BỘ Y TẾ
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số: 2495/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 18 tháng 07 năm 2012

QUYẾT ĐỊNH

VỀVIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN PHÁT HIỆN TÍCH CỰC BỆNH LAO VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG MẮCLAO BẰNG ISONIAZID (INH) Ở NGƯỜI NHIỄM HIV

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấutổ chức Bộ Y tế;

Xét đềnghị của Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS và Cục trưởng Cục Quản lý Khám,chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn phát hiện tíchcực bệnh lao và điều trị dự phòng mắc lao bằng Isoniazid (INH) ở người nhiễmHIV”.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cụctrưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,Trưởng ban Điều hành Dự án Phòng, chống bệnh Lao quốc gia, Thủ trưởng các đơnvị trực thuộc Bộ, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương,Thủ trưởng y tế các ngành và các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hànhQuyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo);
- Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Trang thông tin điện tử Cục PC HIV/AIDS;
- Lưu: VT, AIDS, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Thanh Long

HƯỚNG DẪN

PHÁTHIỆN TÍCH CỰC BỆNH LAO VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG MẮC LAO BẰNG ISONIAZID (INH) ỞNGƯỜI NHIỄM HIV
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2495/QĐ-BYT ngày 18 tháng 7 năm2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Chương 1.

NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

1.Phạm vi điều chỉnh

Hướng dẫn này quy địnhcác nội dung chuyên môn và tổ chức thực hiện hoạt động phát hiện tích cực bệnhlao và điều trị dự phòng mắc lao bằng INH cho người nhiễm HIV.

2.Đối tượng áp dụng

Hướng dẫn này áp dụngđối với tất cả các cơ sở y tế cung cấp dịch vụ dự phòng, chăm sóc và điều trịcho người nhiễm HIV (bao gồm cả cơ sở điều trị lao).

3.Nguyên tắc thực hiện

a) Thực hiện sàng lọc bệnhlao trong tất cả các lần người nhiễm HIV đến khám.

b) Ưu tiên khám trướccho những người nhiễm HIV có triệu chứng ho để giảm nguy cơ lây nhiễm lao sangngười khác.

c) Khuyến khích hội chẩnvà điều trị bệnh lao tái cơ sở chăm sóc, điều trị HIV/AIDS và áp dụng các kỹthuật mới trong chẩn đoán lao tại phòng khám.

Chương 2.

HƯỚNG DẪN PHÁT HIỆN TÍCH CỰC BỆNH LAO

1.Phát hiện các trường hợp nghi ngmắclao

- Hỏi người bệnh hoặcngười chăm sóc các triệu chứng và dấu hiệu sau:

Đốivới người lớn và trẻ vị thành niên: Dựa vào 4 triệu chứng và dấu hiệu sau:

1, Hiện tại có ho;

2, Sốt;

3, Sút cân;

4, Ra mồ hôi ban đêm.

Đốivới trẻ em: Dựa vào 4 dấu hiệu sau:

1, Trọng lượng cơ thể(hay cân nặng):

- Không lên cân, hoặc

- Thiếu cân so với độtuổi (theo Phụ lục 2),hoặc

- Sụt cân (từ >5%) sovới lần kiểm tra gần đây nhất, hoặc

- Không tăng cân.

2, Sốt;

3, Hiện tại có ho;

4, Có tiếp xúc với ngườibệnh lao.

- Nếu người nhiễm HIV cóbất kỳ một trong các triệu chứng hoặc dấu hiệu trên(đối với người lớn và trẻ em) là những trường hợp nghi ngờ mắc bệnh lao, tiếptục thực hiện theo hướng dẫn ở mục 2.

- Nếu người nhiễm HIV khôngcó bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào ở trên, có thể loạitrừ mắc bệnh lao tiến triển, thực hiện điều trị dự phòng bằng INH theo hướngdẫn được quy định ở Chương 3.

