BỘYTẺ

BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 2866/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 08 tháng 07 năm 2015

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN“HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 củaChính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyềnhạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cụctrưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết địnhnày tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩnđoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, bao gồm Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định và Hướng dẫn chẩn đoán vàđiều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cảnước.

Điều 3. Bãi bỏ tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định và Hướng dẫn chẩnđoán và điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tạicác khoa nội” đã được ban hành tại Quyết định số 4235/QĐ-BYT ngày 31 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực k từ ngày ký, ban hành.

Điều 5. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởngvà Vụ trưởng các Tng cục, Cục, Vụthuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giámđốc các Bệnh viện, Việntrực thuộc Bộ Y tế, Thủtrưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 5;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Thị Xuyên

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮCNGHẼN MẠN TÍNH
(Ban hành kèm theoQuyết định số 2866/QĐ-BYT ngày 08 tháng 7 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

PHẦN 1: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼNMẠN TÍNH GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

1. ĐỊNH NGHĨA

Bệnh phổi tắc nghn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điềutrị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cảntrở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bấtthường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốclào đóng vai trò hàng đầu.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Phát hiện tại y tế cơ sở: huyện, xã,phường

a) Khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh, thăm khámlâm sàng để tìm các dấu hiệu định hướng chẩnđoán:

- Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi.

- Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động).Ô nhiễm môi trường trong nhà, ngoàinhà. Ngh nghiệp: khói bếp than, bếp củi, bếprơm rạ, hơi khí độc hóa chất, bụi công nghiệp. Nhiễm khun hô hấp tái diễn. Tăng tính phản ứngđường th.

- Ho, khạc đờm kéo dài: là triệu chứng thường gặp và không do các bệnh phổikhác như lao phi, giãn phế quản... Ho dai dẳng hoặc gián đoạntừng đợt (ho kéo dài ít nhất 3tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp trở lên), ho khan hoặc ho có đờm,thường ho khạc đờm về buổi sáng. Ho đờm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm.

- Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu là khó thở khi gắngsức, sau khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục. Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”,“cảm giác thiếu không khí” hoặc “th hổn hn”, thở khò khè. Khó thở tăng lênkhi gắng sức, nhiễm trùng đường hô hấp.

- Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dầntheo thời gian, thường là ho khạc đờm xuất hiện trước sau đó mới xuất hiện thêmkhó thở, khi khó thở mà bệnh nhân cảm nhận được lúc đó bệnh đã ở giai đoạn nặng.

b) Khám lâm sàng:

- Giaiđoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thường. Cần đo chức năng thông khí ở những đối tượng có yếu tố nguycơ ngay cả khi thăm khám bình thường để chẩn đoán sớm BPTNMT.

- Giai đoạn nặng hơn khám phổi thường gặp nhất là rì rào phế nang giảm.Các dấu hiệu khác có thể thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang trống, ran rít, ran ngáy, ran ẩm,ran nổ.

- Giai đoạn muộn có thể thấy nhữngbiểu hiện của suy hô hấp mạn tính: tím môi, tím đầu chi, thở co kéo cơ hô hấp phụ, những biểu hiện củasuy tim phải (tâm phế mạn): tĩnh mạch cổ ni, phù 2 chân, gan to, phn hồi gan tĩnh mạch c dương tính.

Khi phát hiện bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ BPTNMT cầnchuyn bệnh nhân đến các cơ sở y tế có đủđiều kiện (tuyến huyện, tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương) đ làm thêm các thăm dò: đo chức năngthông khí, chụp Xquang phổi,điện tim... nhằm chẩn đoán xác định và loại trừ những nguyên nhân khác có triệuchứng lâm sàng giống BPTNMT.

2.2. Chẩn đoán xác định tại cơ sở y tế tuyến huyện, tuyến tnh và tuyến trung ương

Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ,có các dấu hiệu lâm sàng lâm sàng nghi ngờ mắc BPTNMT như đã mô tả ở trên cn được làm các xét nghiệm sau:

a) Đo chức năng thông khí: bằng máy đo phế dung kế

- Đây tiêu chuẩn vàng đ chẩn đoán xác định và đánh giá mứcđộ nặng BPTNMT.

- Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệmpháp giãn phế qun (400 mg salbutamol hoặc 80mg ipratropium hoặc 400 mg salbutamolvà 80mg ipratropium khí dung hoặc phun hítvới buồng, đệm): chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%; FEV1 không tăng hoặc tăng dưới 12% (<200ml) sau test phục hồi phế quản...)

- Dựa vào chỉ số FEV1 đế đánh giá mức độ tắc nghẽn của bệnh nhân.

b) Xquang phổi:

- BPTNMT giai đoạn sớm của bệnh hoặc không có giãn phế nang lúc đó có thể có hình ảnh Xquang phi bình thường.

- Giai đoạn muộn và điển hình có hội chứng phế quản và hình ảnh khí phếthũng. Xquang phi có thể gợi ý chẩn đoán BPTNMT với hình ảnh trườngphổi 2 bên quá sáng, cơ hoành hạ thấp, có th thycơ hoành hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng khí; hoặc có thểthấy nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm.

- Xquang phổi cho phéploại trừ một số bệnh phổi khác có biểu hiện lâm sàng, tương tựBPTNMT như: u phi, giãn phế quản, lao phi, xơ phổi... Ngoài ra Xquang phổi có thể phát hiện các bệnhlý đồng mắc với BPTNMT như: tràn dịch, tràn khí màng phổi, suy tim, bất thườngkhung xương lồng ngực, cột sống...

c) Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp độngmạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (>2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trụcphải (>1100), dày thất phải(R/S ở V6 <1).

Sơ đồ 1: Chn đoán xác định BPTNMT

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

2.3. Chẩn đoán phân biệt

- Lao phổi: ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thểho máu. Xquang phổi: tổn thương thâm nhiễm hoặc dạng hang, thường ở đỉnh phổi.Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khun kháng cồn, kháng toan, hoặc nuôi cấy môi trường lỏng MGITBactec dương tính.

- Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, đờm đục hoặc đờm mủ nhiều, nghe phổicó ran nổ, ran ẩm. Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1 mm. độ phân giải cao: thấy hình ảnh giãn phế quản.

- Hen phế quản (Xem chi tiết bảng 1).

- Hội chứng chồng lấp (ACOS - asthma COPD overlap syndrome): những bệnhnhân này vừa có một số triệu chứng lâm sàngcủa hen phế quản vừa có một số triệu chứng của BPTNMT, có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục như BPTNMT,có test hồi phục phế quản dương tính mạnh vớigiá trị FEV1 tăng >400ml và >12% (tham khảo phụ lục 1: Hội chứng chồng lấp).

Bảng 1: Chẩn đoán phân biệt BPTNMT với henphế quản

Hen phế quản

BPTNMT

- Thường bắt đầu khi còn nhỏ.

- Các triệu chứng biến đổi từng ngày.

- Tiền sử dị ứng thời tiết, dị ứng thức ăn, viêm khớp, và/hoặc eczema, chàm.

- Gia đình có người cùng huyết thống mắc hen.

- Các triệu chứng ho, khó thở thường xuất hiện vào ban đêm/sáng sớm.

- Khám ngoài cơn hen: có thể hoàn toàn bình thường.

- Rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục hoàn toàn: FEV1/FVC ≥ 70% sau nghiệm pháp giãn phế quản.

- Hiếm khi biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô hấp mạn.

- Xuất hiện thường ở người ≥ 40 tuổi.

- Các triệu chứng tiến triển nặng dần.

- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm.

- Khó thở lúc đầu khi gắng sức sau khó thở liên tục.

- Luôn triệu chứng khi khám phổi.

- Rối loạn thông khí tắc nghẽn không phục hồi hoàn toàn: FEV1/FVC < 70% sau nghiệm pháp giãn phế quản.

- Biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô hấp mạn tính thường xảy ra ở giai đoạn cuối.

2.4. Chẩn đoán mức độ nặng của BPTNMT

Đ có thể cá th hóa việc điều trị cho bệnh nhân mắc BPTNMT và đạt hiệu quảtối ưu, chẩn đoán mức độ nặng của bệnh dựa vào sự phối hợp của nhiều thành phần:mức độ tc nghẽn đường thở, mức độ nặng củatriệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh đối vớisức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân, nguy cơ nặng của bệnh (mức độ tắc nghẽn,tiền sử đợt cấp/năm) và các bệnh lý đồng mắc.

2.4.1. Chn đoán mức độ tắc nghẽn đường thở

Bảng 2: Mức đ nặng theo chức năng thông khí

Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn

Giá trị FEV1 sau test giãn PQ

Mức độ I (nhẹ)

FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết

Mức độ II (trung bình)

50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết

Mức độ III (nặng)

30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết

Mức độ IV (rất nặng)

FEV1 < 30% trị số lý thuyết

2.4.2. Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo chức năng thôngkhí và triệu chứng lâm sàng

Bảng 3: Mức độ nặng BPTNMT theo chức năng thông khí, triệu chứng lâm sàng

(Phân loại theo GOLD 2014)

Khi đánh giá nguy cơ chọn nhóm nguy cơ cao nhất

theo tiêu chuẩn của GOLD hoặc tiền sử đợt cấp

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Đánh giá:

- Bệnh nhân thuộc nhóm (A) - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽnđường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểmCAT<10.

- Bệnh nhân thuộc nhóm (B) - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Mức độ tắcnghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độkhó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT ≥ 10.

- Bệnh nhân thuộc nhóm (C) - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽnđường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc 1 đợtcấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nộikhí quản) và mức độ khó thở từ giai đoạn 0 - 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểmCAT < 10.

- Bệnh nhân thuộc nhóm (D) - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: Mức độ tắcnghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc1 đợt cấp nặng phi nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên(theo phân loại mMRC) hoặc chỉ số CAT ≥ 10.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Các điều trị chung

3.1.1. Ngng việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

- Ngừng tiếp xúc với: khói thuốc lá thuốc lào, bụi, khói bếp củi than, khíđộc...

3.1.2. Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào

Ngừng hút thuốc là biện pháp rất quan trọng đ không làm nặng thêm BPTNMT. Đ cai thuốc, việc tư vấn người bệnhđóng vai trò then chốt và các thuốc hỗ trợ caigiúp người bệnh dễ bỏ thuốc hơn.

a) Chiến lược tư vn người bệnh cai thuốc lá

- Tìm hiểu lý do ảnh hưởng đến việc cai thuốc lá: Sợ cai thuốc lá thất bại,hội chứng cai thuốc lá, mất đi niềm vui hút thuốc, căng thẳng,...

- Sử dụng lời khuyên 5A:

+ Ask - Hỏi: Xem tình trạng hút thuốc của người bệnh để có kếhoạch phù hợp.

+ Advise - Khuyên: Đưa ra lời khuyên đủ sức thuyết phục ngườibệnh bỏ hút thuốc.

+ Assess - Đánh giá: Xác định nhu cầu cai thuốc thực sự củangười bệnh.

+ Assist - H trợ: giúp người bệnh xây dựng kế hoạchcai thuốc, tư vấn, hỗ trợ và chỉ định thuốc hỗ trợ cai nghiện thuốc lá nếu cần.

+ Arrange - Sắp xếp: Có kế hoạch theo dõi, hỗtrợ trực tiếp hoặc gián tiếp để người bệnh cai được thuốc và tránh táinghiện.

b) Thuốc h trợ cai thuốc lá

Việc dùng thuốc hỗ trợ cai thuốc lá giúp giảm nhẹ hội chứngcai thuốc và làm tăng tỷ lệ cai thuốc thành công. Các thuốc có thể chỉ định:Nicotine thay thế, Bupropion, Varenicline.

- Nicotine thay thế: cung cấp nicotine cho cơ thể không qua điếu thuốc

+ Chống ch địnhtương đối ở bệnh nhân tim mạch có nguy cơ cao (vừa nhồi máu cơ tim cấp).

+ Các dạng thuốc: dạng xịt mũi, họng, viên ngậm, viên nhai,miếng dán da.

+ Thời gian dùng thuốc tùy thuộc vào mức độ lệ thuộcnicotine: thông thường từ 2-4 tháng, có th kéo dài hơn.

+ Tác dụng phụ: Gây kích ứng da khi dán, khi uống có thể gâykhô miệng, nấc cụt, khó tiêu,...

- Bupropion: tác dụng tăng cường phóng thích noradrenergic và dopaminergic ở hệ thần kinh trung ương giúplàm giảm ham muốn hút thuốc.

+ Không dùng cho bệnh nhân động kinh, rối loạn tâm thần, rốiloạn hành vi ăn uống, dùng thuốc nhóm IMAO, đang điều trị cai nghiện rượu, suy gan nặng.

+ Thời gian điều trị 7 - 9 tuần, có thể kéo dài 6 tháng.

+ Liều cố định không vượt quá 300 mg/ngày: Tuần đầu: 150mg/ngày uống buổi sáng; từ tuần 2 - 9: 300mg/ngày chia 2 lần.

+ Tác dụng phụ: mất ngủ, khô miệng, nhức đầu, kích động, co giật.

- Varenicilline có tác dụng giảm triệu chứng khi cai thuốc lá và giảm sảngkhoái khihút thuốc.

+ Chống chỉ định tương đối khi suy thận nặng (thanh thải Creatinine < 30ml/phút)

+ Thời gianđiều trị 12 tuần, có thể kéo dài đến 6tháng.

+ Liều cố định không cần điều chỉnh: Ngày 1 đến 3:0,5mg/ngày uống buổi sáng; ngày 4 đến 7: 1mg/ngày chia 2 lần sáng-chiều; tuần2 đến 12: 2mg/ngày chia 2 lần sáng-chiều.

+ Tác dụng phụ: buồn nôn, rối loạn giấc ngủ, ác mộng, trầm cm, thay đổi hành vi.

3.1.3. Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đườnghô hấp

- Nhiễm trùng đường hô hấp (cúm và viêm phổi...) là một trong các yếu tốnguy cơ gây đợt cấp BPTNMT. Việc tiêm phòng vaccine có thể làm giảm các đợt cấpnặng và giảm tỷ lệ tử vong.

- Tiêm phòng vắc xin phế cầu mỗi 5 năm 1lần và được khuyến cáo ở bệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn ổn định khi:

+ Người bệnh > 65tuổi

+ CóFEV1 < 40%.

+ Có bệnh đồng mắc khác như: Bệnh tim mạch, bệnh gan, thận mạntính, đái tháo đường, nghiện rượu,nghiện thuốc lá...

- Tiêm phòng vắc xin cúm vào đầu mùa thuvà tiêm lại hàng năm cho các đối tượng mắc BPTNMT.

3.1.4. Phục hồi chức năng hô hấp

Xem chi tiết phụ lục 4

3.1.5. Các điều trị khác

- Vệ sinh mũi họng thường xuyên.

- Giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh.

- Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, rănghàm mặt.

- Phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc.

