nội tạng và xem xét chỉ định truyền máu (xemphần truyền máu). Tốc độ truyền máu 10ml/kg/ 1 giờ.

Chú ý:

Tất cả sự thayđổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, tìnhtrạng tim phổi, haematocrit một hoặc hai giờ một lần và CVP.

Phụ lục 2: Sơ đồ truyềndịch trong sốt xuất huyết độ III cho người bệnh £ 15 tuổi, đối với người>15 tuổi vì dễ gây quá tải nên truyền dịch theo sơ đồ phụ lục 4.

 3. Sốt xuất huyết Dengue độ IV

Trường hợp sốtxuất huyết Dengue vào viện trong tình trạng sốc (mạch nhỏ khó bắt, huyết ápkhông đo được (HA = 0) ) thì phải xử trí rất khẩn trương.

- Đểngười bệnh nằm đầu thấp,

- Thởoxy,

- Truyềndịch:

a.Đối với ngườibệnh dưới 15 tuổi

Lúc đầu dùng bơmtiêm to (kim số 18) bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactat hoặc dung dịchmặn đẳng trương, với tốc độ 20ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút. Sau đó đánhgiá lại người bệnh, có 2 khả năng xảy ra:

Nếu mạch nhanh,huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 15 – 20 ml/kgcân nặng/ giờ, sau đó xử trí theo điểm (b) ở trên

Nếu mạch, huyếtáp vẫn không đo được: Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20ml/kg cânnặng/ 15 phút. Nên đo CVP để có phương hướng xử trí. Nếu đo được huyết áp vàmạch rõ, thì truyền dung dịch cao phân tử 15 - 20ml/kg/ giờ, sau đó xử trí theođiểm (b) ở trên

 Phụ lục 3: Sơđồ truyền dịch sốt xuất huyết Dengue độ IV

b.Đối với ngườibệnh trên 15 tuổi

Truyền dịch theophụ lục 4: Sơ đồ truyền dịch sốt xuất huyết Dengue độ IV

4. Những điều cần lưu ý khi truyền dịch.

- Ngừng truyềndịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều, haematocritbình thường. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ.

- Cần chú ý đếnsự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằnghuyết áp, mạch bình thường mà haematocrit giảm sau khi ngừng truyền). Cần theodõi triệu chứng phù phổi cấp, nếu cứ tiếp tục truyền dịch sẽ gây tăng thể tíchmáu, dư thừa nước dẫn đến suy tim và phù phổi cấp.

(Lưu ý trongtrường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nếu haematocrite còn giảm nhưngchi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch).

Khi bình phục,giảm haematocrit không có nghĩa là do xuất huyết nội tạng vì huyết áp bìnhthường, mạch bình thường, tiểu nhiều, mà haematocrit giảm là do sự tái hấp thuhuyết tương từ ngoài vào lòng mạch.

Khi có hiệntượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợitiểu như furosemid khoảng 0,5 – 1 mg/kg /1 lần dùng (tiêm bắp hoặc tĩnh mạch).

5. Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điệngiải và thăng bằng kiềm toan.

Hạ Natri máuthường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toanchuyển hoá. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điềukiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đápứng nhanh chóng với điều trị.

6. Truyền máu: Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành làmnhóm máu và phản ứng chéo thường quy. Chỉ định truyền máu trong những trườnghợp sau:

- Truyền tiểucầu: khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50. 000/mm 3 và có biểuhiện xuất huyết tăng lên để tránh khả năng xuất huyết não

- Tình trạng sốckhông cải thiện, haematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%) thì cầnphải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội và xem xét chỉ định truyền máu.

7. Thở oxy: Tất cả các người bệnh có sốc cần tăng cườngthở oxy.

8. Sử dụng các thuốc vận mạch.

- Khi sốc kéodài, cần phải đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết định thái độ xửtrí.

