BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 3312/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 07 tháng 08 năm 2015

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BANHÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH THƯỜNGGẶP Ở TRẺ EM”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chínhphủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèmtheo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một sốbệnh thường gặp ở trẻ em”

Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán vàđiều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em” ban hành kèm theo Quyết định này đượcáp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Căn cứ vào tài liệu này và điều kiện cụ thể của đơn vị, Giámđốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành tài liệu hướng dẫn chẩnđoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em phù hợp để thực hiện tại đơnvị.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từngày ký ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ,Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng và Vụtrưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế,Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. Thủ trưởng Y tế cácBộ, Ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyếtđịnh này ./.


Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c);
- Các Thứ trưởng BYT;
- Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp);
- Cổng thông tin điện tử BYT;
- Website Cục KCB;
- Lưu VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Thị Xuyên

 

BỘ YTẾ

HƯỚNGDẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM
(Ban hành kèmtheo Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CHỦBIÊN TẬP

PGS. TS. Nguyễn Thị Xuyên

PGS.TS. Lê Thanh Hải

ĐỒNGCHỦ BIÊN

PGS. TS. Lương Ngọc Khuê

GS.TS. Nguyễn Gia Khánh

GS.TS. Trần Đình Long

PGS.TS. Phạm Nhật An

PGS.TS. Nguyễn Phú Đạt

BANBIÊN SOẠN

PGS.TS. Phan Hữu Nguyệt Diễm

PGS.TS. Trần Minh Điển

PGS.TS. Đoàn Thị Ngọc Diệp

PGS.TS. Khu Thị Khánh Dung

PGS.TS. Hồ Sỹ Hà

PGS.TS. Lê Thanh Hải

PGS.TS. Lê Thị Minh Hương

PGS.TS.Nguyễn Thị Quỳnh Hương

PGS.TS. Vũ Minh Phúc

PGS.TS. Lê Tấn Sơn

PGS.TS. Nguyễn Văn Thắng

PGS.TS. Phạm Văn Thắng

PGS.TS. Nguyễn Thị Diệu Thúy

PGS.TS.Đào Minh Tuấn

PGS.TS.Ninh Thị Ứng

PGS. TS. Bùi Văn Viên

TS. BS. Nguyễn Thị Hương Giang

TS.BS. Nguyễn Thị Việt Hà

TS.BS. Nguyễn Thị Thu Hà

TS.BS. Trần Thị Hồng Hà

TS.BS. Lê Thị Hồng Hanh

TS.BS. Trần Kiêm Hảo

TS.BS. Phan Thị Hiền

TS.BS. Nguyễn Phạm Anh Hoa

TS.BS. Trương Thị Mai Hồng

TS.BS. Nguyễn Thanh Hùng

TS.BS. Cao Vũ Hùng

TS.BS. Nguyễn Thị Thanh Hương

TS.BS. Nguyễn Thu Hương

TS.BS. Bùi Ngọc Lan

TS.BS. Phùng Tuyết Lan

TS.BS. Huỳnh Thoại Loan

TS.BS. Trần Thị Chi Mai

TS.BS. Nguyễn Văn Ngoan

TS.BS. Phan Hữu Phúc

TS.BS. Bùi Phương Thảo

TS.BS. Lưu Thị Mỹ Thục

TS.BS. Dương Bá Trực

TS.BS. Hà Mạnh Tuấn

TS.BS. Tạ Anh Tuấn

BSCKII. Nguyễn Thị Diệu

BSCKII. Trịnh Quang Dũng

BSCKII. Lê Thị Công Hoa

BSCKII. Nguyễn Thị Minh Ngọc

BSCKII. Lê Tố Như

BSCKII. Phan Huy Thuấn

BSCKII. Nguyễn Minh Tiến

BSCKII. Trần Kinh Trang

BSCKII. Trịnh Hữu Tùng

Ths.BS. Nguyễn Thị Vân Anh

Ths.BS. Lê Quỳnh Chi

Ths.BS. Vũ Chí Dũng

Ths.BS. Lê Ngọc Duy

Ths.BS. Lê Thị Hà

Ths.BS. Lê Thị Thu Hà

Ths.BS. Trần Thu Hà

Ths.BS. Trịnh Thị Thu Hà

Ths.BS. Đỗ Thiện Hải

Ths.BS. Nguyễn Thúy Hằng

Ths.BS. Đào Trung Hiếu

Ths.BS. Nguyễn Thị Mai Hoàn

Ths.BS. Đậu Việt Hùng

Ths.BS. Chu Lan Hương

Ths.BS. Nguyễn Mai Hương

Ths.BS. Nguyễn Thị Mai Hương

Ths.BS. Nguyễn Ngọc Khánh

Ths.BS. Nguyễn Văn Lâm

Ths.BS. Nguyễn Ngọc Quỳnh Lê

Ths.BS. Trương Bá Lưu

Ths.BS. Nguyễn Kiến Mậu

Ths.BS. Quách Thúy Minh

Ths.BS. Thành Ngọc Minh

Ths.BS. Nguyễn Hoàng Nam

Ths.BS. Nguyễn Trần Nam

Ths.BS. Thái Thiên Nam

Ths.BS. Cấn Thị Bích Ngọc

Ths.BS. Nguyễn Hữu Nhân

Ths.BS. Giang Trần Phương

Ths.BS. Lê Hồng Quang

Ths.BS. Phạm Thị Thanh Tâm

Ths.BS. Phan Thành Thọ

Ths. Tâm lý Nguyễn Thị Hồng Thúy

Ths.BS. Võ Đức Trí

Ths.BS. Nguyễn Thị Ngọc Tú

Ths.BS. Hồ Anh Tuấn

Ths.BS. Nguyễn Minh Tuấn

Ths.BS. Trần Anh Tuấn

Ths.BS. Trần Thị Hồng Vân

Ths.BS. Nguyễn Minh Trí Việt

Ths.BS. Đỗ Châu Việt

ThS.BS. Phùng Đăng Việt

BSCKI. Bùi Văn Đỡ

BSCKI. Lê Nhật Trung

BS. Bạch Văn Cam

BS. Ninh Quốc Đạt

BS. Lê Thị Thu Hương

BS. Thục Thanh Huyền

BS. Trần Thị Bích Huyền

BS. Trương Hữu Khanh BS.Nguyễn ThuVân

TỔ THƯ KÝ

Ths.BS. Trần Văn Học

Ths.BS. Nguyễn Đức Tiến

Ths.BS. Ngô Thị Bích Hà

Ths.BS. Trương Lê Vân Ngọc

Ths.BS. Nguyễn Đức Thắng

BSCKI. Bùi Thị Hồng Hoa

MỤCLỤC

Danh mục các từ viết tắt

Chương 1. NHI KHOA ĐẠI CƯƠNG

1.Các thời kỳ phát triển của trẻ

Chương 2. HỒI SỨC – CẤP CỨU – CHỐNGĐỘC

1. Nhận biết và xử trí các dấu hiệuđe dọa chức năng sống ở trẻ em

2. Cấp cứu cơ bản

3. Tiếp cận chẩn đoán và xử trí bệnhnhi khó thở

4. Ngưng thở ngưng tim

5. Vận chuyển an toàn bệnh nhân trẻem

6. Nguyên tắc tiếp cận và xử lý ngộđộc cấp ở trẻ em

7. Xử trí vết thương do người và súcvật cắn

8. Xử trí ong đốt ở trẻ em

9. Rắn cắn

10. Sốc tim trẻ em

11. Sốc giảm thể tích tuần hoàn ởtrẻ em

12. Sốc phản vệ ở trẻ em

13. Sốc nhiễm khuẩn

14. Rối loạn nước điện giải

15. Rối loạn kiềm toan ở trẻ em

16. Rối loạn Can xi và Ma giê máu

17. Rối loạn Natri và Kali máu

18. Nuôi dưỡng tĩnh mạch cho bệnhnhân nặng hồi sức cấp cứu

19. Tăng áp lực nội sọ

20. Hôn mê

21. Co giật

22. Viêm phổi liên quan đến thở máy

23. Nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhânđặt Catheter mạch máu

Chương 3. SƠ SINH

1. Hạ đường huyết sơ sinh

2. Tăng đường huyết sơ sinh

3. Hội chứng hít phân su

4. Tăng áp lực động mạch phổi daidẳng ở trẻ sơ sinh

5. Viêm ruột hoại tử sơ sinh

6. Bệnh phổi mạn tính ở trẻ sơ sinh

7. Còn ống động mạch ở trẻ đẻ non

8. Vàng da tăng Bilirubine gián tiếp

9. Bệnh màng trong trẻ đẻ non

10.Bệnh não thiếu oxy thiếu máu cụcbộ

11. Suy hô hấp sơ sinh

12. Dinh dưỡng qua đường tiêu hóacho trẻ sinh non, nhẹ cân

13. Dự đoán, đánh giá, điều trị vàtiên lượng trẻ sơ sinh có nguy cơ cao

Chương 4. HÔ HẤP

1. Viêm phổi do Virus

2. Viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em

3. Viêm phổi không điển hình ở trẻem

4. Khó thở thanh quản ở trẻ em

5. Tràn khí màng phổi

6. Viêm tiểu phế quản cấp ở trẻ em

7. Dị vật đường thở

8. Viêm mủ màng phổi

Chương 5. TIM MẠCH

1. Tồn tại ống động mạch

2. Viêm cơ tim do virus

3. Suy tim ứ huyết

4. Viêm mủ màng ngoài tim

5. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

6. Chẩn đoán và điều trị bệnh Kawasaki

Chương 6. TIÊU HÓA – DINH DƯỠNG

1. Tiêu chảy cấp

2. Tiêu chảy kéo dài

3. Táo bón

4. Nhiễm ký sinh trùng đường ruột ởtrẻ em

5. Đau bụng chức năng

6. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

7. Xuất huyết tiêu hóa

8. Loét dạ dày tá tràng ở trẻ em

9. Phác đồ điều trị viêm loét dạ dàyHelicobacte Pylori tại bệnh viện

10. Bệnh suy dinh dưỡng do thiếuProtein – Năng lượng

11. Bệnh còi xương do thiếu VitaminD ở trẻ em

12. Béo phì ở trẻ em

Chương 7. GAN MẬT

1. Các nguyên nhân gây vàng da ứ mậtở trẻ em

2. Teo đường mật bẩm sinh

3. Tiếp cận suy gan cấp ở trẻ em

Chương 8. THẬN TIẾT NIỆU

1. Tiếp cận chẩn đoán Protein niệu

2. Tiếp cận chẩn đoán đái máu

3. Nhiễm trùng đường tiểu

4. Hội chứng thận hư tiên phát ở trẻem

5. Bệnh Lupus đỏ hệ thống ở trẻ em

6. Suy thận cấp

7. Bệnh thận mạn

Chương 9. THẦN KINH

1. Nhức đầu ở trẻ em

2. Co giật do sốt

3. Động kinh ở trẻ em

4. Chảy máu trong sọ ở trẻ em

Chương 10. TRUYỀN NHIỄM

1. Bệnh Chân – Tay – Miệng

2. Viêm màng não mủ

3. Viêm não

4. Bệnh cúm

5. Bệnh sởi

6. Chẩn đoán, điều trị sốt xuấthuyết Dengue

7. Sốt rét ở trẻ em

8. Nhiễm trùng huyết

Chương 11. HUYẾT HỌC

1. Tiếp cận chẩn đoán thiếu máu

2. Thiếu máu thiếu sắt

3. Bệnh Thalassemia

4. Điều trị suy tủy xương mắc phải

5. Chẩn đoán điều trị xuất huyếtgiảm tiểu cầu nguyên phát ở trẻ em

6. Hemophilia

7. Hội chứng thực bào máu

8. Thiếu máu tán huyết cấp

9. Thiếu máu tán huyết miễn dịch

Chương 12. UNG BƯỚU

1. Bạch cầu cấp dòng Lympho

2. Tiếp cận chẩn đoán và xử trí khốiu đặc thường gặp

3. U nguyên bào thần kinh

4. Sốt giảm bạch cầu hạt

Chương 13. NỘI TIẾT – CHUYỂN HÓA –DI TRUYỀN Y HỌC

1. Suy thượng thận ở trẻ em

2. Tăng sản thượng thận bẩm sinh

3. Hạ đường máu nặng do cườngInsulin bẩm sinh

4. Toan Xeton do đái tháo đường

5. Đái tháo nhạt trung ương

6. Suy giáp trạng bẩm sinh

7. Loãng xương ở trẻ em

8. Dậy thì sớm trung ương

9. Tiếp cận trẻ chậm tăng trưởngchiều cao và điều trị trẻ chậm tăng trưởng do thiếu hụt hormon tăng trưởng

10. Di truyền y học và chăm sóc sứckhỏe ban đầu

11. Tiếp cận chẩn đoán và nguyên tắcđiều trị cấp cứu các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

12. Hạ đường máu trong các RLCH bẩmsinh

13. Toan chuyển hóa và toan Xeton trongcác bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

14. Bệnh thiếu hụt Enzym Beta -Ketothiolase

15. Tăng Amoniac máu

16. Tăng Lactate máu trong các rốiloạn chuyển hóa bẩm sinh

Chương 14. MIỄN DỊCH – DỊ ỨNG – KHỚP

1. Hen phế quản trẻ em

2. Xử trí cơn hen phế quản cấp ở trẻem

3. Nhiễm trùng tái diễn

4. Dị ứng thức ăn ở trẻ em

5. Dị ứng thuốc

6. Viêm khớp tự phát thiếu niên

Chương 15. TÂM THẦN – PHỤC HỒI CHỨCNĂNG

1. Rối loạn tăng hoạt động giảm chúý ở trẻ em

2. Rối loạn tự kỷ ở trẻ em

3. Rối loạn TIC

4. Các liệu pháp tâm lý

5. Tâm lý bệnh nhi nằm viện

6. Rối loạn giấc ngủ ở trẻ em

7. Phục hồi chức năng trẻ bại não

PHỤ LỤC

1. Tổ chức và trang bị phòng cấp cứunhi

2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinhtrong nhi khoa

3. Khoảng tham chiếu các xét nghiệmhuyết học

4. Giá trị hóa sinh bình thường

TỪ VIẾT TẮT

6MP

6- mercaptopurine

AFP

Alpha – feto Protein

ALL

Bạch cầu cấp dòng Lympho

ALNS

Áp lực nội sọ

ALOB

Áp lực ổ bụng

BC

Bạch cầu

BCN

Bạch cầu non

BCTT

Bạch cầu trung tính

BP

Béo phì

BPD

Bronchopulmonary dysplasia

BUN

Blood Urea Nitrogen

CADO

French induction regimen consisting of cyclophosphamide, adriamycin, vincristine, carboplatin

CCG

Children Cancer Group

CLD

Chronic lung disease

CMV

Cytomegalo Virus

CO

Cyclophosphamide, Vincristine

COJEC

Rapid, platinum- containing induction schedule (CBDCA, CDDP, CYC, VCR, VP16)

CPAP

Continuous positive airway pressure

CRP

C Reactive Protein

CTM

Công thức máu

ĐBCN

Đau bụng chức năng

DD

Dung dịch

ĐK

Động kinh

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMP

Động mạch phổi

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTDTE

Đái tháo đường trẻ em

EBV

Epstein- Barr Virus

ELBW

Extreme low birth weight

FAB

French – American – British

GCSF

Thuốc kích bạch cầu

GIR

Glucose influsion rate

HA

Huyết áp

Hb

Hemoglobin

HC

Hồng cầu

HCG

Hormone Chorionique gonadotrope

HCTH

Hội chứng thận hư

HI

Hemophilus influenza

HPQ

Hen phế quản

HSCC

Hồi sức cấp cứu

HSV

Herpes simplex Virus

HVA

Homovanillic acid

IDRF

Image Defined Risk Factors

INPC

International Neuroblastoma Pathology Classification

INRG

International Neuroblastoma Risk Group

INSS

International Neuroblastoma Staging System

IVC

Inferior Vena Cava

LTS

Life Threatening Symtoms

MBH

Mô bệnh học

MIBG

Meta- iodobenzylguanidine

MRD

Bệnh tồn dư tối thiểu Minimal Residual disease

MRI

Chụp cộng hưởng từ

NBTK

Nguyên bào thần kinh

NEC

Necrotizing enterocolitis

NICU

Neonate instensive care unit

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKHH

Nhiễm khuẩn hô hấp

NKM

Nhiễm khuẩn máu

NKQ

Nội khí quản

NTĐT

Nhiễm trùng đường tiểu

NTHH

Nhiễm toan hô hấp

OMA

Opsoclonus-myoclonus-ataxia

PCR

Polymerase chain reaction

PDA

Patent ductus arteriosus

PPHN

Persistent pulmonary hypertension of the Newborn

PTNSLN

Phẫu thuật nội soi lồng ngực

RA

13-cis Retinoic acid

RDS

Respiratory dystress syndrom

RLCHBS

Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

RNA

Ribonucleic acid

RSV

Respiratory Syncytial Virus

SDD

Suy dinh dưỡng

SGA

Small for gestational age

SGC

Suy gan cấp

SGTTTH

Sốc giảm thể tích tuần hoàn

SHH

Suy hô hấp

SNK

Sốc nhiễm khuẩn

SPV

Sốc phản vệ

TB

Tiêm bắp

TBS

Tim bẩm sinh

TC

Tiểu cầu

TM

Tĩnh mạch

TMC

Tĩnh mạch chủ

TMTT

Tĩnh mạch trung tâm

TNM

Tumor Node Metastase – Hệ thống phân loại u hạch, di

căn

TSB

Total serum bilirubin

TVCH

Thoát vị cơ hoành

TVCHBS

Thoát vị cơ hoành bẩm sinh

TX

Tủy xương

VDƯM

Vàng da ứ mật

VIP

Vasoactive Intestinal Peptide

VMA

Vanillyl mandelic acid

VMNM

Viêm màng não mủ

VP- Carbo

Etoposide, Carboplatin

CHƯƠNG 1: NHI KHOA ĐẠICƯƠNG

CÁCTHỜI KỲ PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ

1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Trẻ em không phải là người lớn thunhỏ mà là một cơ thể đang lớn lên và phát triển. Từ lúc thụ thai đến tuổi trưởngthành trẻ phải trải qua 2 quá trình chính.

Quá trình tăng trưởng (phát triển vềsố): do sự tăng số lượng và kích thước tế bào của các mô.

Quá trình trưởng thành về chất (cấutrúc và chức năng hoàn chỉnh dần): do sự thay đổi về cấu trúc của các bộ phậndẫn đến sự thay đổi chức năng tế bào.

Quá trình lớn lên và phát triển củatrẻ có tính chất toàn diện cả về thể chất, tâm thần - vận động và qua nhiềugiai đoạn. Mỗi giai đoạn có những đặc điểm về sinh lý và bệnh lý riêng.

Từ khi hình thành đến khi trưởngthành (15 - 20 tuổi) trẻ em trải qua 6 giai đoạn phát triển: giai đoạn bàothai, giai đoạn sơ sinh; giai đoạn nhũ nhi; giai đoạn răng sữa; giai đoạn thiếuniên; giai đoạn dậy thì. Các giai đoạn có đặc điểm phát triển và nhu cầu dinh dưỡngkhác nhau.

2. ĐẶC ĐIỂM CỦA TRẺ QUA CÁC THỜI KỲ

2.1. Thời kỳ bào thai

Tính từ lúc thụ thai đến khi ra đời(trung bình 270  15 ngày) tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng. Thời kỳbào thai chia làm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn thụ thai: kéo dài khoảngchừng hai tuần đầu của thai kỳ.

- Giai đoạn phát triển phôi: tuần lễthứ hai đến thứ tám

- Giai đoạn bào thai: từ tuần thứchín đến khi sinh

2.1.1. Giai đoạn thụ thai và giaiđoạn phát triển phôi:

- Đặc điểm sinh lý:

Giai đoạn của sự hình thành và biệthoá các bộ phận. Phần lớn các giai đoạn phát triển các cơ quan quan trọng diễnra trong 12 tuần đầu. Nếu có một yếu tố nào làm ảnh hưởng đến giai đoạn pháttriển, đặc biệt thuốc hay bức xạ thì các dị tật bẩm sinh sẽ xảy ra.

- Đặc điểm bệnh lý:

3 tháng đầu của thai kỳ là thời kỳhình thành thai nhi. Nếu có điều gì đó can thiệp vào sự phát triển của các cơquan trong giai đoạn này thì chúng sẽ không sửa chữa được sau này

Trong thời kỳ này, nếu mẹ bị nhiễmcác chất độc (thuốc hay hoá chất), hay bị nhiễm virus như nhiễm TORCH (Toxoplasmo,Rubeola, Cytomegalovirus, Herpes simplex) thì trẻ sinh ra dễ bị dị tật.

2.1.2. Giai đoạn bào thai (tuần lễthứ chín đến khi sinh)

- Đặc điểm sinh lý:

Sau khi phần lớn các cơ quan đã đượchình thành, thời kỳ bào thai dành hết hoàn toàn cho sự tăng trưởng và hoànchỉnh các bộ phận. Rau thai hình thành, mẹ nuôi trẻ trực tiếp qua rau thai.

+ Tuần thứ 13 – 14 thời kỳ bào thai,giới tính của thai nhi có thể được xác định.

+ Tuần thứ 25 – 28: Tất cả các cơquan bộ phận của cơ thể đã hoàn chỉnh và đây là giai đoạn phát triển chiều dài,cân nặng của thai nhi. Từ tháng 3 đến tháng thứ 6 trẻ dài được 70% chiều dàikhi đẻ.

+ Tuần thứ 37 – 41: là thời điểmthai nhi tăng trưởng về trọng lượng cơ thể. Bào thai lớn nhanh, đặc biệt batháng cuối thai kỳ từ 700g ở quý II, tăng mỗi tuần 200g trong quý III.

+ Để trẻ khỏe mạnh thông minh thì mẹkhông được mắc bệnh và cần tăng 10 -12 kg trong suốt thời gian mang thai.

Sự tăng cân của mẹ khi mang thai:

Thai kỳ

Số cân mẹ tăng (kg)

Quý I

0-2

Quý II

3-4

Quý III

5-6

Bé khỏe mạnh là bé khi sinh ra cânnăng trung bình là 3000gr (2500 - 3500gr), dài trung bình 50cm (48 -52cm) vàkhông có dị tật bẩm sinh.

- Đặc điểm bệnh lý: trong giai đoạnnày, dinh dưỡng của thai nhi được cung cấp từ người mẹ qua rau thai. Nếu ngườimẹ không đủ dinh dưỡng hay tăng cân kém hoặc mẹ có vấn đề về rau thai thì trẻsinh ra dễ có cân nặng thấp lúc sinh và tỉ lệ tử vong cao. Đẻ non dễ xảy ratrong 3 tháng cuối do rau thai không còn là hàng rào vững chắc để bảo vệ thainữa.

2.2. Thời kỳ sơ sinh: từ lúc cắt rốncho đến 4 tuần lễ đầu.

2.2.1. Đặc điểm sinh lý

- Sự chuyển tiếp từ đời sống trong tửcung sang ngoài tử cung buộc trẻ phải có sự thay đổi chức năng của một số cơquan để thích nghi với cuộc sống mới như hoạt động của bộ máy hô hấp, bộ máytuần hoàn. Trong các cơ quan thì sự thích nghi của phổi là quan trọng nhất. Nhờthở tốt, hệ tuần hoàn cũng thích nghi nhanh chóng và hệ thần kinh nhất là vỏnão cũng được kiện toàn.

- Ngay sau khi ra đời, trẻ bắt đầuthở bằng phổi và vòng tuần hoàn chính thức thay cho tuần hoàn rau thai. Sựthích nghi của bộ máy tiêu hoá, gan thận… bắt đầu cùng với bữa ăn đầu tiên củatrẻ.

- Bộ não trẻ còn non nớt nên trẻ ngủnhiều 20giờ/ngày do vỏ não trong trạng thái ức chế. Tuy ngủ nhiều nhưng trẻbiết giật mình khi có tiếng động mạnh. Trẻ không tự chủ được mọi động tác và cómột số phản ứng tự nhiên toàn thân như tăng trương lực cơ nhẹ.

- Hệ tiêu hóa: niêm mạc đường tiêuhóa chưa hoàn thiện, chưa có men tiêu bột. Thức ăn duy nhất của bé là sữa mẹhoặc sữa thay thế. Trẻ biết bú mẹ ngay từ khi sinh ra. Trẻ không thích uốngnhững chất đắng, chua, cay và rất thích ngọt vì vậy không nên cho trẻ uống nướcđường, sữa bò trước khi bú mẹ vì trẻ sẽ chê sữa mẹ. Trẻ có khả năng ngửi mùisữa của mẹ qua đó nhận được mẹ và tìm được vú mẹ.

- Cân nặng: trẻ bình thường, mỗingày trung bình trẻ tăng 15gram. Trung bình khi 1 tháng trẻ nặng từ 3500 kg -4500 kg. Chiều cao: tăng khoảng 2cm.

2.2.2. Đặc điểm bệnh lý

- Vì trẻ bắt đầu thích nghi với môitrường bên ngoài nên nhiều yếu tố có thể cản trở sự thích nghi của trẻ và gâytử vong cao trong 24h đầu hoặc tuần đầu tiên sau sinh.

- Các bệnh lý hay gặp:

+ Sang chấn sản khoa: gây ngạt, xuấthuyết não, gãy xương.

+ Glucose máu trẻ sơ sinh thấp nêncần cho trẻ bú sớm sau khi sinh.

+ Hệ thống miễn dịch còn non yếu nêntrẻ dễ bị nhiễm trùng như nhiễm trùng rốn, phổi, não, nhiễm trùng huyết. Tuyvậy nhờ có kháng thể từ mẹ chuyển sang nên trẻ ít bị các bệnh như sởi, bạchhầu...

- Các bệnh vàng da tăng bilirubin tựdo.

+ Do vậy việc săn sóc tốt nhất chotrẻ sơ sinh là chăm sóc tốt trong giai đoạn trước sinh rất quan trọng nhằm hạnchế việc đẻ khó, nhiễm trùng nhằm hạ thấp tử vong sơ sinh. Bà mẹ phải được khámthai định kỳ. Vệ sinh cho trẻ, trẻ sống trong điều kiện sạch sẽ và đủ sữa mẹ.

2.3. Thời kỳ nhũ nhi (bú mẹ): từ 2tháng đến 12 tháng tuổi

- Đặc điểm sinh lý: trong thời kỳnày trẻ lớn rất nhanh.

+ Cân nặng: trung bình, 6 tháng đầutrẻ nặng gấp đôi cân nặng lúc sinh (khoảng 5-6kg) và đến tháng thứ 12 trẻ nặnggấp 3 (trung bình từ 9 kg - 10kg) so với lúc đẻ.

+ Chiều cao: mỗi tháng tăng 2 cm.Đến 12 tháng trẻ cao gấp rưỡi lúc sinh (trung bình trẻ cao từ 74cm - 78cm)

+ Vòng đầu: tăng 10cm (34+10= 44cm).Tổ chức não tăng nhanh đạt tới 75% so với người lớn (900g).

+ Hệ tiêu hóa: hoàn thiện dần và khi4 tháng bắt đầu có khả năng tiêu hoá được tinh bột và các thực phẩm khác ngoàisữa. Trẻ bắt đầu mọc răng sữa:

+ Công thức tính số răng sữa = sốtháng – 4.

Lớp mỡ dưới da phát triển mạnh nêntrông trẻ bụ bẫm do vậy trẻ còn bú đòi hỏi nhu cầu năng lượng cao hơn ở ngườilớn trong khi đó chức năng của bộ máy tiêu hoá còn yếu, các men tiêu hoá cònkém nên dễ bị rối loạn tiêu hoá và dẫn đến suy dinh dưỡng nếu nuôi dưỡng khôngđúng cách. Vì vậy thức ăn tốt nhất là sữa mẹ. Trẻ cần 120 - 130 calo/kg cơthể/ngày.

Cùng với sự phát triển mạnh về thểchất, trẻ bắt đầu có sự phát triển tinh thần, trí tuệ và vận động.

+ Thần kinh: cũng bắt đầu pháttriển, trẻ bắt đầu nhận ra các đồ vật, khuôn mặt. Tập cười nói giao tiếp vớimọi người xung quanh, 2 tháng hóng chuyện, 3 tháng cười thành tiếng, chăm chúnhìn vào vật có màu đỏ, đen, trắng. 12 tháng biết chỉ tay vào vật mình ưathích. Phân biệt được lời khen và cấm đoán.

+ Vận động: trẻ tập bò, đứng, đi. 3tháng biết lẫy, 8 tháng biết bò, 9 tháng biết hoan hô, 12 tháng biết đi.

+ Ngôn ngữ: 9 tháng bắt đầu phát âmbà, ba, mẹ. 12 tháng phát âm được 2 âm.

2.3.1. Đặc điểm bệnh lý: sau 6 thángtrẻ dễ mắc các bệnh nhiễm trùng.

Trẻ dễ bị tiêu chảy cấp, tiêu chảykéo dài, nôn, chán ăn do chức năng của hệ tiêu hoá chưa hoàn chỉnh nhất là trẻkhông bú mẹ. Ở trẻ được nuôi bằng sữa mẹ các rối loạn dạ dày-ruột ít gặp và nhẹhơn trẻ nuôi nhân tạo.

- Tốc độ phát triển nhanh cộng hệtiêu hoá kém nên trẻ dễ bị suy dinh dưỡng, thiếu vitamin, thiếu máu. Ngoài racác thức ăn nhân tạo thường thiếu các vi chất cần thiết, các vitamin và tỷ lệphân bố các chất không hợp lý.

- Trung tâm điều nhiệt và da của trẻcũng chưa phát triển đầy đủ, quá trình ức chế và hưng phấn vẫn có xu hướng lantoả nên các yếu tố gây bệnh đều có thể phản ứng toàn thân do đó trẻ dễ bị hạthân nhiệt hoặc sốt cao co giật, phản ứng não, màng não.

- Trong 6 tháng đầu trẻ ít bị cácbệnh nhiễm trùng cấp như sởi, bạch hầu... do kháng thể từ mẹ (IgG) truyền sangqua rau còn tồn tại ở cơ thể trẻ.

- Càng về sau, miễn dịch từ mẹtruyền sang giảm dần, trong lúc đó hệ thống miễn dịch của trẻ hãy còn non yếunên trẻ dễ mắc các bệnh lây như viêm phổi, viêm màng não, bạch hầu, sởi. Trẻhay bị chấn thương do ngã và bắt đầu tập đi.

2.4. Thời kỳ răng sữa: (Thời kỳ trướckhi đi học)

Từ 1đến 6 tuổi. Có thể chia làm 2thời kỳ nhỏ: Tuổi nhà trẻ: 1 - 3 tuổi, tuổi mẫu giáo: 4 - 6 tuổi.

2.4.1. Đặc điểm sinh lý

Trong thời kỳ này trẻ tiếp tục lớnvà phát triển nhưng tốc độ lớn chậm hơn giai đoạn trước. Chức năng vận độngphát triển nhanh, trẻ bắt đầu đi một mình rồi chạy, tập vẽ, viết, trẻ tự xúcthức ăn, rửa tay, rửa mặt… Tín hiệu thứ hai, ngôn ngữ phát triển. Trẻ bắt đầuđi học. Trẻ ở lứa tuổi mẫu giáo có đặc điểm hiếu động. Các cơ phát triển mạnhnhưng trương lực cơ duỗi nhỏ hơn cơ gấp nên trẻ không ngồi lâu được.

- Cân nặng: mỗi tháng tăng từ100gram - 150gram. Tỷ lệ mỡ trong cơ thể thấp nhất so với các lứa tuổi nên nhìntrẻ có vẻ gầy ốm.

- Chiều cao: mỗi năm tăng 5cm chiềucao. 6 tuổi trẻ cao từ 105cm - 115 cm.

Công thứctính chiều cao cho trẻ > 1 tuổi: X (cm) = 75 + 5 (N -1)

(X= chiềucao; N= số tuổi tính theo năm)

Vòng đầu bằng người lớn (55cm), tổchức não trưởng thành bằng 100% người lớn.

- Hệ tiêu hóa: đã hoàn thiện, trẻ đãmọc đủ 8 răng hàm

- Hoạt động: trẻ tò mò, hoạt độngnhiều, ham học hỏi, thích tự làm việc. Có những hoạt động giao tiếp, ham chơihơn ăn.

2.4.2. Đặc điểm bệnh lý

Xu hướng bệnh ít lan toả. Ở lứa tuổinày trẻ cũng rất dễ bị các rối loạn tiêu hoá, còi xương, các bệnh về thể tạng.Trong thời kỳ này miễn dịch thụ động từ mẹ chuyển sang giảm nhiều nên trẻ haymắc các bệnh như cúm, ho gà, bạch hầu, thường bị bệnh lây do đời sống tập thể.

Xuất hiện các bệnh có tính chất dịứng: hen phế quản, mề đay cấp, viêm cầu thận cấp. Trẻ hoạt động nhiều nên haybị các tai nạn, chấn thương, ngộ độc, bỏng...

2.5.Giai đoạn thiếu niên: tuổi học đường.

Có 2 thời kỳ: tuổi học sinh nhỏ: 7 -<12 tuổi; tuổi học sinh lớn: (trước tuổi dậy thì) 12 - 15 tuổi.

2.5.1.Đặc điểm sinh lý

- Trẻ vẫn tiếp tục lớn nhưng khôngcòn nhanh. Răng vĩnh viễn thay dần cho răng sữa. Sự cấu tạo và chức phận củacác cơ quan hoàn chỉnh. Trẻ biết suy nghĩ, phán đoán, trí thông minh pháttriển.

- Cơ bắp bắt đầu phát triển nhưngvẫn còn thon gầy.

- Dinh dưỡng: trẻ hay bỏ bữa hoặc ănquá nhiều, hay ăn quà vặt (bánh kẹo, nước ngọt).

2.5.2. Đặc điểm bệnh lý

- Do tiếp xúc với môi trường xungquanh nên trẻ dễ mắc các bệnh nhiễm trùng cấp. Trong thời kỳ này hệ thống xươngđang phát triển, dây chằng còn lỏng lẻo nên trẻ dễ mắc các bệnh do tư thế sailệch như vẹo cột sống, gù...

- Trẻ giảm mắc bệnh dần. Các bệnhmãn tính nếu không chữa hoặc kiểm soát sẽ có biến chứng hoặc di chứng. Các bệnhhọc đường hay xuất hiện như vẹo cột sống, tật khúc xạ...

2.6. Giai đoạn dậy thì: từ 15 tới 20tuổi

2.6.1.Đặc điểm sinh lý

- Giới hạn tuổi ở thời kỳ này khácnhau tuỳ theo giới, môi trường và hoàn cảnh kinh tế, xã hội. Trẻ gái bắt đầu từlúc 13 - 14 tuổi và kết thúc lúc 17 - 18 tuổi. Trẻ trai bắt đầu 15 - 16 tuổi vàkết thúc lúc 19 - 20 tuổi.

- Trong thời gian này chức năng cáctuyến sinh dục hoạt động mạnh biểu hiện bằng sự xuất hiện các giới tính phụ nhưở vùng xương mu, hố nách lông mọc nhiều, các em gái vú phát triển, bắt đầu cókinh, các em trai bắt đầu thay đổi giọng nói (vỡ tiếng)...Các tuyến nội tiết nhưtuyến giáp, tuyến yên cũng hoạt động mạnh.

- Chiều cao cũng phát triển nhanhhơn trong những năm đầu, cần tranh thủ giai đoạn này để tăng chiều cao của trẻ.Tăng từ 5-8 cm/năm với nữ và 5,5-9 cm/năm với nam sau đó chiều cao tăng chậmdần. Chiều cao của nữ dừng lại khi 19-21 tuổi và nam là 20-25 tuổi.

Cân nặngáp dụng công thức: X (kg) = 21 + 4 (N-10)

(X= cânnặng; N= số tuổi tính theo năm)

2.6.2. Đặc điểm bệnh lý

- Trong thời kỳ này thường xảy ra sựmất ổn định trong các chức năng của hệ giao cảm - nội tiết, nên thường thấynhững rối loạn chức năng của nhiều cơ quan như hay hồi hộp, tăng huyết áp,những rối loạn về thần kinh: tính tình thay đổi, dễ lạc quan nhưng cũng dễ biquan hay có những suy nghĩ bồng bột...

- Về bệnh tật: giai đoạn này trẻ thườngít bệnh tật hơn cả, tuy nhiên tự tử và các bệnh tâm thần lại xuất hiện nhiều .

Tóm lại:

- Sự lớn lên và phát triển của trẻem trải qua 2 giai đoạn cơ bản bao gồm 6 thời kỳ. Ranh giới giữa các thời kỳnày không rõ ràng mà thường xen kẽ nhau. Ngoài ra còn có một số yếu tố tác độngkhông nhỏ đến quá trình lớn lên và phát triển của trẻ hoặc ảnh hưởng đến dungmạo bệnh tật của trẻ như ngoại cảnh, môi trường sống của trẻ (yếu tố ngoạisinh).