2. Xửtrí đối với trường hợp nghi ngờ mắc bệnh lao

a) Chẩn đoán phân biệtcác bệnh nhiễm trùng cơ hội khác; hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa lao hoặc giớithiệu người bệnh đến cơ sở điều trị lao để được chẩn đoán và điều trị.

b) Thực hiện chẩn đoán,điều trị bệnh lao theo Quyết định số 979/QĐ-BYT ngáy 24/3/2009 của Bộ Y tế vềviệc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao và Quyết địnhsố 4921/QĐ-BYT ngày 26/12/2011 của Bộ Y tế về việc Hướng dẫn quy trình triểnkhai kỹ thuật Gene Xpert:

+) Soi đờm tìm AFB;

+) Chụp X quang phổi;

+) Nuôi cấy đờm, GeneXpert;

+) Các xét nghiệm thămdò khác.

- Nếu người nhiễm HIV mắclao: Đăng ký, điều trị bệnh lao theo Quyết định số 979/QĐ-BYT ngày 24/3/2009 củaBộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao vàđiều trị HIV /AIDS bằng thuốc kháng HIV (ARV) ngay sau khi người bệnh dung nạpthuốc điều trị lao.

- Nếu người nhiễm HIVkhông mắc lao: thực hiện điều trị dự phòng mắc lao bằng INH theo hướng dẫn Chương 3, điều trị cácbệnh nhiễm trùng cơ hội khác, nếu có.

Chương 3.

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BỆNH LAO BẰNG INH

1. Chỉđịnh

a. Người lớn và trẻ vịthành niên nhiễm HIV và loại trừ mắc lao tiến triển; không phụ thuộc vào tìnhtrạng miễn dịch kể cả phụ nữ mang thai, người bệnh đang điều trị ARV và ngườibệnh đã từng được điều trị lao trước đây.

b. Trẻ em:

- Trẻ > 12 tháng tuổinhiễm HIV: không có bằng chứng mắc lao tiến triển dựa vào sàng lọc lâm sàng vàkhông tiếp xúc với người bệnh lao.

- Trẻ < 12 tháng tuổinhiễm HIV: chỉ nhữngtrẻ có tiếp xúc với người bệnh lao và được loại trừ đang mắc lao tiến triển.

2. Chốngchỉ định

a) Chống chỉ định tuyệtđối: người bệnh có tiền sử dị ứng với INH (người bệnh đã từng bị sốt, phát banhoặc viêm gan do điều trị bằng INH trước đây).

b) Chống chỉ định tươngđối:

- Viêm gan tiến triển,xơ gan, nghiện rượu nặng: người bệnh có các triệu chứng lâm sàng của viêm gan(mệt mỏi, biếng ăn, nước tiểu sẫm mầu, đau bụng, nôn, buồn nôn, vàng da)và/hoặc có tăng men gan (ALT > 5 lần chỉ số bình thường). Trì hoãn việc điềutrị dự phòng bệnh lao bằng INH cho các trường hợp có viêm gan tiến triển chođến khi men gan trở về bình thường hoặc < 5 lần giới hạn bình thường

- Rối loạn thần kinhngoại biên: người bệnh có cảm giác kim châm, tê bì, yếu chi hoặc có cảm giácđau bỏng rát ở các chi. Trì hoãn việc điều trị dự phòng INH đối với người bệnhcó rối loạn thần kinh ngoại biên cho đến khi người bệnh được điều trị ổn định.

3. Liềulượng, cách dùng

- Liều lượng INH:

Người lớn: 1 viên300mg/ngày

Trẻ em: 10mg/kg/ngày,tối đa 300 mg/ngày (xem phụ lục 1).

- Cách dùng: Uống 1lần/ngày vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn, tốt nhất là uống lúcđói.

