BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 3047/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 22 tháng 07 năm 2015

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH “HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ,ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC HIV/AIDS”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghịđịnh số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệmvụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế;

Xét biênbản làm việc của Hội đồng chuyên môn thẩm định “Hướng dẫn quản lý, điều trị vàchăm sóc HIV/AIDS” ngày 09 tháng 7 năm 2015;

Theo đềnghị của Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn quản lý, điềutrị và chăm sóc HIV/AIDS”.

Điều 2.Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thaythế cho Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việcban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” và Quyết định số 4139/QĐ-BYTngày 02/11/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dungtrong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” ban hành kèm theo Quyết địnhsố 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, TổngCục trưởng, Vụ trưởng, Cục trưởng các Vụ, Cục thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng các đơnvị trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trungương, Thủ trưởng các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo);
- Website Bộ Y tế;
- Lưu: VT, AIDS (2).

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Thanh Long

HƯỚNG DẪN

QUẢN LÝ, ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂMSÓC HIV/AIDS
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3047/QĐ-BYT ngày 22 tháng 7 năm 2015 của Bộtrưởng Bộ Y tế)

MỤC LỤC

PHẦN I

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS

CHƯƠNG I

DỊCH HIV/AIDS VÀ ĐÁP ỨNG CỦA NGÀNH Y TẾ

1. Tình hình dịch HIV/AIDS

2. Đáp ứng của ngành y tế

3. Hướng đến mục tiêu kết thúc AIDS vào năm2030

CHƯƠNG II

TƯ VẤN VÀ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV

1. Nguyên tắc tư vấn và xét nghiệm HIV

2. Địa điểm tư vấn và xét nghiệm HIV

3. Chẩn đoán nhiễm HIV ở người lớn và trẻ emtrên 18 tháng tuổi

4. Chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ dưới 18tháng tuổi

5. chẩn đoán giai đoạn lâm sàng bệnh HIV ởngười lớn, vị thành niên và trẻ em

CHƯƠNG III

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT (ARV)

1. Mục đích

2. Lợi ích của điều trị ARV sớm

3. Nguyên tắc điều trị

4. Điều trị ARV

5. Theo dõi và hỗ trợ tuân thủ điều trị

6. Theo dõi đáp ứng điều trị ARV và chẩn đoánthất bại điều trị

7. Theo dõi độc tính của thuốc ARV

8. Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD)

CHƯƠNG IV

DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH PHỐIHỢP THƯỜNG GẶP

1. Điều trị dự phòng bằng co-trimoxazole (CTX)

2. Dự phòng lao

3. Viêm phổi do Pneumocystis Carinii (PCP)

4. Bệnh do nấm Cryptococcus

5. Bệnh do nấm Candida

6. Bệnh do nấm Penicillium marneffei

7. Viêm não do toxoplasma gondii

8. Bệnh do Mycobacterium Avium Complex(MAC)

9. Bệnh do Cytomegalovirus (CMV)

10. Viêm gan B và C

11. Sàng lọc và chăm sóc các bệnh không lây

CHƯƠNG V

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP DỰ PHÒNG CHONGƯỜI NHIỄM HIV

1. Truyền thông thay đổi hành vi

2. Bao cao su

3. Bơm kim tiêm sạch

4. Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện

5. Dự phòng lây nhiễm HIV trong các cơ sở ytế

6. Tiêm chủng cho trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV

CHƯƠNG VI

CHĂM SÓC TẠI NHÀ VÀ TẠI CỘNG ĐỒNG

1. Mục tiêu

2. Nội dung chăm sóc hỗ trợ

PHẦN II

QUẢN LÝ CHƯƠNG TRÌNH VÀ TỔ CHỨC THỰCHIỆN CHĂM SÓC, ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS

CHƯƠNG I

GIÁM SÁT HỖ TRỢ VÀ CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG

1. Giám sát hỗ trợ

2. Cải thiện chất lượng chăm sóc và điều trị

CHƯƠNG II

CUNG ỨNG THUỐC ARV

1. Quản lý cung ứng thuốc ARV

2. Ghi chép, báo cáo và theo dõi chất lượngthuốc

CHƯƠNG III

BIỂU MẪU VÀ SỔ SÁCH BÁO CÁO

1. Các công cụ ghi chép và báo cáo tại cơ sở

2. Mối liên hệ của các công cụ ghi chép vàbáo cáo

3. Sử dụng và phân tích số liệu báo cáo trongchăm sóc điều trị HIV/AIDS

CHƯƠNG IV

TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊHIV/AIDS

1. Quản lý chương trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS

2. Cung cấp dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV/AIDS

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phân loại giai đoạn lâm sàng bệnh HIVở người lớn, vị thành niên và trẻ em

Phụ lục 2: Các phương cách xét nghiệm chẩnđoán HIV theo chiến lược III

Phụ lục 3: Sơ đồ quy trình xét nghiệm chẩnđoán sớm nhiễm HIV cho trẻ em dưới 18 tháng tuổi

Phụ lục 4: Liều lượng của các thuốc arvchongười lớn và trẻ > 35 kg

Phụ lục 5: Liều thuốc viên cố định dùng 2 lầnmỗi ngày cho trẻ em

Phụ lục 6: Liều đơn giản hóa của thuốc viênuống một lần mỗi ngày cho trẻ em

Phụ lục 7: Liều đơn giản hóa của thuốc viên,thuốc dung dịch uống dùng 2 lần mỗi ngày cho trẻ

Phụ lục 8: Liều đơn giản hóa của các chế phẩmTDF hiện có cho trẻ em

Phụ lục 9: Liều INH và CTX để dự phòng đãđược đơn giản hóa

Phụ lục 10: Liều CTX dự phòng cho trẻ phơinhiễm/trẻ nhiễm HIV

Phụ lục 11. Độc tính và xử trí độc tính củacác thuốc ARV

Phụ lục 12. Điều chỉnh liều TDF cho bệnh nhânsuy thận

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

PLTMC

Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

NTCH

Nhiễm trùng cơ hội

PHMD

Phục hồi miễn dịch

VGB

Viêm gan vi rút B

Tiếng Anh

3TC

Lamivudine

ABC

Abacavir

ADN

Acid desoxyribonucleic

AFB

Acid Fast Bacilli - Trực khuẩn kháng cồn kháng toan

AIDS

Acquired immunodeficiency syndrome - Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

ALT

Alanin aminotransferase

Anti - HBc

Antibody to Hepatitis B core antigen - Kháng thể kháng kháng nguyên nhân của vi rút viêm gan B

Anti - HCV

Antibodies against hepatitis C virus - Kháng thể kháng vi rút viêm gan C

APRI

AST to Platelet Ratio Index - Chỉ số tỷ lệ AST - Tiểu cầu

ARN

Acid Ribonucleic

ARV

Antiretroviral - Thuốc kháng retrovi rút

AST

Aspartate aminotransferase

ATV

Atazanavir

BCG

Bacillus Calmette-Guérin

CMV

Cytomegalovirus

CTX

Co-trimoxazole

DPT

Diphtheria and Tetanus Toxoids and Pertussis - Bạch hầu, dạng độc tố uốn ván và ho gà

DRV

Darunavir

DTG

Dolutegravir

EFV

Efavirenz

ELISA

Enzyme - linked immunosorbent assay - Xét nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn men

FTC

Emtricitabine

HBeAg

Hepatitis B envelopeAntigen - Kháng nguyên vỏ của vi rút viêm gan B

HBsAg

Hepatitis B surface antigen - Kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B

HIV

Human immunodeficiency virus - Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người

INH

Isoniazid

LPV

Lopinavir

LPV/r

Lopinavir/ritonavir

MAC

Mycobacterium avium complex -Phức hợp Mycobacterium avium

NNRTI

Non - nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men sao chép ngược non - nucleoside

NRTI

Nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside

NtRTI

Nucleotide reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleotide

NVP

Nevirapine

OPV

Oral polio vaccine - Vắc xin bại liệt đường uống

PCP

Pneumocystis carnii pneumonia - Viêm phổi do Pneumocystis carinii

PCR

Polymerase chain reaction - Phản ứng chuỗi men polymerase

RAL

Raltegravir

RPV

Rilpivirine

PI

Protease inhibitor - Thuốc ức chế men protease

TCD4

Tế bào lympho TCD4

TDF

Tenofovir Disoproxil Fumarate

TMP - SMX

Trimethoprim - sulfamethoxazol

ZDV

Zidovudine

PhầnI

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊHIV/AIDS

ChươngI

DỊCH HIV/AIDS VÀ ĐÁPỨNG CỦA NGÀNH Y TẾ

1. Tìnhhình dịch HIV/AIDS

Kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên đượcphát hiện năm 1990 tính đến ngày 31/12/2014, toàn quốc có 226.964 trường hợpnhiễm HIV (trong đó 71.433 người bệnh chuyển sang giai đoạn AIDS) và 71.368 trườnghợp người nhiễm HIV/AIDS đã tử vong. Số người nhiễm HIV được phát hiệnhằngnăm cóxu hướng giảm trong 7 năm gần đây nhưng vẫn ở mức cao, với khoảng 12.000 - 14.000trường hợp nhiễm mới mỗi năm.

Tính đến cuối năm 2014, 100% số tỉnhthành phố, 98,9% số quận huyện và 80,3% số xã, phườngđã có người nhiễm HIV. Một số xã, phường có số người nhiễm HIV cao gấp 10 lầnsố ca nhiễm trung bình của toàn quốc và tập trung chủ yếu ở các vùng xavà dân tộc thiểu số. Dịch HIV ở Việt Nam tập trung chủ yếu ở ba nhómquần thể có hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV cao là người tiêm chích matúy, nam quan hệ tình dục đồng giới và phụ nữ bán dâm.

2. Đáp ứngcủa ngành y tế

Trải qua 25 năm phòng, chống HIV/AIDS, nước tađã đạt được nhiều thành tựu quan trọng trong việc đẩy lùi dịch HIV. Tính đếntháng 12/2014 đã có 92.843 người nhiễm HIV được điều trị ARVmiễn phí, trong đó 88.321 người lớn và 4.522 trẻ em. Tỷ lệnhiễm HIV trong nhóm người tiêm chích ma túy và phụ nữ bán dâm đã giảm đáng kểnhờ những hoạt động can thiêp dự phòng. Chương trình điều trị nghiện các chấtdạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone đã điều trị trên 25.000 ngườitiêm chích ma túy.

Chương trình Dự phònglây truyền HIV từ mẹ sang con được cải thiện rõ rệt. Độ baophủ xétnghiệmHIVtrongphụ nữmang thai tăng từ 11% năm 2005 lên 71% vào năm 2014.Tỷ lệ nhiễmHIVtrong nhóm trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV được điều trị dự phòng lâytruyền HIV từ mẹ sang con giảm từ 10,8% năm 2010 xuống còn 3,2% trongnăm 2014.

3. Hướng đến mục tiêu kết thúc AIDSvào năm 2030

Nhằm hướng đến mục tiêukết thúcAIDS vào năm 2030, Việt Nam đang thực hiện mạnh mẽ các biện pháp can thiệptheo chiến lược 90 - 90 - 90. Theo đó vào năm2020,90%người nhiễm HIVđược biếttình trạng HIVcủa họ, 90%ngườinhiễm HIV đã biếttình trạng nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc ARV và 90%người nhiễmHIV điềutrị ARVđạt được tảilượng HIV dướingưỡng ức chế.ViệtNam đang tập trung can thiệp vào quần thể có hành vi nguy cơ cao theo hướngchămsóc liên tục từ tiếp cận - xét nghiệm - điều trị - duy trì điều trị với mụctiêu chẩn đoán sớm để điều trị sớm thông qua phương pháp tiếp cận cộng đồng.

Sơ đồ 1: Tiếp cận- xét nghiệm - điều trị - duy trì điều trị

Quyết định 3047/QĐ-BYT 2015 ban hành Hướng dẫn quản lý điều trị chăm sóc HIVAIDS

Tiếp cận mới trong chăm sóc và điềutrị HIV/AIDS trong giai đoạn tới sẽ tập trung vào việc mở rộng điềutrị ARV, lồng ghép điều trị HIV/AIDS vào hệ thống y tế chung, ưu tiên hệ thốngchăm sóc sức khỏe ban đầu, chuyển các dịch vụ chẩn đoán, chăm sóc, điều trị, dự phòng vàhỗ trợHIV/AIDS vào hệthống y tế cơ sở. Một số điểm sẽ được ưu tiên trong chăm sóc vàđiều trị trong giai đoạn tới:

- Chẩn đoán sớm và điềutrị sớm: Đa dạng hóa mô hình tư vấn và xét nghiệm HIV đểphát hiện sớm nhiễm HIV. Điều trị sớm ARV cho một số nhóm ưu tiên không phụthuộc vào xét nghiệm tế bào CD4;

- Hình thành chuỗi cungcấp dịch vụ chămsóc và điều trị HIV liên tục từ tiếp cận đối tượng nguy cơ caotới chẩn đoán nhiễm HIV, điều trị ARV và duy trì điều trị lâu dài;

- Tập trung cung cấpdịch vụ vào khu vực địa lý có nhiều người nhiễm và nhiều đối tượng nguy cơ cao;

- Lồng ghép các dịch vụdự phòng, chăm sóc, điều trị và hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS vào hệ thốngy tế sẵn có;

- Phân cấp các dịch vụchăm sóc và điều trị tại tuyến y tế cơ sở; kết nối với các tổ chức dân sự xãhội và các tổ chức hỗ trợ dựa vào cộng đồng, câu lạc bộ đồng đẳng và các tổchức xã hội khác;

- Tăng cường nâng caochất lượng dịch vụ.

Chương II

TƯ VẤN VÀXÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV

Tư vấn xétnghiệm HIV là một thành tố quan trọng của chương trình phòng, chống HIV/AIDS. Mở rộngtư vấn và xét nghiệm HIV sẽ mang tới cơ hội chẩn đoán và điều trị sớm hơn chongười nhiễm HIV đồng thời tối ưu hóa hiệu quả điều trị và dựphòng của chương trình điều trị. Các hướngdẫn dưới đây đượcđề cập trên cơ sở các văn bản hướng dẫn hiện hành về tư vấnxét nghiệm HIV.

1. Nguyên tắc tư vấn và xét nghiệm HIV

Mọi hình thức tư vấn và xét nghiệm HIV đềuphải tuân thủ nghiêm ngặt đồng bộ 5 nguyên tắc sau: Đồngthuận, Bảo mật, Tư vấn, Chính xác, Kết nốivới chăm sóc, điều trị.

Đồng thuận: Phải cósự đồng ý của khách hàng sau khi đã được cung cấp đầy đủ thông tin về xét nghiệmHIV. Khách hàng có quyền từ chối xét nghiệm.

Bảo mật: Đảm bảo tính bí mậtthông tin của người được tư vấn và xét nghiệm HIV. Nội dung thảo luận giữangười tư vấn và khách hàng không được tiết lộ cho bất kỳ ai nếu không có sựđồng ý của họ.

Tư vấn: Tất cả các trườnghợp làm xét nghiệm HIV đều phải được cung cấp thông tin trước xét nghiệm và tưvấn sau xét nghiệm.

Chính xác: Các cơsở xét nghiệm cần thực hiện nghiêm ngặt quy trình thực hành chuẩn về xét nghiệmHIV và áp dụng phương cách xét nghiệm quốc gia. Các cơ sởxét nghiệm HIV cần tham gia hệ thống đảm bảo chất lượng xét nghiệm để đảm bảotính chính xác của kết quả xét nghiệm.

Kết nối với chăm sóc và điều trị: Ngườinhiễm HIV cần được kết nối ngay với chăm sócvà điều trị. Có cơ chế phản hồi để đảm bảo chuyển gửi thành công và được ghinhận trong hồsơ bệnh án.

Nội dung tư vấn thực hiện theo quyđịnh của Thông tư 01/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 02 năm 2015 của Bộ Y tế về Hướngdẫn tư vấn phòng, chống HIV/AIDS tại cơ sở y tế(sau đây gọi tắt làThông tư 01/2015/TT-BYT ).

2. Địa điểm tư vấn vàxét nghiệm HIV

2.1. Tại cơ sở y tế

2.1.1. Tư vấn và xét nghiệm HIV do nhânviên y tế đề xuất

Nhân viên y tế chủ độngđề xuất làm xét nghiệm HIV tại các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu;trạm y tế xã,phường;khoa khám bệnh và bệnh viện. Đối tượng tư vấn xét nghiệm HIV và các nộidung thựchiện theo Thôngtư 01/2015/TT-BYT .

2.1.2.Tư vấn và xétnghiệm HIV do đối tượng chủ động đề xuất

Được thực hiện tại các điểmtư vấn và xét nghiệm HIV tự nguyện, hoặc lồng ghép tư vấn và xét nghiệm HIV tạicác cơ sở chăm sóc và điều trị HIV do khách hàng chủ động tiếp cận. Các nộidung thựchiện theo Thôngtư 01/2015/TT-BYT .

2.2. Tư vấn và xét nghiệm tại cộngđồng

Bên cạnh hình thức tư vấn và xétnghiệm HIV tại các cơ sở y tế, tư vấn và xét nghiệm HIV tạicộng đồng sẽtăngcường việc tiếp cận với các quần thể quần thể có hành vinguy cơ caoở khu vực khó tiếp cận như miền núi, vùng sâu, vùng xa hoặc khi quần thể này không đến cơ sở tưvấn và xét nghiệm cố định do kỳ thị và phân biệt đối xử. Tư vấn vàxét nghiệm HIVtạicộng đồng có thể dựa vào hệ thống y tế thôn bản hoặc các nhóm tự lực, các tổchức tại cộng đồng.

Tư vấn và xét nghiệm HIV lưu động cóthể triển khai tại các thôn bản nơi có dịch HIV cao và các địa bàn nơi tậptrung nhiều đối tượng nguy cơ cao như người tiêm chích ma túy, nam quan hệ tìnhdục đồng giới, phụ nữ bán dâm.

Tư vấn và xét nghiệm HIV tại nhà: Đốivới những địa bàn khó khăn trong tiếp cận với dịch vụ, nhân viên y tế cóthể đến tận nhà để tư vấn và xét nghiệm HIV cho nhóm nguy cơ cao hoặcthành viên trong gia đình của người nhiễm HIV. Cần thực hiệnnghiêm ngặt việcbảo mật thông tin, dự phòng phổ cập và có sự đồng ý củakhách hàng trước khi thực hiện xét nghiệm.

3. Chẩn đoán nhiễm HIV ở người lớn vàtrẻ em trên 18 tháng tuổi

3.1. Xét nghiệm sàng lọc HIV

- Nếu kết quả xétnghiệm sàng lọc âm tính: tư vấn và trả lời kết quả âm tính ngay cho khách hàng,lưu ý tư vấn về thời kỳ cửa sổ. Các đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao cần đượctư vấn về các biện pháp dự phòng nhiễm HIV và hẹn xét nghiệm lại sau 6 tháng.

- Nếu kết quả xétnghiệm sàng lọc dương tính, cần làm xét nghiệm khẳng định để chẩn đoán nhiễm HIV.

3.2. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV

Người có xét nghiệm sàng lọc HIV dươngtính sẽ được làmxétnghiệm khẳng định tình trạng nhiễm HIV. Chỉ phòng xétnghiệm khẳng định được Bộ Y tế cấp phép mới được thực hiện xétnghiệm khẳngđịnh nhiễm HIV.

3.3. Phương cách xét nghiệm

Các phòng xét nghiệm khẳng định thựchiện xét nghiệm theo phương cách xét nghiệm quốc gia (xem Error!Reference source not found.).

4. Chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ dưới18 tháng tuổi

4.1. Đối tượng xét nghiệm

- Trẻ phơi nhiễm HIV< 18 tháng tuổi (trẻ sinh ra từ người mẹ nhiễm HIV);

- Trẻ < 18 thángtuổi nghi ngờ nhiễm HIV hoặc có triệu chứng lâm sàng nghi nhiễm HIV và xétnghiệm kháng thể kháng HIV dương tính.

4.2. Xét nghiệm

- Thực hiện xét nghiệmPCR để phát hiện acid nucleic của HIV (ARN/ADN) đểkhẳng định nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi.

- Thời điểm xét nghiệm PCRcho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV: Ngay khi trẻ được 4 - 6tuần tuổi hoặc sau đó trong lần thăm khám đầu tiên tại cơ sở chăm sóc và điềutrị HIV.

4.3. Quy trình thực hiện

- Trẻ phơi nhiễm HIV < 9 thángtuổi: chỉ định xét nghiệm PCR

- Trẻ từ 9 đến dưới 18 tháng tuổi: chỉđịnh xét nghiệm kháng thể kháng HIV trước, nếu kết quả dương tính, chỉ định xétnghiệm PCR.

- Trẻ nghi ngờ nhiễm HIV: chỉ định xétnghiệm kháng thể kháng HIV cho mẹ; nếu có kết quả dương tính thì xử trí như trẻphơi nhiễm.

- Trẻ có xét nghiệm kháng thể kháng HIVâm tính (bao gồm cả trẻ đang bú mẹ) và đồng thời mẹ có xét nghiệm HIV âm tínhthì kết luận trẻ không nhiễm HIV (Phụ lục 3: Sơ đồ chẩn đoán sớm nhiễm HIV ởtrẻ < 18 tháng).

4.4. Giải thích và tư vấn về kết quảxét nghiệm PCR

- Kết quả xét nghiệm PCR lần 1 âm tính:

+ Trẻ không bú mẹ hoặc đã ngừng bú mẹhoàn toàn 6 tuần trước khi làm xét nghiệm PCR: Trẻ có nhiều khả năng khôngnhiễm HIV, tiếp tục theo dõi và xét nghiệm kháng thể kháng HIV cho trẻ lúc trẻđược 12 - 18 tháng tuổi. Nếu trẻ < 18 tháng tuổi và có kết quả xét nghiệmkháng thể dương tính, cần xét nghiệm lại khi trẻ đủ 18 tháng tuổi.

+ Trẻ đang bú mẹ hoặc ngừng bú mẹ chưađủ 6 tuần: Trẻ có nhiều khả năng không nhiễm HIV nhưng vẫn có nguy cơ nhiễm HIVqua sữa mẹ, cần tiếp tục theo dõi và thực hiện lại xét nghiệm sau khi trẻ caisữa mẹ hoàn toàn 6 tuần trước khi làm xét nghiệm PCR.

Lưu ý: Tưvấn về nuôi dưỡng trẻ, nguy cơ lây truyền HIV qua sữa mẹ và lợi ích của việc điềutrị ARV cho mẹ trong trường hợp mẹ cho con bú.

- Kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính

+ Thông báo cho bố mẹ, người chăm sóctrẻ về kết quả xét nghiệm PCR dương tính. Tư vấn về sự cần thiết của việc lấymẫu máu lần hai để xét nghiệm khẳng định tình trạng nhiễm HIV của trẻ và sự cầnthiết của việc điều trị ngay ARV cho trẻ.

+ Tư vấn xét nghiệm HIV cho bố, mẹ củatrẻ nếu họ chưa biết tình trạng HIV.

- Kết quả xét nghiệm PCR lần 2 dương tính

+ Khẳng định tình trạng nhiễm HIV của trẻ vàtư vấn cho bố mẹ, người chăm sóc trẻ về tầm quan trọng của việc tiếp tục điềutrị bằng ARV.

- Kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính vàlần 2 âm tính

+ Giải thích việc chưa khẳng định được tìnhtrạng nhiễm HIV cho trẻ. Tư vấn về sự cần thiết của việc tiếp tục theo dõi trẻ vàcó thể cần làm xét nghiệm PCR lần 3 để xác định tình trạng nhiễm HIV.

Lưu ý: Khitrẻ có kết quả PCR lần 1 và lần 2 dương tính trẻ được chẩn đoán khẳng định nhiễmHIV. Không cần xét nghiệm kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 18 tháng tuổi. Thựchiện điều trị ARV liên tục lâu dài.

5. Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng bệnh HIV ởngười lớn, vị thành niên và trẻ em (xem phụ lục 1).

Chương III

ĐIỀU TRỊBẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT (ARV)

1. Mục đích

- Ngănchặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;

- Phục hồichức năng miễn dịch.

2. Lợi ích của điều trị ARV sớm

- Giảm tỷlệ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV;

- Giảm mắccác bệnh NTCH;

- Dự phònglây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/bạn chích);

- Dự phònglây truyền HIV từ mẹ sang con;

- Là biện pháp chiphí hiệu quả.