- Mỗi một lứa tuổi có đặc điểm sinhlý và bệnh lý riêng, nếu áp dụng chế độ chăm sóc và nuôi dưỡng đúng, trẻ sẽ cómột sức khoẻ tốt. Trẻ cần có sự chăm sóc tốt của gia đình, xã hội và cách nuôidưỡng đúng. Để xác định trẻ đã đủ chất dinh dưỡng hay chưa cách tốt nhất làtheo dõi cân nặng và khám sức khoẻ của trẻ mỗi tháng để can thiệp kịp thời,tránh để hậu quả lâu dài.

- Do đó nhiệm vụ của những cán bộNhi khoa là phải nắm vững những đặc điểm của các thời kỳ trên, tạo điều kiệnđảm bảo cho sự lớn lên và phát triển của trẻ được tốt.

TÀILIỆU THAM KHẢO

1.Tài liệu giảng dạy của bộ môn nhiHuế (giáo trình của bộ môn nhi Huế)

2. Bài giảng Nhi Khoa của Bộ MônNhi- Trường đại học y khoa TP HCM (2000).

3. Bài giảng Nhi Khoa tập 1 Bộ MônNhi- Đại học Y Khoa Hà Nội (2006).

CHƯƠNG 2: HỒI SỨC – CẤPCỨU – CHỐNG ĐỘC

NHẬNBIẾT VÀ XỬ TRÍ CÁC DẤU HIỆU ĐE DỌA CHỨC NĂNG SỐNG Ở TRẺ EM

Tử vong ở bệnh viện thường xảy ratrong vòng 24 giờ đầu nhập viện. Phần lớn các trường hợp tử vong này đều có thểngăn ngừa được nếu trẻ bị bệnh nặng được phát hiện sớm và xử trí ngay sau khiđến bệnh viện .

Việc nhận biết các dấu hiệu đe dọachức năng sống là một quy trình sàng lọc nhanh trẻ bệnh, có thể xếp trẻ vào cácnhóm sau:

- Trẻ có dấu hiệu cấp cứu cầnđiều trị cấp cứu ngay lập tức.

- Trẻ có dấu hiệu cần ưu tiên cầnđược khám ưu tiên trong lúc đợi, phải được đánh giá và được điều trị không chậmtrễ.

- Trẻ không cấp cứu là nhữngtrẻ không nặng, có các dấu hiệu không nằm trong 2 nhóm trên.

1.CÁC DẤU HIỆU ĐE DỌA TÍNH MẠNG baogồm:

* Tắc nghẽn đường thở * Suy hô hấpnặng

* Tím tái trung tâm * Các dấu hiệusốc

* Hôn mê * Co giật

Trẻ có dấu hiệu cấp cứu cần điều trịngay lập tức để ngăn ngừa tử vong. Trẻ có dấu hiệu cần ưu tiên là nhữngtrẻ có nguy cơ tử vong cao. Những

trẻ này cần được đánh giá ngay,không chậm trễ.

2.NHẬN BIẾT DẤU HIỆU ĐE DỌA TÍNHMẠNG

Việc nhận biết các dấu hiệu này phảiđược thực hiện ở nơi tiếp nhận bệnh nhân trong bệnh viện, trước khi làm bất kỳthủ tục hành chính nào như thủ tục đăng ký khám HOẶC ngay khi bệnh nhân nhậpkhoa cấp cứu. Do đó phải tổ chức một trình tự để bệnh nhân khi đến viện tuântheo. Trẻ phải được phân loại trước khi bà mẹ ngồi vào phòng đợi. Cần có một ytá đánh giá nhanh tình trạng từng trẻ trước khi cân và trước khi làm thủ tụcđăng ký khám

2.1. Đánh giá ban đầu đường thở vàthở

Nhận biết dấu hiệu suy hô hấp

Thở gắng sức

Khi mức độ thở gắng sức tăng lên làbiểu hiện nặng của các bệnh hô hấp. Cần đánh giá các chỉ số sau đây:

Tần số thở

Cần sử dụng nhịp thở như là công cụđể nhận định sự thay đổi lâm sàng tốt lên hay xấu đi.

Khi có biểu hiện rối loạn nhịp thở,thở nhanh để tăng thông khí do bệnh của phổi hoặc có cản trở đường thở, hoặctoan máu. Nhịp thở chậm thể hiện suy yếu sau gắng sức, tăng áp lực nội sọ hoặcgiai đoạn gần cuối.

Bảng1.Nhịp thở bình thường của bệnh nhân theo tuổi

Tuổi

Nhịp thở (lần/phút)

<1

1 – 2

2 – 5

5 – 12

>12

30 – 40

25 – 35

25 – 30

20 – 25

15 – 20

Rút lõm lồng ngực

Co rút cơ liên sườn, hạ sườn và cáchõm ức đều thể hiện thở gắng sức. Mức độ rút lõm thể hiện mức độ khó thở. Khitrẻ đã thở gắng sức lâu và suy yếu đi, thì dấu hiệu rút lõm lồng ngực cũng mấtđi.

Tiếng ồn thì hít vào, thở ra

Tiếng thở rít thì hít vào (stridor)là dấu hiệu của tắc nghẽn ở tại vùng hầu và thanh quản. Khò khè gặp ở những trẻcó tắc nghẽn đường hô hấp dưới và thường nghe thấy ở thì thở ra.Thì thở ra kéodài cũng thể hiện có tắc hẹp đường thở dưới. Mức độ to nhỏ của tiếng ồn không tươngứng với độ nặng của bệnh.

Thở rên

Đây là dấu hiệu rất nặng của đườngthở và đặc trưng ở trẻ nhỏ bị viêm phổi hoặc phù phổi cấp. Cũng có thể gặp dấuhiệu này ở những trẻ có tăng áp lực nội sọ, chướng bụng hoặc viêm phúc mạc.

Sử dụng cơ hô hấp phụ

Cũng như người lớn, khi cần thở gắngsức nhiều hơn có thể cần sử dụng đến cơ ức – đòn – chũm.

Phập phồng cánh mũi

Dấu hiệu phập phồng cánh mũi hay gặpở trẻ nhỏ có suy thở

Thở hắt ra

Đây là dấu hiệu khi thiếu oxy nặngvà có thể là dấu hiệu của giai đoạn cuối.

Hậu quả của suy thở lên các cơ quankhác

Nhịp tim

Thiếu oxy dẫn đến nhịp tim nhanh ởtrẻ lớn và trẻ nhỏ. Trẻ quấy khóc và sốt cũng làm tăng nhịp tim, làm cho dấuhiệu này không đặc hiệu. Thiếu oxy máu nặng hoặc kéo dài sẽ làm nhịp tim chậmvà là giai đoạn cuối.

Màu sắc da

Thiếu oxy máu (do giải phóngcatecholamine) gây co mạch và da nhợt. Tím tái là dấu hiệu nặng biểu hiện giaiđoạn cuối của thiếu ôxy máu. Cần phân biệt với tím do bệnh tim.

Tri giác

Trẻ có thiếu oxy hoặc tăng CO2 máusẽ kích thích vật vã hoặc li bì. Khi bệnh nặng lên trạng thái li bì sẽ rõ rệthơn và đến mức hôn mê. Những dấu hiệu này đặc biệt có giá trị nhưng thường khóthấy ở trẻ nhỏ.

Đánh giá lại

Chỉ theo dõi nhịp thở, mức độ rútlõm, vv... là đã có những thông tin quan trọng, nhưng chưa đủ. Cần thường xuyênđánh giá lại để phát hiện xu hướng diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân.

2.2.Bước đầu đánh giá tuần hoàn (Circulation)

Nhận biết nguy cơ suy tuần hoàn

Tình trạng tim mạch

Nhịp tim

Nhịp tim có thể tăng lên ở giai đoạnđầu của sốc do sự giải phóng catecholamin và để bù lại mất dịch. Nhịp tim, đặcbiệt là ở trẻ nhỏ, có thể rất cao (đến 220 nhịp/phút).

Bảng 2.Nhịp tim và huyết áp tâm thu theo tuổi

Tuổi (năm)

Nhịp tim (lần/phút)

HA tâm thu (mmHg)

<1

1 - 2

2 – 5

5 – 12

>12

110 – 160

100 - 150

95 – 140

80 – 120

60 - 100

70 – 90

80 - 95

80 – 100

90 – 110

100 – 120

Mạch chậm bất thường, nhịp tim chậm,là khi nhịp tim ít hơn 60 lần/phút hoặc giảm nhịp tim nhanh chóng cùng với biểuhiện suy giảm cấp máu. Đây là dấu hiệu nặng ở giai đoạn cuối.

Độ nảy của mạch

Có thể trong sốc nặng, huyết áp vẫnduy trì được, dấu hiệu chỉ điểm là cần so sánh độ nảy của mạch ngoại biên và trungtâm. Khi không bắt được mạch ngoại biên và mạch trung tâm bắt yếu là dấu hiệucủa sốc, và đã có tụt huyết áp. Mạch nảy mạnh có thể gặp trong cả khi tăng thểtích tuần hoàn (ví dụ, trong nhiễm khuẩn huyết), cầu nối động – tĩnh mạch trungtâm (ví dụ, còn ống động mạch) hoặc khi có tăng CO2 máu.

Dấu hiệu đầy mao mạch trở lại(refill)

Khi thời gian đầy mao mạch trở lạikéo dài hơn thể hiện giảm cấp máu ngoại biên. Không nên sử dụng riêng lẻ cácdấu hiệu này để đánh giá sốc hoặc đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị.

Huyết áp động mạch

Bảng 3.Huyết áp tâm thu theo tuổi

Tuổi (năm)

Huyết áp tâm thu (mmHg)

<1

1-2

2-5

5-12

>12

70 – 90

80 – 95

80 - 100

90 – 110

100 – 120

Hạ huyết áp là dấu hiệu muộn củagiai đoạn cuối của suy tuần hoàn. Khi đã có hạ huyết áp là sắp có nguy cơ ngừngtim. Tăng huyết áp có thể là nguyên nhân hoặc là hậu quả của hôn mê và tăng áplực nội sọ.

Ảnh hưởng của suy tuần hoàn lên cáccơ quan khác

Cơ quan hô hấp:

Nhịp thở nhanh, sâu nhưng không cóco kéo lồng ngực, là hậu quả của toan máu do suy tuần hoàn gây ra.

Da

Da ẩm, lạnh, nhợt nhạt ở vùng ngoạibiên là biểu hiện của giảm cấp máu. Khu vực da lạnh có thể gần ở vùng trung tâmhơn nếu suy tuần hoàn tiếp tục nặng lên.

Tri giác

Trẻ có thể kích thích vật vã hoặc lơmơ, li bì đến hôn mê nếu có suy tuần hoàn. Đây là hậu quả của giảm cấp máu não.

Nước tiểu

Lượng nước tiểu ít hơn 1 ml/kg/giờ ởtrẻ và ít hơn 2 ml/kg/giờ ở trẻ nhũ nhi là dấu hiệu giảm cấp máu thận trongsốc. Cần khai thác nếu có thiểu niệu hoặc vô niệu trong bệnh sử.

Suy tim

Những dấu hiệu sau sẽ gợi ý suy thởdo nguyên nhân tim mạch:

Tím, không đáp ứng với oxy

Nhịp tim nhanh không tương ứng vớimức độ khó thở

Gan to, tĩnh mạch cổ nổi

Tiếng thổi tâm thu/ nhịp ngựa phi,không bắt được mạch đùi

2.3. Đánh giá ban đầu chức năng thầnkinh

Nhận biết nguy cơ tổn thương thầnkinh trung ương

Thiếu oxy tổ chức hoặc sốc đều cóthể gây rối loạn ý thức. Vì vậy, bất cứ rối loạn nào xẩy ra khi đánh giá theoABC cũng phải được xem xét trước khi kết luận rối loạn ý thức là do nguyên nhânthần kinh.

Chức năng thần kinh

Mức độ tri giác

Có thể đánh giá nhanh ý thức củabệnh nhân ở một trong 4 mức sau đây:

A: Tỉnh táo (ALERT)

V: Đáp ứng với lời nói (VOICE)

P: Đáp ứng với đau (PAIN)

U: Không đáp ứng (UNRESPONSIVE)

Tư thế

Có nhiều trẻ mắc những bệnh nặng ởcác cơ quan có biểu hiện giảm trương lực cơ. Những tư thế co cứng như bóc vỏ(tay co, chân duỗi) hoặc mất não (tay duỗi, chân duỗi) là biểu hiện tổn thươngnão ở trẻ em. Dấu hiệu cổ cứng và thóp phồng ở trẻ nhỏ gợi ý về bệnh viêm màngnão.

Đồng tử

Nhiều loại thuốc và tổn thương nãocó thể làm thay đổi kích thước và phản xạ của đồng tử. Những dấu hiệu đồng tửquan trọng cần tìm là: giãn đồng tử, đồng tử không phản xạ, hoặc đồng tử 2 bênkhông cân xứng là những dấu hiệu tổn thương não nặng.

Ảnh hưởng đến hệ hô hấp do tổnthương thần kinh trung ương

Có những kiểu thở bất thường do tăngáp lực nội sọ. Những kiểu thở này có thể thay đổi từ mức tăng thông khí cho đếnkiểu thở Cheyne – Stokes hoặc ngừng thở. Những kiểu thở bất thường này ở bệnhnhân hôn mê chứng tỏ có tổn thương ở não giữa và não sau.

Ảnh hưởng đến hệ tuần hoàn do tổnthương thần kinh trung ương

Khi có dấu hiệu chèn ép hành não dotụt kẹt thường kèm theo tăng huyết áp và nhịp tim chậm (đáp ứng kiểu Cushing).Đây là dấu hiệu của giai đoạn cuối.

2.4. Khám toàn thân

Nhiệt độ

Khi trẻ có sốt thường gợi ý đếnnguyên nhân bệnh là do nhiễm trùng, nhưng cũng có thể sốt là do co giật hoặcrét run kéo dài.

Phát ban:

Khám toàn thân trẻ có thể thấy cácdạng phát ban, từ dạng mẩn gặp trong phản ứng dị ứng; hoặc ban xuất huyết, tụmáu trong nhiễm khuẩn huyết hoặc trẻ bị xâm hại, hoặc mề đay lớn có phỏng nướcgặp trong phản ứng dị ứng và một số dạng nhiễm trùng.

3. CÁCH TIẾP CẬN MỘT TRẺ BỊ BỆNHNẶNG

Xử trí cấp cứu một trẻ cần phải đánhgiá nhanh và can thiệp kịp thời. Các bước tiếp cận một trẻ bị bệnh nặng gồm:

1. Đánh giá bước đầu

2. Hồi sức

3. Đánh giá bước hai và tìm nhữngvấn đề mấu chốt

4. Xử trí cấp cứu

5. Ổn định và vận chuyển bệnh nhânđến đơn vị điều trị

3.1. Đánh giá bước đầu và hồi sức

Đường thở (Airway)

Đánh giá ban đầu: đánh giá sự thông thoáng đường thởtheo trình tự:

Nhìn di động lồng ngực và bụng

Nghe thông khí phổi

Cảm nhận luồng khí thở chỉ có hiệu quả khibệnh nhân thở tự nhiên.

Nếu trẻ nói được hoặc khóc đượcchứng tỏ đường thở thông thoáng, hô hấp đảm bảo.

Nếu trẻ tự thở, chú ý đến các dấuhiệu khác có thể gợi ý tắc đường hô hấp trên như:

Tiếng thở rít

Các dấu hiệu co kéo

Nếu không có bằng chứng chắc chắn vềsự lưu thông của đường thở thì làm kỹ thuật ấn hàm và nâng cằm, sau đó đánh giálại. Nếu đường thở vẫn chưa lưu thông thì có thể tiến hành mở miệng bệnh nhânvà thổi ngạt.

Hồi sức

Bằng các kỹ thuật: nhìn, nghe và cảmnhận mà thấy đường thở không thông thoáng thì có thể mở thông đường thở bằng:

Kỹ thuật nâng cằm và ấn hàm

Điều chỉnh tư thế bệnh nhân để đảmbảo sự thông thoáng

Có thể đặt nội khí quản (NKQ) nếuthấy cần thiết.

Hô hấp (Breathing)

Đánh giá ban đầu

Đường thở thông thoáng chưa chắcthông khí đã đầy đủ. Thông khí chỉ đạt được hiệu quả khi có sự phối hợp củatrung tâm hô hấp, phổi, cơ hoành và các cơ lồng ngực.

Hồi sức

Sử dụng oxy lưu lượng cao(15lít/phút) cho những bệnh nhân có rối loạn hô hấp hoặc thiếu oxy tổ chức. Nhữngbệnh nhân có suy hô hấp cần được thông khí với oxy qua mặt nạ có van và túihoặc đặt ống NKQ và cho thở áp lực dương ngắt quãng.

Tuần hoàn (Circulation)

Đánh giá ban đầu

Các bước đánh giá tuần hoàn đã đượcmô tả.

Hồi sức

Tất cả các trường hợp suy tuần hoàn(sốc) nên được cho thở oxy qua mặt nạ, hoặc qua ống NKQ (nếu cần phải đặt ốngđể kiểm soát đường thở).

Sử dụng đường truyền tĩnh mạch hoặcđường truyền trong xương để truyền ngay dung dịch điện giải hoặc dung dịch keovới lượng dịch là 20ml/kg và lấy các mẫu máu xét nghiệm ngay thời điểm này.

Đánh giá chức năng thần kinh

Đánh giá ban đầu

Thiếu oxy tổ chức hoặc sốc đều cóthể gây rối loạn ý thức. Vì vậy cần đánh giá theo ABC trước khi xem xét các rốiloạn ý thức là do nguyên nhân thần kinh. Thêm nữa, cần làm test đường máu trướcbất cứ trẻ nào có suy giảm tri giác hoặc co giật.

Hồi sức

Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức ởmức độ P hoặc U (chỉ đáp ứng với đau hoặc không đáp ứng), phải cân nhắc đặt ốngNKQ để kiểm soát đường thở.

Điều trị hạ đường huyết bằng dungdịch glucoza 10% 2ml/kg. Trước khi truyền đường, lấy máu xét nghiệm đường vàcác xét nghiệm.

3.2. Đánh giá bước hai và điều trịcấp cứu

Chỉ được thực hiện sau khi đã tiếnhành đánh giá ban đầu và điều trị các dấu hiệu đe dọa tính mạng. Đánh giá bướchai gồm hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm đặc hiệu. Do thờigian có hạn nên việc tiếp cận phải tập trung vào những vấn đề thiết yếu. Khiđánh giá bước hai xong, bác sỹ phải hiểu hơn về bệnh của trẻ và có chẩn đoánphân biệt. Việc điều trị cấp cứu ở giai đoạn này là phù hợp, cả điều trị tìnhtrạng chuyên biệt (như hen phế quản) lẫn điều trị hội chứng (tăng áp lực nộisọ).

Hô hấp Đánh giá bước hai

Các triệu chứng hô hấp thường gặp:

Triệu chứng

Dấu hiệu

Khó thở

Sổ mũi

Ho

Thở ồn ào (thở rên, thở rít, khò khè...)

Khàn tiếng

Không uống được

Đau bụng

Tím tái

Co rút lồng ngực

Đau ngực

Ngừng thở

Không ăn được

Nhịp thở nhiễm toan

Nhịp thở nhanh

Co rút lồng ngực

Thở rên

Cánh mũi phập phồng

Thở rít

Khò khè

Lép bép thành ngực

Khí quản bị đẩy lệch

Tiếng gõ bất thường

Nghe tiếng ran nổ

Xét nghiệm

Đo lưu lượng đỉnh nếu nghi ngờ hen, chụp XQ phổi, khí máu động mạch, độ bão hoà oxy.

Điều trị cấp cứu

Nếu nghe thấy tiếng lọc sọc do đườngthở có nhiều dịch thì phải hút đờm dãi.

Khi có thở rít kết hợp với ho ôngổng và khó thở nặng thì nghĩ đến viêm tắc thanh quản nặng, điều trị bằng khídung adrenalin 1‰ 5ml và oxy.

Nếu có tiếng rít nhẹ và trẻ mệt thìxem có viêm nắp thanh môn không, tuy nhiên bệnh này hiếm gặp. Có thể liên hệbác sỹ gây mê để trợ giúp. Không nên có các can thiệp thô bạo vào đường thở.

Nếu bệnh của trẻ khởi phát đột ngộtvà có tiền sử sặc rõ thì nghĩ đến dị vật thanh quản. Làm các biện pháp tống dịvật ra ngoài không thành công thì phải soi thanh quản gắp dị vật. Không đượccan thiệp thô bạo vào đường thở. Khi cần, liên hệ với bác sĩ gây mê để mở khíquản gấp.

Tiếng thở rít xảy ra sau khi bệnhnhân tiêm hoặc ăn phải dị nguyên thì nghĩ đến phản vệ. Cho adrenalin 1‰ 10mg/kg, tiêm bắp.

Những trẻ có tiền sử hen phế quản,thở khò khè, suy hô hấp nặng, lưu lượng đỉnh giảm hoặc thiếu oxy tổ chức thìphải được điều trị bằng khí dung các thuốc chủ vận b2 và ipratropium với O2.

Đối với trẻ bị nhiễm toan, cần lấymáu làm khí máu và đường máu. Điều trị nhiễm toan do đái đường bằng huyết thanhmặn 9 ‰ và insulin

Tuần hoàn (Circulation): Đánh giá bước hai

Các dấuhiệu lâm sàng thường gặp:

Triệu chứng

Dấu hiệu

Khó thở

Sốt

Nhịp tim nhanh

Ăn uống khó

Tím tái

Xanh xao

Giảm trương lực cơ

Tình trạng ngủ gà

Mất dịch

Thiểu niệu

Nhịp tim nhanh

Nhịp tim chậm

Rối loạn nhịp và biên độ mạch

Màu sắc và tưới máu da bất thường

Giảm HA

Tăng HA

Rối loạn nhịp thở và biên độ thở

Gan to

Phổi có ran

Các tiếng thổi ở tim

Phù ngoại biên

Tĩnh mạch cổ nổi

Các xét nghiệm

Urê, điện giải đồ, khí máu, XQ phổi, điện tâm đồ, công thức máu, cấy máu.

Điều trị cấp cứu

Bolus dịch nếu bệnh nhân sốc, khôngđáp ứng với lần bơm dịch thứ nhất. Cân nhắc dùng thuốc vận mạch và đặt NKQ nếuphải bolus dịch lần 3.

Cân nhắc việc sử dụng kháng sinh TMtrong trường hợp trẻ sốc nếu không có dấu hiệu mất nước vì có thể là nhiễmkhuẩn máu.

Nếu bệnh nhân có rối loạn nhịp timthì dùng phác đồ loạn nhịp thích hợp.

Nếu sốc phản vệ thì dùng adrenalinTB liều 10mcg/kg và theo phác đồ sốc phản vệ.

Thần kinh (disability)

Đánh giá bước hai: Các triệu chứng thường gặp

Triệu chứng

Dấu hiệu

Đau đầu

Co giật

Thay đổi hành vi

Rối loạn ý thức

Giảm vận động

Rối loạn thị giác

Sốt

Rối loạn ý thức

Co giật

Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng

thay đổi

Tư thế bất thường

Phản xạ mắt – não bất thường

Các dấu hiệu màng não

Phù gai thị và xuất huyết võng mạc

Phản xạ gân xương thay đổi

Tăng huyết áp

Mạch chậm

Xét nghiệm

Urê, ĐGĐ, đường máu, cấy máu (có chọn lọc)

Điều trị cấp cứu

Nếu co giật kéo dài, dùng phác đồ xửtrí trạng thái động kinh

Nếu có bằng chứng của tăng áp lựcnội sọ như mất ý thức cấp tính, tư thế bất thường hoặc phản xạ vận động nhãncầu bất thường, trẻ cần được đặt ống NKQ và thông khí nhân tạo. Cân nhắc dùngmanitol 0,5g/kg tĩnh mạch.

Nếu tri giác giảm hoặc co giật, cầnnghĩ đến viêm màng não hoặc viêm não và cho cefotaxim/acyclovir.

Nếu trẻ lơ mơ và thở yếu, cần kiểmtra đường máu, khí máu, định lượngsalicylate trong máu. Điều trị nhiễm toan dođái đường bằng huyết thanh mặn 9‰ và insulin.

Nếu trẻ hôn mê, đồng tử co nhỏ thìnghĩ đến ngộ độc opiate, có thể dùng thử naloxone.

Khám toàn thân (exposure)

Đánh giá bước hai

Các triệu chứng thường gặp

Triệu chứng

Dấu hiệu

Ban dị ứng

Sưng môi, lưỡi

Sốt

Ban hoại tử

Mày đay

Phù mạch

Điều trị cấp cứu

Nếu trẻ có triệu chứng rối loạn tuầnhoàn và thần kinh, có ban xuất huyết thì gợi ý có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêmmàng não mủ, điều trị bằng cefotaxim và cấy máu.

Nếu trẻ có triệu chứng hô hấp, tuầnhoàn, có ban mề đay hoặc phù mạch thì gợi ý có sốc phản vệ, điều trị bằngepinephrin 10 mcg/kg tiêm bắp.Tiêu hoá

Cấp cứu tiêu hoá thường gặp là sốcdo mất dịch. Điều này dễ nhận thấy khi đánh giá ban đầu về tuần hoàn hoặc đánhgiá bước hai về tim mạch.Và cũng cần tìm để loại trừ các dấu hiệu ngoại khoa.

Bệnh sử bổ sung

Môi trường sống và sự phát triển củatrẻ

Đặc biệt là đối với trẻ nhỏ và trẻnhũ nhi, hiểu biết về quá trình phát triển, tiêm chủng và hoàn cảnh gia đìnhcủa trẻ rất hữu ích. Người nhà có thể nhớ các bệnh đã mắc của trẻ.

Thuốc và dị ứng

Nếu nghi ngờ trẻ bị ngộ độc thì phảiquan tâm đến tiền sử dùng thuốc ở nhà hoặc điều trị trước đó.

TÓM TẮT

Các bước nhận biết các dấu hiệu đedọa chức năng sống cho phép thầy thuốc chẩn đoán và điều trị bệnh của trẻ trongnhững giờ đầu một cách thích hợp. Đánh giá ban đầu và hồi sức nhằm duy trì chứcnăng sống cơ bản, đánh giá bước hai và điều trị cấp cứu cho phép điều trị đặchiệu hơn. Giai đoạn điều trị xác định đòi hỏi người thầy thuốc phải làm từng bước,có hệ thống để tránh bỏ sót những dấu hiệu thay đổi trên lâm sàng.

TÀILIỆU THAM KHẢO

1. Simon Nadal, Nirajan, Suchitra R (2008)“ Recognition and intial Management of Shock” Roger textbook of PICU 4th edition William & Willkins, p 372- 380.

2. Advanced Paediatric Life Support:The Practical Approach, Chapter 7 “ The structured approach to the seriously ill child”FifthEdition Australia and New Zealand 2012. , p 207-218

3. Bebra L, Weinner (2008)”Respiratory Distress” Texbook of Pediatric Emergency Medecine, 4th p 553-564.

CẤPCỨU CƠ BẢN

1. GIỚI THIỆU

Cấp cứu cơ bản trong nhi khoa làviệc áp dụng chính xác các kỹ thuật cấp cứu cơ bản theo kích thước của trẻ.Ranh giới giữa các lứa tuổi được áp dụng: trẻ nhũ nhi (dưới 1 tuổi) và trẻ nhỏ(dưới 8 tuổi).

Ở trẻ em, nguyên nhân chính gây suyhô hấp - tuần hoàn là do thiếu oxy. Vì vậy, việc cung cấp oxy cho trẻ còn cầnthiết hơn cả việc chống rung thất. Đây là điều khác biệt chính so với phác đồcấp cứu áp dụng cho người lớn.

2. ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ

Sau khi trẻ đã được tiếp cận an toàn,đánh giá mức độ tri giác bằng phương pháp đơn giản, tiến hành đánh giá và xửtrí trẻ theo trình tự A - B - C. Trình tự cấp cứu cơ bản chung cho trẻ bị ngừngthở - ngừng tim được tóm tắt trong hình.1.

Chú ý : Hướng dẫn này dành cho mộthoặc nhiều người cấp cứu.

Sơ đồcấp cứu cơ bản

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Tháng 4 2011, Hiệp hộihồi sức Úc và New Zealand dành cho đào tạo các nhân viên y tế.

Xem sơ đồ gốc tại www.resus.org.au

Tiếp cận ban đầu:Danger, Responsive, Send for help (DRS)

Người cấp cứu không đượcđể mình trở thành nạn nhân thứ hai, đứa trẻ phải được thoát khỏi sự nguy hiểmcàng nhanh càng tốt. Những việc này phải được thực hiện trước khi tiến hànhđánh giá đường thở. Trong trường hợp có một người cấp cứu, nên gọi sự hỗ trợngay khi phát hiện nạn nhân không đáp ứng. Các bước tiếp cận được tóm tắt tronghình 2.

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Hình 2: Tiếp cận ban đầu

Khi có trên 2 người tiếnhành cấp cứu thì một người sẽ làm cấp cứu cơ bản trong khi người thứ hai gọicấp cứu.

Trẻ sơ sinh hoặc trẻnhỏ, nhân viên cứu hộ có thể bế đứa trẻ ra nơi để điện thoại và vẫn tiếp tụclàm cấp cứu cơ bản trên đường.

“Gọi điện thoại trước”

Trong một vài trườnghợp, trình tự trên bị đảo ngược như trong ngừng tim do rối loạn nhịp tim thìtiến hành sốc điện sớm để có thể cứu được tính mạng trẻ. Trường hợp này, nếu có2 người 1 người cấp cứu cơ bản, 1 người gọi cấp cứu. Nếu chỉ có một nhân viênthì nên tiến hành gọi trung tâm cấp cứu trước và tiến hành cấp cứu cơ bản ngaysau đó.

Khởi động thiết bị y tếtrước khi tiến hành cấp cứu cơ bản khi chỉ có một người cứu hộ trong trườnghợp:

• Chứng kiến một ngườiđột ngột ngất xỉu mà không có dấu hiệu báo trước gì.

• Chứng kiến một trẻ độtngột ngất xỉu mà trẻ này có bất thường về tim và không có nghi ngờ nguyên nhândo hô hấp hay tuần hoàn.

Cháu có bị sao không?

Hỏi trẻ: “Cháu có bị saokhông?” và kích thích trẻ như giữ đầu và lay tay trẻ. Những trẻ nhũ nhi và trẻnhỏ, nếu vì quá sợ mà không trả lời được, vẫn có thể đáp ứng bằng cách mở mắthoặc kêu lên những tiếng nhỏ.

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Hình 3: Nâng cằm ở trẻ nhũ nhi: tư thế trung gian

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Hình 4: Nâng cằm ở trẻ lớn

Đường thở (Airway - A)

Mở thông đường thở, trẻcó thể hồi phục mà không cần can thiệp gì thêm. Nếu trẻ có lưỡi tụt về phía saugây tắc nghẽn hầu họng, phải mở thông đường thở bằng thủ thuật ngửa đầu và nângcằm. Trẻ nhũ nhi, đặt cổ ở tư thế trung gian, trẻ lớn thì đặt cổ hơi ngả rasau. Trẻ tự tìm được một tư thế thích hợp để duy trì sự thông thoáng đường thở.Vì vậy, không nên ép trẻ phải ở tư thế không thoải mái.

Đánh giá sự thông thoángđường thở bằng cách:

NHÌN di động của lồngngực và bụng

NGHE tiếng thở

CẢM NHẬN hơi thở

Người cấp cứu nghiêngđầu trên mặt trẻ, tai ở trên mũi trẻ, má trên miệng trẻ và nhìn dọc theo lồngngực trẻ trong vòng 10 giây.

Trong trường hợp khôngthực hiện được thủ thuật này hoặc có chống chỉ định do nghi ngờ chấn thương cộtsống cổ, có thể dùng thủ thuật ấn hàm. Dùng

2 - 3 ngón tay đặt dướigóc hàm 2 bên và đẩy hàm ra phía trước. Phương pháp này dễ thực hiện hơn nếukhuỷu tay người cấp cứu đặt trên vùng mặt phẳng mà trẻ đang nằm. Đầu trẻ có thểnghiêng nhẹ về một bên.

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Hình 5: Ấn hàm ở trẻ nhũ nhi và trẻ lớn

Đánh giá sự thành cônghay thất bại của biện pháp can thiệp bằng cách dùng kỹ NĂNG NHÌN, NGHE và CẢMNHẬN.

Chú ý: trong trường hợpcó chấn thương, biện pháp an toàn nhất là ấn hàm nhưng không ngửa đầu.

Thở (B)

Nếu đã áp dụng các biệnpháp mở thông đường thở mà trẻ vẫn không thở lại trong vòng 10 giây thì nên bắtđầu thổi ngạt.

Cần thổi ngạt 2 lần

Trong khi giữ thôngthoáng đường thở, tiến hành thổi ngạt theo phương pháp miệng – miệng cho trẻlớn hoặc cả miệng và mũi cho trẻ nhỏ.

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Hình 6: Thổi ngạt miệng - miệng và mũi ở trẻ nhũ nhi

Thổi chậm 1-1.5 giây vàlàm cho lồng ngực di động như mức bình thường, nếu thổi quá mạnh sẽ gây bụng chướngvà tăng nguy cơ trào ngược dịch dạ dày vào phổi. Giữa 2 lần thổi, người cấp cứuhít thở để cung cấp được nhiều oxy cho nạn nhân hơn.

Do các trẻ em có kích thướclớn nhỏ khác nhau nên chỉ có thể đưa ra một hướng dẫn chung liên quan đến thểtích và áp lực thổi ngạt như sau :

· Chỉ dẫn chung vềthổi ngạt

• Lồng ngực di động theonhịp thổi ngạt.

• Áp lực thổi ngạt cóthể cao hơn bình thường vì đường thở nhỏ.

• Nhịp thổi ngạt chậmvới áp lực thấp nhất ở mức có thể được để làm giảm chướng bụng (do hơi đi thẳngvào dạ dày).

• Ấn nhẹ vào sụn giáplàm giảm khí vào dạ dày.

Nếu lồng ngực vẫn khôngnở thường do không áp dụng chính xác các kỹ thuật mở thông đường thở. Do đó,đặt lại tư thế đầu trẻ và tiếp tục thực hiện thổi ngạt. Nếu vẫn không có kếtquả thì nên ấn hàm. Một người cấp cứu có thể vừa ấn hàm, vừa thổi ngạt. Nếu cóhai người cấp cứu một người sẽ mở thông đường thở, một người tiến hành thổingạt. Thực hiện 2 lần thổi ngạt, chú ý xem trẻ có ho hay có đáp ứng lại hànhđộng của bạn hay không. Sự đáp ứng đó là một phần của đánh giá dấu hiệu sinhtồn được mô tả ở dưới.

Khi đã đặt lại tư thếđầu trẻ và ấn hàm mà vẫn không có kết quả thì phải nghi ngờ có dị vật làm tắcnghẽn đường thở. Cần tiến hành các phương pháp phù hợp khác.

Tuần hoàn (C)

Ngay khi đang tiến hànhphương pháp thổi ngạt đã phải chú ý đến tuần hoàn.

Đánh giá:

Tuần hoàn không đầy đủ đượcxác định khi không có mạch trong vòng 10 giây hoặc khi có mạch nhưng mạch chậm.Ở người lớn và trẻ em có thể bắt mạch cảnh để đánh giá, tuy nhiên bắt mạchtrong vòng 10 giây là vấn đề khó. Vì vậy khi vắng mặt của các dấu hiệu sinh tồn(cử động, ho hoặc nhịp thở bình thường) là chỉ định đầu tiên của ép tim.

Ở trẻ nhỏ có thể bắtmạch cảnh hoặc mạch bẹn còn trẻ nhũ nhi, do cổ ngắn và béo nên bắt động mạchcánh tay và động mạch đùi (hình 7).

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Bắt đầu ép tim ngoàilồng ngực khi:

• Không có dấu hiệu củasự sống.

• Không có mạch.

• Mạch chậm (ít hơn 60nhịp/phút với dấu hiệu tưới máu kém)

Trong trường hợp khôngcó dấu hiệu của sự sống ép tim có thể được tiến hành ngay, nếu trong trường hợpbạn không chắc chắn là nhịp tim trên 60 nhịp/phút trong 10 giây thì việc ép timkhông cần thiết cũng không gây tổn thương.

Nếu có mạch với đủ tầnsố và dấu hiệu tưới máu tốt mà trẻ vẫn ngừng thở thì phải tiếp tục thổi ngạtcho đến khi trẻ thở lại.

