BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 201/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 16 tháng 01 năm 2014

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU“HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA - CHUYÊN KHOA PHẪU THUẬTTIÊU HÓA VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm2009;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấutổ chức của Bộ Y tế;

Xét Biên bản họp của Hội đồng nghiệmthu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Ngoại khoacủa Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quảnlý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định nàytài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa - chuyên khoaPhẫu thuật tiêu hóa và Phẫu thuật nội soi”, gồm 53 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹthuật chuyên ngành Ngoại khoa - chuyên khoa chuyên khoa Phẫu thuật tiêu hóa vàPhẫu thuật nội soi” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh.

Căn cứ vào tài liệu hướng dẫn này và điều kiện cụ thểcủa đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành tài liệuHướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa - chuyên khoa chuyên khoaPhẫu thuật tiêu hóa và Phẫu thuật nội soi, phù hợp để thực hiện tại đơn vị.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từngày ký ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ,Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng và Vụtrưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnhtrực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương,Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu tráchnhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c);
- Các Thứ trưởng BYT;
- Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp);
- Cổng thông tin điện tử BYT;
- Website Cục KCB;
- Lưu VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Thị Xuyên

QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN

PHẪU THUẬT TIÊU HÓA VÀPHẪU THUẬT NỘI SOI

DANH MỤC

1. Nối ruột non - đại tràng

2. Phẫu thuật sa trực tràng người lớn đường bụng

3. Phẫu thuật Delorme điều trị sa trực tràng ngườilớn

4. Thắt trĩ nội bằng vòng cao su

5. Phẫu thuật cắt búi trĩ đơn độc

6. Phẫu thuật cục máu đông do trĩ tắc mạch

7. Phẫu thuật cắt trĩ bằng phương pháp Milligan -Morgan

8. Phẫu thuật trĩ bằng phương pháp Ferguson

9. Phẫu thuật áp xe hậu môn

10. Phẫu thuật rò hậu môn

11. Phẫu thuật rò hậu môn hình móng ngựa

12. Điều trị nứt kẽ hậu môn

13. Khâu nối cơ thắt hậu môn

14. Khâu nối cơ thắt hậu môn bằng phương pháp Musset

15. Cắt toàn bộ đại tràng

16. Cắt đại tràng phải

17. Cắt đoạn đại tràng ngang

18. Cắt đại tràng trái

19. Cắt đoạn đại tràng xích ma

20. Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng

21. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng - tầngsinh môn

22. Cắt ruột thừa mổ mở lau rửa ổ bụng, điều trị viêmphúc mạc ruột thừa

23. Khâu lỗ thủng dạ dày hành tá tràng

24. Nối vị tràng

25. Tạo hình môn vị

26. Phẫu thuật Heller

27. Cắt toàn bộ dạ dày

28. Mở thông dạ dày

29. Mổ dẫn lưu viêm tấy sàn miệng lan tỏa

30. Mổ dẫn lưu áp xe trung thất

31. Xử trí điều trị ngoại khoa tắc ruột do lao

32. Xử trí viêm tấy lan tỏa tầng sinh môn

33. Điều trị phẫu thuật Viêm phúc mạc toàn thể/Tiênphát

34. Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nội soi

35. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng nội soi

36. Phẫu thuật cắt đại tràng phải nội soi

37. Phẫu thuật cắt đại tràng trái nội soi

38. Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng xích ma nội soi

39. Phẫu thuật điều trị sa trực tràng bằng nội soi

40. Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày bán phần cực dướiđiều trị loét dạ dày tá tràng

41. Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng nội soi

42. Phẫu thuật nội soi khâu cơ hoành trong chấnthương bụng kín

43. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị bệnhgiãn tĩnh mạch tinh

44. Phẫu thuật nội soi đẩy bã thức ăn xuống đại tràngđiều trị tắc ruột do bã thức ăn

45. Phẫu thuật nội soi chống trào ngực dạ dày - thựcquản

46. Phẫu thuật nội soi điều trị co thắt tâm vị

47. Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị hoành

48. Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi ổ bụng

49. Phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loát hành tátràng đơn thuần

50. Điều trị áp xe ruột thừa trong ổ bụng bằng phẫuthuật nội soi

51. Phẫu thuật nội soi cắt nối ruột non

52. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi

53. Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi nội soi

Phụ lục 1: Nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môntrực tràng

1. NỐI RUỘT NON - ĐẠI TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Nithôngruộtnon-đại trànglàphẫuthuttomingnilưuthôngđưng tiêuatrctiếpgia rutnonviđitràng.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Tắc rutdocácnguyênnhân:

1.1.Uđitràngkhôngcókhnăng ctbdo:

- Uto,xâmlấnhoặcđã dicăntớicác tngkhác gâytắcruthoàntoàn.

-Uđitràng có khnăngcắt đưc.Nhưngnhtrạngtoànthânca ngưi bnh,điukincơsởphuthuật,Ngườithchiệnkhôngchuyênkhoakhôngchophépthchinphuthutctđạitràng.

1.2. Laohi-manhtràng,tnthươnglaogâytắcruthoàntoàn.

1.3.nhruột,tìnhtrạngngườibnhnngkngchophépctrut.

2.Saukhi ctđạitràngdou,dolao, dodínhnhiu,dohoạittcmạch,...

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không nênlàmmingnikhiđiều kintạichvàtoànthânkhôngcho phép:tìnhtrng ni bnhsuykit,nhimkhuẩnnngổbng (viêmphúcmạc, ápxe tndư),…khôngđảmbảoantoànmingnối, dgâybc,ròmingnối.

IV.CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện: Ngườithchiện ngoạichunghocNgưithchinchuyênkhoatiêua.

2.Phương tiện

3.Người bệnh

- Làmđủcác xétnghimchẩnđoán,chẩnđoánkhnăngphuthut,

- Biphdinhdưng,nước - đingiải

- Đặtnghútddàynếucóduhiu tắcrut.

- Dùngkhángsinhdphòngnếucầnthiết.

- Thttháoschđạitng,trongphuthuttheokếhoạch.

-Giảithíchchoni bnhvàgiađìnhbiếtrõ bnhvàtìnhtrngtoànthân,vkhnăngphuthuậtsthchin,vềcác taibiến, biếnchng, dichngcóthgpdo bnh, dophuthut, dogâymê,docơđa ca ngưi bnh.

Giải đáp nhữngkhúc mc cangưi bnhvbnhtt, vphuthut,…trongphạmvichophép.

4.Hồ sơ bệnh án

-Hoànthànhcác thtục hànhchínhtheoquy định.Ngưibnhvàgiađìnhghihồsơnhưđã nêuởmc3trên đây (ghirõđã đưcgiithíchrõràng vàhiuvnhữngđiubácsgiithíchnêutn).

-Hoànthiệnđầyđủcácbưckhámlâm sàng,cnlâm sàngcnthiếtđểcóchnđoán xácđịnhbnh(y thuccác pơngtin,cơsởytế,nhưngcần phi cómthoặcđầy đcáctiêuchunchẩnđoánxácđịnhnhư phimchpđitràngcócnquanghocnisoiđitrànghoặcchpctlpvinh),đánhgiácáchuqucabnhnhưnhtrngtắcruột,viêm phúcmc,dicăncáctngdoungthư,…

Đánhgiánh trngtoànthânnhưtuổi,cơđa,nhữngbnhmãnnhnngphốihợpcóảnhhưngticucphẫuthuật,trongthikhậuphu.Đánhgiá khnăngphuthuậtđchunbchocucm diễnra antoànvàhiuqunht.

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Vô cảm: gâymê tĩnhmạchhoặcnikhíqun.

2.Kỹ thuật

2.1.Đường rạch

Đưngtrnggiatnớirn.Cóthmnisoihoặcnisoihtrợnếu điukinngưibnh,cơsởytếchophépvàNgưithchincóththchiện được.

2.2.Thăm dò xác định tổn thương

- Đánh giá thương tổn: thương tổn chính, tình trạngcác tạng khác trong ổ bụng.

- Xác định vị trí nối tắt: chọn vị trí ruột nối phùhợp (mạch nuôi tốt, hồng, mềm mại, không để quá nhiều đoạn ruột bị loạitrừ,..). Trong trường hợp cắt đại tràng, tiến hành miệng nối sau khi đã cắtkhối u và các thương tổn liên quan.

- Làm miệng nối:

Thông thường nối hồi - đại tràng ngang nếu tổn thươngnằm ở vùng hồi manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang.

Có thể nối hồi tràng - đại tràng sigma hay trực tràngnếu tổn thương ở thấp hơn,… tùy thuộc tình huống cụ thể.

- Kỹ thuật khâu nối: thực hiện miệng nối có thể bằngnối tay hay nối máy; dùng kỹ thuật nối một lớp hoặc hai lớp, nối tận - bên haybên - bên là tùy thuộc vào điều kiện sẵn có và do Người thực hiện quyết định.

c. Lau sạch ổ bụng, đóng thành bụng. Có thể đặt dẫnlưu hay không tùy thuộc tình trạng thực tế cuộc mổ.

VI.THEO DÕI

1.Thời kỳ hậu phẫu

- Trong 24 giờ đầu:

Theo dõi tình trạng toàn thân, tri giác, đo mạch,nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. Truyền dịch, dùng kháng sinh, thuốc giảm đau,…theo chỉ định ghi trong bệnh án.

- Những ngày sau:

Truyền dịch, dùng kháng sinh,…theo y lệnh trong hồsơ.

Theo dõi lưu thông ruột, khi có trung tiện cho ăn nhẹcháo, sữa.

Theo dõi tình trạng ổ bụng, vết mổ, toàn thân, chongười bệnh vận động sớm. Phát hiện và XỬ trí các biến chứng do bệnh, do phẫuthuật, do cơ địa,…

2.Sau thời kỳ hậu phẫu

Người bệnh thường diễn biến thuận lợi: ăn uống được,lưu thông ruột tốt. Tuy nhiên trong giai đoạn này có thể có các biến chứng dobệnh ung thư tiếp tục tiến triển gây đau, ăn uống kém, sút cân hay khối u vỡ,chảy máu, di căn xa,…

Đối với các người bệnh mắc bệnh lao, viêm không đặchiệu khác cần chuyển tới cơ sở điều trị chuyên khoa phù hợp.

VII.XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Lưu thông miệng nối không tốt: hẹp, bán tắc,…

- Biến chứng chảy máu: tại miệng nối hay trong ổ bụng

- Bục miệng nối: gây viêm phúc mạc hay rò tiêu hóa.

- Áp xe tồn dư trong ổ bụng

Tùy theo các biến chứng có thể gặp và tình trạng cụthể mà phải theo dõi điều trị bảo tồn hay phẫu thuật lại. Phẫu thuật XỬ trí cácbiến chứng sẽ thực hiện phụ thuộc tình huống cụ thể tại chỗ và toàn thân, cũngnhư điều kiện tại cơ sở y tế.

2. PHẪU THUẬT SA TRỰCTRÀNG NGƯỜI LỚN ĐƯỜNG BỤNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật sa trực tràng người lớn đường bụng, bóctách trực tràng, cố định vào ụ nhô được gọi là phương pháp Orr - Loygue

II. CHỈ ĐỊNH

Sa trctràngtoànbộởngườiln,đoạnruộtsakngbhoạit.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Rutđãhoi t haytìnhtrngngườibnhkngchophépphuthutbng.

IV.CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện: Ngườithchintiêuhóa.

2.Người bệnh

-Hsơbnhánđyđ,chúýpháthincácbnhphihp:timmạch, huyếtáp,đáưng,tiếtniutìnhtrngrutsa,tìnhtrng tchhumôn.

-Đượcchun b nhưphẫuthuậtthôngthưng, tht schngàymtrướcvà sángmphuthuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: nằm ngửa, đùi hơi thấp,dạng; một người phụ có thể đứng giữa hai đùi, kiểm tra ruột sa trong khi phẫuthuật.

2.Vô cảm: mê nộikhíquảnhaytêvùng(têtysng,ngoàimàngcng)

3. Kỹthut

3.1. Đưngrạchgiadướirốn,cóthkéodàilêntrênrốn.

3.2.Bclvùngđitràngsigmavàtrctràngbngđẩyrutnonlêncao,treotạmtửcungvàothành bụngtrước ởngưibnhn.

3.3.Mởphúcmạc2bêntrctràng,vòngtnhụôđếnđáyicùngtrướctrc tràng.

3.4.Phẫutích:

-Toànbmặtsautrctràng,tnhụôđếnsàntngsinhmôn(nânghu môn).

-Mttctrctng:ởnamphảiđiquatúitinhđếntuyếntintit;ởn, táchtrctràngkhiâmđạosâukhong4cm.

-Phẫuchnàycầnđượcthchinthtttđểcóthkéodàitrctnglênđượckhong8-10 cm,ngườiphkiểmtrahumônthấytrctngđưckéolênhoàntoàn.

3.5.Cđnhtrctràng:khâulpthanhcơ vicân trướcxươngcùngct- ụnhô bng3-4mũichkhôngtiêu,hoặc tiêuchm,tnhkhâuvàotĩnhmạchchu.Saukhicđịnhcần kiểmtralitpa hậumôn,kéotrctrànglên đủcao.Cóthểcốđịnhtrựctràngvớiụnhô bng tấmnhân tonhưIvalon, Teflon...

VI.THEO DÕIVÀ XỬTRÍTAIBIẾN

1. Theo dõi

- Thông thường như sau các trường hợp phẫu thuật bụngkhác.

- Cho ăn khi có lưu thông ruột. Tập luyện cơ tròn sauphẫu thuật.

2.Xử trí biến chứng

- Khâu vào mạch máu gây tụ máu: kiểm tra và khâu cầmmáu.

- Tái phát: do phẫu thuật tích không đủ kéo trựctràng lên cao, phải làm mổ lại.

- Táo bón: do khâu gây gập góc, hoặc làm hẹp lòngtrực tràng: trong trường hợp nặng phải mổ lại.

3. PHẪU THUẬT DELORMEĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG NGƯỜI LỚN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật Delorme gồm: cắt niêm mạc trực tràng sa rangoài ống hậu môn, khâu gấp nếp lớp cơ trực tràng, khâu nối lại lớp niêm mạctrực tràng trên đường lược 1 cm.

II.CHỈ ĐỊNH

Sa trực tràng người lớn, thường mức độ vừa hoặc nhỏ(đoạn trực tràng sa dưới 5 cm). Hoặc áp dụng cho các người bệnh sa trực tràngmà chống chỉ định gây mê toàn thân (người già, bệnh tim phổi nặng,…)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Hầu như không có, không nên áp dụng cho trường hợp satrực tràng quá lớn sẽ dễ tái phát và có thể gây di chứng khó đại tiện.

IV.CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện: Ngườithchintiêuhóa.

2.Người bệnh

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo yêu cầu, ghi rõ tìnhtrạng ruột sa, tự chủ hậu môn.

- Chuẩn bị người bệnh như phẫu thuật bụng thôngthường.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: phụ khoa, có thể nằm sấp.

2. Vô cảm: gây mê toàn thân, gây têvùng hoặc gây tê tại chỗ.

3. Kỹ thuật

3.1. Bộc lộ chiều dài đoạn trực tràng sa ra khỏi ốnghậu môn. Đặt 4 panh Allis hay Babcock ở 4 vị trí 3 - 6 - 9 - 12 h.

3.2. Rạch niêm mạc: tiêm thấm bóc tách niêm mạc trựctràng, rạch một vòng niêm mạc trên đường lược 10 - 15mm.

3.3. Phẫu tích niêm mạc ra khỏi lớp cơ tròn trongtrực tràng. Mảnh niêm mạc cần phẫu tích lấy đi dài gấp đôi độ dài đoạn ruột sa.

3.4. Khâu gấp nếp lớp cơ trực tràng chỉ Vicryl 2.0theo chiều dọc từ 8 – 10 đường khâu. Buộc thắt nút sau khi đã khâu hết số đườngkhâu cần thiết (nên buộc đối xứng từ các vị trí 12h, 6h, 3h, 9h….).

3.5. Cắt bỏ ống niêm mạc trực tràng sa đã phẫu tích,khâu nối niêm mạc trực tràng (đầu trên) với niêm mạc trên đường lược 1 cm. Khâumũi rời, chỉ tiêu chậm (Vicryl 4.0).

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Chăm sóc thông thường, cho ăn sau 24 - 48 giờ saumổ.

- Dùng kháng sinh toàn thân, thuốc nhuận tràng 2- 3ngày.

2. Xử trí tai biến

- Chảy máu: ít gặp.

- Hẹp hậu môn: nếu cần thiết nong nhẹ nhàng bằng cáchthăm trực tràng.

Thường có kết quả tốt. Tập luyện cơ tròn, tự chủ hậumôn.

- Khó đi ngoài: do khối sa trực tràng to, khâu gấpnếp bịt kín một phần trực tràng hậu môn. Nên dùng nhuận tràng, thuốc khángsinh, chống viêm. Tình trạng có thể cải thiện tốt hơn theo thời gian.

Tái phát: mổ lại, lựa chọn phương pháp phù hợp hơn.

- Áp xe quanh miệng nối: Ít gặp nhưng là biến chứngnặng nề vì phẫu thuật thường tiến hành ở người bệnh già, yếu. Điều trị bảo tồn,nếu không đỡ, cần làm hậu môn nhân tạo.

4. THẮT TRĨ NỘI BẰNG VÒNGCAO SU

I. ĐẠI CƯƠNG

Phương pháp điều trị đơn giản, được thực hiện bằngcách lồng vào gốc búi trĩ nội một vòng cao su. Búi trĩ sẽ hoại tử chậm và rụngsau 7 - 10 ngày.

II. CHỈ ĐỊNH

Trĩ nội độ 2 và độ 3 nhỏ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Trĩ độ 3 lớn, độ 4, trĩ hỗn hợp, trĩ huyết khối,trĩ ngoại.

2. Hậu môn viêm nhiễm.

3. Bệnh rối loạn về đông máu, bệnh toàn thân ở giaiđoạn cấp, suy giảm miễn dịch HIV dương tính; chỉ điều trị trĩ khi các bệnh đóổn định.

IV. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện: Ngườithchintiêuhóa hayhậumôn-trctràng.

2.Phương tiện: cncóthêmốngsoihumôn,dngcthttrĩvàngcaosu, bơmtiêm,thuctê, nguồnsángtt;cóthtiếnhànhtibungkhámhậumôn.

3. Người bệnh: hồ sơ bệnh án, chẩn đoánxem bài phẫu thuật vùng hậu môn. Giải thích kĩ để người bệnh hiểu và cộng tác,không cần cạo lông thụt tháo phân; đi tiểu trước khi làm thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Không dùng thuốc tê, mê, an thần.

2. Tư thế: nằm sấp hoặc ngửa,nghiêng phải nghiêng trái theo yêu cầu của bác sĩ điều trị.

3. Kỹ thuật

3.1. Thăm hậu môn, soi hậu môn xác định lại chẩnđoán, chọn các búi trĩ sẽ thắt.

3.2. Lau sạch ống hậu môn, bôi thuốc khử khuẩnBetadine. Nếu còn ít phân có thể đặt một miếng gạc đẩy về phía trực tràng, lấyra sau khi làm xong thủ thuật.

3.3. Đặt lại ống soi hậu môn, cho dụng cụ thắt trĩvào, dùng kìm hay máy hút kéo búi trĩ vào trong ống hình trụ, bật lẫy cho vòngcao su ôm vào gốc búi trĩ. Có thể thắt 1 - 2 hay 3 búi trĩ trong một lần điềutrị.

3.4. Thắt ở trên đường lược ít nhất 5mm (vùng khôngđau).

3.5. Các lần thắt vòng điều trị cách nhau ít nhất 3tuần lễ.

3.6. Theo dõi tình trạng người bệnh, phát hiệnchoáng, điều trị ngay.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Mạch, huyết áp trước và sau khi thắt.

- Người bệnh cần nhịn đi ngoài 24 giờ.

- Cho thuốc giảm đau paracetamol, nhuận tràng, anthần.

- Ngâm hậu môn trong nước ấm 2 lần/ngày trong 7 ngày.

2. Xử trí

- Đau: do vòng thắt quá thấp, phải tháo vòng đặt lạicao hơn.

- Tuột vòng do đi ngoài sớm: đặt lại vòng.

- Chảy máu khi trĩ rụng, tắc mạch trĩ: theo dõi hoặcdùng thuốc (Daflon, viêm đạn trĩ). Trường hợp chảy máu nhiều cần kiểm tra lạicầm máu.

- Nhiễm khuẩn nặng: 3 dấu hiệu sốt cao, đau nhiều vàbí đái; cho vào bệnh viện ngay, nhất là người suy giảm miễn dịch, HIV dươngtính. Điều trị kháng sinh, truyền dịch, nhịn ăn uống.

5. PHẪU THUẬT CẮT BÚI TRĨĐƠN ĐỘC

I. ĐẠI CƯƠNG

Kỹ thuật cắt búi trĩ sa đơn độc độ 3 hoặc độ 4. Khôngcan thiệp vào các vị trí khác của ống hậu môn.

II. CHỈ ĐỊNH

1.Sa búitrĩniđơnđc,cóthkèmtắc mch.

2.Sa búitrĩđơckếthp nt khayrò hậumôn.

3. Tngoạitắc mạch

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Sa trĩ vònghaycóviêmnhiễmhậumôn.

IV.CHUẨN BỊ

Xembàinguyêntcchungphuthuậtvùnghậumôntrctràng

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Tư thế: ngườibnh nằmngahoặcnmsp.

2.Vô cảm: (xembàiphẫuthutvùnghumôn)

3. Kỹthut

- Thăm hậu môn, xác định lại chẩn đoán.

- Dùng panh cặp búi trĩ, kéo nhẹ ra ngoài

- Tiêm thấm dung dịch Xylocain có adrenalin pha loãngđể dễ phẫu tích bóc tách búi trĩ

- Phẫu tích cắt búi trĩ từ da tới niêm mạc hậu môntrực tràng khỏi lớp cơ tròn trong tới gốc búi trĩ.

- Khâu thắt gốc búi trĩ bằng chỉ chậm tiêu Vicryl2.0, cắt búi trĩ. Có thể để mở hay khâu khép niêm mạc da bằng chỉ tiêu nhanhloại 4.0 (Vicryl Rapid, Safil Quick).

VI. THEO DÕI

-Thưngdinbiếnđơngin.Đềphòngchoángdodngthuc.Cần nằmlạitheodõi1-2giờ.

- Khángsinh, thucgiảmđau,nhuntràng.

- Theodõichảymáuhoặcnhiễmkhun.

VII.XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Choángdodngthuc.Cnnằmlạitheodõi1-2giờ.

- Chảymáugcbúitrĩ:khâulại

6. PHẪU THUẬT CỤC MÁUĐÔNG DO TRĨ TẮC MẠCH

I. ĐẠI CƯƠNG

Kỹ thuật gây tê tại chỗ, rạch lấy cục máu đông do búitrĩ tắc mạch, thường là trĩ ngoại. Không can thiệp vào các vị trí khác của ốnghậu môn.

II.CHỈ ĐỊNH

Tngoitắc mạch

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Sa trĩtắcmạchlanrnghoạithayđangcóviêmnhiễmhậumôn.

IV.CHUẨN BỊ

Xembàinguyêntcchungphuthuậtvùnghậumôntrctràng

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Tư thế: ngườibnh nằmngahoặcnmsp.

2.Vô cảm:tich

3. Kỹthut

- Thămhậumôn,xácđnhlichẩnđoán.

- TiêmthmdungdchXylocainphaAdrenalinđdphuchbóctách.

- Rạchniêmmạc ngaytrêncc máuđông.

- Phutíchniêmmạclấyccmáuđông.

- Cóthđmhaykhâuniêmmạc bngchtiêunhanhloi4.0.

VI.THEO DÕI

- Thường diễn biến đơn giản. Đề phòng choáng do dịứng thuốc. Cần nằm lại theo dõi 1 - 2 giờ.

- Cho kháng sinh, thuốc giảm đau, nhuận tràng.

- Theo dõi chảy máu hoặc nhiễm khuẩn.

 VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Choángdodngthuc.Cnnằmlạitheodõi1-2giờ.

- Chảymáuchctách:băngép.

7. PHẪU THUẬT CẮT TRĨ BẰNGPHƯƠNG PHÁP MILLIGAN - MORGAN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt bỏ từng búi riêng rẽ, điều trị bệnhtrĩ ở mức độ nặng hoặc đã dùng các phương pháp nội khoa, điều trị thủ thuậtthất bại. Phẫu thuật cắt trĩ cần giữ lại các cầu da niêm mạc vừa đủ để tránhhẹp hậu môn, đại tiện mất tự chủ sau mổ.

II.CHỈ ĐỊNH

- Trĩ độ 3, độ 4, sa trĩ tắc mạch.

- Trĩ đã được điều trị bằng các phương pháp khác thấtbại còn sa và chảy máu.

- Trĩ kèm các bệnh cần phẫu thuật khác ở hậu môn: nứtkẽ, rò,…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng)

IV.CHUẨN BỊ

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn- trctràng)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Tư thế

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn- trctràng)

2. Vôcm

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn- trctràng)

3. Kỹthut

3.1. Nong hậu môn, bộc lộ các búi trĩ. Đặt 9 panh tại3 vị trí: 3h, 8h, 11h; theo hàng: ở mép hậu môn, trên đường lược và gốc búi trĩtạo nên tam giác trình bày.

3.2. Phẫu tích cắt từng búi trĩ: thường bắt đầu ở búi3h. Tiêm thấm dung dịch Xylocain có adrenalin pha loãng để dễ phẫu tích bóctách. Sau khi cắt da ở mép hậu môn, phẫu tích bóc tách búi trĩ từ da tới niêmmạc hậu môn trực tràng khỏi lớp cơ tròn trong tới gốc búi trĩ (cắt dây chằngParks). Khâu thắt gốc búi trĩ bằng chỉ chậm tiêu 2.0. Đặt miếng gạc nhỏ dướigốc búi trĩ, kéo nhẹ ra phía ngoài có tác dụng cầm máu tạm các mạch nhỏ.

3.3. Thực hiện tương tự với các búi trĩ ở các vị trícòn lại (8h và 11 giờ).

Sau khi thắt gốc 3 búi trĩ chính, kiểm tra lại vết mổ,cầm máu bằng đốt điện. Cắt các búi trĩ, để mỏm cụt dài khoảng 5mm.

3.4. Lấy các búi trĩ phụ dưới các cầu niêm mạc.

3.5. Sửa lại các cầu da niêm mạc cho cân đối, đềuđặn. Nếu các cầu cầu da niêm mạc quá dài (để lại di tích da thừa sau này), cóthể cắt ngắn cho vừa vặn và khâu lại bằng chỉ chậm tiêu 5.0, mũi rời.

3.6. Kiểm tra lại vết mổ: cầm máu tốt, ống hậu mônkhông bị hẹp (đút lọt dễ dàng ngón trỏ). Có thể đặt một miếng băng có tác dụngcầm máu như loại surgicel hay spongel ép nhẹ lên vết mổ. Băng mỡ với betadine.

VI.THEO DÕI

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn- trctràng)

1.Thườngchokhángsinh,thucgiảm đau3ngày-5ngàyloạimetronidazol,paracetamol.Ngày đầu dùng đưng tiêm,tngàythứ2 dùngđưnguống.Ung thêm thucnhuậntng,tránhtáobónđọngphântrongtrctrànggâychtchđạitin,gâyđaukéodài.Bắtđầuăntrlạisaum 12giờ.

2.Sănsóctạich: thưngđặt viênđạn tvàohậumôn1viên/ngày.Ngâmrahumônvàochunướcấmphathuc tímhoặcdungdchsáttrùngnhẹ2-3 ln/ngày.

VII. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

- Chảy máu: thường do vết thương để mở, nên ngườibệnh đại tiện có dính ít máu. Nếu mức độ chảy máu nhiều, không tự cầm cần kiểmtra lại vết mổ để cầm máu bằng đốt điện hay khâu.

- Đau nhiều: dùng thuốc giảm đau kết hợp ngâm hậu mônnước ấm.

- Bí đái: thường gặp sau gây tê tủy sống, hoặc dongười bệnh đau nhiều cũng gây khó tiểu tiện. Nếu cần thiết phải đặt ống thôngbàng quang.

- Hẹp hậu môn: sau mổ cần đặt thuốc hàng ngày, đưasâu ngón tay vào trong lòng trực tràng, tránh các mép cầu da niêm mạc dính sớmgây hẹp hậu môn. Trong khi mổ, cần phẫu tích tỉ mỉ, đúng lớp, tránh gây chảymáu nhiều phải khâu cầm máu và đốt điện nhiều làm hoại tử cầu da niêm mạc. Đâylà nguyên nhân gây hẹp hậu môn.

- Mất tự chủ hậu môn thường tồn tại trong vòng 30ngày sau mổ. Nguyên nhân do lớp niêm mạc hậu môn bị cắt bỏ, chưa tái tạo vàphục hồi chức năng nhận cảm thành phần phân chứa trong lòng trực tràng. Do phẫuthuật ảnh hưởng tới hoạt động của hệ thống cơ thắt hậu môn. Do người bệnh sợ đingoài làm ứ đọng phân trong lòng trực tràng, gây kích thích đại tiện (ngườibệnh chỉ rặn được một ít phân, cảm giác đi không hết phân và đi ngoài nhiều lầntrong ngày). Vì vậy cần động viên người bệnh đi ngoài sớm, dùng nhuận tràng.Trong trường hợp cần thiết phải thụt tháo, lấy phân ứ đọng trong trực tràng.

8. PHẪU THUẬT TRĨ BẰNG PHƯƠNGPHÁP FERGUSON

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt bỏ từng búi riêng rẽ, điều trị bệnhtrĩ ở mức độ nặng hoặc đã dùng các phương pháp nội khoa, điều trị thủ thuật thấtbại. Đây là kỹ thuật cải tiến từ phẫu thuật Milligan - Morgan (1937). Sau khithắt gốc, cắt búi trĩ, các cầu da niêm mạc không để mở mà sẽ được khâu kín lại(Ferguson 1959).

II. CHỈ ĐỊNH

Tương tự chỉ định trong phẫu thuậtcắt trĩ theo phương pháp Milligan - Morgan, cụ thể:

- Trĩ độ 3, độ 4, sa trĩ tắc mạch.

- Trĩ đã được điều trị bằng các phương pháp khác thấtbại còn sa và chảy máu.

- Trĩ kèm các bệnh cần phẫu thuật khác ở hậu môn: nứtkẽ, rò,…

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng)

III. CHUẨNBỊ

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn- trctràng)

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Tư thế

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn- trctràng)

2. Vôcm

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn- trctràng)

3. Kỹthut

3.1. Nong hậu môn, bộc lộ các búi trĩ.

3.2. Đặt van Hill - Ferguson (van bán nguyệt che phầncòn lại của ống hậu môn trực tràng để bộc rõ búi trĩ sẽ cắt)

3.3. Phẫu tích cắt từng búi trĩ: thường bắt đầu ở búi3h. Tiêm thấm dung dịch Xylocain có Adrenalin pha loãng để dễ phẫu tích bóctách. Sau khi cắt da ở mép hậu môn, phẫu tích bóc tách búi trĩ từ da tới niêmmạc hậu môn trực tràng khỏi lớp cơ tròn trong tới gốc búi trĩ (cắt dây chằngParks). Khâu thắt gốc búi trĩ bằng chỉ chậm tiêu (thường dùng loại Vicryl 2.0).Cầm máu diện cắt búi trĩ. Khâu mép cắt từ trong ra ngoài. Tức là mũi khâu đầutiên từ niêm mạc trực tràng tới niêm mạc hậu môn và kết thúc ở da rìa hậu môn.Có thể khâu mũi rời hoặc khâu vắt. Nên dùng loại chỉ nhỏ, tự tiêu (Vicryl 4.0hoặc 5.0).

3.4. Thực hiện tương tự với các búi trĩ còn lại (8hvà 11 h).

3.5. Kiểm tra lại vết mổ: cầm máu, hậu môn không hẹp(đút lọt dễ dàng ngón trỏ). Có thể đặt một miếng băng có tác dụng cầm máu nhưloại surgicel hay spongel ép nhẹ lên vết mổ. Băng mỡ với bétadine.

V.THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng và cắt trĩ phương pháp Milligan- Morgan)

- Thường cho kháng sinh, thuốc giảm đau 3 ngày - 5 ngàyloại metronidazol, paracetamol. Ngày đầu dùng đường tiêm, từ ngày thứ 2 dùng đườnguống. Uống thêm thuốc nhuận tràng, tránh táo bón đọng phân trong trực tràng gâykích thích đại tiện, gây đau kéo dài. Bắt đầu ăn trở lại sau mổ 12 giờ.

- Săn sóc tại chỗ: giữ sạch vết mổ (sau đại tiện rửa sạchhậu môn, thấm khô). Thường không cần đặt viên đạn điều trị trĩ (Proctolog) vàohậu môn. Không ngâm rửa hậu môn tránh bục đường khâu da niêm mạc.

VI. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

- Chảy máu: ít gặp, do vết thương đã được khâu chủđộng, Thường đại tiện có dính ít máu. Nếu mức độ chảy máu nhiều (do khâu cầmmáu không tốt), không tự cầm, cần kiểm tra lại vết mổ để cầm máu bằng đốt điệnhay khâu.

- Đau: dùng thuốc giảm đau loại paracetamol.

- Bí đái: thường gặp sau gây tê tủy sống, hoặc dongười bệnh đau nhiều cũng gây khó tiểu tiện. Nếu cần thiết phải đặt sonde bàngquang.

- Hẹp hậu môn: trong khi mổ, cần phẫu tích tỉ mỉ,đúng lớp, tránh gây chảy máu nhiều phải khâu cầm máu và đốt điện nhiều làm hoạitử cầu da niêm mạc. Đây là nguyên nhân gây hẹp hậu môn. Hoặc cắt mất nhiều niêmmạc do búi trĩ to, khi khâu lại mép niêm mạc làm hẹp hậu môn. Trong trường hợpnày có thể rạch mở nhỏ niêm mạc giữa 2 đường khâu.

- Mất tự chủ hậu môn (xem bài phẫu thuật cắt trĩphương pháp Milligan - Morgan).

9. PHẪU THUẬT ÁP XE CẠNHHẬU MÔN

I. ĐẠI CƯƠNG

Áp xe cạnh hậu môn là cấp cứu thường gặp của vùng hậumôn trực tràng. Nguồn gốc của nhiễm khuẩn bắt nguồn từ viêm các tuyến Hermann vàDesfosses. Từ đây nhiễm trùng lan tỏa tới các khoang quanh hậu môn trực tràng,tạo ra các thể áp xe khác nhau. Nếu không được chẩn đoán điều trị kịp thời, ápxe sẽ lan rộng phá hủy hệ thống cơ thắt, hoặc tự vỡ ra ngoài tạo nên các đườngrò, gọi là bệnh rò hậu môn (sẽ có bài riêng). Áp xe hậu môn cần được phẫu thuậtdẫn lưu sớm. Kháng sinh không có tác dụng điều trị khỏi bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Áp xe cạnh hậu môn được chỉ định phẫu thuật cấp cứuhoặc cấp cứu có trì hoãn.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

ChngchđịnhchungcacanthipNgoikhoa

IV.CHUẨN BỊ

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn-trctng).

Nếu tại cơsởytếcócác phươngtiện chnđoán,haiphươngtinchnđoánhìnhảnh(siêuâmđầudòtrctràngvàcnghưngt)cótácdngtttrongchnđoánổápxe,đưngrò,ltrongvàliênquanvihthngcơthắthumôn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn-trctng).

2. Vôcm

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn-trctng).

3. Kỹthut

Nguyêntckỹthuật:

- Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng sinhlý của hệ thống cơ thắt hậu môn để bảo đảm chức năng tự chủ của ống hậu môn.

- Không tạo ra các sẹo làm biến dạng vùng tầng sinhmôn, ống hậu môn trực tràng gây đau và ảnh hưởng tới chức năng đại tiện.

Cụthể:

-Đưngrchtùy vtápxe,đủrộng, phávỡcác váchngănnếucó;cóthể rạchhìnhch thậphaycắt bmtphầnda phủápxeđtránhlin vếtmổở phn nông,phíangoài(cònđngdchmủởlớpsâu).Lấysạchtchcviêm hoạit,tránhthươngtnthầnkinh,mạchmáu.Bơmrahuyếtthanh,oxy già,betadine.Mởngápxe,mởcơtrònnếutìmđượcltrong, đưngròthpchophépmởcơ kngảnh hưngtớichcnăngtựch humôn.Lấymủcấy vikhuẩnvàlàm khángsinhđ.

- Mtstìnhhungcth:

-Ápxeliêncơtht: mởcơtròntrongdnlưutrctiếpổápxevàongtrctràng.Đườngrạchnênkéodàirangoàidađểcótácdụngdẫnlưutt,tránh ứđngmủởchsâu,phnthp.

-Áp xehìnhmóngnga:rch2 đưng nhỏ2bênhumôndẫn lưuáp xerada,nên đặtốngdẫnunhỏđbơmrasaumổchoổápxenhanhsch,chónglấpđầyvếtthương.

-Đivớicácổáp xelanrộng,đưngròngócngáchphctp,chnên rch mởápxe.Khitìnhtrạng tichnđịnh sđánhgiáđyđđmthìtiếptheo.

-Trongtrưnghpápxelanrng,nhiễm trùnghoit,toàntrngngưi bnhnng,nhiều bnhphi hpcóthphảiphihợprchdẫnlưutich,làm humônnhântạođitràngvàđiutrtíchcc.

-Giảiquyếtltrong:trongtrưnghpcóđnhngcủasiêuâm vàmthấyltrong,đưngròkhôngxuyêncao,khôngphứctp,cóthgiảiquyết1thì.

VI.THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng).

1. Ngâm hậu môn 2 - 3 lần/ ngày, dùng nước ấm, có thểpha loãng với dung dịch betadine.

2. Thay băng 2 lần / ngày với các dung dịch sát khuẩnsao cho vết thương liền từ sâu ra nông, tránh khép miệng sớm vết thương.

VII.XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Đau sau mổ: thông thường sau khi mở ổ áp xe tìnhtrạng người bệnh sẽ tốt hơn: hết sốt, đỡ đau, cảm giác thoải mái hơn. Dùng thuốcgiảm đau loại paracetamol, ngâm hậu môn nước ấm cũng là biện pháp giảm đau tốt.