- Nếu đã truyềndịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và áp lực tĩnh mạch trung ương từ 8- 10cmnước thì nên truyền tĩnh mạch dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg/phút. Nếu quá10mcg/kg/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp dobutamine5-10mcg/kg/phút.

9. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc.

- Giữ ấm.

- Khi đang cósốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15 phút đến 30 phút 1 lần.

- Đo dung tíchhồng cầu (haematocrit) cứ 2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1lần cho đến khi sốc ổn định.

- Ghi lượng nướcxuất và nhập trong 24 giờ.

- Đo lượng nướctiểu.

- Theo dõi tìnhtrạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.

 10. Các biện pháp điều trị khác.

 Khi có tràndịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 80% mớixem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch bằng kim nhỏ.

 Không dùngcorticoid để điều trị sốc trong sốt xuất huyết Dengue.

PHỤ LỤC 1

SƠ ĐỒ

RUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ I , II

Khi người bệnh không uống được

Truyền tĩnh mạch ban đầu

 (Ringer lactat hoặc dung dịch mặn đẳng trương 6-7ml/kg/giờ,

truyền trong 1 giờ)

åæ

CẢI THIỆN

(Hct giảm, mạch, HA ổn định, lượng nước tiểu nhiều

KHÔNG CẢI THIỆN

(Hct tăng, mạch nhanh, HA hạ, lượng nước tiểu ít)

ââ

Giảm lượng truyền TM 5ml/kg/giờ

truyền trong 1-2 giờ

Tăng lượng truyền TM 15- 20ml/kg/giờ

(Xử trí theo sốt xuất huyết độ III)

â

CẢI THIỆN

â

Giảmlượng truyền TM

3 ml/kg/giờ

truyền trong 1-2 giờ

â

TIẾP TỤC CẢI THIỆN

â

Chú thích:
Hct: Haematocrit

TM: Tĩnh mạch

HA: Huyết áp

Ngừng truyền dịch

khi mạch, HA, Hct

bình thường,bài niệu tốt

(sau 24-48 giờ)

PHỤ LỤC2

SƠĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ III


PHỤ LỤC 3

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤTHUYẾT DENGUE ĐỘ IV

(≤ 15 tuổi)


SỐC

Mạch không bắt được, HA = 0


Huyết áp kẹt

Huyết áp tối đa thấp

Huyết áp = 0

Bơm CPT 20ml/kg/15phút

Đo CVP

Khi đo được huyết áp , lấy được mạch

CPT 15 -20 ml/kg/ giờ

Truyền 1 giờ

Bơm trực tiếp RL, hoặc dung dịch mặn đẳng trương

20 ml/kg/ 15 phút

Xử trí như độ III

Quyết định 1536/2004/QĐ-BYT

Xử trí như độ III


Chú thích:

CPT: cao phân tử

SXHD: sốt xuất huyết Dengue

RL: Ringer lactat
PHỤ LỤC 4

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ IV

(> 15 TUỔI)


Quyết định 1536/2004/QĐ-BYT

CẢI THIỆN

Quyết định 1536/2004/QĐ-BYT

Cao phân tử (lần 1)

10 ml/kg/giờ trong 1 giờ

RL 10ml/kg/1giờ (giờ thứ 2)


*

*

CẢI THIỆN

KHÔNGCẢI THIỆN Sau CPT lần 1 hoặc sau RL (1), (2), hoặc (3)

Hct thấp, M ↑, chi lạnh, HA kẹt -> truyền máu **

Hct cao -> M↑, chi lạnh, HA kẹt -> truyền hết CPT lần 2 -> đánh giá lại -> bù RL theo CVP ***, Hct và sinh hiệu -> chuyển duy trì

Chú thích:

RL: dung dịch Ringer lactate HA: huyết áp M: mạch Hct: haematocrit

CPT: cao phân tử CVP: áp lực tĩnh mạch trung tâm

* Hai lần dùng cao phân tử điều trị tái sốc có thể liền nhau hoặc cách nhau bởi các giai đoạn truyền RL (1) (2) (3)