Ép tim ngoài lồng ngực

Đặt trẻ nằm ngửa trênmặt phẳng cứng để đạt được kết quả tốt nhất. Ở trẻ nhũ nhi có thể sử dụng bàntay người cấp cứu để tạo mặt phẳng này.

Do kích thước trẻ khácnhau nên thông thường trẻ nhũ nhi (<1 tuổi) cần kỹ thuật khác trẻ nhỏ. Trẻlớn (>8 tuổi) có thể sử dụng kỹ thuật dùng cho người lớn và điều chỉnh chophù hợp với kích thước của trẻ. Ép tim sâu xuống khoảng 1/3 bề dày lồng ngựccủa trẻ.

Vị trí ép tim thống nhấtcho mọi lứa tuổi là : Một phần hai dưới xương ức

Trẻ nhũ nhi

Với trẻ nhũ nhi: Ép timcó hiệu quả hơn khi sử dụng kỹ thuật 2 tay ôm vòng quanh ngực (hình 8). Phươngpháp này chỉ có thể áp dụng khi có 2 người cấp cứu vì cần phải có thời gian đểđặt lại tư thế mở thông đường thở.

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Hình 8 : Ép tim ở trẻ nhũ nhi - kỹ thuật 2 tay vòng quanh ngực

Một người cấp cứu có thểsử dụng phương pháp 2 ngón tay. Một tay còn lại giữ thông đường thở (Hình 9).

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Hình 9: Ép tim ở trẻ nhũ nhi : Kỹ thuật 2 ngón tay

Trẻ nhỏ:

Dùng gót bàn tay của mộttay ép lên xương ức ở nửa dưới xương ức, nâng các ngón tay để chắc chắn khôngấn vào xương sườn trẻ, vị trí của bạn thẳng trục với ngực đứa trẻ và cánh tayđể thẳng.

Trẻ lớn:

Dùng cả hai tay với cácngón tay khoá lại với nhau và ép sâu ít nhất 1/3 bề dầy lồng ngức (Hình 11).

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Hình 10: Ép tim ở trẻ nhi

Hình 11: Ép tim ở trẻ lớn

Hồi sức tim phổi liêntục

Tần số ép tim cho tất cảcác lứa tuổi là 100 lần/phút, tỷ lệ 15 lần ép tim : 2 lần thổi ngạt Nếu khôngcó sự giúp đỡ, phải liên lạc với trung tâm cấp cứu sau CPR 1 phút.

Phải cấp cứu cơ bảnkhông ngừng cho đến khi trẻ có cử động và thở được.

Ép tim nên thực hiệnđộng tác nhanh và mạnh, độ sâu ít nhất 1/3 bề dầy lồng ngực với tỉ lệ ép tim100 chu kỳ/phút và hạn chế ngừng ép tim.

Không cần kiểm tra lạivị trí ép tim sau mỗi lần thông khí.

Kỹ thuật hồi sức timphổi cho trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ được tóm tắt trong Bảng 1.

Bảng 1: Tóm tắt các kỹ thuật cấp cứu cơ bản ở trẻ em

Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ

Trẻ lớn

Đường thở

Tư thế đầu ngửa

Trung gian

Ngửa đầu

Nhịp thở

Nhịp thở ban đầu

2

2

Tuần hoàn

Bắt mạch

Mạch cánh tay hoặc mạch đùi

Động mạch cảnh hoặc mạch đùi

Vị trí ép tim

Nửa dưới xương ức

Nửa dưới xương ức

Kỹ thuật

2 ngón tay hoặc 2 ngón cái

15/2

Một hoặc hai tay

Tỷ lệ ép tim/thổi ngạt

Sử dụng máy chống rung tự động bênngoài ở trẻ em

Trong 1 số trường hợp có thể dùng máychống rung tự động bên ngoài trong ngừng tim tiên phát và cùng với việc nhânviên được huấn luyện có thể dễ dàng sử dụng ở những nơi công cộng như sân bay,tổ hợp thương mại.

Tư thế hồi phục

Trẻ nên được đặt ở tư thế đảm bảoduy trì được thông thoáng đường thở, có thể theo dõi và tiếp cận được và đảmbảo an toàn, lưu ý các điểm dễ bị ép.

Xác định tuổi

Chỉ cần xác định nhóm trẻ nhỏ (<1 tuổi) và trẻ lớn hơn (từ 1 tuổi trở lên).

Tỉ lệ ép tim thông khí

Nếu thời gian ép tim dài hơn tronglúc tiến hành cấp cứu thì áp lực tưới máu vành sẽ tăng hơn. Tỉ lệ ép tim / thổingạt 15:2 là phù hợp cho mọi lứa tuổi .

Các mức nhân viên cứu hộ

Những người chứng kiến thường khôngmuốn thực hiện cấp cứu cơ bản vì họ sợ làm sai và vì lo lắng khi phải tiến hànhhồi sức miệng - miệng với người lạ. Khi sử dụng người cứu hộ trực tiếp, tỉ lệép tim/thông khí 30/2 được khuyên dùng ở cả người lớn và trẻ em. Khi có mộtnhân viên y tế cũng có thể tiến hành với tỉ lệ lên 30 lần ép 2 lần thổi ngạtcho trẻ em, nếu họ gặp khó khăn khi chuyển từ ép tim sang thổi ngạt. Trong trườnghợp người cấp cứu không thể tiến hành hô hấp nhân tạo miệng miệng họ phải tiếnhành ép tim.

3. CẤP CỨU CƠ BẢN VÀ NGUY CƠ NHIỄMTRÙNG

Có ít thông báo về bệnh truyền nhiễmdo thổi ngạt miệng – miệng, nếu nhiễm não mô cầu, nên sử dụng kháng sinh dự phòngcho người cấp cứu, lao cũng có thể lây qua CPR vì vậy phải có biện pháp phònghộ. HIV, viêm gan B không có thông báo lây truyền qua đường miệng miệng.

Cần thận trọng khi tiếp xúc với cácchất như máu, dịch tiết âm đạo, dịch não tuỷ, dịch màng phổi, dịch màng bụng vàdịch ối, với cả những dịch có thể chứa máu. Gạc hoặc các vật liệu có lỗ đặttrên miệng nạn nhân thường không có hiệu quả trong trường hợp này.

Dù búp bê dùng để thực hành chưa cóbiểu hiện là nguồn lây nhiễm, vệ sinh thường xuyên vẫn phải được tiến hành theochỉ dẫn của Nhà sản xuất. Tỷ lệ nhiễm khuẩn khác nhau tuỳ theo từng nước nên ngườicấp cứu phải nhận thức được nguy cơ lây nhiễm ở địa phương mình.

4. TRẺ BỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

Thường gặp lứa tuổi tiền học đường,chẩn đoán hiếm khi rõ ràng, nghi ngờ khi trẻ khởi phát với các dấu hiệu suy hôhấp đột ngột, ho, nôn oẹ và thở rít. Phân biệt với viêm nắp thanh môn và viêmthanh quản.

Những trẻ bị tắc nghẽn đường thở do nhiễmkhuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn và những trẻ tắc nghẽn không rõ nguyên nhân nhưngvẫn tự thở cần được đưa ngay tới bệnh viện.

Những phương pháp vật lý làm thông đườngthở được mô tả sau đây chỉ nên tiến hành nếu:

1. Dị vật đường thở được chẩn đoánrõ (được chứng kiến hoặc nghi ngờ nhiều), trẻ không ho được và khó thở tăngdần, mất ý thức hoặc xuất hiện ngừng thở.

2. Tư thế ngửa đầu/nâng cằm và ấnhàm để làm thông đường thở không có kết quả ở trẻ ngừng thở.

Nếu trẻ ho được thì nên khuyến khíchtrẻ ho. Không nên can thiệp, trừ khi ho không có hiệu quả (ho yếu) hoặc đứa trẻmất ý thức. Ho có hiệu quả được nhận ra bởi các dấu hiệu : trẻ có thể nói, khóchoặc thở giữa những lần ho. Trẻ vẫn tiếp tục được đánh giá và không nên để trẻmột mình. Các can thiệp chỉ tiến hành khi trẻ ho không hiệu quả, trẻ không thểkhóc, nói, thở hoặc nếu trẻ tím và dần mất ý thức. Hãy gọi hỗ trợ và bắt đầucác can thiệp cho trẻ.

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Hình 12.Trình tự xử trí một trẻ sặc

Trẻ nhũ nhi

Ấn bụng trẻ nhũ nhi có thể gây chấnthương nội tạng. Vì vậy, ở lứa tuổi này nên phối hợp động tác vỗ lưng và ấnngực để loại bỏ dị vật.

Đặt trẻ dọc theo cánh tay người cấpcứu, đầu thấp, người cấp cứu đặt tay dọc lên đùi mình, bàn tay giữ vào cằm trẻgiúp cho đường thở được mở ra và đạt trẻ ở tư thế trung gian và dùng gót bàntay còn lại vỗ lên lưng trẻ 5 lần.

Nếu dị vật không bật ra, lật ngượctrẻ lại, đặt nằm dọc trên đùi vẫn ở tư thế đầu thấp. Ấn ngực 5 lần tại vị tríép tim với tần suất 1 lần/giây. Nếu trẻ quá lớn không sử dụng được kỹ thuật 1tay như đã mô tả ở trên thì đặt trẻ nằm ngang trên đùi người ngồi cấp cứu vàlàm cùng biện pháp. Kỹ thuật này được mô tả ở Hình 13 và Hình 14.

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Hình 13:Vỗ lưng trẻ nhũ nhi

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Hình 14 :Ấn ngực trẻ nhũ nhi

Trẻ lớn

Sử dụng kỹ thuật vỗ lưng và ấn ngựcnhư ở trẻ nhũ nhi để loại bỏ dị vật, ấn bụng có thể gây ra chấn thương bụng.

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Hình 15:Vỗ lưng trẻ nhỏ

Đặt trẻ nằm ngửa, vị trí ấn ngực tươngtự vị trí ép tim nhưng tỉ lệ một lần trong một giây,tiến hành ép tim

5 lần nếu dị vật không ra được. Nếudị vật ra được, đánh giá các dấu hiệu lâm sàng, có thể vẫn có một phần của dịvật còn lại trong đường thở. Mỗi lần thở nhìn vào miệng trẻ xem còn dị vật haykhông và loại bỏ dị vật nếu nhìn thấy. Chú ý không đẩy dị vật xuống và tránhlàm tổn thương mô mềm. Nếu dị vật đã được loại bỏ , nhưng nạn nhân không thở vẫntiếp tục thông khí hỗ trợ hoặc cả thông khí và ấn ngực nếu trẻ không có dấuhiệu của sự sống.

Nếu trẻ thở có hiệu quả đặt trẻ ở tưthế hồi phục và tiếp tục theo dõi nạn nhân.

Trẻ nhỏ bị hôn mê hoặc trẻ lớn có dịvật đường thở gây chèn ép

Kêu hỗ trợ

Đặt trẻ nằm ngửa trên nền cứng.

Mở miệng đứa trẻ và thử lấy những dịvật nhìn thấy được ra.

Mở thông đường thở và thử hà hơithổi ngạt 2 lần, mở thông lại đường thở nếu lồng ngực không di động sau khithổi ngạt.

Bắt đầu ép tim kể cả khi thổi ngạtkhông có tác dụng.

Tiếp tục tiến hành cấp cứu cơ bảntrong 1 phút, sau đó gọi hỗ trợ lại nếu chưa thấy ai đến.

Hà hơi thổi ngạt lại, xem lại trongmiệng trẻ có dị vật gì nhìn thấy được không và lấy dị vật ra ngoài, cần cẩntrọng không đẩy dị vật vào sâu hơn và tránh làm tổn thương mô mềm.

Khi đã giải thoát được tắc nghẽn dịvật, nạn nhân vẫn cần được thông khí tiếp tục nếu chưa tự thở được hoặc cầntiến hành đồng thời cả thông khí và ép tim nếu chưa thấy dấu hiệu hồi phục củatuần hoàn.

Nếu trẻ tự thở được, cho trẻ nằm ở tưthế hồi phục và tiếp tục theo dõi trẻ.

5. TỔNG HỢP

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Hình 18. Toàn cảnh thứ tự tiến hành cấp cứu cơ bản khi có ngừngtim phổi

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHI KHÓ THỞ

Khó thở là biểu hiện thườnggặp trong cấp cứu nhi khoa, nguyên nhân gây ra khó thở gồm 3 loại chính: Khóthở do tắc nghẽn đường thở, khó thở do bệnh tim phổi và khó thở do bệnh lýngoài tim phổi (thần kinh, chuyển hoá….). Cách tiếp cận và xử lý chung trướcmột bệnh nhân khó thở gồm:

1.ĐÁNH GIÁ VÀ CẤP CỨUBAN ĐẦU

Việc đánh giá và xử lý ưutiên theo thứ tự A, B, C, D, E:

1.1.Đường thở: (A)

1.1.1. Đánh giá

Sử dụng kỹ năng: “Nhìn -Nghe - Cảm nhận ” để đánh giá sự thông thoáng đường thở: (Nhìn: Sự di động củalồng ngực, bụng. Nghe: tiếng thở và cảm nhận: hơi thở của bệnh nhân).

Nếu trẻ còn có thể nói được,khóc được rõ, thì đường thở thông.

Nếu lồng ngực di độngkém, không có không khí lưu thông chứng tỏ đường thở tắc – hoặc trẻ suy thởnặng.

Nếu có tiếng rít thanhquản (Stridor) nghĩ đến tắc đường hô hấp trên.

1.1.2. Xử lý

- Làm thủ thuật mở thôngđường thở: Ngửa đầu- nâng cằm hoặc ấn- nâng góc hàm.

- Đặt canuyn miệng -họng hoặc mũi họng.

- Đặt ống nội khí quản(NKQ) nếu các xử trí trên thất bại.

- Trong một số trườnghợp cần thiết có thể phải chọc catheter qua sụn nhẫn giáp hoặc mở khí quản.

1.2. Thở: (B)

1.2.1. Đánh giá: đánhgiá xem bệnh nhân thở có đảm bảo không dựa vào:

a. Thở gắng sức

- Sự co rút: đây là dấuhiệu thường gặp trong khó thở, khi có biểu hiện sự rút lõm trên xương ức thì thườngcó tắc nghẽn của đường hô hấp trên.

- Tần số thở: tăng khicó khó thở, nhưng khi tần số thở giảm xuống rồi chậm lại là dấu hiệu nặng lên.

- Tiếng thở rít trongthì thở vào (Stridor) – biểu hiện tắc nghẽn đường hô hấp trên, tiếng khò khètrong thì thở ra biểu hiện trong tắc nghẽn đường hô hấp dưới (hen, viên tiểuphế quản).

- Thở rên: thường gặptrong khó thở ở trẻ sơ sinh.

- Sử dụng cơ hô hấp phụmỗi lần thở.

- Cánh mũi phập phồng.

- Tư thế của trẻ: khi bịkhó thở trẻ thường tìm một tư thế thích hợp để làm giảm sự khó thở - nhất làtrong khi khó thở do tắc nghẽn (dị tật, viêm thanh quản, hen, viêm nắp thanhmôn).

- Khi bệnh nhân có biểuhiện kiệt sức, (giảm sự gắng sức, tần số thở giảm, giảm thông khí hai phổi) báohiệu bệnh nhi đang trong tình trạng nguy kịch.

a. Hiệu quả của thở

- Nghe tiếng thở: đánhgiá thông khí của hai bên phổi và đường thở.

- Sự dãn nở của lồngngực và di động của bụng (nhất là ở trẻ nhỏ).

- Độ bão hoà oxy mạchmáu (sử dụng pulse oximeter)

- Biểu hiện phổi câm(giảm, mất rì rào phế nang, di động lồng ngực giảm hoặc không di động). Độ bãohoà oxy <85% khi thở khí trời, báo hiệu bệnh nhân trong tình trạng nguykịch.

b. Ảnh hưởng của suy thởlên các chức năng khác

- Tần số tim: mạch nhanh

- Màu sắc da: tím tái

- Tình trạng thần kinh:kích thích, vật vã, hôn mê biểu hiện các mức độ thiếu oxy não.

1.2.2. Xử trí

Tất cả những bệnh nhânbị khó thở đều phải được cung cấp oxy lưu lượng cao: qua mặt nạ NCPAP, ốngthông mũi, gọng oxy..

Với bệnh nhân giảm thôngkhí, thở không đảm bảo thì phải được hỗ trợ hô hấp bằng bóp bóng qua mặt nạhoặc qua ống nội khí quản, hoặc cho thở máy.

1.3. Tuần hoàn: (C)

1.3.1 Đánh giá: xác địnhxem tuần hoàn có đảm bảo hay không dựa vào:

c. Tình trạng tim mạch

- Tần số và nhịp tim

- Độ nảy của mạch

- Thời gian trở về củamáu mao mạch.

- Huyết áp.

Khi huyết áp hạ là dấuhiệu nguy kịch.

d. Ảnh hưởng của tuầnhoàn lên cơ quan khác

Nhịp thở và kiểu thở.

Mầu sắc da và thânnhiệt: Biểu hiện tím tái trung ương không cải thiện khi cho bệnh nhân thở oxy lưulượng cao là gợi ý bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh có shunt phải ® trái.

Tình trạng tinh thầnkinh

Lượng bài niệu

e. Dấu hiệu suy tim:bệnh nhân có thể khó thở do bệnh của tim có suy tim.

Tần số tim nhanh, có thểcó: nhịp ngựa phi, nghe tim có tiếng thổi.

Tĩnh mạch cổ nổi (ítthấy ở trẻ bú mẹ) Nghe phổi có ran ẩm

Gan to

1.3.2 Xử trí

Tất cả các bệnh nhân cóbiểu hiện suy tuần hoàn (sốc), cần phải được cung cấp oxy lưu lượng cao: (mũi,mặt nạ, ống nội khí quản).

Truyền dịch hồi phụckhối lượng tuần hoàn (dung dịch điện giải hoặc dung dịch cao phân tử: 20ml/kg),trừ trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu suy tim.

Lấy máu để làm một sốxét nghiệm cần thiết: công thức máu, điện giải đồ, urê, creatinin, nhóm máu,khí máu, cấy máu…

1.4. Tinh, thần kinh:(D)

1.4.1. Đánh giá

Đánh giá tri giác củabệnh nhân dựa vào thang điểm AVPU (tỉnh - đáp ứng với lời nói - chỉ đáp ứng vớiđau - không đáp ứng). Khi bệnh nhân chỉ đáp ứng với kích thích đau, thì cầnthiết phải có những biện pháp trợ giúp về hô hấp.

Khám đồng tử: kích thướcphản xạ.

Co giật tư thế nằm củatrẻ (khi bị suy thở trẻ thường ở tư thế giảm trương lực).

Khi bệnh nhân có giảmtri giác hoặc có co giật thì bắt buộc phải định lượng glucose máu.

1.4.2. Xử lý

Bệnh nhân bị giảm trigiác, không hoặc chỉ đáp ứng với kích thích đau cần phải đặt ống nội khí quảnđể đảm bảo sự thông suốt của đường thở.

Bệnh nhân nghi ngờ giảmglucose máu cần tiêm dung dịch glucose 10% hoặc 20% với liều lượng 0,5g/kg (trướcđó phải lấy máu để định lượng đường máu).

Sử dụng lorazepam tiêmtĩnh mạch hoặc diazepam bơm, thụt hậu môn khi bệnh nhân bị co giật.

1.5 Khám toàn thân: (E)

Chú ý lấy nhiệt độ cơthể: nếu sốt thì gợi ý trẻ có thể bị nhiễm khuẩn (tuy vậy khi không bị sốt cũngchưa loại trừ được nguyên nhân này).

Phát hiện ban trên da:nếu là ban sẩn mề đay phải nghi ngờ trẻ bị phản vệ.

2. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Đồng thời với việc đánhgiá và cấp cứu ban đầu cần phải hỏi bệnh sử của trẻ, ít nhất là trong 24 giờ trướckhi trẻ được cấp cứu. Kết hợp với kết quả các xét nghiệm có được, việc chẩnđoán nguyên nhân khó thở có thể dựa vào các triệu chứng dẫn đường theo sơ đồ dướiđây:

Sơ đồ 1. Chẩn đoán nguyên nhân khó thở

 Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

3. ĐÁNH GIÁ LẠI VÀ ĐIỀUTRỊ CẤP CỨU THEO NGUYÊN NHÂN

Sau bước cấp cứu và đánhgiá ban đầu, tình trạng bệnh nhân tạm ổn định, nguyên nhân khó thở được xácđịnh (dựa vào các triệu chứng dẫn đường – xem sơ đồ 1). Bệnh nhân cần phải đượckhám, đánh giá lại tỉ mỉ hơn. Lúc này một số xét nghiệm máu, cận lâm sàng (X-quang, điện tâm đồ, khí máu…) cần được làm thêm để giúp cho việc chẩn đoán,điều trị và theo dõi bệnh nhân theo nguyên nhân.Tuy vậy, trong giai đoạn nàybệnh nhi vẫn luôn được giám sát các chức năng sống (hô hấp, tuần hoàn, tinhthần kinh, thân nhiệt…) nếu có rối loạn nào thì phải tiến hành đánh giá và điềutrị cấp cứu ban đầu lại.

3.1 Điều trị cấp cứu

- Nếu nghe thấy được“lọc xọc” trong miệng bệnh nhân: đường thở có nhiều chất dịch tiết, đòi hỏiphải hút sạch.

- Nếu bệnh nhân có thởrít thanh quản (Stridor) kèm với tiếng ho “ông ổng” và biểu hiện suy thở nặngthì chứng tỏ đường hô hấp trên bị tắc nghẽn có thể do viêm thanh quản nặng, cầnphải cho bệnh nhân thở khí dung adrenalin (5ml adrenalin 1:1000 ).

- Nếu bệnh nhân có tiếngthở rít thanh quản nhẹ nhưng tình trạng chung của trẻ rất nặng (sốt, suy thở,tiết nhiều nước bọt) có khả năng trẻ bị viêm nắp thanh quản cần: cho khángsinh, corticoid và mời người có kinh nghiệm đặt ống nội khí quản cấp cứu. Tôntrọng tư thế thích nghi của trẻ, không làm cho trẻ sợ hãi.

- Diễn biến bệnh độtngột, có tiền sử của hội chứng xâm nhập phải nghĩ đến nguyên nhân dị vật thanhquản. Nếu sử dụng quy trình xử lý đối với “trẻ bị sặc” không thành công thìphải tính đến việc nội soi thanh quản cấp cứu.

- Thở rít thanh quản xảyra ngay sau uống hoặc tiêm thuốc phải nghĩ đến nguyên nhân phản vệ. Tiêm bắpadrenalin 10µg/kg.

Bệnh nhân có tiền sử henphế quản hoặc thở khò khè có suy thở nặng - lưu lượng đỉnh giảm và/hoặc thiếuoxy thì cho khí dung ventolin và Ipratropium với oxy. Ở trẻ bú mẹ có thể doviêm tiểu phế quản thì chỉ cần thở oxy.

3.2. Điều trị ổn địnhtình trạng và vận chuyển an toàn bệnh nhân

Sau bước điều trị cấp cứu,tình trạng bệnh nhân tạm ổn định vẫn phải thường xuyên giám sát đánh giá bệnhnhân, việc quyết định tiếp theo (chuyển hồi sức tích cực, chuyển điều trịchuyên khoa hay chuyển viện…) phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân và điều kiệncủa cơ sở y tế tiếp nhận bệnh nhân ban đầu. Trên nguyên tắc khi chuyển bệnhnhân phải an toàn, đảm bảo ba yếu tố an toàn của bệnh nhân: bệnh nhân phải đượcổn định chức năng sống (đường thở, thở, tuần hoàn…), liên hệ chặt chẽ với nơibệnh nhân sẽ chuyển đến, tiếp tục duy trì chức năng sống của bệnh nhân trongsuốt quá trình vận chuyển (Xem bài vận chuyển an toàn bệnh nhân).

NGƯNG THỞ NGƯNG TIM

1. ĐẠI CƯƠNG

Ở trẻ em ngưng thở thườnglà hậu quả của tình trạng suy hô hấp cấp. Ngưng tim thường sau ngưng thở.

Não sẽ bị tổn thương khingưng thở ngưng tim trên 4 phút và nếu trên 10 phút thường tử vong, nếu sống sẽđể lại di chứng não nặng nề. Vì thế khi ngưng thở ngưng tim cần nhanh chóngcung cấp oxy và máu cho não.

Có 2 loại hồi sức:

Hồi sức cơ bản: hồi sứctại hiện trường, không có dụng cụ

Hồi sức tiến bộ: hồi sứcthực hiện tại cơ sở y tế hoặc trên xe cứu thương với dụng cụ, thuốc cấp cứu

2. HỒI SỨC CƠ BẢN

2.1 Chẩn đoán ngưng thởngưng tim

- Hôn mê: lay gọi khôngtỉnh

- Lồng ngực không diđộng

- Không có mạch trungtâm

2.2 Hồi sức cơ bản

Thực hiện tại nơi xảy ratai nạn ngoài bệnh viện

Nguyên tắc: nhanh vàtheo thứ tự A, B, C

Thông đường thở (Airway)Thổi ngạt (Breathing)

Ấn tim ngoài lồng ngực(Circulation)

Các bước thực hiện theothứ tự ưu tiên:

a. Lay gọi, kêu giúp đỡ

- Lay gọi bệnh nhân

- Nếu không đáp ứng làhôn mê, nghi ngờ ngưng thở ngưng tim khi hôn mê và kêu gọi người giúp đỡ

b. Thông đường thở

- Ngửa đầu nâng cằm, nếunghi chấn thương cột sống cổ thì dùng phương pháp ấn hàm và cố định cổ để tránhdi lệch cột sống cổ

Trong trường hợp hôn mêthì các cơ vùng cổ mất trương lực gây chèn ép tắc đường thở

- Lấy dị vật nếu có:

+ Thủ thuật vỗ lưng ấnngực: sơ sinh, nhũ nhi

+ Thủ thuật vỗ lưng: trẻlớn

Không dùng tay móc mù dịvật vì có thể đẩy dị vật vào sâu hơn và làm tổn thương niêm mạc miệng hầu

c. Quan sát di động lồngngực và nghe cảm nhận hơi thở

- Lồng ngực không di động

® Ngưng thở

- Không cảm nhận đượchơi thở BN

d. Thổi ngạt

- Thổi ngạt 5 lần để đạtđược 2 nhịp có hiệu quả

Thổi có hiệu quả khithấy lồng ngực nhô lên khi thổi

e. Bắt mạch trung tâm

- Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạchcánh tay, mạch bẹn

- Trẻ lớn: mạch cổ, mạchbẹn

Nếu có mạch trung tâmthì tiếp tục thổi ngạt

Không có mạch trung tâmtrong vòng 10 giây ® Ngưng tim ® Ấn tim ngoài lồng ngực.

f. Ấn tim ngoài lồngngực

- Vị trí ấn tim cho mọilứa tuổi: ½ dưới xương ức

- Ấn sâu 1/3 bề dày lồngngực

- Trẻ sơ sinh nhũ nhi (dưới1 tuổi):

- Kỹ thuật: 2 ngón cáihoặc 2 ngón tay

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Hình 1: Ấn tim 2 ngón tay

- Trẻ lớn (Trên 1 tuổi):

- Kỹ thuật: 1 bàn tay (1- 8 tuổi)

2 bàn tay (> 8 tuổi)

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Hình 2: Ấn tim 1 bàn tay

Tần số ấn tim cho tất cảcác lứa tuổi: 100 lần/phút

Ấn tim đúng: mạch trungtâm có khi ấn

- Ngưng thở ngưng tim:

Tỉ lệ ấn tim/ thổi ngạt:15/2 cho 2 cấp cứu viên, 30/2 cho 1 cấp cứu viên

3. HỒI SỨC NÂNG CAO

Thực hiện tại cơ sở ytế, bệnh viện có đủ y dụng cụ và thuốc cấp cứu

3.1. Lay gọi, kêu giúpđỡ

- Lay gọi bệnh nhân

- Nếu không đáp ứng, hônmê, kêu gọi BS, ĐD giúp đỡ

3.2. Thông đường thở:

- Ngửa đầu nâng cằm(nghi chấn thương cột sống cổ: ấn hàm, cố định cổ )

- Hút đàm

- Lấy dị vật nếu có:

+ Thủ thuật vỗ lưng ấnngực: sơ sinh, nhũ nhi

+ Thủ thuật vỗ lưng: trẻlớn

- Đặt ống thông miệnghầu khi thất bại với ngửa đầu, hút đàm

3.3. Quan sát di độnglồng ngực và cảm nhận hơi thở

- Lồng ngực không di động

® Ngưng thở

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em- Không cảm nhận được hơi thở BN

3.4. Bóp bóng qua mask

- Bóp bóng qua mask 2nhịp có hiệu quả với FiO2 100%

Bóp bóng có hiệu quả:lồng ngực nhô khi bóp

- Bóp bóng mà lồng ngựckhông nhô:

+ Đường thở chưa thông:kiểm tra ngửa đầu

+ Mặt nạ không kín

+ Cỡ bóng nhỏ so với trẻ

+ Bóp bóng nhẹ tay

- Ấn nhẹ sụn nhẫn (thủthuật Sellick): tránh hơi vào dạ dày, giảm chướng bụng và nguy cơ hít sặc

3.5. Bắt mạch trung tâm

Không có mạch trung tâmtrong vòng 10 giây ® Ngưng tim

3.6. Ấn tim ngoài lồngngực

Kỹ thuật ấn tim: xemphần hồi sức cơ bản

Tỉ lệ ấn tim/ bóp bóng

- Sơ sinh : 3/1

- Trẻ ngoài tuổi sơ sinh: 15/2

Nếu có 2 người: người ấntim đếm lớn để người bóp bóng nghe phối hợp

Tiếp tục bóp bóng và ấntim trong vòng 2 phút, sau đó đánh giá lại

Trường hợp không tự thởlại sau bóp bóng qua mask (1 - 5 phút): đặt nội khí quản đường miệng và bópbóng qua NKQ

3.7. Thuốc

Thiết lập đường tĩnhmạch. Nếu sau 2 lần lấy ven ngoại biên thất bại phải tiến hành tiêm trong xương(dùng kim 18 với trocha, bơm tiêm 5ml, tiêm vào mặt trước, 2-3 cm dưới mào xươngchày).

- Epinephrine(Adrenaline) 1‰ TM

Chỉ định: ngưng tim

Cách pha dd Epinephrine1‰: dùng ống tiêm 10 ml rút 1ml dd Epinephrine 1‰ + 9 ml nước cất.

Liều: 0,1 ml/kg dungdịch 1%oo TM. Sau khi bơmEpinephrine, bơm 2 – 5 ml nước muối sinh lý để đẩy thuốc.

Sau 3 - 5 phút tim chưađập lại: lập lại liều hai như trên hoặc gấp 10 lần, nhắc lại mỗi 3 – 5 phút.

- Epinephrine(Adrenaline) 1‰ bơm qua NKQ, dùng trong trường hợp không có đường tĩnh mạch

Liều: 0,1 ml/kg dungdịch Epinephrine 1‰ pha NaCl 9‰ cho đủ 1-2 ml.

Sau bơm NKQ: bóp bóng đểthuốc phân tán và hấp thu vào hệ tuần hoàn - Bicarbonate ưu trương:

- Không thường quy vìnguy cơ ứ CO2 gây nặng thêm tình trạng toan hô hấp.

- Chỉ định:

Toan chuyển hóa nặng,

Nếu không thử khí máu được: có thể xem xét chỉ định Bicarbonate sau 10 phút bóp bóng giúp thở và tiêmEpinephrine bệnh nhân vẫn còn ngưng thở ngưng tim.

- Liều: dung dịchbicarbonate 8,4% 1ml/kg/lần hay dung dịch 4,2% 2 ml/kg/lần TMC, không được dùngchung với đường TM đang truyền canxi.

- Atropine

Chỉ định: nhịp tim chậm(nhịp chậm xoang).

Liều: 0,02 mg/kg TMC,liều tối thiểu 0,1 mg, tối đa 0,5 mg/liều hoặc tổng liều không quá 1mg.

- Amiodarone

Chỉ định: đây là thuốc đượclựa chọn trong trường hợp nhịp nhanh trên thất, rung thất, nhịp nhanh thất mấtmạch.

Liều 5 mg/kg bơm TMnhanh hay qua tuỷ xương trong 20 - 60 phút.

Có thể nhắc lại liềutrên. Liều tối đa 15 mg/kg/ngày. Theo dõi huyết áp trong quá trình điều trị vìthuốc gây tụt huyết áp nếu tiêm nhanh.

Thuốc thay thế: Lidocain2% (0,04g / 2ml), liều 1mg/kg TM, duy trì 20- 50 mg/kg/phút qua bơm tiêm tự động.

- Canxi: không dùng thườngqui, chỉ dùng trong trường hợp có bằng chứng hạ can xi huyết hoặc ngộ độc thuốcức chế canxi.

Calcium chloride 10%0,2ml/kg TM chậm

Calcium gluconate 10%1ml/kg TM chậm

- Glucose:

Chỉ định: hạ đường huyết(Dextrostix)

Trẻ lớn: dung dịchglucose 30% 2ml/kg TMC

Trẻ sơ sinh : dung dịchglucose 10% 2ml/kg TMC

- Truyền dịch:

Nếu nguyên nhân ngưngthở ngưng tim là hậu quả của sốc giảm thể tích: truyền nhanh Lactate Ringer 20ml/kg/15 phút, nếu thất bại dùng dung dịch cao phân tử.

Trong trường hợp cấp cứukhông thể cân bệnh nhân được có thể ướclượng cân nặng theo tuổi:

- Trẻ 0-12 tháng : Cânnặng(kg) = (0,5 x tuổi tính theo tháng) + 4

- Trẻ 1-5 tuổi : Cânnặng(kg) = (2 x tuổi tính theo năm) + 8

- Trẻ 6-12 tuổi : Cânnặng(kg) = (3 x tuổi tính theo năm) + 7

3.8. Sốc điện (xem lưuđồ xử trí ngưng thở ngưng tim sau bóp bóng ấn tim) Chỉ định:

- Sốc điện không đồngbộ: Rung thất, ngưng tim, nhịp nhanh thất mất mạch.

- Sốc điện đồng bộ: nhịpnhanh thất có mạch, nhịp nhanh kịch phát trên thất, sau khi điều trị thuốc thấtbại hay có rối loạn huyết động.

Ở trẻ nhỏ, dùng bản điệncỡ trẻ em 4 – 5 cm. Nếu không có bản nhỏ, có thể dùng bản lớn đặt trước và saungực.

Sau mỗi lần sốc điện,phải nghe tim và theo dõi nhịp tim qua monitor để có hướng xử trí tiếp

3.9. Theo dõi sau hồisức

- Nhịp thở, màu da, niêmmạc, mạch, HA, tri giác, đồng tử mỗi 15 phút

- SaO2 (độ bão hòa oxygen)

- Nhịp tim bằng ECGmonitoring,

- Khí máu, ion đồ,Dextrostix, XQ tim phổi

- Diễn tiến tốt: hồnghào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo.

- Khi nào ngưng hồi sức?

Quyết định thời điểm nàongưng hồi sức trường hợp ngưng thở ngưng tim kéo dài thì khó khăn. Tuy nhiên cóthể xem xét việc ngưng hồi sức nếu sau 30 - 60 phút mà tim không đập lại, khôngthở lại, đồng tử dãn và sau khi đã giải thích thân nhân.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH CẤP CỨU NGỪNG TIM

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ RUNG THẤT VÀ NHỊP NHANH THẤT MẤT MẠCH

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ NHỊP TIM CHẬM

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

VẬN CHUYỂN AN TOÀN BỆNH NHÂN TRẺ EM

Việc vận chuyển bệnhnhân từ khoa này đến khoa khác trong cùng một bệnh viện hoặc từ bệnh viện nàyđến các bệnh viện khác không được để tình trạng của bệnh nhân nặng thêm lên, vìvậy vận chuyển bệnh nhân đòi hỏi có chỉ định đúng, việc chuẩn bị và thực hiệntheo đúng một quy trình đã định sẵn và do những người có kinh nghiệm thực hiện.Mục tiêu là đảm bảo tối ưu sự an toàn của bệnh nhân trong suốt quá trình vậnchuyển với việc theo dõi sát tình trạng bệnh và có những biện phát xử trí thíchhợp.

1.CHỈ ĐỊNH

Việc chuyển bệnh nhân đượcthực hiện khi tình trạng bệnh nhân đòi hỏi phải chuyển đến nơi có điều kiệnchăm sóc, điều trị, theo dõi được tốt hơn hoặc đến nơi để làm các thăm dò, xétnghiệm phục vụ cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân.

2. TỔ CHỨC

- Người có kinh nghiệmvà được đào tạo vận chuyển bệnh nhân.

+ Giải thích cho bố mẹ,người nhà bệnh nhân lý do chuyển bệnh nhân.