4. Thờigian điều tr

- Người lớn: 9 tháng

- Trẻ em: 6 tháng

5. Theodõi và đánh giá điều trị dự phòng bệnh lao bằng INH

5.1.Theo dõi tác dụng không mong muốn và xử trí

a) Tư vấn cho người bệnhvà người chăm sóc về các tác dụng không mong muốn của INH và theo dõi các tácdụng phụ trong tất cả các lần tái khám.

b) Các tác dụng khôngmong muốn thường gặp

- Viêm dây thần kinhngoại biên: Bổ sung Vitamin B6 lên 100mg/ngày. Ngừng INH nếu các triệu chứngcủa viêm dây thần kinh ngoại biên không thuyên giảm hoặc nặng hơn.

- Có thể bị rối loạnchức năng gan, biểu hiện vàng da, tăng mem gan. Cần phân biệt với tăng mem gando các nguyên nhân khác.

- Người bệnh có thể bịnổi mẩn, buồn nôn, nôn, vàng da thì dừng uống thuốc tạm thời đến khi các triệuchứng thuyên giảm hoặc ổn định thì điều trị tiếp tục.

Lưu ý:

Theo dõi chặt chẽ cáctrường hợp người bệnh được điều trị đồng thời INH với NVP do tăng nguy cơ viêmdây thần kinh ngoại biên và ngộ độc gan. Ngừng thuốc khi xuất hiện các triệuchứng ở mức độ nặng.

5.2.Theo dõi tuân thủ điều trị và xử trí

- Tư vấn tuân thủ trướcvà trong quá trình điều trị dự phòng bệnh lao bằng INH

- Trường hợp người bệnhtuân thủ điều trị chưa tốt, xem xét đánh giá các nguyên nhân để hỗ trợ kịpthời. Không chỉ định ngừng điều trị do người bệnh tuân thủ chưa tốt.

- Xử trí với trường hợpngười bệnh quên uống thuốc:

+) Nếu người bệnh quênuống dưới 50% tổng số liều, tiếp tục điều trị cho tới khi đủ 270 liều;

+) Nếu người bệnh quênuống trên 50% tổng số liều hoặc bỏ thuốc liên tục trên 2 tháng, điều trị lại từđầu.

5.3.Theo dõi diễn biến lâm sàng

- Trong thời gian điềutrị dự phòng bằng INH, người bệnh cần được tái khám và phát thuốc mỗi tháng mộtlần.

- Tiếp tục sàng lọc laocho người bệnh trong suốt thời gian điều trị dự phòng bằng INH cũng như sau khikết thúc liệu trình dự phòng trong tất cả các lần tái khám.

+) Khi nghi ngờ ngườibệnh mắc bệnh lao, cần hội chẩn hoặc chuyển sang cơ sở lao để chẩn đoán xácđịnh và điều trị kịp thời.

+) Làm xét nghiệm khángthuốc INH đối với các trường hợp mắc lao mới trong quá trình điều trị dự phòngbệnh lao bằng INH, nếu có thể.

Chương 4.

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1. TuyếnTrung ương

1.1.Cục Phòng, chống HIV/AIDS

- Chủ trì, phối hợp vớiCục Quản lý Khám chữa bệnh và Dự án Phòng chống Lao:

+ Hướng dẫn triển khai.

+ Kiểm tra, đánh giá vàhỗ trợ kỹ thuật.

+ Tổng hợp báo cáo kếtquả thực hiện theo quy định hiện hành.

1.2.Dự án Phòng, chống Lao

- Phối hợp với Cục Phòngchống HIV/AIDS và Cục Quản lý khám, chữa bệnh trong

+ Tổ chức tập huấn, hỗtrợ kỹ thuật thực hiện Hướng dẫn.

+ Kiểm tra, đánh giá việcthực hiện Hướng dẫn này tại y tế các tuyến.

- Cung ứng thuốc INH choviệc điều trị dự phòng mắc bệnh lao

1.3.Cục Quản lý khám, chữa bệnh

- Chỉ đạo các cơ sở khámbệnh, chữa bệnh trên toàn quốc thực hiện Hướng dẫn này

- Phối hợp với Cục Phòng,chống HIV/AIDS và Dự án Phòng, chống Lao trong:

+ Tổ chức tập huấn, hỗtrợ kỹ thuật thực hiện Hướng dẫn.