2. Chảy máu: tùy mức độ, có thể băng ép hoặc đốtđiện, khâu cầm máu

3 Trường hợp nhiễm trùng nặng, toàn trạng người bệnhkém, suy kiệt cần điều trị tích cực: ngâm rửa sạch tại chỗ, kháng sinh toànthân mạnh, nâng cao thể trạng, chữa các bệnh phối hợp.

10. PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN

I. ĐẠI CƯƠNG

Rò hậu môn là bệnh thường gặp của vùng hậu môn trựctràng. Nguồn gốc của nhiễm khuẩn bắt nguồn từ viêm các tuyến Hermann vàDesfosses. Từ đây nhiễm trùng lan tỏa tới các khoang quanh hậu môn trực tràng.Tạo ra các thể áp xe khác nhau. Nếu không được chẩn đoán điều trị kịp thời, ápxe sẽ lan rộng phá hủy hệ thống cơ thắt, hoặc tự vỡ ra ngoài tạo nên các đườngrò. Bài này không đề cập các loại rò do các nguyên nhân khác như bệnh Crohn,ung thư thể chế nhày, bệnh Verneuil, hay rò ruột từ trên cao…

II. CHỈ ĐỊNH

humôn là bnhlý ngoikhoa,cn đượcchỉđnhphuthuật.Kháng sinhkhôngcótácdngđiềutrkhibnh.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chngchđịnhchungcacanthipngoikhoa.

IV.CHUẨN BỊ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng).

Nếu tại cơ sở y tế có các phương tiện chẩn đoán, haiphương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm đầu dò trực tràng và cộng hưởng từ) cótác dụng tốt trong chẩn đoán ổ áp xe, đường rò, lỗ trong và liên quan với hệthống cơ thắt hậu môn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn-trctng).

2. Vô cảm

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn-trctng).

3. Kỹ thuật

Nguyên tắc kỹ thuật:

- Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng sinhlý của hệ thống cơ thắt hậu môn để bảo đảm chức năng tự chủ của ống hậu môn.

- Không tạo ra các sẹo làm biến dạng vùng tầng sinhmôn, ống hậu môn trực tràng gây đau và ảnh hưởng tới chức năng đại tiện.

- Tìm thấy và giải quyết được lỗ trong (lỗ nguyênphát).

Cụthể:

3.1. Đánh giá thương tổn:

- Nong hậu môn.

- Thăm trực tràng đánh giá sơ bộ khối áp xe, đườngrò, tương quan giữa đường rò và cơ thắt hậu môn.

- Bơm hơi hoặc oxy già từ lỗ ngoài, quan sát đườnglược, tìm khí đi vào lỗ trong, có thể bơm xanh methylen.

- Nếu xác định được lỗ trong, phẫu tích lấy đường ròtừ lỗ ngoài.

- Cầm máu, để ngỏ đường mở rò.

- Băng vết mổ mỡ với dung dịch betadine.

- Lấy mủ cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

- Gửi bệnh phẩm xét nghiệm giải phẫu bệnh.

3.2. Một số loại rò phức tạp:

- Rò liên cơ thắt: mở cơ tròn trong dẫn lưu trực tiếpvào lòng trực tràng. Đường rạch nên kéo dài ra ngoài da để có tác dụng dẫn lưutốt, tránh ứ đọng mủ ở chỗ sâu, phần thấp.

- Rò hình móng ngựa: đây là loại rò phức tạp, phẫuthuật thường phải làm nhiều thì để tránh đường rạch quá rộng tạo ra sẹo xấu,gây đau, hẹp hậu môn nếu việc thay băng săn sóc vết thương không tốt.

- Rò kép: đây là loại rò có 2 lỗ nguyên phát tạo 2đường rò độc lập. Vì vậy khi giải quyết bệnh sẽ phải cắt vòng cơ thắt ở 2 nơinguy cơ làm yếu cơ thắt gây đại tiện không tự chủ. Do vậy về nguyên tắc chỉđược mở cơ tròn 2 nơi khi cả 2 đường rò đều ở nông, xuyên cơ thắt phần thấp.Nếu một trong 2 đường rò xuyên cơ thắt cao thì phải phẫu thuật nhiều thì.

- Rò hình chữ Y: đây là thể rò có 1 lỗ trong, 2 lỗngoài nối với nhau tạo hình chữ Y hay chữ V. Cần có siêu âm đầu dò trực tràngđánh giá trước tránh nhầm với thể rò kép nêu trên.

- Rò xuyên cơ thắt cao hay rò trên cơ thắt: cần phẫuthuật nhiều thì để bảo toàn cơ thắt.

3.3. Giải quyết lỗ trong: giải quyết lỗ trong là mộttrong những nguyên tắc để điều trị bệnh rò hậu môn. Trong trường hợp có địnhhướng của siêu âm và tìm thấy lỗ trong, đường rò không xuyên cao, không phứctạp, có thể giải quyết 1 thì. Thường dùng phẫu thuật mở ngỏ. Một số phương phápkhác có thể áp dụng: lấy đường rò sau đó đóng kín lỗ trong bằng cách khâu trựctiếp, hạ niêm mạc trực tràng hoặc bơm keo sinh học vào đường rò. Các biện phápnày chỉ nên áp dụng cho đường rò chủ yếu tổ chức viêm xơ, không có áp xe hayhoại tử lan rộng.

VI.THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng).

- Ngâm hậu môn 2 - 3 lần/ ngày, dùng nước ấm, có thểpha loãng với dung dịch betadine.

- Thay băng 2 lần/ngày với các dung dịch sát khuẩnsao cho vết thương liền từ sâu ra nông, tránh khép miệng sớm vết thương.

VII. XỬ TRÍ TAI BIÊN

Đau sau mổ: thông thường người bệnh đau ít. Dùng thuốcgiảm đau paracetamol, ngâm hậu môn nước ấm cũng là biện pháp giảm đau tốt.

Chảy máu: tùy mức độ, có thể băng ép hoặc đốt điện,khâu cầm máu

Trường hợp nhiễm trùng nặng, toàn trạng người bệnhkém, suy kiệt cần điều trị tích cực: ngâm rửa sạch tại chỗ, kháng sinh toànthân mạnh, nâng cao thể trạng, chữa các bệnh phối hợp.

11. PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔNHÌNH MÓNG NGỰA

I. ĐẠI CƯƠNG

Rò hậu môn là bệnh thường gặp của vùng hậu môn trựctràng. Nguồn gốc của nhiễm khuẩn bắt nguồn từ viêm các tuyến Hermann vàDesfosses. Từ đây nhiễm trùng lan tỏa tới các khoang quanh hậu môn trực tràng,tạo ra các thể áp xe khác nhau.

Rò hậu môn hình móng ngựa là một thể rò phức tạp.Thường lỗ nguyên phát nằm ở vị trí 6h (tư thế phụ khoa). Áp xe lan sang bên vàokhoang hố ngồi trực tràng, sau đó vỡ ra da, tạo thành một thể rò đặc biệt,thương tổn hình móng ngựa.

II.CHỈ ĐỊNH

Rò hậu môn được chỉ định phẫu thuật. Kháng sinh khôngcó tác dụng điều trị khỏi bệnh.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định

IV.CHUẨN BỊ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng và phẫu thuật rò hậu môn).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng và phẫu thuật rò hậu môn).

2.Vô cảm:

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn-trctngvàphuthutròhumôn).

3. Kỹthut:

Nguyêntckỹthuật:

Xembàiphuthutrò humôn.

Cụthể:

Để đảm bảo nguyên tắc phẫu thuật nêu trên (không làmthương tổn cơ thắt, không để lại sẹo quá rộng hay sẹo làm biến dạng, hẹp ốnghậu môn), thường phẫu thuật được chia làm 3 thì, các thì kế tiếp nhau sau mộtthời gian nhất định (thường 3 - 4 tuần):

a/ Thì 1:

- Đặt chỉ hoặc dây cao su nối giữa 2 lỗ rò ở hai bênmông.

- Đặt chỉ hoặc dây cao su nối giữa lỗ trong với 1trong 2 lỗ rò ngoài.

b/ Thì 2:

- Rạch da nối giữa 2 lỗ ngoài.

- Đặt lại sợi chỉ nối giữa lỗ trong và lỗ ngoài mớinằm ở vị trí 6h trên đường rạch nối giữa 2 lỗ ngoài nêu trên.

c/ Thì 3:

Mở ngỏ đường rò: nối giữa lỗ trong với lỗ ngoài vịtrí 6h, cắt mở cơ tròn bán phần.

Hiện nay, với phương tiện siêu âm đầu dò trực tràngcho thấy rõ hình thái, mức độ phức tạp của thương tổn, đường rò cao hay thấp,mà kỹ thuật có thể thay đổi: đối với thể áp xe móng ngựa có thể chỉ phẫu thuậtmột thì, giải quyết lỗ trong ngay. Để đường mở ra da không quá rộng, có thể làmnhư sau: mở ngỏ áp xe, nạo sạch tổ chức hoại tử, đặt 2 dẫn lưu nhỏ hai bên đểbơm rửa sạch ổ áp xe sau mổ.

VI.THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng và bài phẫu thuật rò hậu môn).

- Ngâm hậu môn 2 - 3 lần/ ngày, dùng nước ấm, có thểpha loãng với dung dịch betadine. Thay băng 2 lần/ngày với các dung dịch sátkhuẩn sao cho vết thương liền từ sâu ra nông, tránh khép miệng sớm vết thương.

- Nếu đặt dẫn lưu, thì hàng ngày bơm rửa với dungdịch nước muối và betadine. Dẫn lưu thường rút sau 1 tuần bơm rửa. Người bệnhra viện sẽ tiếp tục tự săn sóc như nêu ở phần trên.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng và bài phẫu thuật rò hậu môn).

12. ĐIỀU TRỊ NỨT KẼ HẬUMÔN

I. ĐẠI CƯƠNG

Nứtkhumônlàổloétởniêmmạchậumôn,thưngnằm ởđưnggia phíasau(6giờ-tưthếsnkhoa),cókhiởphíatc(12h)hoặccảtrướcsau(2 ổloét).Nthumônthưngkèm theotăngtrươnglựccơtròntrong.Githuyếtchorngđây lànguyênnhângây rabnh.Dovy,việcđiutrịchyếunhằmtriệttiêusựcocứngcacơ tròntrong.Mtsốphươngpháưcápdng: ng thuc,nong humôn,cắtmởcơtròntrong.Ổloétcóthđưc lấyđicùngviphẫuthuthoặcthếtkhitrươnglccơ tròntrongtrvbìnhthường.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Nứt khậumônmới(cptính):

Điềutrnikhoakếthpchếđvsinhănung.

Thuc bôi tichnhưnitroglycerinhoc thuctiêmRoltox(BotulinA) Phong bếổloétbngxylocain, lidocain,...kếthợpnonghumôn.

2. Nứt khậumônmãn:

-Nếuchưabị binhim:cắt mởcơtròn trongpabên hoặc phíasaukèm lấybỏổloétvàtohìnhhumôn.

-Nhiễm khunvếtloét:cắtbỏổloétkèm mởcơtròntrongtại vtríổloét(điềutrnhư mtápxe,rò humôn,xuyêncơthắtthấp).

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tnthươngác tính

- Rách,ntniêmmạchậumônnhiềuvtrídoniêmmạcmỏng.

IV.CHUẨN BỊ

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn- trc tng).

1.Đtránhđauchongưibnh,khôngsoihumôn,thụttháotrướcphuthuttrongtrưng hpcơhumônco tht.

2.Cnchnđoánphânbiệtvớiungthưthloétởhumôn,bnhlâynhiễm(quanhnhdcquađườnghậumôn).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Tư thế người bệnh

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn-trctng).

2. Vôcm

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn-trctng).

3. Các kỹthut

-Phongbếổntk: tiêmthuốctêxylocain0,5-1%ởdướivàquanhổ loét,cóthtiêmthêmvàigitquininuvàoổloét.

- Nonghumôn: nongnhnhàng,ttbngbộdụngct snh đến stohoặc nongbngngóntay,nghơi.

-Cắtmở cơ tròn trongphíabên:

KỹthutcaParks: rạchdaở vtrí3h, dài1cm, dùnglưidaomnh,đầunhọnctcơtròntrongkhong10mm (khôngquáđườnglược),sâu5mm.Khâu niêmmạcVicryl5.0.

KỹthutkíncủaNotaradùngngóntaytrđttronglhậumônlàmmc,bnglưỡidaonh(phuthutmt),đâmvàorãnhliêncơtrònở mép hậumônvị t3h,quaylưỡidao,cắtcơtrònt ngoàivàotrong.

Cắtcơtrònphíasaukèmtạohìnhhậumôn(Arnous):

Dùngdaorchmtđườnghìnhtam giácởpasau,đáy phíangoài.Phuchvạtdaniêmmạctngoàivàotronglyđiổloét,mnhda thalêntiniêm mạctrctràng,đlộra cơ tròntrong.

Mở cơ tròntrongbngmt vếtcắtdàikhoảng10mm,sâu3- 5mm.

Hniêm mạctrctng khâunivớidarìahumôn,khâumũiri,chtiêu chm. Thưngdùngloạivicryl4.0hoc 5.0.

VI.THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng và cắt trĩ phương pháp Ferguson)

- Thường cho kháng sinh, thuốc giảm đau 3 ngày - 5 ngàyloại metronidazol, paracetamol. Ngày đầu dùng đường tiêm, từ ngày thứ 2 dùng đườnguống. Uống thêm thuốc nhuận tràng, tránh táo bón đọng phân trong trực tràng gâykích thích đại tiện, gây đau kéo dài. Bắt đầu ăn trở lại sau mổ 12 giờ.

- Săn sóc tại chỗ: giữ sạch vết mổ (sau đại tiện rửasạch hậu môn, thấm khô). Thường không cần đặt viên đạn trĩ vào hậu môn. Khôngngâm rửa hậu môn tránh bục đường khâu da niêm mạc.

VII. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

- Chảy máu: ít gặp, do vết thương đã được khâu chủđộng, Thường đại tiện có dính ít máu. Nếu mức độ chảy máu nhiều (do khâu cầmmáu không tốt), không tự cầm, cần kiểm tra lại vết mổ để cầm máu bằng đốt điệnhay khâu.

- Đau: dùng thuốc giảm đau loại paracetamol.

- Bí đái: thường gặp sau gây tê tủy sống, hoặc dongười bệnh đau nhiều cũng gây khó tiểu tiện. Nếu cần thiết phải đặt sonde bàngquang.

- Mất hoặc giảm tự chủ đại tiện: thường mức độ nhẹ vàtự khỏi hoặc tập phục hồi chức năng sẽ cải thiện.

13. KHÂU NỐI CƠ THẮT HẬUMÔN

I. ĐẠI CƯƠNG

Đứt cơ thắt hậu môn có thể gây ra mất tự chủ hậu môn.Đây là hậu quả của các phẫu thuật can thiệp vào hệ thống cơ thắt như là phẫuthuật điều trị rò hậu môn và chấn thương (do đẻ đường dưới, do vết thương).Phẫu thuật bao gồm khâu nối cơ thắt, tái tạo lại vùng hậu môn, tầng sinh môn.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Mất tự chủ hậu môn do đứt cơ thắt sau phẫu thuật,chấn thương hay do vết thương. Khi các vết thương ở hậu môn - tầng sinh môn đãổn định, ít nhất 4 tháng sau chấn thương hay phẫu thuật lần cuối.

2. Người bệnh tỉnh táo, minh mẫn, thầnkinh chi phối hệ thống cơ thắt còn nguyên vẹn và hoạt động tốt.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Thươngtncơtrònquárng,trênmt nachuvihậumôn

2. Vếtthươngchưa nhhn(4tháng)

3.Mttchhumôndonguyênnhânthnkinh.Nibnhgiàyếu,cơtht nhão,kémtrươnglc.

4. Nhiễmtrùngvùnghumôn,tngsinhmôn.

IV.CHUẨN BỊ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng)

Lưu ý: cần chuẩn bị đại tràng sạch.

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Tư thế: phkhoa

2.Vô cảm: gâymê toàn thânhaygâytê vùng. Thưnggâytê tysng.

3. Kỹthut: (Đivi kthuậttohìnhcơthtcaMussetcóbàiriêng)

3.1. Đường rạch vòng theo nếp hậu môn hay ở mép hậumôn hoặc đường rạch hình nan hoa.

3.2. Lấy sẹo ở da và niêm mạc.

3.3. Phẫu tích các khối cơ tròn khỏi tổ chức xơ dính.

3.4. Khâu cơ tròn hậu môn: nối trực tiếp bằng các mũichữ U, chỉ chậm tiêu như Vicryl 2.0 hay số 0. Kiểm tra ống hậu môn không hẹp.

3.5. Khâu niêm mạc hậu môn. Khâu từ trong ra ngoài,thường dùng chỉ chậm tiêu như vicryl 4.0. Có thể khâu vắt hoặc khâu mũi rời.

3.6. Khâu lớp dưới da và da.

VI.THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng)

- Thường cho kháng sinh 7 ngày loại metronidazol.Nuôi dưỡng tĩnh mạch 4 - 5 ngày. Dùng giảm đau loại paracetamol. Cho thuốc làmtáo phân 3 ngày. Ví dụ loại Immodium 2 - 4 viên/ngày. Bắt đầu ăn trở lại sau mổ4 - 5 ngày. Khi đó lại cho thuốc nhuận tràng.

- Săn sóc tại chỗ: giữ sạch vết mổ (sau đại tiện rửasạch hậu môn, thấm khô). Không ngâm rửa hậu môn tránh bục đường khâu.

- Nên đặt sonde bàng quang 3 ngày để thuận tiện choviệc giữ vệ sinh vùng mổ.

- Sau mổ 4 tuần hướng dẫn người bệnh tập cơ thắt bằngcác động tác đơn giản như nín thắt cơ tròn trong động tác đại tiện.

VII. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

- Chảy máu: ít gặp, do vết thương đã được khâu chủđộng.

- Đau: dùng thuốc giảm đau loại paracetamol.

- Nhiễm trùng vết mổ: đây là lý do chính làm cho phẫuthuật thất bại. Nên phải giữ vệ sinh sạch sẽ tối đa. Nếu vết mổ nhiễm trùng,thay băng hàng ngày 2

- 3 lần. Trong trường hợp các đường khâu nối nhiễmtrùng bục chỉ, sẽ mổ lại sau khi vết thương đã ổn định. Ít nhất trên 4 - 6tháng.

14. KHÂU NỐI CƠ THẮT HẬUMÔN BẰNG PHƯƠNG PHÁP MUSSET

I. ĐẠI CƯƠNG

Xembàikhâunicơ ththậumôn

II.CHỈ ĐỊNH

Xembàikhâunicơ ththậumôn

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Xembàikhâunicơ ththậumôn

IV.CHUẨN BỊ

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn- trctràng)

uý: cnchuẩnbđạitràngsạch.

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Tư thế: phkhoa

2.Vô cảm: gâymê toàn thânhaygâytê vùng. Thưnggâytêtysng.

3. Kỹthut:

3.1.T1: Đánhgiáthươngtn: mcđthươngtncơtht, váchâmđạo-trc tràng,sẹoxơ, tìm2đầucơthắt(datrênnếpnhănhậumôn).

3.2.Thì2: Đt2kprăngchutvàochân2môilntrìnhbàytrưngm.Tiêmhoặcthấmdungdchxylocaineváchâmđạo-trctràng.

3.3. T3: Rạchdanganggiaváchâmđạovàtrctràng(khong4 cm)

3.4.Thì4: Bóctáchváchtrctràngâmđo,phuchbộclộ2đầucơthtngoài, bómu- trc tràng.

3.5.T5: Khâuniêmmạctrctngsaukhiđãctxéntchứcviêmxơ(khâu mũirờihoặc khâuvắtchVicryl5.0).

3.6. T6:

Khâukhépbómu-trc tràng. Thưngkhâu2 mũi ri,chVicryls 0. Khâunicơthắtngoàimũich U,chVicryl s 2.0.

3.7. T7: Khâuniêmmạcâmđo,mũiri,chVicryls 4.0.

3.8. T8: Khâulớpdướidavàda,mũiri,chvicryl4.0.

VI.THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng và khâu nối cơ thắt hậu môn)

VII. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng và khâu nối cơ thắt hậu môn)

15. CẮT TOÀN BỘ ĐẠI TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắttoànbđạitnglàphu thutbaogm:cắtb10- 15 cmhồitràng,manhtràng,đitrànglên,đạitràngngang, đitngxuốngvàđạitràngxíchmacùngmạctreotươngng.Lplạilưuthôngđưngtiêuhóabngnihitràngvitrc tràng.Mingnicóthđưc làmngayhoặclnphuthuậtsau.

II.CHỈ ĐỊNH

1. Nhiềukhiungthưở cả đạitràngphảivà đạitràngtrái.

2. Viêmđạitràngchy máunhưngtrctràngchưabtổnthương.

3. Viêmđạitràngchymáuthhintiềmtàng nhưngcóduhiuthoáihóa.

4.BệnhCrohnởnhiềuđonđạitràng.

5.Polyplantaở đitràng (polypose), trctràngcònnguyênvn.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Thtrngngưibệnhquáyếu,cầnhồisc tíchcc trưcphẫu thuật.

2. Ngườibệnhgià yếucó cácbnhnngphihp.

3. Ungthưđãdicănxa,đc bitlàphúcmạc.

IV.CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Ngườithựchintiêuhóa vàgâymê hi sc cókinhnghim.

2.Phương tiện:bđạiphutiêuhóa,cácphươngtiệncncókèm theonhưdao

đin, daom siêm,phươngtiệnkhâunimáy.

3.Người bệnh

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng)

- Các xét nghiệm cơ bản chẩn đoán.

- Nhất thiết phải chụp đại tràng, soi đại tràng vàlàm sinh thiết.

- Nội soi dạ dày - tá tràng trong trường hợp polypslan tỏa ở đại tràng.

- Nếu nghi ngờ có thâm nhiễm hay rò vào các cơ quankhác cần xác minh rõ ràng.

- Chuẩn bị đại tràng theo quy định.

- Đặc biệt cần lưu ý nâng cao thể trạng người bệnhtrước phẫu thuật bằng nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Tư thế: nằmnga,đặtsondebàngquang.

2.Vô cảm: gâymê nikhíqun

3. Kỹthut:

3.1. Rạch da: đường trắng giữa trên và dưới rốn.

3.2. Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng.Thận trọng trước khi quyết định cắt đại tràng nếu thấy tổn thương thâm nhiễmvào dạ dày, khối tá tụy hoặc thành bụng sau.

3.3. Cắt đại tràng:

- Buộc thắt 2 đầu ruột: đầu trên (hồi tràng) cách góchồi manh tràng từ 10 cm đến 15 cm; đầu dưới (đại tràng) ở chỗ tiếp nối giữa đạitràng xích ma và trực tràng.

- Giải phóng đại tràng bắt đầu từ góc manh tràng, đạitràng lên… cho đến hết đại tràng xích ma. Cần bộc lộ rõ đoạn 3 tá tràng, tĩnhmạch chủ dưới, 2 niệu quản để tránh làm tổn thương đến các cơ quan này.

- Cắt mạc treo đại tràng, hồi tràng. Đối với ung thưcần cắt các mạnh máu sát gốc để lấy hết các hạch, các hạch này cần được ghi chúriêng từng vị trí để thử giải phẫu bệnh.

- Cắt hồi tràng và đại tràng xích ma ở chỗ đã đượcbuộc.

- Lập lại lưu thông đường tiêu hóa có thể:

+ Được thực hiện ngay bằng miệng nối hồi - trực tràngvới chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm 4/0. Có thể mở thông hồi tràng để bảo vệmiệng nối.

- Dẫn lưu dưới gan, hố lách, Douglas.

- Đóng bụng: 2 hoặc 3 lớp.

VI.THEO DÕI

a. Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nóichung.

b. Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến7 ngày.

c. Bồi phụ đủ nước - điện giải, năng lượng hàng ngày,protein máu.

d. Nếu có ỉa chảy trên 5 lần/ngày cần cho các thuốcgây táo bón: opizoic, immodium.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trong phẫu thuật

Thủng vào tá tràng: nên mời tuyến trên chi viện ngayvì XỬ trí phức tạp tùy theo từng trường hợp cụ thể.

Cắt phải niệu quản, nếu không mất đoạn nhiều có thểnối lại ngay và đặt sonde JJ. Nếu bị mất đoạn thì dẫn lưu đầu trên ra ngoài,đầu dưới thắt lại và đánh dấu bằng một sợi chỉ màu (cần ghi rõ trong biên bảnphẫu thuật) để dễ tìm khi phẫu thuật lại. Gửi người bệnh lên tuyến chuyên khoasớm nhất có thể.

2. Sau phẫu thuật

- Chảy máu trong ổ bụng: phải phẫu thuật lại ngay.

- Viêm phúc mạc do bục miệng nối: phẫu thuật lại đưa2 đầu ruột ra ngoài, nếu đầu dưới ngắn thì đóng lại và cố định vào thành bụngtrước (cần ghi rõ vị trí cố định trong biên bản phẫu thuật), lau rửa kỹ và dẫnlưu ổ bụng.

- Áp xe tồn dư trong ổ bụng:

Xác định chính xác vị trí ổ áp xe bằng chụp bụngkhông chuẩn bị (thẳng, nghiêng), siêu âm hoặc chụp cắt lớp. Các tình huống cụthể:

+ Áp xe nhỏ, đường kính < 5="" cm,="" ở="" nông="" có="" thể="" chọchút="" dưới="" sự="" hướng="" dẫn="" của="" siêu="" âm,="" hoặc="" tách="" vết="">

+ Áp xe lớn, ở sâu có thể chọc hút dưới sự hướng dẫncủa siêu âm hay chích dẫn lưu ngoài phúc mạc.

+ Áp xe nằm giữa các quai ruột cần phẫu thuật lại làmsạch ổ áp xe và dẫn lưu ổ bụng.

- Tắc ruột sớm sau mổ: theo dõi tình trạng diễn biến,hút sonde dạ dày, bồi phụ nước điện giải. Nếu cần thiết phải mổ lại kiểm tra vàgiải quyết nguyên nhân.

16. CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đại tràng phải là phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ 10 -15 cm hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, một phần đại tràng ngang bên phải,cùng mạc treo tương ứng. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối hồi tràngvới đại tràng ngang. Miệng nối có thể được làm ngay hoặc lần phẫu thuật sau.

II. CHỈĐỊNH

1. Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u ở đạitràng từ van hồi – manh tràng đến đại tràng góc gan.

2. Một số trường hợp khác: lao hồi manh tràng, polypung thư hóa, xoắn đại tràng, lồng ruột hoại tử, khối u ở sau phúc mạc hay mạctreo đại tràng, vết thương hoặc chấn thương đại tràng không có khả năng bảo tồn

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cựctrước phẫu thuật.

2. Người bệnh già yếu có các bệnh nặng phối hợp.

3. Ung thư đã di căn xa, xâm lấn vào các tạng lâncận, đặc biệt là di căn phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

IV.CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Ngườithchintiêuhóavàbácsgâymêhi sc cókinhnghim.

2.Phương tiện:bđạiphutiêuhóa,cácphươngtiệncncókèm theonhưdaođin, daom siêm,phươngtiệnkhâunimáy.

3.Người bệnh

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng)

- Các xét nghiệm cơ bản chẩn đoán.

- Nhất thiết phải chụp đại tràng, soi đại tràng vàlàm sinh thiết.

- Nội soi dạ dày - tá tràng trong trường hợp u tonghi thâm nhiễm tá tràng.

- Nếu nghi ngờ có thâm nhiễm hay rò vào các cơ quankhác cần thăm dò, chẩn đoán rõ ràng.

- Chuẩn bị đại tràng theo quy định.

- Đặc biệt cần lưu ý nâng cao thể trạng người bệnhtrước phẫu thuật bằng nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

V. CÁCBƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tưthế: nằmnga,đặtsondebàngquang.

2Vôcm: gâymê nikhíquản

3. Kỹthut

3.1. Rạch da: đường trắng giữa trên và dưới rốn.

3.2. Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng.Thận trọng trước khi quyết định cắt đại tràng nếu thấy tổn thương thâm nhiễmvào dạ dày, khối tá tụy hoặc thành bụng sau.

3.3. Cắt đại tràng:

- Buộc thắt 2 đầu ruột: đầu trên (hồi tràng) cách góchồi manh tràng từ 10 cm đến 15 cm; đầu dưới (đại tràng ngang).

- Giải phóng đại tràng bắt đầu từ góc manh tràng, đạitràng lên… cho đến nửa đại tràng phải. Cần bộc lộ rõ tá tràng, tĩnh mạch chủdưới, niệu quản để tránh làm tổn thương đến các cơ quan này.

- Cắt mạc treo đại tràng, hồi tràng. Đối với ung thưcần cắt các mạnh máu sát gốc để lấy hết các hạch, các hạch này cần được ghi chúriêng từng vị trí để thử giải phẫu bệnh.

- Cắt hồi tràng và đại tràng ngang ở chỗ đã đượcbuộc.

3.4. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa:

+ Miệng nối hồi - đại tràng ngang với chỉ không tiêuhoặc tiêu chậm 4/0 kiểu tận - tận, tận - bên hoặc bên - bên. Có thể sử dụng máycắt nối nếu có điều kiện.

3.5. Dẫn lưu dưới gan - rãnh đại tràng phải.

3.6. Đóng bụng: 2 hoặc 3 lớp.

VI. THEO DÕI

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn- trctràng)

- Như mitrưnghpphuthuậtđườngtiêuhóanóichung.

- Sauphuthutphihợp2loikhángsinhtừ5đến7ngày.

- Biphđnước-điệngii,năngnghàngngày,proteinmáu.

- Khicótrungtinbt đuchoăncháosa.

VII.TAIBIN VÀXỬTRÍ

1.Trongphuthut

- Thủng vào tá tràng: nên mời tuyến trên chi việnngay vì XỬ trí phức tạp tùy theo từng trường hợp cụ thể.

- Cắt phải niệu quản, nếu không mất đoạn nhiều có thểnối lại ngay và đặt modelage. Nếu bị mất đoạn thì dẫn lưu đầu trên ra ngoài,đầu dưới thắt lại và đánh dấu bằng một sợi chỉ màu (cần ghi rõ trong biên bảnphẫu thuật) để dễ tìm khi phẫu thuật lại. Gửi sớm người bệnh lên tuyến trên.

2.Sau phuthut(Xembàicắttoànbđạitràng)

17. CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG NGANG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắtđonđitràngnganglà phẫuthuậtct đoạnđitràngngangtgócgan tớigóc láchcùngđoạnmạc treotươngng.Lp lilưuthôngđưngtiêu hóa bngnihaiđầuđitng.Mingnicóthểđượclàmngayhoclầnphuthutsau.

II. CHỈĐỊNH

1. Thườngápdụngnhấtchocáctnghpuđạitràngngang.

2.Mtstrưnghợpkhác:polypungthưhóa,xoắnđitràng,lngruthoit, khốiuở sauphúcmchaymạctreo đitràng,vếtthương hoặcchnthươngđại tràngkngcókhnăng botn…

3.Kddàyxâmlấn đạitràngnganghoặc mạc treođitràngngang

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Thtrngngưibệnhquáyếu,cầnhồisứctíchcctrưc phẫu thuật.

2.Người bệnhgià yếucócác bnhnngphihp.

3.Ungthưđãdicănxa,vàocáctnglâncn,đcbitlàdicănphúcmạckhông cókhnăngctb.

IV.CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Ngườithựchintiêuhóa vàbácsgây mê hi sức cókinhnghim.

2.Phương tiện:bđạiphutiêuhóa,cácphươngtiệncncókèm theonhưdaođin, daom siêm,phươngtiệnkhâunimáy.

3.Người bệnh

(xembàinguyêntắc chungphuthuậtvùng humôn-trctràngvàbàict toànbđitràng)

V. CÁCBƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tưthế: nằmnga,đặtsondebàngquang.

2. Vôcảm: gâymê nikhíqun

3. Kỹthut

3.1.Rạchda: đưngtrnggiatrênvà dưirn.

3.2.Thămdòđánh giáthươngtn vàtoànbộổbụng.Thntrọngtrướckhiquyết địnhctđạitràng nếuthấy tnthươngthâmnhiễmvàoddày,khitáty hocthànhbụngsau.

3.3.Ct đitràng:

- Giảipngđitràngngang.

-Cắtmạctreođitràng,lấyhếtcáchch,cáchchnàycầnđượcghichúriêngtừngv tríđthgiiphu bnh.

3.4. Lậplilưuthôngđườngtiêuhóa cóthể:

+Đượcthchiệnngaybngmingniđạitràng-đạitràngvớichkhông tiêuhoc tiêuchậm3/0-4/0.

3.5. Dẫnlưuớiganphi.

3.6. Đóngbng:2hoặc3 lp.

VI.THEO DÕI

(xembàinguyêntắcchungphuthuậtvùnghumôn- trctràng)

- Như mitrưnghpphuthuậtđườngtiêuhóanóichung.

- Sauphuthutphihợp2loikhángsinhtừ5đến7ngày.

- Biphđnước-điệngii,năngnghàngngày,proteinmáu.

- Khicótrungtinbt đuchoăncháosa.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1.Trongphuthut(Xembàicttoànbđạitràng)

2.Sau phuthut(Xembàicắttoànbđạitràng)

18. CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đại tràng trái là phẫu thuật cắt bỏ nửa đại tràngngang bên trái, đại tràng xuống và đại tràng xích ma cùng mạc treo tương ứng.Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng ngang với trực tràng. Miệngnối có thể được làm ngay hoặc lần phẫu thuật sau.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u bên tráiđại tràng ngang, u đại tràng góc lách, đại tràng xuống.

2. Một số trường hợp khác: polyp ung thư hóa, xoắnđại tràng, lồng ruột hoại tử, khối u ở sau phúc mạc hay mạc treo đại tràng, vếtthương hoặc chấn thương đại tràng không có khả năng bảo tồn

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Thtrngngưibệnhquáyếu,cầnhồisc tíchcc trưcphẫu thuật.

2.Người bệnhgià yếucócác bnhnngphihp.

3.Ungthưđã dicănxa, vàocác tnglâncn,đặc biệt làphúcmạckng có khnăngctb.

IV.CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Ngườithựchintiêuhóa vàbácsgây mê hi sức cókinhnghim.

2.Phương tiện:bđạiphutiêuhóa,cácphươngtiệncncókèm theonhưdaođin, daom siêm,phươngtiệnkhâunimáy.

3.Người bệnh

(xembàinguyêntắc chungphuthuậtvùng humôn-trctràngvàbàict toànbđitràng)

Nisoi ddày- tátràngtrongtrưnghợputonghithâmnhiễmddày.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tưthế: nằmnga,đặtsondebàngquang.

2. Vôcảm: gâymê nikhíqun

3. Kỹthut

3.1.Rạchda: đưngtrắnggia trênvàdưirn.

3.2.Thămdòđánh giáthươngtn vàtoànbộổbụng.Thntrọngtrướckhiquyết địnhctđạitràng nếuthấy tnthươngthâmnhiễm vào ddày,ty,niuqunhoặcthànhbngsau.

3.3.Ct đitràng:

-Giảiphóngđạitràngngang,đitrànggóclách,đitràngxuốngvàđạitràngxíchma.

-Cắtmạctreođitràng,lấyhếtcáchch,cáchchnàycầnđượcghichúriêngtừngv tríđthgiiphu bnh.

3.4. Lậplilưuthôngđườngtiêuhóa cóthể:

+Đượcthchinngaybngming niđitràng-trctngvớichkhông tiêuhoc tiêuchậm4/0.

3.5. Dẫnlưurãnhđitràngtrái, Douglas.

3.6. Đóngbng:2hoặc3 lp.

VI.THEO DÕI

(xembàinguyêntắc chungphuthuậtvùng humôn-trctràngvàbàict toànbđitràng).

VII.TAIBIN VÀXỬTRÍ

1.Trongphuthut(Xembàictđitràngphi)

2.Sau phuthut(Xembàicắtđitràngphi)

19. CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG XÍCHMA

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đoạn đại tràng xích ma là phẫu thuật cắt bỏ đoạnđại tràng được giới hạn đầu trên là đoạn nối với đại tràng xuống, đầu dưới làtrực tràng cùng mạc treo tương ứng. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nốiđại tràng xuống với trực tràng.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Thườngápdụngnhấtchocáctnghpuđạitràngxíchma.

2.Mtstrưnghợpkhác: polypungthưhóa, xonđitràng, lngruộthoạit, khốiuở sauphúcmchaymạctreo đitràng,vếtthương hoặcchnthươngđại tràngkngcókhnăng botn

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Thtrngngưibệnhquáyếu,cầnhồisc tíchcc trưcphẫu thuật.

2. Người bệnh giàyếu có các bệnh nặng phối hợp.

3.Ungthưđã dicănxa, vàocác tnglâncn,đặc biệt làphúcmạckng có khnăngctb.

IV.CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Ngườithựchintiêuhóa vàbácsgây mê hi sức cókinhnghim.

2. Phương tiện: bộ đại phẫu tiêu hóa, các phươngtiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm, phương tiện khâu nối máy.

3.Người bệnh

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng)

V. CÁCBƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tưthế: nằmnga,đặtsondebàngquang.

2. Vôcảm: gâymê nikhíqun

3. Kỹthut:

3.1.Rạchda: đưngtrnggiahayđườngbngoàicơthngtobêntrái.

3.2. Thămdòđánhgiá thươngtnvàtoànbộổbụng.

3.3.Ct đitràng:

- Giảipngđitràngxíchma khithànhbụngvàpcmạc thànhsau.

-Cắtmạctreođitràng,lấyhếtcáchch,cáchchnàycầnđượcghichúriêngtừngv tríđthgiiphu bnh.

3.4. Lậpli lưuthônưngtiêuhóa cóthể:

+Đượcthchinngaybngming ni đitràng-trctngvớichkhôngtiêuhoctiêuchậm3/0-4/0.

3.5. Dẫnlưurãnhđitràngtrái, Douglas.

3.6. Đóngbng:2hoặc3 lp.

VI.THEO DÕI

(xembàinguyêntắc chungphuthuậtvùng humôn-trctràngvà bàict toànbđitràng).

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng).

20. PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN TRỰCTRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắtđontrctnglàphuthuậtctbmtđonđạitngxíchmavàtrc tràngcùngmctreotươngứng.Lậpliutngđưngtiêuhóabngniđi tràng trái(đitràngxuốnghoặcđi tràngxíchma)vitrctràngcònli.Có hai phươngphápmổchínhlàcttcvàcttrướcthp.Chđnhdavàovtríca u nằmở 1/3trênhaygia catrctràng.

II. CHỈĐỊNH

1. Thườngápdụngnhấtchotrưnghợputrctràngđon1/3trênvà 1/3gia.

2.Mts trưnghợpkhác:polypungthưhóa, khiuở tiukhung…

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cựctrước phẫu thuật.

2. Người bệnh già yếu có các bệnh nặng phối hợp.

3. Ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặcbiệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

IV.CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện:

Ngườithựchintiêuhóa vàbácsgây mê hi sức cókinhnghim.

2.Phương tiện:bđạiphutiêuhóa,cácphươngtiệncncókèm theonhưdaođin, daom siêm,phươngtiệnkhâunimáy.

3.Người bệnh

(xembàinguyêntắc chungphuthuậtvùng humôn-trctràngvàbàict toànbđitràng)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tưthế: nằmtưthếsảnkhoa,đtsondebàngquang.

2. Vôcảm: gâymê nikhíqun

3. Kỹthut

3.1. Rạch da: đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéodài lên trên rốn.

3.2. Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng.

3.3. Cắt đoạn đại tràng xích ma - trực tràng:

* Giải phóng đại tràng xích ma - trực tràng:

- Rạch mở phúc mạc bắt đầu từ bên trái. Phẫu tíchgiải phóng đại tràng xích ma - trực tràng khỏi phúc mạc thành sau - bên tráitheo một nếp rãnh tạo bởi phúc mạc tiểu khung và mạc treo trực tràng. Đườngphẫu tích đi từ trên xuống dưới, từ trái sang phải, từ trước ra sau. Diện phẫutích đi đúng vào khoảng vô mạch nằm giữa lớp cân sau mạc treo trực tràng và mặttrước xương cùng cụt (thường không chảy máu). Khi phẫu tích cần thấy và bộc lộrõ niệu quản, động mạch chậu trái. Phẫu tích tới sàn chậu (mặt trên khối cơnâng hậu môn) thì dừng lại, khi đó cũng thấy rõ mạch trực tràng trên, kéo nânglên ra phía trước.

- Cắt mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trựctràng: xác định rõ niệu quản phải. Rạch một đường đánh dấu từ bờ phải mạc treođại tràng xích ma (nơi dự kiến thắt gốc mạch mạc treo trực tràng) theo đườngrãnh tạo bởi mạc treo trực tràng và nếp phúc mạc tiểu khung bên phải vòng quamặt trước trực tràng (điểm thấp nhất túi cùng Douglas). Phẫu tích trực tràng từtrên xuống dưới, từ trước ra sau. Thường rất dễ dàng, chỉ cần mở mạc treo phẫutích nhẹ nhàng ta sẽ gặp đường phẫu tích từ phía bên trái.

- Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau: ngườiphụ dùng panh cặp vào đoạn trực tràng phía trước (đoạn sẽ cắt bỏ) kéo trựctràng nâng lên, đặt van sâu bộc lộ rõ mặt sau mạc treo trực tràng. Phẫu tíchgiải phóng mạc treo trực tràng đúng lớp vô mạc nằm giữa cân sau mạc treo trựctràng và mặt trước xương cùng cụt. Thường ít chảy máu. Tuy nhiên, không đượcphẫu tích quá thô bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rấtkhó cầm máu. Tùy theo có cắt toàn bộ hay một phần mạc treo trực tràng mà dừnglại cho thích hợp. Trong trường hợp cần cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (ápdụng cho ung thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới) thì mặt sau phẫu tích đến hếtmạc treo tới mặt trên khối cơ nâng, sát lớp cơ vòng hậu môn.

- Phẫu tích mặt trước trực tràng: nối liền 2 điểm phẫutích trực tràng bên phải và bên trái. Phẫu tích tách trực tràng khỏi bàngquang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ để cắtdưới u 4 cm.

Như vậy, toàn bộ trực tràng và đoạn thấp đại tràngxích ma đã được giải phóng khỏi phúc mạc thành sau và tiểu khung.

* Cắt đoạn đại tràng xích ma - trực tràng:

- Xác định điểm cắt trực tràng dưới u ít nhất 2 cm.Phẫu tích cắt mạc treo trực tràng: điểm khởi phát thường bắt đầu từ bờ trái.Dùng kẹp phẫu tích tách mạc treo khỏi lớp cơ trực tràng, từ điểm này có thểdùng dao siêu âm cắt bóc lớp mạc treo trực tràng theo một vòng từ bờ trái raphía sau, sang phải (ngược chiều kim đồng hồ). Cũng tương tự cách phẫu tích nhưvậy sẽ cắt lớp mạc treo khỏi thành trực tràng bên phải. Trong trường hợp khôngcó dao siêu âm thì phối hợp cắt đốt bằng dao điện với dùng panh kẹp cắt và buộcchỉ.

- Cắt trực tràng: chú ý khâu các mũi treo trực tràng,cầm máu tỉ mỉ, cắt trực tràng thật cân đối.

- Cắt đại tràng xích ma: cặp cắt mạch mạc treo tràngtrên (trong một số trường hợp cần thiết, có thể cặp cắt ở thì ngay sau giảiphóng bờ phải mạc treo trực tràng). Cắt một phần đại tràng xích ma ước lượngsao cho còn đủ để đưa xuống nối với trực tràng không bị căng, mạch nuôi dưỡngtốt.

d. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa có thể:

- Được thực hiện bằng miệng nối đại tràng - trựctràng với chỉ tiêu chậm 4/0 (thường dùng Vicryl hoặc các sản phẩm tương tự) mũirời hoặc khâu vắt, một hoặc hai lớp.

- Nếu nối máy thì cắt trực tràng và nối đại tràngxích ma - tràng sẽ được thực hiện bằng dụng cụ cắt nối chuyên dụng.

Khâu mạc treo, kiểm tra xem miệng nối kín, không bịcăng, nuôi dưỡng tốt không. Trong trường hợp miệng nối đại trực tràng thấp,hoặc ngay sát trên hậu môn, có thể xem xét làm hậu môn nhân tạo bảo vệ phíatrên. Hậu môn nhân tạo toàn thể, có thể đặt ở hồi tràng hoặc đại tràng.

3.4. Dẫn lưu Douglas.

3.5. Đóng bụng: 2 hoặc 3 lớp.

VI.THEO DÕI

(xembàinguyêntắc chungphuthuậtvùng humôn-trctràngvàbàict toànbđitràng).

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng).

21. PHẪU THUẬT CẮT CỤT TRỰCTRÀNG ĐƯỜNG BỤNG - TẦNG SINH MÔN

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn là phẫuthuật cắt bỏ một đoạn đại tràng xích ma và toàn bộ trực tràng - ống hậu môncùng mạc treo tương ứng, đưa đại tràng xích ma ra thành bụng làm hậu môn nhântạo vĩnh viễn. Sử dụng đường mổ qua đường mở bụng và đường tầng sinh môn, cóthể phối hợp phẫu thuật nội soi ổ bụng.

II. CHỈĐỊNH

1. Thườngápdụngnhấtchocáctnghputrc tràngđon1/3dưi

2. Mtstrưnghpkhác:khốiuởtiểukhung,viêmtrctràngchảymáudotiaxạ…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cựctrước phẫu thuật.

2. Người bệnh già yếu có các bệnh nặng phối hợp.

3. Ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặcbiệt là di căn phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

IV.CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

Ngườithchintiêuhóavàbácsgâymêhi sc cókinhnghim.

2.Phương tiện:bđạiphutiêuhóa,cácphươngtiệncncókèm theonhưdaođin, daom siêm,phươngtiệnkhâunimáy.

3.Người bệnh

(xembàinguyêntắc chungphuthuậtvùng humôn-trctràngvàbàict toànbđitràng)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tưthế: tưthếsnkhoa,đặtsondebàngquang.

2. Vôcảm: gâymê nikhíqun.

3. Kỹthut

3.1. Rạch da: đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéodài lên trên rốn.

3.2. Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng.

3.3. Thì bụng: giải phóng đại tràng xích ma - trựctràng: (xem thêm bài phẫu thuật cắt đoạn trực tràng).

Rạch mở phúc mạc bắt đầu từ bên trái. Phẫu tích giảiphóng đại tràng xích ma - trực tràng khỏi phúc mạc thành sau - bên trái theomột nếp rãnh tạo bởi phúc mạc tiểu khung và mạc treo trực tràng. Đường phẫutích đi từ trên xuống dưới, từ trái sang phải, từ trước ra sau. Diện phẫu tíchđi đúng vào khoảng vô mạch nằm giữa lớp cân sau mạc treo trực tràng và mặttrước xương cùng cụt (thường không chảy máu). Khi phẫu tích cần thấy và bộc lộrõ niệu quản, động mạch chậu trái. Phẫu tích tới sàn chậu (mặt trên khối cơnâng hậu môn) thì dừng lại, khi đó cũng thấy rõ mạch trực tràng trên, kéo nânglên ra phía trước.

- Cắt mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trựctràng: xác định rõ niệu quản phải. Rạch một đường đánh dấu từ bờ phải mạc treođại tràng xích ma (nơi dự kiến thắt gốc mạch mạc treo trực tràng) theo đườngrãnh tạo bởi mạc treo trực tràng và nếp phúc mạc tiểu khung bên phải vòng quamặt trước trực tràng (điểm thấp nhất túi cùng Douglas). Phẫu tích trực tràng từtrên xuống dưới, từ trước ra sau. Thường rất dễ dàng, chỉ cần mở mạc treo phẫutích nhẹ nhàng ta sẽ gặp đường phẫu tích từ phía bên trái. Trong trường hợpkhối u to, thâm nhiễm xung quanh, để dễ dàng phẫu tích hơn vùng tiểu khung, cóthể thực hiện cắt rời đại tràng xích ma trước (tương ứng đoạn sẽ đưa ra làm hậumôn nhân tạo).

- Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau: ngườiphụ dùng panh cặp vào đoạn trực tràng phía trước (đoạn sẽ cắt bỏ) kéo trựctràng nâng lên, đặt van sâu bộc lộ rõ mặt sau mạc treo trực tràng. Phẫu tíchgiải phóng mạc treo trực tràng đúng lớp vô mạch nằm giữa cân sau mạc treo trựctràng và mặt trước xương cùng cụt. Thường ít chảy máu. Tuy nhiên, không đượcphẫu tích quá thô bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rấtkhó cầm máu. Tùy theo có cắt toàn bộ hay một phần mạc treo trực tràng mà dừnglại cho thích hợp. Trong trường hợp cần cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (ápdụng cho ung thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới) thì mặt sau phẫu tích đến hếtmạc treo tới mặt trên khối cơ nâng, sát lớp cơ vòng hậu môn.

- Phẫu tích mặt trước trực tràng: nối liền 2 điểmphẫu tích trực tràng bên phải và bên trái. Phẫu tích tách trực tràng khỏi bàngquang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ để cắtdưới u 4 cm.

Như vậy, toàn bộ trực tràng và đoạn thấp đại tràngxích ma đã được giải phóng khỏi phúc mạc thành sau và tiểu khung. Chọn đoạn đạitràng làm hậu môn nhân tạo, cắt và đóng tạm đưa ra hố chậu trái.

3.4. Thì tầng sinh môn:

- Rạch da quanh hậu môn một vòng phía ngoài cơ thắt.

- Phẫu tích giải phóng ống hậu môn: tùy chọn phẫutích từ bờ trái hay phải. Phẫu tích có thể thực hiện bằng dao điện hoặc sử dụngphối hợp dao siêu âm thì nhanh và dễ dàng hơn. Phẫu tích thực hiện từ nông vàosâu, lấy toàn bộ cơ vòng hậu môn. Phẫu tích tỉ mỉ, cầm máu kỹ. Đặc biệt cácmạch trực tràng dưới ở hai bên, cầm máu cơ nâng, vách âm đạo hậu môn - trựctràng.

- Khi đã phẫu tích lên cao, ước lượng tới diện phẫutích phía trên bụng, người phụ phối hợp dùng panh kẹp củ ấu nhỏ đẩy phía sautrực tràng từ phía ổ bụng dễ dàng mở thông vào ổ bụng từ phía dưới lên. Mở rộngchỗ mở phía sau hậu môn - trực tràng kéo đoạn trực tràng qua khe mở này rangoài tầng sinh môn. Tiếp tục phẫu tích 2 phía, ra phía trước (vách âm đạo trựctràng) cho đến khi kéo lấy toàn bộ đoạn trực tràng cắt bỏ qua tầng sinh môn.

- Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu, khâu lại vết mổ tầngsinh môn. Nếu khối u to, thâm nhiễm tiểu khung, không thực hiện được khâu tầngsinh môn, cần đặt mèches cầm máu.

3.5. Đóng bụng: 2 hoặc 3 lớp.

3.6. Làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma.

VI. THEO DÕI

(xembàinguyêntắc chungphuthuậtvùng humôn-trctràngvàbàict toànbđitràng).

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

(xembàinguyêntắc chungphuthuậtvùng humôn-trctràngvàbàict toànbđitràng).

22. CẮT RUỘT THỪA MỔ MỞ LAURỬA Ổ BỤNG, ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt ruột thừa mổ mở là phẫu thuật cắt ruột thừa viêmvà mạc treo ruột thừa qua đường rạch đủ rộng trên thành bụng. Phẫu thuật có thểkèm theo là lau rửa và làm sạch ổ phúc mạc viêm lấy giả mạc hoặc loại bỏ ổ ápxe trong ổ bụng do viêm ruột thừa.

II. CHỈĐỊNH

- Viêm ruột thừa cấp không đủ điều kiện mổ nội soi ổbụng

- Áp xe ruột thừa trong ổ bụng không đủ điều kiệnđiều trị can thiệp tối thiểu.

- Viêm phúc mạc ruột thừa mà ổ bụng quá bẩn, quáchướng hơi không mổ nội soi được.

III. CHUẨN BỊ

- Bác sĩ chuyên khoa ngoại tổng hợp, kíp mổ có ngườiphụ mổ, dụng cụ viên phẫu thuật

- Bác sĩ gây mê hồi sức và kíp phụ gây mê.

- Người bệnh phải được để nhịn ăn uống ít nhất 6 giờtrước ca mổ nếu phải gây mê nội khí quản và mổ bụng lau rửa toàn bộ.

- Các xét nghiệm cơ bản, chụp tim phổi kiểm tra điệntâm đồ.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Tư thế: người bệnh nằm ngửa và được đặt thông tiểu.

- Vô cảm bằng gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản,mặt nạ thanh quản tùy mức độ dự kiến của can thiệp, có thể phối hợp gây têngoài màng cứng tủy sống để giảm đau sau mổ.

- Kỹ thuật:

Rạch da: theo đường mổ ruột thừa bình thường (đườngMc Burney) nếu là ruột thừa viêm không có kèm theo yếu tố bất thường khác, hoặctheo đường trắng bên phải, hoặc đường trắng giữa kéo dài tùy theo yêu cầu phẫuthuật.

Gỡ dính hoặc lần theo các quai ruột hồi tràng đến gốcruột thừa tại đáy manh tràng, nhất thiết phải tìm thấy và xác định gốc ruộtthừa. Nếu có ổ áp xe trong ổ bụng do ruột thừa thì phải loại bỏ bằng cách hútrửa làm sạch và gỡ hết tổ chức viêm, nếu ổ áp xe dính chặt quá có thể không gỡnhưng phải dẫn lưu. Cố gắng làm sạch tối đa vùng hố chậu phải, tiểu khung, và ổbụng bằng cách rửa nước muối đẳng trương, lau hút sạch và dẫn lưu đưa ra thànhbụng bên phải.

Cắt ruột thừa: là kỹ thuật quan trọng nhất. Bộc lộruột thừa rõ ràng từ đầu ruột thừa đến gốc nơi tận cùng của ba dải cơ dọc manhtràng. Bộc lộ mạc treo ruột thừa trong đó có động mạch ruột thừa. cặp cắt ruộtthừa sát gốc buộc bằng chỉ hoặc các vật liệu khác như clip. Cặp cắt mạc treoruột thừa bằng cách buộc chỉ hoặc clip hoặc dụng cụ khác. Nếu gốc ruột thừaviêm mủn nát hoại tử rộng hoặc ứ mủ phải cắt lọc làm sạch rồi dùng chỉ khâuđóng hai lớp.

Đóng bụng theo các lớp cân cơ, da hoặc đóng bụng mộtlớp toàn thể mũi rời nếu ổ bụng viêm phúc mạc nặng.

V.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

Theo dõi chăm sóc và XỬ trí biến chứng thông thường:

Biến chứng áp xe tồn dư trong ổ phúc mạc do XỬ trívùng hố chậu phải không triệt để, do biến chứng tại gốc ruột thừa, do rò manhtràng. Áp xe giữa các quai ruột, áp xe tiểu khung đặc biệt là trường hợp sau mổviêm phúc mạc toàn thể cần theo dõi chặt chẽ.

Nếu có nhiễm khuẩn trong ổ bụng phải điều trị khángsinh, chọc hút dẫn lưu, tách vết mổ dẫn lưu hoặc mổ để loại bỏ nguyên nhân.

Biến chứng nhiễm trùng vết mổ, làm vết mổ sưng nóngđỏ đau ứ mủ, phải cắt chỉ tách vết tách vết mổ làm sạch và điều trị kháng sinh.

Khi dẫn lưu ổ bụng hết chảy dịch nên làm siêu âm bụngkiểm tra hoặc căn cứ vào khám lâm sàng tốt cho rút dẫn lưu.

2. Chăm sóc sau mổ

Điều trị giảm đau sau mổ cần thuốc giảm đau hiệu quảđường uống, tiêm hoặc truyền liên tục vào đường gây tê ngoài màng cứng, tiêm tựđộng tĩnh mạch kiểm soát liều.

Cho người bệnh ăn sớm nếu nhu động ruột về bìnhthường.

Nếu không có biểu hiện biến chứng nhiễm trùng có thểcho ra viện sớm.

23. KHÂU LỖ THỦNG DẠ DÀYHÀNH TÁ TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Khâulỗthủngddàyhành tá tràng làkthuật thưnggặp đưcthchin trongcấpcumcđíchlàm kínvàliềnlthủngđồngthilaurửaschổbng.Khâulthủngcóththchiệnđơnthunhoặckèmtheocáckthuậtphihp: tạohìnhmônv,ctthnkinhX, nốivtràngKhâulthngcóththchin bngmbụngthôngthưnghoặcqua nisoiổbụng.

II. CHỈĐỊNH

1. Lthủnglànhtính,bmmmại,khônggâyhẹpđưngxungtátràng.

2. Lthủngdovậtscnhn t ngoàivàohoặcttrongra.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Lthủngdoungt,hoi t,bờổloéttổchc mnnát.

2. Lthủngtodo ổloétxơ chailàmhẹpđưngxuốngtátràng.

IV.CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện: Ngườithchintiêuhóa vàbácsgây mê hi sc

2.Phương tiện:bđiphutiêuhóa

3.Người bệnh

- Xét nghiệm cơ bản: xét nghiệm công thức máu, đôngmáu, chụp tim phổi, điện tim...

- Chụp bụng không chuẩn bị đứng

V. CÁCBƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tưthế: nằmnga,

2. Vôcảm: gâymênikhíqun

3. Kỹ thuật:

- Rạch da: đường trắng giữa trên dưới rốn

- Thăm dò, đánh giá:

+ Tình trạng ổ bụng sạch hay bẩn. Lấy dịch ổ bụng cấyvi khuẩn, làm kháng sinh đồ.

+ Vị trí của lỗ thủng: ở hành tá tràng hay ở dạ dày,mặt trước hay mặt sau, ở bờ cong lớn hay bờ cong nhỏ, gần tâm vị hay môn vị…

+ Kích thước lỗ thủng: to hay nhỏ

+ Tính chất lỗ thủng: bờ mềm mại hay xơ chai, mủnnát.

+ Lỗ thủng có gây hẹp đường xuống tá tràng hay không

- Khâu lỗ thủng: trước khi khâu lỗ thủng bao giờ cũngcắt lọc bờ ổ loét để sinh thiết và khâu ổ loét dễ liền hơn. Chỉ khâu khi tổchức bờ lỗ thủng mềm mại không bị xé, không gây hẹp, không bị ung thư. Nếukhông khâu được thì sử dụng biện pháp khác như cắt dạ dày (bán phần hoặc toànbộ), dẫn lưu lỗ thủng ra ngoài, nối vị tràng…

Lỗ thủng nhỏ (khoảng 1 cm), khâu lỗ thủng một lớptoàn thể mũi rời bằng chỉ tự tiêu chậm 3/0 hoặc 4/0. Lấy kim khâu cách 0,5 cm ởmột bên mép lỗ thủng hướng về phía lỗ thủng từ thanh cơ hết niêm mạc, lấy kimra sau đó mới khâu tiếp từ trong lỗ thủng từ niêm mạc ra thanh cơ ở mép lỗthủng bên kia cách mép cũng khoảng 0,5 cm. Các mũi khâu cách nhau khoảng 0,3 -0,5 cm, chú ý khâu hết 2 góc lỗ thủng. Thực hiện hết các mũi khâu rồi mới buộctừng nút. Lỗ thủng rộng có thể khâu vắt (tương tự khâu mũi rời), không nhấtthiết phải khâu 2 lớp. Sau khi khâu, lỗ thủng phải kín, hết các lớp, không gâyhẹp đường xuống tá tràng. Kiểm tra có hẹp hay không bằng cách đặt 2 ngón tay ởtrên và dưới đường khâu, khi 2 đầu ngón tay chạm nhau dễ (cách 2 lớp thànhruột) là được. Lưu ống thông dạ dày ở vị trí chảy tốt nhất, cố định ở mũi ngườibệnh bằng băng dính hoặc dây buộc.

- Rửa ổ bụng: Thì quan trọng của cuộc mổ là phải rửaổ bụng sạch ở tất cả các khoang, giữa các quai ruột. Lấy hết thức ăn, lấy tốiđa giả mạc có thể được. Rửa nhiều lần bằng huyết thanh ấm, những lần đầu có thểpha betadin loãng. Trước khi kết thúc nên dùng gạc lớn ẩm lau và thấm khô

- Dẫn lưu: Tối thiểu phải đặt một dẫn lưu silicon lớn(28 F), cắt thêm 1-2 lỗ bên ở dưới gan. Nếu ổ bụng bẩn đặt thêm dẫn lưu ởDouglas, hố lách. Không nên đặt dẫn lưu bằng cao su, dẫn lưu nhỏ vì rất dễ tắc.

VI.THEO DÕIVÀ XỬTRÍTAIBIẾN

1. Theo dõi

- Như theo dõi hậu phẫu người bệnh mổ đường tiêu hóacó gây mê nội khí quản: mạch, huyết áp, nhiệt độ, hô hấp…

- Nhịn ăn, uống tối thiểu đến khi có lưu thông tiêuhóa trở lại. Lưu thông dạ dày đến khi cho ăn. Nuôi dưỡng tĩnh mạch khi bắtngười bệnh nhịn.

- Cho thuốc giảm tiết axit (kháng H1, ức chế bơmproton) ngay từ khi sau mổ

- Kháng sinh, giảm đau, an thần…

2. Tai biến và xử trí

- Chảy máu sau mổ

+ Chảy máu trong ổ bụng: ít gặp, do thao tác khi mổ,rửa ổ bụng làm rách mạc nối, mạc treo, lách…Tùy mức độ mất máu mà quyết địnhđiều trị bảo tồn hay mổ lại.

+ Chảy máu tiêu hóa: do khâu không hết lớp niêm mạc.Thông dạ dày ra máu hoặc ỉa phân đen. Điều trị bảo tồn bằng truyền máu, giảmtiết axit, rửa thông dạ dày (rửa nhẹ nhàng bằng nước ấm). Nếu chảy máu nhiều,dai dẳng nên mổ lại.

- Xì bục đường khâu: Do tổ chức lỗ thủng mủn nát, chỉbuộc lỏng quá hoặc chặt quá (xé tổ chức), khâu thưa quá hoặc mỏng quá, dạ dàycăng quá. Người bệnh có dấu hiệu viêm phúc mạc (sốt, bụng trướng, đau…), dẫnlưu ra dịch tiêu hóa, thông dạ dày ra dịch nâu bẩn. Cần mổ lại sớm, khâu lạihoặc dẫn lưu lỗ thủng, rửa ổ bụng dẫn lưu lại. Nên mở thông hỗng tràng để nuôidưỡng đường ruột.

- Áp xe tồn dư sau mổ: do rửa ổ bụng không sạch, dẫnlưu không tốt (dẫn lưu nhỏ, tắc, đặt không đúng vị trí…). Người bệnh sốt kéodài, kèm các triệu chứng kích thích của ổ dịch (ỉa lỏng, ỉa són, nấc…) siêu âm,chụp cắt lớp có các ổ dịch đọng (dưới hoành, Douglas…). Điều trị nội bằng khángsinh, dẫn lưu ổ dịch qua siêu âm, xoay lại dẫn lưu…Không kết quả mở bụng lạidẫn lưu ổ áp xe.

- Hẹp đường xuống tá tràng: thường gặp khi khâu ổloét hành tá tràng xơ chai. Sau mổ người bệnh chậm có lưu thông tiêu hóa trởlại, thông dạ dày ra nhiều dịch ứ đọng, có thể gặp bệnh cảnh bục chỗ khâu do dạdày căng. Cần mổ lại tạo hình môn vị, nối vị tràng hoặc cắt đoạn dạ dày.

24. NỐI VỊ TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Nối vị tràng là phẫu thuật làm miệng nối thông giữadạ dày và quai đầu hỗng tràng khi đường xuống tá tràng bị tắc nghẽn, cản trở(do u, loét hẹp, cắt thần kinh X toàn bộ…) hoặc chủ động không cho thức ăn quatá tràng (vỡ tá tràng, túi thừa tá tràng lớn…).

II. CHỈ ĐỊNH

1. Đường xuống tá tràng bị tắc nghẽn do u ở hang vị,tá tràng, bóng Vater, tụy nhẫn…

2. Đường xuống tá tràng lưu thông kém do cắt thầnkinh X toàn bộ, tạo hình môn vị.

3. Chủ động không cho thức ăn qua tá tràng, thườngkèm theo đóng môn vị: vỡ tá tràng, túi thừa tá tràng lớn không cắt bỏ được

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Tình trạng toàn thân quá nặng, nhiều bệnh phốihợp, albumin máu thấp... Cần điều chỉnh nước điện giải, máu, albumin… để mổ.

2. U xâm lấn hết dạ dày.

3. Di căn nhiều nơi, thời gian sống quá ngắn.

IV. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện: Ngườithchintiêuhóa vàbácsgây mê hi sc

2.Phương tiện: bđiphutiêuhóa

3.Người bệnh

- Xét nghiệm cơ bản: xét nghiệm công thức máu, sinhhóa máu, đông máu, chụp tim phổi, điện tim...

- Soi dạ dày: chẩn đoán chính xác nguyên nhân gâytắc.

- Chụp dạ dày có cản quang: đánh giá hình thể dạ dàyvà chẩn đoán xác định hẹp môn vị

- Rửa dạ dày trước mổ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Tư thế: nằmnga,

2.Vô cảm: gâymênikhíqun

3. Kthut:

- Rạch da: đường trắng giữa trên dưới rốn

- Thăm dò, đánh giá:

+ Đánh giá tổn thương (lý do chỉ định nối vị tràng),tình trạng ổ bụng (sạch hay bẩn, có cổ trướng không, có di căn không).

+ Đánh giá tình trạng dạ dày, nhất là vùng dự kiếnlàm miệng nối, tổ chức có đủ tốt để làm miệng nối không, vị trí làm miệng nốiđủ lưu thông không.

+ Vị trí quai ruột cao nhất có thể nối với dạ dày(tốt nhất là quai hỗng tràng đầu tiên) tổ chức đủ tốt không, mạc treo có căngkhông…

+ Mạc treo đại tràng ngang có mềm mại không để làmmiệng nối qua mạc treo hay trước mạc treo.

- Kỹ thuật làm miệng nối: trình bày kỹ thuật nối quamạc treo đại tràng ngang 2 lớp với mặt sau hang vị.

+ Mở mạc treo đại tràng ngang: ở vị trí mỏng, ít mạchmáu nhất, dài khoảng 8 cm. Đính bờ dưới chỗ mở với mặt sau dạ dày, chỗ đínhcách bờ cong lớn khoảng 2 cm (để làm miệng nối), cách môn vị khoảng 4 cm. Đínhtiếp bờ trên chỗ mở gần với cung mạch bờ cong lớn để trống phần dạ dày khoảng 2cm làm miệng nối.

+ Chuẩn bị quai hỗng tràng: nên chọn quai hỗng tràngđầu tiên cách góc Treitz 6 - 8 cm, xoay quai ruột để chiều nhu động từ quai tới(từ góc Treitz) qua miệng nối hướng về phía môn vị rồi đến quai đi. Quai ruộtvới dạ dày khung tá tràng tạo thành hình chữ phi (φ).

+ Làm miệng nối: chiều dài miệng nối khoảng 6 cm,cách môn vị cũng khoảng 4 cm (chỗ thấp nhất của dạ dày). Mở dạ dày, mở ruột nontương xứng, cầm máu tốt chỗ mở (bằng khâu, đốt điện…), làm sạch dạ dày trướckhi nối. Khâu thanh cơ mép sau chỗ mở dạ dày (trừ niêm mạc khâu sau) với thanhcơ mép sau chỗ mở ruột (cũng trừ niêm mạc) bằng chỉ tiêu 3/0 - 4/0 mũi rời hoặcmũi vắt. Khâu lớp trong mặt sau lấy chỉ niêm mạc hoặc toàn thể bằng mũi rờihoặc mũi vắt, thực hiện tương tự cho hết lớp trong mặt trước, chú ý khâu kín 2góc. Khâu thanh cơ mép trước chỗ mở dạ dày với thanh cơ mép trước chỗ mở ruột,chú ý khâu kín 2 góc.

- Các thay đổi kỹ thuật

+ Làm miệng nối một lớp: lấy toàn bộ chiều dày thànhống tiêu hóa (niêm mạc ít, thanh cơ nhiều để niêm mạc lộn vào trong) mũi rờihoặc mũi vắt.

+ Làm miệng nối trước mạc treo đại tràng ngang: cóthể nối thẳng vào mặt trước hang vị hoặc giải phóng mạc nối lớn để nối vào mặtsau hang vị. Quai tới đủ dài để khỏi căng nhưng không nên quá 20 cm tránh hộichứng quai tới

- Rửa ổ bụng: nếu ổ bụng bẩn do thủng dạ dày, tátràng.

- Dẫn lưu: nếu ổ bụng bẩn.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1 Theo dõi

- Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch, lưu thông dạ dày đếnkhi có lưu thông tiêu hóa trở lại.

- Theo dõi thông dạ dày, tình trạng bụng để phát hiệncác biến chứng chảy máu miệng nối, hẹp miệng nối, xì bục miệng nối.

2 Tai biến và xử trí

- Chảy máu sau mổ

+ Chảy máu trong ổ bụng: ít gặp, do thao tác khi mổ,rửa ổ bụng làm rách mạc nối, mạc treo, lách…Tùy mức độ mất máu mà quyết địnhđiều trị bảo tồn hay mổ lại.

+ Chảy máu tiêu hóa: do khâu không hết lớp niêm mạc,cầm máu chỗ mở không tốt. Thông dạ dày ra máu hoặc ỉa phân đen. Điều trị bảotồn bằng truyền máu, giảm tiết axit, rửa thông dạ dày (rửa nhẹ nhàng bằng nướcấm). Nếu chảy máu nhiều, dai dẳng nên mổ lại.

- Xì bục đường khâu: Do tổ chức dạ dày mủn nát, chỉbuộc lỏng quá hoặc chặt quá (xé tổ chức), khâu thưa quá hoặc mỏng quá. Ngườibệnh có dấu hiệu viêm phúc mạc (sốt, bụng trướng, đau…), dẫn lưu ra dịch tiêuhóa, thông dạ dày ra dịch nâu bẩn. Cần mổ lại sớm, làm lại miệng nối, cắt dạdày hoặc dẫn lưu chỗ xì. Nên mở thông hỗng tràng để nuôi dưỡng đường ruột.

- Tắc, hẹp miệng nối: thường do làm miệng nối nhỏquá, xoắn miệng nối, đính 2 mép miệng nối vào nhau, miệng nối để cao quá… Saumổ người bệnh chậm có lưu thông tiêu hóa trở lại, thông dạ dày ra nhiều dịch ứđọng. Có thể soi dạ dày đánh giá, chẩn đoán. Điều trị nội giảm phù nề viêmmiệng nối, nếu không đỡ phải mổ lại, làm lại miệng nối.

25. TẠO HÌNH MÔN VỊ

I. ĐẠI CƯƠNG

Tạo hình môn vị là phẫu thuật với mục đích làm thứcăn đi qua môn vị dễ dàng, được thực hiện khi có hẹp ở môn vị, hành tá tràng(phì đại môn vị, loét xơ chai hành tá tràng gây hẹp môn vị…) hoặc nhu động củadạ dày bị giảm (cắt thần kinh X, tạo hình thực quản bằng dạ dày…). Có nhiềuphương pháp tạo hình môn vị, mỗi phương pháp có chỉ định, ưu nhược điểm riêng.

II. CHỈ ĐỊNH

1.Mônv,hànhtátngbtắcnghndophìđicơmônv,loéthànhtátràngxơchaigâyhp

2.ĐườngxungtátnglưuthôngkémdocắtthầnkinhXtoànb,tohình thcquảnbngddày.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Tình trạng toàn thân quá nặng, nhiều bệnh phốihợp, albumin máu thấp... Cần điều chỉnh nước điện giải, máu, albumin… để mổ.

2. Tổn thương gây hẹp có tính chất ác tính

3. Tình trạng ổ bụng quá bẩn (thủng ổ loét hành tátràng)

IV.CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện: Ngườithchintiêuhóa vàbácsgây mê hi sc

2.Phương tiện: bđiphutiêuhóa

3.Người bệnh

- Xét nghiệm cơ bản: xét nghiệm công thức máu, sinhhóa máu, đông máu, chụp tim phổi, điện tim...

- Soi dạ dày: chẩn đoán chính xác nguyên nhân gâytắc.

- Chụp dạ dày có cản quang: đánh giá hình thể dạ dày,chẩn đoán xác định hẹp môn vị

- Rửa dạ dày trước mổ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Tư thế: nằmnga,

2.Vô cảm: gâymênikhíqun

3. Kthut:

- Rạch da: đường trắng giữa trên dưới rốn

- Thăm dò, đánh giá:

+ Đánh giá tổn thương (lý do tạo hình môn vị), tìnhtrạng ổ bụng (sạch hay bẩn, có cổ trướng không, có di căn không).

- Kỹ thuật tạo hình môn vị kiểu Heineke - Mikulicz

+ Giải phóng khối tá tràng đầu tụy

+ Rạch phía trước môn vị khoảng 6 cm (3 cm về phíahang vị, 3 cm về phía tá tràng), đường rạch theo chiều vuông góc với cơ môn vị.Chú ý cầm máu tốt đường rạch, tốt nhất mở bằng dao điện. Trên thực tế khôngnhất thiết mở dài tới 6 cm như kinh điển, nhưng cần đánh giá đường thông từ dạdày xuống tá tràng đủ rộng đồng thời kiểm tra tổn thương nếu có qua chỗ mở.

+ Khâu 2 mũi chỉ ở vị trí cơ môn vị ở 2 mép đườngrạch kéo ra 2 phía biến đường rạch dọc thành đường ngang. Khâu lại chỗ mở bằngmũi rời hoặc mũi vắt, một lớp hoặc 2 lớp bằng chỉ tiêu.

- Kỹ thuật tạo hình môn vị kiểu Finney

+ Giải phóng khối tá tràng đầu tụy rộng rãi.

+ Khâu đánh dấu 3 mũi (mũi đầu ở bờ trên môn vị, mũi2 cách mũi đầu 10 cm về phía tá tràng, mũi 3 cách mũi đầu 10 cm về phía bờ conglớn dạ dày). Căng 3 mũi chỉ, mở một đường từ hang vị (cách môn vị 4 - 5 cm) quamôn vị xuống D2. Cầm máu tốt đường mở.

+ Đóng lại chỗ mở theo kỹ thuật một lớp hoặc 2 lớp(thường dùng mũi khâu vắt) sao cho đầu đường mở (ở hang vị) khâu với cuối đườngmở (ở D2). Đảm bảo đường khâu phải kín, đủ chặt, cầm máu tốt.

- Kỹ thuật tạo hình môn vị kiểu Jaboulay

+ Chỉ định khi vùng môn vị không mở qua được do tổchức xơ chai

+ Giải phóng khối tá tràng đầu tụy rộng rãi.

+ Mở hang vị mặt trước bờ cong lớn và mở trước D2,kích thước đường mở 4-5 cm. Cầm máu tốt đường mở.

+ Làm miệng nối giữa 2 chỗ mở theo kỹ thuật làm miệngnối tiêu hóa.

- Rửa ổ bụng: nếu ổ bụng bẩn do thủng dạ dày, tátràng.

- Dẫn lưu: nếu ổ bụng bẩn.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1 Theo dõi

- Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch, lưu thông dạ dày đếnkhi có lưu thông tiêu hóa trở lại.

- Theo dõi thông dạ dày, tình trạng bụng để phát hiệncác biến chứng chảy máu miệng nối, hẹp miệng nối, xì bục miệng nối.

2 Tai biến và xử trí

- Chảy máu sau mổ

+ Chảy máu trong ổ bụng: ít gặp, do thao tác khi mổ,rửa ổ bụng làm rách mạc nối, mạc treo, lách…Tùy mức độ mất máu mà quyết địnhđiều trị bảo tồn hay mổ lại.

+ Chảy máu tiêu hóa: do khâu không hết lớp niêm mạc,cầm máu chỗ mở không tốt. Thông dạ dày ra máu hoặc ỉa phân đen. Điều trị bảotồn bằng truyền máu, giảm tiết axit, rửa thông dạ dày (rửa nhẹ nhàng bằng nướcấm). Nếu chảy máu nhiều, dai dẳng nên mổ lại.