+ Khám, đánh giá nhanhtình trạng bệnh nhân.

- Liên hệ bằng điệnthoại trực tiếp với người có trách nhiệm (chuyên môn) ở nơi mà bệnh nhân sẽ đượcchuyển đến.

Để đảm bảo an toàn bệnhnhân cần:

- Khẳng định lại chỉđịnh chuyển bệnh nhân.

- Xác định nơi bệnh nhânsẽ chuyển đến.

- Quyết định những canthiệp cần thiết trong khi chờ đợi.

- Dự kiến phương tiệnvận chuyển, dụng cụ cấp cứu cần thiết và người trực tiếp vận chuyển bệnh nhâncũng như thời gian xuất phát và đến nơi.

- Trong quá trình vậnchuyển trên đường cần có sự liên hệ chặt chẽ với nơi xuất phát và nơi sẽ đếnqua điện thoại.

3. PHƯƠNG TIỆN ĐỂ VẬNCHUYỂN BỆNH NHÂN

- Xe vận chuyển bệnhnhân chuyên dụng (có cáng vận chuyển, có lồng ủ ấm với trẻ sơ sinh).

- Trang bị tại khoa Cấpcứu về cơ số dụng cụ, thuốc men đầy đủ để theo dõi và điều trị cho bệnh nhântrong khi được vận chuyển (tất cả những nhân viên hộ tống phải nắm rõ).

3.1. Phương tiện để cấpcứu bệnh nhi

3.1.1. Đường thở

- Canuyn đường thở cáccỡ: 000, 00, 0, 1, 2, 3.

- Ống nội khí quản cáccỡ từ: 2,5 – 7,5mm (ống 7,5mm có bóng chèn – cuffed).

- Đèn đặt ống NKQ

+ Lưỡi thẳng: cho sơsinh, trẻ nhỏ.

+ Lưỡi cong: cho trẻlớn.

- Kìm gắp Magill

- Máy hút xách tay(Yankauer).

- Ống hút mềm.

- Kim chọc dò qua sụnnhẫn – giáp.

3.1.2. Thở

- Máy thở.

- Bình chứa oxy (mini)có van điều chỉnh áp lực. Bình nén cỡ E, chứa 600l, có thể cho thở trong 150phút với lưu lượng 4l/phút.

- Mặt nạ thở oxy có túidự trữ.

- Bóng bóp tự phồng – cótúi dự trữ với các kích thước (240ml cho trẻ bú mẹ, 500ml cho trẻ nhỏ/1600mlcho trẻ lớn).

- Mặt nạ các cỡ:

+ Cho trẻ bú mẹ : 0, 1,2

+ Cho trẻ nhỏ : 2, 3

+ Cho trẻ lớn : 4, 5

- Ống hút thông miệng vàbộ phận nối.

- Bóng bóp (ayrés – T -piece).

- Bộ dẫn lưu màng phổi.

3.1.3. Tuần hoàn

- Máy khử rung (sốcđiện) có gắn giám sát điện tim cho trẻ em.

- Máy đo huyết áp (cáccỡ bóng cho trẻ em).

- Máy đo nồng độ oxymạch máu (pules oximeter).

- Dụng cụ để thiết lập đườngtruyền.

+ Ống thông tĩnh mạch.

+ Kim truyền trong xương(cỡ 16- 18).

- Dây truyền có bầu đếm.

- Bơm tiêm: 1- 50ml.

- Máy đếm giọt.

- Máy tiêm (rất cần chobệnh nhân vận chuyển đường xa).

- Dụng cụ bộc lộ tĩnhmạch.

3.1.4. Dịch truyền

- Dung dịch muối đẳng trươngNaCl 0,9%.

- Dung dịchringerlactat.

- Dung dịch glucose 5%,10%.

- Dung dịch hỗn hợp:(Glucose 4% và natriclorua 0,18%).

- Dung dịch keo.

- Dung dịch albumin4,5%.

3.1.5. Thuốc

- Epinephrin(Adrenaline) 1:10.000, 1:1000

- Atropin sulfat 0,25mg

- Natribicarbonate 8,4%,4,2%

- Dopamin 40 mg/ml

- Dobutamin

- Lignocain 1%

- Amiodaron

- Calcium clorid 10%,calcium gluconat

- Furosemid 20mg/ml

- Manitol 10%, 20%

- Valium 5mg, 10mg

- Kháng sinh: cefotaxim,gentamicin, penicillin, ampicillin

3.2. Phương tiện khác

- Máy glucose kế

 Với phương tiện đãtrang bị nhất thiết trên đường vận chuyển phải giám sát:

- Điện tim, tần số tim

- Độ bão hòa oxy

- Huyết áp

- Nhiệt độ (trung tâm /ngoại vi)

- CO2 của khí thở cuối thì thởra ( End – tidal CO2)

- Tần số thở

Các trang thiết bị đượctrang bị để nơi dễ lấy và thường xuyên phải được kiểm tra, bổ sung sau mỗi lầnvận chuyển bệnh nhân. Nguồn điện cho máy (pin, ắc quy) cũng phải được sạc bổsung thường xuyên.

4. VẬN CHUYỂN

Luôn đảm bảo đường thởvà thở trong quá trình vận chuyển.

Với bệnh nhân chấn thươnghoặc bệnh nặng cần phải đảm bảo đường thở và thông khí hỗ trợ:

- Đặt ống nội khí quản(NKQ)

- Bóp bóng qua ống NKQvới oxy hoặc thở máy (nếu có điều kiện).

- Chú ý an thần tốt chobệnh nhân và cố định chắc ống NKQ (tốt nhất là đặt ống qua đường mũi khi bệnhnhân có rối loạn đông máu hoặc tổn thương nền sọ).

4.1.Đảm bảo chức năngtuần hoàn

Đảm bảo có hai đườngtruyền tốt trong quá trình vận chuyển nhất là đối với bệnh nhi có nguy cơ rốiloạn tuần hoàn (sốc) để qua đấy có thể truyền các dịch keo, dung dịch gây kíchứng mạch mạnh (bicarbonat, kali, calcium, adrenalin…) vào tuần hoàn trung ương(tốt nhất là có được một đường truyền vào tĩnh mạch trung tâm).

4.2. Tinh thần kinh

Vận chuyển bệnh nhân hônmê đòi hỏi phải cân nhắc đặc biệt với những bệnh nhân bị chấn thương, tránh taibiến thứ phát của hệ thần kinh trung ương.

4.3. Thân nhiệt

Bệnh nhi dễ bị nhiễmlạnh nhất là trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh cho nên trong khi vận chuyển không được đểtrẻ bị hạ thân nhiệt (có thể sử dụng chăn, bình nước làm ấm, hệ thống điều hòaấm trên xe) để làm ấm bệnh nhân. Nên sử dụng phương pháp Kangaroo để ủ ấm chotrẻ nhỏ. Dịch truyền cần phải được ủ ấm trước khi truyền cho trẻ.

Trong quá trình vậnchuyển nếu phát hiện ra bất cứ biểu hiện nặng nào đều phải được xử lý kịp thời.

4.4. Ghi chép hồ sơ bệnhán

- Tất cả các thủ thuật,thuốc, dịch truyền cho bệnh nhân phải ghi chép đủ.

- Các dấu hiệu lâm sàng,các xét nghiệm, X quang, nhóm máu…phải thông báo đủ cho nơi bệnh nhân sẽ chuyểntới (nếu có điều kiện thông báo trước qua điện thoại).

4.5. Chuẩn bị bệnh nhântrước khi vận chuyển

- Chỉ thực hiện vậnchuyển bệnh nhân khi các chức năng sống phải đảm bảo và duy trì tốt (đường thở- tuần hoàn –thân nhiệt – pH, đường máu).

- Các việc sau đây cầnlàm để chuẩn bị tốt, an toàn cho việc chuyển bệnh nhân:

1. Xem đường thở và thởđã đảm bảo chưa? (khí máu động mạch – nếu có thể).

2. Đã cố định cổ, tay,chân của bệnh nhi tốt chưa?

3. Oxy mang đi theo đãđủ chưa?

4. Đường truyền tĩnhmạch cho bệnh nhân đã tốt chưa?

5. Đã đủ các loại dịchcho bệnh nhân trong khi vận chuyển chưa?

6. Các phương tiện đểgiám sát bệnh nhân.

7. Liệu bệnh nhân có đủấm trong quá trình vận chuyển hay không?

8. Hồ sơ, bệnh án đã đủchưa?

- Họ tên bệnh nhân

- Tuổi

- Cân nặng

- Phim chụp X – quangnếu có

- Triệu chứng lâm sàng

- Thuốc đã sử dụng(liều, đường dùng, thời gian)

- Theo dõi dịch truyền

- Chỉ số hô hấp (nhịpthở, kiểu thở… của bệnh nhân, của máy thở).

- Các kết quả xét nghiệm

9. Đã trao đổi với nơinhận bệnh nhân chưa?

10. Đã trao đổi với bốmẹ, người nhà của bệnh nhân chưa?

4.6. Một số trường hợpđặc biệt

- Bệnh nhân sơ sinh bịteo thực quản: cần để trẻ tư thế ngồi – đầu nghiêng phải – đặt ống thông vào khoangtúi cùng hút nhiều lần (chú ý tránh làm tổn thương). Có thể chủ động đặt ốngnội khí quản – hút thông nội khí quản, tránh bóp bóng hô hấp nhân tạo.

- Thoát vị cơ hoành: cầnđặt ống NKQ (không được bóp bóng qua mặt nạ) hô hấp hỗ trợ qua ống NKQ với tầnsố nhanh và áp lực thấp hơn bình thường, đặt ống thông dạ dày – hút chất dịch ứđọng.

- Bệnh nhân sơ sinh bịthoát vị rốn hoặc thoát vị qua khe hở thành bụng thì bọc các quai ruột và phủtạng trong một tấm gạc vô khuẩn để bệnh nhân nghiêng về một bên. Trong quátrình vận chuyển phải liên tục làm ẩm và làm ấm khối thoát vị.

- Những trường hợp: trẻsơ sinh bị thoát vị màng não tủy thì để trẻ nằm sấp – trong khi đó khối thoátvị và vùng bị thương tổn được che phủ một tấm gạch vô khuẩn và được làm ẩm, ấmtrong quá trình vận chuyển.

- Tất cả trẻ sơ sinh đượcchuyển đến nơi để can thiệp ngoại khoa đều phải

được tiêm bắp 5mgvitamin K1.

- Trẻ sơ sinh của nhữngbà mẹ bị đái tháo đường, phải được truyền dung dịch glucose 10% trong suốt quátrình vận chuyển.

- Đối với trẻ bị viêmnắp thanh quản hoặc tắc nghẽn đường hô hấp, khi vận chuyển phải để tư thế ngồihoặc nằm nghiêng sang một bên.

- Với bệnh nhận sốcnhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm khuẩn do màng não cầu có ban xuất huyết hoại tử lantỏa thì không được vận chuyển khi trẻ còn bị sốc và nhiệt độ >39oC.

NGUYÊN TẮC TIẾP CẬN VÀ XỬ LÝ NGỘ ĐỘC CẤP Ở TRẺ EM

Ở trẻ em, ngộ độc xảy ranhư là 1 tai nạn không cố ý, đặc biệt ở trẻ em dưới 12 tuổi, chủ yếu xảy ra quađường tiêu hoá (do ăn uống phải chất độc).

1. CHẨN ĐOÁN

1.1. Trước một trẻ nghingộ độc cấp cần xác định.

- Trẻ có bị ngộ độc thậtsự hay do một nguyên nhân bệnh lý khác

- Mức độ nặng của ngộđộc.

- Chất độc đó là gì.

- Thời gian bị ngộ độc,lượng chất độc mà trẻ ăn uống phải.

1.2 Trong thực tế cáctình huống có thể xảy ra là.

- Dễ chẩn đoán: gia đìnhđứa trẻ đến với lời khai rõ ràng các tang chứng đưa theo cụ thể (thuốc, chai lọđựng thuốc, củ, quả…)

- Khó chẩn đoán: phảidựa vào nhiều yếu tố (hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét nghiệm độc chất), có thểnghi nghờ trẻ bị ngộ độc khi:

+ Các triệu chứng bất thườngxảy ra đột ngột (hôn mê, co giật, nôn, tiêu chảy, tím tái…) ở trẻ trước đó hoàntoàn khoẻ mạnh hoặc chỉ những bệnh nhẹ thông thường (sốt nhẹ, hắt hơi, sổ mũi…)

+ Thường không sốt cao(ngoại trừ một số chất độc nhất định).

+ Hỏi những người xungquanh (đi theo) về các chất độc (thuốc diệt chuột, thuốc trừ sâu…) hoặc thuốcđiều trị mà gia đình hiện đang dùng.

1.3. Khám lâm sàng toàndiện:

Để xác định tình trạngcủa trẻ, đặc biệt phải chú ý xác định được: tuổi, cân nặng, các chức năng sốngnhư hô hấp, tuần hoàn, tinh thần kinh, thân nhiệt). Đồng thời phát hiện các dấuhiệu chỉ điểm đặc hiệu, ví dụ:

- Hôn mê, không có dấuhiệu thần kinh khu trú kèm theo: ngộ độc thuốc ngủ (barbituric) hoặc các loạian thần khác.

- Co giật: Ngộ độcstrychnine, atropin, theophylin, long não…

- Co đồng tử: Ngộ độcatropin, imipramin, thuốc mê, rượu…

- Mạch chậm: Ngộ độcdigitalis, quinine, muscarin…

- Mạch nhanh: Ngộ độcatropine, xanthin, theophylin…

- Sốt cao: Ngộ độc nhómxanthin, theophylin…

- Hạ thân nhiệt: Ngộ độcbarbituric,phenothiazin…

- Tăng thông khí: Ngộđộc salicylat (aspirin)…

- Xuất huyết: Ngộ độcchất chống vitamin K…

1.4. Xét nghiệm độcchất:

Phải lấy các chất nôn,dịch dạ dầy, phân, nước tiểu, máu của bệnh nhân và các chất vật phẩm nghi ngờmà gia đình đưa đến để xác định độc chất.

1.5. Tuỳ theo mức độnặng nhẹ và các rối loạn mà một số xét nghiệm sau đây cần phải làm để giúp choviệc theo dõi và điều trị:

Công thức máu, urê,creatinin máu, điện giải đồ, đường máu, khí máu, chức năng gan, điện tâm đồ…

2. XỬ LÝ

2.1. Đảm bảo và duy trìcác chức năng sống

- Phải đảm bảo bệnh nhânthở tốt: làm thông đường thở, thở oxy, đặt ống nội khí quản, hô hấp hỗ trợ nếucần.

- Đảm bảo chức năng tuầnhoàn: cấp cứu ngừng tim (nếu có). Nếu bệnh nhân có biểu hiện sốc thì phảitruyền nhanh dung dịch có điện giải, dung dịch keo hoặc máu (tuỳ theo trườnghợp cụ thể, không được dùng ngay thuốc vận mạch nếu chưa được truyền dịch thỏađáng.

- Điều trị và ngăn ngừaco giật hay rối loạn thân nhiệt.

2.2. Loại trừ chất độc

2.2.1. Những chất độcqua da, niêm mạc

- Cởi bỏ quần áo.

- Rửa sạch cơ thể bằng nướchoặc dung môi thích hợp.

2.2.2. Những chất độcqua đường uống: Các biện pháp loại bỏ chất độc là:

Gây nôn, rửa dạ dày, tẩyruột, bài niệu mạnh, lọc máu ngoài thận (thẩm phân phúc mạc, thận nhân tạo), hôhấp hỗ trợ.

a. Gây nôn, rửa dạ dày

- Gây nôn: Chỉ định khichất độc ở dạng thức ăn, lá, thuốc viên, thực hiện trong vòng một giờ đầu saukhi trẻ ăn uống phải chất độc mà vẫn còn tỉnh táo.

+ Có thể làm tức khắc bằngcách cho ngón tay vào họng để kích thích nôn.

+ Uống sirô Ipeca 7-10%: trẻ em 6 - 12 tháng uống 1 lần 10ml, 1-10 tuổi uống 15ml, trên 10 tuổiuống 30ml. Sau khi uống xong cho trẻ uống nhiều nước, nếu sau 20 phút trẻ khôngnôn thì uống liều thứ hai.

+ Tiêm apomorphin liều0.07mg/kg sau 2 đến 5 phút trẻ sẽ tự nôn (nếu có dấu hiệu suy thở thì tiêmnaloxon (Narcan) liều 0.01mg/kg.

- Rửa dạ dày

+ Chỉ thực hiện trong 6giờ đầu sau khi uống phải chất độc và trẻ vẫn còn tỉnh táo hoặc đã được đặt ốngnội khí quản nếu trẻ bị hôn mê.

+ Đặt ống thông vào dạdày, cho bệnh nhân nằm đầu hơi thấp nghiêng về một bên. Dùng nước ấm thêmnatriclorua (1 lít nước thêm 4g natriclorua) hoặc dùng luôn dung dịch huyếtthanh mặn đẳng trương 0.9% để rửa và làm sạch dạ dày. Phải chú ý chất dịch chảyra xem có các mẩu thuốc, thức ăn, máu. Về nguyên tắc là rửa cho đến bao giờ nướclấy ra trong (thực tế là lượng dịch để rửa dạ dày khoảng 100ml/kg cân nặng ởtrẻ em. Chất dịch thu được cần gửi đi xét nghiệm độc chất. Sau khi rửa xong nênbơm than hoạt vào dạ dày.

- Chống chỉ định gây nônvà rửa dạ dày:

Không gây nôn và rửa dạdày khi bệnh nhân đang co giật và hôn mê. Chất độc là chất ăn mòn (acid, kiềm,thuốc tẩy), chất bay hơi (xăng, dầu hoả, nước hoa), chất dầu không tan (chấtbôi trơn, chất làm bong).

b. Than hoạt:

Lấy khoảng 30gam thanhoạt pha với nước thành 1 thứ hồ, liều dùng 1g/kg cân nặng cho 1 lần. Cho bệnhnhân uống trực tiếp hoặc bơm vào dạ dày sau khi rửa dạ dày, có hiệu quả tốtnhất một giờ đầu sau khi bệnh nhân ăn, uống phải chất độc. Than hoạt không cóhiệu quả đối với các chất độc là: rượu, acid boric, sắt, alcan, thilium, muốiacid, cyanid, các chất có hydrocarbon.

c. Thuốc tẩy ruột:

Sử dụng magê sulphat250mg/kg cân nặng hoặc dầu paraphin 5ml/kg cân nặng, Khi dùng thuốc tẩy phảitheo dõi tình trạng mất nước, điện giải. Không dùng thuốc tẩy có magiê cho ngườicó suy thận.

d. Tanin:

Làm biến tính một sốalcaloid và có thể kết hợp với muối kim loại nặng, ngăn cản sự hấp thu củachúng. Liều dùng 2-4g/ một lần.

e. Bài niệu mạnh:

Chỉ định khi chất độc đượcđào thải qua thận.

f. Kiềm hoá máu: ngộ độcthuốc ngủ Barbiturate g. Lọc máu ngoài thận:

Chỉ định trong những trườnghợp ngộ độc nặng với lượng lớn các chất độc có khả năng qua được màng lọc.

h. Đào thải chất độc quađường hô hấp:

- Chỉ định trong nhữngtrường hợp ngộ độc chất bay hơi (Rượu, benzene, ether,ceton, oxydcarbon,xylem…)

- Kỹ thuật: đặt ống nộikhí quản, hô hấp hỗ trợ.

2.3. Giải độc

- Giải độc không đặchiệu:

+ Hấp thụ: than hoạt,tanin, sữa.

+ Trung hoà hoá học: dùngoxyd magiê để trung hoà acid, dùng dấm pha loãng, chanh để trung hoà chất kiềm…

- Giải độc đặc hiệu:

- Chỉ dùng khi biết chắcchắn chất gây độc và chỉ phát huy hết tác dụng khi chất độc còn lưu thông tronghệ tuần hoàn.

Ví dụ:

Methemoglobin

® Dùng xanh methylen

Opi

® Narcan

Phospho hữu cơ

® Conthrathiol + Atropin

Paracetamol

® N. Acetyl – systein

Heparin

® Protamin

Dicoumarin

® Vitamin K1,PPSB

XỬ TRÍVẾT THƯƠNG DO NGƯỜI VÀ SÖC VẬT CẮN

Các vết thương do người và súc vậtcắn chiếm khoảng 1% số các trường hợp đến khoa cấp cứu, trong đó chủ yếu do chócắn (80-90%) sau đấy do mèo, khỉ chuột và người. Trẻ trai thường bị cắn nhiềuhơn trẻ gái và chủ yếu xảy ra vào mùa hè. Do tính thường gặp và những biếnchứng tiềm ẩn của những vết thương loại này, người thầy thuốc ở các cơ sở cấpcứu cần phải nắm vững cách tiếp cận và xử lý chúng.

1.TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

1.1 Hỏi bệnh sử để biết được

- Loại súc vật nào hay người cắn,trong hoàn cảnh nào.

- Thời gian bị cắn.

- Tiền sử bệnh của trẻ trước đó (đáitháo đường, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh nhiễm khuẩn, bệnh mạn tính đang sửdụng steroid hoặc các bệnh gây suy giảm miễn dịch khác).

1.2 Khám nội khoa toàn diện

- Khám toàn diện để xác định tìnhtrạng chung của trẻ (đường thở, thở, tuần hoàn, tinh thần kinh…)

- Khám kỹ vết thương để biết: Vịtrí, kiểu tổn thương (vết rách, bầm dập do day – nghiến, vết cắn ngập sâu dorăng…), ở trẻ em vết cắn ở vùng đầu có thể gây tổn thương xương sọ, những tổnthương vùng khớp dễ ảnh hưởng đến hoạt động của khớp đó.

Chú ý đến các dấu hiệu nhiễm khuẩn:ban xuất huyết, sưng tấy, chất dịch, mủ chảy ra từ vết thương, phản ứng hạch,đau các chi liên quan khi thụ động.

1.3. Các xét nghiệm

- Công thức máu, nhóm máu, thời gianđông máu, chảy máu (nếu nghi ngờ có rối loạn), cấy máu, cấy chất dịch ở vết thương.

- X quang sọ với những vết thươngvùng đầu, nghi ngờ có tổn thương sâu.

- X- quang vùng thương tổn: có thểphát hiện được gẫy xương, dị tật, khí ở trong vết thương.

2. XỬ TRÍ

2.1. Xử trí vết thương

- Cần gây tê tại chỗ đối với các vếtthương sâu, rộng trước khi xử lý vết thương.

- Rửa sạch vùng da xung quanh vết thươngbằng bông, gạc mềm thấm nước sạch. Sát khuẩn lại bằng dung dịch providon –iodine 1% (Betadine…).

- Tại vết thương dùng nước muối sinhlý (Nacl 9‰): 200ml-2 lít: sử dụng bơm tiêm 30, 50ml với kim tiêm hoặc cathetercỡ 19, 20 để bơm rửa vết thương (bằng cách này có thể làm giảm nguy cơ nhiễmkhuẩn xuống 20 lần), một số dung dịch có tính sát khuẩn cao như betadin, nướcoxy già, cồn 70o. Hexachlorophen 20% có thể làm tổnthương thêm và làm chậm sự phục hồi của vết thương.

- Khâu vết thương:

+ Phần lớn những vết rách đến sớm(<8 -12 giờ) hoặc những vết thương ở vùng mặt thường được khâu ngay, sau khiđã xử lý tốt tại chỗ (rửa cắt lọc vết thương).

+ Các vết thương ở bàn tay, bàn chân,các vết thương sâu, rộng, chảy máu thì cần được kiểm tra kỹ, thông thường chỉkhâu tổ chức dưới da trước, sau 3- 5 ngày nếu không có biểu hiện nhiễm khuẩnthì tiếp tục khâu da.

+ Các vết thương nặng ở chân, tayphải được cố định và nâng giữ ở tư thế chức năng. Kiểm tra lại vết thương sau24 - 48 giờ nếu có bất kỳ dấu hiệu bất thường nào (đau, sưng nề, sốt cao …)

+ Các vết thương ở bàn chân, bàn tayđặc biệt vết thương đến muộn sau

12 giờ hoặc vết thương trên nhữngbệnh nhân suy giảm miễn dịch thì thường để hở và sử dụng kháng sinh trước. Khâuphục hồi vết thương vào những ngày sau. Tốt nhất sau sơ cứu, phải chuyển bệnhnhân đến cơ sở ngoại khoa.

2.2. Sử dụng kháng sinh

Mức độ nhiễm vi khuẩn cũng như cácloại vi khuẩn phân lập được tại vết thương có sự khác nhau: chỉ có 10% các vếtthương do chuột cắn bị nhiễm khuẩn, các vi khuẩn thường gặp là Streptobacillusmoni foliformis, Spirullumminus, cũng tương tự như vậy đối với vết thương dochó cắn là 30% (Staphylococus aureus,Streptococci, Pasteurella.SP), do mèo cắnlà 50% (Pasteurrella SP, Staphylococus aureus, Streptococci), do người cắn 60%(Streptococus viridans, Stanphylocous aureus, Anaerobes, Eikeinella SP). Đây làcơ sở khoa học của việc sử dụng kháng sinh trong xử trí vết thương ban đầu khimà chưa có kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ. Sử sụng kháng sinh trong lúcnày có các cách sau:

- Augmentin (Amoxicillin - acidclavulanic): 30 – 50mg/kg/ngày.

- Penicilin V + Cephalecin

- Penicilin + Dicloxacillin.

- Nếu bị dị ứng với penicilin thìthay bằng erythromycin (40mg/kg/ngày).

2.3. Phòng uốn ván

Tất cả các vết thương đều phải đượcdùng thuốc phòng uốn ván. Việc chỉ định dùng vaccine (anatoxin) hay huyết thanh(seroprophylaxie) tuỳ theo từng hoàn cảnh:

- Với những vết thương ít nguy cơ:đến sớm (<6 - 24 giờ) tổn thương nông (≤ 1cm), sạch, sắc, gọn, không có dấuhiệu nhiễm khuẩn thì chỉ tiêm nhắc lại vaccin chống uốn ván: TD (TetanusDiphtéria toxoid) hoặc DTP (Diphteria – Tetanus- Pertussis vaccine) 0,5 ml,tiêm bắp.

- Với những vết thương nhiều nguycơ: đến muộn (>6-24 giờ), tổn thương sâu (>1cm), nhiễm bẩn,vết thươngphức tạp, nhiều ngóc ngách, rách nát, có dị vật, chảy máu, thiếu máu, nhiễmkhuẩn: kết hợp cả vaccine và huyết thanh điều trị. DTP: 0,5ml, tiêm bắp + huyếtthanh ngựa (SAT) 1500UI, tiêm bắp hoặc HTIG (Human Tetanus Immune Globulin )250 UI, Tiêm bắp.

2.4. Phòng dại

Cần phải tiêm phòng dại cho nhữngvết cắn nghi ngờ dại. Nếu vết thương nghi ngờ bị súc vật dại cắn thì:

- Theo dõi con vật trong 10 ngày,nếu con vật khoẻ mạnh thì không cần tiêm phòng dại. Nếu con vật bị ốm, chết thìcó thể tiêm phòng dại cho trẻ ( nếu có điều kiện thì có thể mổ con vật-lấy tổchức não để phân lập virus dại). Với các vết thương ở vị trí nguy hiểm mà khôngtheo dõi được con vật thì cũng có chỉ định tiêm phòng.

Có 2 loại thuốc tiêm phòng dại:

+ HDCV (Human Diploid Cell Vaccine):1ml, tiêm bắp vào các ngày: 0; 3; 7; 14.

+ HRIG (Human Rabies ImmuneGlobulin): 20UI/kg. Trong đó 1/2 liều này được tiêm bắp, 1/2 liều còn lại tiêmxung quanh vết thương.

XỬ TRÍONG ĐỐT Ở TRẺ EM

Ở nước ta, các loại ong đốt người đãgây ra các hậu quả nghiêm trọng, có thể dẫn đến tử vong. Các loại ong đó là:ong mật, ong vàng, ong vò vẽ (ong bắp cày), ong nghệ (ong bầu)….Điểm khác biệtgiữa ong mật với các loại ong khác là khi đốt, vòi của ong mật bị đứt, đoạn đứtcó chứa những túi nọc độc bị giữ lại trong da của nạn nhân, trong khi đó cácloại ong khác thì chúng có thể rút vòi ra và đốt được nhiều lần.

Nọc độc của các loài ong có đặc điểmchung là chứa một protein có tính kháng nguyên cao, có khả năng làm tăng IgEqua con đường đáp ứng miễn dịch dịch thể ở những người bị ong đốt. Ngoài ra,trong nọc ong có các amin sinh học, phospholipase, phosphatase vàhyaluronidase.

Biến chứng nguy hiểm có thể gây tửvong ở tất cả các loại ong là sốc phản vệ. Riêng ở ong vò vẽ: suy thận cấp, tánhuyết, tiểu Myoglobin do tiêu cơ vân, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), suy đacơ quan.

1. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

Phản ứng gây ra do nọc ong có nhiềuhình thái và mức độ khác nhau. Trong thực tế, người ta phân ra 4 nhóm mức độphản ứng dị ứng:

Nhóm 1: Những trường hợp chỉ có phản ứng tạichỗ đốt: Nốt sẩn tại chỗ, đau, ngứa

Nhóm 2: Phản ứng toàn thân mức độ nhẹ:

- Cảm giác bỏng rát miệng

- Ngứa môi, miệng, họng

- Cảm giác nóng bức

- Buồn nôn

- Đau bụng

- Ban sẩn mề đay

- Phù mạch

- Sung huyết kết mạc

Nhóm : Phản ứng toàn thân mức độ nặng:

- Ho, thở khò khè

- Mất, giảm nhu động ruột

- Vã mồ hôi

- Kích thích

- Co thắt phế quản

- Nhịp tim nhanh

- Xanh tái

Nhóm 4: Phản ứng toàn thân mức độ rất nặng:

- Khó thở

- Trụy mạch

- Nôn, đái ỉa không tự chủ

- Co thắt phế quản nặng

- Phù thanh quản

- Sốc

- Ngừng thở

- Ngừng tim

Có khoảng 0,5 – 5% số người bị ongđốt biểu hiện triệu chứng nặng của nhóm 4.

2. XỬ TRÍ

2.1. Nguyên tắc điều trị:

- Phát hiện và điều trị ngay sốcphản vệ.

- Chăm sóc tại chỗ vết đốt.

- Điều trị biến chứng.

2.2.Điều trị tại tuyến cơ sở

- Cấp cứu ngừng thở ngừng tim nếucó.

- Điều trị sốc phản vệ: Adrenalin 1‰liều 0,3ml (TDD).

- Sơ cứu vết ong đốt:

+ Dùng kẹp rút ngòi đốt kèm túi nọcong trên da (ong mật).

+ Rửa sạch, sát trùng da nơi vết ongđốt bằng Alcool Povidin 10%.

- Điều trị ngoại trú: trong trườnghợp không có phản ứng sốc phản vệ, ong mật đốt, ong vò vẽ < 10 vết đốt.

+ Thuốc giảm đau Paracetamol.

+ Hướng dẫn thân nhân cách chăm sócvà theo dõi tại nhà: lượng nước tiểu,dấu hiệu nặng cần tái khám ngay: tiểu ít,thay đổi màu nước tiểu, khó thở.

- Tiêu chuẩn chuyển viện:

+ Sốc phản vệ sau khi cấp cứu.

+ Ong vò vẽ đốt > 10 vết đốt.

+ Tiều ít, tiểu đỏ hoặc màu đen.

2.3. Điều trị tại tuyến huyện, tuyếntỉnh, tuyến trung ương

* Tiểu Hemoglobine và Myoglobine: thườngxuất hiện sau 24-72 giờ do tán huyết (tiểu hemoglobine), hủy cơ (tiểumyoglobine).

- Thiếu máu cần bù máu (tán huyết,tiểu hemoglobine).

- Truyền dịch:

+ Tất cả trường hợp có số mũi ong vòvẽ đốt nhiều (> 10 mũi) hoặc có tiểu ít, tiểu đỏ hoặc màu đen.

+ Lượng dịch tăng hơn nhu cầu(khoảng gấp rưỡi nhu cầu) để tăng thải độc tố ong vò vẽ phòng ngừa suy thận dotiểu Hemoglobin, Myoglobin.

- Điều chỉnh rối loạn điện giải, đặcbiệt chú ý tăng kali máu.

- Tiểu Myoglobin: kiềm hóa nước tiểuđể tăng thải myoglobin qua thận. Dung dịch Dextrose 5% trong 0,45% saline 500ml(Dextrose 10% 250 ml+ Normalsalin 250 ml), pha thêm 50 ml Natri Bicarbonate4,2%. Truyền tốc độ 7 ml/kg/giờ đến khi không còn tiểu myoglobine, thường ở ngàythứ 3.

Có thể xem xét kết hợp với truyềndung dịch Manitol 20% trong 1-2 ngày đầu, liều 0,5g/kg/lần, chống chỉ địnhtrong trường hợp suy thận, quá tải.

Giữ pH nước tiểu > 6,5.

* Suy thận cấp: Suy thận cấp là biếnchứng muộn (3-5 ngày) thường gặp ở ong vò vẽ đốt trên 20 mũi. Suy thận là dotổn thương trực tiếp của độc tố trên thận hay do hậu quả tiểu myoglobin hoặchemoglobin. Vì vậy các trường hợp ong vò vẽ đốt trong những ngày đầu phải theodõi sát lượng dịch nhập, nước tiểu và xét nghiệm TPTNT, chức năng thận mỗi ngàynhất là các trường hợp có tiểu Hemoglobin và myoglobin.

- Hạn chế dịch, điều trị rối loạnđiện giải. Thường suy thận cấp do ong đốt tự hồi phục không di chứng sau 14-21ngày.

- Chỉ định lọc thận hay thẩm phân phúc mạc:

+ Phù phổi cấp.

+ Tăng kali máu nặng không đáp ứngđiều trị nội khoa.

+ Toan máu không đáp ứngBicarbonate.

+ Hội chứng urê huyết cao.

* Suy hô hấp:

- Suy hô hấp do ARDS xuất hiện sớmtrong 24-48 giờ đầu kèm hình ảnh phù phổi trên X-quang nhưng CVP bình thường.

- Điều trị: thở áp lực dương liêntục qua mũi (NCPAP) hay thở máy với PEEP cao 6 - 10 cm H2O.

* Suy đa cơ quan:

- Lọc máu liên tục có tác dụng lấybớt độc tố ong và các cytokine.

- Hiệu quả, cứu sống nhiều bệnh nhânbị ong vò vẽ đốt kèm tổn thương đa cơ quan.

- Cần xem xét chỉ định lọc máu sớmngay khi bệnh nhân có biểu hiện tổn thương ≥ 2 cơ quan.

* Điều trị rối loạn điện giải, đặcbiệt tăng kali máu do tán huyết hủy cơ, suy thận.

* Kháng sinh:

- Nếu có nhiễm trùng vết đốt hay doong vò vẽ đốt > 10 mũi: kháng sinh Cephalosporin thế hệ 1: Cephalexin 25 -50 mg/kg/ngày (U), chia 3 - 4 lần.

- Nếu có bằng chứng nhiễm trùng toànthân như sốt, bạch cầu tăng chuyểntrái hoặc tổn thương đa cơ quan: Cefazolin 50- 100 mg/kg/ngày TM, cần giảm liều khi suy thận.

* Corticoid: không chỉ định thườngqui, chỉ dùng khi có phản ứng phản vệ.

* Lọc máu liên tục:

- Chỉ định:

+ Suy thận kèm huyết động học khôngổn định.

+ Tổn thương ≥ 2 cơ quan.

* Theo dõi:

- Dấu hiệu sinh tồn, lượng nướctiểu, màu sắc nước tiểu.

- Lượng xuất nhập, cân nặng mỗi ngàykhi biểu hiện thiểu niệu.

- Ion đồ, TPTNT.

3. PHÒNG NGỪA

- Phá bỏ tổ ong ngay khi phát hiện.

- Không cho trẻ đến gần hoặc chọcphá tổ ong.

LƯU ĐỒXỬ TRÍ ONG ĐỐT

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

RẮNCẮN

1. ĐẠI CƯƠNG

Phần lớn rắn cắn là rắn lành, tuynhiên các trường hợp đưa đến bệnh viện là do rắn độc cắn. Tiên lượng rắng độccắn tùy thuộc theo loại rắn độc, lượng độc chất vào cơ thể, ví trí cắn và cáchsơ cứu tại chỗ. Cân nặng của trẻ thấp so với người lớn,vì thế trẻ em bị rắn độccắn thường nặng hơn. Thường các vết rắn cắn nằm ở chi, đặc biệt là bàn tay vàbàn chân.