3.2. Thuốc giãn phế quản vàcorticosteroid

- Các thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị BPTNMT: ưu tiên các loại thuốcgiãn phế quản loại kéo dài, dạngphun hít khí dung. Liều lượng và đườngdùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh (xem bảng 4).

- Corticosteroid được chỉ định khi bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1< 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại (3 đợt trong 3 năm gần đây).

Bảng 4: Các thuốc giãn phế quản vàCorticosteroid

Thuốc

Bit dược

Liều dùng

Cường beta 2 tác dụng ngắn (SABA)

Salbutamol

Ventolin,

Salbutamol

- Viên 4mg, uống ngày 4 viên, chia 4 ln, hoặc

- Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần, hoặc 6 nang chia 3 - 6 lần hoặc

- Ventolin xịt 100mcg/ lần xịt, xịt ngày 4 lần, mi lần 2 nhát

Terbutaline

Bricanyl

- Viên 5mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc

- Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần

Cường beta 2 tác dụng kéo dài (LABA)

Formoterol

Oxis

- Dạng hít 4,5mcg/ liều. Hít ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều

Salmeterol

Serevent

- Dạng xịt, mỗi liều chứa 25mcg, xịt ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều

Indacaterol

Onbrez

- Dạng hít mỗi liều chứa 150mcg hoặc 300mcg, ngày hít 1 viên

Kháng cholinergic tác dụng ngắn (SAMA) và tác dụng kéo dài (LAMA)

Ipratropium bromide

Atrovent

- Nang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần

Tiotropium

Spiriva

- Dạng hít bột khô 18mcg, hít 1 viên/ngày

Tiotropium

Spiriva Respimat

- Dạng phun hạt mịn 2,5mcg/liều, ngày hít 2 liều vào buổi sáng

Kết hợp cường beta 2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic tác dụng ngắn

FenoteroI/ Ipratropium

Berodual

- Dạng khí dung: khí dung ngày 3 lần, mỗi lần pha 1-2ml berodual với 3 ml natriclorua 0,9%

- Dạng xịt: xịt ngày 3 lần, mỗi lần 2 nhát

Salbutamol/ Ipratropium

Combivent

- Nang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần

Nhóm Methylxanthine

Chú ý: tổng liều (bao gồm tt cả các dạng thuốc thuc nhóm methylxanthine) không quá 10mg/kg/ngày. Không dùng kèm với thuốc nhóm macrolide vì nguyđộc tính gây biến chứng tim mạch (xoắn đỉnh)

Aminophylline

Diaphyllin

- Ống 240mg. Pha truyền tĩnh mạch ngày 2 ống, hoặc

- Pha 1 ống với 10 ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu cơn khó thở cấp.

Theophylline (SR)

Theophylline

Theostat

- Viên 0,1 g uống 4 viên/ngày chia 4 lần

- Viên 0,1g hoặc 0,3g. Liều 10mg/kg/ngày. Uống chia 2 lần.

Corticosteroid dạng phun hít (ICS)

Chú ý: cần súc ming sau sử dụng các thuốc dng phun hít có chứa corticosteroid

Beclomethasone

Becotide

- Dạng xịt cha 100mcg/ liều. Xịt ngày 4 liều, chia 2 lần

Budesonide

Pulmicort khí dung, hoặc xịt

- Nang khí dung 0,5mg. Khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 lần, hoặc

- Dạng hít, xịt, liều 200mcg/ liều. Dùng 2-4 liều/ ngày, chia 2 lần.

Flulicasone

Plixotide

- Nang 5mg, khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 lần

Kết hp corticosteroid và cường beta 2 tác dng kéo dài (ICS + LABA)

Pormoterol/ Budesonide

Symbicort

- Dạng ống hít. Liều 160/4,5 cho 1 liều hít. Dùng 2-4 liều/ ngày, chia 2 lần

Salmeterol/ Fluticasone

Seretide

- Dạng xịt hoặc hít. Liều 50/250 hoặc 25/250 cho 1 liều. Dùng ngày 2-4 liều, chia 2 lần.

Corticosteroid đường toàn thân

Prednisone

Prednisone

- Viên 5mg. Uống ngày 6-8 viên, uống 1 lần sau ăn sáng.

Methylprednisolone

Solumedrol

Methylprednisone

- Lọ tiêm tĩnh mạch. Ngày tiêm 1-2 lọ

Chất ức chế Phosphodiesterase 4

Chất ức chế Phosphodiesterase 4

Roflumilast

- Roflumilast 500mcg. Uống 1 viên/ ngày

3.3. Thử oxy dài hạn tại nhà

3.3.1. Mục tiêu

- Làm giảm khó thở và giảm công hô hấp do gim kháng lực đường thở và giảm thông khí phút.

- Giảm tỷ lệ tâm phế mạn do cải thiện tình trạng thiếu oxy máu mạn tính,giảm hematocrit, cải thiện huyết động học phổi.

3.3.2. Chỉ định: BPTNMT có suy hô hấp mạn tính

- Thiếu oxy máu: khí máu động mạch có PaO2 ≤ 55 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88% thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạngthái ngh ngơi, không ở giai đoạn mất bù,không thở oxy, đã sử dụng cácbiện pháp điều trị tối ưu.

- PaO2 từ 56-59 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88% kèm thêm một trong các biểu hiện:

+ Dấu hiusuy tim phải.

+ Và/ hoặc đa hồng cầu (hematocrit > 55%).

+ Và/ hoặc tăng áp động mạch phổi đã được xác định (siêu âmDoppler tim...)

3.3.3. Lưu lượng, thời gian thở oxy

- Lưu lượng oxy: 1-3 1/phút, thời gian thở oxy ít nhất 15 giờ/24 giờ.

- Đánh giá lại khí máu động mạch sau ít nhất 30 phút để điều chỉnh lưu lượngoxy đ đạt PaO2 từ 65 - 70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu là 90 - 92% lúc nghỉ ngơi.

- Đ tránh tăng CO2 máu quá mức khuyến cáo nên bắt đầuvới lưu lượng thở oxy ≤ 2 lít/phút.

3.3.4. Các nguồn oxy

- Các bình khí cổ đin: cồng kềnh và phải nạp thường xuyên. Thường dùng làm nguồn oxy dự phòng khi mt điện hoặc lúc di chuyển ngoài nhà.

- Các máy chiết xuất oxy thuận tiện cho các bệnh nhân ít hoạt động. Ngoàira còn có các bình oxy lỏng.

Lưu ý: đối với y tế tuyến cơ sở (xã, phường, huyện) sẽ quản lý bệnhnhân BPTNMT giai đoạn ổn định với các bướcđiều trị không thuốc như đã nêu ở trên (đặc biệt việc tư vấn ngừng tiếp xúc với các yếu tốnguy cơ gây bệnh cần được nhắc lại ở mỗi lần tái khám) và hướng dẫn, kiểm soát việc dùng thuốc của bệnh nhân theo đơncủa các cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương. Theo dõi và phát hiện các tác dụng phụ củathuốc, phát hiện các triệu chứng của đợt cấp và đáp ứng với điều trị (xem phần đợt cấp) đ kịp thờichuyển tuyến trên nếu thấy cần.

Cần tạo điều kiện cho phép y tế tuyến cơ sở cấp thuốc cho bệnhnhân theo hướng dẫn của y tế tuyến trên.

3.4. Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trịBPTNMT theo GOLD 2014

Các lựa chọn dưới đây dựa trên cơ sở: hiệu quả cao, tác dụng phụ ít, sự sẵn có trên thị trường của mỗi quốc gia và khả năng chi trả cho bệnhnhân của bảo hiểm y tế. Do vậy tùy thuộc vào điều kiện cụ thểmà lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân BPTNMT phù hợp nhất.

Lựa chọn 1: là lựa chọn ưu tiên hàng đầu.

Lựa chọn 2: là lựa chọn thay thế.

Lựa chọn 3: là các lựa chọn khác có thể.

Bng 5: Chọn thuốc điều trị BPTNMTtheo GOLD 2014

Mức độ nặng

Lựa chọn ưu tiên

Lựa chọn thay thế

Lựa chọn khác có th

A

SAMA khi cần hoặc SABA khi cần

LA MA

Hoặc LABA

Hoc SABA + SAMA

Theophylline

B

LAMA hoc LABA

LAMA + LABA

SABA / hoặc SAMA Theophylline

C

ICS + LABA hoặc LAMA

LAMA + LABA

Ức chế phosphodiesterase 4 SABA và/ hoặc SAMA Theophylline

D

ICS + LABA và/hoặc LAMA

ICS + LAMA

Hoặc ICS + LABA + LAMA

Hoặc ICS + LABA + Ức chế phosphodiesterase 4

Hoặc LAMA + LABA

Hoặc LAMA + Ức chế phosphodiesterase 4

Carbocysteine SABA và/ hoặc SAMA Theophylline

Bảng 6: Thuốc điều trị BPTNMT

Tên viết tắt

Tác dụng

Tên thuốc (biệt dược)

SAMA

kháng cholinergic tác dụng ngn

Atrovent

LAMA

kháng cholinergic tác dụng dài

Spiriva Respimat

SABA

cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn

Ventolin, Asthalin, salbutamol

LABA

cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài

Onbrez

SABA+SAMA

kháng cholinergic tác dụng ngắn cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo ngn

Berodual

Combivent

ICS+LABA

Corticosteroid dạng phun hít cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài

Symbicort, Seretide Seroflo, Esiflo

4. THEO DÕI BỆNH NHÂN

- Tái khám định kỳ 1 tháng 1 lần.

- Đo chức năng hô hấp phân loại lại mức độ nặng. Phát hiện các bệnh phối hợp.

- Đánhgiá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và thích nghi với ngoại cảnh.

- Đánh giá sự hiểu biết và tuân thủ phương pháp điều trị, phương pháp dựphòng đợt cấp, kỹ thuật phun hít, sử dụng các thuốcgiãn phế quản, Corticosteroid.

5. TIÊN LƯỢNG

- BPTNMT tiến triển nặng dần không hồi phục vì vậy cần phát hiện và điềutrị sớm, tích cực để bệnh tiến triển chậm.

6. MỘT SỐ KHUYẾN CÁO CỦA TỔ CHỨC Y TẾTHẾ GIỚI VÀ GOLD 2014

- Khuyến cáo 1: đánh giá bệnh nhân toàn diện, dựa trên nhiều yếu tố: triệu chứng, mức độtắc nghẽn đường thở, nguy cơ các đợt cấp và các bệnh lý đồng mc.

- Khuyến cáo 2: các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LABA, LAMA) đượcưu tiên dùng hơn các thuốc tác dụng ngắn.Các thuốc giãn phế quản dạng phun hít được khuyến cáo nhiều hơn các thuốc uốngvì do có hiệu quả cao hơn và ít tác dụng phụ hơn. Nhng tác dụng phụ này có th có liên quan rõ ràng khi có các bệnh đồng mắc với BPTNMTnhư rối loạn nhịp tim, bệnh nhân có bệnh mạch vành...

- Khuyến cáo 3: Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn có tác dụng cải thiện các triệu chứng ở bệnhnhân BPTNMT ổnđịnh. Thuốc giãn phế quảntác dụng ngn được khuyên bệnh nhân dùng khi có triệu chứng khó thở.

- Khuyến cáo 4: Theophylline: khuyến cáo dùng theophylline phóng thích chậmliều thấp (≤ 10mg/kg/24h) để điều trị duy trì ở những nơi nguồn lực y tế thp. Nên khuyến cáo bệnh nhân ngừng điều trị và đi khám ngay nếu có tác dụngphụ.

- Khuyến cáo 5: Corticosteroids đường uống (prednisolone) không hiệu quả trong BPTNMT ổn định ngoại trừ trường hợp liều cao, khiđó sẽ có những tác dụng phụ quan trọng. Trên cơ sở cân bằng giữa các lợi ích và nguy, steroidsđường uống không được khuyến cáo dùng choBPTNM ổn định.

- Khuyến cáo 6: Steroidsdạng hít (ICS): Theo khuyến cáo của GOLD ICS/LABA được chỉ định khi bệnh nhân từ 2 đợt cấp/năm trở lên và hoặc FEV1 <50% trị số lý thuyết. ICS không được khuyếncáo ở dạng đơn trị liệu.

- Khuyến cáo 7: các thuốc kháng cholinergic: Ipratropium bromide dạng phối hợp tác dụng ngắn đượckhuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân khi cần hoặc trong đợt cấp. Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA - tiotropium) được khuyến cáo sử dụng điềutrị duy trì cho bệnh nhân BPTNMT (Từ giaiđoạn II theo phân loại của GOLD 2006 hoặc từ nhóm B theo phân loại GOLD 2011).LAMA đã được chứng minh trong một số nghiên cứu có thể giảm triệu chứng và cảithiện chức năng phổi. Tuy nhiên do giá thành đắt n thuốc được khuyến cáo ở những nơi có nguồn lực y tếtốt.

- Khuyến cáo 8: Cầnkiểm tra việc sử dụng thuốc của bệnh nhân mỗi lần tái khám đặc biệt cách sử dụngcác dụng cụ cấp thuốc giãn phế quản dạng phun xịt, hít khí dung.

- Khuyến cáo 9: Hút thuốc lá, thuốc lào đã được chứng minh là nguyên nhânhàng đầu gây BPTNMT, ngừng hút cho dù là muộn vẫn có hiệu quả giảmtốc độ suy giảm chức năng hô hấp. Do vậy nên tư vấn cai nghiện thuốc lá cho bệnhnhân.

- Khuyến cáo 10: Ở những nơi nguồn lực y tế tốt cần khuyến cáo bệnh nhântiêm vắc xin phòng cúm mỗi năm 1 lần và vc xin phòng phế cầu 5 năm 1 lần. Mục tiêu giảm đợt cấp gâyra bởi virus cúm, phế cầu.

- Khuyến cáo 11: phục hồi chức năng hô hấp là biện pháp điều trị không thuốcrất hữu hiệu cho bệnh nhân BPTNMT. Tập phục hồi chức năng hô hấp giúp cải thiệnkhả năng gắng sức, thích nghi với hoạt động hàng ngày và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnhnhân.

- Khuyến cáo 12: Roflumilastđược khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân BPTNMT typ B mức độ nặng và rất nặng hoặcthường xuyên có đợt cấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. GOLD (2014). Global strategy for diagnosis, management and prevention ofchronic obstructive pulmonarydisease, update 2014.

2. WHO (2013). Package of essentialnoncommunicable (PEN) discase interventiong for primary Healthcare in low-resource settings.

3. Bestall J.C; et al (1999). Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disabilityin patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 54 (7), 581 -6.

4. Jones, P; et al (2009). Development andfirst validation of the COPD assessmenttest. Eur Respir J, 34(3), 648-54.

5. Burge, S; J.A. Wendzicha(2003). COPD exacerbations: definitions and classifications.Eur Respir J Suppl, 41 46s-53s.

6. American College of chest physicians,American Association of cardiovascular and pulmonary Reabilitation. Pulmonaryrehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based practice guidelines. Chest 2007, 131, 4S - 42S.