+ Kiểm tra, đánh giá việcthực hiện Hướng dẫn này tại y tế các tuyến.

2. Tuyếntỉnh, thành phố

2.1.Sở Y tế

- Chỉ đạo các cơ sở y tếliên quan trên địa bàn thực hiện Hướng dẫn.

- Lồng ghép kiểm tra,giám sát việc thực hiện Hướng dẫn này trong các chuyến Kiểm tra, hỗ trợ kỹ thuậttại cơ sở y tế các tuyến.

- Trong quá trình thựchiện nếu có vấn đề phát sinh, phản ánh về Bộ Y tế để có chỉ đạo giải quyết.

2.2.Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS

- Tham mưu cho Lãnh đạoSở Y tế triển khai Hướng dẫn này trên địa bàn.

- Chủ trì, phối hợp với Dựán Phòng, chống Lao tổ chức tập huấn cho y tế cơ sở

- Phối hợp với Dự ánPhòng, chống Lao tỉnh Kiểm tra, giám sát, hỗ trợ các cơ sở y tế liên quan thựchiện Hướng dẫn này.

- Tổng hợp và báo cáo kếtquả thực hiện Hướng dẫn theo quy định hiện hành. Chia sẻ thông tin về kết quảsàng lọc và điều trị dự phòng bệnh lao cho người nhiễm HIV với Dự án Phòngchống lao tuyến tỉnh.

2.3. Dự án Phòng, chốngLao

- Phối hợp với Trung tâmPhòng, chống HIV/AIDS tổ chức tập huấn, kiểm tra, giám sát, hỗ trợ các cơ sở ytế liên quan thực hiện Hướng dẫn này.

- Tổng hợp và báo cáo SởY tế kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao ở người nhiễm HIV. Chia sẻ thôngtin về kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao ở người nhiễm HIV với Trung tâmPhòng, chống HIV/AIDS.

- Cung ứng thuốc INH chocác đơn vị triển khai.

2.4.Cơ sở điều trị HIV/AIDS

- Tổ chức thực hiện Hướngdẫn tại cơ sở.

- Thực hiện hỗ trợ kỹthuật cho các cơ sở điều trị HIV /AIDS tuyến huyện, tuyến xã trong việc thựchiện Hướng dẫn này.

- Thực hiện báo cáo kếtquả thực hiện Hướng dẫn theo quy định.

2.5.Cơ sở điều trị lao

- Tổ chức thực hiện Hướngdẫn tại cơ sở.

- Thực hiện hỗ trợ kỹthuật cho các cơ sở điều trị lao tuyến huyện, tuyến xã trong việc thực hiện Hướngdẫn này.

- Tham gia hội chẩntrong các trường hợp khó.

- Thực hiện báo cáo kếtquả thực hiện Hướng dẫn theo quy định.

3.Tuyến huyện

3.1. Trung tâm Y tếhuyện

- Cán bộ chuyên tráchHIV tham mưu cho Giám đốc Trung tâm trong việc thực hiện Hướng dẫn tại cơ sởđiều trị HIV và cơ sở điều trị lao, tổng hợp báo cáo kết quả thực hiện Hướngdẫn.

- Cán bộ chuyên trách laotham mưu cho Giám đốc Trung tâm trong điều phối thuốc INH, báo cáo kết quả chẩnđoán bệnh lao ở người nhiễm HIV.

3.2. Bệnh viện đa khoahuyện

- Cơ sở điều trịHIV/AIDS và cơ sở điều trị lao phối hợp thực hiện trong chẩn đoán bệnh lao vàđiều trị dự phòng mắc bệnh lao bằng INH cho người nhiễm HIV theo Hướng dẫn này;Báo cáo và gửi báo cáo theo quy định.