- Xì bục đường khâu: Do tổ chức mủn nát, chỉ buộclỏng quá hoặc chặt quá (xé tổ chức), khâu thưa quá hoặc mỏng quá. Người bệnh códấu hiệu viêm phúc mạc (sốt, bụng trướng, đau…), dẫn lưu ra dịch tiêu hóa,thông dạ dày ra dịch nâu bẩn. Cần mổ lại sớm, làm lại miệng nối, cắt dạ dàyhoặc dẫn lưu chỗ xì. Nên mở thông hỗng tràng để nuôi dưỡng.

- Tắc, hẹp miệng nối: thường do làm miệng nối nhỏquá, xoắn miệng nối, đính 2 mép miệng nối vào nhau… Sau mổ người bệnh chậm cólưu thông tiêu hóa trở lại, thông dạ dày ra nhiều dịch ứ đọng. Điều trị nộigiảm phù nề viêm miệng nối, nếu không đỡ phải mổ lại, làm lại miệng nối.

26. PHẪU THUẬT HELLER

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật Heller là phẫu thuật cắt mở lớp cơ tâm vị- thực quản, chỉ để lại lớp niêm mạc và dưới niêm mạc tâm vị - thực quản.

Việc mở cơ tâm vị có thể gây trào ngược thực quản dovậy phẫu thuật Heller thường được phối hợp với phẫu thuật tạo van chống tràongược.

II. CHỈ ĐỊNH

-PhuthuậtHellerđượcchỉđnhtrongđiềutrbnhcothttâmvhaycòngilà phìnhgiãnthcqun.

-Chđịnhítgp: tăngtrươnglccơthtdướithcquản(gpkhicótúithaở1/3dưithcqun).

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

IV.CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện

- Ngườithchinchuyênkhoatiêuhóa

- Bác sgâymê cókinhnghiệm

2.Phương tiện

- Bộdụngctrungphutiêuhóa

- Daođin

3.Người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản

- Chụp phổi, điện tim

- Điều trị nâng cao thể trạng trước mổ vì đa số ngườibệnh ở tình trạng suy dinh dưỡng do không ăn được bình thường.

- Cho người bệnh nhịn ăn trước mổ có thể phải đặtsonde để rửa và hút dịch ứ đọng ở thực quản.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Tư thế

- Người bệnh nằm ngửa, đầu hơi cao đặt gối cao ở dướilưng ngang mức đầu dưới xương bả vai

- Người thực hiện đứng bên phải người bệnh, trợ thủ 1và dụng cụ viên đứng bên trái, trợ thủ 2 đứng phía trên và cùng bên với Ngườithực hiện.

2. Đường mổ

Đường trắng giữa trên rốn, sau khi bọc 2 mép vết mổ,đặt van tự động banh 2 mép vết mổ, đặt 1 van mềm (Malleable) để đẩy gan tráilên trên và sang phải để bộc lộ rõ ràng vùng tâm vị - thực quản.

3. Giải phóng thực quản và mở cơ tâmvị - thực quản.

- Đốt và cắt mở mạc nối nhỏ đến tận bờ trước của lỗthực quản. Có thể phải thắt động mạch gan trái (nếu nằm trong mạc nối nhỏ) giảiphóng phúc mạc ở bờ trái thực quản cho tới tận góc His. Phẫu tích và mở phúcmạc trước thực quản.

- Luồn 1 dây qua phía sau thực quản để nâng thực quảnra trước sau đó phẫu tích giải phóng thực quản lên phía trên trung thất, mặttrước và sau của thực quản được giải phóng càng cao càng tốt để có thể hạ thựcquản xuống dưới ổ bụng.

- Tay trái Người thực hiện luồn ra phía sau nâng thựcquản ra trước. Sau đó dùng dao mở lớp cơ của thực quản. Sau đó dùng kéo đầu tùmở lớp cơ thực quản, lên phía trên khoảng 5 - 6 cm và xuống dưới dạ dày 2 - 3cm, cầm máu kỹ 2 mép vết mổ. Có thể bơm hơi vào dạ dày cho phồng lớp niêm mạclên để kiểm tra xem có gây thủng niêm mạc này không.

Việc mở cơ và đốt cầm máu có thể gây thủng niêm mạcthực quản khi đó cần khâu lại lỗ thủng bằng chỉ 4.0 kim nhỏ.

4. Tạo van chống trào ngược

- Cắt mở cơ môn vị có thể gây hiện tượng trào ngượcthực quản do vậy nên làm van chống trào ngược. Có nhiều phương pháp tạo van trongđó phương pháp Nissen và Dor là 2 phương pháp được sử dụng nhiều nhất.

- Phương pháp Dor: sau khi mở cơ thực quản kéo phìnhvị lớn ra phía trước thực quản khâu vào 2 mép của đường mở cơ.

- Phương pháp Nissen: Kéo phình vị lớn qua phía sauthực quản khâu vào mép phải của đường mở cơ. Kéo phình vị lớn qua phía trướcthực quản khâu cố định vào phần phình vị được cố định vào mép đường mở cơ trên.Sau khi mở phình vị lớn sẽ ôm quanh lấy thực quản.

5. Lau rửa ổ bụng

- Cầm máu kỹ, dẫn lưu cạnh thực quản và đóng bụng nhưthường quy.

VI.THEO DÕIVÀĐIỀUTRỊSAU M

1. Theo dõi và điều trị sau mổ

- Lưu ống thông dạ dày đến khi có nhu động ruột.

- Cho kháng sinh dự phòng lúc tiền mê và sau mổ 24giờ

- Nên cho thuốc giảm tiết axit dạ dày 3 ngày

- Khi có nhu động ruột, rút ống thông dạ dày và choăn sữa nước cháo sau đó là cháo từ ngày thứ 7 sau mổ

2. Biến chứng và xử trí

- Chảy máu sau mổ: mổ lại để cầm máu

- Viêm phúc mạc do thủng niêm mạc thực quản: mổ lạiđể khâu lỗ thủng. Nên mở thông dạ dày giảm áp sau mổ.

27. CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt toàn bộ dạ dày là phẫu thuật cắt bỏ hết dạ dày, ởtrên cắt đến thực quản bụng và ở dưới cắt dưới môn vị tới tá tràng. Lưu thôngtiêu hóa được thực hiện bằng cách nối hỗng tràng với thực quản.

Đây là phẫu thuật nặng và phức tạp đòi hỏi phải đượcthực hiện bởi các Người thực hiện chuyên khoa tiêu hóa và phải chuẩn bị ngườibệnh thật tốt trước khi phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư dạ dày: đây là chỉ định chính của cắt toànbộ dạ dày, có thể thực hiện theo nguyên tắc hoặc theo yêu cầu của tổn thương.

- Các chỉ định ít gặp: viêm niêm mạc dạ dày chảy máu,u lành tính lớn của dạ dày, tâm vị.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thể trạng người bệnh quá kém

- Ung thư dạ dày đã có di căn phúc mạc hoặc có xâmlấn vào cơ hoành hoặc lan lên qua thực quản bụng

- Chống chỉ định tương đối: người bệnh quá già có cácbệnh lý phối hợp nặng của tim mạch, hô hấp…

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện chuyên khoa tiêu hóa và Bác sỹ gây mêcó kinh nghiệm.

2. Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu, daođiện, máy hút, máy cắt nối.

3. Người bệnh

- Soi dạ dày và thực quản để xác định tổn thương vàđánh giá mức độ xâm lấn của khối u

- Làm các xét nghiệm cơ bản

- Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (nếu có thể)

- Điều trị nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫuthuật đảm bảo điều chỉnh tốt các rối loạn sinh hóa và hồi phúc đủ lượngalbumine và protein máu.

- Nhịn ăn trước mổ 6 giờ, thụt tháo phân hoặc rửaruột bằng thuốc tẩy. Nếu có hẹp môn vị phải rửa dạ dày trước mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

- Người bệnh nằm ngửa, kê gối ở lưng ngang với phầndưới xương bả vai

- Đặt thông tiểu

- Người thực hiện đứng bên phải người bệnh phụ mổ 1đứng bên đối diện, phụ mổ 2 đứng cùng bên với Người thực hiện, dụng cụ viênđứng đối diện với Người thực hiện.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

3. Đường mổ: Đường trắng giữa trênrốn, có thể mở rộng xuống dưới rốn

4. Kỹ thuật: Dưới đây là kỹ thuật cắttoàn bộ dạ dày do ung thư bao gồm cắt bỏ dạ dày và mạc nối lớn và nạo vét hạch

4.1. Mở bụng đường trắng giữa trênrốn, cắt dây chằng tròn và dây chằng liền sau đó khâu vải bao bọc kín 2 mép vếtmổ

4.2. Thăm dò và đánh giá tổn thương: Thăm dò kỹ khối u đểđánh giá mức độ

xâm lấn của khối u vào các cơ quan lân cận như cuốnggan, tụy, mức độ xâm lấn của u lên thực quản cũng như phát hiện các tổn thươngdi căn ở phúc mạc, gan và phần phụ (ở nữ) qua đó xác định khả năng cắt bỏ dạdày được hay không được.

4.3. Cắt bỏ dạ dày và nạo vét hạch

- Giải phóng mạc nối lớn khỏi đại tràng

- Thắt động mạch vị mạc nối phải tận gốc

- Nạo vét hạch ở sau dưới tá tràng, việc nạo hạchvùng này phải đảm bảo lấy được hết tổ chức tế bào hạch vì nơi đây là nơi hợplưu của nhiều nhánh bạch huyết dạ dày.

- Nạo vét hạch cuống gan và thắt động mạch môn vị tậngốc

- Cắt và đóng mỏm tá tràng: khâu cầm máu diện cắt sauđó khâu kín mỏm tá tràng bằng các mũi khâu rời hoặc đường khâu vắt bằng chỉkhông tiêu hoặc tiêu chậm số 3.0

- Nạo vét hạch dọc theo động mạch gan chung

- Thắt động mạch vị trái tận gốc và tiếp tục nạo hạchdọc động mạc lách đến tận cùng lách, nạo hạch vùng động mạch thân tạng và trướcđộng mạch chủ bụng

- Giải phóng bờ cong bé lên đến thực quản bụng

- Giải phóng dây chằng vị - lách, thắt các mạch ngắn.

- Giải phóng hoàn toàn thực quản bụng sau khi nạohạch ở tâm vị để có thể luồn tay hoàn toàn xung quanh thực quản.

- Cắt toàn bộ dạ dày thực quản và mạc nối lớn: có thểdùng clamp thực quản hoặc khâu 2 mũi chỉ đánh dấu trước khi cắt thực quản.

4.4. Nối thực quản - hỗng tràng trênquai Y (Roux en Y) qua mạc treo đại tràng ngang

- Quai ruột đưa lên nối với thực quản phải đủ dài đểmiệng nối không căng, được nuôi dưỡng tốt và …càng tốt để hạn chế phần ruột bịloại trừ khỏi đường tiêu hóa.

- Miệng nối thực quản - hỗng tràng được nối tận bên,có thể khâu mũi rời hoặc khâu vắt bằng chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu. Các mũichỉ ở phía thực quản phải lấy toàn thể gồm cả niêm mạc vì niêm mạc thực quản làbiểu mô cắt tầng rất chắc. Sau khi thực hiện đường nối phía sau yêu cầu gây mêđẩy sonde từ mũi qua miệng nối xuống dưới sau đó tiến hành khâu nối mặt trước.

- Miệng nối hỗng - hỗng tràng được thực hiện theophương pháp tận bên, khâu vắt hoặc mũi rời bằng chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu3.0, miệng nối này cách miệng nối thực quản - ruột 40 cm.

- Khâu lại các lỗ mạc treo.

4.5 Dẫn lưu và đóng bụng

- Cầm máu kỹ đường mổ và lau bụng

- Đặt 2 dẫn lưu ổ dưới gan phải và hố lách cạnh miệngnối.

- Đóng bụng như thường quy.

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Người bệnh được theo dõi và săn sóc theo chế độ hộlý cấp I.

- Điều trị kháng sinh phối hợp 7 ngày

- Trong 5 ngày đầu người bệnh được nuôi dưỡng hoàntoàn bằng đường tĩnh mạch, chủ yếu hồi phục đủ nước điện giải và lượngAlbumine, protein cần thiết.

- Từ ngày thứ 5 sau khi có trung tiện có thể cho ănqua đường miệng bắt đầu bằng sữa và nước cháo nhiều lần, mỗi lần 100ml, sau đógiảm dần số lần cho ăn và tăng lượng ăn.

- Rút dẫn lưu tối thiểu sau 5 ngày.

2. Các biến chứng sau mổ

2.1. Chảy máu sau mổ: Các dấu hiệu là mạchnhanh, huyết áp tụt, da và niêm mạc nhợt, dẫn lưu ra máu. Cần mổ lại để cầmmáu.

2.2. Viêm phúc mạc do bục miệng nốithực quản:Phải mổ lại để làm lại miệng nối và mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng người bệnh.Nguy cơ không liền rất cao nên cần phải đặt dẫn lưu thật tốt.

2.3. Dò miệng nối

- Phải hút liên tục hoặc đảm bảo dẫn lưu thông tốt.

- Nuôi dưỡng tốt người bệnh qua đường tĩnh mạch.

- Nếu dò nhiều nên mở thông hỗng tràng nuôi ăn.

2.4. Áp xe tồn dư sau mổ

- Trích dẫn lưu hoặc chọc hút dưới siêu âm.

- Cấy mủ làm kháng sinh đồ, điều trị kháng sinh thíchhợp.

28. MỞ THÔNG DẠ DÀY

I. ĐẠI CƯƠNG

Mở thông dạ dày là phải phẫu thuật tạo ra lỗ thôngtrực tiếp từ ngoài vào trong lòng dạ dày để nuôi dưỡng người bệnh hoặc để hútlàm giảm áp lực trong lòng dạ dày.

Về kỹ thuật đây không phải là phẫu thuật phức tạpnhưng không được coi là một phẫu thuật nhỏ vì thường được làm trên những ngườibệnh có thể trạng toàn thân rất kém, suy kiệt như ung thư giai đoạn cuối hoặcđược làm trong những phẫu thuật lớn ổ bụng như cắt khối tá tụy, viêm tụy cấphoại tử…

Kỹ thuật mở thông dạ dày cần được làm một cách hoànhảo để tránh dò dịch gây nhiễm trùng, viêm loét thành bụng xung quanh và có thểthay ống thông khi cần thiết.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Mở thông dạ dày để nuôi dưỡng ngườibệnh

Mở thông dạ dày tạm thời được dùng trong những trườnghợp sau:

+ Tổn thương thực quản do bỏng, hẹp thực quản mà dạdày không bị tổn thương.

+ Trong các phẫu thuật lớn ổ bụng mà dự kiến phảinuôi dưỡng người bệnh qua đường tiêu hóa tích cực và lâu dài: cắt khối tá tụy,viêm tụy cấp hoại tử, cắt toàn bộ dạ dày…

- Mở thông dạ dày vĩnh viễn:

+ Trường hợp ung thư thực quản không còn chỉ định mổvì nhiều lý do tại chỗ như u lan rộng ra trung thất, dò khí thực quản hoặc toànthân như người bệnh quá già yếu có bệnh lý tuần hoàn và hô hấp…

+ Trường hợp ung thư vùng họng hầu

2. Mở thông dạ dày để giảm áp

Trong trường hợp cần phải hút dạ dày lâu dài mở thôngdạ dày giúp tránh được những nguy cơ do đặt sonde mũi dạ dày lâu dài có thể gâyra như viêm loét tại chỗ, nhiễm trùng đường hô hấp…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mở thông dạ dày là kỹ thuật không quá phức tạp có thểthực hiện được dưới gây mê toàn thân hoặc tại chỗ nên không có chống chỉ định.

IV. CHUẨN BỊ MỔ

- Người mổ: là Người thực hiện chuyên khoa tiêu hóa.

- Phương tiện mổ: bộ đồ mổ trung phẫu thuật

- Trước mổ cần làm các xét nghiệm cơ bản và các thămdò để đánh giá tình trạng hô hấp và tim mạch của người bệnh nhằm lựa chọnphương pháp vô cảm thích hợp.

- Người bệnh cần được nhịn ăn 6 giờ trước phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: người bệnh nằm ngửa, kêgối ở đáy ngực, Người thực hiện đứng bên phải người bệnh, người phụ và dụng cụviên đứng bên đối diện.

2. Phương pháp vô cảm

- Gây mê toàn thân là phương pháp được ưu tiên lựachọn người giúp Người thực hiện có thể mở bụng, thăm dò và thực hiện kỹ thuậtđược thuận lợi. Chống chỉ định gây mê toàn thân khi có dò khí phế quản với thựcquản, ung thư vùng họng hầu không thể đặt nội khí quản được, suy hô hấp nặng…

- Gây tê tại chỗ chỉ nên được sử dụng khi có chốngchỉ định gây mê toàn thân hoặc khi gây mê toàn thân có nhiều nguy cơ.

3. Đường mổ

Đường trắng giữa trên rốn, cách mũi ức 2 cm, chiềudài đường mổ phụ thuộc vào mức độ dày của thành bụng. Không nên sử dụng đườngmổ trắng bên hoặc dưới sườn vì vết mổ sẽ gần với lỗ dưới ra của ống thông dạdày dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng thành bụng cao.

4. Thăm dò

Đặt van tự động để banh vết mổ, đặt một van để nânggan lên trên. Kéo nhẹ dạ dày xuống dưới, thăm dò để phát hiện tổn thương ở dạdày, nhất là vùng tâm phình vị hoặc cơ hoành (nếu có) trong trường hợp ung thưthực quản.

5. Kỹ thuật

Có nhiều phương pháp mở thông dạ dày. Dưới đây là kỹthuật mở thông dạ dày kiểu Witzel và Fontan kỹ thuật được sử dụng phổ biếnnhất.

5.1. Mở thông dạ dày kiểu Witzel

- Sau khi thăm dò ổ bụng, người phụ kéo dạ dày xuốngdưới để bọc lộ phình vị dạ dày.

- Dùng 2 cặp Allis cặp tạo nếp thành trước phình vị, nênchọn nơi có nghèo mạch máu nhất, có thể thay cặp Allis bằng 2 mũi chỉ khâu treothành ruột lên

- Rạch thanh mạc cơ ở giữa 2 cặp Allis hoặc 2 mũi chỉkhâu, đường rạch dài 1-1,5 cm.

- Cầm máu kỹ lớp dưới niêm mạc và niêm mạc bằng daođiện hoặc các mũi chỉ khâu sau đó mở 1 lỗ nhỏ ở chỗ đã cầm máu.

- Hút sạch dịch trong dạ dày

- Luồn ống thông Pezzer số 23 hoặc Foley số 22 vào dạdày.

- Khâu kín lỗ mở dạ dày bằng các mũi chỉ rời hoặc 1đường khâu túi quanh ống thông.

- Khâu tạo 1 đường hầm dài 8 - 10 cm để vùi ống thôngvào thành dạ dày. Vị trí đi ra của ống thông tương ứng với vị trí đưa ống rangoài ổ bụng.

- Đục 1 lỗ nhỏ ở thành bụng tương ứng với vị trí racủa ống thông ở dạ dày để luồn ống ra ngoài ổ bụng. Không bao giờ được đưa ốngtrực tiếp qua vết mổ vì nguy cơ nhiễm trùng vết mổ rất cao.

- Khâu đính dạ dày quanh ống thông vào thành bụngbằng 3-4 mũi chỉ không tiêu.

- Khâu cố định ống thông vào da

- Lau sạch ổ bụng, kiểm tra sau đó đóng vết mổ nhưthường quy.

5.2. Kỹ thuật mổ thông dạ dày kiểuFontan

- Kéo mặt trước dạ dày càng cao càng tốt bằng 1 cặpAllis hoặc Babcok.

- Khâu 1 mũi thanh mạc cơ xung quanh cặp Allis bằngchỉ tiêu chậm 0.0

- Rạch thanh mạc cơ ở giữa đường khâu túi

- Cầm máu lớp dưới niêm mạc sau đó mở 1 lỗ nhỏ quaniêm mạc bằng dao điện hoặc bằng panh, lỗ mở niêm mạc có kích thước tương ứngvới ống thông

- Luồn ống thông vào trong lòng dạ dày

- Khâu vòng 2 túi vùi quanh ống thông

- Đưa ống thông ra ngoài ổ bụng qua 1 đường rạch ởthành bụng tương ứng với vị trí ống thông trên dạ dày

- Khâu cố định thanh mạc cơ dạ dày quanh ống thôngvới phúc mạc thành bụng.

VII. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi sau mổ

- Trong 48 giờ đầu sau mổ ống thông được nối với chaidẫn lưu để dịch dạ dày tự chảy ra nhằm làm giảm áp lực trong dạ dày bảo vệ chovết mổ ở dạ dày.

- Từ ngày thứ 2 sau mổ bắt đầu truyền thức ăn qua ốngthông để nuôi dưỡng người bệnh lúc đầu là dung dịch đường Glucose sau đó là sữavà cháo, súp đã được xay nhỏ, khối lượng thức ăn tăng dần theo nhu cầu và tùytheo sự đáp ứng của người bệnh.

- Cho kháng sinh dự phòng trước khi tiền mê và 24 giờđầu sau mổ.

2. Tai biến và xử trí tai biến

- Chảy máu sau mổ: thường xảy ra khi cầm máu khôngtốt chỗ mổ niêm mạc dạ dày các triệu chứng là sonde dạ dày ra máu đỏ hoặc nônmáu, ỉa phân đen. Nếu chảy ít có thể điều trị bằng rửa dạ dày bằng nước lạnh vàthuốc giảm tiết axit dạ dày, nếu chảy máu nhiều phải mổ lại để cầm máu.

- Nhiễm trùng vết mổ: thay băng làm sạch và dùngkháng sinh điều trị.

- Dò dịch dạ dày qua chân ống thông: tạm thời ngừngcho ăn qua ống thông và mổ cho dịch dạ dày chảy qua ống xuống chai dẫn lưu đồngthời làm sạch tại chỗ tránh loét da.

- Nếu dò nhiều: rút bỏ ống thông hoặc thay bằng ốngto hơn.

29. MỔ DẪN LƯU VIÊM TẤY SÀNMIỆNG LAN TỎA

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm tấy sàn miệng lan tỏa là một nhiễm trùng nặng,thường do biến chứng của các ổ nhiễm trùng răng miệng không được điều trị hiệuquả, tiến triển thành áp xe và có thể lan rộng xuống cổ, ngực và cả trung thất.Nguy cơ tử vong cao do nhiễm trùng nhiễm độc... Xử trí viêm tấy sàn miệng lantỏa cần phải làm sớm trong cấp cứu để dẫn lưu mủ, tránh các nguy cơ mủ lan rộngvà vỡ vào các tạng lân cận.

II. CHỈ ĐỊNH

Viêm tấy sàn miệng lan tỏa.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Viêm tấy ổ răng, miệng chưa hóa mủ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện đã có kinh nghiệm, nhất là phẫu thuậttiêu hóa và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

Bộ phẫu thuật tiêu hóa thường

Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu. Bộ mở ngực thôngthường.

Dao mổ điện

3. Người bệnh

- Các xét nghiệm cơ bản

- Nhất thiết phải: chụp cắt lớp vi tính lấy toàn bộvùng cổ ngực

- Kháng sinh mạnh, phổ rộng, dùng sớm đường tĩnhmạch. Nên dùng Métronidazol hoặc Dalacin phối hợp với Cephalosporine thế hệ thứ3.

- Hồi sức trước phẫu thuật khi có tình trạng nhiễmtrùng nhiễm độc, suy đa tạng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

Người bệnh nằm ngửa, kê gối cao ở gáy để ưỡn cổ.Nghiêng sang bên đối diện với bên dự kiến rạch da trường hợp áp xe một bên.

Đặt ống thông dạ dày

Đặt dẫn lưu bàng quang

2. Vô cảm

Gây mê nội khí quản

3. Kỹ thuật

3.1. Rạch da: Theo vị trí tổ chức viêm tấy hoại tử ởvùng cổ. Cần mở rộng lên góc hàm hoặc kéo xuống dưới nền cổ theo vị trí lan tỏacủa áp xe, nguyên tắc phải rạch da rộng đến tổ chức lành. Nơi rạch da là chỗ sờmềm đỏ, ấn lùng bùng, hoặc thậm chí có hơi lép bép

3.2. Thăm dò đánh giá thương tổn tìm nguyên nhân, lưuý góc hàm tìm tổn thương áp xe quanh răng, áp xe amydale...

Hết sức thận trọng khi thăm dò áp xe cạnh bó mạchcảnh.

Lấy mủ làm xét nghiệm vi khuẩn. Nên soi tươi và nuôicấy vi khuẩn kị khí nên bệnh phẩm cần được gửi đến ngay khoa vi sinh khi lấymủ.

Nếu áp xe lan xuống phía dưới nền cổ, cần phá rộngxuống dưới để dẫn lưu mủ.

Nếu có áp xe trung thất, dẫn lưu nhưáp xe trung thất (xem bài dẫn lưu áp xe trung thất)

Bơm rửa nhiều lần huyết thanh mặn, Betadine...

Đặt dẫn lưu tối thiểu 2 cái để rửa liên tục về sau,tốt nhất là dẫn lưu Silicone

Da hở hoàn toàn

3.3. Mở thông dạ dày bắt buộc nếu áp xe sàn miệng lantỏa rộng, người bệnh suy kiệt cần nuôi dưỡng.

Kỹ thuật mở thông dạ dày (xem thêm phần mở thông dạdày). Lưu ý nên thực hiện mở thông dạ dày phương pháp Fontan cải tiến, thựchiện nhanh, đơn giản và sau này việc rút bỏ ống thông cũng thuận lợi.

Nếu có điều kiện: Người thực hiện, phương tiện có thểtiến hành mở thông dạ dày qua nội soi.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

1.1. Như mọi trường hợp phẫu thuật nói chung, đặcbiệt lưu ý dẫn lưu, nếu thấy chảy máu tươi cần báo Người thực hiện ngay. Mạchhuyết áp, nhiệt độ 1 giờ/1 lần trong 6 giờ đầu, các ngày sau 2 lần /ngày

1.2. Sau phẫu thuật phối hợp tối thiểu 2 loại khángsinh như phần trên. Tuy nhiên kháng sinh có thể chỉnh sau khi có kết quả khángsinh đồ. Kháng sinh dùng kéo dài 7 đến 10 ngày hoặc hơn tùy theo diễn biến củangười bệnh và tình trạng tại chỗ.

1.3. Cho người bệnh ăn sớm qua thông mở thông dạ dàysau từ 6 giờ sau phẫu thuật.

1.4. Cần lưu ý bồi phụ đủ nước, điện giải, proteinmáu, truyền máu nếu cần thiết.

1.5. Vệ sinh vùng răng miệng hàng ngày cho ngườibệnh.

1.6. Vết thương để hở nên phải chăm sóc thay băngnhững ngày đầu tối thiểu 2 lần. Dùng gạc có độ thấm cao như Urgo.

1.7. Các dẫn lưu được rút theo chỉ định của bác sĩđiều trị: tình trạng người bệnh tiến triển tốt, dẫn lưu không ra, kiểm tra siêuâm hoặc chụp cắt lớp không còn thấy ổ áp xe.

2. Tai biến và xử trí

2.1. Trong phẫu thuật

Tổn thương mạch máu, hay gặp nhất là mạch cảnh. Ngoàira có thể gặp tổn thương mạch giáp dưới, mạch dưới đòn, hoặc quai động mạchchủ. Khi đó cần chèn tay giữ mạch máu không cho chảy và mời ngay chuyên khoamạch máu hỗ trợ. Người thực hiện mạch máu sẽ căn cứ thương tổn để có thái độ xửtrí.

Hồi sức tích cực, truyền máu nếu cần.

2.2. Sau phẫu thuật

Chảy máu do hoại tử mạch do quá trình áp xe lan tỏa.Xử trí khâu mạch, ghép thắt mạch chỉ định rất hạn chế.

Áp xe vỡ vào màng tim, phổi: dẫn lưu mủ màng phổi,màng tim. Nếu nhỏ có thể dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm

Áp xe phổi do mủ vỡ vào phổi: Điều trị nội khoa,kháng sinh, dẫn lưu tư thế và vật lý trị liệu. Nếu không tiến triển sẽ xem xétđể tiến hành cắt phổi

Ổ cặn màng phổi: Khi người bệnh ổn định sẽ mổ bócmàng phổi nội soi hoặc mổ mở.

30. MỔ DẪN LƯU ÁP XE TRUNGTHẤT

I. ĐẠI CƯƠNG

Áp xe trung thất là một nhiễm trùng nặng, hay gặpnhất biến chứng của thủng thực quản do hóc xương/dị vật gây ra hoặc do viêm tấysàn miệng lan tỏa xuống. Ngoài ra áp xe trung thất còn gặp sau phẫu thuật lồngngực như phẫu thuật tim mở, phẫu thuật thực quản. Xử trí áp xe trung thất cầnphải làm sớm trong cấp cứu để dẫn lưu mủ, tránh các biến chứng vỡ mủ từ trungthất vào màng tim, màng phổi... hoặc hoại tử vào mạch máu.

II. CHỈ ĐỊNH

Áp xe trung thất lớn trên 5 cm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ổ áp xe nhỏ dưới 5 cm hoặc chưa hóa mủ, không thấynguyên nhân rõ ràng có thể điều trị nội khoa và theo dõi kết hợp chọc hút dướihướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh (nếu cần).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viện tiêu hóa đã có kinh nghiệm phẫu thuậtthực quản, hoặc

Người thực hiện tim mạch và gây mê hồi sức có kinhnghiệm.

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu + bộ cưa xương ức

Bộ mở ngực thông thường.

Bộ phẫu thuật tiêu hóa thường

Dao mổ điện

3. Người bệnh

- Các xét nghiệm cơ bản

- Điện tâm đồ

- Nhất thiết phải: chụp cắt lớp vi tính lấy toàn bộvùng cổ ngực

- Nên nội soi thực quản dạ dày xác định vị trí thủngđể tiên lượng xử trí

- Kháng sinh mạnh, phổ rộng, dùng sớm đường tĩnhmạch. Nên dùng Metronidazol phối hợp với Cephalosporine thế hệ thứ 3.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

Nếu dẫn lưu đường cổ, người bệnh nằm ngửa, kê gối caoở gáy để ưỡn cổ.

Nghiêng sang bên đối diện với bên dự kiến rạch datrường hợp áp xe một bên.

Nếu dẫn lưu đường lưng, người bệnh nằm nghiêng mộtbên, đặt gối kê ngực như mổ ngực.

Đặt dẫn lưu bàng quang

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

3. Kỹ thuật

3.1. Đường cổ:

3.1.1. Dẫn lưu đường cổ: Đường trước cơ ức đòn chũm,mở rộng lên góc hàm hoặc kéo xuống dưới nền cổ theo vị trí lan tỏa của áp xe,nguyên tắc phải rạch da rộng tìm chỗ phồng đau ở cổ hoặc theo phim chụp cắt lớpvi tính để rạch.

Sau khi rạch da, qua lớp cơ cổ nông, tách lớp cơ ứcđòn chũm và đi hướng phía sau và xuống dưới về phía thực quản.

3.1.2. Thăm dò đánh giá thương tổn: thực quản, vị tríổ áp xe, còn dị vật hay không.

Có thể xác định mốc tìm là cột sống phía sau. Thấy vịtrí thực quản, tìm ổ áp xe và rạch vào. Thường vị trí có ổ mủ sẽ phồng, màutrắng, bùng nhùng, sờ mềm. Tuy nhiên lưu ý có thể nhầm tĩnh mạch khi bị chèn épsẽ căng, mềm nhưng không đập, do vậy cần chọc thăm dò ổ mủ nếu thấy cần thiếtđể phân biệt nếu thấy nghi ngờ.

Hết sức thận trọng khi thăm dò áp xe cần lưu ý bómạch cảnh.

Sau khi đã vào đúng vị trí ổ áp xe dùng tay phá rộngxuống phía dưới nếu mủ lan rộng xuống phía dưới

Bơm rửa nhiều lần huyết thanh mặn, Betadine...

Đặt dẫn lưu tối thiểu 2 cái để rửa liên tục về sau,tốt nhất là dẫn lưu Silicone

Da hở hoàn toàn

3.2. Đường lưng

Áp xe đã lan rộng xuống dưới trung thất, không có khảnăng dẫn lưu đường trên

Theo vị trí định khu trên phim chụp cắt lớp chọnđường vào gần nhất để rạch da. Dùng 2 panh to để tách cơ và đi vào khoang trungthất sau.

Cắt xương sườn nếu thấy cần thiết để có đường vào dẫnlưu phía sau. Dùng tay thăm dò: tổn thương thực quản, lấy dị vật...

Đặt 2 dẫn lưu to để bơm rửa. Dẫn lưu được hút liêntục áp lực 20 cm nước.

Tùy điều kiện (chuyên khoa, thiết bị) mà dẫn lưuđường lưng cũng có thể thực hiện với sự hỗ trợ của phẫu thuật nội soi.

* Mở thông dạ dày bắt buộc: Nếu nguyên nhân do thủngthực quản, hoặc áp xe sàn miệng lan tỏa rộng. Kỹ thuật mở thông dạ dày (xemthêm phần mở thông dạ dày). Lưu ý nên thực hiện mở thông dạ dày phương phápFontan cải tiến, thực hiện nhanh, đơn giản.

Nếu có điều kiện có thể thực hiện mở thông dạ dày quanội soi khi tiến hành soi thực quản dạ dày tại trung tâm, có chuyên gia vàtrang thiết bị cần thiết.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

1.1. Như mọi trường hợp phẫu thuật nói chung, đặcbiệt lưu ý dẫn lưu, nếu thấy chảy máu tươi cần báo Người thực hiện ngay. Mạchhuyết áp, nhiệt độ 1 giờ/1 lần trong 6 giờ đầu, các ngày sau 2 lần /ngày

1.2. Sau phẫu thuật phối hợp tối thiểu 2 loại khángsinh như phần trên. Tuy nhiên kháng sinh có thể chỉnh sau khi có kết quả khángsinh đồ. Kháng sinh dùng kéo dài 7 đến 10 ngày hoặc hơn tùy theo diễn biến củangười bệnh và tình trạng tại chỗ.

1.3. Vết thương để hở nên phải chăm sóc thay băngnhững ngày đầu tối thiểu 2 lần.

1.4. Cho người bệnh ăn sớm qua thông mở thông dạ dàysau từ 6 giờ sau phẫu thuật.

1.5. Cần lưu ý bồi phụ đủ nước, điện giải, proteinmáu, truyền máu nếu cần thiết.

1.6. Các dẫn lưu được rút theo chỉ định của bác sĩđiều trị: tình trạng người bệnh tiến triển tốt, dẫn lưu không ra, kiểm tra siêuâm hoặc chụp cắt lớp không còn thấy ổ áp xe.

1.7. Vệ sinh vùng răng miệng hàng ngày cho ngườibệnh.

2. Tai biến và xử trí

2.1. Trong phẫu thuật

Tổn thương mạch máu, hay gặp nhất là mạch cảnh. Ngoàira có thể gặp tổn thương mạch giáp dưới, mạch dưới đòn, hoặc quai động mạchchủ. Khi đó cần chèn tay giữ mạch máu không cho chảy và mời ngay chuyên khoamạch máu hỗ trợ. Người thực hiện mạch máu sẽ căn cứ thương tổn để có thái độ xửtrí.

2.2. Sau phẫu thuật

Chảy máu do hoại tử mạch vì quá trình áp xe lan tỏa.Xử trí khâu mạch, ghép thắt mạch chỉ định rất hạn chế.

Áp xe vỡ vào màng phổi: dẫn lưu mủ màng phổi; vỡ vàomàng tim: dẫn lưu hoặc mở cửa sổ. Nếu nhỏ có thể dẫn lưu dưới hướng dẫn siêuâm.

Áp xe phổi do mủ vỡ vào phổi: Điều trị nội khoa,kháng sinh, dẫn lưu tư thế và vật lý trị liệu. Nếu không tiến triển sẽ xem xétđể tiến hành cắt phổi

Ổ cặn màng phổi, khi người bệnh ổn định sẽ mổ bóc vỏmàng phổi nội soi hoặc mổ mở.

Dày dính màng tim cần phẫu thuật bóc vỏ màng tim.

31. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TẮC RUỘT DO LAO

I. ĐẠI CƯƠNG

Lao ruột chủ yếu được điều trị nội khoa, Tuy nhiêncác trường hợp biến chứng như tắc ruột, viêm phúc mạc thủng ruột, xuất huyếttiêu hóa nặng rò ruột cần điều trị phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật khácnhau tùy theo thể loại biến chứng, theo tình trạng người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

- Tắc ruột do lao đã điều trị nội khoa không kết quả,hoặc sau khi điều trị, hoặc tái phát nhiều lần.

- Phối hợp lao và ung thư

- Chưa chắc chắn chẩn đoán

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bán tắc ruột chưa điều trị

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện đã có kinh nghiệm phẫu thuật, đặcbiệt là phẫu thuật tiêu hóa, và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hóa đại phẫu

Dao mổ điện

3. Người bệnh

- Các xét nghiệm cơ bản

- Chụp x quang phổi, điện tâm đồ

- Nội soi đường tiêu hóa

- Siêu âm, hoặc chụp cắt lớp vi tính.

- Kháng sinh phổ rộng dùng trước mổ. Nên dùngMétronidazol phối hợp với Cephalosporine thế hệ thứ 3.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

Người bệnh nằm ngửa

Đặt thông dạ dày

Đặt dẫn lưu bàng quang

2. Vô cảm

Gây mê nội khí quản. Nên có màng lọc nối ống máy mê.

3. Kỹ thuật

3.1. Rạch da

Đường giữa trên dưới rốn rộng rãi để đảm bảo thăm dòđược toàn bộ ổ bụng. Nếu có Người thực hiện kinh nghiệm và phương tiện có thểthực hiện phẫu thuật nội soi.

3.2. Thăm dò toàn bộ ổ bụng theonguyên tắc: trên xuống dưới toàn bộ đường tiêu hóa.

3.1.1. Với tắc ruột do dính/kết bọc

Cố gắng gỡ dính tối đa

Mở tối đa kết bọc để giải phóng ruột

Nếu quá dính chỉ nên làm mở thông ruột trên tắc: mởthông ruột trên ống thông đưa ra ngoài, hoặc đưa quai ruột tắc ra ngoài. Hạnchế nối tắt.