7. American Thoracic Society, European Respiratory Society ATS/ERS statement on pulmonary Reabilitation, Am J Respir crit Care Med2006 Vol 173: 1390 - 1413.

8. Bộ Y tế (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp.

PHẦN 2: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼNMẠN TÍNH ĐỢT CẤP

1. ĐỊNH NGHĨA

Đợt cấp BPTNMT là tình trạng thay đổi cấp tính của các biểuhiện lâm sàng: khó thở tăng,ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sc của đờm. Những biến đi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị.

2. NGUYÊN NHÂN

Nhiễm trùng hô hấp là nguyên nhân gây đợt cấp thường gặp nhất,có thể do:

+ Vi khuẩn: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa,Staphylococcus aureus…,

+ Vi rút: cúm, á cúm, rhinovirus, vi rút hợp bào hô hấp

- Tắc mạch phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi.

- Bệnh lý tim mạch: rối loạn nhịp tim, suy tim cấp.

- Quá liều oxy.

- Dùng các thuốc an thần, thuốc chẹn beta giao cảm.

- Không tuân th hoặc sử dụngthuốc không đúng cách đ điều trị duy trì BPTNMT.

- Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…).

- Khong 1/3 số trường hợp đợt cấp không rõcăn nguyên.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Phát hiện các dấu hiệu của đợt cấpBPTNMT tại y tế cơ sở (xã/ phường, huyện)

Bệnh nhân tuổi trung niên đã được chẩn đoán BPTNMT xuất hiệncác triệu chứng nặng hơn thường ngày:

a) Triệu chứng hô hấp:

- Ho tăng.

- Khó thở tăng.

- Khạc đờm tăng và/ hoặc thay đổi màu sắc của đờm: đờm chuyển thành đờm mủ.

- Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể thấy ran rít, ngáy, ran ẩm, ran nổ.

b) Các biu hiện khác có thể có hoặc không cótùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh:

- Tim mạch: Nặng ngực, nhịp nhanh, loạn nhịp. Các dấu hiệu của tâm phế mạn tính (phù, tĩnh mạch c ni,gan to...).

- Toàn thân: sốt, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ, giảm khả năng gắngsức...

- Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp cấp: thở nhanh nông hoặc thở chậm,tím môi đầu chi, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi...

Khi phát hiện các triệu chứng nói trên, thực hiện xử trí banđầu cho bệnh nhân (xem mục điều trị)sau đó chuyển bệnh nhân lên bệnh viện tuyến trên đ chẩn đoán xác định với điều kiện đảmbảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình di chuyển.

c) Chỉ định bệnh nhân nhập viện điều trị:

Hầu hếtcác trường hợp đợt cấp BPTNMT là nhẹ, cáctrường hợp này thường được chỉ định điều trị tại nhà. Cần chỉ định nhập viện cho các bệnh nhân này khi có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau:

- Khó thở nặng.

- Đã có chẩn đoán BPTNMT nặng hoặc rất nặng.

- Đã từng phải đặt nội khí qun vì đợt cấp.

- Xuất hiện các dấu hiệu thựcthể mới: tím môi, đầu chi, phù ngoại biên.

- Đợt cấp đã thất bại với các điều trị ban đầu.

- Có bệnh mạn tính nặng kèm theo: suy tim, bệnh gan, bệnh thận...

- Cơn bùng phát thường xuyên xuất hiện.

- Nhịp nhanh mới xuất hiện.

- Tuổi cao.

- Không có hỗ trợ từ gia đình và xã hội.

3.2. Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT tạibệnh viện (tuyến Trung ương, tuyến tỉnh hoặc một số bệnh viện tuyến huyện có đ điều kiện trang bị)

Với các dấu hiệu lâm sàng nhu đã mô tả ở trên, bệnh nhân sẽ được làm một số xét nghiệm cầnthiết đ hỗ trợ cho chn đoán và điều trị:

Các xét nghiệm cần làm khi có đợt cấp BPTNMT: chụp Xquang phổi, đo SpO2, khí máu động mạch, khi đợt cấp ổnđịnh đo PEF hoặc chức năng thông khí.

Bảng 1: Giá trị chn đoán của các thăm dò trong đánh giá đợt cấp BPTNMT

Xét nghiệm thăm dò

Có th phát hiện

Đo độ bão hòa oxy qua da theo mạch ny

Giảm oxy máu

Khí máu động mạch

Tăng CO2 máu

Giảm oxy máu

Toan máu, kiềm máu

Chụp Xquang phổi

Giúp phát hiện nguyên nhân gây đợt cấp

Công thức máu

Thiếu máu, đa hồng cầu

Tăng bạch cầu

Điện tim

Rối loạn nhịp tim: Nhịp nhanh, ngoại tâm thu, rung nhĩ... Thiếu máu cơ tim cục bộ

Dấu hiệu suy tim phải, suy tim trái

Sinh hóa máu

Rối loạn điện giải

Rối loạn chức năng gan, thận

Tăng hoặc hạ đường huyết

Các rối loạn chuyn hóa

Chức năng thông khí

Đo chức năng thông khí sau khi đợt cấp ổn định

3.3. Chn đoán xác định đợt cấp BPTNMT

Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấptheo tiêu chuẩnAnthonisen:

- Khó thở tăng.

- Khạc đờm tăng.

- Thay đổi màu sắc của đờm.

3.4. Đánh giá mức độ nặng của bệnh

Các yếu tố làm tăng mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT:

- Rối loạn ý thức.

- Có ≥ 3 đợt cấp BPTNMT trong năm trước.

- Chỉ số khối cơ thể (BMI) 20.

- Các triệu chứng nặng lên rõ hoặc có rối loạn dấu hiệu chức năng sống.

- Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết,viêm phổi, đái tháo đường, suy thận, suygan).

- Hoạt động thể lực kém.

- Không có trợ giúp của gia đình và xã hội.

- Đã được chẩn đoán BPTNMT mức độ nặng hoặc rất nặng.

- Đã có chỉ định thở oxy dài hạn tại nhà.

Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:

- Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ.

- Mức độ trung bình: Có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.

- Mc độ nhẹ: Có 1 trong số triệu chứng của mức độnặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì mộtnguyên nhân nào khác, có nhiễm khun đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so vớiban đầu.

Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi:

- Mức độ nhẹ: Có thể kiểm soát bằng việc tăng liềucác thuốc điều trị hàng ngày.

- Mức độ trung bình: Cần điều trị Corticosteroid toàn thân hoặc kháng sinh.

- Mức độ nặng: Cần nhập viện hoặc khám cấp cứu.

Lưu ý: Ch định nhập viện điều trị với tt cả những trường hợp đợt cấp BPTNMT mức độ nặng, rất nặng hoặccó đe dọa cuộc sống hoặc có yếu tố nguycơ gây đợt cấp nặng.

Bảng 2: Phân loại mức độ nặng của đợtcấp theo mức độ suy hô hấp

Các tiêu chuẩn

Nh

Trung bình

Nặng

Rất nặng

Khó thở

Đi nhanh, leo cầu thang

Khi đi chậm ở trong phòng

Khi ngh ngơi

Khó thở d dội, thở ngáp

Li nói

Bình thường

Từng câu

Từng t

Không nói được

Tri giác

Bình thường

th kích thích

Thường kích thích

Ngủ gà, lẫn lộn, hôn mê

Nhịp thở

Bình thường

20 - 25 lần/phút

25 - 30 lần/phút

>30 lần/phút hoặc chậm, ngừng thở

Co kéo cơ hô hấp và hõm ức

Không có

Thường có

Co kéo rõ

Chuyển động ngực- bụng nghịch thường

- Đổi màu sắc đờm

- Tăng lượng đờm

- Sốt

- Tím và/ hoặc phù mới xuất hiện hoặc nặng lên

Có 1 trong 4 điểm này

Có 2 trong 4 điểm này

Có 3 trong 4 điểm này

Có thể có cả 4 đim này nhưng thường bệnh nhân không ho khạc được nữa

Mạch (lần/phút)

60 - 100

100 - 120

> 120

Chậm, rối loạn

SpO2 %

> 90%

88 - 90%

85 - 88%

< 85%

PaO2 mmHg

> 60

50 - 60

40 - 50

< 40

PaCO2 mmHg

< 45

45 - 54

55 - 65

> 65

pH máu

7,37 - 7,42

7,31 - 7,36

7,25 - 7,30

< 7,25

4. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ (Sơ đồ 1)

4.1. Đợt cấp mức độ nhẹ: Đợt cấp mức độ nhẹ ở bệnh nhânkhông có bệnh kèm theo nặng, không có yếu tố nguy cơ gây nặng. Bệnh nhân tự phục vụ được, có sự hỗtrợ của gia đình: điều trị tại y tế cơ sở.

- Tăng các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh dạng phun hít, khí dung hoặcuống tùy theo điều kiện sẵn có, ưu tiên dạng phun hít.

- Sử dụng kháng sinh khi có dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, đờm mủ.

- Corticosteroid dạng khí dung hoặc uống (lưu ý viêm loét dạ dày, hạ kalimáu...).

4.2. Đợt cấp mức độ trung bình (có thể điềutrị tại tuyến huyện):

- Điều trị kháng sinh, thuốc giãn phế quản, sử dụng Corticosteroid toànthân.

- Chỉ định điều trị oxy qua sond kính mũi.

4.3. Đợt cấp mức độ nặng:

- Cn điều trị ở những cơ sở y tế tuyếnhuyện hoặc tương đương có đủ nguồn lực hoặc tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương (thông khí nhân tạo xâmnhập).

- Có ch định điều trị kháng sinh đường uốnghoặc tiêm, truyền; thuốc giãn phế quản tại chỗ và toàn thân; Corticosteroidtoàn thân.

- Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P. aeruginosa (BPTNMT nặng, co giãn phế quản phối hợp)

- Có biểu hiện suy hô hấp về lâm sàng và khí máu, có chỉ định thông khí không xâm nhập (mức độ trung bình theo phân loại dựa vào tình hìnhđiều trị và khí máu) (điềukiện là có trang bị máy thở và nhân viên chăm sóc).

- Có bệnh kèm theo nặng.

4.4. Đợt cấp mức độ rất nặng

- Cần điều trị tại tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương.

- Có chỉ định thông khí không xâm nhập hoặc xâm nhập.

- Đợt cấp ở bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng, nhiễm P. aeruginosa hoặc có mộthoặc nhiều bệnh kèm theo nặng.

đồ 1: Hướng dẫn xử trí đợt cấp BPTNMT

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

4.5. Điều trị cụ thể theo mức nặng của đợtcấp

4.5.1. Điều trị cụ thể đợt cấp nhẹ

- Tăng tối đa điều trị các thuốc giãn phế quản và Corticosteroid dạng khídung khi có đợt cấp BPTNMT.

- Với bệnh nhân có thở oxy tại nhà: Thở oxy 1-3 lít/ phút, duy trì SpO2 ở mức 90 - 92%.

- Với bệnh nhân có thở máy không xâm nhập tại nhà: Điều chỉnh áp lực phù hợp.

Thuốc giãn phế quản

- Nguyên tắc sử dụng:

+ Kết hợp nhiều nhóm thuốc giãn phế quản, ưu tiên dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, ngắn.

+ Tăng liều tối đa các thuốc giãn phế quản dạng phun xịt,hít, khí dung và dạng uống.

- Nhóm cường beta 2 adrenergic:

+ Salbutamol 5mg x 3 - 6 nang/ ngày (khí dung), hoặc Terbutaline5mg x 3-6 nang/ ngày (khí dung) hoặcSalbutamol 100mcg x 2 nhát xịt/ mi 4 giờ.

+ Salbutamol 4mg x 4 viên/ ngày, uống chia 4 lần. Terbutaline 5mg x 2 viên/ ngày, uống chia 2 lần.

+ Bambuterol 10 mg x 1-2 viên (uống).

- Nhóm kháng cholinergic:

+ Ipratropium (Atrovent) nang 2,5ml x 3-6 nang/ ngày (khí dung).

+ Tiotropium (Spiriva) 18mcg x 1 viên/ ngày (hít)

- Nhóm xanthine: Theophylline 100mg: 10 mg/kg/ ngày, uống chia 4 lần, theostat 100mg, 300mg liều 10mg/kg/24h, uống chia 2 lần.

Corticosteroid

- Khí dung: Budesonide 0,5mg x 4 nang/ ngày, khí dungchia 4 lần.

- Đường uống:

+ Prednisolone 1-2mg/kg/ngày(uống buổi sáng).

+ Methylprednisolone 1mg/kg/ ngày (uống buổi sáng).

Thuốc giãn phế quản dạng kết hợp:

- Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cườngbeta 2 adrenergic: Fenoterol/ Ipratropium (Berodual) x 6ml/ ngày,khí dung chia 3 lần hoặc Salbutamol / Ipratropium (Combivent) nang 2,5ml x 3-6 nang/ ngày, khí dung chia 3 lần.

- Kết hp thuốc cường beta 2 tác dụng kéodài và Corticosteroid dạng hít

+ Budesonide + Formoterol (Symbicort) 160/4,5 x 4-8 liều hít/ ngày, chia 2 lần

+ Fluticasone + Salmeterol (Seretide) 50/250 x 4-8 liều hít/ ngày, chia 2 lần

Thuốc kháng sinh

- Chỉđịnh khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng rõ: ho khạc đờm nhiều, đờm đục(nhiễm khuẩn) hoặc có sốt và các triệu chứng nhiễm trùng khác kèm theo (Sơ đồ2).

- Hoặc dựa vào sự phân chia mức độ theo tiêu chuẩn Anthonisen.

- Nên sử dụng một trong các thuốc sau, hoặc có thể kết hợp 2 thuốc thuộc 2nhóm khác nhau tùy theo điều kiện sẵn có:

+ Nhóm betalactam: Ampicillin/ amoxillin + kháng betalactamase (acid clavunalat): liều 3g/ngày, chia 3 lần; hoặc dùng cefuroxim:liều 1,5g/ ngày, uống chia 3 lần; hoặc dùng: ampicillin/ amoxillin/ cephalexin: liều 3g/ ngày, chia 3 lần.

+ Levofloxacin750mg/ ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ ngày hoặc ciprofloxacin 1 g/ngày nếu có bằng chứng hoặc nghi ngờ nhiễm trực khun mủ xanh.

Sơ đồ 2: Hướng dẫn sử dụng khángsinh cho đợt cấp BPTNMT ngoại trú

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

4.5.2. Điều trị cụ thể đợt cấp mức độ trung bình (điều trị tạibệnh viện huyện hoặc bệnh viện tỉnh hoặc ở các cơ sở y tế nguồn lực thích hợp)

- Điều trị và tăng (nếu cần)liều thuốc giãn phế quản phun hít đến 4 - 6 lần/ ngày.