- Đối với huyện không cócơ sở điều trị HIV/AIDS, cơ sở điều trị lao thực hiện công tác sàng lọc lao vàđiều trị dự phòng mắc bệnh lao cho người nhiễm HIV; Giới thiệu người nhiễm HIVđến cơ sở điều trị HIV gần nhất để được chăm sóc, điều trị HIV.

4. Tuyến

a) Giới thiệu ngườinhiễm HIV nghi mắc bệnh lao lên tuyến huyện để chẩn đoán và điều trị;

b) Phân phát thuốc vàgiám sát tuân thủ điều trị dự phòng bằng INH cho người nhiễm HIV do tuyến huyệnchuyển về;

c) Phối hợp với các tổchức xã hội, gia đình và cộng đồng trong việc tư vấn, hỗ trợ chăm sóc cho ngườinhiễm HIV;

d) Truyền thông giáo dụcsức khoẻ phòng chống lao và HIV tại địa phương.

e) Thực hiện các canthiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV.

PHỤ LỤC 1

BẢNGTÍNH LIỀU INH CHO TRẺ EM

(tổngliều 10mg/kg/ngày)

(Banhành kèm theo Quyết định số 2495/QĐ-BYT ngày 18/7/2012)

Cân nặng (kg)

Số viên nén INH hàm lượng 50mg/viên

Số viên nén INH hàm lượng 100mg/viên

Tổng liều (mg)

< 5

1 viên

½ viên

50

5.1 - 9.9

2 viên

1 viên

100

10 - 13.9

3 viên

1 ½ viên

150

14 - 19.9

4 viên

2 viên

200

20 - 24.9

5 viên

2 ½ viên

250

≥ 25

6 viên

3 viên

300

PHỤ LỤC 2

MỨCĐỘ SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM THEO CHIỀU CAO VÀ CÂN NẶNG (BẢNG Z-SCORE)
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2495/QĐ-BYT ngày 18/7/2012)

Cân nặng trẻ trai (kg)

Chiều dài

Cân nặng trẻ gái (kg)