3.1.2. Tắc ruột do hẹp

Cắt đoạn nối nếu đoạn ruột hẹp ít, ngắn. Khâu lại 2lớp chỉ tiêu chậm số 3/0 -4/0. Có thể nối bên bên trong cấp cứu, tận tận hoặctận bên với mổ phiên.

Tình trạng người bệnh yếu không thể cắt đoạn nên làmmở thông ruột trên chỗ tắc đưa ra trên thông, hoặc đưa quai ruột tắc ra ngoài.Nên hạn chế nối tắt.

Nếu hẹp nhiều chỗ, đoạn dài nên làm tạo hình ruộthẹp. Khâu lại chỉ tiêu chậm số 3/0-4/0 Tuy nhiên phải là Người thực hiện tiêuhóa có kinh nghiệm mới làm được và làm trong mổ phiên.

3.1.3. Tắc ruột do thể u

Thường gặp là u góc hồi manh tràng, u đại tràng, trựctràng khu trú ít hơn.

Khác với u đại tràng, u lao ruột chỉ cần cắt ruộttheo tổn thương chứ không cần cắt theo mạch máu chi phối. Ví dụ: u góc hồi manhtràng cắt manh tràng + đoạn hồi tràng, u đại tràng cắt đoạn đại tràng tổnthương không nạo vét hạch. Chỉ lấy hạch nếu hoại tử.

Khi phẫu tích manh tràng hoặc đại tràng, cần lưu ýbộc lộ rõ các mạch máu, niệu quản 2 bên để tránh làm tổn thương.

Sau cắt đoạn ruột khâu phục hồi đường tiêu hóa: miệngnối hồi -đại tràng lên tận tận-tận bên chỉ tiêu chậm 2 lớp 3/0 - 4/0; miệng nốiđại tràng-đại tràng tận tận 2 lớp chỉ tiêu chậm 3/0 - 4/0.

Cần gửi giải phẫu bệnh để xét nghiệm đánh giá mức độđiều trị lao: đã ổn định, chưa khỏi cần điều trị tiếp.

Đặt dẫn lưu: Các vị trí cần đặt là rãnh đại tràng 2bên và ở Douglas. Yêu cầu dẫn lưu to, tốt nhất dùng dẫn lưu tráng Silicone.

Đóng bụng 2 lớp: cân cơ phúc mạc, da.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

1.1. Như những trường hợp phẫu thuật nói chung, đặcbiệt lưu ý các dẫn lưu về màu sắc, số lượng. Nếu thấy dẫn lưu ra màu đỏ, ranhiều bất thường cần báo Người thực hiện xem lại ngay.

1.2. Trong 6 giờ đầu sau phẫu thuật cần theo dõimạch, huyết áp, nhiệt độ mỗi giờ 1 lần. Trong ngày tiếp theo theo dõi 2 lần/ngày.

1.3. Sau phẫu thuật phối hợp tối thiểu 2 loại khángsinh như phần trên.

1.4. Các dẫn lưu sẽ được rút theo chỉ định của bác sĩđiều trị: thể trạng người bệnh tiến triển tốt, dẫn lưu không ra.

1.5. Cần lưu ý bồi phụ đủ nước, điện giải, proteinmáu, truyền máu nếu cần thiết.

2. Tai biến và xử trí

2.1.Trong quá trình phẫu thuật

- Thủng ruột khi tiến hành gỡ dính: khâu lại bằng chỉtiêu số 3 hoặc 4

- Thủng vào dạ dày: khâu lại chỉ tiêu chậm, hút thôngdạ dày sau mổ.

- Thủng vào tá tràng: nên mời tuyến trên chi việnngay vì XỬ trí phức tạp tùy theo từng trường hợp cụ thể.

- Cắt phải niệu quản, nếu không mất nhiều có thể nốingay chỉ tiêu chậm số 4/0 và đặt modelage. Nếu bị mất đoạn nhiều nên đưa dẫnlưu đoạn trên ra ngoài, đầu dưới thắt lại và đánh dấu bằng một sợi chỉ màu (cầnghi rõ trong biên bản phẫu thuật) để dễ tìm khi phẫu thuật lại. Gửi sớm ngườibệnh lên tuyến trên.

2.2. Sau phẫu thuật

- Chảy máu từ thành bụng bên ngoài, nếu nhẹ có thểbăng ép và theo dõi, nếu chảy nhiều cần mở vết thương kiểm tra để khâu cầm máu

- Chảy máu trong ổ bụng. Nếu theo dõi thấy các dẫnlưu ra nhiều, tụt huyết áp nên mổ lại sớm để kiểm tra và xử trí nguyên nhânchảy máu.

- Viêm phúc mạc do bục miệng nối: phẫu thuật đưa 2 đầuruột ra ngoài, nếu đầu dưới ngắn thì đóng lại và cố định vào thành bụng trước(cần ghi rõ vị trí cố định trong biên bản phẫu thuật), lau rửa kỹ ổ bụng và đặtdẫn lưu.

- Áp xe tồn dư trong ổ bụng: xác định chính xác vịtrí ổ áp xe bằng siêu âm, nếu có thể chụp cắt lớp vi tính:

Áp xe nhỏ, đường kính < 5="" cm,="" ở="" nông="" có="" thể="" chọchút="" dưới="" sự="" hướng="" dẫn="" của="" siêu="" âm,="" hoặc="" tách="" vết="">

Áp xe lớn, nằm sâu phải trích dẫn lưu ngoài phúc mạc

Áp xe nằm giữa các quai ruột cần phẫu thuật lại làmsạch ổ áp xe.

-Tắc ruột sớm do dính, theo dõi điều trị nội khoa: ốngthông dạ dày, kháng sinh, truyền dịch. Tuy nhiên nếu điều trị nội thất bại cầnphẫu thuật, tùy theo mức độ sẽ gỡ dính, hoặc dính nhiều làm mở thông ruột trênchỗ tắc.

- Hồi sức tích cực, truyền máu nếu cần thiết.

- Nếu có ỉa lỏng nhiều cần cho Immodium, Debridatuống.

32. XỬ TRÍ VIÊM TẤY LANTỎA TẦNG SINH MÔN

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm tấy lan tỏa tầng sinh môn hay còn gọi bệnhFournier là một cấp cứu ngoại khoa. Nguyên nhân do nhiễm trùng nặng tầng sinhmôn có nguồn gốc từ các bệnh lý vùng hậu môn (trĩ, rò, áp xe cạnh hậu môn...)hoặc đường tiết niệu (viêm tấy nước tiểu, rò nước tiểu...) trên cơ địa ngườibệnh mắc tiểu đường, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch... bị bội nhiễm và pháttriển thành. Đặc điểm của bệnh là viêm tấy lan tỏa nhanh, rộng nhưng nông chỉđến hết phần da và tổ chức dưới da. Việc xử trí ngoại khoa viêm tấy lan tỏatầng sinh môn cần phải làm sớm trong cấp cứu mục đích dẫn lưu mủ, cắt lọc tổchức hoại tử tránh để lan rộng mới có cơ hội cứu được người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Viêm tấy mủ lan tỏa rộng tầng sinh môn.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện đã có kinh nghiệm phẫu thuật, đặcbiệt là phẫu thuật tiêu hóa, và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hóa

Bàn mổ có bộ giạng chân tư thế sản khoa

Dao mổ điện

3. Người bệnh

- Các xét nghiệm cơ bản, yếu tố đông máu

- Chụp x quang phổi, điện tâm đồ

- Kháng sinh mạnh, phổ rộng, dùng sớm đường tĩnhmạch. Nên dùng Métronidazol phối hợp với Cephalosporine thế hệ thứ 3.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

Người bệnh nằm ngửa dạng chân tư thế sản khoa, kêmông cao

Đặt dẫn lưu bàng quang

2. Vô cảm

Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống

3. Kỹ thuật

3.1. Dẫn lưu cắt lọc tổ chức hoại tử

Phải rạch da rộng cho đến tận tổ chức lành bất kể hoạitử lan đến đâu Cắt lọc tổ chức hoại tử đến tổ có tưới máu, thường đến lớp câncơ là đủ. Lấy mủ làm xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ.

Dùng tay phá rộng lên phía trên ở hố ngồi trực tràng2 bên nếu ổ mủ lan đến đó. Thăm dò kiểm tra nguồn gốc: rò cạnh hậu môn, rò nướctiểu...

Bơm rửa nhiều lần huyết thanh mặn, Betadine...

Đặt dẫn lưu tại hố ngồi trực tràng, tốt nhất là dẫnlưu Silicone

Da hở hoàn toàn.

3.2. Kết hợp xử trí

Trường hợp viêm tấy lan tỏa, tổn thương lan rộng,người bệnh cần được kết hợp làm: Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma hoặc đạitràng ngang (xem bài làm hậu môn nhân tạo) và/hoặc mở thông bàng quang trên ốngthông Pezzer.

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.Theo dõi

1.1. Như những trường hợp phẫu thuật nói chung, đặcbiệt lưu ý dẫn lưu bàng quang, và đầu ruột (hậu môn nhân tạo).

1.2. Sáu giờ đầu cần lấy mạch, huyết áp, nhiệt độ mỗigiờ 1 lần. Những ngày tiếp theo thì lấy 2 lần/ ngày.

1.3. Sau phẫu thuật phối hợp tối thiểu 2 loại khángsinh như phần trên. Tuy nhiên kháng sinh có thể chỉnh sau khi có kết quả khángsinh đồ. Kháng sinh dùng kéo dài 7 đến 10 ngày hoặc hơn tùy theo diễn biến củangười bệnh và tình trạng tại chỗ.

1.4. Cần lưu ý bồi phụ đủ nước, điện giải, proteinmáu, truyền máu nếu cần thiết.

1.5. Dẫn lưu sẽ rút sau từ 5 đến bảy ngày nếu khôngthấy ra, tình trạng chung người bệnh tiến triển tốt.

2. Chăm sóc vết thương

- Chăm sóc vết thương trong bệnh lý viêm tấy lan tỏatầng sinh môn là một khâu quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị người bệnh.

- Vết thương để hở nên phải chăm sóc thay băng nhữngngày đầu tối thiểu 2 lần.

- Trong quá trình thay băng chăm sóc, tiếp tục cắtlọc tổ chức hoại tử hàng ngày.

- Dùng các loại gạc có độ thấm hút cao như gạc Urgo.

3. Tai biến và xử trí

3.1. Trong phẫu thuật

- Chảy máu do hoại tử vào các mạch máu: khâu mạch máuhoặc thắt mạch

- Thủng niệu đạo: mở thông bàng quang như trên.

- Chảy máu đám rối trước bàng quang: cầm máu daođiện.

- Hồi sức tích cực, truyền máu.

3.2. Sau phẫu thuật

- Chảy máu do hoại tử mạch. Nếu chảy máu ít chỉ cầnbăng ép, nếu chảy máu nhiều lên đưa lên nhà mổ kiểm tra để khâu hoặc thắt mạch.

- Liên quan đến hậu môn nhân tạo: tụt, hoại tử, chảymáu... do làm kỹ thuật không đúng hoặc do hoại tử lan đến cần phải xử trí làmlại.

- Liên quan đến mở thông bàng quang: tắc, tụt thông,máu cục bàng quang... Cần kiểm tra lại, bơm rửa máu cục.

33. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬTVIÊM PHÚC MẠC TIÊN PHÁT

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm phúc mạc có nhiều nguyên nhân và xử trí trongphẫu thuật khác nhau theo nguyên nhân. Tuy nhiên phần này chỉ đề cập việc xửtrí viêm phúc viêm phúc mạc toàn thể tiên phát. Đây là một cấp cứu ngoại khoathường gặp, cần phải xử trí phẫu thuật cấp cứu mục đích dẫn lưu mủ, lau rửa ổbụng.

II. CHỈ ĐỊNH

Viêm phúc mạc toàn thể.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Viêm phúc mạc do phế cầu đã được khẳng định (xétnghiệm vi khuẩn)

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện đã có kinh nghiệm phẫu thuật, đặcbiệt là phẫu thuật tiêu hóa, và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện

- Bộ dụng cụ phẫu thuật bụng

- Bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hóa

- Dao mổ điện

3. Người bệnh

- Các xét nghiệm cơ bản

- Chụp x quang phổi, điện tâm đồ

- Siêu âm, hoặc chụp cắt lớp vi tính.

- Kháng sinh mạnh, phổ rộng, dùng sớm đường tĩnhmạch. Nên dùng Métronidazol phối hợp với Cephalosporine thế hệ thứ 3.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

- Người bệnh nằm ngửa. Có thể độn lưng nếu nghi ngờcác tổn thương ở tụy tá tràng.

- Đặt thông dạ dày

- Đặt dẫn lưu bàng quang

2. Vô cảm

Gây mê nội khí quản

3. Kỹ thuật

3.1. Rạch da:

- Đường trắng giữa trên dưới rốn rộng rãi để đảm bảothăm dò được toàn bộ ổ bụng

- Nếu Người thực hiện có kinh nghiệm, có phương tiệncó thể thực hiện phẫu thuật nội soi.

3.2. Thăm dò toàn bộ ổ bụng theo nguyên tắc: trênxuống dưới toàn bộ đường tiêu hóa, các tạng trong bụng: gan, lách..., sau phúcmạc: tụy, thận..., tiểu khung: phần phụ. Nếu có tổn thương XỬ trí theo thươngtổn.Cần kiểm tra kỹ tránh bỏ sót tổn thương.

- Lấy mủ xét nghiệm vi khuẩn. Cần làm soi tươi trựctiếp và nuôi cấy. Yêu cầu mủ phải lấy và chuyển ngay cho khoa vi sinh từ lúcvào ổ bụng.

- Trước khi đóng bụng, cần rửa bụng nhiều huyết thanhmặn, ấm, pha Betadine

- Đặt dẫn lưu: Các vị trí cần đặt là rãnh đại tràng 2bên và ở Douglas. Yêu cầu dẫn lưu to, tốt nhất dùng dẫn lưu tráng silicone.Ngoài ra theo các vị trí có tổn thương: vùng tụy, hố lách, trên gan...

- Đóng bụng 1 lớp toàn thể: lấy toàn bộ các lớp củathành bụng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

1.1. Như những trường hợp phẫu thuật nói chung, đặcbiệt lưu ý các dẫn lưu về màu sắc, số lượng. Nếu thấy dẫn lưu ra màu đỏ, ranhiều bất thường cần báo Người thực hiện xem lại ngay.

1.2. Trong 6 giờ đầu sau phẫu thuật cần theo dõimạch, huyết áp, nhiệt độ mỗi giờ 1 lần. Trong ngày tiếp theo theo dõi 2 lần/ngày

1.3. Sau phẫu thuật phối hợp tối thiểu 2 loại khángsinh như phần trên. Tuy nhiên kháng sinh có thể chỉnh sau khi có kết quả khángsinh đồ. Thời gian dùng kháng sinh kéo dài 7 đến 10 ngày hoặc hơn tùy theo diễnbiến của người bệnh.

1.4. Các dẫn lưu sẽ được rút theo chỉ định của bác sĩđiều trị: thể trạng người bệnh tiến triển tốt, dẫn lưu không ra, kiểm tra siêuâm không còn mủ hoặc không có ổ khu trú.

1.5. Cần lưu ý bồi phụ đủ nước, điện giải, proteinmáu, truyền máu nếu cần thiết.

2. Tai biến và xử trí

2.1. Trong phẫu thuật

- Chảy máu do tổn thương mạch trong quá trình tiếnhành thăm dò, ví dụ rách mạch máu mạc treo ruột tùy tình huống có thể khâu bằngchỉ tiêu chậm số 4 hoặc 5, hoặc cắt đoạn ruột.

- Thủng ruột nên khâu lại chỉ tiêu số 3 hoặc 4. khâu2 lớp. Thủng dạ dày: khâu lại chỉ tiêu chậm, lưu ống thông dạ dày để hút saumổ.

- Thủng vào tá tràng: nên mời tuyến trên chi việnngay vì XỬ trí phức tạp tùy theo từng trường hợp cụ thể.

- Cắt phải niệu quản, nếu không mất nhiều có thể nốingay chỉ tiêu chậm số 4/0 và đặt modelage. Nếu bị mất đoạn nhiều nên đưa dẫnlưu đoạn trên ra ngoài, đầu dưới thắt lại và đánh dấu bằng một sợi chỉ màu (cầnghi rõ trong biên bản phẫu thuật) để dễ tìm khi phẫu thuật lại. Gửi sớm ngườibệnh lên tuyến trên.

- Thủng bàng quang khâu lại bàng quang chỉ tiêu chậmsố 3, 2 lớp và dẫn lưu bàng quang sông Pezzer hoặc Foley

- Hồi sức tích cực, truyền máu nếu cần thiết.

2.2. Sau phẫu thuật

- Chảy máu từ thành bụng bên ngoài, nếu nhẹ có thểbăng ép và theo dõi, nếu chảy nhiều cần mở vết thương kiểm tra để khâu cầm máu.

- Chảy máu trong ổ bụng: dẫn lưu ra nhiều máu đỏ tươi,tụt huyết áp, nên mổ lại kiểm tra để cầm máu

- Áp xe tồn dư, cần theo dõi. Nếu áp xe nhỏ, dưới 5 cm,thể trạng người bệnh tiến triển tốt, tiêu hóa thông, có thể theo dõi điều trịnội khoa.

- Áp xe lớn, sốt, tùy theo mức độ và khu trú có thểchọc hút dẫn lưu lại dưới siêu âm hoặc mổ lại để dẫn lưu.

- Tắc ruột sớm do dính, theo dõi điều trị nội khoa: ốngthông dạ dày, kháng sinh, truyền dịch. Tuy nhiên nếu điều trị nội thất bại cầnphẫu thuật, tủy theo mức độ sẽ gỡ dính, hoặc dính nhiều làm mở thông ruột trênchỗ tắc.

34. PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠNTRỰC TRÀNG NỘI SOI

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đoạn trực tràng nội soi là phẫu thuật cắt bỏ mộtđoạn đại tràng xích ma và trực tràng cùng mạc treo tương ứng bằng phương phápmổ nội soi. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng trái (đại tràngxuống hoặc đại tràng xích ma) với trực tràng còn lại bằng máy nối cơ học.

II. CHỈ ĐỊNH

Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u trực tràngđoạn 1/3 trên và 1/3 giữa.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạnglân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

2. Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợpkhông thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chứcnăng hô hấp,…)

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức cókinh nghiệm.

2. Phương tiện

- Dàn máy mổ nội soi với các phương tiện chuyên dụng.

- Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa.

- Dụng cụ khâu nối máy.

3. Người bệnh

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: nằm tư thế sản khoa, đặtsonde bàng quang.

2. Vô cảm: gây mê nội khí quản.

3. Người thực hiện: đứng bên phải ngườibệnh, phụ 1 đứng bên đối diện, phụ 2 đứng bên trái Người thực hiện và giữcamera, dụng cụ viên đứng dưới giữa hai chân người bệnh.

4. Kỹ thuật:

4.1. Đặt trocar:

Thường đặt 5 trocar tại các vị trí như sau:

Dưới rốn: sử dụng ống camera (trocar 10mm - số 1)

Hố chậu phải: ngang gai chậu trước trên phải, vàotrong 2 khoát ngón tay (trocar 12mm - số 2), sử dụng dao siêu âm, dụng cụ cắtnối trực tràng,…

Mạng sườn phải: bờ ngoài cơ thẳng to phải, cáchtrocar số 2 khoảng 10 cm (trocar 5mm hoặc 10mm - số 3), sử dụng panh thôngthường hoặc panh Babcock (số 5mm hoặc 10mm).

Hố chậu trái: (trocar 5mm - số 4). Mạng sườn trái(trocar 5mm - số 5).

4.2. Thăm dò:

Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưangười bệnh về tư thế đầu thấp tối đa, nghiêng sang phải. Gạt ruột non lên cao,sang phải để bộc lộ rõ vùng tiểu khung và nửa bụng trái.

4.3. Giải phóng đại - trực tràng vàcắt đoạn trực tràng:

- Phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới và giải phóng bờphải đại tràng xich ma - trực tràng: xác định rõ động mạch chậu, niệu quảnphải, theo ụ nhô đi lên phía mạc treo đại tràng xích ma khoảng 5 cm sẽ thấy bómạch mạc treo tràng dưới. Mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trực tràng(điểm bắt đầu là nơi dự kiến thắt gốc mạch mạc treo tràng dưới tới điểm thấpnhất túi cùng Douglas). Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma - trực tràng từtrên xuống dưới, từ trước ra sau, từ trái sang phải. Khi bờ mạc treo đã khá tựdo, nâng lên dễ dàng, tiến hành phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới. Dùng gạcnhỏ nội soi đẩy tổ chức lỏng lẻo nằm giữa mạc treo ở trên, động mạch chậu gốctrái ở dưới cho đến khi nhìn thấy rõ niệu quản trái. Đặt gạc đánh dấu vị tríniệu quản trái. Tiếp tục phẫu tích lột trần mạch mạc treo tràng dưới một đoạnkhoảng 2 cm. Thắt gốc mạch bằng buộc chỉ hoặc clip khóa mạch (hemolock) hoặcdao hàn mạch. Nên cắt mạch sau để dễ dàng cho việc phẫu tích mạc treo (có tácdụng nâng mạc treo lên).

- Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau: phẫutích giải phóng mạc treo trực tràng đúng lớp vô mạch nằm giữa cân sau mạc treotrực tràng và mặt trước xương cùng cụt. Không phẫu tích quá thô bạo, tránhthương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất khó cầm máu. Tùy theo cắt toànbộ hay một phần mạc treo trực tràng mà phẫu tích đến đoạn trực tràng tương ứng.Trong trường hợp cần cắt toàn bộ mạc treo trực tràng thì phẫu tích đến mặt trênkhối cơ nâng, sát lớp cơ vòng hậu môn.

- Phẫu tích giải phóng đại tràng trái: dùng dao điệnhoặc dao siêu âm giải phóng đại tràng xích ma khỏi phúc mạc thành bên trái.Tiếp tục phẫu tích lên cao giải phóng đại tràng trái, đại tràng góc lách. Ướclượng đoạn đại tràng trái đã đủ dài để đưa xuống nối với trực tràng thì dừnglại.

- Phẫu tích bờ trái đại tràng xích ma - trực tràng: từhố chậu trái tìm gạc đánh dấu vị trí niệu quản trái, mở mạc treo đại tràng xichma để lộ ra khoang phía sau trực tràng. Người phụ 1 dùng panh (qua lỗ trocar số5) luồn qua khe mở mạc treo đưa xuống dưới ở phía sau, bờ trái trực tràng đểbộc lộ rõ một màng mỏng phúc mạc bên trái trực tràng. Dùng dao điện hoặc daosiêu âm cắt lá phúc mạc bờ trái trực tràng.

- Phẫu tích mặt trước trực tràng khỏi bàng quang,tuyến tiền liệt, hai túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ để cắt dưới uít nhất 2 cm.

- Phẫu tích hai cánh bên trực tràng. Kết thúc thì mổnày, trực tràng đã hoàn toàn tự do khỏi phúc mạc và các thành phần treo giữ ởtiểu khung. Trở lại cắt mạch mạc treo tràng dưới.

- Cắt đoạn trực tràng:

Xác định điểm cắt trực tràng dưới u ít nhất 4 cm,phẫu tích cắt mạc treo trực tràng khỏi thành trực tràng một đoạn khoảng 2 cm,để lộ hoàn toàn lớp cơ. Dùng máy cắt đưa qua lỗ trocar 2, sử lưỡi dao 60 cm cắttrực tràng. Kiểm tra diện cắt, có thể phải dùng 2 lưỡi cắt. Kết thúc phần phẫutích bằng nội soi.

4.4. Mở bụng cắt đoạn đại trực tràng:

- Mở nhỏ ổ bụng ở hố chậu trái, nên tận dụng lỗ mởtrocar số 4, rạch da đủ rộng để có thể lấy khối u trực tràng dễ dàng khỏi ổbụng. Nên sử dụng đường rạch ngang. Bọc chỗ mở bụng, dùng panh Babcock đưa đoạnđại trực tràng đã phẫu tích ra khỏi ổ bụng.

- Xác định vị trí đại tràng xích ma sẽ cắt bỏ sao chođảm bảo một số yếu tố: lấy đi hết tổ chức u, bao gồm cả các hạch vệ tinh trênmạc treo; mạch nuôi dưỡng tốt; đủ dài để làm miệng nối không căng.

- Cắt đoạn đại tràng xích ma đã lựa chọn. Khâu đặtdụng cụ cắt nối. Có thể làm miệng nối đại - trực tràng tận - tận hoặc tận -bên.

- Đóng thành bụng.

Trong quá trình thực hiện quy trình trên, người phụ 1rửa mỏm trực tràng qua đường hậu môn bằng nước muối, dung dịch betadine.

4.5. Lập lại lưu thông đường tiêuhóa:

- Trở lại trường mổ ổ bụng qua camera nội soi. Phụ 1đưa máy nối qua hậu môn tới mỏm trực tràng, nhìn rõ vòng cắt dự kiến tại vị trítốt nhất. Mở máy đẩy đinh nhọn qua thành trực tràng.

- Khớp nối giữa đại tràng xích ma với trực tràng.Kiểm tra đại tràng nằm đúng chiều, không căng, mạc treo không xoắn, bấm máy,tháo máy đúng yêu cầu kỹ thuật. Kiểm tra hai đầu cắt trên máy.

- Kiểm tra miệng nối. Có thể khâu lại mạc treo - phúcmạc tiểu khung.

- Đặt dẫn lưu tiểu khung qua nội soi, rút và đóng cáclỗ trocar.

VI. THEO DÕI

- Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêuhóa nói chung.

- Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến7 ngày, bồi phụ đủ nước - điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủalbumine, protein máu.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trong phẫu thuật

- Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nênchuyển mổ mở.

- Miệng nối không kín: thường phải chuyển mổ mở kiểmtra và XỬ trí theo tình huống cụ thể.

2. Sau phẫu thuật

Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát,cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở. Chảy máu miệng nối,soi trực tràng kiểm tra. Thường chỉ cần đặt miếng gạc ép vào miệng nối. Nếu máuchảy thành tia, cần can thiệp cầm máu.

Bục miệng nối: phẫu thuật lại đóng đầu dưới, đưa đầuruột trên ra ngoài. Có thể giữ nguyên miệng nối và làm hậu môn nhân tạo dẫn lưutoàn bộ phía trên.

Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do dãn ruột cơ năng haytắc ruột cơ học. Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và XỬ trí nguyênnhân.

Áp xe tồn dư trong ổ bụng: nếu ổ áp xe khu trú, dẫnlưu dưới siêu âm. Áp xe nằm giữa các quai ruột, cần phẫu thuật lại làm sạch vàdẫn lưu ổ bụng.

35. PHẪU THUẬT CẮT CỤT TRỰCTRÀNG NỘI SOI

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt cụt trực tràng nội soi là phẫu thuật cắt bỏ mộtđoạn đại tràng xích ma và toàn bộ trực tràng hậu môn cùng mạc treo tương ứngbằng phương pháp mổ nội soi rồi đưa đại tràng xích ma ra thành bụng làm hậu mônnhân tạo ở hố chậu trái.

II. CHỈ ĐỊNH

Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u trực tràngđoạn 1/3 dưới. Xem thêm bài phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng - tầngsinh môn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạnglân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

2. Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợpkhông thể thực hiện

được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suychức năng hô hấp). Xem thêm bài phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng - tầngsinh môn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức cókinh nghiệm.

2. Phương tiện

Dàn máy mổ nội soi với các phương tiện chuyên dụng.Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa.

3. Người bệnh

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn -trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: nằm tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang.

2. Vô cảm: gây mê nội khí quản.

3. Người thực hiện

Đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên đối diện,phụ 2 đứng bên trái Người thực hiện và giữ camera, dụng cụ viên đứng dưới giữahai chân người bệnh.

4. Kỹ thuật

4.1. Đặt trocar

4.2. Thăm dò

Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng.

4.3. Giải phóng đại - trực tràng vàcắt đoạn trực tràng

Các bước mục a, b, c xem bài phẫu thuật cắtđoạn trực tràng nội soi. Lưu ý:

Không cần giải phóng đại tràng trái toàn bộ.

Phẫu tích trực xuống càng thấp càng dễ dàng cho thìmổ tầng sinh môn.

4.4. Mở bụng cắt đoạn đại trực tràng:

- Mở nhỏ ổ bụng ở mạng sườn trái, nên tận dụng lỗ mởtrocar số 5, rạch da đủ rộng để có thể lấy khối u trực tràng dễ dàng khỏi ổbụng và làm hậu môn nhân tạo. Dùng Babcock đưa đoạn đại trực tràng đã phẫu tíchra khỏi ổ bụng.

- Xác định vị trí đại tràng xích ma sẽ cắt bỏ sao chođảm bảo một số yếu tố: lấy đi hết tổ chức u, bao gồm cả các hạch vệ tinh trênmạc treo; mạch nuôi dưỡng tốt; đủ dài để làm hậu môn nhân tạo.

- Cắt đoạn đại tràng xích ma đã lựa chọn, làm hậu mônnhân tạo tại hố chậu trái.

- Đóng thành bụng, rút dụng cụ mổ nội soi.

4.5. Thì cắt cụt trực tràng đườngtầng sinh môn:

- Rạch da quanh hậu môn một vòng bờ ngoài cơ thắt.

- Phẫu tích giải phóng ống hậu môn: tùy chọn phẫutích từ bờ trái hay phải. Phẫu tích có thể thực hiện bằng dao điện hoặc sử dụngphối hợp dao siêu âm thì nhanh và dễ dàng hơn. Phẫu tích thực hiện từ nông vàosâu, lấy toàn bộ cơ vòng hậu môn. Phẫu tích tỉ mỉ, cầm máu kỹ. Đặc biệt cácmạch trực tràng dưới ở hai bên, cầm máu cơ nâng, vách âm đạo hậu môn - trựctràng.

- Khi đã phẫu tích lên cao, ước lượng tới diện phẫutích phía trên bụng, mở vào phía sau hậu môn - trực tràng kéo đoạn trực tràngqua khe mở này ra ngoài tầng sinh môn. Tiếp tục phẫu tích 2 phía, ra phía trước(vách âm đạo trực tràng) cho đến khi kéo lấy toàn bộ đoạn trực tràng cắt bỏ quatầng sinh môn.

- Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu, khâu lại vết mổ tầngsinh môn. Nếu do khối u to, thâm nhiễm tiểu khung, không thực hiện được khâutầng sinh môn, cần đặt mèche cầm máu.

VI. THEO DÕI

Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóanói chung.

Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7ngày, bồi phụ đủ nước- điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ albumine,protein máu.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trong phẫu thuật

Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyểnmổ mở.

U quá to, thâm nhiễm xung quanh không thực hiện đượckỹ thuật mổ nội soi, chuyển mổ mở.

2. Sau phẫu thuật

- Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát,cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở.

- Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do dãn ruột cơ nănghay tắc ruột cơ học. Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và XỬ trínguyên nhân.

36. PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNGPHẢI NỘI SOI

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đại tràng phải là phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ 10 -15 cm hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, nửa đại tràng ngang bên phải, cùngmạc treo tương ứng thực hiện bằng kỹ thuật mổ nội soi ổ bụng. Lập lại lưu thôngđường tiêu hóa bằng nối hồi tràng với đại tràng ngang qua đường mở nhỏ thànhbụng.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u ở đạitràng từ van hồi - manh tràng đến đại tràng ngang.

2. Một số trường hợp khác: lao hồi manh tràng, polypung thư hóa, túi thừa đại tràng biến chứng, lồng ruột hoại tử, khối u mạc treođại tràng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạnglân cận, đặc biệt là tá tràng, phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

2. Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợpkhông thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy hô hấp)

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

2. Phương tiện

3. Người bệnh

Mục 1, 2, 3 xem bài phẫu thuật cắt đại tràngphải (mổ mở); cắt đoạn trực tràng nội soi và bài nguyên tắc chung phẫu thuậtvùng hậu môn - trực tràng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: nằm ngửa hai chân dạng, đặt ống thông bàng quang.

2. Vô cảm: gây mê nội khí quản

3. Người thực hiện đứng bên trái người bệnh, phụ 1đứng giữa hai chân người bệnh, phụ 2 đứng ngay bên trái Người thực hiện và cầmcamera.

4. Kỹ thuật:

4.1. Đặt trocar:

Thường đặt 4 trocar tại các vị trí như sau:

Dưới rốn: sử dụng ống camera (trocar 10mm - số 1)

Trên rốn: trên đường trắng, cách trocar số 1 khoảng 4khoát ngón tay (trocar 10mm - số 2)

Hố chậu phải: (trocar 5mm - số 3)

Hố chậu trái: (trocar 5 hoặc 10 mm phụ thuộc cỡ panhBabcock - số 4).

4.2. Thăm dò

Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưa ngườibệnh về tư thế đầu cao, nghiêng sang trái. Gạt ruột non xuống thấp, sang tráiđể bộc lộ rõ vùng đại tràng phải.

4.3. Giải phóng đại tràng phải:

* Phương pháp phẫu tích từ ngoài vào trong:

- Phẫu tích đại tràng ngang, đại tràng góc gan: bắtđầu từ đoạn giữa đại tràng ngang, dùng dao siêu âm phẫu tích giải phóng đoạnđại tràng ngang bên phải đến đại tràng góc gan. Tránh tổn thương dạ dày tátràng, túi mật.

- Phẫu tích giải phóng mạc Told bên phải: sau khi hạđại tràng góc gan, tiếp tục phẫu tích xuống hố chậu phải để giải phóng mạc Toldbên phải. Thường chỉ cần dùng gạc mổ nội soi gạt dần tổ chức liên kết lỏng lẻophía sau phúc mạc của mạc treo đại tràng phải. Các tạng phía sau phúc sẽ đượcbộc lộ dần dần và tách khỏi thành bụng sau bên. Khi nhìn rõ tá tràng, dùng panhkẹp gạc nhỏ đẩy mạc treo đại tràng dần sang trái, xuống dưới bộc lộ rõ toàn bộkhung tá tràng tới sát góc Treitz. Cầm máu những mạch máu nhỏ. Đặt một gạc nhỏđánh dấu phía trên gối dưới tá tràng.

- Phẫu tích giải phóng góc hồi manh tràng: phụ 1 dùngpanh cặp vào đáy manh tràng, nâng góc hồi manh tràng đẩy lên trên, chếch sangtrái. Tiến hành phẫu tích giải phóng góc hồi manh tràng. Tương tự như trên, sửdụng dao siêu âm phối hợp với dùng gạc bóc tách tổ chức. Ở vị trí này cần bộclộ rõ niệu quản, động mạch chậu phải. Giải phóng góc hồi manh tràng tới mốc gốidưới tá tràng (nhận biết bằng miếng gạc đánh dấu ở thì mổ trên). Kết thúc thìmổ này toàn bộ đại tràng phải dự kiến cắt bỏ đã được giải phóng khỏi các thànhphần kéo giữ trong ổ bụng và sau phúc mạc.

- Cắt mạc treo: dùng dao điện hoặc dao siêu âm cắtmạc treo ruột (mạc treo hồi tràng đoạn sẽ cắt bỏ và mạc treo đại tràng phải).Các mạch lớn như nhánh hồi manh đại trùng tràng, nhánh đại tràng phải, đạitràng ngang được cặp cắt bằng kìm khóa mạch (hemolock).

* Phương pháp phẫu tích từ trong ra ngoài:

Có thể giải phóng đại tràng phải bằng kỹ thuật phẫutích từ trong ra ngoài. Cụ thể:

- Phẫu tích mạch đại tràng phải: mở mạc treo phẫutích các mạch nuôi đại tràng phải và đoạn cuối hồi tràng (nhánh đại tràng phải,hồi manh đại tràng, nhánh nuôi dưỡng đại tràng ngang). Sau khi bộc lộ rõ mạch,tiếp tục phẫu tích từ trong ra ngoài: bóc tách mạc treo đại tràng khỏi các tạngnằm phía sau phúc mạc (tá tràng, thận, niệu quản phải) tới sát thành bụng bênphải thì dừng lại. Cặp cắt mạch nuôi dưỡng đại tràng phải và đoạn cuối hồitràng.

- Giải phóng đại tràng ngang, đại tràng góc gan, mạcTold, góc hồi manh tràng: tương tự như mô tả ở trên.

4.4. Mở bụng cắt đoạn đại tràng phảivà làm miệng nối:

- Mở nhỏ ổ bụng trên rốn, nên tận dụng lỗ mở trocarsố 2, rạch da đủ rộng để có thể lấy khối u đại tràng dễ dàng khỏi ổ bụng. Bọcchỗ mở bụng, dùng panh Babcock đưa khối u và đại tràng đã phẫu tích ra khỏi ổbụng.

- Xác định vị trí đại tràng ngang sẽ cắt bỏ sao chođảm bảo một số yếu tố: lấy đi hết tổ chức u, bao gồm cả các hạch vệ tinh trênmạc treo; mạch nuôi dưỡng tốt.

- Cắt đại tràng phải, hồi tràng (khoảng 20 cm), khâumạc treo, làm miệng nối hồi - đại tràng tận - bên hoặc bên bên. Có thể dùngdụng cụ khâu nối máy.

- Đặt một dẫn lưu rãnh đại tràng phải, đưa qua lỗtrocar số 3 ở hố chậu phải. Đóng thành bụng.

VI. THEO DÕI

- Theo dõi, chăm sóc sau mổ như mọi trường hợp phẫuthuật đường tiêu hóa: bù đủ nước - điện giải, năng lượng hàng ngày, truyền đủprotein, albumine. Phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày.

- Khi có trung tiện bắt đầu cho ăn cháo sữa.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trong phẫu thuật

U to không có khả năng mổ nội soi, chuyển mổ mở.

Thủng vào tá tràng, cắt phải niệu quản, chảy máu khócầm: nên chuyển mổ mở, XỬ trí tùy theo từng trường hợp cụ thể.

2. Sau phẫu thuật

- Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát,cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở.

- Bục miệng nối: thường phải mổ lại, đưa hai đầu ruộtra ngoài tạm thời một thời gian.

- Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do dãn ruột cơ nănghay tắc ruột cơ học. Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và XỬ trínguyên nhân.