** Truyền máu khi Hct ³ 35%, M↑, HA kẹt hoặc thấp, chi mát, có hoặc chưa biểu hiện xuất huyết ồ ạt trên lâm sàng

*** CVP thấp khi trị số đo được <>20 .

CẢI THIỆN


Cao phân tử (lần 2)

10 ml/kg/giờ trong 1 giờ

Đo CVP

Đo Hct hoặc lượng nước tiểu

THẤP

CAO

NGƯNG TRUYỀN

Khi HA, mạch, Hct bình thường,

tiểu nhiều

RL 1,5ml/kg/giờ (3)

(Từ giờ 13 - giờ 24)

VẬN MẠCH

Duy trì RL tuỳ tốc độ trước CPT lần 2 là RL (1), (2) hay (3)

CẢI THIỆN

RL 3ml/kg /giờ (2)

(từ giờ thứ 5 – giờ 12)

*

Chú ý

1.Đối với ngườibệnh đến trong tình trạng sốc nhưng chưa được chống sốc từ trước thì chống sốctuần tự theo phác đồ trên

2.Đối với ngườibệnh đến trong tình trạng sốc nhưng đã được chống sốc từ tuyến trước thì điềutrị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc). Cần lưu ý đến số lượng dịchđã được truyền vào từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào. Nếulượng dịch sử dụng khoảng 35 – 40ml/kg trong 6 giờ đầu hoặc 80-100ml/kg/24 giờđầu tiên thì không bị quá tải dịch truyền.

3.Trên người lớn,đa số các trường hợp diễn tiến thuận lợi nếu không có biến chứng xuất huyếtnặng. Các trường hợp sốc nặng và kéo dài chú ý phát hiện biến chứng xuất huyếtnội. Các trường hợp này nếu không sử dụng máu mà tiếp tục truyền dung dịchRinger lactat, mặn đẳng trương hoặc dung dịch cao phân tử sẽ đưa đến quá tảituần hoàn, phù phổi cấp và có thể dẫn đến tử vong.

4.Nếu người bệnhcó biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1000ml đối với Dextran 40và không quá 500ml đối với Dextran 70. Nếu diễn tiến không thuận lợi, nên tiếnhành:

+ Đo CVP à bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao

+ Theo dõi sát: mạch, huyết áp, nhịpthở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời.

+ Hạn chế thủ thuật tại các vị tríkhó cầm máu

5.Nếu huyết ápkẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyênnhân sau:

+ Hạ đường huyết

+ Tái sốc do không bù đắp đủ lượngdịch tiếp tục thoát mạch

+ Xuất huyết nội

+ Quá tải do truyền dịch và/hoặc dotái hấp thu

6.Cần theo dõi sátcác trường hợp sốc: đo mạch, huyết áp, nhịp thở 30phút/lần cho đến khi ra khỏisốc. Theo dõi Hct 2 giờ một lần trong 6 giờ đầu sau đó 4 giờ một lần cho đếnkhi ổn định. Theo dõi lượng nước tiểu.

7.Tất cả các ngườibệnh sốc cần được thở oxy.

8.Một số điểm khác biệt lâmsàng giữa sốt xuất huyết Dengue người lớn và trẻ em

-Ở người lớn thời gian sốt kéo dàihơn

-Các dấu hiệu xuất huyết nhiều hơn vàđa dạng: xuất huyết dưới da 83%, xuất huyết âm đạo ở phụ nữ 52%, chảy máu răng48%, xuất huyết tiêu hoá 41%, xuất huyết mũi 16%, xuất huyết kết mạc 2%, xuấthuyết não 1,7%.

-Sốc thường nhẹ, tái sốc ít, trừtrường hợp kèm rối loạn đông máu

-Hiện tượng đông máu nội mạch xuấthiện nhiều hơn so với trẻ em trong trường hợp có sốc và không có sốc (60-80%). Rối loạn đông máu nặng, kéo dài hơn ngay cả những trường hợp không sốc so vớitrẻ em, và là yếu tố tiên lượng nặng.