SDD nặng

SDD vừa

SDD nhẹ

Bình thường

Bình thường

SDD nhẹ

SDD vừa

SDD nặng

-3SD

-2SD

-1SD

Trung vị

cm

Trung vị

-1SD

-2SD

-3SD

2,4

2,6

2,9

3,1

49

3,2

2,9

2,6

2,4

2,6

2,8

3,0

3,3

50

3,4

3,1

2,8

2,6

2,7

3,0

3,2

3,5

51

3,6

3,3

3,0

2,8

2,9

3,2

3,5

3,8

52

3,8

3,5

3,2

2,9

3,1

3,4

3,7

4,0

53

4,0

3,7

3,4

3,1

3,3

3,6

3,9

4,3

54

4,3

3,9

3,6

3,3

3,6

3,8

4,2

4,5

55

4,5

4,2

3,8

3,5

3,8

4,1

4,4

4,8

56

4,8

4,4

4,0

3,7

4,0

4,3

4,7

5,1

57

5,1

4,6

4,3

3,9

4,3

4,6

5,0

5,4

58

5,4

4,9

4,5

4,1

4,5

4,8

5,3

5,7

59

5,6

5,1

4,7

4,3

4,7

5,1

5,5

6,0

60

5,91

5,4

4,9

4,5

4,9

5,3

5,8

6,3

61

6,1

5,6

5,1

4,7

5,1

5,6

6,0

6,5

62

6,4

5,8

5,3

4,9

5,3

5,8

6,2

6,8

63

6,6

6,0

5,5

5,1

5,5

6,0

6,5

7,0

64

6,9

6,3

5,7

5,3

5,7

6,2

6,7

7,3

65

7,1

6,5

5,9

5,5

5,9

6,4

6,9

7,5

66

7,3

6,7

6,1

5,6

6,1

6,6

7,1

7,7

67

7,5

6,9

6,3

5,8

6,3

6,8

7,3

8,0

68

7,7

7,1

6,5

6,0

6,5

7,0

7,6

8,2

69

8,0

7,3

6,7

6,1

6,6

7,2

7,8

8,4

70

8,2

7,5

6,9

6,3

6,8

7,4

8,0

8,6

71

8,4

7,7

7,0

6,5

7,0

7,6

8,2

8,9

72

8,6

7,8

7,2

6,6

7,2

7,7

8,4

9,1

73

8,8

8,0

7,4

6,8

7,3

7,9

8,6

9,3

74

9,0

8,2

7,5

6,9

7,5

8,1

8,8

9,5

75

9,1

8,4

7,7

7,1

7,6

8,3

8,9

9,7

76

9,3

8,5

7,8

7,2

7,8

8,4

9,1

9,9

77

9,5

8,7

8,0

7,4

7,9

8,6

9,3

10,1

78

9,7

8,9

8,2

7,5

8,1

8,7

9,5

10,3

79

9,9

9,1

8,3

7,7

8,2

8,9

9,6

10,4

80

10,1

9,2

8,5

7,8

8,4

9,1

9,8

10,6

81

10,3

9,4

8,7

8,0

8,5

9,2

10,0

10,8

82

10,5

9,6

8,8

8,1

8,7

9,4

10,2

11,0

83

10,7

9,8

9,0

8,3

8,9

9,6

10,4

11,3

84

11,0

10,1

9,2

8,5

9,1

9,8

10,6

11,5

85

11,2

10,3

9,4

8,7

9,3

10,0

10,8

11,7

86

11,5

10,5

9,7

8,9

9,6

10,4

11,2

12,2

87

11,9

10,9

10,0

9,2

9,8

10,6

11,5

12,4

88

12,1

11,1

10,2

9,4

10,0

10,8

11,7

12,6

89

12,4

11,4

10,4

9,6

10,2

11,0

11,9

12,9

90

12,6

11,6

10,6

9,8

10,4

11,2

12,1

13,1

91

12,9

11,8

10,9

10,0

10,6

11,4

12,3

13,4

92

13,1

12,0

11,1

10,2

10,8

11,6

12,6

13,6

93

13,4

12,3

11,3

10,4

11,0

11,8

12,8

13,8

94

13,6

12,5

11,5

10,6

11,1

12,0

13,0

14,1

95

13,9

12,7

11,7

10,8

11,3

12,2

13,2

14,3

96

14,1

12,9

11,9

10,9

11,5

12,4

13,4

14,6

97

14,4

13,2

12,1

11,1

11,7

12,6

13,7

14,8

98

14,7

13,4

12,3

11,3

11,9

12,9

13,9

15,1

99

14,9

13,7

12,5

11,5

12,1

13,1

14,2

15,4

100

15,2

13,9

12,8

11,7

12,3

13,3

14,4

15,6

101

15,5

14,2

13,0

12,0

12,5

13,6

14,7

15,9

102

15,8

14,5

13,3

12,2

12,8

13,8

14,9

16,2

103

16,1

14,7

13,5

12,4

13,0

14,0

15,2

16,5

104

16,4

15,0

13,8

12,6

13,2

14,3

15,5

16,8

105

16,8

15,3

14,0

12,9

13,4

14,5

15,8

17,2

106

17,1

15,6

14,3

13,1

13,7

14,8

16,1

17,5

107

17,5

15,9

14,6

13,4

13,9

15,1

16,4

17,8

108

17,8

16,3

14,9

13,7

14,1

15,3

16,7

18,2

109

18,2

16,6

15,2

13,9

14,4

15,6

17,0

18,5

110

18,6

17,0

15,5

14,2

14,6

15,9

17,3

18,9

111

19,0

17,3

15,8

14,5

14,9

16,2

17,6

19,2

112

19,4

17,7

16,2

14,8