- Dùng thêm các thuốc giãn phế quản đường uống: salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày chia 4 lần hoặc terbutalin5 mg x 2 viên/ngày, theostat 10mg/kg/24h.

- Prednisolone hoặc methylprednisolone uống 1 mg/kg/ngày.

- Thở oxy qua ống kính mũi 1 - 21/phút .

- Kháng sinh: beta lactam/ khángbetalactamase (amoxillin/ acid clavunalic;ampicillin/ sulbactam) 3g/ ngày hoặc cefuroxim 1,5g/ ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ ngày hoặc levofloxacin 750mg/ ngày.

4.5.3. Điều trị đợt cấp mức độ nặng (điềutrị tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương)

- Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch huyết áp,nhịp thở. SpO2.

- Thở oxy 1-2 lít/phútsao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30phút nếu có điều kiện.

- Tăng số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6 - 8 lần vớicác thuốc giãn phế quản cường b2- adrenergicphối hợp với kháng chollinergic (Berodual,Combivent).

- Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 - 2mg/giờ, điều chỉnh liềuthuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằngbơm tiêm điện hoặc bầu đếmgiọt.

- Methylprednisolon (Solumedrol, Methylnol...): 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 2 lần.

- Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyline,không có rối loạn nhịp tim và không có salbutamol hoặc terbutalin thì có thểdùng aminophylin 0,24g x 1 ống+ 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạchtrong 30 phút, sau đó chuyển sang liềuduy trì. Tổng liều theophylline không quá 10mg/kg/24 giờ (bao gồm c dạng uống và tiêm, truyền tĩnh mạch). Trong quá trình điều trị bằngtheophylline cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịptim, co giật, rối loạn tri giác.

- Kháng sinh: cefotaxime1g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxone 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftazidime 1g x 3lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc quinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin750mg/ngày, moxifloxacin400mg/ngày...)

- Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) (BiPAP) khi có ít nhất 2tiêu chuẩn sau:

+ Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.

+ Toan hô hấp: pH < 7,35 và PaCO2 > 45mmHg.

+ Tần số thở > 25lần/phút.

Nếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc cáctriệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.

- Chống chỉ định TKNTKXN:

+ Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.

+ Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máucơ tim.

+ Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.

+ Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.

+ Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.

- Tiêu chuẩn nhập viện điều trị tại khoaHồi sức tích cực:

+ Khó thở nặng, không đáp ứng với các biện pháp điều trị ban đầu

+ Rối loạn ý thức: lú lẫn, hôn mê...

+ Tình trạng toan hô hấp và giảm oxy máu nặng: pH < 7,25,PaO2 < 40mmHg mặc dù đã được thở oxy và được TKNTKXN.

+ Rối loạn huyết động.

+ Cần phithông khí nhân tạo xâm nhập.

- Thông khí nhân tạo xâm nhập (TKNTXN) khi có các dấu hiệu sau:

+ Khó thở nặng, có co kéo cơ hô hấp và di động cơ thành bụngnghịch thường.

+ Thở > 35 lần/phút hoặcthở chậm.

+ Thiếu oxy máu đe dọa tử vong: PaO2 < 40mmHg.

+ PH < 7,25, PaCO2 > 60mmHg.

+ Ngủ gà, rối loạn ý thức, ngừng thở.

+ Biến chứng tim mạch: Hạ huyết áp, sốc, suy tim.

+ Rối loạn chuyn hóa, nhiễm khuẩn, viêm phổi, tắcmạch phổi.

+ TKNTKXN thất bại.

- Tiêu chuẩn xuất viện cho bệnh nhân

+ Ch sử dụng các thuốcgiãn phế quản phối hợp hoặc không corticosteroid dạng phun hít, khí dung.

+ Chỉ phải dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh 4 giờ/lần.

+ Có thể tự đi lạiđược trong phòng đối với những bệnh nhân trước đó vẫn tự đi lại được.

+ Có thể ăn, ngủ mà không bị ngắt quãng bởi khó thở.

+ Các triệu chứng lâm sàng ổn định trong 12 - 24 giờ.

+ Khí máu động mạch ổn định trong 12 - 24 giờ.

+ Bệnh nhân hoặc người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân tại nhàhiểu rõ việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân.

+ Bác sỹ cần chắc chn rằng mọi điều kiện cần thiết đã được chuẩn bị chu đáo ởnhà: oxy, máy thở (đối với bệnh nhân thở không xâm nhập tại nhà), chuẩn bị dinhdưỡng...

+ Bác sỹ, người bệnh và gia đình người bệnh chắc chắn rằng bệnhnhân th về nhà được với các điều kiện cần thiết đã được sắp xếp.

5. MỘT SỐ KHUYẾN CÁO CỦA TỔ CHỨC Y TẾTHẾ GIỚI VÀ GOLD

5.1. Khuyến cáo 1: Nên sử dụng kháng sinhtrong đợt cấp BPTNMT nếu có các biu hiện nhiễm trùng (sốt, khạc đờm mủ, đờm chuyn màu, bạch cầu máu tăng cao...).

5.2. Khuyến cáo 2: Corticosteroids: khuyến cáo điều trị prednisolone trong thời gian ngncho đợt cấp BPTNMT nặng cấp tính (ví dụ: prednisolone 30 - 40mg trong khoảng 7 - 10 ngày) hoặc methylprednisolon tĩnh mạch (40-80mg/ngày).

5.3. Khuyến cáo 3: Thuốc giãn phế quản dạng hít: nên dùng liều cao hơn bình thường: salbutamol, ipratropium bromide dạng hít qua máy khí dung hoặc buồngđệm.

5.4. Khuyến cáo 4: Liệu pháp oxy: Nếu có sẵn, nên chỉ định liệu pháp oxy đ kiểm soát nồng độ từ 1-2 lít/phút để đảm bảo SpO2 > 90%.

5.5. Khuyến cáo 5: Aminophylline tĩnhmạch: Dựa trên những bằng chứng sẵn có, truyềnaminophylline tĩnh mạch không được khuyến cáo sử dụng thườngqui trong đợt cấp BPTNMT. Mặc dù chỉ có dữ liệu từ 4 nghiên cứu, nhưng nhữngnghiên cứu này cho thấy aminophyllinetruyền tĩnh mạch bằng chứng có lợi rất íttrong khi các tác dụng bất lợi tiềm ẩn nhiều hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. GOLD (2014). Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, update 2014.

2. WHO (2013). Package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary healthcare in low-resource settings.

3. Bestall J.C; et al (1999). Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as ameasure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 54 (7), 581 - 6.

4. Jones, P; et al (2009). Development and firstvalidation of the COPD assessment test. Eur Respir J, 34(3), 648-54.

5. Burge, S; J.A. Wendzicha (2003). COPD exacerbationg: deflnitions and classiffcations.Eur Respir J Suppl, 41 46s-53s.

6. American College of chest physicians, American Association of cardiovascular and pulmonaryReabilitation. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based practice guidelines. Chest 2007, 131, 4S - 42S.

7. American Thoracic Society, EuropeanRespiratory Society ATS/ERS statement on pulmonary Reabilitation, Am J Respir crit Care Med 2006 Vol 173: 1390 - 1413.

8. Bộ Y tế (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp.

PHỤ LỤC 1

HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP GIỮA HEN PHẾ QUẢNVÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1. Mở đầu

Hen phế quản vàBPTNMT là những bệnh hô hấp mạn tính, rất phổ biến trong dân số trên thế giới và ở Việt Nam.

Các bệnh tắc nghẽn đường hô hấp được thể hiện với tình trạng viêm mạn tính đường thở, sựtắc nghẽn thường là liên tục và hồi phục trong bệnh hen phế quản, nhưng thườngtiến triển và không th hồiphục trong BPTNMT. Có tỷ lệ đáng k các bệnh nhân có triệu chứng bệnh hô hấp mạn tính của c hen phế quản và BPTNMT. Hen phế quảnvà BPTNMT có th chồng chéo lên nhau và hội tụ, đặc biệt là ở ngườilớn tuổi gọi là hội chứng chồng lấpgia hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BPTNMT (Asthma COPD overlap syndroms - ACOS). ACOS chiếm khoảng15 - 25% các bệnh đường hô hấp tc nghẽn, nhưng chưa có nhiều nghiêncứu thử nghiệm lâm sàng được tiến hành trên nhóm bệnh nhân này.

Những bệnh nhân mang cả dấu hiệu của hen phế quản và BPTNMTcó nhiều đợt cấp hơn, chất lượng cuộc sống kém hơn, chức năng hô hấp suy giảmnhanh hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn, và tiêu tốn nguồn lực y tế cho chăm sóc sứckhỏe nhiều hơn khi bệnh nhân chỉ có bệnhhen phế quản hoặc BPTNMT. Ủy ban Khoa họccủa cả GINA và GOLD (2014) đã đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứngchồng lấp giữa hen và BPTNMT. Theo đó, hội chứng chồng lấp được đặc trưng bởi tắcnghẽn đường thở, nhiều đặc điểm liên quan đến hen hoặc BPTNMT. Câu hỏi đặt ralà tại sao phải nghiên cứu về hội chứng chồng lấp. Thứ nhất: Bệnh nhân bịhội chứng chồng lp thường đượcloại khỏi các thử nghiệm điều trị. Điều này có nghĩa là chúng ta không có dữ liệuvề hiệu quả điều trị của nhóm bệnh nhân này. Nhận xét này xuất phát từ các nghiên cứu về hiệu quả củaCorticosteroid dạng hít trong bệnh hen, nghiên cứu thường không bao gồm nhng bệnh nhân hen có hút thuốc lá. Thứhai: rất nhiều các bác sĩ băn khoăn khi chẩn đoán phân biệt giữa hen vớiBPTNMT. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng cần phải mở rộng chẩn đoán cho hen phế quảnđi cùng các tình trạng tắc nghẽn không hồi phục. Cuối cùng một điều quantrọng hơn khi nghiên cứu hội chứng chồng lấp là có thể xác định con đường cơ họccủa sự phát triển BPTNMT. Các yếu tố nguy cơ quan trọng với sự chồng chéo giữabệnh hen và BPTNMT là sự gia tăng tuổi tác, hút thuốc, đáp ứng quá mức của đườngthở và đợt cấp.

2. Định nghĩa

Hen phế quản có đặc trưng là viêm niêm mạc đường thở mạntính làm tăng phản ứng của phế qun thường xuyên với nhiu tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt cơ trơn phế quản, mức độco thắt thay đổi nhưng có thể tự hồi phục hoặc hồi phục sau dùng thuốc giãn phếquản.

BPTNMT là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được,đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới phn ứng viêm bất thường của phổi bởicác phần tử và khí độc hại.

ACOS được đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở không hồi phục vớimột số đặc điểm liên quan đến hen vàmột số đặc điểm liên quan đếnBPTNMT. Vì vậy, ACOS đượcxác định bởi nhiều yếu tố chung của 2 bệnh.

3. Những đặc điểm chính trong ACOS

3.1. Tình trạng viêm: bạch cầu trung tínhvà bạch cầu ái toan

Có ba đặc điểm lâm sàng thưng gặp trong các bệnh phổi tắc nghẽn: viêm đường hô hấp mạntính, tắc nghẽn đường dẫn khí và tăng đáp ứng phế quản. Phản ứng viêm mạn tínhđường thở được cho là do bạch cầu ái toanđược thúc đẩy bởi các tế bào CD4 trong bệnh henphế quản, trong khi đó là bạch cầu đa nhân trung tính thúc đẩy bởi các tế bàoCD8 trong BPTNMT. Những bệnh nhân hen phế qunhút thuốc có tăng bạch cầu đa nhân trong đường thở, tương tự như BPTNMT. Đây cóth là một nguyên nhân gây tăng đề kháng với Corticosteroid trongđiều trị. Ngược lại, phản ứng viêm tăng bạch cầu ái toan đã được quan sát thấy trên một số bệnh nhân BPTNMTvà có liên quan với khả năng phục hồi sự tắc nghẽn đường dẫn khí. Tóm lại, nhiềunghiên cứu đã chỉ ra rng phản ứng viêm với sự gia tăng bạch cầu trung tính và bạchcầu ái toan cao có liên quan nhiều đến sự suy giảm nhanh FEV1.

3.2. Tăng bạch cầu ái toan trong đờm

Kitaguchi và cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân BPTNMT ổn định (FEV1 ≤ 80%) và có nhóm triệu chứngcủa Hen: khó thở nhiều, thở khò khè, ho và tức ngực xấu đi vào ban đêm hoặc vào bui sáng sớm (1: BPTNMT có chồng lấp),so với bệnh nhân BPTNMT không các triệu chứng (2: BPTNMT đơn thuần). Họ nhận thấy rằng số lượngbạch cầu ái toan ngoại vi và số lượng bạch cầu ái toan đờm cao hơn đáng kể ở nhóm1. Một sự tương quan đáng k đãđược quan sát giữa sự gia tăng FEV1 do đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid dạng hít (ICS) và số lượng đờm bạch cầu ái toan. Do đó, xétnghiệm đờm có tăng bạch cầu ái toan như 1 ch tiêu để chẩn đoán BPTNMT, hen vàACOS.

3.3. Phản ứng phế quản hệ thống

Trong bệnh phổi tắc nghẽn và hội chứng chồng lấp, chúng tacó thể nhận thấy hiện tượng phản ứng phế quản hệ thống. Hiện tượng này bao gồm:phù nề niêm mạc, viêm, tăng tiết nhầy, hìnhthành các ổ tiết nhầy, phì đại và tăng sản của lớp cơ đường thở. Độ dày thành đường dẫn khítăng lên có thể được nhìn thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính lng ngực lớp mỏng độ phân giải cao ở những bệnh nhân có hội chứng chồng lấp.

3.4. Tăng đáp ứng phế quản (BHR - Bronchial Hyperreactivity)

Tăng đáp ứng phế qun là phản ứng quá mức đối với một loạt các tác nhân kích thích có thể gây co thắt phế quản và có th có mặt trong các bệnh viêm đường hô hấp. Kích thích đó là: vật nuôi,phấn hoa, nấm, bụi, mùi hương, không khí lạnh, ônhiễm, khói, hơi hóa chất, tập th dục,giận dữ, căng thẳng... Người có gia tăng đáp ứng phế quản s cóđáp ứng tt với các thuc giãn phế qun. Sựđáp ứng này xảy ra ở hầu hết các bệnhnhân hen và khoảng 2/3 bệnh nhân BPTNMT. Đ nhận ra hội chứng chồng lấp những bệnhnhân BPTNMT tc nghn luồng khí thở chúng ta thể sử dụng các test kiểm tra đơn giản mà không gây co thắt cơ trơn mạnh như: histamine, mannitol,adenosine, muối ưu trương. Tăng đáp ứngphế quản gia tăng tỷ lệ theo tuổi và tiền sử hút thuốclá. Tính tăng đáp ứng đường thở đóng góp vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ở hội chứng chồnglấp.