-Men gan ALT; AST tăng gấp 3 trị sốbình thường

PHỤLỤC 5

CÁCH TÍNH TỔNG LƯỢNG DỊCH TRUYỀN

1.Lượngdịch truyền duy trì (M)

Cân nặng (kg)

Thể tích dịch duy trì trong 24h (ml)

Dưới 10kg

100ml/kg

10 – 20kg

1000ml + 50ml cho mỗi kg vượt quá 10kg

Trên 20kg

1500ml + 20ml cho mỗi kg vượt quá 20kg

2.Lượngdịch truyền:

Lượng dịch duy trì + 5% lượng dịchthiếu (M = 5%)

2 lần lượng duy trì (2M) đối vớingười bệnh > 40kg

Người lớn tính là 50kg

3.Thời giantruyền dịch

24 – 48 giờ trong giai đoạnthoát huyết tương. Nói chung không nên truyền quá 48 giờ

PHỤ LỤC 6 :

PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ ĐIỀU TRỊ SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ỞTUYẾN CƠ SỞ KHI CÓ DỊCH

Cần phải nghi ngờ dịch sốtDengue, sốt xuất huyết Dengue trong cộng đồng khi thấy nhiều người bị sốt caođột ngột chưa rõ nguyên nhân, sốt kéo dài từ 2 đến 7 ngày, đồng thời kèm theocác biểu hiện xuất huyết như chảy máu cam, chảy máu lợi, xuất huyết dưới da,đái máu, nôn máu, rong kinh hoặc có vết bầm tím quanh nơi tiêm chích.

Càng nghi ngờ khi thấy nhữngtrường hợp sốt mà không đáp ứng điều trị đặc hiệu với các bệnh như viêm họng,viêm phổi, sốt rét vv..., hoặc có người bệnh tử vong trong vòng một tuần saukhi sốt kèm theo xuất huyết chưa rõ nguyên nhân.

TẠI CÁC TRẠM Y TẾ XÃ, PHƯỜNG

A. Khi người bệnh đến khám: có các triệu chứng như sốtcao đột ngột, đau người, chán ăn, mệt mỏi, dấu hiệu dây thắt dương tính.

1. Nếu người bệnh tỉnh táo,gan không to, mạch, huyết áp bình thường, tiểu nhiều, chân tay ấm thì điều trịngoại trú, cho uống nước đun sôi để nguội hoặc uống nước trái cây (cam, chanh,dừa), nếu sốt ³ 390C thì laumát, uống paracetamol.

Hẹn khám lại tại trạm y tếmỗi ngày cho đến khi hết sốt 2 ngày.

2. Khi người bệnh có cáctriệu chứng như: lừ đừ, vật vã, chân tay lạnh, da ẩm, tiểu ít, nôn nhiều, huyếtáp kẹt hoặc huyết áp tụt, gan to, xuất huyết.

a. Nếu trạm y tế xã khôngcó y, bác sĩ và không có điều kiện để truyền tĩnh mạch thì tích cực bù nướcbằng đường uống, sau đó chuyển gấp đến bệnh viện gần nhất để điều trị.

b. Nếu trạm y tế xã có y,bác sĩ và có điều kiện để truyền tĩnh mạch thì truyền ngay dung dịch mặn đẳngtrương hoặc Ringer lactat, với tốc độ 15 đến 20 ml/kg/giờ, rồi chuyển ngườibệnh đến bệnh viện gần nhất để điều trị trong điều kiện an toàn (tiếp tục bùdịch trong lúc chuyển người bệnh, có nhân viên y tế hỗ trợ).

c. Nếu người bệnh đến khámmà không đo được huyết áp (HA = 0), mạch nhanh, nhỏ khó bắt, phải bơm trực tiếpvào tĩnh mạch dung dịch mặn đẳng trương hoặc Ringer lactat cho đến khi đo đượchuyết áp, mạch bắt được rõ rồi chuyển gấp đến bệnh viện để điều trị.