3. Nguyên tắc điều trị

- Phối hợp thuốc: Dùngphối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV;

- Điều trị sớm: Điềutrị ngay khi người bệnh đủ tiêu chuẩn nhằm ngăn chặn khả năng nhân lên của HIV,giảm số lượng HIV trong máu và giảm phá hủy tế bào miễn dịch;

- Điều trị liên tục,suốt đời: người bệnh cần được điều trị ARV suốt đời và theo dõi trong suốt quátrình điều trị;

- Đảm bảo tuân thủ điềutrị ARV: người bệnh cần thực hiện uống thuốc đúng liều, đúng giờ, đúng cáchtheo chỉ định.

4. Điều trị ARV

4.1. Chuẩn bị điều trị ARV

Những nộidung cần thực hiện trước khi người bệnh bắt đầu điều trị ARV:

- Thảoluận với người bệnh về nguyện vọng và sự chấp nhận và sẵn sàng để bắt đầu điềutrị ARV, phác đồ điều trị ARV, liều lượng và thời gian dùng thuốc, các lợi íchvà những tác dụng bất lợi có thể gặp cũng như những yêu cầu về theo dõi và táikhám. Đối với trẻ em nhiễm HIV, nên thảo luận trực tiếp với người chăm sóc trẻ,bao gồm cả vấn đề tiết lộ tình trạng nhiễm HIV của trẻ vào thời điểm thích hợp.

- Rà soát vàbổ sung các xét nghiệm cần thiết bao gồm xét nghiệm khẳng định tình trạng nhiễmHIV, xét nghiệm CD4, viêm gan B, viêm gan C, các xét nghiệm cơ bản.

- Đánh giátình trạng dinh dưỡng, các bệnh khác nếu có và vấn đề tương tác thuốc để cânnhắc chỉ định thuốc hoặc điều chỉnh liều.

- Nhấnmạnh việc tuân thủ tuyệt đối việc uống thuốc ARV.

- Tư vấnvề các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV khác như quan hệ tình dục an toàn, điềutrị Methadone, sử dụng bơm kim tiêm sạch.

- Tư vấnvề lợi ích của các can thiệp phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con nếu người nhiễmHIV mang thai.

4.2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

Bảng 1. Tiêu chuẩnđiều trị ARV

Đối tượng

Chỉ định điều trị ARV

Người lớn và trẻ ≥ 5 tuổi

 CD4 ≤ 500 tế bào/mm3

Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp:

- Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao.

- Có biểu hiện của viêm gan B (VGB) mạn tính nặng a.

- Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV.

- Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV.

- Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ bao gồm: người tiêm chích ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới.

- Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi.

- Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa.

Trẻ dưới 5 tuổi

Điều trị ARV cho tất cả trẻ nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4.

Điều trị ARV đối với trẻ < 18 tháng tuổi có xét nghiệm PCR dương tính, hoặc kháng thể kháng HIV dương tính và có các biểu hiện sau: nấm miệng, viêm phổi nặng, nhiễm trùng nặng hoặc bất kỳ giai đoạn bệnh lý nào của giai đoạn AIDS.

a Chỉ định điềutrị ARV cho người nhiễm HIV có viêm gan B mạn tính nặng và CD4 > 500 khi:

- Ngườilớn và trẻ em có viêm gan B mạn tính và có bằng chứng của xơ gan còn bù hoặcmất bù (dựa vào lâm sàng hoặc chỉ số APRI > 2) không phụ thuộc vào xétnghiệm ALT, tình trạng HBeAg và tải lượng vi rút VGB.

- Ngườilớn có viêm gan B mạn tính, không có biểu hiện lâm sàng của xơ gan hoặc chỉ sốAPRI ≤ 2 nhưng có tuổi trên 30, có men gan tăng liên tục và tải lượng vi rútviêm gan B > 20.000 UI/ml mà không phụ thuộc vào tình trạng HBeAg. Trongtrường hợp không có xét nghiệm tải lượng vi rút viên gan B có thể chỉ định điềutrị nếu men gan tăng liên tục kéo dài không phụ thuộc tình trạng HBeAg.

Chỉ sốAPRI được tính như sau: APRI = (AST/GHT*) x 100/số tiểu cầu (109/l)

*GHT: giớihạn trên của giới hạn bình thường của xét nghiệm AST; giới hạn này ở người ViệtNam thường là 40 U/L trừ khi có sự thay đổi do phòng xét nghiệm thông báo.

Lưu ý: chỉđịnh điều trị ARV cho người nhiễm HIV có viêm gan C giống như chỉ định điều trịcho người nhiễm HIV đơn thuần.

4.3. Các phác đồ điều trị ARV bậc 1

4.3.1. Người lớn và trẻ ≥ 10 tuổi

4.3.1.1.Phác đồ điều trị

TDF+ 3TC + EFV

Sử dụngphác đồ này cho bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV.

Ưu tiêndùng viên phối hợp liều cố định.

4.3.1.2.Các thuốc thay thế khi có chống chỉ định

- Sử dụng AZT nếu có chống chỉ định với TDF.

- Sử dụng NVP nếu có chống chỉ định với EFV(do độc tính với thần kinh trung ương).

- Có thể sử dụng Emtricitabine (FTC) thay thếcho 3TC.

Lưu ý:

- Nếu dị ứng với EFV không nên thaybằng NVP (xem thêm phụ lục 11).

- Trẻ ≥ 10 tuổi nhưng cân nặng < 35 kg sửdụng phác đồ theo mục 4.3.2.

4.3.2. Trẻ từ 3 đến 10 tuổi

4.3.2.1.Phác đồ điều trị
ABC+ 3TC + EFV

Sử dụngphác đồ này cho bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV

4.3.2.2.Các thuốc thay thế khi có chống chỉ định

- Sử dụng AZT nếu có chống chỉ định với ABC.

- Sử dụng NVP nếu có chống chỉ định với EFV(do độc tính với thần kinh trung ương).

- Emtricitabine (FTC) có thể dùng để thay thếcho 3TC.

Lưu ý:

- Nếu dị ứng với EFV không nên thaybằng NVP (xem thêm phụ lục 11).

- Xem liều lượng thuốc tại các phụ lục 5, 6,7, 8.

4.3.3. Trẻ dưới 3 tuổi

4.3.3.1.Phác đồ điều trị

ABC+ 3TC + LPV/r

Sử dụngphác đồ này cho bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV.

4.3.3.2.Các thuốc thay thế khi có chống chỉ định

- Sử dụng AZT nếu có chống chỉ định với ABC.

- Sử dụng NVP nếu có chống chỉ định với LPV/r.

Lưu ý: Xem liều lượng thuốc tại phụ lục 7

4.3.4. Điều trị ARV bậc 1 ở trẻ có đồngnhiễm lao

4.3.4.1.Điều trị ARV ở trẻ đang điều trị lao

Bảng 2. Điều trịARV ở trẻ em đang điều trị Lao

Trẻ dưới 3 tuổi

ABC + 3TC + NVP (200 mg/m2da) hoặc

AZT + 3TC + NVP (200 mg/m2 da) hoặc

AZT + 3TC + ABC*

Từ 3 tuổi trở lên

ABC + 3TC + EFV hoặc

AZT + 3TC + EFV hoặc

AZT + 3TC + ABC*

* Phác đồ AZT + 3TC + ABC chỉ sử dụng trongthời gian điều trị lao. Khi kết thúc điều trị lao bằng rifampicin cần bắt đầulại phác đồ có PI (Lopinavir) hoặc NNRTI (EFV, NVP).

- Cách tính diện tích da như sau:

Diện tích da (m2) = Quyết định 3047/QĐ-BYT 2015 ban hành Hướng dẫn quản lý điều trị chăm sóc HIVAIDS

4.3.4.2.Điều trị laocho trẻ đang điều trị ARV

Bảng 3. Điều trịARV ở trẻ đang điều trị ARV mắc lao

Trẻ đang điều trị có thuốc NRTI + EFV hoặc NVP

Trẻ dưới 3 tuổi

- Phối hợp 2 thuốc NRTI + NVP, đảm bảo liều 200 mg/m2 da

Hoặc

- Ba thuốc NRTI (AZT + 3TC + ABC)

Từ 3 tuổi trở lên

- Nếu trẻ đang điều trị EFV, tiếp tục phác đồ đó

- Nếu trẻ đang điều trị NVP, thay thế NVP bằng EFV

Hoặc

- Ba thuốc NRTI (AZT + 3TC + ABC)

Trẻ đang điều trị phác đồ có PI (2 thuốc NRTI + LPV/r)

Trẻ dưới 3 tuổi

- Ba thuốc NRTI (AZT + 3TC + ABC)

Hoặc

- Thay LPV/r bằng NVP, liều 200 mg/m2 da

Hoặc

- Tiếp tục LPV/r, cân nhắc thêm RTV tới khi bằng liều LVP (liều LPV/RTV = 1/1)

Từ 3 tuổi trở lên

Nếu trẻ không có tiền sử thất bại phác đồ có NNRTI:

- Thay LPV/r bằng EFV

Hoặc

- Ba thuốc NRTI (AZT + 3TC + ABC)*

Hoặc

- Tiếp tục LPV/r, tăng liều RTV bằng liều LVP (LPV/RTV = 1/1).

Nếu trẻ có tiền sử thất bại phác đồ có NNRTI:

- Ba thuốc NRTI (AZT + 3TC + ABC)*

Hoặc

- Tiếp tục LPV/r, tăng liều RTV bằng liều LVP (liều LPV/RTV = 1/1).

 * Phác đồ ba thuốc NRTI chỉ sử dụngtrong thời gian điều trị rifampicin. Khi kết thúc điều trị lao bằng rifampicincần bắt đầu lại phác đồ có PI hoặc NNRTI.

4.4. Xét nghiệm theo dõi trước và sau khi bắtđầu điều trị ARV

Bảng 4: Xét nghiệm theo dõi trước vàtrong khi điều trị ARV

Thời điểm điều trị HIV

Các xét nghiệm

Thời điểm đăng ký điều trị

Người lớn:

-Xét nghiệm CD4

-Công thức máu và hemoglobin

-Creatinin

- AST/ALT

- HBsAg

- Anti- HCV

Trẻ em:

-PCR chẩn đoán nhiễm HIV cho trẻ < 18 tháng tuổi

-Huyết thanh chẩn đoán HIV

-Xét nghiệm CD4% và số lượng tuyệt đối

Theo dõi trước khi điều trị ARV

Số lượng tế bào CD4 (6 tháng 1 lần)

Bắt đầu điều trị ARV

Thực hiện các xét nghiệm như khi đăng ký điều trị, nếu thời gian từ khi đăng ký điều trị đến khi bắt đầu điều trị ≤ 6 tháng thì không cần phải làm xét nghiệm mới

Trong quá trình điều trị ARV

- Số lượng tế bào CD4 (6 tháng một lần; có thể giảm tần suất xét nghiệm CD4 xuống 12 tháng 1 lần khi bệnh nhân điều trị trên 1 năm và có CD4 > 500 ít nhất trong 2 lần liên tiếp hoặc có xét nghiệm tải lượng vi rút thường quy);

- Tải lượng HIV (tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV và sau đó 12 tháng một lần) nếu có điều kiện.

- Xét nghiệm creatinin khi dùng TDF (6 - 12 tháng 1 lần) hoặc khi nghi ngờ có tổn thương thận.

- Công thức máu/hemoglobin khi điều trị AZT (6 -12 tháng 1 lần) hoặc khi có nghi ngờ thiếu máu.

- Các xét nghiệm khác theo chỉ định lâm sàng

Thất bại điều trị

Số lượng tế bào CD4

Tải lượng HIV

Lưu ý:

* Trong điềukiện không làm được các xét nghiệm trên thì vẫn phải chỉ định điều trị ARV chobệnh nhân nếu đủ tiêu chuẩn điều trị ARV.

* Đối vớitrẻ sử dụng TDF có thể làm thêm các xét nghiệm sau nếu có điều kiện:

- Điện giải đồ niệu khi có bất thường điện giảiđồ máu.

- Protein niệu 24 giờ khi có bất thường tổngphân tích nước tiểu.

- 25-OH vitamin D khi có bất thường phosphomáu.

4.5. Điềutrị ARV cho phụ nữ mang thai, phụ nữ đang cho con bú

Chỉ định điều trị ARV cho tất cả phụ nữ mangthai nhiễm HIV và mẹ nhiễm HIV cho con bú không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng vàsố lượng tế bào CD4, không phụ thuộc các giai đoạn của thai kỳ. Điều trị ARVtrong suốt thời kỳ mang thai, trong khi chuyển dạ/sinh, sau khi sinh con vàtiếp tục điều trị suốt đời.

Phác đồ điều trị: TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV

Một số trường hợp đặc biệt:

- Phụ nữ đang điều trị ARV thì mang thai: tiếptục điều trị ARV. Đánh giá giai đoạn lâm sàng và miễn dịch ngay khi phát hiệnmang thai để đánh giá hiệu quả của phác đồ đang điều trị.

- Phụ nữ mang thai sàng lọc có HIV dương tínhtrong quá trình chuyển dạ - đẻ: điều trị phác đồ nêu trên. Nếu sau đó khẳngđịnh nhiễm HIV: điều trị ARV suốt đời. Nếu sau đó khẳng định không nhiễm HIV:dừng thuốc.

- Phụ nữ sau khi sinh con được chẩn đoánnhiễm HIV: nếu không cho con bú thì áp dụng tiêu chuẩn điều trị như đối vớinhững người nhiễm HIV khác. Nếu cho con bú, chỉ định điều trị ARV suốt đời.

4. 6. Điềutrị dự phòng cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV

NVP là thuốc ARV ưu tiênđược sử dụng cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV.

Bảng 5: Sử dụng NVP cho trẻ sinh ra từmẹ nhiễm HIV

Thời điểm mẹ được chẩn đoán nhiễm HIV và cách nuôi con

Thời gian sử dụng NVP cho con

Mẹ được chẩn đoán nhiễm HIV trước sinh, chuyển dạ - đẻ

Mẹ được điều trị ARV > 4 tuần

6 tuần từ khi sinh

Mẹ không điều trị hoặc điều trị ARV ≤ 4 tuần và KHÔNG cho con bú

6 tuần từ khi sinh

Mẹ không điều trị hoặc điều trị ARV ≤ 4 tuần và CÓ cho con bú

12 tuần từ khi sinh.

Mẹ được chẩn đoán nhiễm HIV sau khi sinh (bao gồm cả sàng lọc dương tính)

Trong vòng 72 giờ

12 tuần

Trên 72 giờ và bú mẹ

12 tuần

Trên 72 giờ và con không bú mẹ

Không cho trẻ uống NVP

Lưu ý:

- Nếu mẹ cho con bú nhưng bị giánđoạn điều trị ARV vì bất cứ lý do nào, điều trị NVP cho con trong thời gian 6tuần kể từ khi mẹ được điều trị ARV lại, hoặc ngừng NVP sau khi kết thúc cho búđược 1 tuần.

- Nếu con được chẩnđoán nhiễm HIV thì dừng NVP và điều trị ngay ARV.

Cần làm xét nghiệm chẩnđoán sớm nhiễm HIV cho trẻ từ 4 - 6 tuần tuổi để quyết định điều trị ARV hoặcdừng điều trị dự phòng.

Bảng 6: Liều NVP dự phòng cho trẻ sinhra từ mẹ nhiễm HIV

Tuổi của trẻ

Liều lượng NVP uống hàng ngày

Từ khi sinh tới 6 tuần tuổi

• Cân nặng khi sinh < 2000 g

2 mg/kg một lần

• Cân nặng khi sinh 2000 - 2499 g

10 mg một lần

• Cân nặng khi sinh ≥ 2500 g

15 mg một lần

> 6 tuần tới 6 tháng*

20 mg một lần

> 6 tháng tới 9 tháng*

30 mg một lần

> 9 tháng cho đến khi kết thúc cho bú*

40 mg một lần

* Chỉ dùngNVP cho con >12 tuần trong trường hợp trẻ bú mẹ nhưng vì lý do nào đó mẹkhông điều trị ARV hoặc điều trị ARV bị gián đoạn.

Trường hợp không cóNVP hoặc dị ứng với NVP có thể thay thể bằng AZT.

Bảng 7: Liều AZT dự phòng cho trẻ sinhra từ mẹ nhiễm HIV khi không có NVP hoặc dị ứng với NVP

Trẻ từ 6 tuần tuổi trở xuống

Liều lượng AZT uống hàng ngày

• Cân nặng khi sinh < 2000g

2 mg/kg một lần

• Cân nặng khi sinh 2000-2499 g

10 mg chia hai lần

• Cân nặng khi sinh ≥ 2500 g

15 mg chia hai lần

5. Theodõi và hỗ trợ tuân thủ điều trị

5. 1. Mụctiêu của việc duy trì tuân thủ điều trị

- Giảm nguy cơ xuất hiện tình trạng HIV khángthuốc ARV;

- Giảm nguy cơ lây truyền HIV.

5.2. Hỗ trợ tuân thủ điều trị

5.2.1. Đánh giá các yếu tố có thể ảnh hưởngđến sự tuân thủ điều trị của người bệnh

- Nhận thức của người bệnh về sự cần thiếtcủa việc tuân thủ điều trị ARV

- Tính chất công việc của người bệnh

- Khoảng cách đi lại từ nhà đến phòng khám

- Sự hỗ trợ tuân thủ điều trị của các thànhviên trong gia đình

- Các thuốc điều trị phối hợp khác: điều trịMethadone, điều trị lao,...

- Thuốc điều trị ARV phải uống nhiều hơn 1lần một ngày.

5.2.2. Các can thiệp hỗ trợ tuân thủ điều trị

- Xây dựng và thực hiện kế hoạch hỗ trợ tuânthủ điều trị cho người bệnh

- Cung cấp thông tin cơ bản về HIV, các thuốcARV đang sử dụng, các tác dụng bất lợi có thể có, quy trình theo dõi điều trịARV và vấn đề tuân thủ điều trị ARV cho mỗi người bệnh.

- Thảo luận với người bệnh về cách thức hỗtrợ tuân thủ điều trị và thực hiện các can thiệp hỗ trợ tuân thủ điều trị phùhợp.

- Sử dụng các công cụ nhắc uống thuốc như tinnhắn điện thoại, sổ theo dõi.

5.2.3. Các nhóm cần được hỗ trợ tuân thủ đặcbiệt

- Phụ nữ mang thai trước khi sinh và sau khisinh: Thông báo cho PNMT về các can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sangcon, tầm quan trọng của từng can thiệp. Thảo luận và thực hiện các biện pháp hỗtrợ PNMT tiếp cận với các can thiệp trước và sau khi sinh.

- Trẻ vị thành niên: Xác định thời điểm thíchhợp để tư vấn bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ. Giải thích phác đồ điều trịvà cách uống thuốc. Tư vấn về sức khỏe sinh sản vị thành niên. Đảm bảo chuyểngiao từ chăm sóc nhi khoa sang chăm sóc người lớn được tiến hành thuận lợi.

- Trẻ em: cần có người hỗ trợ và chăm sóc chotrẻ. Tư vấn để người chăm sóc trẻ hiểu biết về sự cần thiết của tuân thủ điềutrị. Giải thích cho người chăm sóc trẻ về các loại thuốc ARV mà trẻ đang sửdụng và cách uống.

- Người có biểu hiện rối loại về sức khỏe tâmthần, rối loạn do sử dụng các chất gây nghiện, sử dụng rượu cần có sự hỗ trợđặc biệt từ gia đình, bạn bè, người thân. Những người hỗ trợ tuân thủ cho nhómđối tượng đặc biệt này cần được tư vấn về các thuốc điều trị, cách dùng thuốcvà hỗ trợ người bệnh đi tái khám đúng hẹn để tránh gián đoạn điều trị.

5.3. Theodõi tuân thủ điều trị tại các cơ sở điều trị HIV

- Theo dõi việc đến khám và lĩnh thuốc theolịch của người bệnh. Liên hệ với người bệnh để nhắc nhở họ đến khám và lấythuốc đúng hẹn qua điện thoại hoặc mạng lưới đồng đẳng viên/người hỗ trợ điềutrị.

- Đánh giá sự tuân thủ điều trị tại mỗi lầnđến khám để có sự hỗ trợ kịp thời: hỏi về việc quên không uống thuốc, số lầnquên uống, thời gian uống.

- Theo dõi diễn biến lâm sàng, kết quả xétnghiệm CD4 và tải lượng HIV để đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

6. Theodõi đáp ứng điều trị ARV và chẩn đoán thất bại điều trị

6.1. Theodõi đáp ứng điều trị ARV

Hiệu quả điềutrị ARV có thể được đánh giá bằng tiến triển về lâm sàng, miễn dịch. Tuy nhiên,xét nghiệm tải lượng vi rút được coi là công cụ đánh giá hiệu quả điều trịchính xác nhất hiện nay. Trong trường hợp không làm được xét nghiệm tải lượngvi rút thường quy để theo dõi hiệu quả điều trị, xét nghiệm tải lượng vi rútđược chỉ định để khẳng định thất bại điều trị.

6.1.1. Chỉđịnh xét nghiệm tải lượng vi rút

a) Để chẩn đoán thấtbại điều trị

- Người bệnh có thất bại về miễn dịch hoặcthất bại về lâm sàng và đã được điều trị ARV ít nhất 6 tháng đồng thời đượcđánh giá tuân thủ điều trị tốt.

- Người bệnh đang điều trị bằng thuốc ARVđược ít nhất 6 tháng và có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ gây thất bại điềutrị theo quy định tại mục 6.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây thất bại điều trị

b) Để theo dõi kết quả điều trị

Chỉ định cho tất cả các bệnh nhân đangđiều trị ARV tại thời điểm 6 và 12 tháng trong năm đầu và sau đó định kỳ 12tháng một lần (khi điều kiện cho phép).

6.1.2.Theo dõi và phát hiện các biểu hiện của thất bại điều trị

- Theo dõi diễn biến của số lượng tế bào CD4trong tất cả các lần xét nghiệm đặc biệt là giữa 2 lần xét nghiệm liên tiếp.

- Khám lâm sàng và phát hiện sự xuất hiện mớicủa các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các yếu tố nguy cơ gây thất bại điều trịtrong tất cả các lần tái khám.

- Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị trong tấtcả các lần tái khám. Trường hợp người bệnh tuân thủ điều trị không tốt, đánhgiá các nguyên nhân ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của người bệnh và tiến hànhhỗ trợ tuân thủ điều trị kịp thời.

6.1.3. Cácyếu tố nguy cơ gây thất bại điều trị

- Tiền sử điều trị dự phòng bằng thuốc ARV

 + Mẹ điềutrị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng liều đơn Nevirapine.

+ Con điều trị phác đồ có ARV thuộc nhóm NNRTInhư NVP, EFV.

- Nhiễm HIV do tai nạn nghề nghiệp hoặc ngoàinghề nghiệp được điều trị dự phòng sau phơi nhiễm bằng ARV.

- Tiền sử điều trị phác đồ chỉ có một hoặchai thuốc ARV.

- Đã hoặc đang điều trị 3 thuốc thuộc nhómNRTI.

- Điều trị bằng thuốc ARV không đủ liều hoặcdùng đồng thời các thuốc có tác dụng tương tác gây giảm nồng độ các thuốc ARVtrong máu.

- Tiền sử gián đoạn điều trị bằng thuốc ARVhoặc ngừng thuốc, tuân thủ điều trị kém.

6.2. Chẩnđoán thất bại điều trị

6.2.1. Cáctiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị

- Tiêu chuẩn thất bại lâm sàng

+Ở người lớn và trẻ trên 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giaiđoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng;

+Ở trẻ em ≤ 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng3 và 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng;

- Tiêu chuẩn thất bại miễn dịch học

+Người lớn và trẻ trên 10 tuổi: CD4 giảm xuống dưới mức trước khi điều trị hoặcCD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp(cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4.

+Trẻ từ 5 tuổi - 10 tuổi: CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 trong 2lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùnggần đây gây giảm CD4.

+ Trẻ dưới 5 tuổi: CD4 liên tục dưới 200 tếbào/mm3 hoặc <10% trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) vàkhông có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4.

- Tiêu chuẩn thất bại vi rút học: Tải lượng virút huyết tương trên 1000 bản sao/ml ở hai lần xét nghiệm vi rút liên tiếp sau3 tháng sau khi đã được hỗ trợ tuân thủ ở người bệnh đã điều trị ARV ít nhất 6tháng.

Trong một số trường hợp không thể làm tảilượng vi rút lần hai sau 3 tháng thì có thể hội chẩn và chuyển phác đồ bậc 2.