- Áp xe tồn dư trong ổ bụng: nếu ổ áp xe khu trú, dẫnlưu dưới siêu âm. Áp xe nằm giữa các quai ruột cần phẫu thuật lại làm sạch vàdẫn lưu ổ bụng.

37. PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNGTRÁI NỘI SOI

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đại tràng trái nội soi là phẫu thuật cắt bỏ nửađại tràng ngang bên trái, đại tràng góc lách, đại tràng xuống cùng mạc treotương ứng thực hiện bằng kỹ thuật mổ nội soi. Lập lại lưu thông đường tiêu hóabằng nối đại tràng ngang với đại tràng xích ma. Miệng nối có thể được khâu tayhoặc máy nối cơ học.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u bên tráiđại tràng ngang, u đại tràng góc lách, đại tràng xuống.

2. Một số trường hợp khác: lồng ruột hoại tử, khối umạc treo đại tràng, túi thừa đại tràng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạnglân cận, tới phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

2. Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợpkhông thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy hô hấp)

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

2. Phương tiện

3. Người bệnh

Mục 1,2,3 xem bài phẫu thuật cắt đại tràngtrái (mổ mở); bài cắt đoạn trực tràng nội soi và bài nguyên tắc chung phẫuthuật vùng hậu môn - trực tràng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: nằm ngửa hai chân dạng, đặt sonde bàng quang.

2. Vô cảm: gây mê nội khí quản

3. Người thực hiện đứng đứng giữa hai chân người bệnh,phụ 1 đứng bên trái người bệnh, phụ 2 đứng bên phải người bệnh và cầm camera.

4. Kỹ thuật:

4.1. Đặt trocar:

Thường đặt 4 trocar tại các vị trí như sau:

- Dưới rốn: sử dụng ống camera (trocar 10mm - số 1)

- Trên rốn: trên đường trắng, cách trocar số 1 khoảng4 khoát ngón tay (trocar 10mm - số 2)

- Mạng sườn phải: (trocar 5mm - số 3)

- Hố chậu trái: (trocar 5mm - số 4).

4.2. Thăm dò

Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưangười bệnh về tư thế đầu cao, nghiêng sang phải. Gạt ruột non xuống thấp, sangphải để bộc lộ rõ vùng đại tràng trái.

4.3. Giải phóng đại tràng trái:

* Phương pháp phẫu tích từ ngoài vào trong:

- Phẫu tích đại tràng ngang, đại tràng góc lách: bắtđầu từ đoạn giữa đại tràng ngang, dùng dao siêu âm mở vào hậu cung mạc nối,phẫu tích giải phóng đoạn đại tràng ngang bên trái đến đại tràng góc lách. Khiphẫu tích tới đại tràng góc lách, mạc nối lớn đã được nâng lên tách khỏi phầnđại tràng ngang bên trái thì dừng lại.

- Phẫu tích giải phóng mạc Told bên trái: phẫu tíchbắt đầu từ hố chậu trái để giải phóng mạc Told bên trái. Dùng dao điện hoặc daosiêu âm phối hợp dùng gạc mổ nội soi cắt mở mạc Told, gạt dần tổ chức liên kếtlỏng lẻo phía sau phúc mạc của mạc treo đại tràng trái từ hố chậu trái lên góclách, từ ngoài vào trong. Các tạng phía sau phúc sẽ được bộc lộ dần dần và đạitràng tách khỏi thành bụng sau bên. Lưu ý khi tới góc lách: đại tràng được cốđịnh vào lách, thành bụng bởi một dây chằng, khi phẫu tích cần quan sát kỹlách, không nên kéo quá mạnh, có nguy cơ làm rách vào nhu mô lách gây chảy máu.Kết thúc thì mổ này, toàn bộ đại tràng trái đã được giải phóng khỏi các thànhphần kéo giữ của thành bụng sau, lách, mạc nối lớn và dễ dàng đưa ra khỏi ổbụng.

* Phương pháp phẫu tích từ trong ra ngoài:

Có thể giải phóng đại tràng trái bằng kỹ thuật phẫutích từ trong ra ngoài. Cụ thể:

- Phẫu tích cặp cắt mạch đại tràng trái: nâng đạitràng trái lên, sẽ nhìn rõ bó mạch mạc treo tràng dưới, từ đây cho các nhánhsang trái (nhánh đại tràng trái, các nhánh xich ma 1, 2, và trực tràng trên).Mở mạc treo xác định mạch đại tràng trái, phẫu tích từ trong ra ngoài: bóc táchmạc treo đại tràng trái khỏi các tạng nằm phía sau phúc mạc (thận, niệu quảntrái). Quá trình phẫu tích phối hợp sử dụng dao siêu âm với dùng gạc nhỏ gạtđẩy tổ chức liên kết phía dưới mạc treo. Sau khi đã phẫu tích tối đa tới sátthành bụng bên trái thì dừng lại.

- Hạ đại tràng ngang, đại tràng góc lách, cắt mạcTold: kết thúc thì mổ trên mạc treo đại tràng trái có thể nâng lên dễ dàng.Tiếp tục giải phóng đoạn đại tràng ngang, góc lách, cắt mở mạc Told trái. Quátrình phẫu tích tương tự như đã nêu ở trên.

4.4. Mở bụng cắt đại tràng trái vàlàm miệng nối:

- Mở nhỏ vào ổ bụng ở hố chậu trái, nên tận dụng lỗmở trocar số 4, rạch da đủ rộng để có thể lấy khối u đại tràng dễ dàng khỏi ổbụng. Bọc chỗ mở bụng, dùng panh Babcock đưa khối u và đại tràng đã phẫu tíchra khỏi ổ bụng.

- Xác định vị trí đại tràng ngang, đại tràng xich masẽ cắt bỏ sao cho đảm bảo một số yếu tố: lấy đi hết tổ chức u (bao gồm cả cáchạch vệ tinh), mạch nuôi dưỡng tốt. Miệng nối không căng.

- Cắt đại tràng, khâu mạc treo, nối đại tràng ngang -đại tràng xich ma kiểu tận - tận hoặc bên.

- Có thể dùng dụng cụ khâu nối máy.

- Đặt một dẫn lưu rãnh đại tràng trái. Đóng thành bụng.

VI. THEO DÕI

- Theo dõi, chăm sóc sau mổ như mọi trường hợp phẫuthuật đường tiêu hóa: bù đủ nước - điện giải, năng lượng hàng ngày, truyền đủprotein, albumine. Phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày.

- Khi có trung tiện bắt đầu cho ăn cháo sữa.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trong phẫu thuật

- U to không có khả năng mổ nội soi, chuyển mổ mở.

- Cắt phải niệu quản, chảy máu khó cầm (rách baolách): nên chuyển mổ mở, XỬ trí tùy theo từng trường hợp cụ thể.

2. Sau phẫu thuật: xem bài cắt đại tràng phải nội soi

38. PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN ĐẠITRÀNG XÍCH MA NỘI SOI

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đoạn đại tràng xích ma là phẫu thuật cắt bỏ đoạnđại tràng xích ma: đầu trên là đoạn nối với đại tràng xuống, đầu dưới là trựctràng cùng mạc treo tương ứng thực hiện bằng kỹ thuật mổ nội soi. Lập lại lưuthông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng xuống với trực tràng bằng dụng cụ khâunối máy.

I. CHỈ ĐỊNH

1. Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u đại tràngxích ma.

2. Một số trường hợp khác: đại tràng dài, xoắn đạitràng, lồng ruột hoại tử, khối u mạc treo đại tràng.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạnglân cận, phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

2. Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợpkhông thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy hô hấp)

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

2. Phương tiện

3. Người bệnh

Mục 1, 2, 3 xem bài cắt đoạn trực tràng nộisoi và bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

2. Vô cảm

3. Người thực hiện

Mục 1, 2, 3 xem bài cắt đoạn trực tràng nộisoi.

4. Kỹ thuật:

4.1. Đặt trocar

4.2. Thăm dò

Mục a, b xem bài cắt đoạn trực tràng nội soi

4.3. Giải phóng đại - trực tràng vàcắt đoạn đại tràng xích ma:

- Phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới và giải phóng bờphải đại tràng xích ma - trực tràng: xác định rõ động mạch chậu, niệu quảntrái, theo ụ nhô đi lên phía mạc treo đại tràng xích ma khoảng 5 cm sẽ thấy bómạch mạc treo tràng dưới. Mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trực tràng.Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma - trực tràng đoạn trên, từ trên xuốngdưới, từ trước ra sau, từ trái sang phải. Khi bờ mạc treo đã khá tự do, nânglên dễ dàng, tiến hành phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới. Dùng gạc nhỏ nội soiđẩy tổ chức lỏng lẻo nằm giữa mạc treo ở trên, động mạch chậu gốc trái ở dướicho đến khi nhìn thấy rõ niệu quản trái. Đặt gạc đánh dấu vị trí niệu quảntrái. Tiếp tục phẫu tích lột trần mạch mạc treo tràng dưới một đoạn khoảng 2 cm.Thắt gốc mạch bằng buộc chỉ hoặc clip khóa mạch (hemolock) hoặc dao hàn mạch.Nên cắt mạch sau để dễ dàng cho việc phẫu tích tiếp theo.

- Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma và đại tràngtrái: dùng dao điện hoặc dao siêu âm giải phóng đại tràng xích ma khỏi phúc mạcthành bên trái. Tiếp tục phẫu tích lên cao giải phóng đại tràng trái. Ước lượngđoạn đại tràng trái đã đủ dài để đưa xuống nối với trực tràng thì dừng lại.

- Phẫu tích bờ trái trực tràng: từ hố chậu trái tìmgạc đánh dấu vị trí niệu quản trái, mở mạc treo đại tràng xích ma để lộ rakhoang phía sau bên trực tràng. Người phụ 1 dùng panh (qua lỗ trocar số 5) luồnqua khe mở mạc treo đưa xuống dưới ở phía sau, bờ trái trực tràng để bộc lộ rõmột màng mỏng phúc mạc bên trái trực tràng. Dùng dao điện hoặc dao siêu âm cắtlá phúc mạc bờ trái trực tràng.

- Cắt đoạn trực tràng:

Xác định điểm cắt trực tràng dưới u ít nhất 2 cm,phẫu tích cắt mạc treo trực tràng khỏi thành trực tràng một đoạn khoảng 2 cm,để lộ hoàn toàn lớp cơ. Dùng máy cắt đưa qua lỗ trocar 2, sử lưỡi dao 60 cm cắttrực tràng. Kiểm tra diện cắt, có thể phải dùng 2 lưỡi cắt. Kết thúc phần phẫutích bằng nội soi.

4.4. Mở bụng cắt đoạn đại trực tràng

4.5. Lập lại lưu thông đường tiêuhóa:

Mục de xem bài cắt đoạn trực tràngnội soi

Trong trường hợp khối u nằm ở đoạn giữa đại tràngxích ma, sau khi kết thúc thì phẫu tích nội soi giải phóng đại tràng, có thể đưađoạn đại tràng xích ma cắt nối ngoài ổ bụng qua chỗ mở nhỏ ở hố chậu trái.

VI. THEO DÕI

Xem bài cắt đoạn trực tràng nội soi

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Xem bài cắt đoạn trực tràng nội soi

39. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SATRỰC TRÀNG BẰNG NỘI SOI

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi điều trị sa trực tràng người lớnbao gồm bóc tách giải phóng trực tràng, cố định vào ụ nhô bằng khâu trực tiếp(phương pháp Orr - Loygue) hay các kỹ thuật cải tiến (dùng miếng Ivalon, Teflonlàm trung gian, cố định trực tràng vào ụ nhô, cân trước xương cùng)

II. CHỈ ĐỊNH

Sa trực tràng toàn bộ ở người lớn, đoạn ruột sa khôngbị hoại tử.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ruột đó hoại tử hay tình trạng người bệnh không chophép phẫu thuật nội soi.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Người thực hiện tiêu hóa.

2. Phương tiện

3. Người bệnh

Xem bài cắt đoạn trực tràng nội soi và bài nguyên tắcchung phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: nằm ngửa, đùi hơi thấp, dạng để có thể kiểm tra ruộtsa trong khi phẫu thuật.

2. Vô cảm: mê nội khí quản.

3. Người thực hiện đứng bên phải người bệnh, phụ 1đứng bên đối diện, phụ 2 đứng bên trái Người thực hiện và giữ camera.

4. Kỹ thuật

4.1. Đặt trocar

Thường đặt 4 trocar tại các vị trí như sau:

- Dưới rốn: sử dụng ống camera (trocar 10mm - số 1)

- Hố chậu phải: ngang gai chậu trước trên phải, vàotrong 2 khoát ngón tay (trocar 12mm - số 2), sử dụng dao siêu âm, dụng cụ cắtnối trực tràng.

- Mạng sườn phải: bờ ngoài cơ thẳng to phải, cáchtrocar số 2 khoảng 10 cm (trocar 5mm hoặc 10mm - số 3), sử dụng panh thôngthường hoặc panh Babcock (số 5mm hoặc 10mm).

- Hố chậu trái: (trocar 5mm - số 4).

4.2. Thăm dò

Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưangười bệnh về tư thế đầu thấp tối đa, nghiêng sang phải. Gạt ruột non lên cao,sang phải để bộc lộ rõ vùng tiểu khung và nửa bụng trái.

4.3. Giải phóng trực tràng:

- Mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trực tràngngay trên ụ nhô. Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma - trực tràng từ trênxuống dưới, từ trước ra sau, từ trái sang phải. Chú ý niệu quản, mạch chậutrái. Phẫu tích mạc treo trực tràng phía sau đúng lớp vô mạch nằm giữa cân saumạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt. Không phẫu tích quá thô bạo,tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất khó cầm máu. Phẫu tíchđến mặt trên khối cơ nâng, sát lớp cơ vòng hậu môn.

- Phẫu tích bờ trái trực tràng: từ hố chậu trái đixuống, mở lá phúc mạc bên trái để lộ ra khoang phía sau trực tràng. Dùng daođiện hoặc dao siêu âm cắt lá phúc mạc bờ trái trực tràng.

- Phẫu tích mặt trước trực tràng khỏi bàng quang,tuyến tiền liệt, hai túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ dưới nếp phúcmạc tiểu khung khoảng 4 cm. Kết thúc thì mổ này, trực tràng đã hoàn toàn tự dokhỏi phúc mạc và các thành phần treo giữ ở tiểu khung.

4.4. Cố định trực tràng

khâu lớp thanh cơ trực tràng với ụ nhô, cân trướcxương cùng 4 mũi chỉ prolene, tránh khâu vào tĩnh mạch chậu. Sau khi cố địnhcần kiểm tra lại từ phía hậu môn, kéo trực tràng lên đủ cao.

Có thể cố định trực tràng với ụ nhụ gián tiếp bằngmiếng Ivalon, Teflon. Đặt dẫn lưu tiểu khung qua nội soi nếu cần thiết, rút vàđóng các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

- Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêuhóa nói chung.

- Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến7 ngày, bồi phụ đủ nước - điện giải, năng lượng hàng ngày. Cho ăn khi có lưuthông ruột. Tập luyện cơ tròn sau phẫu thuật.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trong phẫu thuật

- Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nênchuyển mổ mở.

- Tổn thương các tạng lân cận: có thể phải chuyển mổmở kiểm tra và XỬ TRÍ theo tình huống cụ thể.

2. Sau phẫu thuật

- Táo bón: do khâu gây gập góc, hoặc làm hẹp lòngtrực tràng: trong trường hợp nặng phải mổ lại.

- Tái phát: do phẫu thuật tích không đủ kéo trựctràng lên cao, phải mổ lại.

40. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮTDẠ DÀY BÁN PHẦN CỰC DƯỚI ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt bỏ vùng phản xạ tiết axit của dạ dày, vùng hangmôn vị, vùng thân vị bằng phẫu thuật nội soi đảm bảo 2 yêu cầu:

- Loại bỏ ổ loét và cắt phần dạ dày sinh bệnh loét.

- Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối giữa đoạndạ dày còn lại với quai đầu tiên của hỗng tràng, kiểu Polya hoặc Finsterer.

Một số trường hợp do ổ loét sâu ở D2 hoặc D3, có thểcắt 2/3 dạ dày để lại ổ loét.

II. CHỈ ĐỊNH

- Loét dạ dày tá tràng mạn tính gây biến chứng: hẹpmôn vị, chảy máu tiêu hóa nhiều lần, thủng ổ loét.

- Loét dạ dày tá tràng mạn điều trị nội khoa khôngđỡ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định của mổ cắt dạ dày:

- Loét dạ dày tá tràng nhưng chưa điều trị nội đúngkế hoạch, chưa có biến chứng hẹp, xuất huyết tiêu hóa, chưa thủng.

- Người bệnh thể trạng yếu hay kèm bệnh nặng cấp.

2. Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:

- Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.

- Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú.

- Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn.

- Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng.

- Bệnh lý rối loạn đông máu.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người bệnh

- Làm các xét nghiệm cơ bản máu và nước tiểu, chụp vàsoi thực quản dạ dày, tá tràng.

- Bù dịch, điện giải, protit, số lượng hồng cầuthiếu. Chuẩn bị mổ:

- Rửa dạ dày nếu có hẹp môn vị. Vệ sinh răng miệng,làm hàm giả nếu không còn răng. Thụt tháo trước phẫu thuật và kháng sinh dựphòng.

2. Phương pháp gây mê: mê nội khí quản

3. Phương tiện, dụng cụ

- Bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi.

- Máy cắt, nối trong mổ nội soi dùng 1 lần.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế người bệnh Người bệnh nằm ngửa, đặt ống sondedạ dày trước mổ. Người bệnh năm ở tư thế đầu cao chân thấp một góc 30 độ so vớimặt phẳng nằm ngang. Hai chân dạng một góc 90 độ.

2. Vị trí và phương tiện của nhóm mổ:

- Màn hình chính và các thiết bị trên xe đẩy ngang vịtrí vai trái của người bệnh, màn hình phụ đặt bên phải.

- Người thực hiện đứng giữa 2 chân người bệnh, ngườicầm camera đứng bên trái người bệnh, người phụ và đưa dụng cụ đứng bên phảingười bệnh.

3. Vị trí trocar:

- Bơm hơi vào ổ bụng bằng phương pháp bơm hơi mở kiểuHasson, áp lực khí trong ổ bụng duy trì 12mmHg.

- Thông thường đặt 4 trocar, trocar đầu dành cho ốngsoi đặt cạnh rốn, ống soi 10mm, nghiêng 30 độ thường được sử dụng. Trocar 10mmđặt bên phải mũi ức dành cho que gạt để vén gan trái lên bộc lộ mặt trước dạdày. Hai trocar thao tác đặt ở trên đường vú bên phải dưới bờ sườn 5 cm và ởđường nách trước trái ngang rốn.

4. Phẫu thuật:

- Thì I: Thăm dò,đánh giá thương tổn. Thăm dò đánhgiá tình trạng ổ loét, kiểm tra các tạng khác trong ổ bụng.

- Thì II: Giải phóng bờ cong lớn dạ dày cắt bỏ vàphẫu tích bờ cong nhỏ của dạ dày.

- Thì III: phẫu tích bó mạch môn vị, cặp bằng cliphay thắt chỉ.

- Thì IV: Cắt và đóng mỏm tá tràng bằng máy cắt vớiđạn dùng cho đường tiêu hóa.

- Thì V: Phẫu tích, cặp clip, cắt, hoặc buộc chỉ chắcđộng mạch vành vị.

- Thì V: Cắt phần dạ dày bằng máy cắt, dùng khoảng 2đạn cho đường tiêu hóa.

- Thì VI: Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng cách nối mổdạ dày dạ dày hỗng tràng kiểu finsterer bằng máy hoặc khâu tay qua nội soi.

- Thì VII: Kiểm tra, lấy bệnh phẩm và đóng các lỗtrocar.

VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

1. Truyền dịch ngày đầu sau phẫu thuật.

2. Có thể uống nước sau 24 giờ.

3. Điều trị kháng sinh theo phác đồ.

4. Rút dẫn lưu theo từng trường hợp cụ thể.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu lách: Cầm máu bảo tồn, không kết quả phảicắt lách.

- Tổn thương đường mật: Khâu phục hồi, dẫn lưu ốngKehr.

- Lộ bóng Vater, cắt phải bóng Vater: Tạo hình

- Cắt phải cuống gan: Phục hồi tĩnh mạch của trước,động mạch gan (có thể thắt) và phục hồi đường mật sau cùng.

41. PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN ĐẠITRÀNG NỘI SOI

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đoạn đại tràng được thực hiện qua nội soi để cắtnửa đại tràng phải, cắt nửa đại tràng trái hay cắt đoạn đại tràng xích ma vàcắt đoạn trực tràng sau đó lập lại lưu thông ruột bằng cách nối ruột non vớiđại tràng (cắt ½ đại tràng phải) hoặc nối đại tràng với đại tràng (cắt ½ đạitràng trái) hoặc đại tràng với trực tràng (cắt đoạn đại tràng xích ma hoặc trựctràng).

II. CHỈ ĐỊNH CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG NỘI SOI

- U đại tràng.

- Viêm túi thừa đại tràng.

- Bệnh Crohn đại tràng.

- Đa polip đại tràng.

- Dị tật thông động mạch - tĩnh mạch ở đại tràng.

- Xoắn đại tràng (manh tràng, đại tràng phải, đạitràng xích ma…)

- Vỡ đại tràng do chấn thương.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Khối u ở giai đoạn T4 hoặc đã di căn phúc mạc.

- Viêm phúc mạc do vỡ đại tràng hay viêm phúc mạc doviêm túi thừa đại tràng thủng đến muộn.

- Người bệnh có chống chỉ định gây mê hoặc bệnh lýtim mạch, hô hấp có chống chỉ định bơm hơi trong ổ bụng.

IV. PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNGNỘI SOI

Gồm có:

- Cắt đoạn đại tràng phải.

- Cắt đoạn đại tràng trái.

1. Cắt đoạn đại tràng phải

1.1. Chuẩn bị

1.1.1. Người thực hiện.

- Người thực hiện chuyên khoa tiêu hóa cũng như phẫuthuật nội soi tiêu hóa, ổ bụng.

- Bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

1.1.2. Phương tiện:

Hệ thống máy và dụng cụ phẫu thuật nôi soi tiêu hóa,ổ bụng (nếu có dao siêu âm hoặc ligasure, máy cắt nối thì càng tốt)

1.1.3. Người bệnh:

- Khám và làm bệnh án trước mổ.

- Xét nghiệm máu và sinh hóa.

- Xquang phổi và siêu âm bụng.

- Nội soi đại tràng, sinh thiết.

- Soi dạ dày nếu nghi ngờ có tổn thương phối hợp ở dạdày.

- Chuẩn bị đại tràng theo quy định

1.2. Các bước tiến hành.

1.2.1. Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, Người thực hiện và người phụ mổđứng bên trái, dàn máy nội soi bên phải người bệnh.

1.2.2. Vô cảm:

Gây mê nội khí quản, đặt sond đái và sond dạ dày.

1.2.3. Kỹ thuật:

- Vị trí trocar: Đặt 4 trocar:

+ 1 trocar 10 ở rốn (camera).

+ 1 trocar 5 mm dưới sườn trái.

+ 1 trocar 5mm ở hố chậu trái.

+ 1 trocar 10mm ở dưới sườn phải.

Hình 1: Các vị trí trocar Hình 2: Gỡ dính phúc mạc thành bên

- Gỡ dính phúc mạc (mạc Told) bắt đầu từ tiểu khungngang mức với đoạn cuối hồi tràng (bàn mổ nghiêng trái 30o, tư thếTrendelenburg).

- Tiếp tục gỡ dính phúc mạc (mạc Told) từ đoạn cuốihồi tràng đến đại tràng góc gan.

- Hạ đại tràng góc gan (bàn mổ ở tư thế ngược với tư thế Trendelenburg, đầu cao 30o, nghiêng trái 30o). Dùng panh kéo đại tràng lên và đại tràng ngang xuống dưới.Cắt dây chằng gan - đại tràng và cầm máu bằng dao điện hoặc clip.

- Tiếp tục gỡ dính giữa mạc treo đại tràng và tá tràng.

- Đặt lai người bệnh tư thế Trendelenburg. Dùng panh hay kẹp ruột kéo mạc treo ra phía trước.Mở phúc mạc mạc treo đại tràng bộc lộ động mạch hồi manh đại tràng.

- Thắt và cắt động mạch hồi manh đại tràng, tiếp tục mở phúc mạc và phẫu tích bó mạch đại tràng phải. Tiếp tục phẫu tích và gỡ dinh tá tràng và mạc treo đại tràng phải.

Hình 3: Hđi trànggócgan

- Thắt và cắt động mạch đại tràng phải sau đó đặt laingười bệnh ở tư thế đầu cao 30o và nghiêng trái 30o, đổivị trí camera ở trocar 10mm trên xương mu. Tiếp tục thắt và cắt nhánh phải củađộng mạch đại tràng giữa (buộc hay clip). Như vậy toàn bộ đại tràng phải vàđoạn đầu đại tràng ngang đã được giải phóng.

- Giải phóng đoạn cuối hồi tràng đủ dài để đua rathành bụng trước (không căng).

- Rạch 4 - 6 cm thành bụng trước (ở hố chậu phải haytrên rốn).

Hình 4: Đưa đại tràngphải ra ngoài ổ bụng

- Đưa đại tràng phải và đoạn cuối hồi tràng ra ngoàiổ bụng. Cắt và nối hồi tràng - đại tràng ngang bằng máy hoặc khâu nối.

Hình 5: Nối hồi đại tràngngang

 2. Cắt đại tràng trái nội soi

- Vị trí đặt trocar: có thể đặt 4 hoặc 5 trocar.

+ 1 trocar 10 - 12mm cho ống kính đặt 1 cm trên rốn, lệch sang phải.

+ 1 trocar 12mm đặt ở hố chậu phải (dao điện,dao siêu âm,clip, endoGIA…)

+ 1 trocar 5mm đặt ở hố chậu trái (để dùng cho panh kéo căng mạc told trái,mạc nối lớn hay mạc treo đại tràng trái).

+ 1 trocar 5mm ở dưới sườn trái (dùng panh với tay trái Người thực hiện)

Hình6: Các vtrítrocar

+ 1 trocar 5mm trên xương mu(hệ thống hút,rửa và đểdễ dàng bộc lộ chỗ nối đại tràng xích ma - trực tràng).

- Tư thế bàn mổ: Trendelenburg nghiêng sang phải 10o.

- Đẩy mạc nối lớn lên trên,ruột non sang phải đẻ bộclộ góc tá hỗng tràng. Xác định tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Rạch mạc treo đaitràng trái từ ụ nhô tới góc tá hỗng tràng.

Hình 7: Bộc lộ trườngphẫu thuật Hình 8: Giải phóng mạc Told bên trái.

- Giải phóng phần trên và phía trong của mạc Toldtrái: Sau khi kéo căng tĩnh mạch mạc treo tràng trên, mạc told trái được giảiphóng ngay trước lá mạc trước thận từ phía trong ra ngoài cho tới thành bụngbên.

- Thắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới: Tĩnh mạch nàyđược phẫu tích ở bờ dưới tụy và cắt sau khi đã clip.

- Kéo căng mạc treo đại tràng xích ma và xác địnhđộng mạch mạc treo tràng dưới sau đó phẫu tích, kẹp clip và cắt.

Hình 9: Thắt bó mạch mạc treo tràng dưới

Hình 10: Giải phóng mạc treo đại tràng xích ma

- Giải phóng mạc treo đại tràng xích ma: Giải phóngmạc treo đại tràng xích ma, niệu quản trái và bó mạch sinh dục ở lớp sau.

- Giải phóng mạc Told trái: Rễ của mạc treo đại tràngngang ở bên trái được phẫu tích và giải phóng ra khỏi bờ dưới tụy cho phép vàohậu cung mạc nối.

Hình 11: Hạ góc đại tràngtrái Hình 12: Cắt đoạn trực tràng

- Mở phúc mạc rãnh thành đại tràng trái từ dưới lêntrên.

- Kéo căng mạc nối lớn lên trên và đại tràng ngangxuống dưới để giải phóng mạc nối lớn 1/3 trái của đại tràng ngang. Cắt dâychằng lách - đại tràng, cắt dây chằng hoành lách và hạ toàn bộ góc đại tràngtrái.

- Phẫu tích 1/3 trên của trực tràng: Sau khi đã giảiphóng đại tràng trái và đại trang xích ma, kéo căng đại tràng xích ma lên trên,mở mạc treo trực tràng ở phía sau và phẫu tích mạc treo này cho tới 1/3 trêncủa trực tràng. Thắt và cắt động mạch trực tràng trên (clip).

- Cắt trực tràng: Cắt ngang trực tràng bằng endoGIA(60mm) qua lỗ trocar 12mm ở hố chậu phải. Trực tràng được kéo lên trên và sangtrái. Trục của máy cắt phải vuông góc với trực tràng.

- Đưa đại tràng trái đã cắt ra ngoài: Rạch nhỏ thànhbụng trên xương mu sau đó cắt đại tràng trái và mạc treo đại tràng ở ngoài ổbụng.

- Làm đường khâu túi khâu phần đầu máy nối vào đoạnđại tràng còn lại sau đó đưa trở lại ổ bụng và khâu lại chỗ mở bụng.

Hình13: Chuẩnbmingni

Hình14: Niđitngphảivitrực tràngbngmáyđưaquahumôn

- Đặt máy nối: Miệng nối đại tràng - trực tràng đượcthực hiện bằng máy qua đường hậu môn dưới hướng dẫn của nội soi sau khi kiểmtra kỹ không có xoắn đại tràng. Máy nối đưa qua hậu môn và đục thủng đường khâuở mỏm cắt trực tràng.

- Thực hiện nối với đầu trên đại tràng và kiểm trabằng test chỉ thị màu xanh hoặc test với khí.

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

+ Như những trường hợp khâu nối tiêu hóa.

+ Sau mổ cho kháng sinh 5 - 7 ngày.

+ Bồi phụ đủ nước, điện giải, máu, protein.

2. Tai biến và xử trí

- Trong mổ:

+ Chảy máu trong mổ: Do vết thương mạch máu hay mạctreo nếu không khâu được qua nội soi, chuyển mổ mở để cầm máu.

+ Thủng ruột non, đại tràng: Thủng ruột non có thểkhâu qua nội soi hoặc đưa ra ngoài ổ bụng khâu.

+ Thủng đại tràng: Nếu thủng nhỏ có thể khâu ngay vàđưa đường khâu dưới vết mổ.Nếu thủng lớn hoặc phức tạp thì nên khâu và đưađường khâu ra ngoài (trên que).

- Sau mổ

+ Chảy máu sau mổ nên mổ lại ngay.

+ Viêm phúc mạc sau mổ do bục miệng nối: Mổ lại đưahai đầu ruột làm hậu môn nhân tạo.

+ Áp xe tồn dư: nếu áp xe < 5="" cm="" có="" thể="" chọc="" hútdưới="" hướng="" dẫn="" siêu="" âm="" hoặc="" tách="" vết="" mổ,="" luồn="" ống="" dẫn="" lưu="" áp="" xe.="" nếu="" áp="" xe="" lớnnên="" mổ="" lại="" làm="" sạch,="" dẫn="" lưu="" ổ="" áp="">

42. PHẪU THUẬT NỘI SOIKHÂU CƠ HOÀNH TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

I. ĐẠI CƯƠNG

Vỡ cơ hoành là tổn thương ít gặp trong chấn thươngbụng kín. Ở Mỹ, vỡ cơ hoành chỉ chiếm từ 1 - 3 % trong chấn thương bụng kín củathập niên 80. Tai nạn giao thông ngày càng tăng, làm tăng tỷ lệ người bệnh bịchấn thương bụng ngực, do đó vỡ cơ hoành do chấn thương ngày càng tăng. Tổnthương vỡ cơ hoành được ghi nhận ở 5,2 - 17% trong số những người bệnh bị tửvong do đa chấn thương được mổ tử thi.

Biểu hiện của vỡ cơ hoành do chấn thương rất đa dạngtùy theo tổn thương. Vỡ cơ hoành hay bị bỏ sót do ít gặp lại nằm trong bệnhcảnh đa chấn thương hoặc biểu hiện không rõ ràng.

Khi đã có chẩn đoán vỡ cơ hoành, phải mổ để khâu lạichỗ vỡ. trước đây chỉ có mổ mở (mở bụng hoặc mở ngực), sau khi phẫu thuật nộisoi ra đời, khâu chỗ vỡ cơ hoành có thể thực hiện được qua nội soi ngực hoặcnội soi bụng. Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm giảm bớt được chi phí và trảlại sức lao động sớm cho bệnh nhân.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh được chẩn đoán vỡ cơ hoành với đày đủcác triệu chứng lâm sàng và phim chụp.

- Người bệnh có đủ điều kiện để mổ nội soi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫuthuật.

- Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp.

- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:

o Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.

o Cổ trướng tự do hoặc khu trú.

o Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn. o Nhiễm khuẩntại chỗ thành bụng o Bệnh lý rối loạn đông máu.

- Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: Bệnh mạch vành,bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Người thực hiện tiêuhóa, nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện: Bộ trang thiết bị đồngbộ mổ nội soi.

3. Người bệnh

- Các xét nghiệm cơ bản, nội soi, Xquang, siêu âm ổ bụng.

- Truyền bù nước điện giải, kháng sinh dự phòng trướcmổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đặtống thông dạ dày trước mổ. Người bệnh năm ở tư thế đầu cao chân thấp một góc 30độ so với mặt phẳng nằm ngang. Hai chân dạng một góc 90 độ.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

3. Kỹ thuật

Vị trí đặt trocar: Trocar đầu tiên được đặtlà trocar 10 dành cho camer được đặt qua lỗ rốn.

- Trocar 10mm đặt tại cạnh phải mũi ức, dùng để đặtque gạt nâng mặt dưới gan trái và dây chằng tròn lên bộc lộ vùng thực quản tâmvị.

- Trocar 5mm trên đường vú phải, dưới bờ sườn 5 cm.

- Trocar 10mm đặt ở ngang rốn trên đường trắng bêntrái.

Bơm hơi ổ bụng không vượt qua 12 mm thủy ngân,kết hợp với giãn cơ tốt, sonde dạ dày tốt. Với camera, hai loại ống kính 0 độ và30 độ được khuyên sử dụng để có khoảng quan sát tốt. Về nguyên tắc, số lượng,vị trí trocar tùy thuộc vào người bệnh, thương tổn, thói quen của Người thựchiện làm sao cho dễ thao tác là được.

Kiểm tra ổ bụng: Kiểm tra kỹ đánh giá tổnthương.

Khâu cơ hoành: Bộc lộ chỗ vỡ cơ hoành,đưa tạng thoát vị từ bụng lên ngực trở lại khoang bụng, cắt lọc mép vỡ cơhoành, sau đó tiến hành khâu cơ hoành bằng chỉ không tiêu như Ethibon 2.0 bằngmũi rời hoặc khâu liền. Trước khi khâu cần phải dẫn lưu màng phổi 1 bên hoặc 2bên tùy theo vị trí tổn thương của cơ hoành.

Sau khi khâu xong kiểm tra và lau sạch ổ bụng, đónglại các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nóichung.

- Kháng sinh từ 2 đến 5 ngày.

- Cần lưu ý bồi phụ nước và điện giải.

2. Tai biến và xử trí

2.1. Trong phẫu thuật

- thủng đường tiêu hóa: khâu lại ngay trong mổ

- Chảy máu: cặp clip cầm máu.

2.2. Sau phẫu thuật

- chảy máu: mổ lại cầm máu

- Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa: mổ lai dẫn lưuhoặc khâu thủng tùy tình trạng ổ bụng

- Áp xe tồn dư trong ổ bụng: xác định bằng siêu âmhoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.

Tùy kích thước, hướng XỬ trí khác nhau: điều trịkháng sinh hoặc mổ, chích dẫn lưu

43. PHẪU THUẬT NỘI SOISAU PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ BỆNH GIÃN TĨNH MẠCH TINH

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi giãn tĩnh mạch tinh là phẫu thuậtthắt cắt tĩnh mạch tinh giãn bằng phương pháp nội soi

Mục đích phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh nhằm tăngcường chất lượng tinh trùng, chức năng tinh hoàn, tăng tỷ lệ có thai ở các cặpvợ chồng khi người chồng bị vô sinh do giãn tĩnh mạch tinh, cũng như để giảmđau vùng bìu do tĩnh mạch tinh giãn.

Thường tĩnh mạch tinh bên trái bị giãn nhiều hơn vìđường về của tĩnh mạch tinh trái gấp góc trước khi đổ vào tĩnh mạch thận trái,trong khi tĩnh mạch tinh bên phải đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ. Tuy nhiên cũng cónhững trường hợp tĩnh mạch tinh bị giãn cả hai bên

II. CHỈ ĐỊNH

- Giãn tĩnh mạch tinh độ III, giãn tĩnh mạch tinh lớngây khó chịu hoặc đau tức vùng bìu kéo dài, điều trị nội khoa không có hiệuquả.

- Giãn tĩnh mạch tinh ảnh hưởng, làm giảm thể tíchtinh hoàn.

- Giãn tĩnh mạch ảnh hưởng tới tinh dịch đồ (ở namgiới trên 17 tuổi và các trường hợp vô sinh nam)

III. CHUẨN BỊ

- Cán bộ: Bác sỹ chuyên khoa Tiết niệu, bác sỹ phẫuthuật chuyên khoa phẫu thuật nội soi thành thục.

- Người bệnh: được chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh qualâm sàng và siêu âm, được giải thích kỹ về kết quả và kỹ thuật phẫu thuật nộisoi, cũng như kết quả của phẫu thuật đối với các trường hợp vô sinh.

- Dụng cụ: bộ phẫu thuật nội soi bụng. Chỉ buộc hoặcclip kẹp tĩnh mạch (clip kim loại hoặc clip hemolock).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phương pháp vô cảm

Người bệnh được gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủysống

2. Tư thế người bệnh và kíp phẫuthuật

Tư thế người bệnh nằm nghiêng 90° về bên đối diện, cóđộn gối vùng thắt lưng.

Để có thể mở rộng trường phẫu thuật, người bệnh nằmnghiêng, chân dưới co gấp và chân trên duỗi thẳng, có gối độn ở phía dưới mạngmỡ hoặc gấp bàn mổ khoảng 10 - 15°. ở các điểm tựa cố định như đầu, cổ, háng,đầu gối, cổ chân, được cố định chắc bằng băng vải, có thể cố định thêm băngdính to bản vào lồng ngực và háng với bàn mổ.