Tại miền Nam rắn độc thường gặp là:rắn chàm quạp, rắn lục tre, rắn hổ đất, rắn hổ mèo, rắn cạp nong, rắn cạp nia.Rắn độc thường có hai loại:

- Nhóm gây rối loạn đông máu: rắnchàm quạp (Calloselasma rhodostoma hoặc Malayan pit viper): sống nhiều ở vùngcao su miền Đông nam bộ. Ngoài rắn chàm quạp, rắn lục tre (Trimeresurusalbolaris), rắn lục xanh (Trimeresurus stejnegeri).

- Nhóm gây liệt, suy hô hấp: rắn hổ(hổ đất (Naja kaouthia), hổ chúa (Ophiophagus hananh)), hổ mèo, cạp nong(Bungarus fasciatus), rắn cạp nia (Bungarus candidus), rắn biển…).

* Nọc rắn độc:

- Hợp chất Proteine trọng lượng phântử từ 6 – 100 Kd

- Độc tố: độc tố thần kinh (gây liệtcơ, suy hô hấp), độc tố gây rối loạn đông máu (DIC, xuất huyết da niêm), độc tốtrên tim mạch, độc tố gây tán huyết, tiêu sợi cơ.

- Thành phần nọc rắn tùy loại rắnđộc bao gồm: proteolytic enzymes, Arginine ester hydrolase, Thrombin-likeenzyme, Collagenase, Hyaluronidase, Phospholipase A, Phospholipase B,Phosphomonoesterase, Phosphodiesterase, Acetylcholinesterase, NucleotidaseL-Amino acid oxidase.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh

- Xác định loại rắn: người nhà mangtheo con rắn hoặc mô tả hình dạng, địa phương, hoàn cảnh xảy ra rắn cắn.

- Các dấu hiệu lâm sàng xuất hiệnsau khi rắn cắn: đau, phù, hoại tử, xuất huyết tại chỗ; nói khó, liệt hô hấp.

- Thời điểm rắn cắn.

- Cách sơ cứu.

b. Khám lâm sàng

- Khám vết cắn: dấu răng, phù nề,hoại tử, xuất huyết.

- Dấu hiệu sinh tồn.

- Mức độ tri giác.

- Dấu hiệu suy hô hấp.

- Dấu hiệu xuất huyết. c. Cận lâmsàng:

- Công thức máu: bạch cầu,Hematocrit, tiểu cầu

- Chức năng đông máu khi có rối loạnđông máu hay nghi do rắn chàm quạp hoặc rắn lục.

- Nếu không có điều kiện thực hiệnxét nghiệm đông máu nên dùng xét nghiệm cục máu đông toàn thể trong 20 phútbằng cách lấy 2 ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm thủy tinh, để yên ở nhiệtđộ phòng. Sau 20 phút nghiêng ống nghiệm, nếu máu không đông: Bệnh nhân bị rốiloạn đông máu: nghĩ đến rắn chàm quạp hoặc rắn lục cắn, loại trừ rắn hổ. Có chỉđịnh dùng huyết thanh kháng nọc rắn

- Chức năng gan thận, điện giải đồ

- Khí máu nếu có suy hô hấp.

- X quang phổi khi có suy hô hấp đểchẩn đoán phân biệt.

- Tổng phân tích nước tiểu

- Tại một số nước, phương pháp ELISAđược sử dụng để phát hiện độc tố của rắn từ dịch tiết nơi vết cắn, nước tiểu,hoặc máu, có kết quả nhanh sau 45 phút, giúp xác định chẩn đoán loại rắn độccắn và chọn huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu.

2.2. Chẩn đoán xác định a. Rắn chàmquạp

* Bệnh sử : rắn cắn, người nhà mô tảhoặc mang theo rắn chàm quạp.

* Lâm sàng: xuất hiện trong vòng vàigiờ.

- Tại chỗ: phù nề, hoại tử lannhanh, xuất huyết trong bóng nước và chảy máu không cầm vết cắn.

- Toàn thân: rối loạn đông máu: bầmmáu, ói máu, tiêu máu, xuất huyết não.

- Cận lâm sàng: PT, PTT kéo dài,Fibrinogene giảm, giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch lan tỏa.

b. Rắn hổ

* Bệnh sử: rắn cắn, người nhà mô tảhoặc mang theo con rắn hổ.

* Lâm sàng : xuất hiện sớm trong 30phút đến vài giờ diễn tiến nhanh đến suy hô hấp.

- Tại chỗ : phù nề, đau, ít

- Toàn thân: tê, mắt mờ, sụp mi (sụpmi thường là dấu hiệu sớm nhất và cũng là dấu hiệt hết sớm nhất nên dùng đểtheo dõi đáp ứng khi điều trị với huyết thanh kháng nọc rắn), liệt hầu họng nóikhó, nuốt khó sau đó yếu liệt chi, liệt cơ hô hấp, ngưng thở.

Bảng 1.Chẩn đoán rắn cắn dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

Loại rắn

Dấu hiệu tại chỗ

Dấu hiệu toàn thân

Xét nghiệm

Hổ đất

Đau, phù

Hoại tử lan rộng

30 phút – vài giờ sau:

Tê, nói, nuốt khó

Sùi bọt mép

Liệt cơ hô hấp

Cạp nong

Cạp nia

Đau tại chỗ

Ít / Không hoại tử

Liệt cơ hô hấp thường sau

1 - 4 giờ

Hổ mèo

Đau tại chỗ

Hoại tử

Lừ đừ, liệt cơ hô hấp

± co giật

Đông máu

Myoglobin niệu

Chàm quạp

Đau

Hoại tử lan rộng

Chảy máu không cầm

Bóng nước có máu

Bầm máu

Xuất huyết

DIC

Đông máu

Rắn lục

Tương tự rắn chàm quạp nhưng ít hơn

XH ít hơn chàm quạp

Đông máu

Rắn biển

Đau ± sưng

1 – 3 giờ sau: Mệt, đau cơ, liệt cơ hô hấp, suy thận

2.3. Phân độ nặng rắn độc cắn

Dấu hiệu

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Dấu hiệu tại chỗ

Phù, đỏ, bầm máu khu trú tại vết cắn

Phù, đỏ, bầm máu lan chậm

Phù, đỏ, bầm máu lan rộng nhanh

Dấu hiệu toàn thân

Không

Có (lừ đừ, dấu hiệu nhiễm độc)

Không nguy hiểm

Dấu hiệu nguy hiểm cấp cứu (Sốc, suy hô hấp, rối loạn tri giác, yếu liệt cơ)

Rối loạn

đông máu

Không

RLĐM nhẹ

Không dấu hiệu xuất huyết toàn thân

RLĐM nặng

Xuất huyết toàn thân (Ói, tiểu máu, XH não)

Có vài dấu hiệu phù hợp sẽ xếp vàođộ nặng tương ứng

2.4. Chẩn đoán phân biệt với Rắnlành cắn

- Theo dõi trong 12 giờ

- Tại chỗ : đau, phù không lan,không có dấu hiệu hoại tử, xuất huyết.

- Không dấu hiệu toàn thân

- Xét nghiệm đông máu bình thường:là 1 xét nghiêm độ nhạy cao phân biệt rắn độc hay rắn lành cắn

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc điều trị

- Làm chậm hấp thu độc tố.

- Xác định loại rắn và dùng huyết thanhkháng nọc rắn đặc hiệu sớm.

- Điều trị biến chứng.

3.2. Điều trị cấp cứu ban đầu

3.2.1. Sơ cứu tại nơi xảy ra tai nạn

Mục đích làm chậm hấp thu nọc rắnvào cơ thể. Trấn an nạn nhân, thường họ rất hoảng sợ.

- Bất động và đặt chi bị cắn thấphơn tim để làm chậm hấp thu độc tố.

- Rửa sạch vết thương.

- Băng chặt chi bị cắn với băng vải,băng bắt đầu từ phía vị trí vết cắn đến gốc chi để hạn chế hấp thu độc chấttheo đường bạch huyết.

- Nẹp cố định chi bị cắn.

- Chuyển nhanh chóng trẻ bị nạn đếnbệnh viện.

- Các điều trị hiện nay không đượckhuyến cáo vì không có hiệu quả, có thể gây nhiễm trùng, tăng sự hấp thu nọcđộc và chảy máu tại chỗ như: rạch da, hút nọc độc bằng miệng hay giác hút, đặtgarrot.

3.2.2. Xử trí rắn độc cắn tại bệnhviện

Tất cả các trường hợp rắn cắn, ngaycả người nhà mô tả là rắn lành phải được theo dõi tại bệnh viện 24 giờ đầu, ítnhất 12 giờ.

3.2.2.1. Hỗ trợ hô hấp tuần hoàn

a. Suy hô hấp : thường do rắn hổ

- Thở oxy, nếu nặng thì đặt nội khíquản giúp thở.

- Thường bệnh nhân tự thở lại sau 24giờ.

b. Sốc : thường sốc là hậu quả củasuy hô hấp, xuất huyết

Xử trí: hỗ trợ hô hấp, truyền dịchchống sốc Lactate Ringer 20 ml/kg nhanh

3.2.2.2. Huyết thanh kháng nọc rắn

Chỉ định:

- Rắn độc cắn mức độ trung bình –nặng.

- Rắn độc cắn kèm 1 trong 2 điềukiện sau:

- Có biểu hiện lâm sàng toàn thâncủa rắn độc cắn

- Có rối loạn đông máu nặng:

+ Xuất huyết tự phát da,niêm

+ Đông máu nội mạch lan toả

+ Hoặc xét nghiệm máu không đông sau20 phút

Tốt nhất là cho huyết thanh khángnọc rắn đơn giá (rắn chàm quạp, hổ đất, lục đuôi đỏ…). Chọn huyết thanh khángnọc rắn loại nào tuỳ thuộc vào:

+ Xác định loại rắn

+ Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng

+ Loại rắn độc thường gặp ở địa phương

- Ít có tác dụng chéo của các huyếtthanh kháng nọc rắn ngay cả chung trong 1 họ rắn độc.

- Nên cho sớm trong 4 giờ đầu, sau24 giờ ít hiệu quả. Nếu bệnh nhân nhập viện trễ sau 2-3 ngày mà tình trạng rốiloạn đông máu nặng vẫn có chỉ định dùng kháng huyết thanh.

- Nên cho huyết thanh kháng nọc rắntrước khi truyền huyết tương tươi hay các yếu tố đông máu để ngăn chặn hiện tượngđông máu nội quản rải rác.

- Cách sử dụng:

- Làm test trước khi truyền: dùngdung dịch 1% so với dung dịch chuẩn bằng cách pha loãng 100 lần, tiêm trong da,sau 15 phút đọc kết quả. Chuẩn bị sẵn sàng phương tiện cấp cứu sốc phản vệ.

- Adrenalin 1‰ 0,005 – 0,01 ml/kgTDD cho 1 lần trước khi dùng liều đầu huyết thanh kháng nọc rắn.

- Liều đầu tiên giống nhau ở trẻ emvà người lớn, không tùy thuộc cân nặng vì lượng nọc độc giống nhau ở mọi đối tượng.Liều theo hướng dẫn của nhà sản xuất, thường từ 4 – 8 lọ.

- Cách pha: tổng liều kháng huyếtthanh pha với dung dịch Normal saline đủ 50 ml-100ml, qua bơm tiêm trong vòng 1giờ.

- Theo dõi đáp ứng lâm sàng sau điềutrị huyết thanh kháng nọc rắn:

+ Rắn hổ: đầu tiên là mở được mắt,sau đó tự thở, thời gian trung bình là 6 - 10 giờ.

+ Rắn lục, rắn chàm quạp: ngưng chảymáu vết cắn, nơi tiêm. Riêng rối loạn đông máu hồi phục chậm hơn thường sau 6giờ, thời gian chức năng đông máu trở về bình thường là 24 giờ.

- Sau 6 giờ nếu không đáp ứng trênlâm sàng hoặc còn rối loạn đông máu nặng: có thể là dùng sai loại huyết thanhhoặc chỉ định quá trễ hoặc chưa đủ liều. Nếu xác định đúng loại huyết thanh thìcó thể lặp lại liều thứ 2.

- Tổng liều không thể xác định trướcđược vì tuỳ thuộc theo lượng nọc rắn trong cơ thể.

- Nếu tuyến trước có đặt garrot hoặcbăng ép, chỉ mở băng sau khi tiêm huyết thanh kháng nọc rắn.

3.2.2.3. Điều trị rối loạn đông máu,đông máu nội quản rải rác.

Truyền máu mới toàn phần 10 – 20mL/kg khi Hct < 30%

Huyết tương đông lạnh 10 – 20 ml/kgkhi có đông máu nội quản rải rác.

Kết tủa lạnh khi fibrinogen < 1g/l

Vitamine K1 5 – 10 mg TM.

3.3. Điều trị tiếp theo

- Khi tình trạng bệnh nhân ổn định:vaccine ngừa uốn ván (VAT) khi triệu chứng tại chỗ mức độ trung bình - nặng,chỉ dùng huyết thanh chống uốn ván nếu tiền sử chưa chích VAT

- Kháng sinh phổ rộng: CefotaximeTM.

- Săn sóc vết thương hàng ngày.

- Xem xét chỉ định ôxy cao áp trongtrường hợp vết thương có hoại tử cơ nặng, rộng nghĩ do vi khuẩn kỵ khí.

- Không sử dụng corticoide để điềutrị giảm phù nề, giảm phản ứng viêm vì không hiệu quả, trái lại tăng biến chứngnhiễm khuẩn.

- Phẫu thuật: chỉ được thực hiện saukhi điều chỉnh rối loạn đông máu và bệnh nhân đã được điều trị nội khoa ổnđịnh:

+ Chèn ép khoang cần phải phẫu thuậtgiải áp sớm.

+ Cắt lọc vết thương, đoạn chi hoạitử chỉ nên làm sau 7 ngày.

3.4. Theo dõi

Theo dõi sát mỗi giờ ít nhất trong12 giờ đầu các dấu hiệu:

+ Tri giác, dấu hiệu sinh tồn

- Vết cắn: phù, đỏ, xuất huyết.

- Đo vòng chi phía trên và dưới vếtcắn mỗi 4 – 6 giờ để đánh giá mức độ lan rộng.

- Nhìn khó, sụp mi, liệt chi, khóthở

- Chảy máu

- Chức năng đông máu

LƯU ĐỒXỬ TRÍ RẮN ĐỘC CẮN

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

SỐCTIM TRẺ EM

1. ĐẠI CƯƠNG

Sốc tim là tình trạng suy giảm chứcnăng co bóp cơ tim dẫn đến hệ thống tuần hoàn không đáp ứng được nhu cầu chuyểnhóa của mô và cơ quan trong cơ thể.

Sốc tim đứng hạng thứ ba sau sốc nhiễmkhuẩn và sốc giảm thể tích tuần hoàn. Sốc tim ở trẻ em gặp ít hơn so với ngườilớn.

2. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Biểu hiện lâm sàng của sốc tim làgiảm cung lượng tim, giảm tưới máu tổ chức trong khi thể tích tuần hoàn thíchhợp.

2.1. Lâm sàng

Nhịp tim nhanh là dấu hiệu sớm , thườnggặp trong sốc tuy nhiên không đặc hiệu . Các triệu chứng giảm tưới máu nhưthiểu niệu (<1ml/kg/giờ), chênh lệch nhiệt độ da và nhiệt độ trung tâm , suygiảm y thưc . Giảm tưới máu ngoại biên với da và đầu chi tái, vân tím, lạnh vàẩm, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (refill > 2 giây) .

Các triệu chứng thở nhanh, tim nhịpngựa phi, nhịp ba, khò khè hoặc rales ẩm, khó thở hoặc ho, tím tái, vã mồ hôi,gan to, tĩnh mạch cổ nổi và phù ngoại vi. Hạ huyết áp là dấu hiệu muộn và rấtnặng.

2.2. Cận lâm sàng

- Công thức máu: số lượng bạch cầu,hồng cầu, Hb va tiểu cầu.

- Xét nghiệm men tim: B - typenatriuretic protein (BNP), NT - proBNP, protonin T va I, CK-MB

- Điện giải đồ, can xi, ma giê, BUN,creatinin, chức năng gan. Lactate và khí máu động mạch. Đo độ bão hòa oxy máutĩnh mạch pha trộn hoặc tĩnh mạch chủ trên (ScvO2) ước lượng hiệu quả của sựcung cấp oxy dựa trên nguyên tắc Fick .

- X quang phổi: có thể biểu hiện timto và xung huyết phổi, chỉ số tim ngực tăng (chỉ số tim ngực bình thường <55% ở trẻ nhũ nhi và < 50% ở trẻ lớn).

- Điện tâm đồ (ECG) có thể phát hiệnrối loạn nhip tim , tâm thất phì đại, thiếu máu cục bộ.

- Siêu âm tim để xác định cấu trúcvà chức năng tâm thu. Xác định phân suất tống máu (EF) thường giảm, vận độngthành, kích thước thất, độ dày thành tim, trào ngược van.

- Các xét nghiêm khác để chẩn đoánnguyên nhân: xét nghiệm virus nếu nghi viêm cơ tim do virus (adeno, coxsackie),hóc môn tuyến giáp nếu do cường giáp, catecholamin do u tủy thượng thận, bệnhhệ thống, xét nghiệm độc chất nếu do nhiễm độc.

2.3. Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng có tình trạng sốc và suytim cấp.

- X quang phổi có diện tim to, ứhuyết phổi.

- Siêu âm tim có chức năng co bóp cơtim (EF giảm)

- Xét nghiệm men tim tăng cao.

2.4. Chẩn đoán phân biệt

- Sốc nhiễm khuẩn : bệnh nhi có hộichứng đáp ứng viêm hệ thống, có nhiễm khuẩn nặng (xem bài sốc nhiễm trùng), tuynhiên khó phân biệt nếu sốc nhiễm khuẩn có viêm cơ tim.

- Sốc giam thể tích tuần hoàn : bệnhnhân có dấu hiệu mất nước hoặc mất máu, CVP giảm, đáp ứng tốt với bù dịch.

2.5. Chẩn đoán nguyên nhân sốc tim

- Tim bẩm sinh: là nhóm chính gâysốc tim, hay gặp tim bẩm sinh gây tắc nghẽn đường ra thất trái và tim bẩm sinhcó luồng thông trái-phải lớn.

- Nguyên nhân viêm tim: nhiễm trùng,bệnh mô liên kết, ngộ độc hoặc bệnh tự miễn, trong đó virus là phổ biến nhất,(hay gặp là coxsackie B và adenovirus).

+ Bệnh cơ tim (bệnh cơ tim giãn,bệnh cơ tim phì đại) có thể di truyền hoặc sau nhiễm virus va viêm cơ tim .

+ Rối loạn chuyển hóa: suy hay cườngcận giáp trạng, hạ đường máu. Phản ứng có hại của thuốc như sulfonamide,penicillin, anthracyclines.

+ Bệnh mô liên kết: lupus ban đỏ hệthống, viêm khớp thanh thiếu niên, Kawasaki, thấp khớp cấp.

+ Rối loạn nhịp tim: cơn nhịp nhanhkịch phát trên thất , nhịp chậm, block tim hoàn toàn, nhịp nhanh thất hoặc rungthất.

+ Tắc nghẽn tim: tràn khí màng phổihai bên , tràn dịch màng ngoài tim cấp, tắc mạch phổi cấp nặng.

- Những rối loạn khác: chấn thương ,đụng dập tim gây tổn thương cơ tim.

3. ĐIỀU TRỊ SỐC TIM

3.1. Nguyên tắc điều trị

- Giảm tối thiểu nhu cầu oxy của cơtim: kiểm soát hô hấp, thân nhiệt,thuốc an thần, giãn cơ.

- Hỗ trợ tối đa hoạt động của cơtim: điều chỉnh rối loạn nhịp tim, tối ưu hóa tiền gánh, cải thiện chức năng cobóp cơ tim, giảm hậu gánh.

- Điều trị căn nguyên.

3.2. Điều trị ban đầu: theo ABCs(cấp cứu cơ bản)

- Kiểm soát đường thở, cung cấp oxylưu lượng cao , hoặc thông khí hô trơ. duy trì bão hòa oxy máu động mạch ≥ 95%.

- Đặt huyết áp động mạch xâm nhập,catheter tĩnh mạch trung tâm, theo dõi liên tục SpO2, CVP và huyết áp động mạch.

- Kiểm soát thể tích tuần hoàn: nếuCVP thấp cần bồi phụ đủ thể tích tuần hoàn.

- Loại dịch sử dụng: dịch tinh thểRinger lactate hoặc natriclorua 0,9%, dung dịch keo, huyết tương và máu toànphần, với liều 5 ml/kg/20 phút, có thể nhắc lại. Ngừng truyền dịch ngay nếu códấu hiệu quá tải dịch.

- Phải theo dõi sát dấu hiệu quá tải: gan to,khó thở tăng , nhịp tim nhanh, nhịp ngựa phi.

3.3. Thuốc lợi tiểu

Cho lợi tiểu lasix TM , liều1-2mg/kg khi có biểu hiện ứ máu và quá tải dịch. Có thể kết hợp với thuốc lợitiểu thiazide trong những trường hợp kháng thuốc lợi tiểu.

3.4. Điều trị thuốc tăng cường cobóp cơ tim, nâng huyết áp

- Lựa chọn thuốc trợ tim: Dobutaminevới liều khởi đầu 5 mcg / kg / phút, tăng dần mỗi 2,5 mcg / kg mỗi 15 phút.Dopamine bắt đầu với liều 5 mcg / kg / phút, tăng dần mỗi 2,5 mcg/kg mỗi 15phút hoặc Milrinone liều khởi đầu 0,375 mcg/kg/ph tác dụng tăng co bóp cơ timvà giãn mạch ngoại vi.

- Thuốc tăng co bóp cơ tim và nângHA : Epinephrine, Noradrenaline với liều khởi đầu 0,05 - 1mcg / kg / phút, cóthể phối hợp với Dobutamine/ Dopamine.

- Điều trị khác : cho Natribicarbonatekhi toan máu nặng pH <7,20, kiểm soát đường huyết, các rối loạn nội môi:điện giải, huyết học, chống nhiễm khuẩn, an thần, giảm đau.

3.5. Điều trị theo nguyên nhân

- Viêm cơ tim do virus: Gamaglobulintĩnh mạch (IVIG) với liều 2g/kg/48 giờ

- Rối loạn nhịp tim: điều trị rốiloạn nhịp tim bằng thuốc, sốc điện.

- Lọc máu liên tục (CVVH) cho bệnhnhân sốc tim do viêm cơ tim, bệnh nhân tay chân miệng độ IV.

- ECMO nếu các biện pháp điều trịnội khoa đáp ứng kém hoặc không đáp ứng. Chỉ định ECMO khi chỉ số vận mạch IE (inotropicequivalent) > 40µg/kg/ph.

IE = (Dopamin + Dobutamin + 100 xNorephineprin + 100 x ephineprin + 15 x milrinon +100 x Isoprotenolol

- Hội chẩn với chuyên khoa tim mạchđể phẫu thuật, can thiệp sửa chữa các dị tật tim mạch khi có chỉ định.

- Điều trị các nguyên nhân khác.

TÀILIỆU THAM KHẢO

1. Kohl BA (2010), “How is cardiogenicshock diagnosed and managed in the intensive care unit?”, In: Evidence – Based-Practice of critical care, Deutschman CS, Neligan PJ (Ads), Saunders, USA, pp:311-17.

2. Smith KA, Bigham MT (2013), “Cardiogenic shock”, The Open Pediatric Medicine Journal, 7 (Suppl 1: M5), pp.19-27.

3. The child in shock, In: Advanced paediatriclife support: the practical approach / Advanced Life Support Group (2012), 5th,Matthew O‟Meara and David John Watton (Eds), Willey – Blackwell, p.95-102

4. Waltzman M (2014), “Initial evaluationof shock in children”, www.uptodate.com

SỐC GIẢM THỂ TÍCH TUẦN HOÀN Ở TRẺ EM

1. ĐẠI CƯƠNG

Sốc giảm thể tích tuầnhoàn là loại sốc đặc trưng bởi tưới máu tổ chức không thỏa đáng do giảm nặngthể tích dịch trong lòng mạch. Nguyên nhân của bệnh có thể do mất dịch hoặccung cấp dịch không đầy đủ. Khi cơ thể còn bù trừ được (biểu hiện nhịp timnhanh, tăng sức cản mạch hệ thống, tăng co bóp cơ tim) HA vẫn duy trì tronggiới hạn bình thường, nếu HA giảm thể tích dịch trong lòng mạch có thể mất ≥30%, vì vậy khi HA giảm là sốc đã ở giai đoạn muộn

2. NGUYÊN NHÂN

· Mất dịch trong lòngmạch:

- Mất máu do chấn thương,xuất huyết

- Thoát dịch ra tổ chứckẽ

- Mất dịch vào khoangthứ 3: do viêm tụy, tắc ruột non, lồng ruột, cổ chướng, hội chứng thận hư

· Mất dịch ngoài lòngmạch:

- Nôn nhiều

- Ỉa chảy mất nước

- Tiểu nhiều do tăng áplực thẩm thấu (tăng đường máu, đái nhạt do yên), suy tuyến thượng thận.

- Sử dụng thuốc lợi tiểu

· Mất nước vô hình:

Thở nhanh, sốt cao, bỏngmức độ vừa và nặng

· Không ăn uống được:

Viêm niêm mạc miệng,viêm loét họng, chán ăn uống

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Thăm khám lâm sàng

· Triệu chứng lâm sàngcủa sốc giảm thể tích tuần hoàn bao gồm các dấu hiệu của sốc, kèm theo các biểuhiện giảm tưới máu não và giảm tưới máu ngoại biên.

- Dấu hiệu giảm tưới máunão: ở giai đoạn sốc sớm trẻ thay đổi ý thức trẻ kích thích nhưng tỉnh, giaiđoạn muộn vật vã li bì hoặc hôn mê.

- Dấu hiệu giảm tưới máungoại biên: giai đoạn sớm còn bù trừ mạch nhanh rõ, HA trong giới hạn bình thườnghoặc tăng nhẹ, thời gian làm đầy mao mạch (refill) < 2s. Ở giai đoạn muộnmạch nhanh nhỏ, khó bắt hoặc không bắt được. Nhịp tim nhanh, chi lạnh, da ẩm,vã mồ hôi, refill kéo dài >2s, huyết áp giảm và kẹt, thiểu niệu hoặc vôniệu.

- Đo tĩnh mạch trung tâm(CVP) giảm < 5 cmH2O

· Các dấu hiệu của bệnhchính là nguyên nhân gây sốc giảm thể tích có thể phát hiện được khi thăm khámbao gồm:

- Nôn hoặc ỉa chảy códấu hiệu mất nước nặng kèm rối loạn rối loạn điện giải có thể do viêm dạ dàyruột do virus.

- Dấu hiệu thiếu máu: daxanh, niêm mạc nhợt kèm tiền sử chấn thương thường là nguyên nhân sốc giảm thểtích do mất máu.

- Dấu hiệu mất nước nặngkèm tăng natri máu có thể do đái tháo nhạt

- Dấu hiệu đặc trưng củasốc giảm thể tích là có dấu hiệu trương lực mạch yếu (narrow pulse pressures)nguyên nhân huyết áp tâm trương tăng do tăng sức cản mạch hệ thống.

- Dấu hiệu điển hình củamất dịch có thể không điển hình ở trẻ mất nước ưu trương (mất dịch nhược trương)có thể là viêm dạ dày ruột do rotavirus và đái nhạt do tuyến yên hoặc ở trẻ bụbẫm.

- Bụng chướng, gõ đụcvùng thấp, dấu hiệu thiếu máu, có tiền sử chấn thương bụng có thể tổn thươngtạng gây chảy máu trong ổ bụng.

- Bụng chướng, nôn, cóphản ứng, hoặc các dấu hiệu rắn bò có thể do tắc ruột, hoặc không có hậu môn.

- Bệnh nhân bị bỏng nặnggây tăng nguy cơ mất nước do thoát huyết tương.

3.2. Cận lâm sàng

- Công thức máu: tìnhtrạng cô đặc máu (Hb và hematocrit tăng), chú ý khi trẻ bị thiếu máu.

- Đường máu: thường giảmở bệnh nhi sốc giảm thể tích do viêm dạ dày ruột, ngược lại đường máu thườngtăng ở bệnh nhân sốc giảm thể tích do bỏng nặng hoặc chấn thương nặng hoặc tiểunhiều do tăng áp lực thẩm thấu.

- Điện giải đồ, Khí máu.

- Lactat máu giúp chotiên lượng sốc, nếu > 5mmol/l tăng nguy cơ tử vong.

- Đông máu (số lượngtiểu cầu, PT, aPTT, INR và Fibrinogen) xét nghiệm đông máu ở những bệnh nhânđang chảy máu có thể giúp chẩn đoán một số nguyên nhân gây chảy máu như: xuấthuyết giảm tiểu cầu, suy gan, sử dụng thuốc chống đông).

- Định nhóm máu ABO/Rh(tùy theo nguyên nhân)

- Xét nghiệm nước tiểugiúp chẩn đoán nguyên nhân tiểu đường hoặc đái nhạt.

Các xét nghiệm khác :

- Chẩn đoán hình ảnh:chụp x quang phổi, siêu âm ổ bụng, CT có giúp chẩn đoán nguyên nhân chấnthương, tràn dịch màng phổi màng tim, viêm tụy.

- Xét nghiệm giúp theodõi biến chứng: chức năng gan thận.

3.3. Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng: khi trẻ cótình trạng sốc kèm với dấu hiệu mất nước/mất máu cấp và nặng (bảng 1 và 2)

- Xét nghiệm: cô đặc máuvới Hb và Hct tăng, hoặc giảm áp lực keo nặng với protein và albumin huyếtthanh giảm nặng.

- Đo áp lực tĩnh mạchtrung tâm (CVP) giảm nặng.

- Sau bù đủ thể tíchtuần hoàn trẻ thoát sốc

Bảng 1. Dấu hiệu lâm sàng theo mức độ mất nước ở trẻ em

Triệu chứng

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Mạch

BT

Nhanh

Rất nhanh, yếu hoặc không bắt được

HATT

BT

BT hoặc giảm

Giảm

Nhịp thở

BT

Thở nhanh sâu

Rối loạn nhịp thở/ngừng thở

Niêm mạc miệng

ẩm

khô

Khô

Thóp

BT

Trũng

Trũng sâu

Mắt

BT

Trũng

Trũng sâu

Đàn hồi da

BT

Kéo dài

Kéo dài

Da

BT

Lạnh

Lạnh ẩm tím tái

Nước tiểu

BT hoặc giảm nhẹ

Giảm

Thiểu niệu/vô niệu

Tinh thần

Khát ít

Khát nhiều, kích thích

Li bì, hôn mê

Bảng 2.Dấu hiệu lâm sàng theo mức độ sốc mất máu trẻ em

Dấu hiệu

Độ I (nhẹ)

Độ II (trung bình)

Độ 3 (nặng)

Độ IV (rất nặng)

Thể tích máu mất

< 15 %

15 – 30%

30 – 40 %

>40%

Nhịp tim

BT

Tăng nhẹ

Nhanh

Rất nhanh

Nhịp thở

BT

Tăng nhẹ

Nhanh

Rất nhanh rối loạn nhịp thở/ngừng thở

HA

BT/tăng nhẹ

BT/giảm nhẹ

Giảm

Giảm nhiều/không đo được

Mạch

BT

BT/mạch biên nhỏ

Yếu, khó bắt

Không bắt được kể cả mạch lớn

Da

Ấm, hồng

Lạnh ngoại biên, ẩm

Lạnh ẩm ngoại biên, tím

Lạnh ngoại biên kèm tím tái

Refill

< 2s

>2s

Kéo dài

Kéo dài

Tinh thần

Kích thích nhẹ

Giảm nhẹ

Rất kích thích, li bì, lơ mơ

Hôn mê

Nước tiểu

BT

Giảm nhẹ

Giảm nhiều

Vô niệu

3.4.Chẩn đoán phân biệt

- Sốc nhiễm trùng: có kèm giảm thểtích tuần hoàn: bệnh nhi có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, có nhiễm khuẩnnặng (xem bài sốc nhiễm trùng).

- Sốc phản vệ: tiền sử tiếp xúc dịnguyên, có dấu hiệu sốc. Có những trường hợp khó vì trong sốc phản vệ cũng cógiảm thể tích, đặc biệt khó phân biệt ở giai đoạn muộn.

- Sốc tim: áp lực tĩnh mạch trungtâm thường tăng, cung lượng tim và sức co bóp cơ tim giảm, có biểu hiện bệnh lýtại tim.

3.5. Chẩn đoán mức độ sốc

- Sốc còn bù: trẻ kích thích, mạchnhanh, HA bình thường hoặc kẹt.

- Sốc nặng mất bù: trẻ li bì, hônmê, mạch nhỏ hoặc không bắt được, HA giảm/hoặc không đo được, tiểu ít hoặckhông có nước tiểu.

4. XỬ TRÍ

4.1. Nguyên tắc

- Duy trì chức năng sống theo ABCs

- Khẩn trương bù lại thể tích tuầnhoàn đã mất , giám sát dịch tiếp tục mất, điều chỉnh nội môi.

- Điều trị nguyên nhân.

4.2. Xử trí cụ thể

4.2.1. Xử trí ban đầu

Mục tiêu điều trị trong giờ đầu

- Mạch trở về bình thường theo tuổi

- HA tâm thu ≥ 60 mmHg với trẻ <1 tháng, ≥ 70 mmHg + [2 x tuổi (năm)] với trẻ từ 1 – 10 tuổi, và ≥ 90 mmHg vớitrẻ > 10 tuổi

- Thời gian đầy mao mạch < 2s

- Tinh thần về bình thường

- Nước tiểu ≥ 1 ml/kg/h

· Chống suy hô hấp

- Thông thoáng đường thở, kê gốidưới vai, đầu thấp.

- Cho thở oxy lưu lượng cao 5- 10lít/ph (100%). Nếu không cải thiện, môi đầu chi tím, Sp02 < 92% hoặc sốc nặng: đặt ống nội khí quản hỗ trợhô hấp.

· Tuần hoàn: Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoạibiên hoặc truyền trong xương/bộc lộ ven nếu không lấy được ven

- Truyền 20 ml/kg dung dịch Ringerlactat hoặc Natriclorua 0,9% trong 5

- 15 phút. Có thể bơm dịch nhanhtrong trường hợp sốc nặng. Đánh giá lại sau mỗi liều dịch truyền, có thể nhắclại liều trên nếu cần, lượng dịch truyền có thể tới 40 - 60 ml/kg trong giờđầu. Từ liều dịch thứ hai cần chú ý quá tải dịch (ran phổi, gan to ra), hoặcnếu bệnh nhân không đáp ứng có thể sử dụng dung dịch cao phân tử/albumin 4,5%cho những bệnh nhân sốc giảm thể tích không phải do mất nước đơn thuần (do mấtmáu, viêm dạ dày ruột, viêm tụy, tắc ruột...), liều lượng dung dịch cao phân tửcho bệnh nhân sốc mất máu là 3ml cho mỗi ml máu mất (nếu chưa có máu), tốt nhấtlà truyền máu.

· Chú ý điều trị rối loạn đường máu

4.2.2. Điều trị tiếp theo

- Nếu thóat sốc tiếp tục truyền dịchduy trì trong ngày tùy theo mức độ thiếu hụt + lượng dịch tiếp tục mất + lượngdịch nhu cầu và chú ý điều trị rối loạn điện giải nếu có

- Nếu bệnh nhân sốc giảm thể tíchđơn thuần sẽ thóat sốc sau khi điều trị bước đầu. Nếu sốc không cải thiện sau truyềndung dịch đẳng trương với liều 60 ml/kg cần thăm khám tìm các nguyên nhân sốckhác và điều trị theo nguyên nhân như:

+ Sốc do mất máu: cần truyền khốihồng cầu cùng nhóm với liều 10 ml/kg, đưa Hb >= 10 g% Hct >= 30%.

+ Sốc giảm thể tích như: bỏng, hoặcmất dịch do tăng tính thấm thành mạch (tắc ruột, viêm tụy cấp), thường khó xácđịnh chính xác lượng dịch mất

+ Cần truyền dung dịch keo trongnhững trường hợp thể tích trong động mạch giảm do áp lực keo thấp do giảmalbumin, hội chứng thận hư

- Điều trị theo nguyên nhân:

+ Nếu sốc do mất máu: cầm máu tạichỗ, hoặc phẫu thuật nếu có chỉ định phẫu thuật để ngăn ngừa lượng dịch tiếptục mất

+ Sốc giảm thể tích do các nguyênnhân khác: điều trị bệnh chính

- Theo dõi điều trị các biến chứngnếu có: rối loạn điện giải, suy chức năng đa cơ quan.