3.5. Đợt cấp

Đợt cấp của Hen vàBPTNMT làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, t lệtử vong và gánh nặng kinh tế của bệnh. Hộichứng chốnglấp có tn số và mức độ nghiêm trọng của đợt cấp nhiều gấp ba lần so với những người bị BPTNMT. Đợt cấp khởi phát bởinhiều yếu tố: nhiễm trùng đường hô hấpdo vi khuẩn, virus... có thể dẫn đếnsuy giảm nhanh chức năng phổi và tăng tỷ lệ tử vong trong các đợt cấp.

4. Chẩn đoán

Các bước tiến hành chn đoán:

4.1. Bước 1: Chẩn đoán bệnh đường hô hấpmạn tính

Xác định bệnh nhân có nguy cơ hoặc có khả năng mắc bệnh đườngthở mạn tính, và loại trừ các nguyên nhân khác của các triệu chứng hô hấpmạn tính. Điều này dựa trên việc thăm khám lâm sàng t mỉ, và kết quả một số thăm dò chẩn đoán.

Khai thác các thông tin liên quan:

a) Tiền sử: Gợi ý đến bệnh đường hô hấp mạn tính:

- Tiền sử ho, khạc đờm mạn tính, khó thở, khò khè hoặc nhiễm trùng đườnghô hấp lặp đi lặp lại.

- Đã được chẩn đoán bệnh hen hoặc BPTNMT.

- Đã được điều trị với các thuốc dạnghít, xịt.

- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào.

- Tiền sử tiếp xúc với khói, bụi nghề nghiệp, môi trường sống ô nhiễm.

b) Khám lâm sàng:

- Có thể bình thường.

- Bằng chứng của giãn phế nang, hoặc những đặc điểm khác của bệnh phổi mạntính, các dấu hiệu của tâm phế mạn hoặc suy hô hấp mạn tính.

c) Xquang:

- Có thể bình thường trong giai đoạn đầu

- Các bất thường trên Xquang phổi hoặc phim chụp ct lớp vi tính lồng ngực (thực hiện vì lý do tầm soát ung thưphổi) như: ứ khí, dày thành phế quản, bóng khí, kén khí, hoặc các biu hiện khác của giãn phế nang.

- Có thể xác định một chẩn đoán khác: giãn phế quản, lao, bệnhphổi kẽ, hay suy tim.

d) Bộ câu hỏi sàng lọc

- Nhiều bộ câu hỏi sàng lọc được đề xuất giúp các bác sĩ xác định đối tượngcó nguy cơ mc bệnh hô hấp mạn tính dựa vào xác địnhcác yếu tố nguy cơ và các đặc điểm lâm sàng.

4.2. Bước 2. Chẩn đoán hội chứng hen,BPTNMT, ACOS người ln

Liệt kê những đặc điểm thường gặp của hen phế quản, BPTNMTvà ACOS (Bảng1), các tiếp cận đặc điểmgiúp phân biệt hen và BPTNMT (Bảng 2).

a) Lắp ghép những đặc điểm hướng tới chẩnđoán hen hoặc BPTNMT

Khám lâm sàng tập trung vào các đặc điểm: tuổi, triệu chứng(đặc biệt sự xuất hiện và tiến trin, biến đi, xuất hiệntheo mùa, thời kỳ hoặc liên tục), tiền sử bệnh, các yếu t nguy cơ nghề nghiệp bao gồm khóithuốc, tiếp xúc nghề nghiệp, chẩn đoán và điều trị trước đây, đáp ứng với điều trị, những đặc điểm hướng tới chẩn đoánhen hoặc BPTNMT. Bảng kimtrong bảng 2 (liệt kê những đặc điểm giúp phân biệt giữa hen và BPTNMT) có thểđược sử dụng đ phát hiện những đặc điểm hầu như phù hợp với hen và/hoc BPTNMT.

b) So sánh s lượng những đặc điểm hướng tới chn đoán hen hoặc chẩn đoán BPTNMT

Từ bảng 2, đếm số lượng những triệu chứng ở mỗi cột. Có mộtsố (ba hoặc nhiều hơn) đặc điểm được liệt kê cho hen hoặc BPTNMT, trong khikhông có những những triệu chứng hướng tới chn đoánkhác được xem là yếu tố gợi ý mạnhcủa chẩn đoán hen hoặc BPTNMT. Tuy nhiên, việc không có nhng triệu chứng ít có giá trị dự báo,và không giúp loại trừ hoàn toàn chn đoán. Ví dụ: tiền sử dị ứng làm gia tăng khả năng chn đoán hen phế quản, tuy nhiên, đâykhông hoàn toàn là triệu chứng giúp khng định chn đoán hen phếquản, trong hoàn cảnh ngày càng cónhiu trườnghợp hen không có cơ địa dị ứng được pháthiện, và cũng có nhiều trường hợp bệnh nhân BPTNMT có cơ địa dị ứng. Nên đặt chẩnđoán ACOS khi có một số triệu chứng gặp c ở hen và BPTNMT.

c) Xem xét mức độ chắc chắn trong chẩn đoánxung quanh chn đoán hen hoặc BPTNMT, hoặc việc hay không những đặc điểm gợi ý ACOS

Trong trường hợp khôngcó những đặc điểm bệnh sinh, các nhà lâm sàng thường chn đoán dựa trên mứcđộ nặng của bằng chứng. Từ đó đưa ra chẩn đoán lâm sàng và lựa chọn thuốc điềutrị. Trong trường hợp không hoàn toàn chc chắn về chẩn đoán, các thầy thuốclâm sàng thường lựa chọn những điều trị an toàn nhất cho người bệnh.

Bảng 1: Đặc điểm thường gặp của henphế quản, BPTNMT và ACOS

Đặc điểm

Hen

BPTNMT

ACOS

Tuổi bắt đầu

Thường tuổi trẻ nhưng có thể khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào.

Thường > 40 tuổi.

Thường ≥ 40 tuổi, nhưng có thể có nhiều triệu chứng khi còn nhỏ hoặc vị thành niên.

Các nhóm triệu chứng hô hấp

- Sự thay đổi của triệu chứng theo thời gian qua từng phút, từng giờ, hoặc tng ngày hoặc một quãng thời gian dài hơn.

- Triệu chứng thường nặng lên vào ban đêm hoặc sáng sớm.

- Khởi phát bởi gắng sức, cảm xúc bao gồm cười, bụi hoặc phơi nhiễm với dị nguyên.

- Tiến triển các triệu chứng mạn tính mặc dù đã được điều trị, có những thời điểm tốt lên hoặc xấu đi.

- Triệu chứng xuất hiện hằng ngày và khó thở khi gắng sức.

- Ho, khạc đờm mạn tính trước khi khó thở, không liên quan tới các tác nhân kích thích.

- Triệu chứng hô hấp bao gồm khó thở gng sức dai dẳng nhưng dao động có thể đáng kể.

Chức năng phổi

Rối loạn thông khí tắc nghẽn biến đi trong tiền sử hoặc hiện tại, phục hồi sau test giãn phế quản, tăng đáp ứng đường thở

FEV1 có thể cải thiện bởi điều trị nhưng luôn tồn tại FEV1/FVC sau test < 0,7.

Hạn chế dòng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, nhưng có thể thấy biến đi rõ hiện tại hoặc trong tiền sử.

Chức năng phổi giữa những đợt triệu chứng

Có thể bình thường giữa những đợt triệu chứng.

Rối loạn thông khí tắc nghẽn dai dng.

Rối loạn thông khí tắc nghn dai dẳng.

Tiền sử bản thân và gia đình

- Đã được chẩn đoán hen phế quản

- Tiền sử gia đình có người mắc hen, và các tình trạng dị ứng khác (viêm mũi dị ứng hoặc eczema)

- Đã được chẩn đoán BPTNMT, viêm phế quản mạn hoặc khí phế thũng.

- Tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, khói bụi.

- Được chẩn đoán hen (hiện tại hoặc từ trước), dị ứng và tiền sử gia đình hen và/hoặc tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, khói bụi.

Diễn biến bệnh

- Thường cải thiện tự nhiên hoặc với điều trị.

- Triệu chứng đa dạng theo mùa hoặc từ năm này sang năm khác.

- Triệu chứng ngày một xấu đi qua thời gian mặc dù được điều trị.

- Điều trị thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh chỉ như 1 biện pháp hỗ trợ.

- Triệu chứng từng xuất hiện từng lúc, nhưng phần lớn giảm do điều trị. Tiến triển là thông thường và nhu cầu điều trị là cao.

Xquang ngực

Thường bình thường.

Phổi ứ khí và những thay đổi khác của BPTNMT.

Tương tự BPTNMT.

Đợt cấp

Đợt cấp xảy ra, nhưng nguy cơ của đợt cấp có thể giảm đáng kể bởi điều trị.

Đợt cấp có thể giảm bởi điều trị. Nếu có bệnh đồng mắc có ảnh hưởng đáng kể.

Đợt cấp có thể thường gặp hen trong BPTNMT nhưng có thể giảm bởi điều trị. Bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng.

Viêm đường dẫn khí đặc trưng

Bạch cầu ái toan và/hoặc trung tính.

Bạch cầu trung tính trong đờm, lympho đường dẫn khí, có thể có viêm hệ thống.

Bạch cầu ái toan và/hoặc trung tính trong đờm.

Bảng 2: Tiếp cận các đặc điểm giúp phân biệt hen và BPTNMT

Hướng tới Hen

Hướng ti BPTNMT

Tuổi bắt đầu

Bắt đầu trước 20 tuổi

Bắt đầu sau 40 tuổi

Các nhóm triệu chứng hô hấp

- Triệu chứng thay đổi từng phút, giờ, ngày.

- Triệu chứng tồi đi trong đêm và gần sáng.

- Triệu chứng được khởi phát bởi gng sức, xúc cảm bao gồm cười, bụi hoặc phơi nhiễm với dị nguyên.

- Triệu chứng dai dẳng mặc dù điều trị.

- Có ngày đỡ và ngày nặng hơn nhưng luôn triệu chứng hàng ngày và khó thở khi gắng sức.

- Ho khạc đờm mạn tính di trước khi bt đầu khó thở không liên quan đến yếu tố khởi phát.

Chức năng phổi

Rối loạn thông khí tắc nghẽn biến đi (chức năng hô hấp, lưu lượng đỉnh).

Rối loạn thông khí tắc nghn dai dẳng (FEV1/FVC sau test < 70%).

Chức năng phổi giữa những đợt triệu chứng

Tiền sử bản thân và gia đình

- Chức năng phổi bình thường giữa các đợt triệu chứng.

- Chẩn đoán hen bởi bác sỹ trước đó.

- Tiền sử gia đình hen và dị ứng.

- Chức năng phổi bất thường giữa những đợt triệu chứng.

- Chẩn đoán BPTNMT trước đó, viêm phế qun mạn tính hoặc giãn phế nang.

- Phơi nhiễm nặng với yếu tố nguy cơ như khói thuốc lá, khí đốt.

Thời gian

- Triệu chứng tồi đi theo thời gian. Triệu chứng thay đổi từng mùa, năm này qua năm khác.

- Có thể cải thiện tự nhiên hoặc đáp ứng ngay lập tức với giãn phế quản hoặc ICS qua vài tuần.

- Triệu chứng tồi đi chậm theo thời gian (tiến triển qua nhiều năm).

- Điều trị giãn phế quản tác dụng nhanh có tác động giảm triệu chứng hạn chế.

Xquang

Bình thường.

Căng giãn nặng.

Triệu chứng chẩn đoán bệnh đường dẫn khí:

Liệt kê những đặc điểm mà khi có mặt có giá trị phân biệt tốt nhất giữa hen và BPTNMT. Đếm số lượng các đặc điểm trong mỗi cột. Từ 3 ô trở lên cho BPTNMT hoặc hen, chẩn đoán được đề nghị. Nếu số lượng tương tự được đánh giá cho mi cột, chẩn đoán ACOS được xem xét.

4.3. Bước3: Đo chức năng hô hấp

Bảng 3. Chức năng hô hấp trong hen,BPTNMT và ACOS

Chức năng hô hấp

Hen

BPTNMT

ACOS

FEV1/FVC trước hoặc sau test bình thường

Phù hợp với chẩn đoán.

Không phù hợp với chẩn đoán.

Không phù hợp trừ khi có bằng chứng khác của hạn chế dòng khí mạn tính.

FEV1/FVC sau test < 70%

Chỉ ra hạn chế dòng khí nhưng có thể cải thiện tự nhiên hoặc sau điều trị.

Là yêu cầu để chẩn đoán (GOLD).

Thường có mặt.

FEV1 ≥ 80% lý thuyết

Phù hợp với chẩn đoán (hen kiểm soát tốt và trung gian giữa triệu chứng).

Phù hợp với phân loại GOLD mức độ tc nghẽn nhẹ (nhóm A hoặc B) nếu FEV1/FVC sau test < 0.7.

Phù hợp với ACOS nhẹ.

FEV1 < 80% lý thuyết

Phù hợp với chẩn đoán. Yếu tố nguy cơ cho hen cấp.

Ch điểm của tắc nghẽn nặng và nguy cơ tương lai (tử vong và đt cấp BPTNMT).

Chỉ điểm của tắc nghn nặng và nguy cơ tương lai (tử vong và đợt cấp).

Sau test giãn phế quản, FEV1 tăng >12% và trên 200 ml (tắc nghẽn có th hồi phục).

Thường ở một vài trường hợp, nhưng có thể không có mặt khi hen kiểm soát tốt.

Thường thấy và có thể khi FEV1 thấp nhưng ACOS nên cũng được xem xét.

Thường thấy và có thể khi FEV1 thấp nhưng ACOS nên cũng được xem xét.

Sau test phục hồi phế quản, FEV1 >12% và 400 ml (mốc phục hồi)

Khả năng cao là hen.

Không thường thấy trong BPTNMT.

Xem xét ACOS.

Phù hợp với chẩn đoán ACOS.

Hình ảnh rối loạn thông khí tắc nghẽn kéo dài trên phế dungkế nhìn chung ít có giá trị trong phân biệt hen phế quản có rối loạn thông khítắc nghẽn cố định với BPTNMT và ACOS (Bảng 3). Mặc dù việc đo lưu lượng đỉnh (PEF) không th thay thếcho phế dung kế, tuy nhiên, nếu tiến hành đo trên cùng lưu lượng đỉnh kế trong 1-2 tun,thy giá trị PEF thay đổi nhiều có thểgợi ý chẩn đoán hen, nhưng khi kết quả PEF hoàn toàn bình thường cũng không cho phép loại trừ chẩnđoán hen hoặc BPTNMT. Sự biến đổi PEF nhiu cũng có thể gặp trong ACOS.

Khi đãcó đầy đủ các kết quả thăm dò,có thể cần thiết thực hiện việc đánhgiá lại chẩn đoán. Kết quả phếdung kế đo một lần không đủ để khẳng định chẩn đoán, và cần được xem xét cùng vớicác biểu hiện lâm sàng. Việc sử dụng Corticosteroid đường phun hít, thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thườngcó nh hưởng tới kết quả, đặc biệt khikhông dừng thuc đủ lâu trước khi tiến hành do phế dung kế.