Người thực hiện và người phụ (cầm camera) đứng ở phíasau lưng người bệnh. Dụng cụ viên đứng ở phía chân bàn mổ. Màn hình ở phía đầungười bệnh đối diện với Người thực hiện ở bên phải Người thực hiện.

3. Các bước kỹ thuật

- Vị trí trocar:

+ Trocar đầu tiên ở trên đường nách giữa ngay dướiđầu xương sườn 12

+ Trocar thứ 2: ở thành bên lớp cơ cạnh cột sống vàbờ dưới thấp nhất của xương sườn 12.

+ Trocar thứ 3: Trocar thứ ba đặt ở gần đường náchtrước và khoảng 2 - 3 khoát ngón tay phía trên trước mào chậu.

- Phẫu tích tìm tĩnh mạch tinh

Xác định cực dưới thận và cơ đái chậu là 2 mốc giảiphẫu quan trọng. Từ mốc giải phẫu này sẽ dễ xác định được niệu quản. Niệu quảnnằm ngay phía trước cơ đái chậu, có nhu động. Khi thấy cơ đái chậu, phẫu tíchdần phía trước cơ đái chậu thường sẽ thấy niệu quản. Phía trước niệu quản sẽtìm thấy tĩnh mạch tinh giãn.

- Phẫu tích tĩnh mạch tinh giãn riêng biệt khỏi độngmạch và tổ chức xung quanh

- Cặp clip (hoặc buộc) tĩnh mạch phía trên

- Rạch mở tĩnh mạch bán phần qua nội soi rồi nhờngười phụ đứng ngoài bóp, giải phóng máu tĩnh mạch phía dưới bìu để người bệnhdễ chịu hơn sau phẫu thuật, hút máu qua ống hút và theo dõi máu chảy qua ốngkính camera. Đây cũng là một cách khẳng định chắc chắn tĩnh mạch tinh

- Cặp clip (hoặc buộc) tĩnh mạch đầu dưới, phía dướichỗ mở lấy máu rồi cắt đôi tĩnh mạch.

- Lau, cầm máu vùng phẫu thuật.

- Rút trocar, khâu phục hồi lỗ trocar như thường quy.

V. THEO DÕI CÁC BIẾN CHỨNG

- Chảy máu: do cầm máu không kỹ ở các mạch thành bụnghoặc ngay chính mạch của hệ tĩnh mạch tinh bị tuột chỉ hay chưa chắc. Nếu chảymáu nhiều qua ống dẫn lưu hay vết mổ sưng to phải can thiệp lại.

- Hãn hữu có trường hợp xác định tĩnh mạch tinh khôngđúng, buộc nhầm tĩnh mạch khác hoặc nhầm động mạch tinh,..., phải can thiệplại.

- Phù bạch huyết ở bìu.

- Tràn dịch màng tinh hoàn: Trường hợp tràn dịch ít,cần theo dõi tiếp. Nếu tràn dịch nhiều mới phải can thiệp ngoại khoa.

- Tái phát: Tỷ lệ tái phát khoảng 10 - 15% đối vớiphẫu thuật nội soi điều trị giãn tĩnh mạch tinh.

44. PHẪU THUẬT NỘI SOIĐẨY BÃ THỨC ĂN XUỐNG ĐẠI TRÀNG ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO BÃ THỨC ĂN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi hoặc nội soi hỗ trợ đẩy bã thức ănđược thực hiện để điều trị tắc ruột do bã thức ăn nhằm tìm ra tất cả các bãthức ăn trong ống tiêu hóa và chủ động đưa hết các khối bã di chuyển xuống đạitràng mà không cần phải mở ống tiêu hóa.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh bị bán tắc ruột hoặc tắc ruột cơ học hoàntoàn do bã thức ăn đang di chuyển trong ruột non.

III. CHUẨN BỊ

1. Người bệnh: phải nhịn ăn uống ítnhất 6 giờ trước khi mổ

- Đặt thông dạ dày

- Vệ sinh

- Thông tiểu

- Xét nghiệm cơ bản, chụp phổi, điện tim.

- Nếu có rối loạn cân bằng nước và điện giải cần điềuchỉnh sớm.

2. Phương tiện: Thiết bị mổ nội soi cơbản, bộ trocar mổ nội soi một lỗ hoặc dụng cụ mổ nội soi phối hợp bàn tay (gelplatform).

3. Người thực hiện:

Là phẫu thuật viên ngoại khoa có trình độ mổ nội soicơ bản.

Bác sĩ gây mê: gây mê nội khí quản

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Gây mê nội khí quản

- Tư thế nằm ngửa

- Bố trí bàn mổ: Người thực hiện bên phải, người phụcamera đứng bên phải Người thực hiện. Màn hình để bên trái hoặc ngang vai tráingười bệnh. Dụng cụ viên và bàn dụng cụ ngang nơi gối trái người bệnh.

- Bước 1 đặt các trocar, một trocar cho camera, haitrocar cho dụng cụ hoặc một trocar cho cả ba gồm ống soi, hai dụng cụ. Có thểsử dụng một đường rạch nhỏ để đặt chung cho các trocar trên một platform hoặcthêm một đường rạch nhỏ cho một gel platform luồn bàn tay hỗ trợ khi cần dùngtay đẩy khối bã thức ăn. Bơm hơi trong ổ bụng áp lực từ 15 - 12 mmHg.

- Bước 2: dùng camera quan sát ổ bụng kiểm tra chẩnđoán đúng là có tắc ruột khi thấy các quai ruột giãn trên và xẹp dưới chỗ tắclà khối bã thức ăn bị nghẹt trong lòng ruột

- Bước 3: Dùng hai kẹp ruột loại không chấn thươngloại lớn, cặp thứ nhất nhấc quai ruột bên trên cặp thứ hai bóp nhẹ vào khối bãlàm thay đổi hình dạng thuôn dài khối và tác động đẩy xuống đoạn ruột tiếp theobên dưới, hai cặp ruột luân phiên liên tiếp đến khi khối đi qua van xuống đạitràng, chú ý thao tác cần nhẹ vừa đủ tác động nhưng không gây thương tổn thanhmạc ruột và không làm tụ máu mạc treo ruột non. Trường hợp khối bã nghẹt chắctrong quai ruột có thể rạch mở 3 cm trên thành bụng tại hố chậu phải gần góchồi manh tràng để đưa quai ruột và khối ra ngoài dùng tay nắn xuống, các quairuột cũng luân chuyển lên xuống cho đến khi tới góc manh tràng. Một cách kháclà rạch 4 cm theo chiều ngang trên xương mu, đặt một gel platform rồi luồn mộtbàn tay vào trong ổ bụng phối hợp với một cặp ruột không chấn thương loại tonhư nói trên nắn cho khối bã đi xuống đại tràng.

- Bước 4: Kiểm tra toàn bộ ống tiêu hóa từ dạ dày, tátràng trở xuống để chắc chắn không còn các khối bã khác vẫn đang di chuyểntrong đương tiêu hóa.

- Bước 5: Rút các dụng cụ và đóng các lỗ mở trênthành bụng.

V. TAI BIẾN VÀ CÁCH XỬ TRÍ

- Tai biến rách thanh mạc ruột khi thao tác: thanhmạc hay thậm chí ruột bị thủng rách do thao tác quá mạnh. Cần phải lấy kim chỉcỡ 4/0 khâu lại thành ruột bằng các mũi rời. Cần làm sạch ổ bụng nếu thủng ruộtlàm các chất bẩn tràn ra.

- Tai biến chảy máu, tụ máu do rách mạc treo ruộtnon. Hút sạch máu chảy, nhanh chóng cặp mạch máu và cầm máu bằng chỉ khâu, buộchay các dụng cụ khác.

VI. THEO DÕI SAU MỔ

- Theo dõi diễn biến sau mổ như các ca thông thường.

- Chú ý rút thông tiểu ngay sau mổ, lưu thông dạ dàyhút dịch đọng trong khoảng 3 ngày, khi thấy dấu hiệu nhu động bình thường hoặcngười bệnh trung tiện đại tiện được thì rút thông dạ dày.

- Theo dõi hoạt động của hệ thống tiêu hóa, nếu ngườibệnh không không chướng bụng, có thể cho ăn sớm.

- Hướng dẫn người bệnh khi ra viện thực hiện chế độăn uống hợp lý, tránh tái phát.

45. PHẪU THUẬT NỘI SOICHỐNG TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lý gây ra do trào ngược dạ dày thực quản đã đượcbiết tới từ cuối thế kỷ 19 khi Quinck mô tả tình trạng loét ở phần thấp thựcquản nhưng ông không biết đó là do trào ngược. Chỉ tới năm 1930 thì Hamperl vàWinkenstein mới cho rằng chính dịch axit trào ngược từ dạ dày lên là nguyênnhân gây ra viêm thực quản. Năm 1951, Allison là người đầu tiên đặt vấn đề phảimổ đặt lại vị trí của tâm vị nhằm chống hiện tượng trào ngược. Sau đó đã nở rộrất nhiều các kỹ thuật mổ xẻ khác nhau nhằm chống hiện tượng trào ngược thựcquản. Với sự thử thách của thời gian, kỹ thuật tạo van toàn bộ do Nissen đềxướng năm 1955 và cải tiến sau đó của học trò ông là Rossetti cùng với kỹ thuậttạo van không toàn bộ của Toupet là những kỹ thuật được nhiều Người thực hiệnchấp nhận.

Phẫu thuật chống trào ngược không chỉ dùng đơn thuầntrong điều trị bệnh viêm thực quản do trào ngược mà còn được sử dụng phối hợpvà trở thành một thì của phẫu thuật mở cơ thực quản tâm vị chữa bệnh co thắttâm vị nhằm ngăn ngừa hiện tượng trào ngược thứ phát xảy ra sau phẫu thuật mởcơ.

Tất cả các phẫu thuật vùng thực quản tâm phình vị khimổ mở đều phải thao tác trong vùng sâu, khó tiếp cận và khó thao tác. Khi phẫuthuật nội soi ra đời, nó đã đem lại một cách tiếp cận mới cho phẫu thuật này vàđã nhanh chóng được áp dụng trong phẫu thuật chống trào ngược.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh bị viêm thực quản trào ngược được chẩnđoán bằng triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, có hoặc không có thoát vị cơhoành kèm theo, đã được điều trị nội khoa đúng phương pháp trong ít nhất 6tháng mà không đỡ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫuthuật.

- Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp.

- Người bệnh ung thư thực quản.

- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:

o Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.

o Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú.

o Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn. o Nhiễm khuẩntại chỗ thành bụng. o Bệnh lý rối loạn đông máu.

- Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: Bệnh mạch vành,bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Người thực hiện tiêuhóa, nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện: Bộ trang thiết bị đồng bộmổ nội soi.

3. Người bệnh:

- Các xét nghiệm cơ bản, nội soi, Xquang, siêu âm ổbụng.

- Nội soi có viêm thực quản trào ngược.

- Truyền bù nước điên giải, kháng sinh dự phòng trướcmổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đặtống thông dạ dày trước mổ. Người bệnh năm ở tư thế đầu cao chân thấp một góc 30độ so với mặt phẳng nằm ngang. Hai chân dạng một góc 90 độ.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

3. Kỹ thuật

Vị trí đặt trocar:

- Trocar đầu tiên 10mm đặt tại vùng rốn dành cho ốngsoi, theo phương pháp mở.

- Trocar 10mm đặt tại cạnh phải mũi ức, dùng để đặtque gạt nâng mặt dưới gan trái và dây chằng tròn lên bộc lộ vùng thực quản tâmvị.

- Trocar 5mm trên đường vú phải, dưới bờ sườn 5 cm.

- Trocar 10mm đặt ở ngang rốn trên đường trắng bêntrái.

Trình bày vùng mổ:

- Gan trái được nâng lên bằng que gạt hình quạt bộclộ vùng mặt trước thực quản tâm vị.

- Dùng kéo hoặc dao đốt điện hình móc mở mạc nối nhỏdọc theo bờ cong nhỏ cho tới sát cột trụ hoành phải. Chú ý không làm tổn thươngdây thần kinh X phải nhất là nhánh chân ngỗng.

- Tiếp theo là thì tạo khoảng trống sau thực quản.Sau khi mở mạc nối nhỏ, nhận biết cột trụ hoàng phải, mở một cửa sổ nhỏ phúcmạc ở mặt trước cột trụ hoành phải. Tiếp tục phẫu tích đi dọc theo mặt trước trụhoành phải xuống phía dưới tới chân chữ V nơi tiếp xúc với trụ hoành trái thìtiếp tục phẫu tích đi lên và sang trái. Lúc này ta mở vào khoảng tổ chức lỏnglẻo mà phía sau là mặt trước hai cột trụ hoàng còn phía trước trên chính là mặtsau của thực quản. Bao giờ cũng đi đúng khoang này, phẫu tích tỷ mỷ, tránhkhông làm chảy máu các mạch máu nhỏ sẽ làm phẫu trường bị vấy bẩn do máu chảyra làm khó nhận ra các lớp phẫu tích. Bao giờ cũng bám sát mặt sau thực quản,đi dần sang trái sẽ tới khi nhận ra một lớp màng mỏng qua đó có thể nhìn thấyphình vị lớn dạ dày hay lách. Đó chính là phúc mạc phía bên trái thực quản tâmvị. Mở qua lớp màng này ta đã sang bên khoang dưới hoành trái. Tiếp tục mở rộngkhoang sau thực quản lên trên và xuống dưới cho tới khi ta tạo được một đườnghầm rộng rãi đủ để đưa phình vị trái sang để tạo van.

Kỹ thuật làm van chống trào ngược:

- Phẫu thuật Nissen-Rossetti: Là kỹ thuật tạo van toànbộ. Chỉ có môt cải tiến nhỏ của Rossetti so với phẫu thuật nguyên ủy củaNissen. Đó là Nissen giải phóng các mạch ngắn ở phình vị lớn để dễ dàng đưaphình vị lớn qua đường hầm sau thực quản sang bên phải để tạo van trong khiRossetti nhận thấy không cần cắt các mạch ngắn cũng vẫn có thể dễ dàng đưaphình vị lớn sang nên không mất thời gian cắt các mạch ngắn.

Trước hết khâu một mũi với chỉ không tiêu để khép haicột trụ hoành lại với nhau. Kinh nghiệm của chúng tôi dùng chỉ Ethibon 2/0 vàlàm nút thắt trong cơ thể. Cũng có thể khâu và sau đó làm nút thắt đẩy từ ngoàivào. Chú ý vị trí khâu để không làm chít hẹp thực quản nhưng cũng không quárộng để có thể gây thoát vị sau này.

Để kéo phình vị lớn sang ta đưa một kẹp không chấnthương luồn vào khoảng trống sau thực quản đã được mở sẵn đưa sang bên trái kẹpvào phình vị lớn và kéo qua đó sang bên phải. Để làm việc này dễ dàng có thểđưa que gạt vào khoảng này để nâng thực quản lên cho dễ nhìn và thao tác hoặcsử dụng loại kẹp có thể gập góc ở đầu.

Sau khi phình vị lớn đã được kéo sang bên phải quasau thực quản, khâu một mũi chỉ từ mặt trước phình vị lớn bên trái thực quảnvới phần phình vị lớn đã đưa sang bên phải để bắt đầu tạo van. Thông thường cầnkhâu từ 3 đến 4 mũi với chỉ không tiêu tạo ra một đoạn ống bằng phình vị lớndài khoảng 3 đến 4 cm bọc quanh thực quản. Để xác định chính xác độ rộng củavan, nếu có thì đặt trong lòng thực quản một ống thông cỡ 22 Fr làm chuẩn, nếukhông khi có kinh nghiệm Người thực hiện có thể ước lượng độ rộng của van saocho sau khi tạo van có thể luồn một cái kẹp phẫu thuật giữa thực quản và van màkhông căng là được.

Thì cuối cùng bao gồm việc khâu các mũi chỉ cố địnhvan vào cột trụ hoành phải và cố định van vào chân cơ hoành hai bên.

- Phẫu thuật Toupet: Các thì tạo khoảng trốngsau thực quản và khâu khép hai cột trụ hoành hoàn toàn giống phẫu thuật Nissen.Riêng khi tạo van chống trào ngược thì thay vì van toàn bộ 360o thìchỉ làm van không toàn bộ 270o. Đưa phình vị lớn qua phía sau thựcquản tới bên phải thực quản. Khâu các mũi cố định vào cột trụ hoành phải và vàobờ phải thực quản. Nếu là phẫu thuật kèm theo phẫu thuật Heller thì khâu cốđịnh vào mép bên phải của đường mở cơ. ở bên trái cũng kéo mặt trước phình vịlớn khâu vào bờ trái của thực quản và cố định van vào chân cơ hoành.

Sau khi kết thúc phẫu thuật, kiểm tra toàn bộ xem cóchảy máu hay biến chứng nào khác, hút sạch vùng dưới hoành trái và phải, tháocác trocar, tháo hơi và đóng lại các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ CÁC TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Truyền dịch và ống thông dạ dày trong 24 giờ, sauđó người bệnh có thể ăn nhẹ.

- Chụp lưu thông thực quản dạ dày bằng thuốc cảnquang tan trong nước trong vòng 36 - 48 giờ để kiểm tra độ lưu thông và chứcnăng của van.

- Thường người bệnh ra viện sau khi chụp phim có kếtquả tốt, trở lại chế độ ăn uống sau 1 tuần.

2. Tai biến trong mổ

- Chảy máu là tai biến hay gặp, nguồn chảy có thể lado khi cắt các mạch vị ngắn hay khi tạo đường hầm sau thực quản. Cần xác địnhrõ chỗ chảy máu để cầm máu.

- Thủng màng phổi trái khi làm đường hầm do đi lạckhỏi khoang phẫu tích gây tràn khí màng phổi. Xử trí bằng luồn 1 ống thông lênkhoang màng phổi hút hêt khí, thở áp lực dương và khâu kín khoang màng phổi. Dokhí CO2 dễ hấp thu nên ít khi phải dẫn lưu màng phổi.

3. Tai biến sau mổ:

- Viêm phúc mạc do thủng thực quản hay phình vị dạdày do phẫu tích hoặc đốt phải, biến chứng này hiếm gặp.

- Hẹp thực quản do van qua chặt. Thường hiện tượnghẹp tạm thời do viêm phù nề sau mổ trên cơ sở tạo van có thể xảy ra. Xử tríbằng nhịn ăn, thuốc chống viêm phù nề thường hết. Nếu hẹp lâu co thể nong quađường nội soi.

- Viêm thực quản trào ngược tái phát do van quá rộng,thường xảy ra sau một thời gian mất hết triệu chứng. XỬ TRÍ bằng điều trị nộikhoa không đỡ thì phải mổ lại.

46. PHẪU THUẬT NỘI SOIĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ

I. ĐẠI CƯƠNG

Co thắt tâm vị (CTTV) là danh từ do Von Mickuliczdùng lần đầu tiên năm 1882 để chỉ tình trạng bệnh lý của thực quản, trong đóhiện tượng chủ yếu là rối loạn chức năng vận động (nhu động) bình thường củathực quản và tâm vị: mất hoàn toàn co bóp dạng nhu động của thực quản và mất sựdãn nở đồng bộ của cơ thắt tâm vị.

Bệnh này được phát hiện sớm nhất trong những bệnh lý thựcquản. Thomas Villis (1674) là người đầu tiên phát hiện được bệnh trên nhữngngười đàn ông ở Oxford mắc bệnh nuốt khó và nôn oẹ liên tục do sự đóng chặt củacơ thực quản. Sau đó Purton (1921) lần đầu tiên tìm thấy và mô tả bệnh trên tửthi 6,8. Mấy chục năm qua, bệnh co thắt tâm vị đã được nhiều nhà nghiên cứu yhọc trên thế giới để tâm nghiên cứu về giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh cũng nhưtìm kiếm nhiều phương pháp điều trị. Tuy vậy nguyên nhân và cơ chế bệnh sinhvẫn chưa được xác định chắc chắn, việc điều trị cũng có nhiều phương pháp khácnhau, có thể tóm tắt thành 2 loại:

+ Điều trị nội khoa: nong thực quản bằng những dụngcụ đặc biệt (ống nong thủy ngân, nước, hơi và ống nong Savary). Kết quả nóichung chỉ tạm thời và thường phải nong lại nhiều lần.

+ Điều trị ngoại khoa: từ đầu thế kỷ 20 cho đến nay,nhiều phẫu thuật đã được áp dụng, các phẫu thuật cũng không ngừng được cảitiến. Trong đó, phẫu thuật Heller (mở cơ thực quản-tâm vị ngoài niêm mạc) làphẫu thuật được áp dụng rộng rãi, cho kết quả sớm ngay sau mổ tốt. Người bệnhhết nghẹn hoàn toàn, có thể cho uống ngay buổi tối hôm đó. Tuy nhiên phẫu thuậtnày có nhược điểm là có thể gây hiện tượng trào ngược từ dạ dày lên thực quảnmà hậu quả lâu dài sẽ dẫn đến viêm thực quản. Để giảm bớt hậu quả trên đã cónhiều phương pháp tạo van thực quản chống trào ngược được áp dụng. Trong đó phươngpháp tạo van toàn bộ của Nissen và cải tiến của học trò ông là Rossetti đã đượcchứng minh qua thực tế là một phương pháp có hiệu quả.

Tại Việt Nam, phẫu thuật Heller-Nissen kinh điển đãđược ứng dụng trong điều trị CTTV ở bệnh Việt Đức từ năm 1986.

Từ năm 1992 - 1993 phẫu thuật soi ổ bụng được ứngdụng trong điều trị nhiều bệnh lý khác nhau, trong đó có CTTV.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có chẩn đoán co thắt tâm vị với xétnghiệm, Xquang, soi thực quản dạ dày tá tràng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫuthuật.

- Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp.

- Người bệnh ung thư thực quản.

- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:

o Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.

o Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú.

o Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn. o Nhiễm khuẩntại chỗ thành bụng o Bệnh lý rối loạn đông máu.

- Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: Bệnh mạch vành,bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Người thực hiện tiêuhóa, nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện: Bộ trang thiết bị đồngbộ mổ nội soi của hãng Kall Storz.

3. Người bệnh:

- Các xét nghiệm cơ bản, nội soi, Xquang, siêu âm ổbụng.

- Do người bệnh không ăn được vì nuốt nghẹn nênthường có biểu hiện suy dinh dưỡng, rối loạn nước điện giải. Cần được bù nănglượng và bồi phụ nước điện giải qua đường tĩnh mạch vài ngày trước mổ.

- Nếu có ứ đọng thức ăn trong thực quản cần được rửahút sạch trước mổ.

- Thụt tháo đại tràng.

- Vệ sinh tại chỗ.

- Kháng sinh dự phòng trước mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đặtống thông dạ dày trước mổ. Người bệnh năm ở tư thế đầu cao chân thấp một góc 30độ so với mặt phẳng nằm ngang. Hai chân dạng một góc 90 độ.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

3. Kỹ thuật:

Thì I: Phẫu thuật Heller

- Dùng que gạt nâng dây chằng tròn và mặt dưới gantrái lên để bộc lộ mặt trước dạ dày cùng với tâm vị và thực quản bụng

- Mở phúc mạc mặt trước trước thực quản bụng chỗ dínhvào chân cơ hoành để bộc lộ đoạn thực quản bụng trên một đoạn dài 5 cm từ tâmvị. Mở phúc mạc ngang suốt chiều rộng của mặt trước tâm vị để lộ lớp cơ.

- Tiến hành mở dọc lớp cơ mặt trước tâm vị: sử dụngmột kẹp không chấn thương kéo mặt trước phình vị lớn chỗ sát tâm vị xuống dướisang trái để căng mặt trước tâm vị. Phẫu tích giải phóng mạch máu chạy trướctâm vị có thể với kéo hay dao đốt điện móc sau đó kẹp 2 clip ở hai phía và cắtở giữa. Các mạch máu nhỏ khác ở trên hoặc dưới có thể đốt điện cầm máu hoặc kẹpclip tùy theo.

- Đường mở cơ bắt đầu trên thực quản, ở ngay bên tráicủa dây thần kinh X trước. Mở một điểm ở giữa mặt trước thực quản trên tâm vịsau đó dùng kéo hay móc để phẫu tích từng lớp cơ của thực quản cho tới lớp dướiniêm mạc thì dừng lại. Sau đó tiếp tục phẫu tích đi lên trên cho tới khi đoạnmở cơ thực quản trên tâm vị dài khoảng 4 cm. Trong khi phẫu tích, đi từng lớpgiải phóng từng ít một, cắt hay đốt điện khi đã nhìn rõ trong tổ chức định cắtkhông có mạch máu hay niêm mạc. Sau đó quay xuống mở qua tâm vị xuống phía mặttrước dạ dày khoảng 2 cm sao cho toàn bộ đường mở cơ dài khoảng 6 cm

- Sau khi kết thúc mở cơ người gây mê bơm phồng dạdày qua ống thông để kiểm tra qua ống soi trong ổ bụng xem còn sợi cơ nào chưacắt đứt hết, mặt trước thực quản và tâm vị chắc chắn chỉ còn lớp niêm mạc vàkhông có lỗ thủng

Sau khi kiểm tra xong hút khí để dạ dày xẹp lại.

- Sinh thiết cơ thực quản: Sau khi mở cơ, chúng tôicắt lấy một mẫu cơ nhỏ ở vùng tâm vị chỗ mở cơ để làm sinh thiết.

Thì II: Phẫu thuật Nissen - Rossetti

- Dùng kéo hoặc đốt điện hình móc để mở mạc nối nhỏdọc theo bờ cong nhỏ của dạ dày cho tới sát cột trụ hoành phải. Chú ý không làmtổn thương dây thần kinh X, nhất là nhánh chân ngỗng.

- Tiếp theo là thì tạo khoảng trống sau thực quản.Sau khi mở mạc nối nhỏ, nhận biết cột trụ hoành phải, mở một cửa sổ nhỏ phúcmạc ở mặt trước cột trụ hoành phải xuống phía dưới tới chân chữ V nơi tiếp xúcvới cột trụ hoành trái thì tiếp tục phẫu tích lên trên và sang trái. Lúc này mởvào khoang tổ chức lỏng lẻo mà phía sau là mặt trước của hai cột trụ hoành cònphía trước trên chính là mặt sau của thực quản. Bám sát mặt sau thực quản, đidần sang trái tới khi nhận thấy một lớp màng mỏng, qua đó nhìn thấy phình vịlớn của dạ dày, hay lách. Mở qua lớp màng này sang bên khoang dưới hoành trái.Tiếp tục mở rộng khoang sau thực quản lên trên và xuống dưới cho tới khi tạođược một đường hầm rộng rãi cho tới khi dùng kẹp phẫu tích đầu tù kéo thử nhẹnhàng thấy có thể dễ dàng kéo phình vị lớn qua lỗ hổng này sang bên phải màkhông gặp trở ngại gì.

- Tạo van: trước hết khâu bằng một mũi chỉ không tiêu(thường là chỉ 2.0) khép khoảng giữa hai cột trụ hoành. Đưa một kẹp không chấnthương luồn vào khoảng trống sau thực quản kéo nhẹ nhàng một phần phình vị lớnqua mặt sau thực quản sang bên phải thực quản. Mũi khâu đầu tiên giữa phầnphình vị lớn bên phải với mặt trước của phình vị lớn bên trái thực quản sao chophần phình vị lớn dạ dày ôm quanh thực quản không quá chật cũng không quá rộng.Thường cần khâu khoảng 3 - 4 mũi chỉ không tiêu để tạo ra được đoạn ống bằngphình vị lớn dài khoảng 3 - 4 cm bọc quanh thực quản. Để xác định chính xác độrộng của van, đặt trong lòng thực quản ống thông có kích thước 26 Fr làm chuẩn.Phía trên van được cố định vào chân cơ hoành trái. Phía dưới khâu một mũi cốđịnh vào bên phải dạ dày. Kiểm tra toàn bộ ổ bụng, hút sạch dưới hoành trái,phải, tháo hơi, rút các trocar, đóng các lỗ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

- Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nóichung.

- Kháng sinh từ 2 đến 5 ngày.

- Cần lưu ý bồi phụ nước và điện giải.

2. Tai biến và xử trí

2.1. Trong phẫu thuật

- Thủng thực quản: khâu ngay và tạo hình van toàn bộ.

- Chảy máu: cặp clip cầm máu.

2.2. Sau phẫu thuật

- chảy máu: mổ lại cầm máu

- Viêm phúc mạc do thủng thực quản: mổ lai dẫn lưuhoặc khâu thủng tùy tình trạng ổ bụng

- Áp xe tồn dư trong ổ bụng: xác định bằng siêu âmhoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.

Tùy kích thước hướng XỬ trí khác nhau: điều trị khángsinh hoặc mổ, chích dẫn lưu.

47. PHẪU THUẬT NỘI SOIĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ HOÀNH

I. ĐẠI CƯƠNG

Cơ hoành là một cấu trúc cân - cơ có hình vòm tạothành vách ngăn, ngăn cách khoang ngực với khoang bụng. Sự hoàn chỉnh vách ngăncơ hoành xảy ra vào tuần thứ 8 của thai kỳ. Sự thất bại trong quá trình pháttriển của các nếp gấp phúc - phế mạc từ thời kỳ bào thai sẽ tạo ra khiếm khuyếttrên cơ hoành. Khiếm khuyết này làm thông thương khoang ngực với khoang bụng,thường xảy ra nhất là ở vùng sau, bên trái.

Thoát vị cơ hoành là một dị tật bẩm sinh thường thấyở trẻ nhỏ: Là hiện tượng các tạng từ ổ bụng chui lên lồng ngực qua lỗ khuyếtbẩm sinh thường ở vị trí lỗ sau và bên trái của cơ hoành. Tùy thuộc vào lỗthoát vị to hay nhỏ mà các phủ tạng có thể chui lên lồng ngực như dạ dày, ruộtnon, lách. Những trẻ bị thoát vị cơ hoành bẩm sinh thường có tổn thương phổinặng nề.

Bệnh thường chiếm tỉ lệ 1/12500 trẻ mới sinh ra, tỉlệ tử vong là khoảng 30 - 50%.

Thoát vị cơ hoành ở người lớn thường là thoát vị khethực quản. Cơ hoành có ba lỗ mở chính và các lỗ nhỏ phụ để giúp cho thực quản,động mạch chủ và tĩnh mạch chủ trên “chui qua”. Sự thoát vị của dạ dày qua khethực quản được gọi là thoát vị khe thực quản. Một trong những biểu hiện thườnggặp nhất của thoát vị khe thực quản là hiện tượng trào ngược dịch vị từ dạ dàylên thực quản. Hiện tượng trào ngược này có liên quan đến một số yếu tố, trongđó có hoạt động của cơ thắt dưới thực quản.

Thoát vị khe thực quản xảy ra ở người trẻ tuổi có thểlà thoát vị bẩm sinh, những thoát vị mắc phải thường gặp ở người lớn tuổi.Nguyên nhân của thoát vị khe thực quản là do sự suy yếu màng ngăn thực quản(thoát vị mắc phải) hay một lổ khiếm khuyết của cơ hoành ở khe thực quản (thoátvị bẩm sinh). Những thoát vị này thường không có dấu hiệu gì đặc biệt, thườngmột số trường hợp phần dạ dày thoát vị có thể tự xuống được hoặc không. Bệnhthường được phát hiện tình cờ khi người bệnh chụp phổi hoặc nghĩ đến khi đikhám với triệu chứng của bệnh cảnh trào ngược dạ dày thực quản, viêm dạ dàythực quản: như khó thở, mệt mỏi, ăn chậm tiêu, nôn ói từng giai đoạn, rối loạn tiêuhóa…Bệnh được điều trị bằng phẫu thuật nhằm mục đích đưa phần tạng bị thoát vịphục hồi về vị trí cũ, khâu phục hồi lại lỗ thực quản cơ hoành. Bệnh thường cótiến triển tốt sau mổ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh được chấn đoán là thoát vị hoành với hỗsơ đầy đủ xét nghiệm, chụp phim, nội soi.

- Người bệnh có đủ điều kiện để mổ nội soi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫuthuật.

- Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp.

- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:

o Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.

o Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú.

o Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn. o Nhiễm khuẩntại chỗ thành bụng o Bệnh lý rối loạn đông máu.

- Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: Bệnh mạch vành,bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Người thực hiện tiêuhóa, nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện: Bộ trang thiết bị đồngbộ mổ nội soi của hãng Kall Storz.

3. Người bệnh

- Các xét nghiệm cơ bản, nội soi, Xquang, siêu âm ổbụng.

- Nội soi có viêm thực quản trào ngược, có hình ảnhthoạt vị hoành.

- Truyền bù nước điên giải, kháng sinh dự phòng trướcmổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đặtống thông dạ dày trước mổ. Người bệnh năm ở tư thế đầu cao chân thấp một góc 30độ so với mặt phẳng nằm ngang. Hai chân dạng một góc 90 độ.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

3. Kỹ thuật:

- Đưa các tạng trở lại ổ bụng: dùng các kìm cặp ruộtđưa các tạng trở lại ổ bụng. Nếu dính cần phải gỡ dính cẩn thận trách làm thủngcác tạng.

- Bộc lộ 2 cột trụ hoành: Sau khi mở mạc nối nhỏ,dùng que gạt nâng thực quản bụng để bộc lộ 2 cột trụ hoành. Khâu khép lại 2 cộttrụ hoành bằng chỉ ethibon 2.0 không tiêu. Chú ý vị trí khâu không làm chít hẹpthực quản. Tôt nhất là đặt vào thực quản 1 ống thông có cỡ 24 - 26Fr và khâutrên ống thông đó để đảm bảo không hẹp.

- Tạo van chống trào ngược kiểu Rossetti: Đưa một kẹpkhông chấn thương luồn vào khoảng trống sau thực quản kéo nhẹ nhàng một phầnphình vị lớn qua mặt sau thực quản sang bên phải thực quản. Mũi khâu đầu tiêngiữa phần phình vị lớn bên phải với mặt trước của phình vị lớn bên trái thựcquản sao cho phần phình vị lớn dạ dày ôm quanh thực quản không quá chật cũngkhông quá rộng. Thường cần khâu khoảng 3 - 4 mũi chỉ không tiêu để tạo ra đượcđoạn ống bằng phình vị lớn dài khoảng 3 - 4 cm bọc quanh thực quản. Để xác địnhchính xác độ rộng của van, đặt trong lòng thực quản ống thông có kích thước 24 -26 Fr làm chuẩn. Phía trên van được cố định vào chân cơ hoành trái. Phía dướikhâu một mũi cố định vào bên phải dạ dày. Kiểm tra toàn bộ ổ bụng, hút sạch dướihoành trái, phải, tháo hơi, rút các trocar, đóng các lỗ.

- Tạo van chống trào ngược kiểu Touper hoặc Dor: Thamkhảo bài 26 và bài 45.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nóichung.

- Kháng sinh từ 2 đến 5 ngày.

- Cần lưu ý bồi phụ nước và điện giải.

2. Tai biến và xử trí

2.1. Trong phẫu thuật

- Thủng thực quản: khâu ngay và tạo hình van toàn bộ.

- Chảy máu: cặp clip cầm máu.

2.2. Sau phẫu thuật

- chảy máu: mổ lại cầm máu

- Viêm phúc mạc do thủng tạng: mổ lại dẫn lưu hoặckhâu thủng tùy tình trạng ổ bụng

- Áp xe tồn dư trong ổ bụng: xác định bằng siêu âmhoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.

Tùy kích thước hướng XỬ trí khác nhau: điều trị khángsinh hoặc mổ, chích dẫn lưu.

48. PHẪU THUẬT CẮT RUỘTTHỪA NỘI SOI Ổ BỤNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt ruột thừa nội soi ổ bụng là kỹ thuật mổ nội soiđể cắt bỏ ruột thừa bệnh lý hoặc cắt ruột thừa để áp dụng các kỹ thuật khác.

Bệnh lý ruột thừa là viêm ruột thừa cấp tính, mạntính, ung thư ruột thừa, carcinoid ruột thừa, các kỹ thuật liên quan có thể làlấy ruột thừa để tạo hình thay thế niệu quản, tạo hình đại tràng, thụt đạitràng trong mổ…

Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi thường phải làm cùngvới XỬ trí vùng thương tổn phúc mạc tại chỗ hoặc cả khoang phúc mạc ổ bụngtrong trường hợp ruột thừa bị vỡ mủ làm bẩn vùng hố chậu, tiểu khung hoặc lantràn mủ trong bụng gây viêm phúc mạc toàn thể.

II. CHUẨN BỊ

1. Người bệnh: phải nhịn ăn uống ítnhất 6 giờ trước khi mổ

- Vệ sinh

- Thông tiểu

- Xét nghiệm cơ bản, chụp phổi, điện tim.

2. Phương tiện: Thiết bị mổ nội soi cơbản, bộ troca mổ nội soi một lỗ hoặc dụng cụ mổ nội soi phối hợp bàn tay (gelplatform).

3. Người thực hiện:

Là phẫu thuật viện ngoại khoa có trình độ mổ nội soicơ bản.

Bác sĩ gây mê: gây mê nội khí quản

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Gây mê nội khí quản

- Tư thế nằm ngửa, nếu mổ qua đường âm đạo thì để mởdạng chân gập đùi và gối như khám phụ khoa.

- Bố trí bàn mổ: Người thực hiện bên phải, hoặc giữahai chân nếu mổ qua đường âm đạo. Người phụ camera đứng bên phải Người thựchiện. Màn hình để bên trái hoặc ngang vai trái người bệnh. Dụng cụ viên và bàndụng cụ ngang nơi gối trái người bệnh.

Bước 1: Đặt các trocar, một trocar chocamera, hai trocar cho dụng cụ hoặc một trocar cho cả ba gồm ống soi, hai dụngcụ. Có thể sử dụng một đường rạch nhỏ, chung cho các trocar trêm một platformhoặc thêm một đường rạch nhỏ cho một platform luồn bàn tay hỗ trợ khi cần rửahút ổ bụng viêm phúc mạc, có thể đặt platform và các trocar dụng cụ qua đườngâm đạo của người bệnh. Bơm hơi trong ổ bụng áp lực từ 15 - 12 mmHg.

Bước 2: Kiểm tra ổ bụng đánh giá phúc mạcvà các tạng

Bước 3: Phẫu tích bộc lộ ruột thừa và mạctreo ruột thừa đến sát gốc.