B. Nhiệm vụ của cán bộ y tếxã, phường cần phải:

1. Phổ biến cho nhân dân vềcác triệu chứng nghi ngờ sốt xuất huyết Dengue như: sốt cao đột ngột, mệt mỏi,chán ăn, nhức đầu, có biểu hiện xuất huyết ở da, niêm mạc, gia đình nên đưangười bệnh đến khám tại trạm y tế để theo dõi điều trị.

2. Phổ biến cho nhân dânbiết cách chăm sóc người bệnh sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue khi điều trịngoại trú tại gia đình như: cho trẻ ăn bình thường, cho uống nhiều nước tráicây, biết cách pha Oresol để uống (1 gói pha với 1 lít nước đun sôi để nguội),khi sốt cao ³ 390C biết cáchlau mát hoặc cho uống Paracetamol do y tế xã cho đơn.

Cấm dùng aspirin (acetylsalicylic acid), analgin, ibuprofen để điềutrị, vì có thể gây xuất huyết, toan máu.

3. Hướng dẫn cho gia đìnhngười bệnh biết các triệu chứng nặng của sốt xuất huyết Dengue và cần đưa ngayngười bệnh đến khám tại trạm y tế như: đang sốt mà nhiệt độ hạ xuống đột ngột,chân tay lạnh, bứt rứt, vật vã hoặc li bì, da ẩm, vã nhiều mồ hôi, nôn óinhiều, đau bụng nhiều, tiểu ít và có các biểu hiện xuất huyết nặng.

4. Báo cáo tình hình hàngtuần về số người mắc bệnh cho Trung tâm y tế quận, huyện.

Tại bệnh viện quận, huyện,tỉnh

1. Tổ chức phòng điều trịriêng cho người bệnh sốt xuất huyết Dengue chưa có sốc và phòng điều trị ngườibệnh có sốc.

2. Chuẩn bị đầy đủ các dịchtruyền cần thiết như:

-Ringer lactat

-Dung dịch mặn đẳng trương

-Plasma hoặc dextran 40 hoặc 70,genlatin…

-Máu tươi.

Và các dụng cụ như: máy đo huyết áptrẻ em, người lớn.

3. Có phòng để làm các xét nghiệmcần thiết tối thiểu như:

-Máy đo haematocrit

-Kính hiển vi và dụng cụ để đếm hồngcầu, bạch cầu và tiểu cầu.

-Phòng sinh hóa của bệnh viện phảichuẩn bị cơ chất để làm điện giải đồ.

-Có các thiết bị để đo áp lực tĩnhmạch trung ương (CVP).

4. Vấn đề chọn lọc người bệnh đểđiều trị:

a. Tại phòng khám của bệnh viện.

-Theo dõi điều trị ngoại trú hoặc chonhập viện đề phòng sốt xuất huyết Dengue chưa có sốc nếu người bệnh ở xa bệnhviện.

-Theo dõi hàng ngày: huyết áp, mạch,nhiệt độ, nước tiểu, tình trạng xuất huyết, haematocrit và tiểu cầu.

-Cho nhập viện ngay và tiến hành điềutrị khẩn trương khi người bệnh đến khám có hội chứng sốc Dengue.

b. Tại phòng điều trị:

-Nếu người bệnh sốt xuất huyết Denguechưa có sốc và không uống được thì truyền dịch theo sơ đồ hướng dẫn.

-Nếu người bệnh có sốc độ III và độIV, tiến hành điều trị khẩn trương theo hướng dẫn.

c. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuấtviện: bao gồm các tiêu chuẩn sau đây:

- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo

 - Ăn ngon miệng

 - Tiểu nhiều

 - Mạch, huyết áp bìnhthường

- Haematocrit bình thường

 - Số lượng tiểu cầu bình thường

 - Hết tràndịch màng bụng, màng phổi