4.4. Bước 4: Điều trị ban đầu

a) Khởi đầu điều trị tùy theo lâm sàng và chức năng thông khí phi.

- Nếu triệu chứng gợi ý hen hoặc không chắc chắn về chẩn đoán của BPTNMT, nên bắt đầu phác đồ điều trị hen cho đến khi nhng đánh giá thêm được thực hiện để xác định hoặc loại trừ chẩnđoán ban đầu.

+ Điều trị bao gồm ICS (liều thấp hoặc liều trung bình, phụthuộc vào mức độ triệu chứng).

+ Cường beta 2 tác dụng kéo dài nên được tiếp tục (nếu đã được kê), hoặc bổ sung. Tuynhiên, điều quan trọng là bệnh nhân khôngnên được điều trị LABA đơn thuần nếu có đặc điểm của hen.

- Nếu triệu chứng gợi ý BPTNMT: nên điều trị triệu chứng bằng thuốc giãnphế quản hoặc dạng kết hợp ICS/LABA, nhưng không dùng ICS đơn trị liệu.

- Nếu bệnh nhân ACOS: ICS cân nhắc phối hợpvới LABA và/hoặc LAMA

b) Các chiến lược điều trị khác cho bệnh nhân ACOS:

- Cai thuốc lá.

- Phục hồi chức năng,hô hấp.

- Tiêm vắc xin.

- Điều trị bệnh đồng mắc.

5.5. Bước 5: Tham khảo nhng đánh giá chuyên gia (nếu cần thiết)

Tham kho lờikhuyên của chuyên gia và đánh giá chẩn đoán thêm là cần thiết trong những trường hợp sau:

- Bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và/hoặc đợt cấp bất chấp điều trị.

- Chẩn đoán không chcchn, đặc biệt khi có chẩn đoán phải loạitrừ như giãn phế quản, sẹo sau lao, viêm tiu phế quản, xơ phổi, tăng áp động mạchphổi, bệnh tim mạch và nguyên nhân của triệu chứng hô hấp khác...

- Bệnh nhân với nghi ngờ là hen hoặc BPTNMT ở người có triệu chứng không điển hình hoặc có thêm các triệu chứngkhác như ho máu, sút cân, mhôi trộm, st, du hiệu của giãn phế quản... gợi ý chẩn đoán bệnh hô hấp phốihợp. Những trường hợp này nên chẩn đoán sớm, không chờ những thử nghiệm điều trịhen hoặc BPTNMT.

- Khi bệnh đường th mạntính được nghi ngờ khi đặc điểm của hen và BPTNMT không đáng kể.

- Bệnh nhân với bệnh đồng mắc có thể làm nhiễu đánh giá và kiểm soát bệnhđường dẫn khí.

- Tham khảo cũng phù hợp với những vấn đ xuất hiện trong kiểm soát hen, BPTNMT, hoặc ACOS, như trongphác thảo chiến lược của GINA và GOLD.

Bng 4: Đánh giá chuyên sâu đôi khi được sử dụng đ phân biệt hen và BPTNMT

Hen

BPTNMT

Chức năng phi

DLCO

Bình thường (hoặc tăng nhẹ).

Thường giảm

Khí máu động mạch

Bình thường giữa các đợt cấp.

Có thể bất thường mạn tính giữa các đt cấp trong nhiều thể nặng hơn của BPTNMT.

Tăng đáp ứng đường thở

Không có ích trong phân biệt hen từ BPTNMT, những mức độ nhạy cảm đường th cao thường thấy trong hen.

Chẩn đoán hình ảnh

CT ngực phân giải cao

Thường bình thường nhưng bẫy khí và tăng dày thành phế qun có thể thấy.

Vùng tỷ trọng thấp chứng tỏ bẫy khí hoặc giãn phế nang có thể được đánh giá, dày thành phế quản và tăng áp động mạch phổi có thể thấy.

Bi lan viêm

Test dị ứng (đặc biệt IgE và/hoặc test ly da)

Tăng cao nhất ở hen, và không cần thiết cho chẩn đoán.

Tương ứng với tỷ lệ hiện hành, không sàng lọc BPTNMT.

Fe NO

Mức độ cao (> 50 ppd) ở người không hút thuốc hỗ trợ chẩn đoán viêm đường th tăng bạch cầu ái toan.

Thường bình thường

Thấp ở người đang hút thuốc.

Bạch cầu ái toan máu

H trợ chẩn đoán hen.

Có thể có mặt trong đợt cấp.

Tế bào viêm trong đờm

Vai trò của xét nghiệm này trong chẩn đoán phân biệt chưa được đánh giá trên quần thể lớn.

PHỤ LỤC 2

ĐÁNH GIÁ BỆNH PHI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VỚI BẢNG ĐIỂMCAT (COPD ASSESSMENT TEST)

Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi, cho bệnh nhân tự đánh giá mức độ từ nhẹ tớinặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ, từ 0-5, tổngđiểm từ 0->40

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Y, bác sỹ hướng dẫn bệnh nhân tự điềnđiểm phù hợp vào ô tương ứng. Bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi bệnh tương ứng với mức độ điểm nhưsau: 40-31 điểm: ảnh hưởng rất nặng; 30-21 điểm: ảnh hưởng nặng; 20-11 điểm: ảnh hưởng trung bình; ≤ 10 điểm: ít ảnh hưởng.

PHỤ LỤC 3

ĐÁNH GIÁ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠNTÍNH VỚI BẢNG ĐIỂM MMRC (MODIFIED MEDICAL RESEARCH COUNCIL)

Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC

Điểm

Khó thở khi gắng sức mạnh

0

Khó th khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ

1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phi dừng lại để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng

2

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên đường bằng

3

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo

4

PHỤ LỤC 4

HƯỚNG DẪN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤPVÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1. Đại cương

Phục hồi chức năng hô hấp giúp làm giảm triệu chứng khó thở, cải thiện chất lượng cuộc sống,tăng kh năng gắngsức, giúp ổn định hoặc cải thiện bệnh, gim số đợt kịch phát phảinhập viện điều trị, giảm số ngày nm viện, tiết kiệm chi phí điều trị.

Phục hồi chức năng hô hấp bao gồm 3 nội dung chính:

- Giáo dục sức khỏe: người bệnh được tư vấn cai thuốc lá, kiến thức về bệnh,hướng dẫn sử dụng thuốc, thở oxy đúng cách, kỹ năng dùng ống bơm xịt, bình hít hay máy khí dung,các phương pháp ho khạc đờm, tập thở. Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng được tư vấn để có chế độ dinh dưỡnghợp lý nhằm cải thiện tình trạng gầy yếu, sút cân, suy dinh dưỡng thường đi kèm với BPTNMT.

- Vật lý trị liệu hô hấp: bệnh nhân được hướng dẫn và thực hành các kỹ thuậtci thiện thông khí, ho khạc đờm, họccác bài tập thể dục và vận động đtăng cường thể chất và khắc phục hậu quả căn bệnh. Các bài tập cn được thiết kế phù hợp với mỗi bệnhnhân.

- Hỗ trợ tâm lý và tái hòa nhập xã hội: Rối loạn tâm thần kiểu trầm cảmthường đi kèm với BPTNMT. Nếu bệnh nhân được tư vấn và hỗ trợ tâm lý sẽ cải thiệnđược tình trạng này.

Trong phạm vi tài liệu hướng dẫn này, đề cập đến nội dung vậtlý trị liệu hô hấp cho bệnh nhân BPTNMT.

2. Vật lý trị liệu – phục hồi chức năng hô hấp

2.1. Phương pháp thông đờm làm sạch đường thở

- Mục đích: giúp bệnh nhân biết cách loại bỏ đờm, dịch tiết phế quản làmcho đường thở thông thoáng.

- Chỉ định: bệnh nhân có nhiều đờm gây cản tr hô hấp hoặc gặp khó khăn khi khạc đờm.

Phương pháp này bao gồm 2 kỹ thuật chính:

2.1.1. Ho có kiểm soát

- Ho thông thường: là một phản xạ bảo vệ củacơ th nhằm tống những vật“lạ” ra ngoài.

- Đ thay thế nhng cơn ho thông thường dễ gây mệt, khó thở, cần hướng dẫn bệnhnhân sử dụng kỹ thuật ho kiểm soát:

+ Ho có kiểm soát độngtác ho hữu ích giúp tng đờm ra ngoài, làm sạch đường thở vàkhông làm cho người bệnh mệt, khó thở...

+ Mục đích của ho có kiểm soát không phải để tránh ho mà lợi dụng động tác ho để làm sạch đường thở.

+ Ở bệnhnhân BPTNMT cần có một luồng khí đủ mạnh tích lũy phía sau chỗ ứ đọng đờm để đy đờm di chuyển ra ngoài.

Kỹ thuật ho có kiểm soát

- Bước 1: Ngồi trên giường hoặc ghế thư giãn, thoải mái.

- Bước 2: Hít vào chậm và thật sâu.

- Bước 3: Nín thtrong vài giây.

- c 4: Ho mạnh 2 ln, lần đu để long đờm, lầnsau đ đẩy đờm ra ngoài.

- Bước 5: Hít vào chậm và nhẹ nhàng. Thở chúm môi vài lần trước khi lặp lạiđộng tác ho.

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Ngồi tư thế thoải mái, Ho mạnh lần thứ nhất hít vào chậm và sâu, nín thở trong vòng vài giây

Ho mạnh tiếp lần thứ nhất để đờm long ra

Ho mạnh tiếp lần thứ hai để đẩy đờm ra ngoài, sau đó hít vào chậm

Hình 1: Kỹ thuật ho có kiểm soát

Lưu ý:

- Khạc đờm vào lọ để xét nghiệm hoặc khạc vào khăn giấy, sau đó bỏ vàothùng rác tránh lây nhiễm.

- Khi có cảm giác muốn ho, đừng cố gắng nín ho mà nên thực hiện kỹ thuậtho có kiểm soát để giúp tng đờm ra ngoài.

- Tùy lực ho và sự thành thạo kỹ thuật của mỗi người, có khi phải lặp lại vàilần mới đẩy được đờm ra ngoài.

- Một số người bệnh có lực ho yếu có thể làm xen kẽ (3/1) hoặc thay thế bằngkỹ thuật thở ra mạnh.

2.1.2. Kỹ thuật thở ra mạnh

Nhằm thay thế động tác ho có kiểm soát trong những trường hợp người bệnh yếu mệt, không đủlực đ ho.

Kỹ thuật thở ra mạnh

- Bước 1: Hít vào chậm vàsâu.

- Bước 2: Nín th trong vài giây.

- Bước 3: Thở ra mạnh và kéo dài.

- Bước 4: Hít vào nhẹ nhàng. Hít thở đều vài ln trước khi lặp lại.

Lưu ý: Đ hỗ tr thông đờm có hiệu quả cần phải:

- Uống đủ nước hàng ngày, trung bình từ 1lít - 1,5 lít nước, nhất là những bệnh nhân cóthở oxy, hoặc trong điều kiện thời tiết nóng bức.

- Chỉ nên dùng các loại thuốc long đờm, loãngđờm, không nên dùng các thuốc có tác dụng ức chếho.

2.2. Bảo tồn và duy trì chức năng hô hấp

- Mục đích:

+ Hướngdẫn các bài tập thở để khắc phục sự ứ khí trong phổi.

+ Hướng dẫn các biện pháp đối phó với tình trạng khó thở.

- Ở bệnh nhân BPTNMT nhất là ở nhóm viêm phế quản mãn, thường có tình trạng tắc nghẽn cácđường dẫn khí do đờm nhớt hay viêm nhiễm phù nề gây hẹp lòng phế quản. Còn ởnhóm khí phế thũng, các phế nang thường bị phá hủy, mất tính đàn hồi. Dn đến hậu quả không khí thường bị ứđọng trong phổi, gây thiếu oxy cho nhu cầu cơ th. Các bài tập thở là các kỹ thuật nhằm khắc phục tình trạng ứkhí trong phổi và tăng cường cử động hô hấp của lồng ngực.

2.2.1. Bài tập thở chúm môi

- Khí bị nhốt trong phổi làm cho người bệnh khó thở; đẩy được lượng khí cặn ứ đọngtrong phổi ra ngoài mới th hít được không khí trong lành.

- Thở chúm môi là phương pháp giúp cho đường thở không bị xẹp lại khi thởra nên khí thoát ra ngoài dễ dàng hơn.

Kỹ thuật thở chúm môi

- Tư thế ngồi thoải mái.

- Th lỏng cổ và vai.

- Hít vào chậm qua mũi.

- Môi chúm lại như đang huýt sáo, thở ra bằng miệng chậm sao cho thời gianthở ra gp đôi thời gian hít vào.

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Ngồi thoải mái, thả lỏng cổ và vai, hít vào chậm qua mũi

Môi chúm lại như đang huýt sáo, thở ra bằng miệng chậm sao cho thời gian thở ra gp đôi thời gian hít vào.

Hình 2: Kỹ thuật thở chúm môi

Lưu ý:

- Nên lặp lại động tác thở chúm môi nhiều ln cho đến khi hết khó thở.

- Tập đi tập lại nhiều lần sao cho thật nhuần nhuyễn và trở thành thóiquen.

- Nên dùng kỹ thuật thở chúm môi bất cứ lúc nào cảm thấy khó thở, như khileo cầu thang, tắm rửa, tập thể dục...

2.2.2. Bài tập thở hoành

Bệnh nhân BPTNMT:

- Do tình trạng ứ khí trong phổi nên lồng ngực bị căng phồng làm hạn chếhoạt động của cơ hoành.

- Cơ hoành là cơ hô hấp chính, nếu hoạt động kém sẽ làm thông khí ở phi kém và các cơ hô hấp phụ phải tăngcường hoạt động.

- Tập thở cơ hoành sẽ giúp tăng cường hiệu quả của động tác hô hấp và tiếtkiệm năng lượng.

Kỹ thuật thở hoành:

- Ngi ở tư thế thoải mái. Thả lỏng cổ vàvai.

- Đặt 1 bàn tay lên bụng và đặt bàn tay còn lại lên ngực.

- Hít vào chậm qua mũi sao cho bàn tay trên bụngcó cảm giác bụng phình lên. Lồng ngực không di chuyn.

- Hóp bụng lại và thở ra chậm qua miệng với thời gian thở ra gấp đôi thi gian hít vào và bàn tay trên bụngcó cảm giác bụng lõm xuống.

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Ngồi tư thế thoải mái, thả lỏng c và vai, đặt 1 bàn tay lên bụng và đặt bàn tay còn lại lên ngực

Hít vào chậm qua mũi sao cho bàn tay trên bụng có cm giác bụng phình lên, lồng ngực không di chuyển

Hóp bụng lại và thở ra chậm qua miệng với thời gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào và bàn tay trên bụng có cm giác bụng lõm xuống

Hình 3: Kỹ thuật thở hoành

Lưu ý:

- Nên tập thở cơ hoành nhiều lần trong ngày cho đến khi trở thành thóiquen.