6.2.2.Chẩn đoán thất bại điều trị

Sơ đồ 2. Chẩn đoánthất bại điều trị

Quyết định 3047/QĐ-BYT 2015 ban hành Hướng dẫn quản lý điều trị chăm sóc HIVAIDS

Lưu ý:

- Thất bạiđiều trị cần được chẩn đoán khẳng định bằng xét nghiệm tải lượng vi rút.

- Ở các cơ sở có điềukiện, có thể làm giải trình tự gen phát hiện đột biến kháng thuốc trước khichuyển sang phác đồ bậc 2.

- Các cơ sở điều trịARV tuyến tỉnh trở lên chịu trách nhiệm chẩn đoán thất bại điều trị và chỉ địnhphác đồ điều trị bậc 2 thông qua hội chẩn tại chỗ hoặc qua email/điện thoại (cóbiên bản hội chẩn).

- Trường hợp không làm được tảilượng HIV,cầnđánhgiá tình trạng thất bại miễn dịch, sự tuân thủ điều trị và hội chẩn với tuyếntỉnh trở lên đểchẩn đoán thất bại điều trị và chỉ định phác đồ ARV bậc 2.

6.3. Cácphác đồ điều trị ARV bậc 2 và bậc 3

6.3.1. Cácphác đồ điều trị ARV bậc 2

Bảng 8. Phác đồ ARV bậc 2 cho ngườitrưởng thành và trẻ ≥ 10 tuổi

Người nhiễm HIV

Tình huống phác đồ bậc 1

Phác đồ bậc hai

Người trưởng thành và trẻ ≥ 10 tuổi, phụ nữ mang thai và cho con bú

Sử dụng TDF trong phác đồ bậc 1

AZT + 3TC (hoặc FTC)

+

LPV/r hoặc ATV/r

Sử dụng AZT trong phác đồ bậc 1

TDF + 3TC (hoặc FTC)

+

LPV/r hoặc ATV/r

Đồng nhiễm lao và HIV

Đang điều trị lao bằng rifampicin

Điều trị như phác đồ cho người trưởng thành và trẻ vị thành niên nhưng gấp đôi liều LPV/r (LPV/r 800 mg/200 mg hai lần mỗi ngày) hoặc tăng liều ritonavir bằng liều LPV (LPV/r 400 mg/400 mg) hai lần mỗi ngày

Nếu điều trị lao bằng rifabutin

TDF + 3TC (hoặc FTC) + LVP/r (hoặc ATV/r)

AZT + 3TC (hoặc FTC) +LVP/r (hoặc ATV/r)

Đồng nhiễm HIV và HBV

AZT + TDF + 3TC (hoặc FTC) + ATV/r (hoặc LPV/r)

Bảng 9: Phácđồ ARV bậc 2 cho trẻ em

Nhóm tuổi

Tình huống phác đồ bậc một

Phác đồ bậc hai

Phác đồ bậc 1 có LPV/r

Dưới 3 tuổi

ABC + 3TC + LPV/r

Không thay đổi

AZT + 3TC + LPV/r

Từ 3 tuổi trở lên

ABC + 3TC + LPV/r

AZT + 3TC + EFV

AZT + 3TC + LPV/r

ABC (hoặc TDF) + 3TC + EFV

Phác đồ bậc 1 có NNRTI

Tất cả các lứa tuổi

ABC + 3TC (hoặc FTC)+ EFV (hoặc NVP)

AZT + 3TC + LPV/r

TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV (hoặc NVP)

AZT + 3TC (hoặc FTC)+ EFV (hoặc NVP)

ABC (hoặc TDF) + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r

Lưu ý:

-TDF chỉ dùng cho trẻ > 2 tuổi.

-Có thể sử dụng ATV/r là thuốc thay thế cho LPV/r ở trẻ trên 6 tuổi.

-Trong trường hợp trẻ dưới 3 tuổi đã điều trị phác đồ bậc 1 có LPV/r thì tiếptục duy trì phác đồ hiện tại và tăng cường tuân thủ cho trẻ. Khi trẻ được 3tuổi, chuyển sang phác đồ bậc 2 theo khuyến cáo ở Bảng .

6.3.2. Thấtbại điều trị phác đồ bậc 2

- Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại phác đồ điềutrị bậc 2 giống như tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại ARV bậc 1.

- Nếu không có phác đồ bậc 3, tiếp tục điềutrị phác đồ bậc 2.

- Phác đồ điều trị ARV bậc 3 là phác đồ có cácthuốc mới gồm các chất ức chế men tích hợp raltegravir (RAL), NNRTI và PI thếhệ hai như Darunavir/Ritonavir (DRV/r), etravirine (ETV).

- Cần hội chẩn với tuyến tỉnh hoặc tuyếntrung ương để chẩn đoán thất bại điều trị bậc 2 và chuyển phác đồ bậc 3 khi cóthể.

7. Theodõi độc tính của thuốc ARV

7.1. Cácđộc tính thường gặp của một số thuốc ARV trong phác đồ bậc 1

7.1.1. Độctính của TDF

a) Độc tính đối với thận: TDF có thể gâyrối loạn chức năng tế bào ống thận.

- Xét nghiệm creatinine huyết thanh để theodõi độc tính ở thận liên quan đến TDF đặc biệt cho người bệnh có các yếu tốnguy cơ như tuổi cao, có tiền sử bệnh thận, cao huyết áp không kiểm soát được,bị tiểu đường mạn tính, sử dụng thuốc tăng cường PI (ví dụ Ritonavir) hoặc cácthuốc gây độc cho thận.

- Sử dụng công thức Cockcroft-Gault (CG) đểước tính mức lọc cầu thận để đánh giá mức độ suy thận:

- Công thức Cockcroft-Gault (CG)

eGFR

(140-tuổi) x (cân nặng theo kg) x 0.85 (nếu là nữ)

(72 x Creatinin huyết thanh tính bằng mg%)

Quy đổicreatinin huyết thanh: 1 mg% = 88.4 µmol/l.

Không chỉ định TDF khi mức lọc cầu thận ướctính <10 ml/phút hoặc ở người có bệnh tiểu đường lâu ngày, tăng huyết ápkhông kiểm soát được và người bị suy thận.

b) Độc tính đối với xương: TDF có thểlàm giảm mật độ xương ở trẻ em mặc dù hiện vẫn chưa rõ tác động của giảm mật độxương tới sự phát triển của trẻ và nguy cơ gãy xương. Vì vậy cần theo dõi tăngtrưởng của trẻ khi dùng TDF.

7.1.2. Độctính của các ARV khác

a) AZT:AZT có thể phối hợp với các độc tính về máu vì thế cần xét nghiệm hemoglobintrước khi điều trị, đặc biệt ở người lớn và trẻ em có cân nặng thấp, số lượngCD4 thấp và bệnh HIV tiến triển. Không chỉ định AZT cho bệnh nhân có Hemoglobin < 8.0g/dl.

b) NVP: Theodõi men gan để đánh giá độc tính với gan do NVP gây ra đặc biệt đối với phụ nữcó CD4 > 250/mm 3 hoặc người bệnh có đồng nhiễm vi rút viêm gan Bvà C.

c) EFV:độc tính chủ yếu của EFV là tác dụng lên thần kinh trung ương và thường mất đisau vài tuần. Tuy nhiên một số ít trường hợp có thể kéo dài vài tháng hoặckhông mất đi.

7.2. Xửtrí khi có độc tính của thuốc ARV

Xem Phụlục 11 về độc tính và xử trí độc tính của các thuốc ARV.

Một số điểm cần lưu ý

- Việc trì hoãn thay đổi thuốc trong cáctrường hợp có tác dụng phụ/độc tính nặng có thể gây hại và ảnh hưởng đến tuânthủ dẫn đến kháng thuốc và thất bại điều trị.

- Trong trường hợp cần ngừng thuốc tạm thờido tác dụng phụ nặng gây đe dọa tính mạng, nếu phác đồ có NVP, dừng NVP trước 2tuần so với các thuốc thuộc nhóm NRTI còn lại trong phác đồ; hoặc thay thế tạmthời NNRTI bằng PI có tăng cường RTV.

7.3. Cáctương tác của thuốc ARV và cách xử trí

Bảng 10: Tương tác của các thuốc ARVvà cách xử trí

Thuốc ARV

Các tương tác chính

Khuyến cáo điều trị

AZT

Ribavirin và peg-interferon alfa-2a

Phác đồ bậc 1: Thay thế AZT bằng TDF

PI tăng cường (ATV/r, LVP/r)

Rifampicin

Thay thế rifampicin bằng rifabutin

Điều chỉnh liều PI hoặc thay thế bằng ba thuốc NRTI (đối với trẻ em)

Lovastatin và simvastatin

Sử dụng thuốc điều chỉnh rối loạn mỡ máu khác (ví dụ: pravastatin)

Thuốc tránh thai hormone có estrogen

Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng thêm các phương pháp tránh thai khác

Methadone và buprenophine

Điều chỉnh liều methadone và buprenophine

Astemizole và terfenadine

Sử dụng thuốc kháng histamine thay thế

TDF

Theo dõi chức năng thận

EFV

Amodiaquine

Sử dụng thuốc kháng sốt rét khác để thay thế

Methadone

Điều chỉnh liều methadone phù hợp

Thuốc tránh thai hormone có estrogen

Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng thêm các phương pháp tránh thai khác

Astemizole và terfenadine

Sử dụng thuốc kháng histamine thay thế

NVP

Rifampicin

Thay NVP bằng EFV

Itraconazole và Ketoconazole

Sử dụng thuốc chống nấm thay thế (ví dụ fluconazole)

7.4. Báocáo độc tính của thuốc ARV

Thực hiện theo Hướng dẫn Quốc gia vềCảnh giác Dược theo Quyết định số 3551/QĐ-BYT ngày 19/09/2013 của Bộ trưởng BộY tế. Các cơ sở điều trị gửi báo cáo phản ứng có hại của thuốc về Trung tâmCảnh giác Dược Quốc gia.

a) Các hình thức báocáo:

- Báo cáo đơn lẻ: báo cáo tất cả các biến cốbất lợi xảy ra trong quá trình điều trị nghi ngờ là phản ứng có hại gây ra bởithuốc ARV hoặc các thuốc dùng đồng thời cho người nhiễm HIV. Ưu tiên báo cáocác trường hợp sau:

- Phản ứng có hại nghiêm trọng ở mức độ 3 vàmức độ 4 theo phân loại mức độ nặng của phản ứng có hại của thuốc

- Bất kỳ phản ứng nào dẫn việc thay đổi phácđồ điều trị, bỏ trị, ngừng điều trị hoặc cần phải can thiệp y khoa để xử tríphản ứng có hại.

- Bất kỳ phản ứng có hại được nhân viên y tếnhận định là gây ra hậu quả nghiêm trọng về mặt lâm sàng.

- Tất cả phản ứng có hại của các thuốc mớihoặc phác đồ mới.

- Phản ứng có hại mới chưa được ghi nhận vớithuốc. Các trường hợp phản ứng có hại nghiêm trọng hoặc phản ứng nhẹ nhưng cótần số xuất hiện bất thường.

- Báo cáo định kỳ: báo cáo hàng tháng về cácphản ứng có hại của thuốc ARV.

- Biểu mẫu báo cáo và nơi gửi báo cáo: theoQuyết định số 3551/QĐ-BYT ngày 19/09/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

b) Thực hiện báo cáo:

- Báo cáo đơn lẻ phản ứng có hại của thuốctheo thời gian quy định như sau:

+ Phản ứng có hại nghiêm trọng gây tử vonghoặc đe dọa tính mạng người bệnh (mức độ 4): gửi báo cáo trong thời gian sớmnhất có thể nhưng không muộn hơn 7 ngày làm việc kể từ thời điểm phát hiện raphản ứng.

+ Phản ứng có hại nghiêm trọng mức độ 3: gửibáo cáo trong thời gian sớm nhất có thể nhưng không muộn hơn 15 ngày làm việckể từ thời điểm phát hiện ra phản ứng.

+ Các phản ứng có hại khác có thể tập hợp gửihàng tháng, trước ngày mùng 5 của tháng kế tiếp.

+ Báo cáo cần được gửi trong thời gian sớmnhất có thể sau khi xảy ra phản ứng, ngay cả khi thông tin thu được chưa đầy đủ(báo cáo ban đầu). Trong trường hợp này, có thể bổ sung báo cáo nếu thu thập đượcthêm thông tin (báo cáo bổ sung).

- Báo cáo định kỳ hàng tháng: Thực hiện báocáo định kỳ tại cơ sở điều trị trước ngày 5 của tháng kế tiếp.

8. Hộichứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD)

Hội chứng viêm PHMD là hiện tượng tăngđáp ứng của cơ thể trong quá trình phục hồi hệ thốngmiễn dịch, thể hiện là một tình trạng nghịch lý khi diễn biến lâm sàng xấu đitrong vài tuần sau điều trị ARV với sự xuất hiện các triệu chứng của bệnh NTCH trong khi có đápứng tốt về mặt miễn dịch học và vi rút học.

8. 1. Đặc điểmlâm sàng

- Tần suất xuất hiện: Khoảng 10% người bệnh điềutrị ARV

- Thời gian xuất hiện: Điển hình xuất hiệnsớm trong vòng 2-12 tuần sau khi điều trị ARV (thường do vi khuẩn, vi rút, kýsinh trùng, nấm). Có thể xuất hiện muộn hơn từ 3-24 tháng (thường liên quan đếnmầm bệnh ở dạng kháng nguyên)

- Các yếu tố nguy cơ:

+ CD4 thấp tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV(< 50 tế bào/mm3) hoặc bệnh nặng

+ Nồng độ tác nhân gây bệnh cao vào thời điểmbắt đầu điều trị ARV: ví dụ điều trị ARV khi đang có NTCH hoặc có tiền sử mắcnhiều loại NTCH.

8.2. Biểuhiện của hội chứng viêm PHMD

Hội chứngviêm PHMD có thể xuất hiện dưới hai dạng

- Các triệu chứng của một bệnh đã được chẩnđoán và điều trị trước đó có biểu hiện diễn biến nặng lên sau khi bắt đầu điềutrị ARV hoặc

- Tình trạng một bệnh NTCH tiềm tàng trướckhi điều trị ARV bộc lộ sau khi bắt đầu ARV.

8.3. Chẩnđoán hội chứng viêm PHMD

Cần nghĩ đến hội chứng viêm PHMD khingười bệnh bắt đầu điều trị ARV và tuân thủ điều trị tốt nhưng lâm sàng xấu đi,nhất là trên người bệnh được điều trị ARV ở giai đoạnmuộn, CD4thấp hoặc có bệnh NTCH trước điều trị và:

- Phải loại trừ các biểu hiện do tác dụng phụcủa thuốc, biểu hiện NTCH mới

- Đối với người bệnh điều trị ARV sau 6 thángphải loại trừ thất bại điều trị.

8.4. Xửtrí hội chứng viêm PHMD

- Trường hợp nhẹ, triệu chứng có thể tự hếtkhông cần điều trị; tiếp tục điều trị ARV đồng thời điều trị tác nhân gây NTCHbằng thuốc kháng vi sinh vật và kết hợp với thuốc methyl-prednisolon (hoặcprednison) với liều 0,5 mg/kg/ngày từ 5-10 ngày đối với các trường hợp viêm PHMDtừ trung bình đến nặng

- Nếu tình trạng người bệnh quá nặng có nguycơ đe dọa tính mạng do tương tác thuốc ARV với thuốc điều trị NTCH, có thểngừng điều trị ARV tạm thời sau đó dùng lại thuốc ARV với phác đồ như cũ.

9. Sử dụngthuốc ARV để dự phòng lây nhiễm HIV

9. 1. Dựphòng sau phơi nhiễm nghề nghiệp

Phơi nhiễm với HIV do tai nạn nghềnghiệp đượcxác định khi tiếpxúc trực tiếp với máu hoặc các dịch cơ thể của ngườinhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm HIV dẫn đến nguy cơ lây nhiễm HIV trongquá trình tác nghiệp.

9.1.1. Cácdạng phơi nhiễm

- Do kim đâm khi làm các thủ thuật tiêmtruyền, lấy máu làm xét nghiệm, chọc dò…

- Vết thương do dao mổ và các dụng cụ sắcnhọn khác có dính máu hoặc dịch cơ thể của người bệnh.

- Tổn thương qua da do các ống đựng máu hoặcdịch của người bệnh bị vỡ đâm vào.

- Máu, chất dịch cơ thể của người bệnh bắnvào các vùng da bị tổn thương (chàm, bỏng, viêm loét từ trước) hoặc niêm mạc(mắt, mũi, họng).

- Phơi nhiễm với máu có HIV do bị người khácdùng kim tiêm chứa máu đâm vào hoặc trong khi làm nhiệm vụ đuổi bắt tội phạmv.v…

9.1.2. Quytrình xử trí sau phơi nhiễm

Cácbước xử lý

- Bước 1: Xử lý vết thương tại chỗ.

- Bước 2: Báo cáo người phụ trách và làm biênbản (chú ý ghi đầy đủ các thông tin yêu cầu trong Hồ sơ phơi nhiễm).

- Bước 3: Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm theomức độ tổn thương và diện tích tiếp xúc.

- Bước 4: Xác định tình trạng HIV của nguồngây phơi nhiễm.

- Bước 5: Xác định tình trạng HIV của ngườibị phơi nhiễm.

- Bước 6: Tư vấn cho người bị phơi nhiễm.

- Bước 7: Điều trị dự phòng bằng thuốc ARV.

Xử lý vết thương tại chỗ

- Tổn thương da chảy máu

- Rửa ngay vết thương dưới vòi nước.

- Để vết thương tự chảy máu trong một thờigian ngắn, không nặn bóp vết thương.

- Rửa kỹ bằng xà phòng và nước sạch.

- Phơi nhiễm qua niêm mạc mắt: Rửa mắt bằngnước cất hoặc nước muối NaCl 0,9% liên tục trong 5 phút. Dùng vòi rửa mắt khẩncấp nếu có (thường được trang bị trong các phòng xét nghiệm khẳng định)

- Phơi nhiễm qua niêm mạc miệng, mũi:

- Rửa mũi bằng nước cất hoặc dung dịch NaCl0,9 %.

- Xúc miệng bằng dung dịch NaCl 0,9 % nhiềulần.

Báo cáo người phụ trách và làm biên bản

Nêu rõ ngày giờ, hoàn cảnh xảy ra, đánh giávết thương, mức độ nguy cơ của phơi nhiễm. Lấy chữ ký củangười chứng kiến và chữ ký của người phụ trách.

Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm

- Có nguy cơ:

+ Tổn thương do kim có chứa máu đâm xuyênqua da gây chảy máu; nếu là kim nòng rỗng cỡ to, chứa nhiều máu, đâm sâu thìnguy cơ cao hơn là kim nòng nhỏ, chứa ít máu và đâm xuyên nông.

+ Tổn thương da sâu do dao mổ hoặc các ốngnghiệm chứa máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bị vỡ đâm phải.

+ Máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắnvào các vùng da, niêm mạc bị tổn thương viêm loét hoặc xây sát từ trước (thậmchí ngay cả khi không biết có bị viêm loét hay không). Nếu viêm loét hoặc xâysát rộng thì nguy cơ cao hơn.

- Không có nguy cơ: Máu và dịch cơ thể củangười bệnh bắn vào vùng da lành.

Xácđịnh tình trạng HIV của ngườigây phơi nhiễm

- Người gây phơi nhiễm có xét nghiệm HIVdương tính: Tìm hiểu các thông tin về tiền sử điều trị HIV và đáp ứng đối vớithuốc ARV.

- Người gây phơi nhiễm không rõ tình trạng HIV:Tư vấn và lấy máu xét nghiệm HIV cho họ.

- Trường hợp không thể xác định được tìnhtrạng nhiễm HIV của người gây phơi nhiễm được coi là có nguy cơ và ghi rõ trongbiên bản.

Xácđịnh tình trạng HIV của người bị phơi nhiễm

- Tư vấn trước và sau khi xét nghiệm HIV theoquy định.

- Nếu kết quả xét nghiệm HIV dương tính ngaysau khi phơi nhiễm chứng tỏ người bị phơi nhiễm đã nhiễm HIV từ trước, khôngphải do phơi nhiễm. Dừng sử dụng thuốc ARV cho dự phòng sau phơi nhiễm. Tư vấn,chuyển người bị phơi nhiễm đến cơ sở điều trị HIV để được điều trị.

Tưvấn cho người bị phơi nhiễm về:

- Nguy cơ nhiễm HIV và viêm gan B, C

- Người bị phơi nhiễm cần được cung cấp cácthông tin và được tư vấn thích hợp về dự phòng phơi nhiễm, lợi ích và nguy cơcủa việc dự phòng.

- Giải thích các tác dụng phụ của thuốc vàtriệu chứng của nhiễm trùng tiên phát: sốt, phát ban, buồn nôn hoặc nôn, thiếumáu, nổi hạch v.v...

- Tư vấn về dự phòng lây nhiễm cho ngườikhác: người bị phơi nhiễm có thể làm lây truyền HIV cho người khác dù xétnghiệm HIV âm tính (thời kỳ cửa sổ), vì vậy cần phải thực hiện các biện pháp dựphòng lây nhiễm.

- Tư vấn tuân thủ điều trị và hỗ trợ tâm lý.

9.2. Dựphòng phơi nhiễm ngoài môi trường nghề nghiệp

Phơi nhiễm không do nghề nghiệp lànhững trường hợp phơi nhiễm với máu, dịch cơ thể có khả năng làm lâynhiễm HIVkhông liên quan đến nghề nghiệp.

9.2.1.Các tình huống phơi nhiễm ngoài môi trường nghề nghiệp

- Phơi nhiễm qua quan hệ tình dục dokhông sửdụng bao cao su hoặc bao cao su bị vỡ, rách hoặc bị cưỡng dâm.

- Sử dụng chung bơm kim tiêm đối với ngườinghiện chích ma tuý.

- Vết thương do đâm phải kim hoặc các vật sắcnhọn vứt ra các khu vực công cộng và có dính máu nhìn thấy được.

- Vết thương do người nghi nhiễm HIV cắn gâychảy máu.

9.2.2. Cáctình huống không được xem xét điều trị dự phòng

Có phơi nhiễm liên tục với HIV nhưquan hệ tình dục thường xuyên với người nhiễm HIV hoặc gái mại dâm nhưng hiếmkhi sử dụng bao cao su; người nghiện chích ma tuý thường xuyên sử dụng chungbơm kim tiêm.

9.2.3.Các yếu tố cần đánh giá và xử trí đối với người có khả năng bị phơi nhiễmvới HIV ngoài môi trường nghề nghiệp

- Tình trạng nhiễm HIV.

- Phạm vi, tần suất và thời gian có nguy cơphơi nhiễm. Cố gắng tìm hiểu tình trạng nhiễm HIV của nguồn lây nhiễm.

- Tư vấn trước xét nghiệm HIV.

- Tiến hành các xét nghiệm ban đầu như: HIV,viêm gan vi rút B, C; xét nghiệm đánh giá tình trạng mang thai

9.2.4.Đánh giá tình trạng HIV của người gây phơi nhiễm

- Xét nghiệm HIV cho người gây phơi nhiễmnếu chưa biết tình trạng nhiễm HIV. Có thể bắt đầu dự phòng sau phơi nhiễm,sau đó dừng lại nếu xác định người gây phơi nhiễm không nhiễm HIV.

- Đối với các trường hợp a) người gây phơinhiễm có nguy cơ nhiễm HIV cao như người nghiện chích ma tuý, nam quan hệ tìnhdục với nam, phụ nữ bán dâm; b) không xác định được tình trạng nhiễm HIV của ngườigây phơi nhiễm; c) phơi nhiễm do bị cưỡng dâm, cần tiến hành dự phòng sauphơi nhiễm sau khi đánh giá nguy cơ và tư vấn cho người bị phơi nhiễm.

9.3. Điềutrị dự phòng bằng ARV cho người bị phơi nhiễm

9.3.1. Chỉđịnh

- Phơi nhiễm đường niêm mạc hoặc đường máu(phơi nhiễm đường tình dục, bắn vào mắt, mũi hoặc miệng) với các dịch cơ thể cónguy cơ gây lây nhiễm HIV như máu, nước bọt dính máu, sữa mẹ, dịch tiết sinhdục, dịch não tủy, dịch ối, dịch trực tràng, dịch màng bụng, dịch khớp, dịchmàng ngoài tim hoặc dịch màng phổi.

- Dự phòng sau phơi nhiễm nên được bắt đầucàng sớm càng tốt cho tất cả đối tượng có nguy cơ lây nhiễm HIV tối ưu nhấttrong vòng 72 giờ.