Bước 4: Cắt ruột thừa khỏi manh tràng, đóngkín gốc bằng buộc chỉ, cặp clip hoặc dụng cụ cắt khâu (Stapler) đồng thời cắtvà cầm máu mạc treo ruột thừa bằng dao điện nội soi, hoặc các nguồn năng lượngkhác, bằng stapler.

Bước 5: Bơm dịch muối rửa Natriclorua đẳngtrương rửa ổ phúc mạc và hút và làm sạch nếu có viêm phúc mạc toàn bộ hoặc khutrú. Chú ý tùy theo tình trạng nhiễm bẩn viêm phúc mạc và điều kiện kỹ thuậtphẫu thuật viện sẽ quyết định kéo dài thời gian bơm rửa ổ bụng với dụng cụ nộisoi hoặc chuyển sang mổ nội soi phối hợp trợ giúp của bàn tay.

Phải bơm hút nhiều lần tại các vị trí khác nhau trongổ bụng, cố gắng bóc hút hết các giả mạc trên thành ruột, giữa các quai ruột.

Bước 6: Lấy bệnh phẩm ra đặt dẫn lưu ổ bụngnếu có viêm phúc mạc, đóng các vị trí trocar trên thành bụng.

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNGTHÔNG THƯỜNG

Biến chứng áp xe tồn dư trong ổ phúc mạc do XỬ trívùng hố chậu phải không triệt để, do biến chứng tại gốc ruột thừa, do rò manhtràng. Áp xe giữa các quai ruột, áp xe tiểu khung.

Nếu có nhiễm khuẩn trong ổ bụng phải điều trị khángsinh, chọc hút dẫn lưu, tách vết mổ dẫn lưu hoặc mổ để loại bỏ nguyên nhân.

Biến chứng nhiễm trùng vết mổ, làm vết mổ sưng nóngđỏ đau ứ mủ: cắt chỉ tách vết tách vết mổ nhất là vị trí troca rốn, làm sạch vàđiều trị kháng sinh.

VI. CHĂM SÓC SAU MỔ

Điều trị giảm đau sau mổ cần ít thuốc giảm đau, nếucó chỉ cần thuốc giảm đau tiêm là đủ.

Cho người bệnh ăn sớm nếu nhu động ruột về bìnhthường.

Nếu không có biểu hiện biến chứng nhiễm trùng có thểcho ra viện sớm.

49. PHẪU THUẬT NỘI SOIĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG ĐƠN THUẦN

I. ĐẠI CƯƠNG

Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một biến chứng cấptính thường gặp của bệnh loét dạ dày - tá tràng. Thủng ổ loét là một biến chứngcần điều trị cấp cứu.

Trước đây, năm 1944 Taylor đã đề xướng phương pháphút liên tục để điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng và phương pháp này đãtừng được áp dụng trong những năm 1970 - 1980. Nay phương pháp này đã không cònđược áp dụng do tỷ lệ thất bại và biến chứng cao, mà chỉ là sự chuẩn bị trướcmổ.

Ngày nay, phẫu thuật là phương pháp chủ yếu nhất đểđiều trị biến chứng này được hầu hết các tác giả trong nước và trên thế giới sửdụng. Có hai thái độ xử trí đối với thủng ổ loét trong cấp cứu là:

- Khâu lỗ thủng đơn thuần: Mục đích chính là XỬ tríbiến chứng thủng. Khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày đã được Mikulicz thử nghiệm thựchiện lần đầu tiên năm 1884 và Heusner thực hiện thành công năm 1891. Trong suốthơn 100 năm qua khâu lỗ thủng là một biện pháp điều trị chính của biến chứngthủng ổ loét dạ dày- tá tràng. Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, dễ thựchiện nhưng nhược điểm là ổ loét vẫn còn, bệnh vẫn tiếp tục tiếp diễn vẫn cònnguy cơ biến chứng thủng, chảy máu, hẹp môn vị.

- Phẫu thuật triệt căn ngay thì đầu: XỬ TRÍ biếnchứng thủng và điều trị loét.

- Phương pháp phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần phốihợp với cắt dây thần kinh X nhằm mục đích điều trị triệt căn bệnh loét nhưngkết quả vẫn chưa được tốt như lý thuyết.

Ngay sau khi phẫu thuật nội soi ra đời với trường hợpcắt túi mật qua nội soi đầu tiên năm 1987, các Người thực hiện đã nghĩ tới việcáp dụng kỹ thuật này trong việc điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng. Năm1989, P.Mouret đã thông báo trường hợp khâu thủng ổ loét dạ dày đầu tiên quanội soi ổ bụng và từ đó phương pháp này đã được áp dụng có hiệu quả và lan rộngtại một số trung tâm phẫu thuật nội soi trên thế giới.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có chẩn đoán thủng ổ loét hành tá tràngđơn thuần.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi

- Thể trạng người bệnh quá yếu và có nhiều bệnh phốihợp

2. Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi

- Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.

- Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú.

- Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn.

- Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng.

- Bệnh lý rối loạn đông máu.

3. Chống chỉ định bơm hơi ổ bụng:

- Bệnh mạch vành.

- Bệnh van tim.

- Bệnh tâm phế mãn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Người thực hiện chuyênkhoa tiêu hóa và nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện: bộ phẫu thuật nội soiđồng bộ.

3. Người bệnh:

- Các xét nghiệm cơ bản.

- Xquang bụng không chẩn bị.

- Kháng sinh dự phòng trước mổ.

V. CÁC BƯỚC TIỀN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm tư thếđầu cao, chân thấp một góc 15 - 30 độ (tư thế Trendenburg), hai chân dạng mộtgóc 90 độ. Màn hình chính và các thiết bị được đặt ngang vị trí vai phải ngườibệnh, Người thực hiện đứng giữa 2 chân người bệnh, hoặc đứng phía bên tráingười bệnh.

2. Vô cảm: Người bệnh gây mê nộikhí quản

3. Kỹ thuật:

Kỹ thuật bơm hơi mở kiểu Hasson với áp lực 12mm Hg,lưu lượng 2,5 l/h.

Qua đường rạch dưới rốn hoặc trên rốn (chiều dàiđường rạch phụ thuộc vào đường kính của trocar định dùng) dùng kim Veress bơmkhí CO2 vào màng bụng với áp lực từ 9 tới 12mmHg). Canule Hasson làmột cách thay thế cho kim Verres. Thông thường dùng 4 trocar, 3 trocar 10mm và1 trocar 5mm. Trocar đầu tiên 10mm dùng cho ống soi đặt ở cạnh rốn, ống soi10mm nghiêng 30 độ được sử dụng. Sau khi đặt trocar đầu tiên, tiến hành quansát toàn bộ ổ bụng, bản thân việc soi ổ bụng là một công cụ chẩn đoán có giátrị, vì vậy cần khảo sát kỹ lưỡng toàn bộ ổ bụng. Các trocar khác được đặt dướisự hướng dẫn của nội soi, bao gồm một trocar 10mm ở vùng thượng vị dùng que gạtvén gan và dây chằng tròn để bộc lộ mặt trước dạ dày, môn vị và hành tá tràng.Đánh giá tình trạng lố thủng bao gồm vị trí, đường kính, độ xơ chai ảnh hưởngđến các cơ quan xung quanh, với lỗ thủng dạ dày đánh giá xem có biểu hiện áctính không. Đánh giá tình trạng ổ bụng, mức độ bẩn, giả mạc.

Trocar 10mm dể thao tác đặt ở trên đường vú trái,dưới bờ sườn 5 cm. Trocar trợ giúp đặt ở đường nách trước phải ngang rốn.

- Thì I: Hút sạch thức ăn, chất bẩn, giả mạctrong ổ bụng.

- Thì II: Với lỗ thủng dạ dày, cầnxén mép lỗ thủng để làm sinh thiết hệ thống.

Nhiều phương pháp mổ nội soi đã được mô tả. Một làphương pháp Walsh và cs. Sau khi đã xác nhận đóng kín lỗ thủng, nó được đểnguyên; tiến hành rửa và dẫn lưu phúc mạc. Trong trường hợp lỗ thủng chưa đượcmạc nối lấp kín, người bệnh được chuyển sang mổ mở, và tiến hành đóng mạc nốiđơn giản. Phương pháp này sau đó đã được các Người thực hiện khác chấp nhận..

Khi tiến hành khâu kèm tăng cường bằng miếng vá mạcnối, khâu 3 mũi qua phần tá tràng nhìn thấy ở 2 bên lỗ thủng và thắt chặt đểđóng kín lỗ thủng. Khâu qua nội soi cuống mạc nối vắt qua lỗ thủng sẽ hoàn tấtviệc đóng. Khi mạc nối nhỏ, có thể dùng dây chằng liềm thay thế.

Phương pháp khâu thủng: dùng chỉ liền kim loại tiêuchậm Vicryl 2.0 hoặc 3.0 dài khoảng 18 - 20 cm là vừa. Dùng vén gan nâng mặtdưới gan bộc lộ lỗ thủng, tiến hành khâu thủng. Nếu lỗ thủng < 0,5="" cm="" khâumột="" mũi="" chữ="" x,="" hướng="" khâu="" đi="" theo="" trục="" của="" ống="" tiêu="" hóa,="" sau="" đó="" thắt="" chỉ="" khépkín="" lỗ="" thủng.="" nếu="" lỗ="" thủng="" lớn="" hơn="" thường="" phải="" khâu="" 2="" -="" 3="" mũi="" rời,="" khâu="" theochiều="" của="" ống="" tiêu="" hóa="" để="" khi="" thắt="" chỉ="" đường="" khâu="" nằm="" ngang="" không="" gây="" hẹp="" tátràng.="" sau="" khi="" khâu="" phủ="" mạc="" nối="" lớn="" lên="" đường="" khâu="" và="" dùng="" chỉ="" cố="" định="" vàođường="">

- Thì III: Rửa ổ bụng

Rửa khoang phúc mạc là một trong những phần quantrọng nhất của phẫu thuật, chiếm một phần đáng kể của phẫu thuật. Rửa đảm bảosạch toàn bộ các chất bẩn và giả mạc trong bụng. Rửa từng khoang trong ổ bụngkết hợp với thay đổi tư thế người bệnh để rửa sạch các khoang. Cần chú ý đặcbiệt đến việc rửa khoang trên gan và dưới gan, rãnh bên, khoang dưới cơ hoànhtrái và hố chậu phải. Nếu ổ bụng sạch không cần đặt dẫn lưu, nếu bị viêm phúc mạcmuộn, đặt dẫn lưu dưới gan phải. Khoang phúc mạc thường được dẫn lưu. Mặc khác,một số tác giả không chủ trương dẫn lưu khoang phúc mạc.

- Thì IV: Rút trocar, tháo hơiđóng các lỗ.

VI. THEO DÕI

Chăm sóc sau mổ: Ống thông dạ dày được giữ cho đếnkhi người bệnh có nhu động ruột, thời gian đặt xông dạ dày ít nhất là 48 giờ.Cho ăn trở lại sau khi rút ống thông dạ dày. Dẫn lưu ổ bụng nếu có sẽ được rútkhi không còn chảy dịch, thường sau 24 giờ. Kháng sinh dùng theo chế độ khángsinh điều trị, được dùng tới 5 ngày hoặc đến khi hết sốt. Dùng các thuốc giảmtiết dịch dạ dày. Chất ức chế bơm proton hoặc chất chẹn thụ thể H2 được bắt đầungay sau mổ. Người bệnh dậy vận động sau mổ 24 giờ.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu: phải mổ lại ngay cầm máu.

- Bục chỗ khâu: khâu lại chỗ bụng hoặc dẫn lưu.

- Áp xe tồn dư: có thể mổ lại hoặc điều trị khángsinh, hoặc chọc hút.

50. ĐIỀU TRỊ ÁP XE RUỘTTHỪA TRONG Ổ BỤNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

I. ĐẠI CƯƠNG

Áp xe ruột thừa là biến chứng của viêm ruột thừa cấpđược các mạc nối lớn, mạc treo ruột và ruột non bao bọc tạo thành một ổ mủ vìthế còn có tên gọi là viêm phúc mạc khu trú. Áp xe ruột thừa thường được chỉđịnh điều trị chọc hút, dẫn lưu. Nếu áp xe ruột thừa không nằm ở hố chậu phảimà nằm ở giữa khoang bụng hoặc ở tiểu khung thì cần mổ để giải quyết cùng lúc ổáp xe và cắt ruột thừa viêm.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Áp xe ruột thừa trong ổ bụng (nằm giữa khoangbụng)

2. Áp xe ruột thừa nằm ở tiểu khung

3. Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Đám quánh ruột thừa

2. Tiền sử người bệnh có nhiều lần mổ bụng

3. Người bệnh có bệnh nặng kèm theo (bệnh tim, mạchvành và lao phổi)

IV. CHUẨN BỊ:

1. Người thực hiện: Người thực hiện là bácsỹ ngoại tổng quát được đào tạo về kỹ thuật mổ nội soi (có chứng chỉ hợp lệ).

2. Phương tiện:

- Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi quaổ bụng

- Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng,nguồn CO2

- Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch ổ bụng

- Hệ thống dao điện lưỡng cực và đơn cực, dao cắt đốtsiêu âm

- Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéochuyên biệt cho mổ nội soi ổ bụng

- Bộ dụng cụ mổ bụng thường dùng (chuẩn bị khi phảichuyển mổ mở)

3. Người bệnh

- Các xét nghiệm cơ bản (sinh hóa, huyết học, nướctiểu)

- Chụp phổi, điện tâm đồ (với người > 65 tuổi)

- Bữa ăn cuối cùng trước lúc mổ cách xa ít nhất 6tiếng

4. Hồ sơ bệnh án

- Các thủ tục hành chính và chuyên môn được hoàn tấtđầy đủ theo quy định (bệnh án chi tiết, giấy cam đoan tự nguyện mổ bằng phẫuthuật nội soi …)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

2. Kỹ thuật:

- Tư thế:

. Người bệnh: Nằm ngửa, tay trái để dọc theo thânngười, đầu thấp

. Kíp phẫu thuật: Người thực hiện đứng bên trái ngườibệnh, phụ 1 đứng bên trái Người thực hiện, phụ 2 đứng bên phải, dụng cụ viênđứng bên phải người bệnh.

- Tiến hành thủ thuật bơm hơi vào ổ bụng và đặt cáctrocar:

. Bơm hơi ổ bụng có 2 phương pháp: Bơm hơi bằng kimVeress hoặc bơm hơi theo phương pháp mở

. Vị trí đặt trocar: Trocar 10mm đặt trên hoặc dướirốn. Sau khi bơm hơi và dưới sự hướng dẫn của camera, đặt tiếp trocar thứ 2: Trocar5mm ở vị trí đường giữa trên xương mu; trocar thứ 3: trocar 10mm ở hố chậutrái, cách trocar thứ 2 từ 8 - 10 cm. Có thể đặt thêm trocar thứ 4 vùng hố chậuphải nếu cần thiết.

- Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi:

. Quan sát toàn ổ bụng đánh giá tình trạng ổ áp xe: Hútdịch tiết hoặc dịch mủ (nếu có) ở khoang bụng tự do, lấy mẫu dịch để xét nghiệmvi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

. Phẫu tích để vào ổ áp xe, nếu thấy mủ trào ra phảihút ngay không để mủ tràn vào khoang bụng, chú ý không làm tổn thương các quairuột non cạnh ổ áp xe.

. Tìm ruột thừa viêm và cắt ruột thừa theo kỹ thuậtmổ nội soi: Trong trường hợp áp xe ruột thừa, mạc treo ruột thừa thường phù nề,khó phẫu tích rõ động mạch ruột thừa thì có thể cầm máu bằng dao cắt đốt lưỡngcực, dao siêu âm hoặc kẹp clips tại gốc ruột thừa.

. Buộc và cắt ruột thừa sát gốc (có thể cắt gốc ruộtthừa bằng máy cắt ruột nội soi (stapler).

. Hút rửa và làm sạch ổ áp xe

. Kiểm tra các quai ruột và toàn ổ bụng

. Đặt dẫn lưu tại vị trí ổ áp xe và túi cùng Douglas,rút bỏ sau 3 ngày.

. Khâu lại thành bụng tại các lỗ đặt trocar

VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ

1. Truyền dịch ngày đầu sau phẫu thuật

2. Có thể uống nước sau 24 giờ

3. Điều trị phối hợp hai loại kháng sinh

4. Rút dẫn lưu theo từng trường hợp cụ thể.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến của bơm hơi ổ bụng

- Kích thích nhịp tim

- Tràn khí các khoang: trước màng bụng, dưới da,khoang màng phổi.

- Tắc mạch phổi do hơi

2. Tai biến do chọc trocar

- Tổn thương các tạng trong ổ bụng: chuyển mổ mở

- Tổn thương các mạch máu trong ổ bụng: chuyển mổ mở

- Chẩy máu thành bụng: khâu cầm máu

- Nhiễm khuẩn các lỗ đặt trocar: cắt chỉ, thay bănghàng ngày.

3. Tai biến trong mổ

- Thủng, rách ruột non khi phẫu tích vào ổ áp xe: chuyểnmổ mở

- Chẩy máu không kiểm soát được do tình trạng viêmdính tại ổ áp xe: mổ mở

4. Tai biến sau mổ

- Tụ máu trong ổ bụng, thành bụng

- Áp xe thành bụng, trong ổ bụng: dẫn lưu áp xe

- Thoát vị qua lỗ trocar

- Tắc ruột sau mổ

- Rò manh tràng

- Viêm mỏm ruột thừa còn lại.

51. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮTNỐI RUỘT NON

I. ĐẠI CƯƠNG

Thuật ngữ “Phẫu thuật nội soi cắt nối ruột” làđể chỉ kỹ thuật mổ cắt bỏ một đoạn ruột (ruột non) không bình thường hay bịbệnh, sau đó lập lại lưu thông tiêu hóa bằng phẫu thuật nội soi qua đường bụng.

II. CHỈ ĐỊNH

- U ruột non: GIST (u mô đệm ống tiêu hóa), ucarcinoid hồi tràng

- Bệnh lý cấp tính ở ruột non: Tắc ruột gây hoại tửruột (dây chằng, u bã thức ăn (phytobezoard) gây tắc và hoại tử ruột, nghẹtruột do thoát vị…)

- Bệnh lý đặc biệt, ít gặp: Bệnh Crohn, polip lan tỏaở ruột non (Peutz - Jegher syndrome), lao ruột, bệnh lý bất thường mạch máuruột...

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Người bệnh thể trạng yếu, suy thở không cho phépbơm hơi ổ bụng

2. Người bệnh có tiền sử mổ bụng nhiều lần

3. Ung thư di căn ra phúc mạc và di căn xa

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Người thực hiện tiêu hóa có kinhnghiệm mổ nội soi thành thạo, bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm trong mổ nộisoi

2. Phương tiện:

- Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi quaổ bụng

- Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng,nguồn CO2

- Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch ổ bụng

- Hệ thống dao điện lưỡng cực và đơn cực, dao cắt đốtsiêu âm

- Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo nộisoi ổ bụng

3. Người bệnh:

Các xét nghiệm cơ bản (sinh hóa, huyết học, nướctiểu) Chụp phổi, điện tâm đồ (với người >65 tuổi)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

2. Tư thế:

2.1. Người bệnh:

- Nằm ngửa, 2 chân dạng, đặt ống dẫn lưu bàng quang

- Đầu thấp, nghiêng phải hoặc nghiêng trái tùy theovị trí tổn thương

2.2. Kíp phẫu thuật:

- Người thực hiện đứng giữa hai chân người bệnh, phụ1 và phụ 2 đứng bên phải và bên trái người bệnh. Có thể đổi chỗ khi cần thiết

- Dụng cụ viên đứng bên trái người bệnh.

3. Kỹ thuật cắt nối ruột non

- Số trocar sử dụng và vị trí đặt: 3 - 4 trocar (2 -3 trocar 5mm và 1 trocar 10mm). Trocar 10mm (cho camera) đặt ngay sát dưới rốn;Hai trocar 10mm: 1 đặt hố chậu trái, 1 trocar ở hố chậu phải và có thể đặt thêm1 trocar 5mm ở trên xương mu.

- Các thì mổ: Sau khi khảo sát vị trí và tình trạngtổn thương ở ruột non và các tạng khác (gan, túi mật, lách, dạ dày, đạitràng…), tiến hành cắt và nối ruột theo 3 thì mổ như sau:

. Giải phóng mạc treo ruột non tương ứng với đoạn cầncắt bỏ (cặp cắt mạch máu mạc treo ruột bằng clip, hoặc có thể dùng dao siêu âm,hoặc các dụng cụ cắt mạch máu khác như sptaler mạch)

. Đưa đoạn ruột bệnh lý ra ngoài ổ bụng qua đườngrạch nhỏ tại đường giữa trên hoặc dưới rốn

. Cắt đoạn ruột non bệnh lý như khi thực hiện với mổmở.

. Nối ruột non: có thể nối một lớp hoặc hai lớp, tậntận, hoặc bên bên, tùy theo tình trạng bệnh lý và cấp máu của đoạn ruột non cònlại. Khâu lại mạc treo ruột

- Kỹ thuật cắt nối ruột ngoài ổ bụng:

Chỉ dùng nội soi để thám sát tổn thương, sau đó rạchmột đưởng mổ nhỏ ở dưới hoặc trên rốn qua đường trắng giữa (khoảng 3 - 4 cm) đểkéo ruột (đoạn tổn thương cần cắt bỏ) ra ngoài thành bụng và thực hiện cắt nốiruột bằng tay như mổ mở kinh điển.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nóichung, sau mổ dùng phối hợp 2 loại kháng sinh (Metronidazol và Cephalosporine)tiêm trong 5 - 7 ngày.

2. Tai biến, biến chứng và xử trí:

- Trong lúc mổ:

Chảy máu do các chỗ cặp cắt mạc treo ruột không chặt.Xử trí bằng khâu cầm máu lại hoặc bằng clip. Nếu không cầm máu được phải chuyểnsang mổ mở, tránh gây tụ máu lớn tại mạc treo.

Phải chuyển mổ mở vì tổn thương phức tạp, dính nhiều

- Sau mổ:

. Chảy máu trong ổ bụng: Cần mổ lại sớm để kiểm travà XỬ trí cầm máu.

. Bục miệng nối: Cần mổ lại sớm

. Chít hẹp miệng nối: Mổ lại để giải quyết nguyênnhân

. Tắc ruột sau mổ

52. PHẪU THUẬT CẮT TÚIMẬT NỘI SOI

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là phẫu thuật thườnggặp nhất trong các phẫu thuật điều trị bệnh lý gan mật. Phillipe Mouret thựchiện lần đầu tiên vào năm 1987 tại Lyon - Pháp và ở Việt Nam vào năm 1992.

II. CHỈ ĐỊNH

- Sỏi túi mật có triệu chứng hoặc kích thước lớn.

- Viêm túi mật

- Polyp túi mật có triệu chứng, đa polyp hoặc polypcó kích thước > 1 cm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nóichung: tiền sử mổ bụng, không thể bơm CO2 khoang ổ bụng (do suy tim,bệnh hô hấp…)…

- Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rốiloạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch hô hấp không cho phép thực hiện gây mêtoàn thân.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Người thực hiện chuyênkhoa tiêu hóa đã được đào tạo phẫu thuật nội soi cơ bản.

2. Phương tiện:

- Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều.

- Giàn máy mổ nội soi: nguồn sáng, máy bơm khí, khí CO2,màn hình, dao điện (đơn cực và lưỡng cực).

- Bộ dụng cụ mổ nội soi: 04 trocar (02 trocar 10mm; 02trocar 5mm); panh có răng - không răng; móc đốt điện; kìm cặp clip; kìm cặp kim;kéo; ống kính 90o hoặc 45o.

3. Người bệnh:

- Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc mổ, lưu ý tiềnsử đau, sốt, vàng da là các triệu chứng của sỏi ống mật chủ kèm theo.

- Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan

- Siêu âm ổ bụng tối thiểu hai lần khẳng định khôngcó bất thường ở đường mật chính.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

- Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng90°, tay phải khép, tay trái dạng 90°. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phảingười bệnh.

- Người thực hiện đứng bên trái người bệnh, người phụcầm camera đứng phía dưới Người thực hiện hoặc giữa 2 chân, dụng cụ viên đứngphía dưới

2. Vô cảm

- Mê nội khí quản.

- Có đặt ống thông dạ dày, không cần đặt ống thôngbàng quang.

3. Kỹ thuật

- Mở bụng theo Kỹ thuật mini-open ở dưới rốn để đặttrocar 10mm. Bơm hơi ổ bụng, duy trì áp lực trong ổ bụng 10 - 12 mmHg.

- Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocartiếp theo: trocar 10mm dưới mũi ức; trocar 5mm ở bờ ngoài cơ thẳng to ngang bênphải rốn; trocar 5mm ở dưới bờ sườn phải đường nách giữa.

- Chỉnh bàn tư thế đầu cao, nghiêng trái tối đa.

- Dùng panh có răng đưa qua lỗ trocar dưới sườn cầmvào đáy túi mật đẩy lên trên và sang phải tối đa để bộc lộ vùng cổ túi mật vàcuống gan.

- Dùng panh không răng đưa qua lỗ trocar bờ ngoài cơthẳng cầm vào phễu túi mật, quan sát xem có bất thường ống mật chủ (có giãn? ),ống cổ túi mật (có giãn? ).

- Dùng móc dao điện phẫu tích vào tam giác Calot ởmặt sau và mặt trước, bộc lộ được động mạch túi mật, ống cổ túi mật.

- Cặp clip vào động mạch túi mật và ống cổ túi mật,phải nhìn rõ ống gan chung khi cặp, dùng kéo cắt động mạch túi mật và ống cổtúi mật. Dùng móc điện giải phóng giường túi mật tỉ mỉ, cầm máu giường túi mật.

- Cho túi mật vào túi nylon, lau sạch ổ bụng, cầm máukỹ. Trường hợp viêm nhiễm, dịch mật đục bẩn có thủng túi mật nên đặt dẫn lưudưới gan và đưa và ở lỗ trocar dưới sườn phải.

- Lấy túi mật qua lỗ trocar rốn, đóng các lỗ trocarbằng chỉ tiêu.

VI. THEO DÕI

- Rút sonde dạ dày khi kết thúc phẫu thuật.

- Cho ăn sau 6-8h.

- Ngồi dậy, đi lại sau 6-8h.

- Ra viện sau 24-48h.

VII.XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu trong ổ bụng: do tuột clip động mạch túi mậthoặc từ giường túi mật  nội soi kiểm tra hoặc mổ mở để cầm máu.

- Viêm phúc mạc: do tuột clip ống cổ túi mật hoặcthương tổn đường mật chính  mở bụng kiểm tra và XỬ trí theo thương tổn.

- Áp xe tồn dư: thường gặp ở vị trí hố túi mật " điều trị kháng sinh kếthợp chọc hút dưới siêu âm.

53. PHẪU THUẬT MỞ ỐNG MẬTCHỦ LẤY SỎI NỘI SOI

I - ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi nội soi là phươngpháp mổ qua đường nội soi ổ bụng để lấy bỏ sỏi ở đường mật ngoài gan (bao gồmống mật chủ, ống gan chung) có hoặc không kết hợp đặt dẫn lưu đường mật.

II - CHỈ ĐỊNH

- Sỏi đường mật ngoài gan (không giới hạn kích thướcvà số lượng).

- Đường mật ngoài gan giãn > 1 cm.

III - CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nóichung: tiền sử mổ bụng, không thể bơm CO2 khoang ổ bụng (suy tim,bệnh hô hấp…)…

- Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rốiloạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch hô hấp không cho phép thực hiện gây mêtoàn thân.

IV - CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện chuyên khoa tiêu hóa đã được đào tạophẫu thuật nội soi cơ bản.

2. Phương tiện

- Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều.

- Giàn máy mổ nội soi: nguồn sáng, máy bơm khí, khí CO2,màn hình, dao điện (đơn cực và lưỡng cực).

- Bộ dụng cụ mổ nội soi: 05 trocar (02 trocar 10mm; 03trocar 5mm); panh có răng - không răng; quạt; ống hút; móc đốt điện; kìm cặpclip; kìm cặp kim; kéo; ống kính 90o hoặc 45o.

- Bộ dụng cụ mổ mật: Mirizzi cong nhỏ, Bénique cáccỡ, Kehr đủ số.

- Bộ nội soi đường mật trong mổ: nếu có.

3. Người bệnh

- Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc mổ

- Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, chức năng hôhấp.

- Siêu âm ổ bụng, chụp cộng hưởng từ đường mật (nếucó) khẳng định có sỏi đường mật ngoài gan.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

- Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng90°, tay phải khép, tay trái dạng 90°. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phảingười bệnh.

- Người thực hiện đứng giữa 2 chân hoặc bên tráingười bệnh, người phụ cầm camera đứng phía dưới Người thực hiện hoặc giữa 2chân, dụng cụ viên đứng phía dưới.

2. Vô cảm

- Mê nội khí quản.

- Có đặt ống thông dạ dày, không cần đặt ống thôngbàng quang.

3. Kỹ thuật

- Mở bụng theo Kỹ thuật mini-open ở dưới rốn để đặttrocar 10mm (trocar 1).

Bơm hơi ổ bụng, duy trì áp lực trong ổ bụng 10 - 12mmHg.

- Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocartiếp theo: trocar 10mm dưới mũi ức (trocar 2); trocar 5mm ở bờ ngoài cơ thẳngto ngang bên phải rốn (trocar 3); trocar 5mm ở dưới bờ sườn phải đường giữa đòn(trocar 4).

- Chỉnh bàn tư thế đầu cao, nghiêng trái tối đa.

- Dùng quạt hoặc ống hút đưa qua trocar 4 để nâng ganvà túi mật khỏi cuống gan, bộc lộ nhìn rõ ống mật chủ.

- Dùng panh không răng đưa qua lỗ trocar 3, đưa mócđốt điện qua lỗ trocar 2 để mở dọc mặt trước ống mật chủ.

- Dùng Mirizzi đưa qua lỗ trocar 4 để lấy sỏi ống mậtchủ, ống gan chung đồng thời đưa qua Oddi xuống tá tràng.

- Đưa ống nhựa qua lỗ trocar 4 vào ống mật chủ để bơmrửa đường mật, qua lỗ trocar 4 đưa Kehr số phù hợp để đặt vào ống mật chủ.

- Nếu có máy nội soi đường mật trong mổ sẽ đưa ốngkính qua lỗ trocar 4, soi đường mật kiểm tra sạch sỏi và Oddi thông có thể đóngkín ống mật chủ.

- Khâu kín ống mật chủ bằng dụng cụ qua lỗ trocar số3 và số 5. Thường khâu 2 - 3 mũi rời bằng chỉ Vicryl 3.0.

- Cắt túi mật nếu có chỉ định.

- Lau rửa ổ bụng, đặt 1 dẫn lưu dưới gan qua lỗtrocar số 3.

- Đưa Kehr qua lỗ trocar số 4.

- Lấy túi mật hoặc sỏi trong túi nylon qua lỗ trocarrốn, đóng các lỗ trocar bằng chỉ tiêu.

VI. THEO DÕI

- Rút sonde dạ dày sau 24-48h.

- Cho ăn khi có trung tiện hoặc sau 72h.

- Ngồi dậy, đi lại sau 48-72h.

- Chụp Kehr sau 7 ngày, nếu không có sót sỏi hay dịvật và thuốc xuống tá tràng tốt buộcKehr và chỉ rút Kehr sau tối thiểu 3-4 tuần.

- Ra viện sau 7 - 10 ngày.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu trong ổ bụng: do tổn thương mạch máu vùngcuống gan hoặc tuột clip động mạch túi mật hoặc từ giường túi mật "nội soi kiểm tra hoặc mổ mở để cầmmáu.

- Viêm phúc mạc: do xì chỗ khâu ống mật chủ hoặc hoặcthương tổn đường mật chính "mở bụng kiểm tra và XỬ trí theo thương tổn.

- Áp xe tồn dư: thường gặp ở vị trí hố túi mật "điều trị kháng sinh kết hợp chọc hútdưới siêu âm.

PHỤ LỤC 1

NGUYÊN TẮC CHUNG PHẪU THUẬTVÙNG HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Khi thực hiện một thủ thuật hoặc một phẫu thuậtvùng hậu môn - trực tràng với mục đích chữa bệnh cần biết một đặc điểm và tuânthủ các nguyên tắc:

- Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng sinhlý của hệ thống cơ thắt hậu môn để bảo đảm chức năng tự chủ của ống hậu môn.

- Không tạo ra các sẹo làm biến dạng vùng tầng sinhmôn, ống hậu môn trực tràng gây đau và ảnh hưởng tới chức năng đại tiện.

- Đây là một vùng rất nhạy cảm với đau, nóng lạnh, áplực; có nhiều phản xạ có thể gây bí đái, ngừng tim,…

- Trong quá trình liền vết thương, người bệnh vẫn ănuống, đại tiện, phân vẫn thường xuyên đi qua ống hậu môn: cần giữ vệ sinh sạchsẽ và dùng thuốc giảm đau thích hợp.

2. Có rất nhiều bệnh lý liên quan tới vùng hậu môntrực tràng. Các bệnh thường phải điều trị phối hợp nội ngoại khoa, do nhiềuthầy thuốc thực hiện. Nên việc lựa chọn một phương pháp điều trị cần phù hợpvới bệnh, giai đoạn bệnh, người bệnh, khả năng chuyên khoa và dùng các biệnpháp có hiệu quả, an toàn nhất cho người bệnh.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Người thực hiện tiêu hóa hay ngoạichung được đào tạo chuyên sâu hoặc có chứng chỉ về phẫu thuật vùng hậu môn trựctràng - tầng sinh môn.

2. Phương tiện

- Đèn chiếu sáng tốt, ánh sáng lạnh.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật hậu môn: có ông soi hậu môn,van hậu môn, que thăm dò, dao điện, máy hút, panh, kéo, kẹp phẫu tích,…

- Các loại chỉ khâu, thuốc bôi trơn (vaselin), oxygià, xanh metylen,…

- Bàn phẫu thuật: thường đặt được người bệnh tư thếphụ khoa, bàn có thể xoay được các tư thế.

- Bàn để dụng cụ: nên có 2 bàn (bàn để dụng cụ chungvà bàn để dụng cụ cần thiết trong khi mổ đặt trước mặt Người thực hiện 50 cmX30cm).

3. Người bệnh

Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ tìnhtrạng bệnh tại chỗ và tình trạng chung của người bệnh, về khả năng phẫu thuậtsẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫuthuật, do gây mê tê giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, vềphẫu thuật,…trong phạm vi cho phép.

- Tối hôm trước ngày phẫu thuật:

Thụt tháo sạch phân, có thể thụt thuốc tẩy nhưFleet,…Không cần tẩy sạch như phẫu thuật đại trực tràng.

Dùng thuốc an thần như seduxen 5mg X 1 viên, uống lúc20 giờ.

- Cạo lông quanh hậu môn: nên thực hiện trên bàn phẫuthuật sau khi gây tê vùng hoặc gây mê.

- Ngày phẫu thuật: nhịn ăn, uống, đi tiểu trước khilên bàn mổ.

4. Hồ sơ bệnh án

- Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định.Người bệnh và gia đình ghi hồ sơ như đã nêu ở mục 3 trên đây (ghi rõ đã đượcgiải thích rõ ràng và hiểu về những điều bác sỹ giải thích nêu trên).

- Hoàn thiện đầy đủ các bước khám lâm sàng, cận lâmsàng cần thiết để có chẩn đoán xác định bệnh (tùy thuộc các phương tiện, cơ sởy tế). Đánh giá tình trạng toàn thân như tuổi, cơ địa, những bệnh mãn tính nặngphối hợp có ảnh hưởng tới cuộc phẫu thuật, trong thời kỳ hậu phẫu. Đánh giá khảnăng phẫu thuật để chuẩn bị cho cuộc mổ diễn ra an toàn và hiệu quả nhất.

Đối với các thủ thuật đơn giản hơn (ví dụ lấy máu cụcdo trĩ tắc mạch, người bệnh có thể thực hiện thủ thuật và ra về ngay trongngày. Hay người bệnh phải mổ cấp cứu như áp xe cạnh hậu môn) thì các bước chuẩnbị có thể rút gọn đơn giản hơn, phù hợp với từng trường hợp cụ thể.

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: người bệnh nằm ngửa ở tư thế phụ khoa hay nằm sấpđặt gối dưới bụng để bộc lộ rõ vùng hậu môn - trực tràng.

2. Vô cảm: tùy theo loại thủ thuật, phẫu thuật có thể lựa chọncác hình tức gây tê tại chỗ, châm tê, gây tê vùng, gây mê nội khí quản hay tĩnhmạch.

3. Kỹ thuật

a. Các thì phẫu thuật thay đổi thay đổi theo từngphẫu thuật. Trước khi phẫu thuật cần xác định lại chẩn đoán khi người bệnh đãđược giảm đau tối đa.

b. Các thủ thuật hay phẫu thuật được thực hiện chữabệnh phải tuân thủ các nguyên tắc: Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chứcnăng sinh lý của hệ thống cơ thắt hậu môn để bảo đảm chức năng tự chủ của ốnghậu môn. Không làm biến dạng hình thái vùng hậu môn, tầng sinh môn như tạo racác sẹo hẹp, biến dạng ống hậu môn trực tràng gây đau và ảnh hưởng tới chứcnăng đại tiện.

IV. THEO DÕI

1. Theo dõi tình trạng toàn thân và tại vùng phẫuthuật:

- Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác

- Theo dõi tại vết mổ: chảy máu, chảy dịch, đau.

- Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy sống, người bệnhthường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng quang.

2. Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh nếu cần; thuốcnhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch 500ml - 1000ml sau mổ.

3. Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm.

4. Săn sóc vết mổ: thay băng hàng ngày, khi có hiệntượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ. Ngâm hậumôn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của bác sỹ phẫu thuật.

V. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Bí đái: thông đái, chú ý vô khuẩn.

2. Chảy máu: thay băng kiểm tra. Nếu cần thiết phảicầm máu.

3. Đau tại vết mổ: dùng thuốc giảm đau toàn thân hoặctai chỗ. Hạn chế đặt gạc trong lòng ống hậu môn.

4. Phòng hẹp hậu môn, nhất là sau mổ cắt trĩ, phảibảo tồn lớp niêm mạc hậu môn đủ và được nuôi dưỡng tốt.