- Sau khi đã nhuần nhuyễn kỹ thuật thở cơ hoành ở tư thế nằm hoặc ngồi,nên tập thở cơ hoành khi đứng, khi đi bộ và cả khi làm việc nhà.

2.2.3. Các biện pháp đi phó với cơn khó thở

- Chọn các tư thế đứng hoặc ngồi sao cho phần thân trên từ hông trở lênhơi cúi về phía trước. Có thể tìm các điểm tựa như tường, mặt bàn, bệ gạch...Tư thế này giúp cơ hoành di chuyển dễ dàng hơn.

- Luôn kết hợp với thở mímmôi.

- Ở tư thế ngồi, chi trên nên đặt ở tư thế sao cho khuỷu tay hoặc bàn tay chống lên đầu gối hay đầu tựa vào cẳng tay. Ởtư thế này, các hoạt động của các cơ hô hấp ở lồngngực hỗ trợ tốt nhất để làm nở phi.

2.2.4. Cơn khó thở về đêm

Nếu bệnh nhân cócơn khó thở về đêm, thường phải thức giấc vì khó thở cần lưu ý:

Trước khi ngủ:

- Dùng thuốc giãn phế quản loại tác dụng kéo dài.

- Dùng nhiều gối đ kêđầu cao khi ngủ.

- Đặt thuốc bơm xịt loại đ cắtcơn ngay cạnh giường, trong tmtay.

Khi thức giấc vì khó thở:

- Ngồi ở cạnh mép giường với tư thế hơi cúi người ra phía trước, khuỷu tay chống gi.

- Thở mím môi chậm rãi và đim tĩnh cho đến khi hết khó thở.

2.3. Tập thể dục và luyện tập

2.3.1. Xây dựng chương trình luyện tập

Thể dục và vận động liệu pháp là một phương pháp giúp tăngcường sức khỏe và tuổi thọ. Trong BPTNMT, thể dục và vận động liệu pháp giúp bệnhnhân kiểm soát bệnh tật tthơn, dễ thích nghi với bệnh tật và mang lại niềm vui sngcho bệnh nhân.

- Tập thể dục giúp cho khí huyết lưu thông, cơ bắp mạnh khỏe hơn, cơ hô hấpmạnh hơn.

- Các bài tập được xây dựng phù hợp với kh năng và thể lực của từng người và được tăng dần cường độ đểđạt được hiệu quả cần thiết.

- Các động tác đơn gin,từ nhẹ đến nặng, khi bệnh nhân cảm thấy khó thở thì dừng lại.

2.3.2. Các bài tập vận động

Bài tập vận động tay

- Bệnh nhân được hướng dẫn các bài tập vận động tay để tăng cường sức cơchi trên, cơ hô hấp.

- Các bp cơ vai, ngực và cánh tay khỏe mạnhsẽ hỗ trợ tốt cho động tác hô hấp và những động tác thường ngày như nấu ăn,quét dọn, vệ sinh cá nhân...

- Các loại hình vận động tay thường dùng: nâng tạ, máy tập chi trên đanăng...

Bài tập vận động chân

- Giúp cho các bắp cơ ở chân rắn chắc hơn, bên cạnh đó còn giữ vai trò rấtquan trọng trong việc cải thiện chức năng tim - phổi, giúp cho cơ th có được sức bền cn thiết, do dai và người bệnh sẽ lâu mệt hơn khi phải gắng sức.

- Bài tập vận động chân còn giúp cho người bệnh đi lại tốt hơn, đem lại sự năng động và tự tin cho bệnh nhân và không lệ thuộc vào người khác.

- Bài tập được xây dựng phù hợp với khả năng và thể lực của tng người và được tăng dần cường độ đ đạtđược hiệu quả cn thiết.

- Loại hình thường được sử dụng: xe đạp lực kế, thm lăn, đi bộ trên mặt phẳng, leo cu thang...

2.3.3. Thời gian, liệu trình tập luyện

- Chương trình tập luyện được xây dựng trong khoảng thời gian ít nhất 8 tuần,mỗi tuần 3 buổi. Bệnh nhân BPTNMT tham gia chương trình phải tham gia đầy đủ đ đạt được hiệu quả tốt nhất. Khi đãthành thạo các bài tập, bệnh nhân sẽ tự tập luyện tại nhà.

- Luyện tập vận động không đều đặn, không đầy đủ, không đúng phương pháp sẽ không đem lại những kết quả nhưmong muốn.

2.3.4. Hướng dẫn bệnh nhân tập luyện các hoạtđộng trong sinh hoạt hàng ngày

a) Đi bộ

· Bắt đầu bằng đi bộ một thời gian ngắntrên mặt phẳng, có thể dùng oxy nếu cầnthiết. Khi có cảm giác khó thở phải dừng lại ngay.

· Khuyên bệnh nhân đi theo tốc độ củariêng mình, phù hợp với gắng sức của họ.

· Trong khi đi bách bộ cần kết hợp với bài tập thở hoành, khi hít vào bụnggiãn nở to, khi thở ra bụng xẹp lại.

Lưu ý:

- Tránh những động tác tha không cần thiết, tránh mang nhữngvật nặng.

- Kéo dài khoảng cách đi bộ của mình theo nỗ lực tập luyệnhàng ngày của bệnh nhân. Dn dầnbệnh nhân sẽ thấy hài lòng vì khả năng gắng sức đã được cải thiện

- Đặt mục tiêu hợp lý để đạt được, không nên cố gắng mọi cách đ đạt được mục tiêu đó.

b) Leo cầu thang

- Leo cầu thang là một gắngsức th lực nặng do vậy có thể phải thở oxybổ sung trong quá trình leo.

- Bệnh nhân cần bước từng bước một tay bám vào tay vịn của cầu thang đ giữ thăng bằng tránh ngã.

- Vừa leo cầu thang vừa phối hợp với thở hoành và thở chúm môi để giảm khóthở và tăng khả năng gắng sức.

- Khi bệnh nhân cảm thấy khó thở thì dừng lại và ngồi nghỉ tại bậc hoặcchiếu nghỉ của cầu thang.

c) Tắm rửa, vệ sinh cá nhân

- Tự tắm rửa, vệ sinh cá nhân là 1 trong những việc thường gây khó thở.

- Không nên tắm khi thấy trong người không khỏevà ở nhà một mình.

- Nên dùng vòi hoa sen loại cầm tay, ống dẫn nước đủ dài di động dễdàng.

- Dùng bàn chải có cán dài để kỳcọ, tránh phải cúi người hoặc với tay.

- Đ tránh khó thở, nên dùng ghế đ ngi khi tắm. Chọn ghế loại chắc chn, nhẹ, chiều cao thích hợp, có chỗdựa hoặc không tùy ý.

- Nên đặt những thanh vịn trong nhà tắm đ có chỗ bám, tựakhi cn thiết.

- Không nên dùng các loại xà bông, dầu gội... có mùi hắc khó chịu.

- Nếu bệnh nhân đang thở oxy dài hạn tại nhà, trong khi tm cũng vẫn cần phải thở oxy. Đặt bình oxy cạnh cửa phòng tắm,dây dẫn oxy đủ dài đưa vào nhà tắm.

đ) Mặc quần áo

- Sắp xếp tủ quần áo gọn gàng, ngăn nắp sao cho dễ lấy, vừa tầm tay.

- Tránh các loại quần áo chật, bó sát, quá nhiều lớp, các loại áo c kín, c cao, áo cài nút sau lưng...

- Nếu khó chịu khi dùng thắt lưng, nên thay bằng quần chun hoặc quần dây đeo vai.

- Phụ nữ nên dùng áo ngực loại mềm mại, co giãn hoặc thay bằng áo lót.

- Nên ngồi xuống giường hoặc ghế khi mặc quần áo để tránh khó thở.

- Nếu thấy mệt khi cúi gập người, nên sử dụng các dụng cụ mang tt có dây kéo, dụng cụ mang giày cócán dài. Tốt nhất dùng các loại giày không cột dây.

e) Làm việc nhà

- Sắp xếp để có thể đi mộtvòng, tránh đi tới đi lui nhiều lần.

- Nên dùng loại xe đẩy nhỏ có bánh xe đ chất đồ đạc lên.

- Hạn chế đi cầu thang. Nếu bắt buộc phải đi, nên nghỉ ở khong giữacầu thang và đặt ghế ở cuối đ ngồi nghỉ.

- Tránh dùng các loại cómùi gắt như dầu lửa, long não, thuốc ty...

f) Làm bếp

- Sắp xếp các dụng cụ làm bếp vừa tm tay, dễ lấy, tránh đi tới, đi lui.

- Nên ngồi khi chuẩn bị món ăn. Chọn mónăn đơn gin, dễ làm, không cầu kỳ. Ưu tiên chocác thức ăn làm sẵn và tận dụng khả năng bảo quản thức ăn của tủ lạnh.

- Khi dọn dẹp nên dùng mâm hoặc xe đẩy nhỏ.

- Tuyệt đối tránh các loại bếp có nhiều khói hoặc các món nướng. Ưu tiên sửdụng bếp điện hoặc lò vi sóng.

- Nhà bếp cần thông thoáng, nên có quạt thông gió hoặc quạt máy nhỏ.

g) Ra ngoài

- Sắp xếp công việc sao cho không lúc nào phải vội vã, làm việc gì cũngkhoan thai, vừa với sức mình.

- Không nên đi xe điện ngầm. Nếu đi xe buýt, tránh đi những xe quá đông người. Nếu đi ô tô riêng, tránh vào xe ngaysau khi xe đỗ lâu ở ngoài nắng. Nên vặn máy điều hòa trước hoặc mở cửa xe cho thoáng.

- Tránh đến những nơi đôngngười mà kém thoáng khi như trong tầng hầm,trong nhà kín vì không khí có nhiều CO2 và dễ bị lây nhiễm bệnh qua đường hô hấp.

- Chú ý giữ ấm nếu khí hậu bênngoài lạnh và nhiều gió.

- Nên tiêm vaccine phòng cúm hàng năm và vaccine phòng phế cầu mỗi 3 - 5 năm.

h) Đi mua sm

- Nên sử dụng các loại xe đykhi đi mua sắm, tránh xách hoặc mang vác nặng.

- Mua và thử quần áo có thể làm cho bệnh nhân rất mệt. Nên biết trước số đo của mình hoặc mang theo thước dây.Cách khác là chỉ mua sắm ở những tiệm quen đ có th đi lại nếu không vừa.

PHỤ LỤC 5

DANH MỤC CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD

Thuốc

Bit dược

Liu dùng

Cường beta 2 tác dụng ngắn

Salbutamol

Ventolin,

Salbutamol

- Viên 4mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc

- Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần, hoặc

- Ventolin xịt 100 mcg/ lần xịt, xịt ngày 4 lần, mỗi lần 2 nhát

Terbutaline

Bricanyl

- Viên 5mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc

- Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần

Cường beta 2 tác dụng kéo dài

Formoterol

Oxis

- Dạng hít 4,5mcg/ liều, 1 lít ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều

Salmeterol

Serevent

- Dạng xịt, mi liều chứa 25mcg, xịt ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều

Indacaterol

Onbrez

- Dạng hít mỗi liều chứa 150mcg, ngày hít 1 lần

Kháng cholinergic

Ipratropium bromide

Atrovent

- Nang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần

Tiotropium

SpirivaRespimat

- Dạng hít ngày 1 viên 18mcg vào buổi sáng

- Dạng xịt hạt mịn ngày hít 2 liều vào buổi sáng

Kết hp cường beta 2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic

Fenoterol/ Ipratropium

Berodual

- Dạng khí dung: khí dung ngày 3 lần, mi lần pha 1-2ml berodual với 3 ml natriclorua 0,9%

- Dạng xịt: xịt ngày 3 lần, mỗi lần 2 nhát

Salbutamol/ Ipratropium

Combivent

- Nang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 ln

Nhóm Methylxanthine

Chú ý: tổng liều (bao gm tất cả các thuốc nhóm methylxanthine) không quá 10mg/kg/ngày. Không dùng kèm thuốc nhóm macrolide vì nguy cơ độc tính gây biến chứng tim mạch.

Aminophylline

Diaphyllin

- Ống 240mg. Pha truyền tĩnh mạch ngày 2 ống, hoặc

- Pha 1/2 ống với 10 ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu cơn khó thở cấp.

Theophylline (SR)

Theostat

- Viên 0,1 g hoặc 0,3g. Liều 10 mg/kg/ngày. Uống chia 2 lần.

Glucocorticosteroids dạng phun hít

Chú ý: cần súc ming sau sử dụng các thuốc dng phun hít chứa Glucocorticosteroid

Beclomethasone

Becotide

- Dạng xịt chứa 100 mcg/ liều. Xịt ngày 4 liều, chia 2 lần

Budesonide

Pulmicort khí dung, hoặc xịt

- Nang khí dung 0,5mg. Khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 lần, hoặc

- Dạng hít, xịt, liều 200mcg/ liều. Dùng 2-4 liều/ ngày, chia 2 lần.

Fluticasone

Flixotide

- Nang 5mg, khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 lần

Kết hp cường beta 2 tác dụng kéo dài và Glucocoticosteroids

Formoterol/ Budesonide

Symbicort

- Dạng ống hít. Liều 160/4,5 cho 1 liều hít. Dùng 2-4 liều/ ngày, chia 2 ln

Salmeterol/ Fluticasone

Seretide

- Dạng xịt hoặc hít. Liều 50/250 hoặc 25/250 cho 1 liều. Dùng ngày 2-4 liều, chia 2 lần.

Glucocorticosteroids đường toàn thân

Prednisone

Prednisone

- Viên 5mg. Uống ngày 6-8 viên, uống 1 lần sau ăn sáng.

Methylprednisolone

Solumedrol

Methylprednisone

- Lọ tiêm tĩnh mạch. Ngày tiêm 1-2 lọ

Chất ức chế Phosphodiesterase 4

Chất ức chế Phospho- diesterase 4

Roflumilast

- Roflumilast 500mcg. Uống 1 viên/ ngày

PHỤ LỤC 6

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG CÁC DỤNGCỤ PHÂN PHỐI THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Thuốc dạngphun hít được sử dụng ngày càng nhiều trong điều trị các bệnh lý đường hô hấp. Bình hít định liều (MDIs), bình hít bộtkhô (DPIs) và máy khí dung là các thiết bị phổ biến để phân b thuốc. Buồng đệm là thiết bị ngoàigắn với bình định liều cho phépphân bthuốc tốt hơn.

1. Bình hít định liều

Bình hít định liều (MDIs) là thiết bị phun hít cầm tay dùnglực đẩy để phân bố thuốc. MDI có hộp kim loại có áp lực chứa thuốc dạng bột hoặcdung dịch, chất surfactant, propellant. van định liều. Hộp kim loại này được bọc bên ngoài bng ng nhựa, có ống ngậm.