- Không chỉ định dự phòng sau phơi nhiễm chocác trường hợp sau:

+ Người bị phơi nhiễm đã nhiễm HIV

+ Nguồn gây phơi nhiễm được khẳng định là HIVâm tính

+ Phơi nhiễm với các dịch cơ thể không cónguy cơ lâynhiễm đáng kể như nước mắt, dịch nước bọt không dính máu, nước tiểuvà mồ hôi.

Bảng 4: Điều trịdự phòng sau phơi nhiễm HIV bằng thuốc ARV

Phác đồ điều trị dự phòng

Các thuốc sử dụng

Chỉ định

Người lớn

TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV

hoặc

AZT + 3TC + EFV

Chỉ định điều trị dự phòng 28 ngày cho tất cả các trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ

Trẻ em ≤ 10 tuổi

AZT + 3TC + LPV/r

9.3.2. Kếhoạch theo dõi

- Theo dõi tác dụng phụ của ARV: Tư vấn chongười được điều trị dự phòng về tác dụng phụ có thể có của ARV. Không nên ngừngđiều trị khi có tác dụng phụ nhẹ và thoáng qua. Nếu có các tác dụng phụ nặng,chuyển đến các cơ sở y tế ngay.

- Hỗ trợ tâm lý nếu cần thiết.

- Xét nghiệm lại HIV sau 3tháng.

- Tư vấn về việc không được cho máu, nên quanhệ tình dục an toàn, thực hành tiêm chích an toàn, và không cho con bú cho đếnkhi loại trừ được tình trạng nhiễm HIV.

- Tư vấn để tiêm vắc xin viêm gan B nếu cánhân đó chưa bị nhiễm vi rút viêm gan B.

ChươngIV

DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊMỘT SỐ BỆNH PHỐI HỢP THƯỜNG GẶP

1. Điềutrị dự phòng bằng co-trimoxazole (CTX)

Điều trị dự phòng co-trimoxazole cóhiệu quả ngăn ngừa viêm phổi do Pneumocystis Carrini, bệnh do Toxoplasmavà một số bệnh nhiễm khuẩn khác. Dự phòng CTX được khuyến cáo cho người lớn,phụ nữ mang thai và trẻ phơi nhiễm hoặc nhiễm HIV.

Bảng 5: Tiêu chuẩnbắt đầu và ngừng điều trị dự phòng CTX

Tuổi

Tiêu chuẩn bắt đầu

Tiêu chuẩn ngừnga

Liều co-trimoxazole

Trẻ phơi nhiễm với HIV

Tất cả các trẻ, bắt đầu từ 4-6 tuần sau sinh

Cho đến khi hết nguy cơ lây truyền HIV hoặc trẻ được khẳng định không bị nhiễm HIV

Xem Error! Reference source not found.

Trẻ ≤ 5 tuổi nhiễm HIV

Tất cả các trẻ

Không ngừng cho đến khi 5 tuổi.

Xem Error! Reference source not found.

Trẻ ≥ 5 tuổi

Có CD4≤350 hoặc

Có giai đoạn lâm sàng 3-4

Điều trị ARV được ít nhất 12 tháng và CD4>350 tế bào/mm3 và ổn định về lâm sàng

Xem Phụ lục 9. Đối với trẻ có cân nặng < 30 kg, dùng 960 mg mỗi ngày

Người trưởng thành, kể cả phụ nữ mang thai nhiễm HIV

Có CD4≤350hoặc

Có giai đoạn lâm sàng 3-4 hoặc

Không làm được xét nghiệm CD4 trước điều trị

Khi điều trị ARV ít nhất được 12 tháng và CD4>35 tế bào/mm3 và ổn định về lâm sàng

Xem Phụ lục 9

a Ngừng ngaynếu người bệnh có hội chứng Stevens-Johnson, dị ứng thuốc mức độ 3-4, bệnh gannặng, thiếu máu nặng, giảm nặng các dòng tế bào máu.

2. Dựphòng lao

Lao là NTCHthường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người nhiễm HIV. Các cơ sởđiều trị HIV cần triển khai 3 chiến lược: phát hiện tích cực bệnh lao, điều trịdự phòng lao bằng isoniazid và chống nhiễm khuẩn. Điều trị sớm ARV cho nhữngngười nhiễm HIV đủ tiêu chuẩn điều trị sẽ làm giảm tỷ lệ mắc lao cũng như tỷ lệtử vong do lao.

Sơ đồ 3: Sàng lọclao ở người lớn và vị thành niên nhiễm HIV

Quyết định 3047/QĐ-BYT 2015 ban hành Hướng dẫn quản lý điều trị chăm sóc HIVAIDS

Sơ đồ 4: Sàng lọclao ở trẻ trên 12 tháng tuổi có nhiễm HIV

Quyết định 3047/QĐ-BYT 2015 ban hành Hướng dẫn quản lý điều trị chăm sóc HIVAIDS

bKém lêncân được xác định khi sụt cân do gia đình báo cáo hoặc cân nặng thấp (thiếu cânso với độ tuổi), sụt cân (> 5%) kể từ lần khám gần nhất hoặc đường cong tăngtrưởng đi ngang

2.1. Pháthiện tích cực bệnh lao

- Người lớn và vị thành niên nhiễm HIV cầnđược sàng lọc lao dựa trên triệu chứng lâm sàng trong tất cả các lần đến khámtại cơ sở y tế. Khi người nhiễm HIV có bất kỳ một trong các triệu chứng ho,sốt, sụt cân hoặc ra mồ hôi ban đêm, cần tiến hành chẩn đoán lao qua thăm khámlâm sàng, chẩn đoán phân biệt với các bệnh NTCH khác, chụp X-quang phổi, xétnghiệm AFB đờm và các xét nghiệm cần thiết khác (genXpert, AFB hạch hoặc nuôicấy vi khuẩn lao nếu có thể).

- Trẻ nhiễm HIV có bất kỳ triệu chứng kém lêncân, sốt hoặc ho, hoặc có tiếp xúc với người bệnh lao sẽ có khả năng mắc lao vàcần được đánh giá phát hiện bệnh lao và các bệnh khác. Kém lên cân được xácđịnh khi (1) sụt cân do gia đình báo cáo; cân nặng thấp (thiếu cân so với độtuổi); sụt cân (> 5%) kể từ lần khám trước theo hồ sơ hoặc đường cong tăngtrưởng đi ngang.

- Người nhiễm HIV mắc bệnh lao cần được đăngký và điều trị lao sớm ngay sau khi có chẩn đoán lao.

- Bệnh nhân lao nhiễm HIV cần được điều trịARV càng sớm càng tốt, trong vòng 8 tuần đầu sau khi bắt đầu điều trị lao.Người nhiễm HIV mắc lao có tình trạng suy giảm miễn dịch nặng (số CD4 <50 tếbào/mm3) cần được điều trị ARV sớm ngay sau khi bắt đầu điều trị lao được 2tuần và dung nạp thuốc lao.

2.2. Điềutrị dự phòng lao bằng isoniazid (INH)

2.2.1.Chỉ định

- Người lớn và trẻ vị thành niên nhiễm HIVđã được loại trừ mắc lao tiến triển; không phụ thuộc vào tình trạng miễn dịchkể cả phụ nữ mang thai, người bệnh đang điều trị ARV và người bệnh đã từngđược điều trị lao trước đây.

- Trẻ em nhiễm HIV:

+ Trẻ >12 tháng tuổi: chỉ định isoniazid cho trẻ đã loại trừ mắc lao tiến triển dựavào sàng lọc lâm sàng và không tiếp xúc với người mắc lao (Sơ đồ 3). Đối vớitrẻ có tiếp xúc với người mắc lao, chỉ định isoniazid khi đã khám và xét nghiệmloại trừ lao tiến triển.

+ Trẻ ≤ 12tháng tuổi: chỉ chỉ định isoniazid cho tất cả các trẻ có tiếp xúc với ngườibệnh mắc lao và đã được loại trừ mắc lao tiến triển.

Tất cả cáctrẻ bị lao sau khi kết thúc thành công điều trị lao: chỉ định isoniazid thêm 6tháng

2.2.2.Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối: người bệnh cótiền sử dị ứng với INH (người bệnh đã từng bị sốt, phát ban hoặc viêm gan dođiều trị bằng INH trước đây).

- Trì hoãn điều trị dự phòng INH cho cáctrường hợp sau:

+ Viêm gan tiến triển, xơ gan, nghiện rượunặng: người bệnh có các triệu chứng lâm sàng của viêm gan (mệt mỏi, biếngăn, nước tiểu sẫm mầu, đau bụng, nôn, buồn nôn, vàng da) và/hoặc có tăng mengan (ALT > 5 lần chỉ số bình thường). Trì hoãn điều trị dự phòng laobằng INH cho đến khi men gan trở về bình thường hoặc < 5 lần giới hạnbình thường.

+ Rối loạn thần kinh ngoại biên: người bệnhcó cảm giác kim châm, tê bì, yếu chi hoặc có cảm giác đau bỏng rát ở các chi.Trì hoãn điều trị dự phòng INH cho đến khi người bệnh được điều trị ổnđịnh.

2.2.3.Liều lượng, cách dùng

- Liều lượng INH:

+ Người lớn: 1 viên 300mg/ngày

+ Trẻ em: 10mg/kg/ngày, tối đa 300 mg/ngày(Xem phụ lục 9)

- Cách dùng: Uống 1 lần/ngày vào thời giannhất định trong ngày và xa bữa ăn, tốt nhất là uống lúc đói.

- Thời gian điều trị: 9 tháng đối với ngườilớn và 6 tháng đối với trẻ em.

2.3. Kiểmsoát lây nhiễm lao

- Các cơ sở điều trị người bệnh lao/HIV cầnáp dụng các biện pháp kiểm soát lây nhiễm lao cho người nhiễm HIV và nhân viêny tế.

- Kiểm soát môi trường: Bảo đảm thông gió tốttrong cơ sở y tế (thông gió tự nhiên hoặc bằng quạt), bố trí vị trí làm việchợp lý theo chiều thông gió.

- Kiểm soát hành chính:

+ Sàng lọc, phân loại người bệnh nghi mắc laovà người mắc lao.

+ Hướng dẫn người bệnh dùng khẩu trang hoặckhăn che miệng khi ho, hắt hơi, khi nói chuyện với người khác; khạc đờm vàogiấy hoặc ca cốc và bỏ đúng nơi quy định, rửa tay xà phòng; lấy đờm xét nghiệmđúng nơi quy định.

+ Có phòng riêng để chăm sóc điều trị chongười bệnh lao phổi AFB (+), đặc biệt với lao phổi kháng đa thuốc.

+ Phát hiện sớm người mắc lao để điều trị kịpthời trong khu vực dành riêng, đặc biệt là trong các cơ sở như trại giam, trungtâm chữa bệnh, giáo dục và lao động xã hội.

+ Sử dụng các phương tiện phòng hộ cá nhân:Nhân viên y tế cần sử dụng các phương tiện phòng hộ khi tiếp xúc với người bệnhlao.

+ Thực hiện tốt quy trình phòng ngừa chuẩn.

3. Viêmphổi do Pneumocystis Carinii (PCP)

3.1. Chẩnđoán

- Diễn biến bán cấp 1- 2 tuần. Biểu hiện ho,khó thở tăng dần, sốt, ra mồ hôi ban đêm. Ở trẻ em thường xuất hiện ở trẻ nhỏdưới 1 tuổi, diễn biến nặng và nguy cơ tử vong cao.

- Trên 90% người bệnh có X quang phổi bìnhthường; thể điển hình có thâm nhiễm kẽ lan tỏa hai bên.

- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và đápứng với điều trị co- trimoxazole.

- Nếu có điều kiện: lấy dịch rửa phế quảnnhuộm Giemsa, nhuộm bạc, miễn dịch huỳnh quang tìm P. jiroveci.

3.2. Điềutrị

- Phác đồ điều trị

Điều trị CTX dựa trên liều TMP: 15mg/kg/ngàychia 4 lần x 21 ngày.

+ Ngườibệnh < 40 kg: TMP- SMX 480 mg, 2 viên/lần x 4 lần/ngày;

+ Ngườibệnh > 40 kg: TMP- SMX 480 mg, 3 viên/lần x 4 lần/ngày.

+ Trẻ em:TMP - SMX 20mg/kg/ngày (tính theo TMP) chia 6-8 giờ 1 lần

- Trong trường hợp suy hô hấp:

+ Người lớn: prednisolon/methylprednisolon(uống hoặc tĩnh mạch) với liều 40mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 40mg x 1 lần/ngàyx 5 ngày rồi 20 mg x 1 lần/ngày x 11 ngày).

+ Trẻ em: Prednisone 2mg/kg/ngày chia 2 lần x5 ngày, sau đó 1 mg/kg/ngày x 5 ngày, tiếp theo 0,5 mg/kg/ngày từ ngày 11 đếnngày 21, dừng điều trị theo tình trạng bệnh.

- Điều trị duy trì: CTX liều 960 mg uống hàngngày ở người lớn và 5mg/kg/ngày tính theo liều TMP ở trẻ em cho đến khi ngườibệnh điều trị ARV có CD4 >350 tế bào/mm3 kéo dài ≥ 6 tháng.

- Phác đồ thay thế (khi người bệnh dị ứng vớisulfamide):

- Người lớn: Clindamycin 600 mg tiêm tĩnhmạch hoặc 450 mg uống ngày 3 lần + primaquine 15 mg uống 1 lần/ngày trong 21ngày.

- Trẻ em:Clindamycin 20 - 40mg/kg/ngày chia 4 lần tiêm tĩnh mạch + Primaquin 15- 30mg/ngàyuống.

4. Bệnh donấm Cryptococcus

4.1. Sànglọc và dự phòng bệnh do nấm Cryptococcus

- Sàng lọc kháng nguyên Crytococcusneoformans (CrAg) huyết thanh ở người lớn chưa điều trị ARV có CD4 dưới 100tế bào/mm3.

- Nếu CrAg dương tính và người bệnh không cótriệu chứng, tiến hành điều trị dự phòng sớm bằng fluconazole 800-900 mg/ngày(hoặc 12 mg/kg/ngày đến 900 mg/ngày) trong 2 tuần, sau đó là 400-450mg/ngày(hoặc 6 mg/kg/ngày) trong 8 tuần và tiếp theo là duy trì fluconazole 150-200 mg/ngàycho tới khi CD4>200 tế bào/mm3 trong ít nhất 6 tháng.

- Nếu CrAg âm tính hoặc không biết tình trạngCrAg thì không điều trị dự phòng.

4.2. Chẩnđoán và điều trị bệnh do nấm Cryptococcus

4.2.1. Triệuchứng

- Nhiễm nấm huyết: Sốt, tổn thương da dạngsẩn hoại tử, thâm nhiễm phổi. Xét nghiệm: sinh thiết da hoặc chọc hút hạch soitìm nấm, cấy máu.

- Viêm màng não: Đau đầu, sợ ánh sáng, hộichứng màng não, rối loạn ý thức, có dấu hiệu thần kinh khu trú, sốt. Xétnghiệm: dịch não tủy thường biến loạn nhẹ, nhuộm mực tàu và cấy tìm nấm.

- Nhiễm nấm Cryptococcus ít gặp ở trẻnhỏ, thường xuất hiện ở trẻ > 6 tuổi

4.2.2. Điềutrị

- Phác đồ ưu tiên: Amphotericin B tĩnh mạch0,7-1,0mg/kg/ngày kết hợp với fluconazole uống 800 - 900 mg/ngày x 2 tuần, sauđó fluconazole 800-900 mg/ngày x 8 tuần.

- Phác đồ thay thế (cho trường hợp nhẹ khôngcó biến chứng hoặc trong trường hợp không có amphotericin B): Fluconazole 800 -900 mg/ngày x 8 tuần. Ở trẻ em liều 5 - 6 mg/kg/ngày.

- Điều trị tăng áp lực nội sọ: Chọc dẫn lưudịch não tủy hàng ngày một hoặc nhiều lần tùy mức độ tăng áp lực nội sọ, mỗilần dẫn lưu 15-20 ml hoặc cho tới khi người bệnh bớt đau đầu (mannitol vàcorticoid không có tác dụng).

- Điều trị duy trì: Fluconazole 150 - 200 mg/ngàyở người lớn và 3mg/kg/ngày;ngừng sử dụng khi người bệnh điều trị ARV có số CD4 > 200 tế bào/mm3 trên 6tháng.

4.3. Thời điểmđiều trị ARV

- Không bắt đầu điều trị ARV ngay ở những ngườibệnh có viêm màng não do Cryptococcus do có nguy cơ cao bị hội chứngviêm PHMD với bệnh hệ thần kinh trung ương gây đe dọa tính mạng.

- Ở người nhiễm HIV mới được chẩn đoán viêmmàng não do Cryptococcus, cần trì hoãn việc khởi động điều trị ARV chođến khi có bằng chứng đáp ứng lâm sàng bền vững với điều trị kháng nấm sau giaiđoạn điều trị tấn công và củng cố từ 2 - 4 tuần nếu điều trị phác đồ cóamphotericin B, hoặc sau 6 - 8 tuần nếu điều trị phác đồ chỉ có fluconazole.

5. Bệnh donấm Candida

5.1. Chẩnđoán

- Nấm Candida miệng: Nhiều đốm hoặcđám giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt trong má, vòm họng,mặt trước amidan, thành sau họng.

- Nấm thực quản: nuốt đau; có thể đi kèm vớinấm họng. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chỉ soi cấy nấm khi lâm sàng không điểnhình hoặc điều trị không kết quả. Soi thực quản nếu người bệnh đã được điều trịnhư nấm thực quản mà không đỡ.

- Nấm sinh dục: Người bệnh có biểu hiện ngứa,rát; khí hư đóng thành mảng trắng như váng sữa; âm hộ-âm đạo đỏ, phù nề và đau;bệnh hay tái phát. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, soi tươi tìm nấm hoặc nuôi cấyphân loại nếu lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không hiệu quả.

5.2. Điềutrị

- Nấm miệng: Fluconazole 100 - 300 mg/ngày x7 ngày.

- Nấm thực quản: Fluconazole 200 - 300 mg/ngàyx 14 ngày, hoặc Itraconazole 400 mg/ngày x 14 ngày.

- Nấm sinh dục: Fluconazole 150 - 200 mg uốngliều duy nhất; nếu người bệnh suy giảm miễn dịch nặng thì dùng liều cao và kéodài hơn; hoặc Itraconazole 100 mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày liên tiếp; hoặcclotrimazole 100 mg/miconazole 100 mg đặt âm đạo 1 viên/ngày x 3-7 ngày; hoặcclotrimazole 500mg đặt 1 lần; nystatin 100.000 đơn vị đặt âm đạo 1 viên/ngày x14 ngày.

6. Bệnh donấm Penicillium marneffei

6.1. Biểuhiện lâm sàng

- Tổn thương da đơn thuần: Các mụn sẩn trênda, lõm ở trung tâm, hoại tử tạo vảy đen, không đau, không ngứa; ban thường mọcở mặt, hoặc toàn thân.

- Nhiễm nấm huyết: Sốt, tổn thương da, thiếumáu, gan lách to, hạch to, suy kiệt.

- Biểu hiện ở phổi: Ho khan, sốt, có thể cókhó thở mức độ nhẹ và vừa.

6.2. Xétnghiệm

- Soi tươi và cấy tìm nấm bệnh phẩm da, tủyxương, hạch.

- Cấy máu và nuôi cấy các bệnh phẩm trêntrong môi trường Sabbouraud ở 25 - 37°C.

6.3. Điềutrị

- Phác đồ ưu tiên: Amphotericin B (0,7 - 1,5mg/kg/ngày) trong 2 tuần sau đó itraconazole 200 mg 2 lần/ngày (ở trẻ em 5 - 6mg/kg x2 lần/ngày) x 8- 10 tuần.

- Phác đồ thay thế (cho trường hợp nhẹ hoặckhông có amphotericin B): itraconazole 200 mg 2 lần/ngày x 8 tuần.

- Điều trị duy trì: Itraconazole 200 mg/ngàyở người lớn và 3 mg/kg/ngày ở trẻ em; ngừng khi người bệnh điều trị ARV có sốCD4 > 200 tế bào/mm3 ≥ 6 tháng.

7. Viêmnão do Toxoplasma gondii

7.1. Chẩnđoán

- Đau đầu, chóng mặt, co giật, tổn thươngthần kinh khu trú

- Sốt

- Dấu hiệu thần kinh khu trú

- Tổn thương choán chỗ một hoặc nhiều ổ trên hìnhảnh cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI) sọ não

- Đáp ứng với điều trị đặc hiệu có thể sửdụng để hỗ trợ chẩn đoán

Trẻ em: Nhiễm Toxoplasma ở trẻ có thểxảy ra trước khi sinh (bẩm sinh) hoặc sau khi sinh. Các triệu chứng sớm củanhiễm Toxoplasma: sốt, đau họng, đau cơ, sưng hạch lympho, phát ban, ganlách to. Các triệu chứng muộn: viêm não, sốt, lú lẫn, co giật, và tổn thươngvõng mạc.

7.2. Điều trị

Người lớn

- Phác đồ điều trị: Co-trimoxazole liều dựatrên TMP 10 mg/kg/ngày trong 6 tuần.

- Điều trị duy trì: Co-trimoxazole uống liều960 mg/ngày; ngừng khi người bệnh điều trị ARV có CD4 trên 350 tế bào/mm3≥ 6 tháng.

Trẻ em

- Nhiễm Toxoplasma bẩm sinh:co-trimoxazole:liều dựa trên TMP 10 - 15 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc uống; hoặcpyrimethamine 2 mg/kg/ngày uống 1 lần/ngày x 2 ngày, sau đó 1 mg/kg/ngày trong2 - 6 tháng, sau đó 1 mg/kg/ngày uống 3 lần/tuần + sulfadiazine 50 mg/kg/ngàyuống chia 2 lần/ngày + Acid folinic 10 - 25 mg/ ngày.Thời gian điều trị tối ưuchưa rõ tuy nhiên có thể kéo dài tới 12 tháng hoặc do thầy thuốc có kinh nghiệmvề điều trị Toxoplasma quyết định.

- Nhiễm Toxoplasma sau khi sinh:

+ Phác đồ điều trị: Co-trimoxazole: liều dựatrên TMP 10 - 15 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc uống, hoặc pyrimethamine uống: liềutấn công 2 mg/kg cân nặng/ngày x 3 ngày, sau đó giảm xuống 1 mg/kg/ngày + acidfolinic uống 10 - 25 mg/ngày + sulfadiazin uống, 120 mg/kg/ngày chia 4 lần/ngày x 6 - 8 tuần.

+ Điều trị duy trì: Co-trimoxazole liều dựatrên TMP 5 mg/kg/ngày

8. Bệnhdo Mycobacterium Avium Complex (MAC)

8.1. Chẩnđoán

- Sốt kéo dài hoặc tái phát, sút cân, mệtmỏi, thiếu máu, có gan, lách, hạch to. Cần chẩn đoán phân biệt với lao.

- Chẩn đoán: Dựa vào phân lập được MACtrong máu hoặc vị trí khác nhưng thường khó thực hiện; cân nhắc chẩn đoán MACnếu người bệnh không đáp ứng với điều trị lao sau 2 - 4 tuần.

8.2. Điềutrị

Người lớn

- Phác đồ ưu tiên: Clarithromycin uống 500 mgx 2 lần/ngày + ethambutol uống 15 mg/kg/ngày.

- Phác đồ thay thế: Azithromycin uống 500 mg/ngày+ ethambutol ± rifabutin uống 300 mg/ngày; hoặc azithromycin uống 500 mg/ngày +ethambutol hoặc ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày.

- Ngừng điều trị MAC khi người bệnhđược điều trị ARV và có số CD4 tăng >100 tế bào/mm3 trên 6 tháng.

Trẻ em

- Clarithromycin: 7,5 - 15 mg/kg x2 lần trongngày (tối đa 500 mg/liều) + Ethambutol 15 - 25 mg/kg uống một lần /ngày (tối đa1000 mg) + Rifampicin 10 - 20 mg/kg, uống một lần/ngày.

9. Bệnh doCytomegalovirus (CMV)

9.1. Biểuhiện lâm sàng

- Viêm võng mạc: Nhìn mờ, có những đám đenhoặc chấm đen di động, những điểm tối trước mắt, sợ ánh sáng, tiến triển tớibong võng mạc và mù hoàn toàn nếu không điều trị. Có thể ở một bên mắt, hoặclan sang mắt còn lại. Các tổn thương võng mạc thường không thể phục hồi.