TÀILIỆU THAM KHẢO

1. Hobson MJ, Chima RS (2013),“Pediatric hypovolemic shock”, The open Pediatric medicine Journal, Vol 7,(Suppl:M3) 10 -15

2. Wendy JP, Roback MG (2014),“Hypovolemic shock in children: Initial evauation and management”, www.uptodate.com/hypovolemic-shock-in children initial and management

3. The child in shock,In: Advanced paediatric life support: the practical approach / Advanced LifeSupport Group (2012), 5th, Matthew O‟Meara and David John Watton (Eds), Willey– Blackwell, p.95-102

4.Stanhope B(2013),Shock, In: Handbook of Pediatric emergency medicine, Brennan PO, Berry K,Powell C, Pusic MV (Eds), BIOS 2005, UK, pp.27 – 38.

SỐC PHẢN VỆ Ở TRẺ EM

1. ĐẠI CƯƠNG

Sốc phản vệ (SPV) làphản ứng quá mẫn tức thì phát sinh khi có sự xâm nhập lần thứ hai của dị nguyênvào cơ thể. Sốc phản vệ có biểu hiện hạ huyết áp, trụy tim mạch, suy hô hấp cấpdo tăng tính thấm thành mạch và co thắt cơ trơn phế quản.

Sốc phản vệ (SPV) là taibiến dị ứng nghiêm trọng nhất dễ gây tử vong nếu không được chẩn đoán và xử tríkịp thời.

Bệnh xuất hiện nhanh,ngay lập tức hoặc sau 30 phút sau khi tiếp xúc dị nguyên. Triệu chứng xuất hiệncàng sớm bệnh càng nặng, tỷ lệ tử vong càng cao.

Đường đưa thuốc vào cơthể: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, dưới da, trong da, uống, bôi ngoài da, nhỏmắt,.... đều có thể gây sốc phản vệ.

2. NGUYÊN NHÂN

Có nhiều nguyên nhân,hàng đầu là thuốc, tiếp đến thức ăn, nọc côn trùng. Các thuốc gây sốc phản vệvà những tai biến dị ứng do thuốc ngày càng nhiều, trong đó hàng đầu là khángsinh: Peniciline, streptomycin, ampixillin, vancomycin, cephalosporin,chloramphenicol, kanamycin . Thuốc chống viêm không steroid: salicylat, mofen,indomethacin. Các vitamin: vitamin C tiêm TM, vitamin B1.. Các loại dịch truyền:glucose, dung dịch a xít a min...Thuốc gây tê: procain, novocain, thuốc cảnquang có iot . Các vaccin, huyết thanh: vaccin phòng dại, uốn ván. Các hormon:Insulin, ACTH, vasopressin. Các thuốc khác: paracetamol, aminazin ...

- Thức ăn: nguồn gốcđộng vật như cá thu, cá ngừ, tôm ốc, trứng, sữa, nhộng ... nguồn gốc thực vật:dứa, lạc, đậu nành ...

- Nọc côn trùng: ongđốt, rắn, nhện, bò cạp cắn.

3. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

3.1. Triêu chưng lâmsang:

Khởi phát thường rấtnhanh trong 5 - 30 phút sau khi tiếp xúc dị nguyên với các dấu hiệu sớm: bồnchồn, hốt hoảng, khó thở vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, ngứa chân tay ...

- Giai đoạn toàn phátvới các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng ở nhiều cơ quan.

+ Hô hấp: nghẹt mũi, hắthơi, khàn tiếng, khò khè, phù thanh quản, ho, tắc nghẽn đường thở. Khó thở, thởnhanh, co thắt phế quản, co rút cơ hô hấp, tím tái, ngừng thở.

+ Tim mạch: nhịp timnhanh, hạ HA, loạn nhịp, ngừng tim.

+ Thần kinh: đau đầu,chóng mặt, run chân tay, vật vã lơ mơ, co giật, ngất xỉu, hôn mê.

+ Tiêu hóa: đau bụng,buồn nôn, đái ỉa không tự chủ, có thể đi ngoài ra máu.

+ Ngoài da: mày đay, phùQuincke, ban đỏ ngứa.

+ Toàn thân: vã mồ hôi,rét run, mệt lả ...

3.2. Chẩn đoán xác định:

Theo Hiệp hội Hen, Dịứng Miễn dịch Hoa kỳ năm 2006. Chẩn đoán phản vệ khi có một trong những tiêuchuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1: khởi phátcấp tính (vài phút tới vài giờ) với các biểu hiện ở da, niêm mạc, hoặc cả hai(mẩn ngứa, nóng bừng, phù nề môi, lưỡi, hầu họng) Và có ít nhất 1 trong các dấuhiệu sau:

- Biểu hiện hô hấp (vd:khó thở, khò khè/co thắt phế quản, thở rít, giảm PEF, thiếu ô xy).

- Hạ huyết áp hoặc cácdấu hiệu của thiếu máu các cơ quan (vd: giảm trương lực cơ, ngất, mất trươnglực)

Tiêu chuẩn 2: có haihoặc nhiều hơn những biểu hiện sau đây và xuất hiện nhanh (vài phút tới vàigiờ) sau khi tiếp xúc với chất có thể là dị nguyên với người đó:

- Biểu hiện ở da và niêmmạc (mẩn ngứa, nóng bừng, phù nề lưỡi, môi, mang hầu).

- Biểu hiện hô hấp (khóthở, khò khè/co thắt phế quản, thở rít, giảm PEF, thiếu ô xy).

- Hạ huyết áp hoặc cácdấu hiệu của thiếu máu các cơ quan (vd: giảm trương lực cơ, ngất, mất trươnglực).

Các triệu chứng tiêu hóadai dẳng (đau quặn bụng, nôn…)

Tiêu chuẩn 3: hạ huyếtáp nhanh (vài phút tới vài giờ) sau khi tiếp xúc với dị nguyên đã biết trướcvới người đó.

- Trẻ em và nhũ nhi:huyết áp tâm thu thấp (theo tuổi) hoặc giảm >30% HA tâm thu.

- Người lớn: huyết áptâm thu <90 mm Hg hoặc giảm >30% so với HA lúc bình thường

Hạ huyết áp tâm thu ởtrẻ em khi HA <70 mm Hg ở trẻ từ 1 tháng tới 1 tuổi, thấp hơn (70 mm Hg + [2× tuổi]) với trẻ từ 1 tới 10 tuổi và <90 mm Hg với trẻ từ 11 tới 17 tuổi.

3.3. Chẩn đoán phân biệt

- Trong trường hợp khôngđiển hình.

+ Hen phế quản nặng, dịvật đường thở.

+ U thần kinh giao cảm(pheochromocytoma)

+ Hội chứng tăng thôngkhí (Hyperventilation syndrome)

+ Phản xạ dây phế vị(Vasovagal response)

- Sự khác biệt cơ bảnlà: triệu chứng trụy mạch, HA giảm xẩy ra ngay sau khi đưa thuốc hoặc dị nguyênvào cơ thể trong SPV.

3.4. Thể lâm sàng:

Theo mức độ biểu hiện vàtiến triển của bệnh, sốc phản vệ được chia làm 3 mức độ.

- Thể nhẹ: với triệuchứng đau đầu, chóng mặt, sợ hãi có thể nổi mày đay, mẩn ngứa, phù Quincke,buồn nôn, nôn đau bụng, đái ỉa không tự chủ, nhịp tim nhanh, HA giảm, khó thở.

- Thể trung bình: bệnhnhân hốt hoảng, cảm giác sắp chết đến nơi choáng váng, mày đay khắp người,nghẹt thở, co giật có khi hôn mê, da tím, tái nhợt, mạch nhỏ, HA hạ.

- Thể nặng: Xẩy ra ngaytrong những phút đầu với tốc độ chớp nhoáng. Bệnh nhân hôn mê, co giật, loạnnhịp tim, HA không đo được, ngừng thở tím tái toàn thân, tử vong nhanh sau vàiphút, hãn hữu kéo dài vài giờ.

4. XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ

4.1. Nguyên tắc: khẩncấp, tại chỗ và dùng ngay Adrenalin.

- Adrenalin dùng ngaycàng sớm càng tốt vì thay đổi ngay các dấu hiệu nặng do sốc phản vệ gây ra nhưco thắt phế quản và tụt HA do Adrenalin làm tăng cAMP trong tế bào mast vàbasephil sẽ ức chế giải phóng các chất trung gian hóa học.

- Adrenalin còn kíchthích trên hệ giao cảm và phó giao cảm làm tăng co bóp cơ tim tăng sức cản mạchngoại vi, làm tăng HA, tăng tưới máu các cơ quan.

4.2. Phác đồ cấp cứu sốcphản vệ.

4.2.1. Xử trí ban đầu:

Cho người bệnh nằm tạichỗ, đầu thấp, ủ ấm, nằm nghiêng khi có nôn, đo HA 10 phút/lần.

- Ngừng ngay tiếp xúc dịnguyên (thuốc đang tiêm, uống ...)

- Duy trì đường thở: tư thếđường thở mở, hút đờm dãi và thở oxy.

- Nếu tắc nghẽn đườngthở nặng trẻ tím nhiều: đặt nội khí quản (NKQ) hô hấp hỗ trợ.

- Epinephrine: tiêm bắpAdrenalin 1/1000 (0,01 mg/kg), 0,01 ml/kg, hoặc ở trẻ em không biết cân nặngAdrenalin 1‰ 0,3 ml.

+ Tiêm bắp ngay sau khixuất hiện triệu chứng sốc phản vệ.

+ Có thể nhắc lại 5 - 10phút liều như trên cho đến khi HA trở lại bình thường. Chú ý:

- Tiêm bắp cơ lớn (TBmặt trước đùi) thuốc hấp thu và đạt nồng độ cao hơn so tiêm cơ nhỏ hoặc tiêmdưới da.

- Không sử dụng tiêmtrực tiếp tĩnh mạch, trừ trường hợp cấp cứu ngừng tuần hoàn vì có thể gây loạnnhịp.

+ Nếu HA hạ hoặc khôngđáp ứng liều ban đầu: Adrenalin 1/10.000 tiêm TM liều 0,1 mg/Kg (0,1 ml/Kg)hoặc truyền Adrenalin TM:

- Truyền Adrenalin TMliều bắt đầu 0,1 μg/kg/ph tăng dần đến khi đạt hiệu quả, tối đa 0,5 μg/kg/ph(để giảm tác dụng phụ của Adrenalin). hoặc phối hợp thêm Dopamin liều bắt đầu0,3 μg/kg/ph tăng liều dần mỗi 10 - 15 phút đến khi đạt hiệu quả, tối đa 10μg/kg/ph. Bệnh nhân phải được theo dõi sát và monitor điện tim khi truyềnAdrenalin để phát hiện và xử trí kịp thời rối loạn nhịp tim.

- Truyền Lactate Ringerhoặc Normal Saline 20 ml/kg/giờ sau đó nếu huyết động học cải thiện tốt, giảmliều Lactate Ringer còn 10 ml/kg/giờ. (nên truyền trong 1 giờ thay vì bơm TM dễnguy cơ phù phổi.

- Đo và theo dõi CVP.

- Nếu còn sốc sau Normal saline/ Lactate Ringer 20 ml/kg/giờ:

- Đo huyết áp xâm lấn.

- Truyền dung dịch caophân tử (Haesteril 6% 200/0,5 hoặc Dextran 70) 10 - 20 ml/kg/giờ và điều chỉnhtốc độ truyền theo CVP. Trong trường hợp sốc nặng tổng thể tích dịch có thể đến60 - 80 ml/kg.

- Phối hợp truyềnAdrenalin và Dopamin.

- Theo dõi sát CVP vìbiến chứng phù phổi rất thường gặp khi bệnh nhân hết giai đoạn dãn mạch.

4.2.2. Các biện phápkhác:

Tuỳ theo điều kiện trangthiết bị và trình độ chuyên môn có thể áp dụng các biện pháp sau:

- Chống suy hô hấp:

+ Làm thông đường thở,thở O2, thổi ngạt

+ Đặt nội khí quản bópbóng oxy, thông khí nhân tạo.

+ Mở khí quản nếu có phùthanh môn.

+Truyền tĩnh mạch : Aminophylin1mg/kg/giờ hoặc terbutalin 0,2 mcg / kg /phút. Có thể dùng terbutalin 0,2 ml/10kg tiêm dưới da, nhắc lại sau 6 - 8 giờ nếu không đỡ khó thở hoặc xịt họngterbutalin/hoặc salbutmol 2,5mg - 5 mg/lần x 4 - 5 lần/ngày.

- Chống suy tuần hoàn.

+ Thiết lập 2 đườngtruyền TM: 1 đường truyền dịch điện giải, duy trì tiền gánh, 1 đường truyềnthuốc vận mạch.

+ Truyền Adrenalin duytrì HA: liều khởi đầu 0,1 mcg/kg/phút điều chỉnh theo HA, liều tối đa 2mcg/kg/phút.

- Các thuốc khác.

+ Methylprednisolon 1 -2 mg/kg/ lần TM cách 4h hoặc tiêm bắp

+ Hydrocortisonhemisuccinat 5 mg/kg/giờ TM hoặc tiêm bắp tại tuyến cơ sở có thể liều cao hơnnếu sốc nặng.

+ Diphenylhydramin 1-2mg/kg/lần TM hoặc prometazin 1 mg/kg/lần TB cách 6- 8 giờ

+ Ranitidin 1-2mg/kg/lần cách 6 - 8 giờ trong sốc nặng hoặc TM

+ Giám sát: mạch, HA,nhịp thở, SpO2, ý thức, bài niệu, 30phút - 1 giờ/1 lần.

4.2.3. Điều trị phối hợpvà theo dõi

- Theo dõi ít nhất 24giờ sau khi HA đã ổn định: giám sát: mạch, HA, nhịp thở, SpO2, ý thức, bài niệu, 30phút - 1 giờ/1 lần

- Nếu HA không ổn địnhcó thể dùng dung dịch cao phân tử: plasma, Human albumin, phối hợp thuốc vậnmạch (xem bài sốc trẻ em)

- Điều dưỡng có thể tiêmAdrenalin theo phác đồ trên khi bác sỹ chưa kịp có mặt.

- Hỏi kỹ tiền sử dị ứng,trang bị hộp thuốc cấp cứu SPV là rất cần thiết có tính pháp qui.

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

5. NHỮNG BIỆN PHÁP HẠNCHẾ SỐC PHẢN VỆ

- Tuyên truyền dùngthuốc đúng chỉ định, hợp lý, an toàn.

- Trước khi dùng thuốcthầy thuốc phải khai thác tiền sử dị ứng của bệnh nhân. Trên người bệnh có mẫncảm phải cân nhắc liều lượng, đường dùng ... tránh dùng lại thuốc gây sốc phảnvệ trước đó dù nhẹ, lưu ý thuốc có phản ứng chéo.

- Trước khi tiêm khángsinh theo qui đinh phải thử test lẩy da, test âm tính mới được tiêm. Phải chuẩnbị sẵn thuốc và dụng cụ cấp cứu sốc phản vệ.

- Khi đang tiêm thuốc,nếu thấy có cảm giác khác thường: bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi ... phải ngừngtiêm và xử lý kịp thời như sốc phản vệ.

- Sau khi tiêm thuốc đểngười bệnh chờ 10 - 15 phút để đề phòng sốc phản vệ xảy ra muộn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cheng A. Emergencytreatment of anaphylaxis in infants and children . A Canadian PaediatricSociety Acute Care Committee, Paediatr Child Health 2011;16(1):35-40

2. Tang A . A Practical Guideto Anaphylaxis, Am Fam Physician 2003;68:1325- 32,1339-40.

3. Wagner R. Anaphylaxisin pediatric patient: optimize management and prevention. J Pediatr Health Care2013, 27, S5-S17

4.Chipp BE, Update inPediatric Anaphylaxis: A Systematic Review , Clinical Pedatrics 2013, 52; 541

5. Boyce JA et al.Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Summary of the NIAID Sponsored Expert Panel Report, J Allergy Clin Immunol2010;126 (suppl 1): S1-S58

6. Nowak R et al.Customizing Anaphylaxis Guideline for Emergency Medicine, J Emerg Medicine2013; 45 (2); 299-306.

SỐC NHIỄM KHUẨN

1. ĐẠI CƯƠNG

Sốc nhiễm khuẩn là tìnhtrạng sốc xảy ra như là một biến chứng nặng của nhiễm trùng huyết, nếu khôngđiều trị thích hợp, kịp thời sẽ dẫn đến tổn thương tế bào, tổn thương đa cơ quanđưa đến tử vong.

Các định nghĩa

- Nhiễm khuẩn(infection): đáp ứng viêm của cơ thể đối với tác nhân vi sinh vật

- Hội chứng đáp ứng viêmtoàn thân (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS): hiện diện ít nhất 2trong 4 tiêu chuẩn sau (trong đó ít nhất có một tiêu chuẩn về nhiệt độ hay sốlượng bạch cầu):

+ Sốt > 38,5oC hoặc hạ thân nhiệt< 36oC (theo dõi nhiệt độtrung tâm)

+ Tim nhanh theo tuổi(*) hoặc tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi (**).

+ Thở nhanh theo tuổi(***).

+ Bạch cầu tăng hoặcgiảm theo tuổi (*****) (người lớn >12. 000/mm 3

hay < 4.000/mm 3) hay bạch cầu non >10%.

Bảng 1. Tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

Nhóm tuổi

Nhịp tim (lần/phút)

Nhịp thở (lần/phút) (***)

HATT (mmHg) (****)

SLBC (103/mm3) (*****)

Nhanh (*)

Chậm (**)

< 1 tuần

>180

<100

>50

<59

>34

1 tuần - < 1 tháng

>180

<100

>40

<79

>19,5 hoặc <5

1 tháng - < 1 tuổi

>180

<90

>34

<75

>17,5 hoặc <5

>1 tuổi – 5 tuổi

>140

Không áp dụng

>22

<74

>15,5 hoặc <6

>5 tuổi – 12 tuổi

>130

Không áp dụng

>18

<83

>13,5 hoặc < 4,5

>12 tuổi - < 18 tuổi

>110

Không áp dụng

>14

<90

>11 hoặc <4,5

(Nguồn theo Goldstein B, Giroir B,Randolph A và CS, Internaltional pediatric sepsis consensus conference:Definitions for sepsis and organ dysfuntion in pediatrics. Pediatr Cri Care Med2005.

- Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) haynhiễm khuẩn toàn thân: hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nguyên nhân do nhiễmkhuẩn

- Nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis):nhiễm khuẩn huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan tim mạch hoặc hội chứng suy hôhấp cấp hoặc rối loạn chức năng ít nhất 2 cơ quan còn lại.

- Sốc nhiễm khuẩn (septic shock):nhiễm khuẩn huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan tim mạch

- Định nghĩa về mặt huyết động củasốc nhiễm khuẩn

+ Sốc nóng: giảm tưới máu biểu hiệnbằng thay đổi tri giác, phục hồi da (refill) mất nhanh (flash), mạch ngoại biênnảy vọt, chìm nhanh (bounding), giảm thể tích nước tiểu < 1 ml/kg/giờ.

+ Sốc lạnh: giảm tưới máu biểu hiệnbằng thay đổi tri giác, refill > 2giây, mạch ngoại biên giảm, chi lạnh ẩm.Thường là giai đoạn cuối của bệnh.

+ Sốc kháng dịch/sốc kháng dopamin:sốc vẫn còn mặc dù đã truyền > 60 ml/kg (thời gian thích hợp) / khi sốc vẫncòn dù dùng dopamin đến 10 μg/kg/phút.

+ Sốc kháng catecholamin: sốc vẫncòn mặc dù đã dùng norepinephrin hay epinephrin (liều norepinephrin > 0,1μg/kg/phút)

+ Sốc trơ: sốc vẫn tiếp diễn mặc dù đã dùng thuốc tăng sức co bóp,thuốc vận mạch, thuốc dãn mạch, điều chỉnh đường huyết, can xi, điều trị thaythế hormon (tuyến giáp, corticoid và insulin)

- Hội chứng rối loạnchức năng đa cơ quan: khi có rối loạn chức năng 2 cơ quan trở lên. Tiêu chuẩnrối loạn chức năng các cơ quan được định nghĩa như sau:

Rối loạn chức năng timmạch: khi bệnh nhi được truyền NaCl 0,9% với liều ≥ 40ml/kg/giờ nhưng HA vẫngiảm (bảng 1) hoặc cần dùng vận mạch để duy trì HA trong giới hạn bình thường(Dopamin > 5 g/kg/ph hoặc Dobutamin, Epinephrine ở bất cứ liều nào) hoặc có 2tiêu chuẩn (giảm tưới máu) trong các tiêu chuẩn dưới đây:

+ Toan chuyển hóa (BE< - 5 mEq/l) không giải tích được

+ Lactate máu động mạch> 2 lần trị số bình thường (> 4mmol/l)

+ Thiểu niệu: < 0,5ml/kg/h

+ Refill >5 giây

+ Nhiệt độ ngoại biênthấp hơn nhiệt độ trung tâm > 30C

- Rối loạn chức năng hôhấp: có một trong các tiêu chuẩn sau:

+ PaO2/FIO2 < 300(không có tim bẩm sinh tím hoặc bệnh phổi trước đó)

+ PaCO2 > 65 torrhoặc tăng > 20 mmHg so với chuẩn

+ Cần FiO2 > 50% đểduy trì SaO2 > 92% hoặc cần thông khí cơ học

- Rối loạn chức năngthần kinh: Glasgow < 11đ hoặc Glasgow giảm ³ 3 điểm so với trước đó

- Rối loạn chức nănghuyết học: Tiểu cầu < 80.000/mm 3 hoặc INR > 2

- Rối loạn chức năngthận:Creatinin ³ 2 lần giới hạn trêntheo tuổi

- Rối loạn chức năng gan: Bilirubin > 4 mg/dl(không áp dụng cho sơ sinh) hoặc ALT > 2 lần giới hạn trên theo tuổi.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh

- Triệu chứng khởi phát:giúp xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát và định hướng tác nhân

+ Tiểu buốt, xón tiểu,tiểu nhiều lần (nhiễm trùng tiểu).

+ Ỉa chảy, phân có nhàymáu (nhiễm trùng tiêu hóa).

+ Nhọt da, áp xe (Tụcầu).

+ Sốt, ho (viêm phổi).

- Tiền sử tiêm phòng:Hemophilus, não mô cầu.

- Các yếu tố nguy cơ:

+ Sơ sinh thiếu tháng/trẻ < 1 tháng tuổi

+ Suy dinh dưỡng

+ Chấn thương nặng/ phẫuthuật lớn/ bệnh nhi có các dẫn lưu hoặc thủ thuật can thiệp (đặt nội khí quản,catheter TMTT, bàng quang, dẫn lưu màng phổi)

+ Suy giảm miễn dịch,đang điều trị corticoide.

+ Bệnh mãn tính: tiểuđường, bệnh tim, gan, thận. b. Khám lâm sàng

- Phát hiện các dấu hiệucủa hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: nhiệt độ, mạch, HA, nhịp thở

- Dấu hiệu sốc: rất quantrọng nếu nhận biết được các dấu hiệu sớm của sốc (sốc còn bù): thay đổi vềtinh thần (kích thích quấy khóc, mệt mỏi nhưng vẫn tỉnh), mạch nhanh nhẹ hoặcbình thường, huyết áp tăng nhẹ hoặc trong giới hạn bình thường, tiểu giảm <1 ml/kg/h, refill < 2 giây).

 - Phát hiện các ổ nhiễmkhuẩn: da, vết mổ, tai mũi họng, phổi, nước tiểu ban.

- Ban chỉ điểm của nhiễmkhuẩn: ban xuất huyết hoại tử, bầm máu, hồng

C. Cận lâm sàng

- Công thức máu: côngthức bạch cầu, Hb, tiểu cầu

- Đông máu

- Đường máu, lactat,điện giải đồ, khí máu,

- CRP/ procalcitonin

- Cấy máu: trước khitiêm kháng sinh.

- Chức năng đông máu,chức năng gan, thận

- Xquang phổi

- Cấy mẫu bệnh phẩm ổnhiễm khuẩn nghi ngờ: mủ, nước tiểu, phân.

- Siêu âm ổ bụng tìm ổnhiễm trùng, áp xe sâu

2.1. Chẩn đoán xác định

Dấu hiệu sốc + hội chứngđáp ứng viêm toàn thân + cấy máu dương tính

2.2 Chẩn đoán có thể

Dấu hiệu sốc + hội chứngđáp ứng viêm toàn thân + dấu hiệu gợi ý ổ nhiễm trùng

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc điều trị

- Tiếp cận điều trị theoABCs

- Điều trị sốc theo mụctiêu

- Kháng sinh

- Điều trị biến chứng

3.2. Điều trị ban đầusốc nhiễm khuẩn

3.2.1. Điều trị sốcnhiễm khuẩn

* Mục tiêu cần đạt tronggiờ đầu

- Tưới máu ngoại biên vềbình thường: refill < 2s, chi ấm, mạch bắt rõ về bình thường theo tuổi, tinhthần trở về bình thường

- CVP 8 -12 cm H2O

- ScvO2 ≥ 70%,

- Lactate < 2mmol/L

· 0 - 5 phút: nhận biếttình trạng giảm ý thức và tưới máu, thở ô xy lưu lượng cao, thiết lập đườngtruyền tĩnh mạch hoặc truyền qua xương nếu lấy tĩnh mạch thất bại, xét nghiệmmáu.

· 5 - 15 phút: truyềndịch Natriclorua 0,9% hoặc Lactate Ringer hoặc với liều

20ml/kg/15 phút hoặcdung dịch cao phân tử có thể lặp lại đến 60ml/kg cho tới khi tình trạng tướimáu cải thiện. Đánh giá đáp ứng sau mỗi lần bù dịch, phát hiện tình trạng quátải dịch (ran phổi, tĩnh mạch cổ, kích thước gan, sắc môi, sử dụng cơ hô hấpphụ). Điều trị hạ đường huyết, hạ can xi máu nếu có. Bắt đầu sử dụng khángsinh.

· Từ 15 - 60 phút: đánhgiá đáp ứng sốc với liệu pháp truyền dịch nếu thấy:

+ Đáp ứng tốt: cải thiệnmạch, HA về bình thường, CVP từ 8 -12 cmH2O refill < 2”, tinh thần, tiểu > 1ml/kg/h,tiếp tục truyền dịch duy trì.

+ Không đáp ứng (sốckháng truyền dịch): nếu sau 02 lần bù dịch (40 ml/kg) sốc chưa cải thiện sửdụng Dopamine sớm truyền TM (có thể dùng đường ngoại biên/truyền trong xương) liềukhởi đầu 5µg/kg/phút, tăng nhanh đến 10µg/kg/phút trong vòng 5-10 phút. Cần đặtCVP, và hô hấp hỗ trợ nếu cần thiết. Đánh giá lại nếu không đáp ứng:

+ Sốc lạnh: truyềnAdrenaline liều từ 0,05 - 0,3µg/kg/phút.

+ Sốc nóng: truyềnNoradrenaline liều từ 0,05 - 0,3µg/kg/phút.

→ Nếu vẫn không đáp ứng(sốc kháng với catecholamine)

- HA tâm thu bình thườnghoặc HATB ≥ 50-60mmHg, ScvO2 <70%, truyền Dobutamine 5-15µg/kg/phút. Trongtrường hợp không có dobutamine, có thể dùng milrinone 0,25-1µg/kg/phút. Tácdụng phụ của milrinone: tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, buồn nôn, nôn, đaubụng, tổn thương gan, giảm tiểu cầu, hạ kali máu. Giảm liều khi suy thận. Khôngdùng chung ống tiêm hay đường tiêm truyền với furosemide vì gây kết tủa.

- HA tâm thu giảm hoặchuyết áp trung bình < 50 mmHg:

+ ScvO2 <70%: tăngliều Adrenaline (0,4-1µg/kg/phút),

+ ScvO2 ≥70%: truyềnNor-Adrenalin liều 0,1-1µg/kg/phút.

- Hydrocortisone liều 50mg/ m2/ngày hoặc 2 mg/kg/ngàyTMC chia 4 lần.

→ Nếu tình trạng sốc vẫnkhông cải thiện (sốc kháng catecholamine kéo dài) cần khám phát hiện và sử trítràn dịch màng ngoài tim, tràn khí màng phổi và làm giảm áp lực ổ bụng (nếu> 12 mmHg). Đo cung lượng tim (CO: cardiac output), kháng lực mạch máu hệthống (SVR: systemic vascular resistance) để hướng dẫn dùng thuốc vận mạch thíchhợp ngoài các cathecholamine như vasopressin, terlipressin, levosimendan.

3.2.2. Kháng sinh

Dùng kháng sinh sớmtrong giờ đầu nếu nghĩ đến sốc nhiễm khuẩn, trước khi cấy máu. Lựa chọn khángsinh phổ rộng, bao phủ toàn bộ tác nhân nghi ngờ. Các hướng dẫn chọn kháng sinhtrong nhiễm khuẩn huyết dựa trên chứng cứ.

3.2.3. Điều trị khác

- Truyền máu và chế phẩmmáu: truyền khối hồng cầu nếu Hb < 10 g/dl để giữ Hb ≥ 10 g/dl, hematocrit>= 30%. Truyền khối tiểu cầu nếu tiểu cầu < 10.000/mm 3, hoặc tiểu cầu <20.000/mm 3 nếu có chảy máu trên lâmsàng, nếu có chỉ định can thiệp thủ thuật/phẫu thuật truyền khối tiểu cầu đểđưa tiểu cầu ≥ 50.000/mm 3.

- Điều trị rối loạnđường máu: giữ đường máu trong giới hạn bình thường (180 mg/dl). Nếu đường máuhạ < 180 mg/dl truyền dung dịch glucose 10% trong natriclorua 0,9% với tỷ lệ1/1. Nếu tăng đường máu có thể sử dụng Insulin.

- Điều chỉnh toan chuyểnhóa: khi pH máu<7,15. Sử dụng natribicacbonat 4,2%/8,4% với liều 1- 2mmol/kg.

- Sử dụng cocticoit: khisốc nhiễm khuẩn do não mô cầu hoặc sốc kháng catecholamine. Thuốc sử dụng làhydrocotisol với liều 50 mg/m2/ngày hoặc 2 mg/kg/ngày chia 4 lần cách 6 giờ tiêm TM.

3.3. Điều trị bước 2(sau khi thóat sốc)

- Theo dõi phát hiệnloại bỏ ổ nhiễm khuẩn (ổ áp xe, hoặc đường vào mạch máu nghi nhiễm khuẩn nhưcatheter)

- Điều trị rối loạn chứcnăng các cơ quan

- Đảm bảo chế độ dinhdưỡng, thực hiện vô khuẩn khi chăm sóc bệnh nhân (thở máy, các đường truyền,các thủ thuật can thiệp) phòng nhiễm khuẩn bệnh viện.

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Lưu đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn [3]

(Nguồn: Brierley J, Carcillo JA; Choong K et al (2009) “ Clinicalpractice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septicshock: 2007 update from the Americal College of Critical Care Medicine. CritCare med 2009, 37: 666)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Minh Tiến ,“Sốc nhiễm trùng”, Phác đồ điều trị nhi khoa – Bệnh viện Nhi đồng 1. Nhà xuấtbản y học 2013, trang 32-38

2. Brierley J, Carcillo JA;Choong K et al (2009) “Clinical practice parameters for hemodynamic support ofpediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the Americal College ofCritical Care Medicine”, Crit Care med 37: 666

3. Dellinger RP, LevyMM, Rhodes A; Annane D et al (2013), “Surviving Sepsis Campaign: InternationalGuidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012”, Crit CareMed, vol 41 (2), pp. 580–637

4. Goldstein B, GiroirB, Randolph A and et al (2005), “Internaltional pediatric sepsis consensus conference:Definitions for sepsis and organ dysfuntion in pediatrics”, Pediatr Cri CareMed 6: 500

5. Joseph A. Carcillo JA(2003), “Pediatric septic shock and multiple organ failure”; Crit Care Clin vol19, pp. 413– 440.

6. The child in shock,In: Advanced paediatric life support: the practical approach / Advanced LifeSupport Group (2012), 5th, Matthew O‟Meara and David John Watton (Eds), Willey– Blackwell, p.95 -110.

RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI

1. ĐẠI CƯƠNG

Nguyên nhân rối loạnnước điện giải ở trẻ em thường do tiêu chảy, nôn ói hay nuôi ăn qua đường tĩnhmạch. Khi có rối loạn điện giải khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệmcần chú ý tới các yếu tố sau:

- Rối loạn điện giải làtăng hay giảm

- Tình trạng huyết độnghọc, mất nước, tri giác.

- Bệnh lý hiện tại, dịchnhập, dịch xuất

- Kết quả điện giải đồphù hợp lâm sàng

Bảng 1. Thành phần một số dung dịch đẳng trương thường dùng truyềnTM

Loại dịch

Na+

Cl-

K+

Lactate

Natriclorua 0,9%

Natriclorua 0,45% trong Dextrose 5%

NatricClorua 0,2% trong Dextrose 5%

Lactate Ringer

Lactate Ringer in Dextrose 5%

154

77

34

130

130

154

77

34

109

109

0

0

0

4

4

0

0

0

28

28

Bảng 2.Nồng độ của một số điện giải trong một số dung dịch ưu trương thường dùngtruyền tĩnh mạch

Loại dịch

Nồng độ điện giải/ml

Natriclorua 3%

Kaliclorua 10%

Calcigluconate 10%

Calciclorua 10%

Natribicarbonate 4,2%

0,5 mEq Na+/ml

1,3 mEq K+/ml

0,45 mEq Ca++/ml

1,36 mEq Ca++/ml

0,5 mEq Na+/ml, 0,5 mEq HCO3-/ml

2. RỐI LOẠN NATRI MÁU

2.1. Hạ Natri máu: Khi Natri máu £ 135 mEq/l.

- Nhẹ: 130-134 mEq/l

- Trung bình: 120-129 mEq/l

- Nặng: <120 mEq/l

Có triệu chứng khi <125 mEq/lhoặc khi giảm natri máu nhanh

2.1.1. Nguyên nhân

- Ngộ độc nước:

+ Tiêu chảy bù bằng nước thườngkhông dùng ORS.

+ Rửa dạ dày, thụt tháo ruột giàdùng nước thường.

+ Bù dịch, nuôi dưỡng tĩnh mạch chỉvới Dextrose 5%.

- Suy thận, suy tim, tăng sinh tuyếnthượng thận bẩm sinh.

- Hội chứng tăng tiết ADH khôngthích hợp (Trong tiết ADH không thích hợp cần: hạn chế dịch ¾ nhu cầu, dịchNatrichlorua 0,9% trong Dextrose 5% thay cho dung dịch Natrichlorua 1,8% trongDextrose 5%).

- Điều trị lợi tiểu.

2.1.2. Lâm sàng

- Nếu hạ Natri máu nhẹ hoặc vừathường không có triệu chứng lâm sàng hoặc có triệu chứng ảu bệnh chính

- Nếu hạ Natri máu nặng (<120mEq/L): biểu hiện các triệu chứng thần kinh như đau đầu, buồn nôn, nôn, mệt mỏikích thích, li bì, co giật, hôn mê

2.1.3. Điều trị

a. Nguyên tắc

Điều trị hạ Natri máu song song bồihoàn thể tích dịch ngoại bào. b. Bệnh nhân có sốc mất nước

Natriclorua 0,9% tốc độ 20 ml/kg/htruyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học.

c. Bệnh nhân có dấu hiệu mất nướcnặng và natri < 130mEq/L

Natriclorua 0,9% trong Dextrose 5%truyền tĩnh mạch theo phác đồ điều trị mất nước cho đến khi có chỉ định bù dịchbằng đường uống.

Theo dõi điện giải đồ mỗi 4 giờ chođến ổn định hoặc bù đường uống

d. Bệnh nhân không sốc, không có dấuhiệu mất nước nặng

· Hạ natri máu có biểu hiện thần kinh:

- Truyền Natri Chlorua 3% 4 ml/kgqua bơm tiêm trong 30 phút (4 ml/kg Natri Chlorua 3% tăng Na+ 3mmol/L)

- Sau đó kiểm tra ion đồ, nếu Natrimáu còn thấp thì lặp lại liều thứ 2 cho đến khi Natri máu đạt 125 mEq/l tổngliều không quá 10ml/kg.

· Hạ natri máu không biểu hiện thần kinh:

 - Điều chỉnh thường trong vòng 48giờ tiếp.