- Ưu điểm của MDIs: dễ mangtheo, khả năng phân bố đa liều, ítnguy cơ nhiễm khuẩn.

- Nhược điểm: cần sự khởi động chính xác và phối hợp tốt giữa động tác xịtthuốc với hít vào. Có th đọngthuốc ở miệng, họng sau xịt.

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Hình 4: Cấu tạo của bình hít định liều (MDIs)

a) Kỹ thuật sử dụng MDI

- Giữ thẳng bình, mở nắp.

- Lắc bình.

- Ngồi thẳng lưng hoặc đứng.

- Hơi ngửa cổ ra sau sau và thở ra chậm hết trong 3-5 giây.

- Đưa ống ngậm vào miệng và ngậm kín.

- Ấn bình xịt 1 lần đphóng thích thuốc đồng thời hít vào chậm qua miệng.

- Bỏ bình hít ra, tiếp tục gi nhịp thở, đếm chậm đến 10 để thuốc vào sâu trong phổi.

- Thở ra.

- Lặp lại quá trình trên nếu cn. Giữa các lần xịt nên ngh vài phút giúp thuốc của lần xịt thứ hai vào phổi tốt hơn.

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Hình 5: Hướng dẫn sử dụng bình hít định liều (MDIs)

b) Buồng đệm

- Ưu điểm:

+ Giúp cải thiện phân bố thuốc, giảm lượng thuốc dính ở họngvà mất vào không khí

+ H trợkhi bệnh nhân phối hợp kém hoặc khó sử dụng bình hít đơn thuần.

- Nhược điểm: dụng cụ cng kềnh, diện tiếp xúc với vi khuẩnnhiều hơn, do lực tĩnh điện có thể giảm phân bố thuốc vàophi.

- Buồng đệm có van: cho phép thuốc ở trong buồng đệm tới khi bệnh nhân hítthuốc vào qua van một chiều, ngăn bệnh nhân thở ra vào buồng đệm, cải thiện việchít thuốc và thời gian khi động.

- Cách sử dụng buồng đệm:

+ Lắc bình hít định liều (MDIs) vào buồng đệm.

+ Thở ra hết.

+ Ngậm kín đầu ngậm của buồng đệm.

+ Nhấn bình hít định liều một lần đ phóng thích liều thuốc.

+ Hít vào chậm và sâu qua miệng trong 3 - 5 giây.

+ Bỏ buồng đệm ra khỏi miệng.

+ Nín thở 10 giây. Nếu khó hít sâu và nín thở, hãy hít thở bình thường với mỗi lầnxịt.

+ Thở lại bình thường. Có thể lặp lại lần thứ hai sau khoảng30 giây - 1 phút.

c) Buồng đệm với mặt nạ: dùng cho trẻnhỏ dưới 4 tuổi

Kỹ thuật: gần tương tự như trên, chỉ khác là thay vào việcngậm trực tiếp vào đầu buồng đệm, bệnh nhi hít thuốc qua mặtnạ nối với buồng đệm.

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Hình 6: Bung đệm có van và bung đệm với mặt nạ

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

1. Lắc bình thuốc

2. Lắp bình thuốc với buồng đệm

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

3. Thở ra hết sức, sau đó ngậm kín miệng vào đầu ngậm của buồng đệm

4. Ấn bình thuốc 1 lần để phóng thích thuốc, sau đó hít vào chậm và sâu qua miệng.

Hình 7: Hướng dẫn sử dụng buồng đệm với bìnhhít định liều

2. Bình hít bột khô

Bình hít bột khô (DPI) là thiết bị được kích hoạt bởi nhịpthở giúp phân bố thuốc ở dạng các phân t chứa trong nang. Do không chứa chất đẩy nên kiểu hít nàyyêu cầu dòng thở thích hp.Các DPI có khả năng phun thuốc khác nhau tùy thuộc sức kháng với lưu lượng thở.

Ưu điểm của DPI là được kích hoạt bởi nhịp thở, không cần buồng đệm, không cần giữ nhịpthở sau khi hít, dễ mang theo, không chứa chất đy. Nhược điểm là đòi hỏi lưu lượng thở thích hợp đ phân bố thuốc, có thể lắng đọng thuốc ở hu họngđộ ẩmcó thể làm thuốc vn cục dẫn đến giảm phân bố thuốc. Chú ý khi sử dụng:gi bình khô, không thả vào nước, lau ống ngậm và làm khô ngaysau hít, không nuốt viên nang dùng đ hít.

Các dạng DPI

Diskus/Accuhaler: Hộp chứa 1 cuộn, dải lá kép có 60nang, mỗi nang chứa 1 liều thuốc bột. Liu thuốc trong dụng cụ này thay đi từ 50-500mcg tùy thuộc mỗi sản phẩm. Khi sử dụng, mi nang sẽ dịch chuyển vào vị trí và lp vỏ được xé ra bằng vòng cuộn, khí hít vào đi qua nang đã bị chọc thủng giúp phân bố thuốc.

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Hình 8: Cấu tạo của Accuhaler

Cách sử dụng:

- Cầm ngang dụng cụ.

- Gạt cần quay sang phải cho đến khi nghe tiếng click để bộc lộ núm ngậm.

- Gạt đòn bẩy sang phải cho đến khi nghe tiếng click để nạp 01 liều thuốc.

- Ngồi thẳng lưng hoặc đứng, thở ra hết.

- Ngậm kín miệng quanh ống ngậm.

- Hít vào sâu và đều.

- Đưa dụng cụ ra khỏi miệng, nín thở trong 10 giây để thuốc khuếch tán vào sâu trongphổi, sau đó thở ra.

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Hình 9: Hướng dẫn sử dụng Accuhaler

Turbuhaler: ống hít có bộ đếm liều hiển thịchính xác lượng thuốc còn lại. Nếu không có bộ đếm liều, kiểm tra chỉ thị đó ở cửa sbên của thiết bị, khi thấy vạch đỏ là còn khong 20 liều.

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Hình 10: Cấu to của Turbuhaler

Cách sử dụng:

- Giữ turbuhaler ở vị trí thẳng đứng. Vặn và m np đậyống thuốc.

- Xoay phần đáy qua bên phải cho đến khi nghe tiếng“click”, sau đó vặn ngược về vị trí ban đầu.

- Ngồi thẳng lưng hoặc đứng.

- Thở ra hết.

- Ngậm kín ống thuốc, hít vào bằng miệng mạnh, sâu đến khi không hít thêmđược nữa.

- Lấy ống thuốc ra, ngậm miệng lại, nín thở trong 10 giây để thuốc khuếch tán vào sâu trong phổi, sau đó thở ra (nếucần hít lần nữa thì làm lại các bước trên).

- Đậy nắp ống thuốc lại.

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Hình 11: Hướng dẫn sử dụng Turbuhaler

Spiriva Respimat

Respimat là một dụng cụ phân phối thuốc mới với thiết kế đặc biệt giúp tạo ra các hạt mịn dướidạng phun sương.

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Hình 12: Cấu tạo củaRespimat

Cách sử dụng:

- Giữ respimat ở vị trí thẳng đứng.

- Xoay phần đáy qua bên phải cho đến khi nghe tiếng “click” để nạp một liềuthuốc.

- Mở nắp đậy ống thuốc.

- Ngồi thẳng lưng hoặc đứng.

- Thở ra hết.

- Ngậm kín ống thuốc, nhấn nút giải phóng thuốc đồng thời hít vào bằng miệngmạnh, sâu đến khi không hít thêm được nữa.

- Lấy ống thuốc ra, ngậm miệng lại, nín thở trong 10 giây đthuốc khuếch tán vào sâu trong phổi, sau đó thở ra (nếu cần hít ln nữa thì làm lại các bước trên).

- Đậy nắp ống thuốc lại.

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Hình 13: Hướng dẫn sử dụng Respimat

3. Khí dung

- Máy khí dung là thiết bị chuyển dung dịch thuốc thành dạng phun để tốiưu hóa sự lắng đọng thuốc ở đường hô hấp dưới. Các thuốc có th sử dụng dưới dạng khí dung bao gồm corticosteroid,thuốc giãn phế quản, thuốc kháng cholinergic, kháng sinh, thuốc làm loãng đờm. Có 2 dạng máy khí dung là dạngkhí nén và siêu âm.

- Ưu điểm: sử dụng cho bệnh nhân yếu hoặc không thể sử dụng thuốc dạng xịt,hít; có thể không cần bệnh nhân phối hợp, cho phép dùng liều thuốc lớn hơn. Nhượcđiểm: cng kềnh, thời gian cài đặt và sử dụnglâu hơn, giá thành cao hơn, có th cầnnguồn khí nén hoặc oxy (với máy phun tia).

- Các dụng cụ bao gồm: bộ nén khí, ống đựngthuốc, ống ngậm hoặc mask và dụng cụ đo liều thuốc.

Quyết định 2866/QĐ-BYT năm 2015 về tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Hình 14: Máy khí dung và cách sử dụng

Cách sử dụng:

- Đặt trên mặt phng.

- Lắp các bộ phận của máy và cắm nguồn điện.

- Rửa tay.

- Dùng ống nhỏ giọt hoặc ống tiêm sạch để lấy một lượng nước muối sinh lý0,9% (theo liều lượng đã được bác sĩ quy định) cho vào cốc đựng thuc. Nếu dùng loại thuốc đã pha sẵn thì không cần dùng nước muối.

- Dùng ống nhỏ giọt hoặc ốngtiêm sạch để lấy một lượng thuốc (theo liều lượng đã được bác sĩ quy định) cho vào cốc đựng thuc cùng với nước mui. Có th dùng loại đãphân sẵn tng liều nhỏ trong ống nhựa. Đóng nắp.

- Gắn phần đầu của ống đựngthuốc với ống ngậm hoặc mask.

- Gắn phần cuối của ống đngthuốc với ống nối phần nén khí.

- Đặt mặt nạ lên mặt và chỉnh dây cho mặt nạ áp sát vừa khít (hoặc đưa ốngngậm vào ming).

- Bật máy và kiểm tra xem thuốc cóđược phun ra không.

- Thở chậm và sâu bằng miệng (hít vào sâu, ngưng lại 1-2 giây rồi thở ra) cho đến khihết thuốc trong cốc đựng, khoảng 10-20 phút.

- Trong khi khí dung định kỳ theo dõi đáp ứng của bệnh nhân đ kịp thời phát hiện các bất thường.

- Dừng máy ngay khi không thấy khí phunra.

- Các tác dụng phụ tại chỗkhi sử dụng máy khí dung: ho, khàn giọng,nhiễm nấm vùng hu họng, kíchthích niêm mạc hầu họng hoặc kích thích da mặt nếu sử dụng mặt nạ. Do đó khi sửdụng mask cần lắp vừa khít và sau khí dung nên súc miệng sạch.

- Sau khi dùng: Tháo mặt nạ hay ống ngậm, cốc đựng thuốc ra khỏi ống dẫnnhựa. Rửa mặt nạ, ống ngậm, cốc dựng thuốc dưới vòi nước, đ khô. Lắp trở lại vào ống dẫn rồi mở công tắc cho máy chạy khoảng 10-20 giây đlàm khô phía trong. Bầu khí dung, mặt nạ, ống ngậm, dây nối với máy khí dung làcác dụng cụ dùng riêng cho từng bệnh nhân. Không được dùng chung đ tránh lây nhiễm từ bệnh nhân nàysang bệnh nhân khác.

PHỤ LỤC 7

CÁC TIÊU CHÍ TỐI THIỂUCHO PHÒNG QUẢN LÝ BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1. Nhân lực:

- Bác sỹ: (1) Được đào tạo chuyên môn về Hô hấp bao gồm chẩn đoán và điều trị BPTNMT và hen phế qun. (2) Có khả năng tham gia làm giảngviên khi tổchức các lớp đào tạo tại tuyến tnh, huyện, xã. (3) Đọc thành thạo kết quả đo chức năng hô hấp.

- Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên: (1) Thành thạo về kỹ thuật đo chức nănghô hấp, (2) Thành thạo về tư vấn cho bệnh nhân cách dùng các dụng cụ cung cấp thuốc giãn phế quản (phun hít, khí dung).(3) Thành thạo trong tư vấn cho bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ gây bệnh.

2. Trang thiết bị

- Có máy đo chức năng hô hấp đạt chuẩn ATS/ERS 2005 (tham khảo phần Tiêuchuẩn máy đo chức năng hô hấp).

- Được trang bị: bàn, ghế, máy tính, ống nghe, máy đo huyết áp, đèn đọc phim Xquang.

- Có hệ thống chiếusáng, thông khí đầy đủ.

3. Chức năng

- Thực hiện quản lý ngoại trú các bệnh nhân BPTNMT và hen phế quản đượcphát hiện tại bệnh viện và nhngbệnh nhân phát hiện tại cộng đồng.

- Có lưu đầy đủ danh sách bệnh nhân, các s khám bệnh, s phát thuốc, đơn thuốc.

- Lưu giữ đầy đủ đơn thuốc kê cho bệnh nhân bao gồm cdanh mục thuốc do bo hiểm y tế chitrả và danh mục thuốc do bệnh nhân tự chi trả.

- Đm bo được > 50% đơn kê đúng theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

4. Tiêu chí bản cho máy đo chức năng hô hấp

Các thăm dò có thể thực hiện:

- Dung tích sống gắng sức (FVC), dung tích sống thở chậm (SVC), test hồiphục phế quản, thể tích thở ra tối đa, quy trình mtest kích thích.

- Thở ra: Dung tích sống gắng sức (FVC), thể tích thở ra tối đa trong (FEV) 1/2, 1, 2, 3, 4, 5, 6 giây;các th tích ở 25%, 50% và 75% của FVC. Từđó tự động tính được chỉ số FEV1/ FVC.

- Hít vào: Thể tích khí hít vào tối đa (FIV) trong 1/2, 1, 2, 3 giây, các thể tích khí hít vào ở 25%,50%, 75% của FIV.

- Phần mềm cho đo FVC

- Phần mềm in kết quả.

- Phần mềm nhập liệu bằng Excel đ thống kê.

+ In được 3 đường biểu diễn kếtquả đo chức năng hô hấp trên cùng phiếu kết quả (3 đường trước thử thuốc + 3 đường sau thử thuốc nếu có làm).

+ Cho phép thay đổi mẫu báo cáo kết quả đo chức năng hô hấp.

+ Cho phép cập nhật và bổ sung các trị số tham chiếu.

- Bơm hiệu chỉnh:

+ Thân bơm Nhômhoặc vật liệu tương đương

+ Dung sai ≤ ± 0,5% hoặc ≤ ±15ml

+ Thể tích 3 lít có thể điều chỉnh0,1 lít/nấc

- Có lưu đầy đủ việc chuẩn máy hàng ngày vào buổi sáng trước khi thực hiệnviệc đo cho bệnh nhân đầu tiên.