- Viêm đại tràng: Gầy sút, đau bụng, tiêuchảy, sốt, có thể gây thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa.

- Viêm thực quản: Nuốt đau

- Bệnh ở hệ thần kinh trung ương: Sa sút trítuệ, viêm não, viêm đa rễ thần kinh, dịch não tủy tăng tế bào, protein bìnhthường hoặc tăng, nguy cơ tử vong cao.

9.2. Chẩnđoán

- Viêm võng mạc: Soi đáy mắt có các đám hoạitử (màu trắng) ở võng mạc, có thể kèm theo xuất huyết võng mạc, đơn độc hoặcnhiều đám lan tỏa.

- Viêm đại tràng, viêm thực quản, viêm não: Nếucó thể, lấy bệnh phẩm sinh thiết não, dịch não tủy, máu làm xét nghiệm nuôi cấyhoặc chẩn đoán PCR.

9.3. Điềutrị

Người lớn

- Điều trị viêm võng mạc do CMV

Giai đoạn cấp: Tiêm nội nhãnganciclovir 2 mg trong 0,05-0,1 ml/ tuần 2 lần trong 3 tuần, sau đó duy trìtuần một lần hoặcganciclovir truyền tĩnh mạch 7,5 -10 mg/kg/ngày chia 2 lần trong 21 ngày liêntiếp hoặc lâu hơn nếu không đáp ứng.

- Có thể sử dụng một trong các phác đồ dướiđây:

+ Foscarnet: Liều 60 mg/kg/8giờ, nếu hiệu quảdùng liều 60 - 120 mg/kg/ngày.

+ Valganciclovir 900 mg uống 2 lần/ngày x 21ngày; hoặc

+ Valganciclovir nội nhãn 6 tháng một lần +ganciclovir TM hoặc valganciclovir uống như trên.

+ Cấy ganciclovir nội nhãn 6 tháng một lần.

- Điều trị duy trì: Ganciclovir 5 mg/kg/ngàyhàng ngày, hoặc 6 mg/kg/ngày điều trị 5 ngày/tuần; hoặc valganciclovir uống 900mg/ngày; hoặc foscarnet 90 -120 mg/kg tĩnh mạch mỗi ngày; hoặc cấy ganciclovir6 - 9 tháng/lần+ ganciclovir 1 - 1,5g uống 3 lần/ngày; xem xét ngừng điều trị khi CD4 > 100tế bào/mm3.

Các bệnh lý khác do CMV: điều trịtương tự bằng các thuốc uống hoặc tĩnh mạch như trên.

Trẻ em

- Phác đồ ưu tiên: Ganciclovir 10 - 15 mg/kg/ngày,tiêm tĩnh mạch chia 2 lần trong 14 - 21 ngày, sau đó duy trì 5 - 10 mg/kg/ngàyx 5 - 7 ngày/tuần.

- Phác đồ thay thế: Foscarnet 180 mg/kg/ngàychia 3 lần x 14 - 21 ngày, sau đó duy trì 90 - 120 mg/kg/ngày.

- Duy trì suốt đời bằng ganciclovir 5 mg/kg/ngàytiêm tĩnh mạch một lần nếu bị bệnh toàn thân do CMV. Điều trị duy trì cho viêmvõng mạc là Ganciclovir nội nhãn 6 - 9 tháng một lần + Ganciclovir uống 90 mg/kg/ngàychia 3 lần.

- Ngừng điều trị nếu đã điều trị bằng ARV và khi CD4 >100 tế bào/mm3 đối với người lớn và tỷ lệ CD4 > 15% đối với trẻem dưới 5 tuổi và kéo dài trên 6 tháng.

10. Viêmgan B và C

- Người nhiễm HIV cần được sàng lọc vi rútviêm gan B và C để xác định tình trạng đồng nhiễm; những người không nhiễm virút viêm gan B (HBsAg âm tính) nên được tiêm phòng viêm gan B.

- Chỉ định điều trị ARV cho người nhiễm HIVcó viêm gan B nặng (xem mục 4.2 về chỉ định điều trị ARV.

- Ưu tiên phác đồ có TDF+ 3TC+ EFV cho ngườiđồng nhiễm HIV và viêm gan B. Theo dõi đáp ứng của vi rút viêm gan B nếu có điềukiện. Duy trì hai thuốc TDF+3TC trong phác đồ bậc hai khi người bệnh bị thấtbại phác đồ bậc một.

- Biểu hiện bùng phát viêm gan trong vàitháng đầu sau điều trị ARV ở người đồng nhiễm HIV và viêm gan B/viêm gan C cóthể là biểu hiện của hội chứng viêm PHMD hoặc do độc tính của thuốc.

- Điều trị viêm gan C bằng peg-interferone vàribavirin chỉ nên được bắt đầu khi người nhiễm HIV có số CD4 > 200 tế bào/mm3;lưu ý tương tác giữa zidovudine (AZT) và ribavirin ở người điều trị đồng thờihai thuốc này có thể gây thiếu máu.Vì thế tốt nhất là đổi AZT sang TDF. Chưa cóbằng chứng về lợi ích của điều trị ARV sớm cho người nhiễm HIV và viêm gan C cóCD4 > 500 tế bào/mm3.

11. Sànglọc và chăm sóc các bệnh không lây

- Người nhiễm HIV có nguy cơ mắc các bệnhkhông lây cao, bao gồm bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính và mộtsố loại ung thư. Nên lồng ghép các can thiệp dinh dưỡng như tư vấn và hỗ trợchế độ ăn, ngừng hút thuốc lá, khuyến khích tập thể dục, theo dõi huyết áp vàcholesterol khi có điều kiện giúp làm giảm nguy cơ các bệnh không lây ở ngườinhiễm HIV.

- Những người nhiễm HIV thường bị các bệnhliên quan tới sức khỏe tâm thần như trầm cảm, lo âu, sa sút trí tuệ và các rốiloạn nhận thức khác cùng với các rối loạn sử dụng nghiện chất. Cần sàng lọc và điềutrị những vấn đề tâm thần để củng cố tuân thủ điều trị thuốc ARV và chăm sóc HIVlâu dài.

- Người nhiễm HIV sử dụng ma túy có thể bịcác rối loạn liên quan đến việc sử dụng ma túy, bao gồm phụ thuộc ma túy, ngộđộc, tình trạng sau cai và quá liều.

- Người nhiễm HIV có thể bị đau do nhiềunguyên nhân. Cần xác định và điều trị nguyên nhân chính trong khi vẫn phải kiểmsoát đau và các triệu chứng khác. Các thuốc giảm đau non-opioid và opioid cóthể chỉ định theo mức độ đau của người bệnh. Ngoài ra, xử trí các tác dụng phụcủa điều trị ARV một cách hiệu quả là vấn đề quan trọng để hỗ trợ tuân thủ.

ChươngV

CÁC BIỆN PHÁP CANTHIỆP DỰ PHÒNG CHO NGƯỜI NHIỄM HIV

Bên cạnh điều trị ARV, người nhiễm HIVcần được cung cấp các biện pháp can thiệp dự phòng bao gồm: Truyền thông thayđổi hành vi, bơm kim tiêm sạch, bao cao su và điều trị thay thế nghiện bằng methadone.

1. Truyềnthông thay đổi hành vi

Sử dụng nhiều phương thức truyền thônggiáo dục cho cộng đồng, ưu tiên các quần thể đích. Kết hợp các hình thức truyềnthông trực tiếp như tư vấn cá nhân do đồng đẳng viên hoặc cán bộ y tế thựchiệnvới tư vấn cộng đồng qua tờ rơi, loa đài hoặc các buổi nói chuyện chuyên đềđể phổ biến các thông điệp về nguy cơ lây nhiễm HIV, các biện pháp dự phòng và lợi íchcủa việc thay đổi hành vi và lợi ích của việc xét nghiệm HIV định kỳ và điềutrị ARV sớm. Bồi dưỡng kiến thức, xây dựng kỹ năng và niềm tin cho nhóm có nguycơ cao để giúp bệnh nhân có hành vi an toàn hơn và duy trì các hành vi bảo vệ(như không dùng chung bơm kim tiêm, sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục,giảm tần suất quan hệ tình dục không an toàn) và có nhu cầu đi xét nghiệm HIVđịnh kỳ.

Đối với nam quan hệ tình dục đồng giớivà người chuyển giới: Nâng cao nhận thức hành vi tình dục an toàn và hiểu biếtvề tư vấn và xét nghiệm HIV thông qua thông tin trên internet và truyềnthông trực tiếp qua các chiến lược tiếp thị xã hội và tiếp cận theo địa điểm.Triển khai các biện pháp can thiệp ở mức độ cá thể và cộng đồng

Đối với người tiêm chích ma túy: Cầncung cấp thông tin và giáo dục về tiêm an toàn và phòng ngừa quá liều. Ngườitiêm chích ma túy nên được khuyến khích tham gia xây dựng và truyền tải thôngtin. Ngoài tiếp cận bơm kim tiêm sạch, người tiêm chích ma túy cũng cần đượctiếp cận với bao cao su.

Đối với người làm nghề mại dâm: Thôngqua các can thiệp của nhóm đồng đẳng và cộng đồng để truyền thông và xây dựngkỹ năng sử dụng bao cao su và nhu cầu xét nghiệm HIV, sàng lọc bệnh lây truyềnqua đường tình dục và kết nối với chăm sóc điều trị HIV.

2. Bao caosu

Tất cả đối tượng có nguy cơ cao cần sửdụng thường xuyên và đúng cách bao cao su có chất bôi trơn để phòng lây truyền HIVvà các bệnh lây qua đường tình dục. Việc sử dụng bao cao su thường xuyên vàđúng cách có thể làm giảm 94% nguy cơ lây truyền HIV qua đường tình dục cũngnhư các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác.

- Nam quan hệ tình dục với nam và ngườichuyển giới có nguy cơ cao nhiễm HIV khi quan hệ tình dục qua đường hậu môn. Vìthế cần sử dụng bao cao su và chất bôi trơn trong mỗi lần quan hệ tình dục.

- Người làm nghề mại dâm hoặc khách hàng củahọ cần sử dụng bao cao su và chất bôi trơn thường xuyên và đúng cách. Đối vớiphụ nữ bán dâm, nên sử dụng bao cao su dành cho nữ giới để có thể chủ động sửdụng trước khi quan hệ tình dục.

Việc triển khai sử dụng bao cao su vàchất bôi trơn cần lưu ý:

- Đảm bảo bao cao su dành cho nam và cho nữcó chất lượng cao, đa dạng về kích cỡ và đáp ứng nhu cầu của người sử dụng. Đặtbao cao su ở những nơi mà đối tượng nguy cơ cao có thể tiếp cận được. Các chiếndịch vận động sử dụng bao cao su nên được triển khai để tăng sự hiểu biết, tínhchấp nhận bao cao su của cộng đồng.

- Sử dụng các chất bôi trơn nhằm làm giảmnguy cơ rách, tuột bao cao su và giảm sự khó chịu khi quan hệ tình dục. Khiquan hệ tình dục đường hậu môn, nên sử dụng nhiều chất bôi trơn. Các chất bôitrơn dầu nên tránh sử dụng cùng bao cao su làm bằng latex.

3. Bơm kimtiêm sạch

Sử dụng bơm kim tiêm sạch là biện phápan toànđểlàm giảm nguy cơ lây truyền HIV ở người tiêm chích. Ngoài việcsử dụng bơm kim tiêm sạch, người tiêm chích ma tuý cần được cung cấp thông tinvề nguy cơ lây nhiễm HIV dodùng chung bơm kim tiêm. Các bơm kim tiêm đã qua sửdụng cần được thu gom bằng các hộp đựng vật sắc nhọn dùng trong y tế và được xửlý an toàn.

4. Điềutrị nghiện các chất dạng thuốc phiện

Điều trị nghiện các chất dạngthuốc phiện bằng methadone hoặc buprenorphine là phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối vớingười nghiện các chất dạng thuốc phiện, đồng thời góp phần hỗ trợ tuân thủ chonhững người điều trị ARV. Người nhiễm HIV đang điều trịMethadonecầnđược chuyển tới cơ sở điều trị HIV để được điều trị ARV kịp thời.

5. Dựphòng lây nhiễm HIV trong các cơ sở y tế

Các cơ sở y tế phải thực hiện an toàntruyền máu, tiêm truyền an toàn và thực hiện phòng ngừa chuẩn bao gồm vệ sinh tay, sửdụng các dụng cụ phòng hộ cá nhân để phòng phơi nhiễm, xử lý an toàn các vậtsắc nhọn và chất thải, khử khuẩn, đảm bảo an toàn môi trường và thiết bị. Cáccơ sở y tế xây dựng và thực hiện quy trình dự phòng sau phơi nhiễm cho nhânviên.

6. Tiêmchủng cho trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV

6.1.Nguyên tắc

- Trẻ nhiễm HIV cần được tiêm chủng như mọitrẻ em khác.

- Chỉ hoãn tiêm vắc xin sống trong trường hợptrẻ nhiễm HIV ở tình trạng bệnh nặng, chỉ số CD4 thấp < 15% hoặc ở giai đoạnlâm sàng 4. Khi trẻ được điều trị ARV ổn định và tình trạng lâm sàng được cảithiện tiếp tục tiêm chủng cho trẻ theo lịch tiêm chủng như các trẻ không bịnhiễm HIV.

6.2. Đối với các vắc xin BCG và sởi

6.2.1. Vắc xin BCG:

- Trẻ phơi nhiễm HIV

+ Tiêmphòng vắc xin BCG cho trẻ khi chưa có bằng chứng khẳng định nhiễm HIV.

+ Theo dõisát trẻ phơi nhiễm HIV sau tiêm phòng vắc xin BCG

+ Tạm trìhoãn tiêm BCG cho trẻ có cân nặng < 2000g hoặc có các biểu hiện lâm sàngnghi nhiễm HIV cho đến khi khẳng định tình trạng nhiễm HIV.

+ Trẻ đãkhẳng định nhiễm HIV: Không tiêm BCG

6.2.2. Vắc xin sởi:

Nên tiêm phòng sởi cho trẻ nhiễm HIV từ thángthứ 6 và căn cứ vào giai đoạn lâm sàng và CD4.

ChươngVI

CHĂM SÓC TẠI NHÀ VÀTẠI CỘNG ĐỒNG

1. Mụctiêu

Chăm sóc hỗ trợ người nhiễm HIV tạicộng đồng donhân viên trạmy tế xã, phường, nhân viên y tế thôn bản, các nhóm đồng đẳng, tự lực của ngườinhiễm HIVthựchiện với các hoạt động sau:

- Hỗ trợ nhóm nguy cơ cao tiếp cận với dịchvụ xét nghiệm HIV và kết nối người nhiễm HIV với dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV/AIDS.

- Hỗ trợ người nhiễm HIV đã trễ hẹn tái khámvà/hoặc trễ hẹn lĩnh thuốc, mất dấu hoặc bỏ trị quay lại điều trị.

- Hỗ trợ người nhiễm HIV tuân thủ điều trị.

- Hỗ trợ người nhiễm HIV xử trí các triệuchứng thông thường tại nhà và hỗ trợ các vấn đề về tâm lý - xã hội.

2. Nộidung chăm sóc hỗ trợ

2.1. Hỗtrợ tiếp cận dịch vụ chẩn đoán và điều trị HIV

- Giới thiệu những người có hành vinguy cơ cao tiếp cận với các dịch vụ tư vấn và xét nghiệm HIV.

- Hỗ trợ người nhiễm HIV đến đăngký khám và điều trị tại các cơ sở chăm sóc và điều trị HIV.

- Tư vấn và giới thiệu vợ, chồng hoặcbạn tình của người nhiễm HIV và con của họ tiếp cận với dịch vụ tư vấn, xétnghiệm và điều trị HIV.

- Cung cấp thông tin về tầm quan trọngvà lợi ích của điều trị HIV kịp thời để người nhiễm HIV tới cơ sở y tế nhậndịch vụ chăm sóc và điều trị ngay khi biết tình trạng nhiễm HIV của mình.

2.2. Tưvấn và dự phòng lây truyền HIV

Tư vấn cho người nhiễm HIV về quan hệ tìnhdục an toàn, tiêm chích an toàn và dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.

2.3. Hỗtrợ chăm sóc thể chất và tâm lý xã hội

- Hướng dẫn người nhiễm HIVvà người chăm sóccách xử trí các triệu chứng thông thường tại nhà như đau, sốt, tiêu chảy, táobón, buồn nôn và nôn, ngứa, ho; cung cấp kiến thức về vệ sinh và dinh dưỡng.

- Hỗ trợ người nhiễm HIV trong việc theo dõi,chăm sóc và xử trí các tác dụng phụ nhẹ của các thuốc điều trị.

- Hỗ trợ và động viên tinh thần cho ngườinhiễm HIV và gia đình họ.

- Hỗ trợ người nhiễm HIV và trẻ bị ảnh hưởngbởi HIV/AIDS tiếp cận với các dịch vụ hỗ trợ xã hội và hoà nhập với cộng đồng.

2.4. Hỗtrợ tuân thủ điều trị

- Hỗ trợ người nhiễm HIV tuân thủ điều trị: Đikhám đúng hẹn, uống thuốc theo đúng chỉ định, sử dụng các phương tiện nhắc uốngthuốc.

- Hướng dẫn cách cất giữ và bảo quản thuốc.

Phần II

QUẢN LÝ CHƯƠNG TRÌNHVÀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHĂM SÓC, ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS

ChươngI

GIÁM SÁT HỖ TRỢ VÀCẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG

1. Giámsát hỗ trợ

1.1. Mụctiêu

- Đảm bảo cho tuyến dưới thực hiện các hoạtđộng theo kế hoạch và mục tiêu đề ra;

- Phát hiện các vấn đề nảy sinh và tìm giải phápgiải quyết cụ thể;

- Tăng cường tính tự chủ, tự giác của nhânviên y tế, phát hiện các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng và hiệu quả công việc;

- Khuyến khích và nâng cao kiến thức, kỹnăng, niềm tin của nhân viên y tế;

- Phát hiện nhu cầu đào tạo.

1.2. Yêucầu đối với người giám sát viên

- Nắm rõ hệ thống y tế và các dịch vụ canthiệp HIV ở từng tuyến trong hệ thống y tế.

- Có năng lực giải quyết các vấn đề về quảnlý chương trình, chuyên môn và hành chính.

- Kỹ năng chung: Lắng nghe, thăm dò và phântích tình huống, xác định vấn đề và đề xuất các giải pháp.

- Có năng lực đào tạo cầm tay chỉ việc vàtruyền đạt kiến thức cho người khác.

- Có kiến thức đầy đủ về giám sát hỗ trợ vàcải thiện chất lượng.

- Có khả năng thu thập, phân tích thông tinvà số liệu.

- Có khả năng cung cấp và nhận phản hồi sau mỗilần giám sát và viết báo cáo.

- Linh hoạt, tôn trọng đồng nghiệp và có tháiđộ làm việc tích cực.

1.3. Các điềukiện cần thiết để thực hiện giám sát hỗ trợ toàn diện

- Có kế hoạch giám sát hỗ trợ hàng năm/hàngquý/hàng tháng.

- Thời gian cần thiết: chuẩn bị, đi lại, giámsát thực địa, phản hồi, viết báo cáo và các hoạt động tiếp theo sau giám sát.

- Kinh phí cho ăn ở, phương tiện đi lại.

- Phương tiện và đồ dùng văn phòng (giấy,bút, sổ sách..) dùng để giám sát hỗ trợ toàn diện.

- Phương tiện theo dõi và đánh giá.

- Hỗ trợ họp sơ kết giám sát.

- Các kinh phí cần thiết khác cho hoạt độngtiếp theo.

1.4. Cácnội dung cần được đề cập trong quá trình giám sát hỗ trợ

1.4.1. Điềutrị và chăm sóc HIV/AIDS

- Việc thực hiện hướng dẫn quốc gia về điềutrị và chăm sóc HIV/AIDS.

- Việc xét nghiệm CD4 định kỳ cho bệnh nhântrước và trong điều trị ARV.

- Việc đánh giá tuân thủ điều trị cho bệnhnhân đến tái khám.

- Việc điều trị dự phòng Co-trimoxazole.

- Việc sàng lọc Lao cho bệnh nhân nhiễm HIV.

- Việc điều trị dự phòng lao bằng Isoniazid.

- Quy trình dự phòng sau phơi nhiễm đối vớicán bộ y tế và cộng đồng.

- Tình hình tái khám không đúng hẹn, mất dấuvà bỏ trị tại cơ sở.

- Tình hình phát hiện và xử lý tác dụng phụcủa thuốc và thất bại điều trị.

- Thực hiện, kết nối với chăm sóc tại nhà vàcộng đồng.

- Ghi chépsổ sách, biểu mẫu, và báo cáo.

- Việccung cấp các biện pháp can thiệp dự phòng cho người nhiễm HIV.

1.4.2.Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

- Việc sử dụng các quy trình, hướng dẫn cậpnhật về phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.

- Độ bao phủ xét nghiệm HIV cho phụ nữ mangthai.

- Kết nối PNMT nhiễm HIV tới cơ sở chăm sócvà điều trị HIV/AIDS.

- Điều trị sớm ARV cho phụ nữ mang thai nhiễmHIV.

- Độ bao phủ của điều trị ARV cho PNMT nhiễm HIVvà con của họ.

- Xét nghiệm CD4 đối với PNMT nhiễm HIV.

- Dự phòng Co-trimoxazole cho trẻ sinh ra từmẹ nhiễm HIV từ 4 tuần tuổi.

- Tiếp cận với chẩn đoán sớm nhiễm HIV và việcvận chuyển các mẫu xét nghiệm giọt máu khô.

- Hỗ trợ tư vấn dinh dưỡng cho trẻ.

1.4.3. Laovà HIV

- Việc thực hiện các hướng dẫn và quy trìnhvề phối hợp và triển khai các can thiệp về dự phòng và điều trị lao HIV.

- Việc xét nghiệm HIV ở bệnh nhân lao.

- Việc sàng lọc lao cho người nhiễm HIV.

- Sự sẵn có của các tài liệu truyền thông vềLao/HIV.

- Việc chuyển tiếp và kết nối dịch vụ giữa cơsở lao và cơ sở điều trị HIV.

- Việc thực hiện kiểm soát nhiễm khuẩn tại cơsở.

1.4.4.Thuốc

- Kiểm tra thuốc trong kho.

- Cất giữ và bảo quản thuốc.

- Sổ sách ghi chép và báo cáo về thuốc.

- Báo cáo các phản ứng có hại của thuốc.

1.4.5.Dịch vụ xét nghiệm

- Quy trình thực hành chuẩn trong xét nghiệm.

- Ghi chép các biểu mẫu và sổ sách báo cáo.

- Hệ thống ngoại kiểm và kết quả.

- Xử lý chất thải.

- Quản lý sinh phẩm và vật tư tiêu hao baogồm cả việc bảo quản sinh phẩm.

1.4.6.Theo dõi và đánh giá

- Ghi chép các biểu mẫu và báo cáo.

- Sử dụng số liệu trong quản lý và theo dõichương trình, lập kế hoạch và báo cáo.

1.5. Quytrình thực hiện giám sát hỗ trợ kỹ thuật

Quy trìnhthực hiện giám sát hỗ trợ gồm ba bước sau:

Bước 1: Chuẩn bị giám sáthỗ trợ:

- Tìm hiểu các hoạt động hiện tại của cơ sởthông qua báo cáo định kỳ, báo cáo giám sát lần trước, kết quả đánh giá độtxuất.

- Xác định các vấn đề ưu tiên trong giám sátdựa trên cơ sở các thông tin hiện có và phân tích tình hình.

- Lập kế hoạch và đặt lịch cho cuộc giám sát.Xác định các hoạt động, thời gian, địa điểm, nhân sự liên quan tới giám sát;xây dựng bảng kiểm.

- Xác định thành phần giám sát bao gồm xácđịnh nhóm trưởng và phân công nhiệm vụ từng thành viên.

- Xây dựng bảng kiểm là một trong những nộidung quan trọng của giám sát giúp cho các cán bộ giám sát không bỏ sót nội dungcần giám sát; thực hiện tuần tự các nội dung đã được chuẩn bị trước; giám sátđúng trọng tâm, không thực hiện những công việc không cần thiết; ghi chép nhữngthông tin giám sát hiện tại để làm cơ sở đánh giácho những lần tiếp theo và viếtbáo cáo sau khi giám sát.