- Không tăng natri máu quá nhanh,không quá <0,5 mEq/l/giờ

- Lượng natri thiếu cần bù:

Na+ thiếu = 0,6 x cân nặng (kg) x (135 - Na+ đo được)

- Na+ cho trong 24 giờ = Na thiếu + nhu cầu natri

- Lượng natri theo nhu cầu: 3 mEq/100 mL dịch

- Cách dùng: 1/2 truyền TM trong 8giờ đầu, 1/2 truyền trong 16 giờ kế tiếp

· Nếu hạ natri do quá tải dịch hoặc tiết ADH khôngthích hợp (Natri/nước tiểu >20mEq/L và nồng độ Osmol máu thấp <280mosm/L, Osmol nước tiểu cao >100 mosm/L, tỉ trọng nước tiểu tăng >1020 )

- Không cần bù Natri (trừ khi hạnatri máu có biểu hiện thần kinh)

- Hạn chế dịch 50% nhu cầu

- Dịch Natriclorua 0,9% trongDextrose 5%

- Furosemide 0,5 mg/kg TM

· Nhu cầu cơ bản:

Bảng 3.Nhu cầu dịch cơ bản hàng ngày ở trẻ

Cân nặng

Nhu cầu ml/ngày

3 – 10 kg

10 – 20 kg

> 20 kg

100 ml x cân nặng

1000 ml + [50 ml x (cân nặng – 10)]

1500ml + [ 20 ml x (cân nặng – 20)]

LƯU ĐỒXỬ TRÍ HẠ NATRI MÁU HẠ NATRI MÁU

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

2.2. Tăng Natri máu: khi Natri máu ≥150 mEq/L

- Tăng natri máu trung bình: 150 –169 mEq/L

- Tăng natri máu nặng: > 169mEq/L

- Tăng Natri máu ít gặp ở trẻ em

2.2.1. Nguyên nhân

- Tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi chỉ bùbằng ORS.

- Truyền quá nhiều dịch chứaNatribicarbonate.

- Đái tháo nhạt.

2.2.2. Lâm sàng

Tăng Natri máu nặng có biểu hiệnthần kinh: lơ mơ, kích thích, tăng phản xạ gân xương, hôn mê, co giật.

2.2.3. Điều trị

· Nguyên tắc

- Chỉ làm giảm Natri máu với tốc độchậm không quá 12 mEq/L/ngày để tránh nguy cơ phù não.

- Điều chỉnh thường trong vòng 48giờ.

· Bệnh nhân có sốc mất nước:

- Lactate Ringer's 20 ml/kg/giờtruyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học.

- Sau đó truyền Dextrose 5% trong Natriclorua0,45%

- Tốc độ giảm natri máu không quá0,5-1 mEq/L/giờ. Nếu tốc độ Natri máu giảm >1 mEq/L/giờ sẽ giảm tốc độtruyền 25%

- Sau đó nếu nước tiểu tốt có thểtruyền Dextrose 5% trong Natriclorua 0,2%.

· Bệnh nhân không sốc:

- Tránh hạ natri máu quá nhanh sẽ cónguy cơ phù não.

- Dung dịch nên chọn là Dextrose 5%trong Natriclorua 0,2%.

- Nếu thể tích dịch ngoại bào bìnhthường có thể cho Furosemide 1 mg/kg TM hoặc tiêm bắp lần đầu và lặp lại mỗi 6giờ nếu cần.

3. RỐI LOẠN KALI MÁU

3.1. Hạ Kali máu: khi kali máu <3,5 mEq/L

3.1.1. Nguyên nhân

- Tiêu chảy, nôn

- Dẫn lưu dạ dày ruột, dịch mật

- Điều trị lợi tiểu, corticoit

- Nhiễm toan xeton trong bệnh tiểuđường

3.1.2.Lâm sàng

- Liệt ruột, bụng chướng.

- Nặng: yếu liệt chi, liệt cơ hôhấp, rối loạn nhịp tim: bloc nhĩ thất.

- Điện tim: ST xẹp, T giảm biên độ,xuất hiện sóng U, Bloc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất.

3.1.3. Điều trị

· Hạ kali máu không yếu liệt cơ hô hấp, không rối loạnnhịp tim

- Không có công thức chung để điềuchỉnh hạ Kali máu, do Kali là ion nội bào và bị ảnh hưởng bởi tình trạng toankiềm.

- Cần theo dõi sát điện giải đồ vàđiện tim trong quá trình điều chỉnh.

· Hạ kali máu không yếu liệt cơ hô hấp, không rối loạnnhịp tim

- Bù kali bằng đường uống.

- Hoặc bù bằng đường tĩnh mạch:

+ Nồng độ kali trong dịch truyền tốiđa 40 mEq/l.

+ Tốc độ truyền tối đa 0,3mEq/kg/giờ.

Theo dõi điện giải đồ và điện tim

· Hạ Kali máu nặng < 2 mEq/l kèm có rối loạn nhịptim, liệt cơ hô hấp

Bù bằng đường tĩnh mạch:

+ KCl pha trong dịch truyền, nồng độKali tối đa 80 mEq/L.

+ Tốc độ truyền 0,5 mEq/kg/giờ, tốiđa 1 mEq/kg/giờ.

+ Phải dùng máy truyền dịch hoặc bơmtiêm.

+ Truyền 0,5-1 mEq/kg sẽ tăng kalimáu từ 0,5-1 mEq/l.

Theo dõi sát điện giải đồ và điệntim, theo dõi nhịp tim trong suốt thời gian bù kali.

3.2. Tăng kali máu: Khi Kali máu> 5 mEq/l

3.2.1. Nguyên nhân:

- Suy thận

- Toan huyết

- Tán huyết, huỷ cơ

3.2.2. Triệu chứng

- Giảm trương lực cơ, bụng chướng doliệt ruột cơ năng

- Điện tim: sóng T cao nhọn, QRSdãn, kéo dài PR, rối loạn nhịp thất.

3.2.3. Điều trị

· Nguyên tắc:

- Tất cả các điều trị đều có tínhchất tạm thời

- Lấy bớt Kali khi có thể

- Tại tế bào: dùng thuốc đối khángtác dụng Kali tại tế bào.

· Kali máu ≥ 6 mEq/L, không rối loạn nhịp tim

- Resin trao đổi ion: Kayexalate 1g/kg pha với Sorbitol 70% 3 mL/kg (U), hay pha trong 10 mL/kg nước thụt tháomỗi 4-6 giờ.

- Theo dõi nhịp tim và điện giải đồmỗi 6 giờ.

· Kali máu > 6mEq/l, có rối loạn nhịp tim

- Calcium gluconate 10% 0,5 mL/kghay Calcichlorua 10% 0,2 ml/kg tiêm tĩnh mạch trong 3 – 5 phút.

- Glucose 30% 2 mL/kg tiêm tĩnh mạchchậm ± Insulin 0,1 UI/kg

- Natribicarbonate 8,4% 1-2 ml/kgtiêm tĩnh mạch chậm

- Resine trao đổi ion: Kayexalate

- Truyền salbutamol với liều 4 µg/kgpha với Dextrose 10% truyền tĩnh mạch trong 30ph, hoặc khí dung salbutamol vớiliều sau:

Tuổi (năm)

Liều Salbutamol (mg)

≤2,5

2,5

2,5-7,5

5

> 7,5

10

- Lọc thận hay thẩm phân phúc mạc:khi thất bại điều trị nội khoa.

4. HẠ CAN XI MÁU

4.1. Định nghĩa

Trong cơ thể can xi ion hóa chiếm40% calcium toàn phần và giữ nhiệm vụ điều hòa chức năng của enzyme, ổn địnhmang thần kinh-cơ, tiến trình đông máu và tạo xương.

Toan máu sẽ tăng và ngược lại kiềmmáu sẽ giảm can xi ion hóa gây co giật.

Bình thường Nồng độ can xi máu toànphần dưới 4,7 - 5,2 mEq/L

Hạ can xi máu nhẹ khi ion hóa từ0,8-1 mmol/l

Hạ can xi máu nặng khi can xi ionhóa dưới 0,8 mmol/l

4.2. Nguyên nhân

- Thường gặp ở trẻ sơ sinh hơn trẻlớn.

- Thiếu Vitamin D

- Hội chứng ruột ngắn

- Suy cận giáp

- Kiềm hô hấp do thở nhanh

4.3. Lâm sàng

Kích thích, bú kém, nôn ói, co thắtthanh quản, tetany, co giật, dấu hiệu Troussau và Chvostek.

4.4. Điều trị

* Điều trị ban đầu

- Do tăng thông khí: cho bệnh nhânthở chậm lại, hay qua mask với túi dự trữ mục đích là cho bệnh nhân hít lại mộtphần CO2 của bệnh nhân để làm giảm pH, vì thế sẽ làm tăng can xi ionhóa trong máu.

- Nếu không do tăng thông khí:

+ Calcium gluconate 10% liều0,5-1mL/kg TMC trong 1-2 phút (tiêm tĩnh mạch nên pha loãng Calcium gluconatenồng độ 50mg/ml).

+ Hoặc Calcium chlorua 10%0,1-0,2mL/kg, tối đa Calcium chlorua 10% 2-5 ml/liều. TMC trong 1-2 phút TMC(tiêm tĩnh mạch nên pha loãng Calcium clorua nồng độ 20mg/ml bằng cách phaloãng 10ml CaCl 10% trong dextrose 5% cho đủ 50 ml).

+ Nên theo dõi dấu hiệu thóat mạchhoại tử nơi tiêm, và điện tim trong khi tiêm tĩnh mạch can xi để phát hiện rốiloạn nhịp nếu có.

+ Nếu co giật không đáp ứng cần loạitrừ nguyên nhân do hạ Ma giê máu.

* Điều trị tiếp theo

- Truyền can xi liên tục:calciclorua 50 - 100mg/kg/ngày (pha 2g dung dịch calcichlorua 10%, trong 1 lítdịch).

- Uống Calcium carbonate, lactatehoặc phosphate 200 - 600 mg/lần x 3-4 lần/ngày.

- Kết hợp với magnesium nếu cần (giảmcan xi thường kèm giảm magnesium).

- Cho thêm vitamine D trong còixương liều 5000 đơn vị/ngày.

Bảng 4.Thành phần can xi nguyên tố trong một số dung dịch thường dùng

Chế phẩm

Thành phần can xi nguyên tố

Calcium gluconate 10%

1ml = 9 mg = 0,45 mEq

Calcium chloride 10%

1ml = 27 mg = 1,36 mEq

TÀILIỆU THAM KHẢO

1. Bạch Văn Cam, “Nước và điệngiải”, Phác đồ điều trị nhi khoa – Bệnh viện Nhi đồng 1. Nhà xuất bản y học2013, trang

2. Fluid and electrolyte management,In: Advanced paediatric life support: the practical approach / Advanced LifeSupport Group (2012), 5th, Matthew O‟Meara and David John Watton (Eds), Willey– Blackwell, p.285 – 294

3. Bettinelli A, Bianchetti MG(2009), “Differential Diagnosis And Management Of Fluid, Electrolyte AndAcid-Base Disorders”, Comprehensive Pediatric Nephrology, Mosby, pp. 395-431.

4. Bettinelli A, Bianchetti MG(2009), “Differential Diagnosis And Management Of Fluid, Electrolyte AndAcid-Base Disorders”, Comprehensive Pediatric Nephrology, Mosby, pp. 395-431.

RỐILOẠN KIỀM TOAN Ở TRẺ EM

1. ĐẠI CƯƠNG

Cân bằng toan kiềm có vai trò rấtquan trọng đối với sự sống còn của cơ thể. Những biến đổi của nồng độ ion H (H+) dù rất nhỏ cũng đủ gây ra những biến đổi lớn các phản ứngtrong tế bào, thậm chí có thể gây tử vong.

2. THUẬT NGỮ VÀ CÁC THÔNG SỐ TRONGCÂN BẰNG ACID BAZƠ

1. PH

Là logarit âm của nồng độ [H+], đo bằng nmol/l. Bình thường pH từ 7,35 – 7,45: trung bìnhlà 7,40,05

2. Áp lực riêng phần CO2 (PCO2)

Tương ứng với nồng độ CO2 hoà tan trong huyết tương máu động mạch, đo bằng mmHg. Bìnhthường PCO2 trong máu động mạch là 35 – 45 mmHg, trung bình là 40 ± 5mmHg.

3. Nồng độ HCO3

Thường có 2 giá trị:

- Kiềm chuẩn (SB-StandardBicarbonat): là nồng độ HCO3 trong huyết tươngmáu động mạch đo ở điều kiện chuẩn: PCO2 = 40mmHg, độbão hoà oxy 100% ở nhiệt độ 37oC. Bình thường S.B = 24±2mmol/l.

- Kiềm thực: (aB-actual Bicarbonat):là nồng độ [HCO3] trong máu động mạch đo ở điều kiệnthực tế. Bình thường aB là 22-26 mmHg

4. Kiềm đệm (BB-buffer Base)

- Là tổng các anion đệm của máu baogồm [HCO3], HbO2, protein, HPO4-, NH3. bình thường.

5. Kiềm dư (BE-Base excess)

- Là hiệu số của kiềm đệm thực vàkiềm đệm trong điều kiện chuẩn. Bình thường BE = 0±2mmol/l.

6. Áp suất oxy trong máu động mạch(PaO2) Bình thường PaO2 = 80 – 100mmHg.

7. Độ bão hoà oxy trong máuđộng mạch (SaO2)

Trong điều kiện bình thường độ bãohoà oxy là 94 – 100%.

Lưu ý:

- pH, PaCO2, PaO2 đo bằng máy.

- Các thông số còn lại có được quatính toán dựa pH, PCO2, PO2, FiO2, T0, Hb. Do đó, phải ghi các thông số FiO2, T0, Hb của bệnh nhân vào phiếu xétnghiệm thử khí máu để nhập vào máy đo khí máu thì kết quả mới chính xác. Nếukhông ghi, máy ngầm hiểu FiO2 = 21%, T0 = 370C, Hb = 15 g%

- AaDO2 = PAO2 – PaO2 = FiO2 (Pb – 47) - PACO2 – PaO2 = FiO2 (Pb – 47) - PaCO2/R – PaO2. (R: thương số hô hấp)

3. CÁC BƯỚC ĐỘC NHANH KẾT QUẢ KHÍMÁU

1. Bước 1: đọc pH

- pH < 7,35 ® toan

- pH > 7,45 ® kiềm

- pH bình thường: tính % thay đổiPCO2 và HCO3- so với trị số bình thường để quyết định rối loạn hô hấp haychuyển hóa là chính.

VD1: pH: 7,39, PCO2: 30, HCO3-: 16, BE: -4

pH: 7,39: bình thường, PCO2 giảm 25%, HCO3- giảm 33% ® toan chuyểnhóa là chính

VD2: pH: 7,45, PCO2: 30, HCO3-: 33, BE: +6

pH: 7,45: bình thường, PCO2 giảm 25%, HCO3- tăng 37,5% ® kiềm chuyểnhóa là chính, kèm kiềm hô hấp

VD3: pH: 7,38, PCO2 : 50, HCO3-: 28, BE: +2

pH: 7,38: bình thường, PCO2 tăng 25%, HCO3- tăng 16,6% ® toan hô hấplà chính

2. Bước 2: đọc PCO2

- PaCO2 thay đổi ngược chiều với pH ® rối loạn về hô hấp,

- PCO2 thay đổi cùng chiều với pH ® rối loạn về chuyển hóa

VD1: pH: 7,31, PCO2: 10, HCO3-: 5, BE: -14, Na+: 123, Cl-: 99

pH: 7,31 <7.36: toan, PCO2 thay đổi cùng chiều với pH: rối loạnchuyển hóa ® toan chuyển hóa,

VD2: pH: 7,24, PCO2: 60, HCO3-: 32, BE: +2

pH: 7,24 < 7,35: toan, PCO2 thay đổi ngược chiều với pH: rốiloạn hô hấp ® toan hô hấp

3. Bước 3: đọc kiềm dư (BaseExcess:BE)

- BE > 2: kiềm chuyển hóa,

- BE < -2: toan chuyển hóa (lưu ýHCO3- tùy thuôc vào thay đổ PCO2, trong khi BE thì không) ® tính Anion Gap => tổng hợp các rối loạn

- Công thức tính Anion gap: AG = Na– (HCO3- + Cl-) . Bìnhthường AG = 12 ± 4 mEq/L

4. PHÂN LOẠI RỐI LOẠN KIỀM TOAN

1. Phân loại rối loạn toan kiềm

Bảng 1.Phân loại rối loạn toan kiềm

Rối loạn

pH động mạch

Thay đổi nguyên phát

Thay đổi bù trừ

Toan chuyển hóa

¯

¯ HCO3-

¯ PCO2

Toan hô hấp

¯

­ PCO2

­ HCO3-

Kiềm chuyển hóa

­

­ HCO3-

­ PCO2

Kiềm hô hấp

­

¯ PCO2

¯ HCO3-

2. Sự bù trừ bình thường trong rốiloạn toan kiềm.

Bảng 2.Sự bù trừ trong rối loạn toan kiềm

Rối loạn

Bù trừ

Toan chuyển hóa

PCO2 (mmHg) = 1 – 1,4 x HCO-3 (mEq/l)

Kiềm chuyển hóa

PCO2 (mmHg) = 0,5 – 1 x HCO-3 (mEq/l)

Toan hô hấp

Cấp (<24h)

Mãn (3-5 ngày)

HCO3- (mEq/l) = 0,1 x PCO2 (mmHg)

HCO3- (mEq/l) = 0,4 x PCO2 (mmHg)

Kiềm hô hấp

Cấp (<12h)

Mãn (1-2 ngày)

HCO3- (mEq/l) = 0,2 x PCO2 (mmHg)

HCO3- (mEq/l) = 0,4 – 0,5 x PCO2 (mmHg)

Dựa trên thay đổi từ giá trị bìnhthường

HCO3- = 24 mmol/l

PCO2 = 40mmHg

5. NHIỄM TOAN

1. Toan chuyển hóa (NTCH)

1.1. Lâm sàng nhiễm toan chuyển hóa

Các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm toanchuyển hóa thường không đặc hiệu.

+ Tăng thông khí máu nhẹ thườngkhông có dấu hiệu lâm sàng, mà chỉ có

 thể nhận biết qua khí máu, thấy PCO2 giảm.

+ Khi nhiễm toan chuyển hóa nặng cócác biểu hiện thở nhanh, sâu, vô căn hoặc nhịp thở Kussmaul.Trẻ lơ mơ , hôn mêvà truỵ mạch do tình trạng nhiễm toan nặng làm giảm co bóp của cơ tim.

- Triệu chứng giúp chẩn đoán nguyênnhân:

+ Dấu hiệu sốc, suy hô hấp..

+ Dấu hiệu mất nước do tiêu chảy,tiểu đường.

- Xét nghiệm:

+ Xét nghiệm cơ bản : khí máu , điệngiải đồ , glucose, use creatinin, tổng phân tích nước tiểu.

+ Xét nghiệm tìm nguyên nhân : địnhtính cơ chất ứ đọng trong máu và nước tiểu do men chuyển hóa, chức năng gan ,bilan nhiễm trùng , độc chất, siêu âm và chụp CT/MRI.

1.2. Chẩn đoán

1.2.1.Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng:

+ Dấu hiệu thở nhanh sâu, tăng thôngkhí không rõ nguyên nhân, toan nặng rối loạn nhịp thở, thở Kaussmaul, truỵmạch, HA hạ.

+ Thần kinh: nhức đầu, buồn nôn, lơmơ, hôn mê

- Xét nghiệm: pH¯ (<7,35),HCO3 ¯ (<18mmol/l),

paCO2 ¯(<35mmHg),BE ¯.

1.2.2. Chẩn đoán nguyên nhân nhiễm toanchuyển hóa

Để tìm nguyên nhân nhiễm toan chuyểnhóa có thể dựa vào khoảng trống anion (anion gap) của huyết tương và phân biệtnhiễm toạn chuyển hóa ngoài thận và nhiễm toan chuyển hóa tại thận

1.2.2.1. Toan chuyển hóa dựa vàokhoảng trống Anion (AG)

- Nhiễm toan chuyển hóa với khoảngtrống anion tăng (AG­)

+ Do tăng axit hữu cơ: đái đường,suy hô hấp, sốc.

+ Do giảm tiết H+: suy thận, nhiễmtoan ống thận

+ Do nhiễm độc: aspirin, rượu

+ Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

- Nhiễm toan chuyển hóa với khoảngtrống Anion bình thường (AG ^), tăng clomáu

+ Do tăng HCl: dùng NH4Cl, axit amin

+ Do mất kiềm: ỉa chảy, nhiễm toanống thận

+ Do tích axit: nhiễm toan ống thận

1.2.2.2. Toan chuyển hóa ngoài thậnvà do thận

- Nhiễm toan chuyển hóa ngoài thận

+ Tăng axit nội sinh: hôn mê đáiđường, hôn mê gan, hạ đường huyết, sốc, thiếu oxy, đói, sốc.

+ Tăng axit ngoại sinh: ngộ độcaspirin, bacbituric, dùng nhiều NH4Cl, arginin

+ Do mất HCO3-: ỉa chảy, dò mật, dẫn lưu ruột non.

- Nhiễm toan chuyển hóa do thận.

+ Do bệnh lý ống thận

+ Do suy thận toàn bộ.

- Muốn chẩn đoán nguyên nhân ngoàihay do thận dưa vao pH máu – pH niệu Giá trị bình thường pH niệu : 4,8 – 8.

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

1.2.3. Điều trị nhiễm toan chuyểnhóa

1.2.3.1. Điều chỉnh sự thiếu hụt[HCO3-]:

- Đối với NTCH có khoảng trống anionbình thường và nhiễm toan chuyển hóa do thận: bù HCO3- là cần thiết và có tính chất hệ thống.

- Bù HCO3- được tính theo công thức: NaHCO3- (mmol) = BE x P x 0,3

P: Trọng lượng cơ thể (kg) Lưu ý:

+ Nếu toan nặng có thể tiêm TM chậm1mmol/kg

+ Bù 1/2 lượng HCO3- tính theo công thức, truyền chậm TM trong 4 – 6 giờ. Truyềnduy trì còn lại trong 4 – 6 giờ tiếp

+ Thử lại khí máu sau bù, điện giảiđồ

+ Không truyền chung đường truyềnvới Calcium, Dopamin, Dobutamin

+ Chỉ bù khi toan hô hấp đã đượcgiải quyết

Đối với nhiễm toan chuyển hóa cókhoảng trống anion tăng.

- Điều chủ yếu là phải điều trị theonguyên nhân.

 - Việc bổ sung HCO3-  cần được cân nhắc thận trọng bởi vìnếu bù nhanh một số lượng lớn có thể làm biến đổi các thành phần khác của dịchthể: làm nặng thêm tình trạng toan trong tế bào và dịch não tuỷ do sự tạo nênCO2, có thể vận chuyển tự do qua màngtế bào, hoặc làm giảm K máu ảnh hưởng đến nhịp tim

1.2.3.2. Điều trị nguyên nhân gâynhiễm toan chuyển hóa:

- Nhiễm toan do bệnh tiểu đường:insulin, truyền dịch.

- Nhiễm toan do tăng acid lactic dothiếu O2: thở oxy qua mặt nạ hoặc hô hấpviện trợ, chống sốc trong suy tuần hoà.

- Nhiễm toan acid salicylique(aspirin): kiềm hóa nước tiểu hoặc lọc máu ngoài thận.

- Suy thận: lọc máu ngoài thận.

- Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh: hộichẩn chuyên khoa chuyển hóa: chọn sữa, chế độ ăn phù hợp, vitamin thích hợp

2. Nhiễm toan hô hấp

- Nhiễm toan hô hấp là do tăng ápsuất CO2, làm giảm pH máu. Nhờ cơ chế bù trừcủa thận, nồng độ HCO3- sẽ tăng theo. Tuỳ theo tình trạng tăng CO2 cấp hoặc mãn mà có sự thay đổi HCO3- theo.

3

- Trong nhiễm toan hôhấp cấp, cứ tăng thêm 10mmHg CO2 thì HCO3- tăng thêm 1 mmol, trong nhiễm toanhô hấp man thì tăng thêm 4mmol HCO3-.

2.1. Lâm sàng va cân lâm sang nhiễmtoan hô hấp

- Dấu hiệu lâm sàng của nhiễm toanhô hấp là do tình trạng tăng CO2 trong máu vàthường kèm theo giảm O2 trong máu.

+ Dấu hiệu thần kinh: trẻ nhức đầu,kích thích, vật vã rồi sau đó đi đến lơ mơ hôn mê.

+ Tim mạch: giai đoạn đầu mạchnhanh, HA tăng sau đó mạch yếu và HA giảm.

+ Da: lúc đầu da đỏ do dãn mạch, vãmồ hôi làm che mất dấu hiệu tím tái.

+ Triệu chứng của bệnh lý gây nhiễmtoan hô hấp: như tổn thương thần kinh trung ương, cơ hô hấp, tại phổi…

- Cận lâm sàng:

+ Khí máu: pH<7,35, paCO2>45mmHg, HCO3- >26mmHg

+ Điện giải đồ: Na+, K+ tăng, Cl máu giảm

+ Nước tiểu: toan, pH < 5,5

2.2. Nguyên nhân gây nhiễm toan hôhấp

- Tất cả nguyên nhân làm giảm thôngkhí phổi.

+ Do tổn thương thần kinh trungương: chấn thương sọ não, xuất huyết não, màng não, tình trạng hôn mê sâu, viêmnão – màng não.

+ Do liệt các cơ hô hấp: viêm tuỷhoặc viêm đa rễ thần kinh và bệnh bại liệt thể hướng thượng.

+ Các bệnh cơ và lồng ngực: bệnhnhược cơ, biến dạng lồng ngực nặng trong bệnh còi xương nặng, gù vẹo cột sống

+ Các bệnh lý ở bộ phận hô hấp cấpvà mạn tính: viêm phổi, hen phế quản, tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi 2 bên,xẹp phổi, dị vật đường thở.

2.3. Điều trị: theo trinh tư ABCs

- Làm thông thoáng đường thở và chothở oxy.

- Trường hợp nhiễm toan hô hấp nặng(PaCO2 > 70mmHg) cấp tính phải sử dụng phương pháp thông khí cơhọc.

- Việc sử dụng các dung dịch kiềmnhư NaHCO3 cần thận trọng vì có thể làm tăng áp suất CO2. Ngoài ra thường sử dụng dung dịch THAM(0,3N tromethamine)

- Điều trị nguyên nhân

6. NHIỄM KIỀM

1. Nhiễm khiềm chuyển hóa

Nhiễm kiềm chuyển hóa là tình trạngbệnh lý do tăng HCO3- và tăng pH máu. Do sự bù trừ hô hấp sẽ làm giảm thông khí,làm tăng PCO2 máu.

1.1. Triệu chứng lâm sàng.

- Không đặc hiệu, tình trạng giảmthông khí phổi thường được nhận biết khi phân tích khí máu.

- Khi bị nhiễm kiềm nặng trẻ có cácdấu hiệu thần kinh rối loạn ý thức, lơ mơ, hoặc hôn mê.

- Thường có co giật cơ do giảm Caion trong máu

1.2. Nguyên nhân

- Do mất Cl nhiều:

+ Nôn nhiều, hút dịch dạ dày liêntục, tiêu chảy mất Cl

+ Nhiễm toan sau khi tăng CO2 máu.

+ Điều trị bằng các thuốc lợi niệu.

- Không mất Cl:

+ Cường aldosteron, HC Cushing, điềutrị glucocorticoid.

+ HC Bartter

+ Giảm K máu

+ Dùng nhiều dung dịch kiềm

1.3. Điều trị:

- Nguyên tắc:

+ Hồi phục khối lượng tuần hoàn vàkali máu.

+ Tìm và điều trị sự thiếu hụtclorua

+ Điều trị nguyên nhân: ngừng thuốclợi niệu, dùng thuốc kháng aldosteron, diamox.

+ Trường hợp cần thiết phải điềuchỉnh tình trạng nhiễm kiềm bằng nhỏ giọt tĩnh mạch dung dịch NH4Cl hoặc dung dịch chlorhydratarginine

2. Nhiễm kiềm hô hấp (NKHH)

Nhiễm kiềm hô hấp xẩy ra khi PaCO2 giảm < 25 mmHg và pH tăng trên 7,45. Do bù trừ của thận,HCO3- sẽ giảm tuỳ theo tình trạng giảm CO2 máu cấp hay mạn tính.

Trong trường hợp giảm CO2 máu cấp thì cứ giảm 10 mmHg CO2 thì HCO3- giảm xuống 2mmol/l, còn khi giảm CO2 máu mãn tính thì cứ giảm 10 mmHg CO2 sẽ giảm được 5 mmol HCO3-.

2.1. Lâm sàng

Nhiễm kiềm hô hấp thường gặp trongtình trạng tăng thông khí phổi, được phát hiện qua phân tích khí máu thấy PCO2 giảm.

- Trường hợp nặng có thể có các dấuhiệu thần kinh cơ do co thắt mạch não: mạch nhanh, loạn nhịp thất, đau ngực.

- Có thể có tetani như nhiễm kiềmchuyển hóa do giảm Ca+

2.2. Nguyên nhân

- Nguyên nhân trung ương: cao, ngộđộc aspirin, các bệnh não (viêm não, u não).

- Do thiếu máu cấp và mãn tính (ởvùng núi cao, có thai, xơ gan)

- Do thông khí cơ học quá mức.

2.3. Điều trị

- Ít phải can thiệp

- Nếu tăng thông khí quá mức: có thểcho trẻ thở trong túi kín, hoặc dùng thuốc an thần.

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

TÀILIỆU THAM KHẢO

1. Chuyên đề sinh lý học tập I, bộmôn Sinh lý học Trường ĐH Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học, 1998.

2. Nhi khoa tập III, 1985, Bộ mônNhi, Trường ĐH Y Hà Nội, NXB Y học.

3. Ssig ME, Frielander G (2001), “Troublesde I‟ equilibre acido-basque: Physiopathologie, diagnostic, traitement”, La revuedupraticien (Paris) 2001, 47, 1607-1615.

4. H.J.Adrogue, N.E.Madias:Management of life-threatening acid base disorders. New England Journal ofmedicine, 1998, 338, 26-33 và 107-111.

5. Herrin J.T, “Fluid andElectrolytes In manual of Pediatric therapeutis sixth edition, Edited by HevrinJT P66-68.

RỐILOẠN CAN XI VÀ MA GIÊ MÁU

I. RỐI LOẠN CAN XI MÁU

1. HẠ CAN XI MÁU

1.1. Định nghĩa: khi Can xi máu toànphần < 9,0 mg/dL (< 2,25 mmol/L).

1.2. Nguyên nhân

- Hạ can xi giả tạo: giảm albuminmáu, sử dụng gadolinium. Giảm 1g/dL albumin huyết thanh, nồng độ can xi toànphần sẽ giảm khoảng 0,8 mg/dL.

- Thiếu vitamin D: không đủ dinhdưỡng, thiếu ánh nắng, kém hấp thu mỡ.

- Khiếm khuyết chuyển hóa vitamin D:điều trị thuốc động kinh, bệnh thận, bệnh gan.

- Loãng xương phụ thuộc vitamin D:Typ I, Typ II.

- Suy cận giáp: trẻ sơ sinh, bẩmsinh, sau phẩu thuật tuyến giáp hoặc tuyến cận giáp, hạ ma giê máu.

1.3. Lâm sàng

Thần kinh: tăng kích thích, run cơ sởtrẻ sơ sinh và nhũ nhi, co cứng cơ (bàn tay đỡ đẻ), dấu hiệu Chvostek,Trousseau.

Dấu hiệu khác: thở rít, suy timkhông rõ nguyên nhân, rối loạn nhịp, còi xương. Đôi khi không có triệu chứng.

1.4. Điều trị

a. Nguyên tắc chung:

- Theo dõi sát điện tim, can xi toànphần và can xi ion.

- Điều trị nguyên nhân

b. Điều trị

Hạ can xi máu nặng hoặc có triệuchứng:

- Bơm tĩnh mạch:

+ Gluconate can xi 10% 1 - 2 ml/kgtĩnh mạch chậm (tốc độ tối đa 1 ml/phút). Hoặc:

+ Can xi clorua 10% 0,3 - 0,5 ml/kgpha loãng 5-10 lần tĩnh mạch chậm.

- Sau đó truyền duy trì:

+ Can xi gluconate 10% 4 - 6ml/kg/ngày, tốc độ truyền < 120 - 240 mg/kg/giờ và nồng độ < 50 mg/ml.Hoặc

+ Can xi clorua 10% 1 - 2ml/kg/ngày. Tốc độ truyền < 45 - 90 mg/kg/giờ, nồng độ tối đa 20 mg/ml. Thờigian duy trì tối thiểu là 48 giờ.

+ Nếu có giảm Mg++ máu thì phải bù Mg++. Nếu có tăng phosphate máu thì phải được điều chỉnh.

- Sau 48 giờ bắt đầu chuyển dần sangđường uống như hạ can xi không triệu chứng.

* Hạ can xi máu không có triệuchứng:

- Cho ăn đường miệng: Sữa mẹ (tốtnhất) hoặc sữa có tỷ lệ can xi và phospho phù hợp (Ca/P = 2/1-2/1,8).

- Can xi carbonate 45 - 65mg/kg/ngày uống chia 4 lần hoặc can xi lactate 400 - 500 mg/kg/ngày uống chia 4lần.

- Nếu thiếu vitamin D do thiếu cungcấp thì cho vitamin D đường uống 5000UI/ ngày.

- Nếu kém hấp thu vitamin D thì cungcấp liều cao hơn 25.000-50.000UI/ngày.

- Nếu do suy thận, giả suy cận giáp,suy cận giáp, loãng xương phụ thuộc vitamin D type I cần cung cấp Rocaltrol0,01-0,08 µg/ngày.

2. TĂNG CAN XI MÁU

2.1. Định nghĩa: khi can xi máu toànphần > 11,0 mg/dL

2.2. Nguyên nhân

Cường cận giáp, ngộ độc vitamin D,sử dụng thừa can xi, ung thư, bất động kéo dài, lợi tiểu thiazide, hội chứngWilliam, bệnh u hạt, cường giáp.

2.3. Lâm sàng

- Tăng can xi máu nhẹ (11,5 - 12mg/dL) thường không biểu hiện triệu chứng, đặc biệt tăng can xi mạn tính.

- Tăng can xi máu mức độ trung bình(12 - 14 mg/dL) có thể gây triệu chứng chán ăn, kích thích, đau bụng, táo bónvà yếu cơ. Đa niệu là một biểu hiện quan trọng.

- Nếu tăng can xi máu nặng, sẽ xuấthiện yếu cơ tiến triển, lú lẫn, co giật, hôn mê.

- Khi tăng can xi máu > 14 - 15mg/dL cấp tính, có thể xảy ra cơn tăng can xi máu đe dọa tính mạng, gồm nônnặng, tăng huyết áp, mất nước do đa niệu, suy thận cấp và hôn mê.

2.4. Điều trị

a. Nguyên tắc chung:

- Thải can xi ra ngoài cơ thể và hạnchế can xi đưa vào.

- Điều trị nguyên nhân.

b. Điều trị

- Truyền dịch nước muối sinh lý +Kali theo nhu cầu / ngày với tốc độ gấp 2-3 lần dịch duy trì để tăng thải canxi đường niệu nếu không có suy thận hoặc quá tải dịch. Có thể phối hợp lợi tiểuquai để thải can xi (furosemide 1mg/kg/6 giờ). Bắt đầu có tác dụng 24 - 48 giờ.

- Steroid có thể được chỉ định ởbệnh ung thư, bệnh u hạt, ngộ độc vitamin D để giảm hấp thu can xi và vitaminD.

- Nếu có suy thận có thể dungcalcitonin 2-4 UI/kg/12 giờ tiêm dưới da, đây là điều trị tạm thời vì bệnhnhanh chóng đề kháng calcitonin (khởi đầu tác dụng 2-4 giờ).

- Bisphosphonate có thể chỉ định ởbệnh nhân ung thư.

- Lọc máu được chỉ định khi tăng canxi máu nặng đe dọa tính mạng hoặc đề kháng các điều trị trên.

II. RỐI LOẠN MA GIÊ MÁU

1. HẠ MAGNE

1.1. Định nghĩa: Khi nồng độ Mg++ máu < 1,5 mEq/L.

1.2. Nguyên nhân

- Mất qua đường niệu tăng: Sử dụngthuốc lợi tiểu, toan ống thận, tăng can xi máu, hóa trị liệu.

- Mất qua dạ dày ruột tăng: Hộichứng kém hấp thu, suy dinh dưỡng nặng, ỉa chảy, nôn, hội chứng ruột ngắn.

- Nội tiết: đái tháo đường, cườngAldosterone, rối loạn hormon cận giáp.

- Chế độ ma giê không đủ do nuôi ăntĩnh mạch kéo dài.

1.3. Lâm sàng

Các dấu hiệu và triệu chứng ban đầucủa hạ ma giê máu liên quan đến sự kích thích thần kinh cơ, như thường thấytrong hạ can xi máu.