- Khi xây dựng bảng kiểm cần đảm bảo nội dungđầy đủ ở mức cần thiết; nội dung giám sát phù hợp với tuyến y tế và đối tượnggiám sát; không xây dựng bảng kiểm chung cho các đơn vị trong địa bàn và dùng chocác cuộc giám sát khác nhau.

Bước 2: Thực hiện giám sát:

- Sử dụng bảng kiểm trong thời gian giám sát.

- Xem lại chức trách nhiệm vụ và công việcthực hiện tại cơ sở xem có điểm nào cần bổ sung tăng cường.

- Căn cứ vào mục tiêu, yêu cầu của công việc đốivới từng vị trí công tác, đánh giá các hoạt động thực tế của đối tượng giám sátxem có đạt theo yêu cầu để tổ chức, sắp xếp hoặc sửa đổi lại lịch công tác chophù hợp.

- Quan sát và đánh giá các hoạt động như kỹnăng giao tiếp, thao tác kỹ thuật của đối tượng trong những tình huống cụ thể.

- Cùng phân tích điểm mạnh điểm yếu và tìmcách khắc phục để nâng cao chất lượng.

- Tìm hiểu các khó khăn, yếu tố ảnh hưởng đếncông việc thực thi nhiệm vụ như kiến thức quản lý, môi trường làm việc, quan hệcông tác để đặt phương hướng bổ sung.

- Hướng dẫn các vấn đề về kiến thức, thái độ,kỹ năng thực hành chuyên môn kỹ thuật và quản lý.

 + Đề xuất các giải pháp, hoạt động cụ thể đểkhắc phục các điểm yếu trong quá trình giám sát.

 + Phát hiện các yếu tố tích cực để độngviên, khuyến khích đối với cơ sở làm việc như điều kiện làm việc, chính sáchđãi ngộ và cùng với các nhà quản lý tìm biện pháp khắc phục.

 + Xem xét lại bảng kiểm, tổng kết những điềuđạt được và chưa được theo quy định, trao đổi và thống nhất hướng cải thiện.

 + Xác định nhu cầu cần đào tạo, bổ túc thêmvà hỗ trợ kỹ thuật, quản lý và hậu cần đề xuất kế hoạch thực hiện.

Bước 3. Báo cáo và phảnhồi, theo dõi

- Viết biên bản giám sát gửi cơ sở, tiếp tụctrao đổi và theo dõi với cơ sở trong việc giải quyết các vấn đề phát hiện trongquá trình giám sát

- Lập kế hoạch thực hiện các biện pháp canthiệp sau giám sát

- Lập kế hoạch đào tạo hoặc đào tạo lại

- Kiến nghị với cấp có thẩm quyền về nhữngyêu cầu của cơ sở

- Lưu vào hồ sơ để lần sau có cơ sở giám sáttheo dõi

- Họp với các đơn vị liên quan để bàn bạc vàlập kế hoạch giải quyết các vấn đề phát hiện trong quá trình

- Theo dõi việc thực hiện các khuyến nghị saugiám sát

1.6. Tổchức và chức năng của hệ thống giám sát hỗ trợ

1.6.1.Tuyến Trung ương

- Tuyến trung ương thực hiện giám sát hỗ trợkỹ thuật đối với khu vực, các tỉnh, các bệnh viện trung ương, các cơ sở đào tạotuyến trung ương. Việc giám sát hỗ trợ nên được thực hiện 6 tháng/lần. Tùy điềukiện thực tế, nhóm hỗ trợ kỹ thuật trung ương có thể hỗ trợ cho một vài cơ sở ytế tuyến thấp hơn.

1.6.2.Tuyến tỉnh, thành phố

- Thành viên là lãnh đạo, các chuyên viên, chuyêngia được đào tạo về giám sát hỗ trợ từ Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS, sở ytế, các bệnh viện tuyến tỉnh và các chuyên gia y tế khác.

- Thực hiện giám sát hỗ trợ kỹ thuật đối vớicác quận/huyện (gọi tắt là tuyến huyện).

- Tần suất: thực hiện 3 tháng/lần/huyện. Tùy điềukiện thực tế, nhóm hỗ trợ tuyến tỉnh có thể hỗ trợ cho một vài cơ sở y tế tuyếnthấp hơn.

1.6.3. Tạituyến huyện

- Thành viên là lãnh đạo, các cán bộ được đàotạo về giám sát hỗ trợ từ Trung tâm Y tế huyện, bệnh viện tuyến huyện, cán bộphòng khám ngoại trú và các cán bộ y tế khác.

- Thực hiện giám sát hỗ trợ kỹ thuật đối vớituyến xã.

- Tần suất giám sát: thực hiện 3 tháng/lần/xã.

2. Cảithiện chất lượng chăm sóc và điều trị

2.1. Mụctiêu cải thiện chất lượng chăm sóc và điều trị

- Nhằm đảm bảo việc thực hiện tốt các quychuẩn và hướng dẫn quốc gia về chẩn đoán, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS.

- Tăng cường việc tiếp cận với các dịch vụ cóchất lượng cao về tư vấn, xét nghiệm và chăm sóc điều trị HIV từ đó làm tăng tỷlệ duy trì điều trị, giảm tỷ lệ tử vong, giảm kháng thuốc và giảm lây nhiễm HIVcho cộng đồng.

2.2.Nguyên tắc thực hiện cải thiện chất lượng

- Dựa trên các số liệu đo lường được.

- Thực hiện liên tục theo thời gian.

- Dựa trên hệ thống cải thiện chất lượng.

- Tập trung vào việc thực hiện các quy trìnhvà hướng dẫn hiện hành về HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành.

2.3. Cácbước của chu trình cải thiện chất lượng

- Đo lường và đánh giá các chỉ số cải thiệnchất lượng.

- Các chỉ số cải thiện chất lượng được thuthập thông qua việc chọn mẫu ngẫu nhiên từ các hồ sơ bệnh án và sổ sách quản lýngười nhiễm HIV.

- Các chỉ số đo lường và đánh giá cải thiệnchất lượng do các cơ quan có thẩm quyền ban hành hoặc do đơn vị thiết lập ra đểcải thiện chất lượng dịch vụ.

- Đo lường các chỉ số cải thiện chất lượngđược thực hiện theo chu kỳ 6 tháng hoặc hàng năm.

- Lập kế hoạch cải thiện chất lượng.

- Xem xét kết quả các chỉ số và lựa chọn chỉsố ưu tiên cần cải thiện

- Phân tích vấn đề tìm nguyên nhân: Sử dụngsơ đồ để liệt kê các nguyên nhân. Vẽ sơ đồ khung xương cá hoặc cây vấn đề đểsắp xếp nguyên nhân theo một trình tự logic.

- Xác định khả năng can thiệp đối với mỗinguyên nhân (can thiệp hoàn toàn, can thiệp một phần, không can thiệp). Đặt câuhỏi “nhưng; tại sao” để tìm nguyên nhân gốc rễ. Chọn nguyên nhân ưu tiên để canthiệp.

- Xác định mục tiêu cải thiện: Mục tiêu cầnnêu rõ sẽ cải thiện vấn đề gì, cho đối tượng nào, ở đâu, khi nào và bao nhiêu.Xem xét các thông tin liên quan để ước lượng khả năng thay đổi vấn đề thông quacan thiệp. Đảm bảo mục tiêu đủ 5 tiêu chuẩn: đặc thù, đo lường được, thích hợp,thực thi và thời gian thực hiện (SMART).

- Đưa ra và lựa chọn các giải pháp can thiệpphù hợp: Có khả năng thực hiện được, chấp nhận được, có hiệu lực, hiệu quả caovà có khả năng duy trì. Sử dụng bảng lựa chọn giải pháp bằng cách chấm điểmtính hiệu quả và tính khả thi. Xác định tích số bằng tính hiệu quả nhân vớitính khả thi. Chọn những phương pháp thực hiện có điểm tích số cao hơn để thựchiện.

- Xây dựng kế hoạch cải thiện chất lượng:Liệt kê các hoạt động cần thiết để thực hiện từng biện pháp can thiệp. Xác địnhthời gian cần thiết để thực hiện các hoạt động. Xác định người thực hiện, ngườichịu trách nhiệm, người phối hợp và giám sát thực hiện. Xác định địa điểm thựchiện, nguồn lực cần thiết để thực hiện các hoạt động và dự kiến kết quả đạtđược.

- Thực hiện kế hoạch cải thiện chất lượng.

- Triển khai các hoạt động cải thiện chấtlượng theo kế hoạch đã xây dựng

- Thường xuyên theo dõi và phối hợp với cácđơn vị liên quan để đảm bảo thực hiện theo đúng kế hoạch.

- Đánh giá tiến trình thực hiện kế hoạch cảithiện chất lượng.

- Thực hiện theo dõi giám sát hỗ trợ đảm bảoviệc thực hiện cải thiện chất lượng theo đúng kế hoạch.

- Sơ bộ đánh giá kết quả cải thiện chất lượngso với kế hoạch sau khi thực hiện được 1/2 thời gian của một chu kỳ cải thiệnchất lượng.

- Điều chỉnh kế hoạch cải thiện.

- Dựa trên kết quả thực hiện cải thiện chấtlượng, các cơ sơ y tế tổ chức thảo luận về kế hoạch đã thực hiện và điều chỉnhkế hoạch nếu cần thiết cho phù hợp trong giai đoạn tiếp theo.

- Sau khi kết thúc một chu trình, các phòngkhám ngoại trú tiếp tục lựa chọn các chỉ số cần cải thiện chất lượng để thựchiện một chu trình cải thiện chất lượng tiếp theo.

ChươngII

CUNG ỨNG THUỐC ARV

Hướngdẫn này tập trung vào việc cung ứng thuốc ARV do các chương trình dự án cungcấp.

1.Quản lý cung ứng thuốc ARV

Quảnlý cung ứng thuốc ARV là quá trình từ lập kế hoạch, thực hiện, quản lý và giámsát chất lượng bao gồm các hoạt động liên quan tới nguồn kinh phí, mua sắm, bảoquản, phân phối và quản lý hậu cần với mục đích đáp ứng được nhu cầu của ngườibệnh. Do vậy quản lý chuỗi cung ứng ARV cần phải chú ý những vấn đề sau:

-Cầncó hệ thống phân phối đặc biệt đối với ARV.

-Luônluôn có sẵn cơ số thuốc dự trữ nhất định.

-Đảmbảo thuốc ARV có chất lượng cao, hiệu quả điều trị cao và an toàn.

Sơ đồ 5: Chu trình quản lý thuốc

Quyết định 3047/QĐ-BYT 2015 ban hành Hướng dẫn quản lý điều trị chăm sóc HIVAIDS

Cácthành tố của chuỗi cung ứng bao gồm: Lựa chọn sản phẩm,mua sắm, bảo quản, phânphối, sử dụng, thông tin báo cáo, nguồn lực, quản lý.

1.1.Lựa chọn thuốc ARV

-Lựachọn loại thuốc ARV theo công thức, phác đồ quy định và phương thức đóng gói.

-Lựachọn các loại thuốc dễ sử dụng, ít tác dụng phụ, ít phải đi lại đến cơ sở y tế.

-Lựachọn loại thuốc phối hợp liều cố định.

-Lựachọn các thuốc không đòi hỏi bảo quản lạnh hoặc dây chuyền lạnh.

1.2.Ước tính nhu cầu thuốc

1.2.1.Ước tính nhu cầu thuốc 2 tháng/lần

Việcước tính nhu cầu về thuốc cần dựa vào các số liệu sau:

-Sốlượng bệnh nhân đã và đang điều trị trong kỳ.

-Sốbệnh nhân mới đăng ký điều trị trong kỳ.

-Tìnhhình sử dụng thuốc ARV và tồn kho của kỳ trước.

-Sốlượng thuốc ước tính để dự trữ cho hai tháng.

Sốlượng ước tính nhu cầu của mỗi kỳ 2 tháng sẽ bao gồm 4 tháng thuốc: hai thángphân phát và hai tháng dự trữ.

1.2.2.Quy trình ước tính số lượng thuốc hàng năm

-Thuthập số liệu

-Tìnhhình dịch HIV/AIDS và tình hình chung (quy mô dân số, tỉ lệ nhiễm, xu hướngdịch), thông tin về phác đồ ARV cập nhật, chính sách, chiến lược liên quan côngtác quản lý cung ứng thuốc điều trị HIV/AIDS;

-Tìnhhình điều trị bệnh nhân HIV/AIDS, tình hình sử dụng và tồn kho thuốc ARV, sốlượng thuốc ARV nhập kho, sử dụng trong 12 tháng qua và tồn kho.

-Tổnghợp và phân tích số liệu

Trêncơ sở các số liệu thu thập được, tiến hành tổng hợp, đánh giá, phân tích, bổsung, hiệu chỉnh số liệu theo định hướng điều trị, tình hình thực tế và địnhhướng sử dụng thuốc ARV trong năm lập kế hoạch.

-Ướctính nhu cầu thuốc ARV trong năm xây dựng kế hoạch.

Tínhtoán nhu cầu sử dụng từng loại thuốc ARV theo từng tháng trong năm xây dựng kếhoạch.

Căncứ trên số liệu tổng hợp và phân tích và tính toán nhu cầu sử dụng từng loạithuốc ARV theo 1 trong 2 phương pháp sau:

a)Phương pháp 1: theo số lượng bệnh nhân ước tính sử dụng thuốc dựa trên ước tínhsố bệnh nhân cần điều trị.

Bước1:Ước tính tổng số bệnh nhân cần điều trị thuốc ARV theo từng tháng trong năm kếhoạchtheo nhóm bệnh nhân người lớn, trẻ em, và theo phác đồ thuốc bậc 1 và bậc2.

Cáchtính: Tổng số bệnh nhân cần điều trị thuốc ARV tháng A = Số lượng bệnh nhân cầnđiều trị thuốc ARV của tháng (A-1) + số lượng bệnh nhân tăng trưởng trong tháng(có thể ước tính dựa trên mức tăng trưởng trung bình của 12 tháng tính đến thờiđiểm lập kế hoạch và xem xét định hướng triển khai kế hoạch).

Bước2:Ước tính số bệnh nhân điều trị theo từng phác đồ theo từng tháng trong năm kếhoạch.

Cáchtính: Số bệnh nhân điều trị theo từng phác đồ tại tháng A = Tổng số bệnh nhâncần điều trị thuốc ARV tháng A x ước tính tỉ lệ % của số bệnh nhân sử dụng phácđồ đó trên tổng số bệnh nhân cần điều trị thuốc ARV trong tháng A.

Bước3:Ước tính số bệnh nhân điều trị theo từng loại thuốc ARV theo từng tháng trongnăm kế hoạch.

Cáchtính: Số bệnh nhân điều trị theo từng loại thuốc ARV tại tháng A = Tổng số bệnhnhân điều trị theo tất cả các phác đồ có loại thuốc ARV đó tại tháng A.

Bước4:Ước tính nhu cầu sử dụng từng loại thuốc ARV theo từng tháng trong năm kếhoạch.

Cáchtính: Nhu cầu sử dụng từng loại thuốc ARV trong tháng A = Số bệnh nhân điều trịtheo loại thuốc ARV đó tại tháng A x liều dùng thuốc trung bình/ngày x 30,5ngày.

b)Phương pháp 2: Theo mức độ sử dụng thuốc của giai đoạn trước

-Ướctính nhu cầu ARV theo tháng

Cáchtính: Nhu cầu sử dụng từng loại thuốc ARV tháng A = Số lượng cấp phát loạithuốc ARV đó tại tháng (A-1) + số lượng thuốc ARV đó cấp phát tăng thêm trongtháng A (được tính toán và hiệu chỉnh theo mức tăng trưởng trung bình cấp phát3 tháng gần nhất của loại thuốc đó tính đến thời điểm lập kế hoạch).

-Ướctính tổng nhu cầu của từng loại thuốc ARV trong năm kế hoạch

Cáchtính: Nhu cầu từng loại thuốc ARV năm kế hoạch = Tổng nhu cầu sử dụng từng loạithuốc ARV đó trong 12 tháng của năm kế hoạch + Số lượng thuốc cần dự trữ - sốthuốc còn tồn kho.

Trongđó:

-Sốlượng thuốc cần dự trữ: bao gồm tồn kho an toàn (6 tháng tồn kho tại trungương, 2 tháng tồn kho các cơ sở điều trị tại địa phương), và lượng thuốc sửdụng trong giai đoạn chờ hàng (thời gian chờ hàng từ khi phê duyệt đặt mua đếnkhi hàng về).

-Sốthuốc tồn kho: là lượng thuốc ARV ước tính có tại kho trung ương và kho cơ sởtại địa phương ước tính tại thời điểm ngày 01/01 của năm kế hoạch.

Cảhai phương pháp trên đều đòi hỏi hệ thống cung cấp số liệu phải chính xác vàtrung thực.

1.3.Bảo quản và phân phối thuốc ARV

Thuốclà hàng hóa rất có giá trị và đắt tiền, đặc biệt là thuốc ARV, do vậy thuốcphải được bảo quản trong điều kiện tốt. Nhiệt độ cao, ánh sáng và độ ẩmkhôngđảm bảo sẽ tác động tới chất lượng thuốc gây ra hư hỏng.

Tổchức kho thuốc: Kho thuốc cần đảm bảo đủ ánh sáng, có cửa sổ hoặccó lỗ thônghơi trên tường hoặc trần nhà để đảm bảo thoáng khí, có hệ thống chống trộm,quạt và điều hòa nhiệt độ, có biện pháp để kiểm soát côn trùng.

Tổchức phân phát:

-Nguyêntắc: Không phân phát thuốc quá hạn.

-Kiểm tra hạn sử dụng của thuốc định kỳ đều đặn, đặt các thuốc sắp hết hạnratrước các thuốc có hạn dài hơn để phát trước.

-Phânphát thuốc có hạn sử dụng ngắn trước, thuốc có hạn sử dụng dài phát

sauđểtránh việc thuốc quá hạn gây lãng phí.

-Cókế hoạch phân loại và hủy các thuốc quá hạn và chất lượng kém

Sơ đồ 6: Chu trình phân phối

Quyết định 3047/QĐ-BYT 2015 ban hành Hướng dẫn quản lý điều trị chăm sóc HIVAIDS

Giaonhận thuốc:

-Khigiao nhận thuốc cần kiểm tra bên ngoài và ghi lại ngày tháng, hóa đơn giaothuốc, chữ ký của người giao, ghi lại số phương tiện vận chuyển, kiểm tra hạnsử dụng.

-Ghichép số chủngthuốc nhận; hàm lượng, quy cách đóng gói, số lượng từng loại vàhạn sử dụng; giá cả.

Phátthuốc cho người bệnh: Đảm bảo bệnh nhân được nhận:

-Đúngthuốc

-Đủsố lượng

-Hướngdẫn dùng thuốc và bảo quản thuốc đúng cách

2.Ghi chép, báo cáo và theo dõi chất lượng thuốc

2.1.Tần suất báo cáo

Báocáo định kỳ 2 tháng. Các cơ sở điều trị (bao gồm cả các cơ sở điều trị thuộcbệnh viện tuyến trung ương trên địa bàn) thực hiện báo cáo tình hình sử dụng vàtồn kho thuốc ARV và báo cáo bệnh nhân sử dụng thuốc ARV chậm nhất vào ngày 3của tháng gửi về Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS/ Ủy ban Phòng, chống HIV/AIDStrên địa bàn.

Địnhkỳ 2 tháng, Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tổng hợp báo cáo từ cơ sở điều trị,xây dựng kế hoạch phân phối (kèm theo dự trù của từng cơ sở điều trị), thu hồi,điều chuyển thuốc của các cơ sở điều trị trên địa bàn tỉnh, thành phố gửi CụcPhòng, chống HIV/AIDS trước ngày 10 của tháng báo cáo.

Ngoàibáo cáo định kỳ, các đơn vị cần thực hiện báo cáo đột xuất khi có yêu cầu bằngvăn bản của cơ quan quản lý hoặc báo cáo cơ quan quản lý khi tại đơn vị phátsinh các vấn đề liên quan đến chất lượng, tình hình quản lý, sử dụng thuốc, vậttư, sinh phẩm.

2.2.Yêu cầu về báo cáo

Báocáo đúng thời gian quy định, đảm bảo số liệu đúng và chính xác.

2.3.Các lưu ý trong quá trình báo cáo

Sửdụng công cụ hỗ trợ làm báo cáo để đảm bảo tính chính xác của số liệu và giảmthời gian thực hiện báo cáo.

Đồngthời gửi báo cáo theo quy định về các đơn vị và gửi báo cáo điện tử để việc cậpnhật thông tin và tổng hợp dữ liệu được thuận lợi.

Chương III

BIỂU MẪUVÀ SỔ SÁCH BÁO CÁO

1.Các công cụ ghi chép và báo cáo tại cơ sở

1.1.Các công cụ ghi chép

Bảng 14: Các công cụ ghi chép chăm sócvà điều trị HIV/AIDS

Công cụ

Các thông tin cần điền

Mục đích sử dụng

Khi nào thì điền thông tin

Người chịu trách nhiệm

Bệnh án ngoại trú

Thông tin cá nhân, các thông tin trong suốt quá trình theo dõi, chăm sóc và điều trị của bệnh nhân

- Quản lý bệnh nhân, đảm bảo bệnh nhân được theo dõi lâu dài

- Theo dõi bệnh nhân và thu thập các thông tin để báo cáo và phân tích báo cáo

- Lập bệnh án ngoại trú ngay khi bệnh nhân đến khám lần đầu và đồng ý tham gia chương trình chăm sóc điều trị

- Tất cả những lần bệnh nhân tái khám và lĩnh thuốc điều trị

Bác sỹ, điều dưỡng tham gia điều trị cho bệnh nhân

Sổ đăng ký trước điều trị bằng thuốc kháng HIV

Thông tin cơ bản của bệnh nhân trước khi được điều trị ARV

- Theo dõi các thông số chính của mỗi BN trước khi điều trị ARV.

Tính toán các chỉ số báo cáo và theo dõi chương trình chăm sóc và điều trị

Khi bệnh nhân đăng ký điều trị tại cơ sở

Diễn biến xảy ra trong quá trình theo dõi trước khi bệnh nhân được điều trị ARV (khi có thông tin cần thiết và quan trọng như điều trị dự phòng cotrimoxazole, điều trị dự phòng lao bằng INH, kết quả CD4 định kỳ, khi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn điều trị ARV)

Kết thúc việc theo dõi nếu BN chuyển đi, tử vong, không theo dõi được trước khi được điều trịARV

Cán bộ y tế tham gia điều trị cho bệnh nhân

Sổ điều trị bằng thuốc kháng HIV.

Các thông số chính của bệnh nhân trong quá trình điều trị ARV.

Theo dõi các thông số chính của mỗi BN.

Tính toán các chỉ số báo cáo và theo dõi chương trình chăm sóc và điều trị.

Bắt đầu điều trị và diễn biến sau mỗi lần tái khám (điền thông tin hàng tháng trong 24 tháng đầu.

Khi bệnh nhân điều trị trên 24 tháng, điền thông tin 6 tháng/1 lần (thông tin quan trọng bao gồm kết quả điều trị, CD4, điều trị dự phòng cotrimoxazole, điều trị dự phòng lao bằng INH, điều trị lao, kết quả điều trị bao gồm trường hợp bệnh nhân bỏ trị, tử vong, ngừng điều trị, v.v...).

Kết thúc việc theo dõi nếu bệnh nhân chuyển đi, tử vong.

Cán bộ y tế tham gia điều trị cho bệnh nhân.

Sổ theo dõi phơi nhiễm

với HIV

Các thông tin về việc theo dõi đối với người lớn và trẻ em phơi nhiễm với HIV.

Theo dõi các thông số chính của người phơi nhiễm với HIV.

Tính toán các chỉ số báo cáo và theo dõi chương trình phòng lây truyền mẹ con, chẩn đoán sớm cho trẻ em, điều trị phơi nhiễm cho người lớn.

Điền thông tin ngay khi người lớn và trẻ em phơi nhiễm đăng ký tại cơ sở điều trị.

Diễn biến trong quá trình theo dõi/quản lý người phơi nhiễm với HIV.

Cán bộ y tế tham gia điều trị cho bệnh nhân.

Sổ theo dõi cấp phát thuốc hoặc thẻ kho thuốc, tồn kho thuốc

- Số thuốc phát cho bệnh nhânsử dụng

- Thuốc tồn trong kho

Theo dõi bệnh nhân, đếm số thuốc phát ra

Theo dõi chương trình: số thuốc nhập, số thuốc phát ra và số thuốc còn trong kho

Mỗi lần phát thuốc cho bệnh nhân.

Kiểm kê thuốc hàng ngày hoặc hàng tháng

Cán bộ dược hoặc cán bộ cấp phát thuốc tại cơ sở.

Sổ theo dõi dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

Các thông tin về việc điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV và con của họ

Theo dõi tình hình điều trị dự phòng cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV

Theo dõi việc điều trị dự phòng và nuôi dưỡng trẻ sinh ra từ bà mẹ nhiễm HIV

Điền thông tin ngay khi phụ nữ mang thai đến cơ sở sản khoa

Mỗi lần có diễn biến trong quá trình theo dõi thai sản và điều trị dự phòng cho phụ nữ mang thai và con của họ

Cán bộ y tế tại cơ sở sản khoa

1.2.Các báo cáo của chương trình chăm sóc và điều trị, phối hợp lao/HIV, dự phònglây truyền HIV từ mẹ sang con

Thựchiện theo Thông tư số 03/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 3 năm 2015 của Bộ trưởng BộY tế Quy định chế độ báo cáo công tác phòng, chống HIV/AIDS.

2.Mối liên hệ của các công cụ ghi chép và báo cáo

Sơ đồ 7: Mối liên hệ của các công cụghi chép và báo cáo

Quyết định 3047/QĐ-BYT 2015 ban hành Hướng dẫn quản lý điều trị chăm sóc HIVAIDS

3.Sử dụng và phân tích số liệu báo cáo trong chăm sóc điều trị HIV/AIDS

3.1.Sử dụng và phân tích số liệu báo cáo

3.1.1.Tuyến cơ sở điều trị (quận/huyện):

-Theodõi kết quả điều trị bao gồm cả duy trì bệnh nhân trong cơ sở điều trị

-Lậpkế hoạch dự trù thuốc

-Lậpkế hoạch triển khai hoạt động chăm sóc điều trị ở cấp huyện/cơ sở (có kế hoạchxây dựng nguồn nhân lực, cơ sở vật chất/trang thiết bị).

-Đánhgiá độ bao phủ, chất lượng và hiệu quả của chương trình Cải thiện và nâng caochất lượng dịch vụ

3.1.2.Tuyến tỉnh/thành phố

-Đánhgiá độ bao phủ, chất lượng và hiệu quả của chương trình

-Tăngcường nâng cao chất lượng dịch vụ

-Lậpkế hoạch dự trù thuốc, điều phối nguồn thuốc giữa các cơ sở

-Lậpkế hoạch triển khai hoạt động chăm sóc điều trị ở tỉnh/thành phố (mở rộng thêmcơ sở, cung cấp trang thiết bị, đào tạo thêm cán bộ)

-Tăngcường công tác theo dõi, giám sát và hỗ trợ các cơ sở

3.1.3.Tuyến trung ương

-Xâydựng kế hoạch cấp quốc gia về chăm sóc và điều trị, dự phòng lây truyền HIV từmẹ sang con

-Đánhgiá độ bao phủ của chương trình chăm sóc điều trị

-Tăngcường công tác theo dõi, giám sát và hỗ trợ các cơ sở điều trị

-Lậpkế hoạch mua sắm, cung ứng, dự trù, điều phối thuốc ARV

-Xâydựng chính sách, chiến lược và kế hoạch về chăm sóc điều trị

3.2.Quản lý hệ thống theo dõi và báo cáo

3.2.1.Tuyến cơ sở cung cấp dịch vụ

-Cócác công cụ ghi chép và hướng dẫn thu thập số liệu.

-Phâncông cán bộ chịu trách nhiệm ghi chép, tổng hợp và quản lý số liệu báo cáo địnhkỳ (cán bộ cần được tập huấn, cập nhật kiến thức).

-Cóhệ thống kiểm tra khi lưu trữ số liệu trên máy tính.

-Cóquy định sao chép dự phòng số liệu.

-Cácbáo cáo gốc phải lưu trữ và sẵn có để phục vụ kiểm tra, kiểm toán.

-Địnhkỳ hàng tháng rà soát số liệu báo cáo để tìm hiểu, xác định những thiếu hụt,những vấn đề nảy sinh trong quá trình triển khai sau đó đưa ra các giải phápđể cải thiện chất lượng cung cấp dịch vụ.

3.2.2.Tuyến tỉnh, thành phố (quản lý & theo dõi chương trình)

-Cóquy định phản hồi, kiểm tra, giám sát và rà soát chất lượng báo cáo thu thập từtuyến dưới.

-Cókhả năng đánh giá chất lượng số liệu báo cáo.

-Cókhả năng phân tích, đánh giá chiều hướng, diễn giải thông tin và đưa ra khuyếnnghị kịp thời về lập kế hoạch và nâng cao chất lượng dịch vụ.

-Cóhệ thống lưu trữ số liệu (sử dụng máy tính) và sao chép dự phòng.

-Yêucầu về chất lượng báo cáo.

-Nộpbáo cáo đúng thời hạn quy định

-Báocáo phải đảm bảo tính chính xác, đầy đủ thông tin và nhất quán

Chương IV

TỔ CHỨCTHỰC HIỆN CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS

1.Quản lý chương trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS

1.1.Cục Phòng chống AIDS

-Xâydựng kế hoạch chiến lược quốc gia về chăm sóc, điều trị HIV/AIDS, các chínhsách, khung hành động, hướng dẫn và ban hành các văn bản liên quan tới chămsóc và điều trị HIV/AIDS;

-Huyđộng và điều phối các nguồn lực trong việc triển khai chương trình chăm sóc và điềutrị HIV/AIDS;

-Xácđịnh nhu cầu, mua sắm và phân phối thuốc ARV và các thuốc điều trị bệnh NTCH;

-Củngcố hệ thống thu thập thông tin, thống kê, báo cáo từ tuyến tỉnh, huyện. Phântích và chia sẻ thông tin cho các đối tác để sử dụng số liệu trong lập kế hoạchngắn hạn, dài hạn;

-Hỗtrợ, giám sát, kiểm tra, đánh giá thực hiện chương trình chăm sóc và điều trị ởđịa phương.

1.2.Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố

-Điềuphối việc cung cấp dịch vụ chăm sóc điều trị HIV/AIDS tại địa bàn;

-Xâydựng và tổ chức thực hiện kế hoạch về chăm sóc và điều trị HIV trên cơ sở địnhhướng, chính sách, chiến lược, kế hoạch của Bộ Y tế và tình hình thực tế củađịa phương;

-Điềuphối và cung ứng thuốc ARV;

-Phốihợp với các đơn vị liên quan triển khai các hoạt động dự phòng lây

truyềnHIV từ mẹ sang con; dự phòng và điều trị lao cho người nhiễm HIV;

-Xâydựng kế hoạch tập huấn và nâng cao năng lực chuyên môn, kỹ thuật.

-Tổchức kiểm tra và đánh giá việc thực hiện các hoạt động về chăm sóc điều trị;

-Điềuphối các nguồn lực trong tổ chức cung cấp dịch vụ chăm sóc điều trị để tránhtrùng lặp và sử dụng nguồn lực có hiệu quả;

-Củngcố hệ thống thu thập thông tin, báo cáo về công tác điều trị từ các huyện vàcác cơ sở y tế khác nhau và chuyển về trung ương kịp thời;

-Giámsát hỗ trợ định kỳ, phối kết hợp với các chương trình y tế khác trên địa bàn,đặc biệt tăng cường giám sát hoạt động phối hợp HIV/lao;

-Theodõi và giám sát các hoạt động đảm bảo chất lượng trong cung cấp dịch vụ chămsóc và điều trị.

1.3.Trung tâm Y tế huyện

-Quảnlý các trường hợp nhiễm HIV, Lao/HIV và phơi nhiễm HIV trên địa bàn huyện;

-Phốihợp với các cơ sở xét nghiệm bao gồm cả trạm y tế xã phường chuyển các trườnghợp xét nghiệm sàng lọc HIV dương tính đến cơ sở điều trị HIV để làm xét nghiệmkhẳng định và đăng ký chăm sóc và điều trị;

-Phốihợp với cơ sở chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em trong việc triển khai hoạt độngphòng lây truyền HIV từ mẹ sang con;

-Phốihợp với chương trình chống Lao, để thực hiện công tác quản lý chăm sóc và điềutrị đồng nhiễm lao HIV;

-Truyềnthông về lợi ích của sử dụng ARV trong điều trị và dự phòng HIV;

-Quảngbá các dịch vụ chẩn đoán, điều trị và dự phòng HIV cho nhân dân.

-Đẩymạnh công tác xét nghiệm chẩn đoán và điều trị sớm nhiễm HIV cho các quần thểđích;

-Tổchức tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho tuyến y tế xã, phường về tư vấn, xétnghiệm, chăm sóc và điều trị HIV;

-Đầumối thu thập thống kê, báo cáo về hoạt động chăm sóc, điều trị HIV và các hoạtđộng khác trên địa bàn huyện;

-Quảnlý mạng lưới y tế xã, phường, thôn, bản trong việc triển khai các hoạt độngphòng, chống HIV;

-Địnhkỳ tổ chức kiểm tra, giám sát hoạt động dự phòng, chăm sóc và điều trị HIV baogồm cả cải thiện chất lượng các hoạt động tại tuyến xã;

-Tổchức giao ban định kỳ với các đối tác cùng triển khai công tác phòng, chống HIVtrên địa bàn huyện, cán bộ y tế xã, phường, các tổ chức xã hội, đại diện ngườinhiễm và nhóm nguy cơ cao.

Quyết định 3047/QĐ-BYT 2015 ban hành Hướng dẫn quản lý điều trị chăm sóc HIVAIDS

1.4. Trạm y tế xã, phường

- Lồng ghép các hoạt động truyền thông giáo dụcsức khỏe để cung cấp thông tin về dự phòng chăm sóc và điều trị HIV;

- Cập nhật định kỳ danh sách các nhóm nguy cơcao nhiễm HIV tại địa bàn bao gồm cả vợ/chồng của người nhiễm HIV;

- Cập nhật định kỳ danh sách người nhiễm HIVcòn sống trên địa bàn;

- Theo dõi, giám sát tình hình dịch và nhữngnguy cơ làm lây nhiễm HIV tại địa phương;

- Tổ chức giao ban hằng tháng với y tế thônbản, các nhóm tự lực, nhóm đồng đẳng viên, đại diện người nhiễm HIV và nhómngười có hành vi nguy cơ cao để đánh giá việc triển khai các hoạt động trên địabàn và cập nhật, chia sẻ thông tin.

2. Cung cấp dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV/AIDS

2.1. Các bệnh viện trung ương và khu vực

- Điều trị các trường hợp nhiễm HIV nặng, phứctạp vượt quá khả năng điều trị của tuyến dưới;

- Tư vấn, chuyển bệnh nhân về cơ sở điều trịHIV tuyến dưới sau khi bệnh ổn định;

- Giám sát và hỗ trợ các kỹ thuật chuyên môncho tuyến dưới;

2.2. Cơ sở điều trị HIV/AIDS tại tuyến tỉnh, thành phố

- Tiếp nhận, điều trị các trường hợp nhiễm HIVnặng, phức tạp vượt quá khả năng điều trị của tuyến huyện;

- Giám sát và hỗ trợ các kỹ thuật chuyên môncho tuyến dưới, tổ chức kiểm tra, giám sát việc thực hiện các quy trình, tiêuchuẩn kỹ thuật chuyên môn đối với các cơ sở điều trị và chăm sóc HIV/AIDS tuyếndưới;

- Hội chẩn với cơ sở điều trị HIV tuyến huyệntrong việc quyết định điều trị phác đồ ARV bậc 2 với các trường hợp có nghi ngờthất bại điều trị;

- Tư vấn, chuyển bệnh nhân về cơ sở điều trịHIV tuyến huyện phù hợp với bệnh nhân sau khi bệnh ổn định.

2.3. Cơ sở điều trị HIV/AIDS tuyến huyện

- Tiếp nhận điều trị các trường hợp được chẩnđoán nhiễm HIV;

- Cung cấp dịch vụ chăm sóc và điều trị HIVtheo hướng dẫn quản lý, điều trị cho người nhiễm HIV và người phơi nhiễm vớiHIV theo Thông tư số 32/2013/TT-BYT ngày 17 tháng 10 năm 2013 của Bộ Y tế;

- Theo dõi bệnh nhân điều trị HIV và phát hiệnsớm thất bại điều trị, lồng ghép chẩn đoán lao cho người nhiễm HIV và chủ động điềutrị lao cho bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV;

- Hội chẩn với bác sĩ tuyến tỉnh để chẩn đoánvà điều trị các trường hợp thất bại điều trị;

- Chuyển bệnh nhân nặng vào điều trị nội trúbệnh viện hoặc chuyển lên tuyến trên để điều trị;

- Cung cấp các dịch vụ can thiệp dự phòng chongười nhiễm HIV bao gồm phân phát bao cao su, bơm kim tiêm và cả methadone nếungười nhiễm HIV đồng thời tiêm chích ma túy;

- Tư vấn và chuyển người nhiễm HIV đã điều trịARV ổn định về xã, phường để nhận thuốc ARV và theo dõi điều tri tại xã;

- Hỗ trợ cán bộ y tế xã trong việc theo dõibệnh nhân, hỗ trợ tuân thủ điều trị và khám toàn diện định kỳ;

- Phối hợp với trại giam, trại tạm giam, trungtâm giáo dục lao động xã hội đóng trên địa bàn để cấp phát thuốc ARV, thuốc dựphòng NTCH, xét nghiệm tế bào CD4, tải lượng HIV cho các đối tượng nhiễm HIV,giới thiệu những đối tượng đang được điều trị ARV đến các cơ sở chăm sóc điềutrị trong địa bàn khi những đối tượng này được trở về hoà nhập với cộng đồng;

- Phối hợp với cán bộ chuyên trách HIV củahuyện, tham gia hỗ trợ kỹ thuật cho các xã có cung cấp dịch vụ điều trị ARV tạixã;

- Thu thập, phân tích số liệu và thực hiện cáccan thiệp cải thiện chất lượng điều trị;

- Báo cáo tình hình bệnh nhân điều trị ARV choTrung tâm Y tế huyện hoặc cho các cơ quan có thẩm quyền theo quy định.

2.4. Các cơ sở y tế khác liên quan đến chăm sóc và điều trị HIV

2.4.1. Cơ sở chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em

- Lồng ghép tư vấn và xét nghiệm HIV đối vớicác bà mẹ mang thai đi khám thai lần đầu vào nội dung chăm sóc sức khỏe sinhsản;

- Tư vấn về các can thiệp dự phòng lây truyềnHIV từ mẹ sang con cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV và con;

- Giới thiệu PNMT nhiễm HIV đến cơ sở điều trịHIV gần nhất, hoặc hội chẩn với cơ sở điều trị HIV trên địa bàn huyện để đăngký điều trị ARV càng sớm càng tốt cho mẹ và con của họ;

- Tư vấn về lợi ích của việc việc chẩn đoán sớmnhiễm HIV ở trẻ sau sinh;

- Phối hợp với cơ sở điều trị HIV để theo dõivà hỗ trợ tuân thủ điều trị HIV ở PNMT nhiễm HIV;

- Tư vấn, chuyển mẹ và con sau sinh tiếp tụcchăm sóc điều trị tại cùng một cơ sở điều trị HIV gần nơi bà mẹ sinh sống.

2.4.2. Cơ sở điều trị Methadone

- Tư vấn và chuyển bệnh nhân điều trị Methadonenhiễm HIV tới cơ sở điều trị HIV để được điều trị ARV sớm. Kết hợp với cán bộ ytế ở cơ sở điều trị ARV để điều chỉnh liều Methadone trong các trường hợp cótương tác thuốc;

- Theo dõi và hỗ trợ tuân thủ điều trị cho bệnhnhân đồng thời điều trị cả ARV và Methadone.

2.4.3. Cơ sở điều trị lao

- Tư vấn và xét nghiệm HIV cho bệnh nhân lao đểphát hiện các trường hợp mắc lao nhiễm HIV;

- Điều trị ARV cho bệnh nhân lao/HIV;

- Thực hiện hội chẩn với cơ sở điều trị HIV đểđảm bảo bệnh nhân lao/HIV

được điều trị ARV sớm nhất ngay sau khi bệnh nhân dung nạp thuốclao;

- Theo dõi điều trị ARV và thuốc lao đối vớibệnh nhân lao/HIV;

- Tư vấn, chuyển bệnh nhân lao/HIV về tuyến ytế xã, phường để tiếp tục điều trị cả lao và HIV.

2.5. Trạm y tế xã, phường

- Cung cấp thông tin về lợi ích của xét nghiệmvà điều trị HIV cho các quần thể có nguy cơ cao nhiễm HIV và giới thiệu/hỗ trợhọ đi xét nghiệm HIV;

- Tư vấn và giới thiệu người nhiễm HIV đến đăngký chăm sóc, điều trị tại cơ sở điều trị HIV thuận lợi nhất cho bệnh nhân;

- Triển khai các biện pháp can thiệp giảm táchại dự phòng lây nhiễm HIV;

- Tiếp nhận, quản lý và cấp phát thuốc ARV vàMethadone cho các trường hợp đã điều trị ổn định từ tuyến huyện chuyển về;

- Hỗ trợ tuân thủ điều trị ARV cho người nhiễmHIV;

- Định kỳ 6 tháng giới thiệu bệnh nhân điều trịARV quay trở lại cơ sở điều trị tuyến huyện để được khám toàn diện và đánh giáđáp ứng với điều trị.

PHỤLỤC

Phụ lục 1: Phân loại giaiđoạn lâm sàng bệnh HIV ở người lớn, vị thành niên và trẻ em

Người lớn và vị thành niêna

Trẻ em

Giai đoạn lâm sàng 1

Không triệu chứng

Bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng

Không triệu chứng

Bệnh lý hạch lympho toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2

Sụt cân vừa phải không rõ nguyên nhân (<10% cân nặng cơ thể)

Nhiễm trùng đường hô hấp tái phát (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm họng)

Bệnh zô-na

Viêm khóe miệng

Loét miệng tái phát

Phát ban sẩn ngứa

Nấm móng

Viêm da bã nhờn

Gan lách to dai dẳng không rõ nguyên nhân

Nhiễm trùng đường hô hấp trên mạn tính hoặc tái phát (viêm tai giữa, chảy dịch tai, viêm xoang, viêm amidan)

Bệnh zô-na

Hồng ban vạch ở lợi

Loét miệng tái phát

Phát ban sẩn ngứa

Nấm móng

Nhiễm vi rút mụn cơm lan rộng

U mềm lây lan rộng

Viêm da đốm lan toả

Sưng tuyến mang tai dai dẳng không rõ nguyên nhân

Giai đoạn lâm sàng 3

Sụt cân mức độ nặng không rõ nguyên nhân (>10% cân nặng cơ thể)

Tiêu chảy mạn tính kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân

Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (không liên tục hoặc liên tục trên 1 tháng)

Suy dinh dưỡng ở mức độ trung bìnhb không rõ nguyên nhân không đáp ứng thích hợp với điều trị chuẩn

Tiêu chảy kéo dài không rõ nguyên nhân (từ 14 ngày trở lên)

Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (trên

Người lớn và vị thành niêna

Trẻ em

Nấm candida miệng kéo dài Bạch sản dạng lông ở miệng Lao phổi

Nhiễm khuẩn nặng (như viêm mủ màng phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng xương khớp, hoặc viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)

Viêm loét miệng, viêm lợi hoặc viêm quanh răng hoại tử cấp

Thiếu máu (<8 g /dl), giảm bạch cầu trung tính (<0.5 x 109 /l) hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (<50 x 109 /l) không rõ nguyên nhân

37.5°C, không liên tục hoặc liên tục kéo dài trên 1 tháng)

Nấm candida miệng kéo dài (sau 6 tuần đầu)

Bạch sản dạng lông ở miệng

Lao hạch

Lao phổi

Viêm phổi nặng tái diễn do vi khuẩn

Viêm lợi hoặc viêm quanh răng loét hoại tử cấp

Thiếu máu (<8 g /dl), giảm bạch cầu trung tính (<0.5 x 109 /l) hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (<50 x 109 /l) không rõ nguyên nhân

Viêm phổi kẽ dạng lympho có triệu chứng.

Bệnh phổi mạn tính liên quan đến HIV, bao gồm cả giãn phế quản.

Giai đoạn lâm sàng 4

Hội chứng suy mòn do HIV

Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP)

Viêm phổi do vi khuẩn tái phát

Nhiễm herpes simplex mãn tính (môi miệng, sinh dục, hoặc hậu môn, trực tràng) kéo dài trên 1 tháng, hay herpes nội tạng bất kể vị trí nào)

Nhiễm nấm candida thực quản (hoặc nấm candida khí quản, phế quản hoặc phổi)

Lao ngoài phổi

Kaposi sarcoma

Nhiễm cytomegalovi rút (viêm võng mạc hoặc nhiễm cytomegalovi rút tạng khác)

Toxoplasma ở thần kinh trung ương (sau thời kỳ sơ sinh)

Gầy mòn, còi cọc nặng hoặc suy dinh dưỡng nặngc không giải thích được không đáp ứng phù hợp với điều trị chuẩnthông thường

Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP)

Nhiễm khuẩn nặng tái diễn, như viêm mủ màng phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng xương khớp, hoặc viêm màng não nhưng loại trừ viêm phổi

Nhiễm herpes mãn tính (Nhiễm herpes simplex mạn tính ở môi miệng hoặc ngoài da kéo dài trên 1 tháng hoặc ở bất cứ tạng nào)

Nhiễm nấm candida thực quản (hoặc nấm candida khí quản, phế quản hoặc phổi)

Lao ngoài phổi

Bệnh lý não do HIV

Nhiễm nấm cryptococcus ngoài phổi, bao gồm cả viêm màng não

Nhiễm mycobacteria không phải lao lan tỏa

Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển Nhiễm cryptosporidium mạn tính Nhiễm Isosporia mạn tính

Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do histoplasma ngoài phổi, coccidioidomycosis, penicilliosis)

U lympho (u lympho không Hodgkin não hoặc tế bào B)

Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan tới HIV

Nhiễm khuẩn huyết tát phát (bao gồm cả Salmonella không thương hàn) Ung thư cổ tử cung xâm lấn

Bệnh leishmania lan toả không điển hình

Kaposi sarcoma

Nhiễm cytomegalovirus (viêm võng mạc hoặc nhiễm cytomegalovi rút tạng khởi phát sau 1 tháng tuổi)

Toxoplasma ở thần kinh trung ương (sau thời kỳ sơ sinh)

Bệnh lý não do HIV

Nhiễm nấm cryptococcus ngoài phổi, bao gồm cả viêm màng não

Nhiễm mycobacteria không phải lao lan tỏa

Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển

Nhiễm cryptosporidium mạn tính (có tiêu chảy)

Isosporiasis mạn tính

Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do histoplasma ngoài phổi, coccidioidomycosis, penicilliosis)

U lympho (không Hodgkin thể não hoặc tế bào B)

Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan tới HIV

aTrongbảng này, vị thành niên được xác định là trẻ từ 15 tuổi trở lên. Đối với trườnghợp dưới 15 tuổi, sử dụng phân giai đoạn lâm sàng như trẻ em.

b Đối vớitrẻ dưới 5 tuổi, suy dinh dưỡng trung bình được xác định gồm cân nặng theochiều cao nhỏ hơn hoặc bằng 2 z-score hoặc chu vi giữa cánh tay từ 115 mm đếndưới 125 mm.

c Đối vớitrẻ dưới 5 tuổi, gầy mòn được xác định là cân nặng theo chiều cao nhỏ hơn hoặc bằng3 z-score; còi cọc được xác định là chiều dài theo tuổi /chiều cao theo tuổi<–2 z-score; suy dinh dưỡng cấp nặng là cân nặng theo chiều cao nhỏ hơn hoặcbằng 3 z-score hoặc chu vi phần giữa cánh tay <115 mm hoặc có phù.

Phụ lục 2: Các phương cách xét nghiệmchẩn đoán HIV theo chiến lược III

TT

Sinh phẩm thứ nhất (SP1) sàng lọc

Sinh phẩm thứ hai (SP2) bổ sung

Sinh phẩm thứ ba (SP3) bổ suung

Độ nhạy %

Độ đặc hiệu %

A

Các sinh phẩm nhanh có thể dùng mẫu máu toàn phần, huyết thanh hoặc huyết tương (Khuyến cáo áp dụng cho phòng xét nghiệm có số mẫu <40 mẫu/ngày)

1

SD Bioline HIV1/2

3.0

Vikia HIV 1/2

Double Check

Gold HIV 1&2

100

100

2

Vikia HIV 1/2

SD Bioline HIV 1/2

3.0

Determine HIV 1/2

100

100

3

Determine HIV 1/2

SD Bioline HIV 1/2

3.0

Vikia HIV 1/2

100

100

4

Vikia HIV 1/2

SD Bioline HIV 1/2

3.0

Double Check

Gold HIV 1&2

100

100

5

SD Bioline HIV1/2

3.0

Determine HIV 1/2

Double Check

Gold HIV 1&2

100

100

6

SD Bioline HIV1/2

3.0

Determine HIV 1/2

Vikia HIV 1/2

100

100

B

2 sinh phẩm nhanh + 1 ELISA (Khuyến cáo áp dụng cho phòng xét nghiệm có lượng mẫu ít <40 mẫu/ngày)

1

SD Bioline HIV1/2

3.0

Determine HIV 1/2

Murex HIV 1.2.O

100

100

2

Vikia HIV 1/2

SD Bioline HIV 1/2

3.0

Murex HIV 1.2.O

100

100

3

SD Bioline HIV1/2

3.0

Double Check Gold

HIV 1&2

Murex HIV 1.2.O

100

100

4

Determine HIV 1/2

SD Bioline HIV 1/2

3.0

Murex HIV 1.2.O

100

100

C

ELISA + 2 sinh phẩm nhanh (Khuyến cáo áp dụng cho phòng xét nghiệm có lượng mẫu nhiều ≥40 mẫu/ngày)

1

Murex 1.2.0

SD Bioline HIV 1/2

3.0

Vikia HIV 1/2

100

100

2

Murex 1.2.0

SD Bioline HIV 1/2

3.0

Double Check

Gold HIV 1&2

100

100

3

SD HIV ELISA 3.0

Double Check Gold

HIV 1&2

Vikia HIV 1/2

100

100

4

SD HIV ELISA 3.0

Double Check Gold

HIV 1&2

Determine HIV 1/2

100

100

5

Murex HIV Ag/Ab

Combination

Double Check Gold

HIV 1&2

SD Bioline HIV 1/2

3.0

100

100

6

Murex HIV Ag/Ab

Combination

SD Bioline HIV1/2

3.0

Vikia HIV 1/2

100

100


Phụ lục 3: Sơ đồ quy trình xét nghiệmchẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ em dưới 18 tháng tuổi

Quyết định 3047/QĐ-BYT 2015 ban hành Hướng dẫn quản lý điều trị chăm sóc HIVAIDS


Phụ lục 4: Liều lượng của các thuốcARVcho người lớn và trẻ > 35 kg

Tên chung

Liều lượng

Ức chế sao chép ngược nucleoside (NRTIs)/ Ức chế sao chép ngược nucleotide (NtRTIs)

Abacavir (ABC)

300 mg 2 lần mỗi ngày hoặc 600 mg 1 lần trong ngày

Didanosine (ddI)

400 mg 1 lần trong ngày (>60 kg) 250 mg 1 lần trong ngày (60 kg)

Emtricitabine (FTC)

200 mg 1 lần trong ngày

Lamivudine (3TC)

150 mg 2 lần mỗi ngày hoặc 300 mg 1 lần trong ngày

Zidovudine (AZT)

250−300 mg 2 lần mỗi ngày

Tenofovir (TDF)

300 mg 1 lần trong ngày

Ức chế sao chép ngược không-nucleoside (NNRTIs)

Efavirenz (EFV)

600 mg 1 lần trong ngày

Etravirine (ETV)

200 mg 2 lần mỗi ngày

Nevirapine (NVP)

200 mg 1 lần trong ngày trong 14 ngày, sau đó 200 mg 2 lần mỗi ngày

Ức chế Proteases (PIs)

Atazanavir + ritonavir

(ATV/r)

300 mg + 100 mg 1 lần trong ngày

Darunavir + ritonavir

(DRV/r)

800 mg + 100 mg 1 lần trong ngày hoặc 600mg + 100 mg 2 lần mỗi ngày

Lopinavir/ritonavir

(LPV/r)

400 mg/100 mg 2 lần mỗi ngày

Cân nhắc đối với những người có điều trị lao

Nếu có rifabutin, không cần thiết điều chỉnh liều.

Nếu có rifampicin, điều chỉnh liều LPV/r (LPV 800 mg + RTV200 mg hai lần mỗi ngày hoặc LPV 400 mg + RTV 400 mg hai lần mỗi ngày) hoặc SQV/r (SQV 400 mg + RTV 400 mghai lần mỗi ngày), theo dõi chặt chẽ

Ức chế men tích hợp (INSTIs)

Raltegravir (RAL)

400 mg 2 lần mỗi ngày


Phụ lục 5: Liều thuốc viên cố địnhdùng 2 lần mỗi ngày cho trẻ em

Thuốc

Hàm lượng thuốc (mg)

Số viên thuốc tính theo cân nặng, sáng và tối

Hàm lượng viên thuốc cho người lớn (mg)

Số lượng viên thuốc theo cân nặng

3 - 5.9 kg

6 - 9.9 kg

10 - 13,9 kg

14 - 19.9 kg

20 - 24.9 kg

25 - 34.9 kg

Sáng

Chiều

Sáng

Chiều

Sáng

Chiều

Sáng

Chiều

Sáng

Chiều

Sáng

Chiều

AZT/3TC

Viên nén (phân tán) 60 mg/30 mg

1

1

1.5

1.5

2

2

2.5

2.5

3

3

300/150

1

1

AZT/3TC / NVP

Viên nén (phân tán) 60 mg/30 mg/50 mg

1

1

1.5

1.5

2

2

2.5

2.5

3

3

300/150/200

1

1

ABC/ AZT/3TC

Viên nén (phân tán) 60 mg/60 mg/30 mg

1

1

1.5

1.5

2

2

2.5

2.5

3

3

300/300/150

1

1

ABC/3TC

Viên nén (phân tán) 60 mg/30 mg

1

1

1.5

1.5

2

2

2.5

2.5

3

3

600/300

0.5

0.5

Phụ lục 6: Liều đơn giản hóa của thuốcviên uống một lần mỗi ngày cho trẻ em

Thuốc

Hàm lượng thuốc (mg)

Số lượng viên nén hoặc viên nang theo cân nặng, 1 lần trong ngày

Hàm lượng (mg)

Số lượng viên nén hoặc viên nang theo cân nặng, 1 lần trong ngày

3 - 5.9 kg

6 - 9.9 kg

10 - 13.9 kg

14 - 19.9 kg

20 - 24.9 kg

25 - 34.9 kg

EFV*

Viên (1 vạch khứa) 200 mg

1

1.5

1.5

200

2

Viên (vạch khứa kép) 600 mg

1/3

1/2

2/3

600

2/3

ABC/3TC

Viên nén phân tán 60/30 mg

2

3

4

5

6

600 + 300

1

*Không dùngEFV cho cho trẻ dưới 3 tuổi và cân nặng dưới 10 kg.

Viênthuốc 2 vạch khứa kép có 1 mặt thuốc có 2 vạch khứa và mặt kia có 1 vạch khứađể có thể chia viên thuốc làm 3 phần hoặc 2 phần khi cần thiết.

Phụ lục 7: Liều đơn giản hóa của thuốcviên, thuốc dung dịch uống dùng 2 lần mỗi ngày cho trẻ

Thuốc

Hàm lượng thuốc (mg)

Số viên thuốc tính theo cân nặng, sáng và tối

Hàm lượng viên thuốc cho người lớn (mg)

Số lượng viên nén theo cân nặng

3 - 5.9 kg

6 - 9.9 kg

10 - 13,9 kg

14 - 19.9 kg

20 - 24.9 kg

25 - 34.9 kg

Sáng

Chiều

Sáng

Chiều

Sáng

Chiều

Sáng

Chiều

Sáng

Chiều

Sáng

Chiều

Chế phẩm thuốc viên

3TC

Viên nén (phân tán) 30 mg

1

1

1.5

1.5

2

2

2.5

2.5

3

3

150

1

1

AZT

Viên nén (phân tán) 60 mg

1

1

1.5

1.5

2

2

2.5

2.5

3

3

300

1

1

ABC

Viên nén (phân tán) 60 mg

1

1

1.5

1.5

2

2

2.5

2.5

3

3

300

1

1

NVPa

Viên nén (phân tán) 50 mg

1

1

1.5

1.5

2

2

2.5

2.5

3

3

200

1

1

LPV/rb

Viên (bền với nhiệt) 100 mg/25 mg

2

1

2

2

2

2

100/25

3

3

Chế phẩm dung dịch

AZT

10 mg/ml

6 ml

6 ml

9 ml

9 ml

12 ml

12 ml

ABC

20 mg/ml

3 ml

3 ml

4 ml

4 ml

6 ml

6 ml

3TC

10 mg/ml

3 ml

3 ml

4 ml

4 ml

6 ml

6 ml

NVPa

10 mg/ml

5 ml

5 ml

8 ml

8 ml

10 ml

10 ml

LPV/rb

80/20 mg/ml

1 ml

1 ml

1.5 ml

1.5 ml

2 ml

2 ml

2.5 ml

2.5 ml

3 ml

3 ml

a Khi bắtđầu ARV, giảm nửa liều NVP để tránh độc tính.

b Dung dịchLPV/r cần bảo quản lạnh trong quá trình lưu giữ và vận chuyển. Thuốc bền vữngvới nhiệt LPV/r cần được nuốt nguyên viên, không nên chia nhỏ hoặc nghiền nát.

Phụ lục 8: Liều đơn giản hóa của cácchế phẩm TDF hiện có cho trẻ em

Thuốc

Kích cỡ thìa đông bột (mg) hoặc hàm lượng viên thuốc (mg)

Số lượng thìa hoặc viên nén theo cân nặng, 1 lần trong ngày

Hàm lượng viên thuốc của người lớn (mg)

Số lượng viên nén theo cân nặng, 1 lần trong ngày

3 - 5.9 kg

6 - 9.9 kg

10 - 13.9 kg

14 - 19.9 kg

20 - 24.9 kg

25 - 34.9 kg

TDF a

Thìa đong bột uống 40 mg/thìa

3

300 mg

1 (200 mg)b hoặc 1 (300 mg)

Viên nén 150 mg hoặc 200 mg

1 (150 mg)

1 (200 mg)

a Liều đích:8 mg/kg hoặc 200 mg/m2 (tối đa 300 mg).

b Viên 200mg nên dùng cho trẻ có cân nặng 25 - 29.9 kg và viên 300 mg cho trẻ có cân nặng30 - 34.9 kg.

Phụ lục 9: Liều INH và CTX để dự phòngđã được đơn giản hóa

Thuốc

Hàm lượng viên thuốc hoặc dung dịch uống (mg hoặc mg/5 ml)

Số lượng thìa hoặc viên nén theo cân nặng, 1 lần trong ngày

Hàm lượng viên thuốc của người lớn (mg)

Số lượng viên nén theo cân nặng, 1 lần trong ngày

3 - 5.9 kg

6 - 9.9 kg

10 - 13.9 kg

14 - 19.9 kg

20 - 24.9 kg

25 - 34.9 kg

INH

100 mg

0.5

1

1.5

2

2.5

300 mg

1

CTX

Hỗn dịch 200/40 mỗi 5 ml

2.5 ml

5 ml

5 ml

10 ml

10 ml

Viên nén (1 vạch khứa) 100/20 mg

1

2

2

4

4

Viên nén (vạch khứa kép) 400/80 mg

Nửa viên

Nửa viên

1

1

480/80 mg

2

Viên nén (vạch khứa kép) 800/160 mg

Nửa viên

Nửa viên

800/160 mg

1

INH/CTX /B6

Viên nén (vạch khứa kép) 960 mg/300 mg/25 mg

Nửa viên

Nửa viên

960 mg/300 mg/25 mg

1

Phụ lục 10: Liều CTX dự phòng cho trẻphơi nhiễm/trẻ nhiễm HIV

Cân nặng (kg) Liều: 5 mg (TMP)/kg/ngày

Xi-rô TMP 40 mg/SMX 200 mg /5ml x 1 lần/ngày

Viên nén TMP 20mg/SMX 100mg x 1 lần/ngày

Gói TMP 40mg/ SMX 200 mg x 1 lần/ngày

Viên nén TMP 80 mg/SMX 400 mg x 1 lần/ngày

Viên nén TMP 160 mg/SMX 800 mg x 1 lần/ngày

3,0 - 5,9

2.5ml/lần

1 viên/lần

½ gói

¼ viên/lần

6,0 - 9,9

5ml/lần

2 viên/lần

1gói

½ viên/lần

10 - 13,9

5ml/lần

2 viên/lần

1 gói

½ viên/lần

14 - 19,9

10ml/lần

4 viên/lần

2 gói

1 viên/lần

20 - 24,9

10ml/lần

4 viên/lần

2 gói

1 viên/lần

25 - 34,9

2 viên/lần

1 viên/lần

>= 35

2 viên/lần

1 viên/lần


Phụ lục 11. Độc tính và xử trí độctính của các thuốc ARV

Thuốc ARV

Độc tính chính

Yếu tố nguy cơ

Xử trí

ABC

Phản ứng quá mẫn

Có gene HLA-B*5701

Nếu đang sử dụng ABC trong điều trị ARV bậc một, thay bằng TDF hoặc AZT

Nếu đang sử dụng ABC trong điều trị ARV bậc hai, thay thế bằng TDF

ATV/r

Điện tâm đồ bất thường (khoảng PR kéo dài)

Các bệnh dẫn truyền sẵn có

Sử dụng đồng thời các thuốc khác có khả năng kéo dài khoảng PR

LPV/r hoặc DRV/r. Nếu có chống chỉ định với các chất tăng cường PI và NNRTI đã thất bại trong điều trị ARV bậc một, thì cần cân nhắc các thuốc ức chế men tích hợp

Tăng bilirubin gián tiếp (vàng da trên lâm sàng)

Bệnh gan tiềm tàng như đồng nhiễm HBV và HCV

Sử dụng đồng thời các thuốc gây độc cho gan

Sỏi thận và nguy cơ dậy thì sớm

Các yếu tố nguy cơ chưa được xác định

AZT

Thiếu máu, Giảm bạch cầu hạt, bệnh lý cơ, teo mỡ hoặc loạn dưỡng mỡ

Thiếu máu hoặc giảm bạch cầu hạt trước điều trị

Số lượng CD4 ≤ 200 tế bào/mm3

Nếu đang sử dụng AZT trong điều trị ARV bậc một, thay thế bằng TDF hoặc ABC

Toan lactic hoặc gan to kèm thoái hóa mỡ nặng

BMI >25 (hoặc cân nặng cơ thể >75 kg)

Phơi nhiễm kéo dài với các thuốc tương tự nucleoside

DRV/r

Gây độc cho gan

Bệnh gan tiềm tàng như đồng nhiễm HBV và HCV

Sử dụng đồng thời các thuốc gây độc cho gan

Nếu đang sử dụng DRV/r trong điều trị ARV bậc hai, thay thế bằng ATV/r hoặc LPV/r.

Phản ứng quá mẫn và phản ứng da nặng

Dị ứng sulfonamide

EFV

Độc tính thần kinh trung ương kéo dài (như có các giấc mơ bất thường, trầm cảm hoặc rối loạn ý thức)

Trầm cảm hoặc các rối loạn tâm thần khác (có từ trước hoặc khi bắt đầu điều trị)

Dùng ban ngày

Cân nhắc thay thế bằng NVP. Nếu người bệnh không thể dung nạp NNRTI (dị ứng nặng hoặc nhiễm độc gan nặng), sử dụng thuốc PI tăng cường. Nếu không còn lựa chọn nào khác dùng 3 thuốc NRTI.

Gây độc cho gan

Bệnh gan tiềm tàng như đồng nhiễm HBV và HCV

Sử dụng đồng thời các thuốc gây độc cho gan

Co giật

Tiền sử động kinh

Phản ứng quá mẫn, hội chứng Stevens-Johnson

Không rõ yếu tố nguy cơ

Có khả năng gây dị tật ống thần kinh bẩm sinh (nguy cơ ở người rất thấp)

Không rõ yếu tố nguy cơ

Vú to ở nam giới

LVP/r

Điện tâm đồ bất thường (khoảng PR và QT kéo dài, xoắn đỉnh)

Người có bệnh lý dẫn truyền có sẵn

Sử dụng đồng thời các thuốc khác có khả năng kéo dài khoảng PR

Nếu LPV/r được sử dụng trong điều trị ARV bậc một cho trẻ em, sử dụng một NNRTI phù hợp lứa tuổi (NVP đối với trẻ dưới 3 tuổi và EFV đối với trẻ từ 3 tuổi trở lên). Có thể thay bằng ATV cho trẻ trên 6 tuổi

Nếu LPV/r được sử dụng trong điều trị ARV bậc hai cho người trưởng thành, sử dụng ATV/r hoặc DRV/r. Nếu có chống chỉ định với PI tăng cường và người bệnh bị thất bại điều trị ARV bậc một có NNRTI, cân nhắc các chất ức chế men tích hợp

Khoảng QT kéo dài

Hội chứng QT dài bẩm sinh

Hạ kali máu

Sử dụng đồng thời các thuốc khác thể kéo dài khoảng QT

Gây độc cho gan

Bệnh gan tiềm tàng như đồng nhiễm HBV và HCV

Sử dụng đồng thời các thuốc gây độc cho gan

Viêm tụy

Bệnh HIV tiến triển

Nguy cơ dậy thì sớm, loạn dưỡng mỡ hoặc hội chứng chuyển hóa, rối loạn lipid máu hoặc tiêu chảy nặng

Nguy cơ không rõ

NVP

Gây độc cho gan

Bệnh gan tiềm tàng như đồng nhiễm HBV và HCV

Sử dụng đồng thời các thuốc gây độc cho gan

> 250 tế bào/mm3 ở phụ nữ CD4 >400 tế bào/mm3 ở nam giới Điều trị tháng đầu tiên (nếu không tăng liều dần)

Thay bằng EFV. Nếu người bệnh không thể dung nạp NNRTI (nhiễm độc gan nặng), sử dụng thuốc PI tăng cường hoặc 3 thuốc NRTI nếu không còn lựa chọn nào khác

Phản ứng quá mẫn và phản ứng da nặng (hội chứng Stevens- Johnson)

CD4 > 250 tế bào/mm3 ở phụ nữ

CD4 > 400 tế bào/mm3 ở nam giới

Ngừng thuốc nếu dị ứng vừa và nặng. Khi ổn định điều trị lại với phác đồ có PI, hoặc ba thuốc NRTI nếu không còn lựa chọn nào khác

RAL

Tiêu cơ vân, bệnh lý cơ, đau cơ

Dùng đồng thời với các thuốc làm

tăng nguy cơ bệnh lý cơ và tiêu cơ vân

Ít có lựa chọn khác

Phụ lục 12. Điều chỉnh liều TDF chobệnh nhân suy thận

Mức lọc cầu thận (mL/phút)

Liều TDF

30 - 49

300 mg cách mỗi 48 giờ

10 - 29

300 mg hai lần một tuần (cách mỗi 72-96 giờ)

<10 và không lọc máu

Không khuyến cáo sử dụng

Khi lọc máu

300 mg cách mỗi 7 ngày

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tàiliệu tiếng Việt:

1.Bộ Y tế: “Hướng dẫn tư vấn phòng, chống HIV/AIDS tại cơ sở y tế” ban hành kèmtheo Thông tư số 01/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 02 năm 2015.

2.Bộ Y tế: “Hướng dẫn quản lý, theo dõi điều trị người nhiễm HIV và người phơinhiễm với HIV” ban hành kèm theo Thông tư số 32/2013/TT-BYT ngày 17 tháng 10năm 2013 của Bộ Y tế.

3.Bộ Y tế: “Hướng dẫn điều kiện và phạm vi chuyên môn của cơ sở y tế điều trịbằng thuốc kháng HIV” ban hành kèm theo Thông tư số 09/2011/TT-BYT ngày 26tháng 01 năm 2011 của Bộ Y tế.

4.Bộ Y tế: “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” ban hành kèm theo Quyếtđịnh số 3003/QĐ-BYT ngày 19 tháng 8 năm 2009 của Bộ Y tế.

5.Bộ Y tế: “Quy định chế độ báo cáo công tác phòng, chống HIV/AIDS” ban hành kèmtheo Thông tư số 03/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 3 năm 2015.

6.Bộ Y tế: “Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trungtâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương” ban hành kèmtheo Thông tư số 02/2015/TT-BYT ngày 04 tháng 3 năm 2015 của Bộ Y tế.

7.Bộ Y tế: Quyết định số 4139/QĐ-BYT ngày 02 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Ytế về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điềutrị HIV/AIDS” ban hành kèm theo Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19 tháng 8 năm2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

8.Bộ Y tế: Về việc ban hành “Hướng dẫn thực hiện chăm sóc người nhiễm HIV tạinhà và cộng đồng” ban hành kèm theo Quyết định số 1781/QĐ-BYT ngày 27 tháng 05năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

9.Bộ Y tế: “Về việc ban hành hướng dẫn phát hiện tích cực bệnh lao và điều trịdự phòng mắc lao bằng Isoniazid (INH) ở người nhiễm HIV” ban hành kèm theoQuyết định số 2495/QĐ-BYT ngày 18 tháng 7 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

10.Bộ Y tế: “Về việc ban hành Quy chế phối hợp giữa chương trình mục tiêu quốcgia phòng, chống HIV/AIDS và dự án phòng, chống bệnh lao thuộc chương trình mụctiêu quốc gia y tế” ban hành kèm theo Quyết định số 2496/QĐ-BYT ngày 18 tháng 7năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

11.Bộ Y tế: “Về việc ban hành quy trình chăm sóc và điều trị dự phòng lây truyềnHIV từ mẹ sang con” ban hành kèm theo Quyết định số 4361/QĐ-BYT ngày 07 tháng11 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

12.Bộ Y tế: “Về việc ban hành Hướng dẫn thực hiện cải tiến chất lượng chăm sóc vàđiều trị HIV/AIDS đối với hoạt động khám ngoại trú” ban hành kèm theo Quyếtđịnh 471/QĐ-BYT ngày 11 tháng 02 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

13.Cục Phòng, chống HIV/AIDS: “Ban hành Hướng dẫn quản lý cung ứng thuốc khángHIV (ARV) trong Chương trình phòng, chống HIV/AIDS” ban hành kèm theo Quyếtđịnh số 165/QĐ-AIDS ngày 25 tháng 8 năm 2014 của Cục trưởng Cục Phòng, chốngHIV/AIDS.

Tàiliệu tiếng Anh:

1.India: Antiretrovial therapy guidelines for HIV-Infected adults andadolescents, May 2013.

2.Malaysia: Guidelines for the management of adult HIV infection withantiretroviral therapy, December 2011.

3.South Africa: The south african antiretroviral treatment guidelines , March 2013.

4.United States Centers for Disease Control and Prevention, the NationalInstitutes of Health and the Infectious Diseases Society of America, TreatingOpportunistic Infections Among HIV-Exposed and Infected Children, MMWR December3, 2004 / 53(RR14);1-63

5.WHO (2008), Operations manual for delivery of HIV prevention, care andtreatment at primary health care centres in high-prevalence,resource-constrained settings.

6.WHO (2011), Rapid advice: Diagnosis, prevention and management of cryptococcaldisease in HIV-infected adults, adolescents and children.

7.WHO (2011) Intensified tuberculosis case-finding and isoniazid preventivetherapy for people living with HIV in resource-constrained settings.

8.WHO (2012), Guidance on prevention of viral hepatitis B and C among people whoinject drugs

9.WHO (2013) Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs fortreating and preventing HIV infection: recommendations for a public healthapproach.

10.WHO (2013), Guidance on prevention of viral hepatitis B and C among people whoinject drugs.

11.WHO (2013), HIV and adolescents: Guidance for HIV testing and counselling andcare for adolescents living with HIV: Guidance document.

12.WHO (2014) Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment andcare for key populations.

13.WHO (2014) Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use ofco-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescentsand children: Recommendations for a public health approach - December 2014supplement to the 2013 consolidated ARV guidelines.

14.WHO (2014) , Guidelines for the screening, care and treatment of persons withhepatitis C infection.

15.WHO (2014), March 2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on theuse of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection:Recommendations for a public health approach.

16.WHO (2014), July 2014 Global update on the health sector response to HIV, 2014.

17.WHO (2015), Guidelines for the prevention, care and treatment of persons withchronic hepatitis B infection.