1.4. Điều trị

a. Nguyên tắc chung

- Theo dõi ma giê, can xi, kali vàcarbonate máu khi điều chỉnh magne

- Điều trị nguyên nhân.

b. Điều trị

- Hạ Ma giê có triệu chứng (co giật,rối loạn nhịp tim): Tiêm hay truyền dung dịch MgSO4, liều khởi đầu 35-50 mg/kg, có thểchọn loại 10% hay 50% (100 hay 500 mg/ml), sau đó lập lại 4-6 giờ nếu cầnthiết. Tiếp tục Ma giê oxide hoặc gluconate 10-20 mg/kg/liều uống 3-4 lần/ngàytrong 5-7 ngày, ngay cả khi ma giê trở về bình thường.

- Hạ Mg không có triệu chứng: Ma giêoxide hoặc gluconate 10-20 mg/kg/liều uống x 3-4 lần/ngày trong 5-7 ngày, ngaycả khi Mg++ trở về bình thường.

2. TĂNG MA GIÊ MÁU

2.1. Định nghĩa: Khi nồng độ Mg++ máu > 2,2 mEq/L. Ít gặp ở trẻ em

2.2. Nguyên nhân

- Suy thận

- Dùng Mg quá nhiều: Hen phế quản,nhiễm độc thai nghén, thụt tháo, các chất gắn phosphate.

2.3. Lâm sàng

- Triệu chứng thần kinh cơ gồm mấtphản xạ gân xương, yếu cơ, liệt, li bì, lú lẫn, suy hô hấp.

- Triệu chứng tim gồm hạ huyết áp,tim chậm, kéo dài khoảng PR, QRS, QT, bloc tim hoàn toàn, vô tâm thu.

2.4. Điều trị

a. Nguyên tắc chung

- Ngừng Mg++ đưa vào và thải Mg++ ra khỏi cơ thể.

- Điều trị nguyên nhân.

b. Điều trị

- Tăng Mg++ nhẹ không triệu chứng: ngừng Mg++ đưa vào. Triệu chứng thường không xuất hiện cho đến khi Mg++ lớn hơn 4,5 mg/dL.

- Tăng Mg++ có triệu chứng: ngừng Mg++ đưavào

- Nếu nôn, buồn nôn, đau đầu, đỏmặt, buồn ngủ, giảm phản xạ gân xương (4-6 mg/dl): lợi niệu cưỡng bức bằng nướcmuối sinh lý và lợi tiểu.

- Nếu hạ can xi, giảm phản xạ gânxương, hạ huyết áp, nhịp chậm, ECG biến đổi (khoảng PR dài, QT và QRS kéo dàivà song T cao) (6-12 mg/dL): Can xi gluconate 10% 0,2-0,3 ml/kg tĩnh mạch chậmvà hồi sức dịch. Lọc máu nếu suy thận hoặc điều trị trên không hiệu quả.

- Liệt mềm, suy hô hấp, hôn mê,ngừng tim (> 18 mg/dL): hồi sức tim phổi.

TÀILIỆU THAM KHẢO

1. Bettinelli A, Bianchetti MG(2009), “Differential Diagnosis And Management Of Fluid, Electrolyte AndAcid-Base Disorders”, Comprehensive Pediatric Nephrology, Mosby, pp. 395-431.

2. Quiley R (2009), “Disorders OfCalcium And Phosphate Regulation”, Nephrology In ICU, Spinger, pp. 55-68.

3. Ali FN, Langman CB (2006), “DisordersOf Mineral Metabolism”, Clinical Pediatric Nephrology 2th edition, Informa, pp.37-63.

4. Quan A, Quiley R, Satlin LM, BaunM (2006), “Water and Electrolyte Handling By The Kidney”, Clinical PediatricNephrology 2th edition, Informa, pp. 15-35.

5. Greenbaun LA (2007), “PathophysiologyOf Body Fluid And Fluid Therapy”, Nelson Textbook Of Pediatrics, 18th Edition, Sauders.

6. Jüppner H, Thakker RV, Sharma A (2009),“Genetic Disorders of Calcium And phosphate Homeostasis”, Pediatric Nephrology,6th Edition, pp. 267-305.

RỐILOẠN NATRI VÀ KALI MÁU

1. ĐẠI CƯƠNG

- Rối loạn nước và điện giải ở trẻem thường gặp trong các trường hợp nôn mửa, tiêu chảy, suy thận, suy gan, suytim, bệnh chuyển hóa nội tiết, nhiễm khuẩn nặng... Có thể là hậu quả của truyềndịch, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch hay ruột, dùng thuốc lợi tiểu...

- Rối loạn nước điện điện giải cóthể gây ra nhiều biến chứng nguy kịch, có thể gây tử vong nếu không điều trịkịp thời và có thể phục hồi nếu phát hiện, điều trị sớm.

- Tốc độ thay đổi điện giải quyếtđịnh độ nặng của bệnh, chứ không phải giá trị tuyệt đối của xét nghiệm. Do đó,tốc độ điều chỉnh phải phù hợp với tốc độ thay đổi. Điều chỉnh nhanh một rốiloạn mãn tính có thể gây hậu quả nghiêm trọng. Cơ thể có khả năng tự điều chỉnhkhi nguyên nhân gây bệnh đã được giải quyết. Do đó, trong gian đoạn đầu, khôngcần điều chỉnh hoàn toàn các rối loạn điện giải, chỉ điều chỉnh 1/2 các bấtthường trong 8 - 12 giờ và đánh giá lại.

- Nước, điện giải và pH có liên quanmật thiết với nhau. Khi điều chỉnh một yếu tố có thể gây rối loạn các yếu tốkhác. Thí dụ, điều chỉnh pH sẽ gây thay đổi nghiêm trọng K, Ca, Mg.

2. RỐI LOẠN NATRI MÁU

2.1. Hạ natri máu

2.1.1. Định nghĩa: nồng độ natri máu£ 130mEq/L

2.2. Nguyên nhân

- Hạ natri thiếu nước:

+ Mất nước ngoài thận, qua dạ dàyruột (nôn, ỉa chảy), qua da (bỏng, mồ hôi), mất nước qua ngăn thứ ba.

+ Mất nước tại thận: thuốc lợi tiểu.Đa niệu. Bệnh thận đa nang, viêm thận kẻ ống thận, bệnh lý tắc đường niệu,nhiễm toan ống lượng gần. Mất muối do não. Giảm hiệu quả của aldosterone

- Hạ natri có tình trạng nước bìnhthường: Hội chứng tăng tiết ADH bất thường. Thiếu glucocorticoid. Suy giáp. Ngộđộc nước: Do thầy thuốc, uống nhiều do tâm lý, sữa bị hoà loãng, thụt tháo.

- Hạ natri thừa nước: suy tim. Xơgan. Hội chứng thận hư. Suy thận. Nhiễm trùng huyết. Giảm albumin máu do bệnhdạ dày ruột.

2.3. Lâm sàng

Thay đổi tùy mức độ hạ natri máu vàtốc độ hạ natri. Triệu chứng thường không có cho đến khi natri máu < 120mEq/l.

- Hạ natri máu vừa phải, xảy ra từtừ: lơ mơ, co thắt bắp thịt, mệt đờ, chán ăn, buồn, kích thích, đau đầu, li bì,nôn.

- Hạ natri máu nặng hay xảy ranhanh: co giật, hôn mê và giảm phản xạ. Bệnh nhân có thể giảm nhiệt độ, thởkiểu Cheyne-Stoke.

2.4. Điều trị

2.4.1. Nguyên tắc chung

- Điều chỉnh hạ natri máu dựa vàosinh lý bệnh.

- Điều trị nguyên nhân

- Điều chỉnh rối loạn Natri máu tùytheo tình trạng thể tích tuần hoàn của bệnh nhân. Thông thường, không cần điềuchỉnh nhanh natri máu về mức bình thường. Tốc độ điều chỉnh 0,5 mEq/l mỗi giờcho đến khi natri máu đạt mức 125 mEq/l để ngừa biến chứng do điều chỉnh Na+ máu quá nhanh. Ở mức này, bệnh nhân không còn bị nguy hiểmnữa và Na+ máu phải được điều chỉnh từ từ trong vài ngày.

2.4.2. Điều trị

Hạ natri có mất nước nặng: phục hồithể tích lòng mạch bằng nước muối sinh lý 20 ml/kg/giờ, có thể lập lại lần 2đến khi huyết động ổn định.

Tất cả các nguyên nhân hạ natri máucó triệu chứng nặng như co giật, hôn mê: bơm tĩnh mạch dung dịch natriclorua 3%4-6 ml/kg (cứ 1ml natriclorua 3% làm tăng natri máu 1 mEq/l), có thể lập lạilần 2 đến khi ngừng co giật hoặc natri máu > 125 mEq/l (tốc độ điều chỉnhkhông quá 1,5-2 mEq/l/giờ).

Bệnh nhân không có triệu chứng nặng

- Hạ natri máu thừa nước: hạn chếmuối và nước

+ Hội chứng thận hư: có thể dùng lợitiểu +/- truyền albumin

+ Suy thận: chỉ hạn chế dịch hoặclọc máu

+ Suy tim: điều trị nguyên nhân

- Hạ natri máu thể tích bình thường:Thường thừa nước và thiếu natri nhẹ vì vậy điều trị chủ yếu thải nước thừa.

+ Suy giáp hoặc suy thượng thận:Điều trị hormon

+ Hội chứng tăng tiết ADH bấtthường: hạn chế nước 1/2 nhu cầu, cho natri theo nhu cầu (3 mEq/l), có thể phốihợp furosemide 0,5-1 mg/kg tĩnh mạch chậm.

- Hạ natri máu có mất nước:

+ Tính lượng nước/24 giờ = Nước duytrì + nước thiếu hụt (% mất nước x cân nặng).

+ Tính lượng natri/24 giờ = Natriduy trì + natri thiếu hụt.

Lượng natri thiếu hụt = cân nặng x0,6 x (135- Na+ đo được)

Lượng natri/ngày = Natri thiếu hụt +Natri nhu cầu (3 mEq/kg/ngày)

Thường truyền tĩnh mạch 1/2 lượngnatri trong 8 giờ đầu, 1/2 lượng còn lại truyền tĩnh mạch trong 16 giờ kế tiếp.

3. TĂNG NATRI MÁU

3.1. Định nghĩa: tăng natri máu lànồng độ natri máu ³ 150 mEq/L.

3.2. Nguyên nhân

- Thừa natri: uống nhiều nước biểnhoặc nước muối. Truyền nước muối ưu trương. Cường aldosteron.

- Thiếu nước: đái tháo nhạt. Mấtdịch không nhận biết tăng: đẻ non, dùng máy sưởi ấm, chiếu đèn. Lượng dịchkhông đủ: bú mẹ không đủ, Adipsia, bạc đãi trẻ em...

- Thiếu natri và nước: mất nước quađường dạ dày ruột (ỉa chảy, nôn hoặc hút dịch dạ dày ruột). Mất nước qua da(bỏng, ra nhiều mồ hôi). Mất nước qua thận (lợi niệu thẩm thấu, đái tháo đường,bệnh thận mạn...).

3.3. Lâm sàng

Hầu hết trẻ tăng natri máu có mấtnước và các dấu hiệu và triệu chứng mất nước điển hình. Trẻ mất nước tăng natrimáu có khuynh hướng duy trì thể tích trong lòng mạch tốt hơn trẻ không tăngnatri máu.

Tăng natri máu gây các triệu chứngthần kinh nặng theo mức độ tăng natri máu. Trẻ kích thích, không yên, yếu liệt,li bì, tăng phản xạ gân xương, co giật, hôn mê. Những bệnh nhân tỉnh rất khát.

Xuất huyết não là hậu quả nặng nềnhất của tăng natri máu

3.4. Điều trị

3.4.1. Nguyên tắc chung:

- Chỉ giảm natri máu dưới 12mEq/l/ngày và tốc độ dưới 0,5 mEq/l/giờ để tránh nguy cơ phù não.

- Theo dõi thường xuyên nồng độnatri máu để quyết định tốc độ điều chỉnh.

- Điều trị nguyên nhân.

3.4.2. Điều trị

- Tăng natri có mất nước:

+ Nếu huyết động không ổn định haycó triệu chứng giảm tưới máu các cơ quan: bù đắp thể tích tuần hoàn khởi đầuvới NaCl 0,45% hay 0,9%

+ Sau khi đã bù thể tích tuần hoàn,lượng nước tự do còn thiếu được bù bằng dextrose 5% cho đến khi nồng độ natrigiảm, sau đó truyền NaCl 0,45%.

- Tăng natri không có mất nước:

+ Bù lượng nước thiếu hụt = cân nặngx 0,6 x (1- 145/Na + đo được).

+ Công thức này gần tương đương 3-4ml nước/kg cân nặng cho 1mEq natri máu cần hạ so với natri máu 145 mEq/L.

+ Công thức này hiếm khi được ápdụng trên lâm sàng. Phần lớn bệnh nhân mất nước tăng natri đáp ứng tốt với dịchtruyền có nồng độ natri giữa 1/4 –1/2 NS ở tốc độ truyền 1,25-1,5 lần dịch duytrì. Dịch thường dung là Dextrose 5% ¼-1/2 NS và lượng kali được hoà vào 20mEq/l khi có nước tiểu.

- Tăng Natri máu dư nước: lượngnatri dư (thừa nước) có thể lấy ra bằng cách lọc thận hay thuốc lợi tiểu, vànước mất được bù bằng dextrose 5%.

- Tăng natri cấp và nặng có thể bùnatri với tốc độ nhanh hơn tăng natri mạn

4. RỐI LOẠN KALI MÁU

4.1. Hạ Kali máu

4.2. Định nghĩa: khi nồng độ Kalimáu < 3,5 mEq/l.

4.3. Nguyên nhân

- Di chuyển kali vào nội bào: kiềmmáu, insulin, thuốc chẹn beta, theophylline, liệt chu kỳ giảm kali.

- Chế độ kali thiếu

- Mất kali ngoài thận: ỉa chảy, mồhôi, lạm dụng thuốc xổ.

- Mất kali qua thận:

+ Có toan chuyển hóa: toan ống lượngxa, toan ống lượng gần, toan ceton đái tháo đường.

+ Không có rối loạn toan kiềm: nhiễmđộc ống thận, viêm thận kẽ, giảm ma giê, đa niệu sau tắc đường niệu, pha đaniệu hoại tử ống thận cấp.

+ Có kiềm chuyển hóa: nôn, ỉa chảy,thuốc lợi tiểu, tăng sản thượng thận, bệnh mạch thận, u tiết renin, hội chứngCushing, hội chứng Barter, hội chứng Gitelman.

4.4. Lâm sàng

- Ít có triệu chứng trừ khi < 3mEq/l hay tốc độ giảm quá nhanh.

- Yếu cơ, tăng ức chế thần kinh cơ,liệt ruột, chướng bụng, giảm phản xạ gân xương. Buồn ngủ, mệt mỏi

- Nặng: yếu liệt chi, cơ hô hấp, rốiloạn nhịp tim (bloc nhĩ thất)

- ECG: sóng T dẹt, đoạn ST chênhxuống, xuất hiện sóng U giữa sóng P và sóng T, blốc nhĩ thất, ngoại tâm thuthường xảy ra nếu có kèm digoxin.

- K+ máu < 2 mEq/l thường kết hợp với co mạch và hủy cơ vân.

4.5. Điều trị

4.5.1.Nguyên tắc chung

- Điều chỉnh hạ kali dựa vào: Nồngđộ kali máu, triệu chứng, tình trạng toan-kiềm, chức năng thận, mất kali tiếptục và dung nạp đường uống.

- Bù kali nhanh có thể gây nhiều vấnđề hơn là chính tình trạng hạ kali.

- Theo dõi sát ion đồ và ECG

- Điều trị nguyên nhân và yếu tố làmhạ kali máu nặng thêm.

4.5.2. Điều trị

- Hạ kali máu không có triệu chứng:Bù kali bằng đường uống 3 mEq/kg/ngày + kali nhu cầu 2-3 mEq/kg/ngày.

- Hạ kali có triệu chứng tim mạch,thần kinh cơ:

+ Bù kali bằng đường tĩnh mạch: Nồngđộ kali trong dịch truyền 40-80 mEq/l, tốc độ truyền 0,3-0,5 mEq/kg/giờ. Khôngnên pha hơn 40 mEq K+ trong lít dịch truyền và không truyền quá 0,5 mEq/kg/giờ.Khi nồng độ K+ > 20 mEq/l phải truyền qua đường tĩnh mạch trung tâm.

+ Trường hợp hạ kali máu rất nặng vàkèm ECG biến đổi có thể bơm kali tĩnh mạch để có thể nâng kali máu lên 3 mEq/ltrong 2 phút. Lượng kali có thể tính theo công thức sau: lượng kali (mEq) = 0,4 x cân nặng x (3 - kali đo được).

5. TĂNG KALI MÁU

5.1. Định nghĩa: khi nồng độ Kalimáu > 5 mEq/L.

5.2. Nguyên nhân

- Giả tăng kali: tan máu, thiếu máumô khi lấy máu, tăng tiểu cầu, tăng bạch cầu.

- Tăng kali đưa vào: qua đường uốnghoặc tĩnh mạch, truyền máu.

- Chuyển đổi kali giữa nội và ngoạibào: toan máu, li giải cơ, hội chứng li giải u, hoại tử mô, khối máu tụ, chảymáu dạ dày ruột, ngộ độc digitalis, ngộ độc fluoride, thuốc chẹn beta,Succinylcholine, hoạt động thể lực, tăng áp lực thẩm thấu, thiếu insulin, tăngnhiệt độ do ung thư, liệt chu kỳ tăng kali.

- Giảm bài tiết: suy thận. Bệnhthượng thận tiên phát. Giảm aldosterone do thiếu renin máu: Tắc đường niệu,bệnh hồng cầu hình cầu, ghép thận, viêm thận lupus. Bệnh ống thận: Tắc đườngniệu, bệnh hồng cầu hình cầu, ghép thận, giảm aldosterone giả tạo. Do thuốc: ứcchế men chuyển, lợi tiểu giữ kali, cyclosporin, kháng viêm không steroid,trimethoprim.

5.3. Lâm sàng

Hậu quả quan trọng nhất của tăngkali là tăng khử cực màng tế bào cơ tim. Thay đổi sớm trên ECG bắt đầu với sóngT cao nhọn và hẹp, khoảng PR tăng, sóng P dẹt, QRS giản rộng xuất muộn hơn, vàcuối cùng rung thất, vô tâm thu.

Dấu hiệu thần kinh cơ hiếm xuất hiệncho đến khi kali máu > 8 mEq/l như yếu cơ, liệt mềm, dị cảm.

5.4. Điều trị

5.4.1.Nguyên tắc chung

- Tùy theo thay đổi ECG và K+ máu

- Ổn định màng tế bào cơ tim (nhanhnhất, vài phút) và đẩy kali ngoại bào vào trong tế bào (nhanh, vài giờ).

- Thải kali ra khỏi cơ thể (hiệu quảnhưng chậm)

5.4.2. Điều trị

- Nếu kali máu 6-7 mEq/l và ECG bìnhthường:

+ Kayexalate 1g/kg pha với 3 ml/kgsorbitol 70% uống, hoặc pha với 10 ml/kg nước thụt tháo mỗi 4-6 giờ (1g/kgKayexalate ước tính có thể giảm kali máu 1 mEq/l).

+ Có thể dùng Furosemide 1mg/kg TMCmỗi 4-6 giờ nếu không vô niệu hoặc liều cao nếu suy thận.

+ Nếu kali máu tăng 6-7 mEq/l và ECGbiến đổi hoặc kali máu > 7 mEq/l:

+ Điều trị với tiêm TM Can xi chậm30 phút để ổn định màng tế bào cơ tim và chận tác dụng của kali trên tim.

+Tăng thông khí và cho bicarbonateđể di chuyển kali vào nội bào, TM trong 5 phút, đặc biệt hiệu quả ở bệnh nhânnhiễm toan chuyển hóa

+ Có thể phối hợp một số thuốc sau:

Điều trị

Liều

Cơ chế

Bắt đầu tác dụng

Thời gian tác dụng

Ghi chú

Can xi clorua 10%

0,2-0,3 ml/kg/liều TM

Đối kháng

Ngay lập tức

30 phút

TMC 2-5 phút, thận trọng nhịp chậm; làm nặng ngộ độc digitalis

Calcium Gluconate 10%

0,5-1 ml/kg/liều TM

Đối kháng

Ngay lập tức

30 phút

Điều trị

Liều

Cơ chế

Bắt đầu tác dụng

Thời gian tác dụng

Ghi chú

Glucose 30%+insulin

0,5-1g/kg

Tái phân bố

15-30 phút

2-6 giờ

Bicarbonate sodium

1-2mEq/kg TMC

Đối kháng Tái phân bố

30-60 phút

2 giờ

TMC trong 5- 15 phút

Sodium chlorua 0,9%

10 ml/kg TM

Hòa loãng

Kèm với giảm thể tích

Albuterol

2,5-5mg khí dung

Tái phân bố

15-30 phút

2-4 giờ

Có thể cho liên tục

Kayexalate

1mg/kg/liều uống hoặc thụt tháo

Thải trừ

1-2 giờ

4-6 giờ

Furosemide

1mg/kg/liều TM

Thải trừ

15-60 phút

4-6 giờ

Kém với saline nếu giảm thể tích

Lọc máu

Khi các biện pháp trên thất bại

TÀILIỆU THAM KHẢO

1.Bettinelli A, Bianchetti MG(2009), Differential Diagnosis And Management Of Fluid, Electrolyte AndAcid-Base Disorders, Comprehensive Pediatric Nephrology, Mosby, pp. 395-431.

2. Khurana M (2009), Disorders OfSalt and Water, Pediatric Nephrology In ICU, Spinger, pp. 1-19.

3. Mack EH, Shoemaker LR (2009),Dyskalemia, Pediatric Nephrology In ICU, Spinger, pp. 35-54.

4. Ali FN, Langman CB (2006), DisordersOf Mineral Metabolism, Clinical Pediatric Nephrology 2th edition, Informa, pp.37-63.

5. Quan A, Quiley R, Satlin LM, BaunM (2006), Water Aand Electrolyte Handling By The Kidney, Clinical PediatricNephrology 2th edition, Informa, pp. 15-35.

6. Greenbaun LA (2007), PathophysiologyOf Body Fluid And Fluid Therapy, Nelson Textbook Of Pediatrics, 18th Edition, Sauders.

NUÔIDƯỠNG TĨNH MẠCH CHO BỆNH NHÂN NẶNG HỒI SỨC CẤP CỨU

1. ĐẠI CƯƠNG

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn(TPN): là đưa các chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch vào máu để nuôi dưỡng cơthể. Các chất dinh dưỡng bao gồm: protein, carbohydrate, lipid, nước, muối khóangvà các chất vi lượng.

Trẻ bệnh nặng có nguy cơ cao bị suydinh dưỡng do stress với đặc trưng là tăng chuyển hóa cơ bản và dị hóa proteinmạnh. Vì vậy với bệnh nhân nặng, ngoài điều trị bệnh chính thì việc can thiệpdinh dưỡng sớm, hợp lý đóng vai trò quan trọng.

2. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

2.1. Xác định nhu cầu dinh dưỡng chotrẻ bệnh nặng

Bảng 1.Nhu cầu năng lượng bình thường

Cân nặng

Nhu cầu năng lượng

£ 10 kg

100 Kcal/kg

10 – 20 kg

1000 + 50 Kcal/mỗi kg trên 10

> 20 kg

1500 + 20 Kcal/mỗi kg trên 20

Bảng 2.Nhu cầu dinh dưỡng cho nuôi dưỡng tĩnh mạch

Tuổi (năm)

Kcal/kg

Protein

(g/kg)

Phân bố calo

Chất béo

protein

Carbonhydrat

0-1

1-10

11-18

80 - 120

60 - 90

30 - 75

2,0 – 2,5

1,7 – 2,0

1,0 – 1,5

35% - 45%

30% - 35%

25% -3 0%

8% - 15%

10% - 25%

12% - 25%

45% - 65%

45% - 65%

45% - 65%

Bảng 3.công thức tính năng lượng tiêu hao lúc nghỉ ngơi theo WHO

Tuổi (năm)

Nam

Nữ

0 - 3

3 - 10

10 - 18

60,9 x p(kg) - 54

22,7 x p(kg) + 455

17,5 x p(kg) + 651

61,0 x p(kg) - 54

22,5 x p(kg) + 499

12,5 x p(kg) + 746

Bảng 4.Ảnh hưởng của hệ số hoạt động và yếu tố stress đối với nhu cầu năng lượng củatrẻ

Yếu tố

Hệ số x chuyển hóa cơ bản

*Yếu tố hoạt động:

Thở máy,an thần, bất động.

Nghỉ tại gường.

Đi lại nhẹ nhàng.

*Yếu tố stress:

Đói

Phẫu thuật.

Nhiễm trùng.

Vết thương đầu kín.

Chấn thương.

Kém tăng trưởng.

Bỏng.

Suy tim.

0,8-0,9

1,0-1,15

1,2-1,3

0,7-0,9

1,1-1,5

1,2-1,6

1,3

1,1-1,8

1,5-2,0

1,5-2,5

1,2-1,3

Tổng năng lượng tiêu hao (TEE) =Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ ngơi (REE) x hệ số hoạt động (AF) x Yếu tố stress(SF)

Bảng 5.Nhu cầu dịch bình thường

Cân nặng

Lượng dịch

1 - 10 kg

100ml/kg

11 - 20 kg

1000ml + 50ml/kg (cho mỗi cân nặng tăng trên 10kg)

> 20kg

1500ml +20ml/kg (cho mỗi cân nặng tăng trên 20kg)

Bảng 6.Nhu cầu dịch cho bệnh lý

Bệnh lý

Lượng dịch

Không hoạt động thể lực

Nhu cầu cơ bản (NCCB) x 0,7

Suy thận

Nhu cầu cơ bản (NCCB) x 0,3 + nước tiểu

Tăng tiết ADH

Nhu cầu cơ bản (NCCB) x 0,7

Thở máy

Nhu cầu cơ bản (NCCB) x 0,75

Bỏng

Nhu cầu cơ bản (NCCB) x 1,5

Sốt

Nhu cầu cơ bản (NCCB) +12% nhu cầu cơ bản cho mỗi độ tăng trên 380c

Bảng 7.Nhu cầu chất điện giải cần thiết cho nuôi dưỡng tĩnh mạch

Điện giải đồ

Trẻ < 2 tuổi

Trẻ 2 - 11 tuổi

≥ 12 tuổi

Natri

Kali

Clo

Calci

Magie

phospho

2-5mEq/kg/ng

1-4mEq/kg/ng

2-3mEq/kg/ng

0,5-4mEq/kg/ng

0,15-1,0mEq/kg/ng

0,5-2mmol/kg/ng

3-5mEq/kg/ng

2-4mEq/kg/ng

3-5mEq/kg/ng

0,5-3,0mEq/kg/ng

0,25-1mEq/kg/ng

0,5-2mmol/kg/ng

60-150mEq/ng

70-180mEq/ng

60-150mEq/ng

10-40mEq/ng

8-32mEq/ng

9-30mmol/ng

2.2. Chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch

- Khi không thể nuôi dưỡng qua đườngmiệng hoặc đường ruột.

- Khi nuôi dưỡng qua các đường khácnhưng không thể cung cấp đủ nhu cầu.

- Cụ thể:

+ Ngoại khoa: hội chứng ruột ngắn,dò đường tiêu hóa, bỏng diện rộng, tắc ruột cơ giới, Omphalocele/Gastroschisis, thóat vi cơ hoành bẩm sinh và một số dị tật bẩm sinh đường tiêuhóa, giai đoạn sớm hậu phẫu đường tiêu hóa.

+ Nội khoa: suy thận cấp nặng, xuấthuyết tiêu hóa nặng, viêm ruột hoại tử thiếu máu cục bộ ruột, viêm tụy cấp, kémhấp thu nặng, sơ sinh <1000g. Hôn mê kèm co giật, suy hô hấp có chỉ địnhgiúp thở (giai đoạn đầu).

2.3. Chống chỉ định

- Nhiễm trùng đường trung tâm.

- Các trường hợp dị ứng với cácthành phần nuôi dưỡng.

- Khi bệnh nhân còn tình trạng nặngnhư sốc , rối loạn nôi môi nặng, cần điều trị ổn định trước.

2.4. Dưỡng chất cơ bản

· Protein:

Là acid amin, cung cấp năng lượng4kcal/g, chiếm khoảng12- 20% tổng nhu cầu năng lượng (tùy thuộc giai đoạn củabệnh và từng bệnh cụ thể) không quá 35% nhu cầu năng lượng.

- Nhu cầu: 1,25 - 2g/kg/ngày, giaođộng từ 1,2 - 1,5g/kg/ngày (tùy mức độ nặng và từng bệnh).

- Tỷ lệ acid amin cần thiết/khôngcần thiết từ 0,7→1.

- Tốc độ truyền: <0,1g/kg/giờ(trung bình 0,5 - 1,0 g protein/kg/ngày)

- Bắt đầu truyền 0,5g/kg/ngày, tăngmỗi 0,5g/kg/ngày đến khi đạt đích.

· Glucose:

Cung cấp năng lượng chủ yếu, chiếm45-65% tổng nhu cầu năng lượng. 1g cung cấp 4Kcal.Tuy nhiên còn phụ thuộc mứcđộ nghiêm trọng của bệnh, nhu cầu calo và khả năng chịu đựng khối lượng chấtlỏng của bệnh nhân.

- Tốc độ <0,5g/kg/h (TB 0,12 -0,24 g/kg/h) (5-8mg CH/kg/phút) sau tăng dần hàng ngày 1-2mg/kg/ phút.

· Chất béo:

- Chiếm 30-35% tổng nhu cầu nănglượng và không quá 60%. 1g lipit cung cấp 9 Kcal.

- Tốc độ < 0,11g/kg/h (1gL/kg/ngày).sau tăng dần đến khi đạt nhu cầu.

- Khi trglyceride >400mg/dl, cầnthay đổi dung dịch nồng độ thấp có omega 3, giảm tốc độ, nếu không cải thiệnphải ngừng chất béo.

- Ngoài ra điện giải đồ (ĐGĐ) tínhtheo nhu cầu, và điều chỉnh khi có rối loạn. Cần bổ xung các vitamin, yếu tố vilượng khi nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn trên 2 tuần.

2.5. Lựa chọn dung dịch nuôi tĩnhmạch

· Theo đường nuôi

- Ngoại biên: sử dụng khi áp suấtthẩm thấu của dịch nuôi dưỡng ≤ 900 mosm/l

+ Dung dịch: Glucose: 5%,10%,15%.Béo nhũ tương: 10%, 20%. (Intralipid, lipopundin). Đạm: 5%,10%(alvesin,Aminoplasma,vaminolac…)

- Trung ương: sử dụng khi áp suấtthẩm thấu của dịch nuôi dưỡng ≥1500 mosm/l.

+ Dung dịch:

Glucose : 20%, 30%, 50% ;

Lipid : 10%, 20%;

Đạm : 5%, 10%, 15%

· Theo bệnh

- Suy tim: hạn chế dịch, Natri. Suythận mạn và thiểu niệu: Hạn chế Na, K, dịch, không hạn chế đạm ở bệnh nhân cóđiều kiện lọc thận.

- Suy gan: đạm 1,2 -1,5g/kg/ngày,loại đạm giàu acid amin nhánh

· Xem xét chỉ định đặt implantofix trong trường hợpcần dinh dưỡng tĩnh mạch trung tâm dài ngày.

2.6. Kỹ thuật nuôi dưỡng tĩnh mạch

2.6.1. Nguyên tắc

- Các chất dinh dưỡng được đưa vàocơ thể cùng lúc, chậm, đều đặn 24/24h, lipid được truyền riêng từ 12-18 giờ,hoặc cùng dịch khác qua chạc ba. Dung dịch đạm, đường, điện giải có thể phachung.

- Phải đảm bảo tốc độ truyền cácchất đạm, đường, béo

2.6.2. Các bước tiến hành

- Đánh giá bệnh nhân: dấu hiệu sinhtồn, cân nặng, tình trạng dinh dưỡng hiện tại, bệnh lý hiện tại và bệnh lý nền

- Xét nghiệm: CTM, điện giải đồ,đường huyết

- Tính nhu cầu năng lượng cần thiết

- Tính nhu cầu dịch cần thiết

- Tính thành phần proein, lipid

- Tính thể tích điện giải

- Tính thể tích glucose

- Tính nồng độ thẩm thấu hỗn dịchglucose – acid amine – điện giải dựa vào công thức sau:

mOsm/L = [amino acid (g/L) x 10 ] +[dextrose(g) x 5 ] + ([mEq Na + mEq K] x 2)/L + (mEq Ca x 1,4 )/L

- Tính năng lượng thực tế cung cấp

2.7. Theo dõi

+ Dấu hiệu sống, cân nặng, cân bằngdịch, vị trí/chân catheter hàng ngày

+ Đường niệu, ĐGĐ, đường máu, CTMhàng ngày/tuần đầu. Khi ổn định xét nghiệm 1-2 lần/tuần.

+ Xét nghiệm khác: protide, albumin,ure, creatinin, GOT, GPT, khí máu, triglyceride, can xi, phospho, magnesium…2 -3 lần/tuần đầu, khi ổn định thì tuần/lần.

2.8. Theo dõi biến chứng

* Do catheter:

- Nhiễm trùng catheter (nếu sử dụngđường tĩnh mạch trung tâm) : Viêm, tắc tĩnh mạch.

- Thẩm thấu tĩnh mạch (nếu sử dụngtĩnh mạch ngoại biên).

- Nhiễm trùng huyết

- Tràn khí, tràn máu màng phổi

- Dò động tĩnh mạch, tổn thương ốngngực,

- Huyết khối tĩnh mạch, tắc mạch

* Do chuyển hóa:

- Tăng đường máu và tiểu đường, hạđường máu

- Đa niệu thẩm thấu

- Rối loạn nước điện giải, thiếu vichất

- Tăng lipide máu (triglycerid),

- Thiếu acide béo không no cần thiết

- Tăng ure huyết.

TÀILIỆU THAM KHẢO

1. Lavery GG, Glover P, “The metabolicand nutritional response to critical illness”, Curr Opin Crit Care. 2000;6:233-238

2. Skillman HE, Wischmeyer PE. “Nutrition therapy in critically ill infants and children”. JPEN J Parenter EnteralNutr, 2008;32, pp.520-53

3. Michael M. Fuenfer, Kevin M,Creamer (2012), “Chapter 35: Emergency Nutrition for Sick or Injured Infants andChildren”, Pediatric Surgery and Medicine for Hostile Environmentsp445-453, Government Printing office 23-2-2012

4. Baker RD, Baker SS, Briggs J,Bojcuk G (2014), “Parenteral nutrition in Infants and children”, www.Uptodate.com /Parenteral nutrition inInfants and children”

TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

1. KHÁI NIỆM

Áp lực nội sọ (ICP) đượctạo ra bởi tổng áp lực của ba thành phần trong hộp sọ là não, máu và dịch nãotủy.

Tăng áp lực nội sọ đượcđịnh nghĩa khi áp lực nội sọ lớn hơn 20 mmHg trong 5 phút.

Tăng áp lực nội sọ daidẳng được định nghĩa khi áp lực nội sọ từ 21- 29 mmHg kéo dài trong hoặc hơn 30phút, từ 30- 39 mmHg trong hoặc hơn 15 phút, lớn hơn 40 mmHg trong hoặc hơn 1phút.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Nguyên nhân tăngnhu mô não

- U não

- Phù não thứ phát: sauchấn thương, nhiễm trùng, nhồi máu não, hạ Natri máu, bệnh não do cao huyết áp,suy gan cấp, hội chứng reye.

- Áp xe não

- Đụng dập não.

2.2. Nguyên nhân tăngthể tích máu

- Khối máu tụ: trong nhumô não, dưới màng nhện, dưới màng cứng, ngoài màng cứng.

- Giãn động mạch não thứphát: thiếu oxy, tăng CO2, hạ huyết áp, tăng thân nhiệt, co giật,thuốc gây mê.

- Giãn tĩnh mạch não thứphát: tắc tĩnh mạch, ho, suy tim, huyết khối xoang tĩnh mạch, thắt cổ.

2.3. Nguyên nhân tăngthể tích dịch não tủy

- Não úng thủy

- Bệnh lý màng não

- U đám rối mạch mạc

3. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán dựa vào triệuchứng lâm sàng, bệnh lý ban đầu gây nên tăng áp lực nội sọ và cận lâm sàng.

3.1. Dấu hiệu lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàngnhư:

- Những triệu chứng sớm:đau đầu, nôn, kích thích, thay đổi ý thức, điểm Glasgow thấp hơn bình thường, mắtnhìn xuống (sunsetting), thay đổi kích thước đồng tử, dấu hiệu thần kinh khutrú, co giật;

- Những triệu chứngmuộn: hôn mê, thóp phồng, tư thế bất thường, phù gai thị, đồng tử giãn và khôngđáp ứng ánh sáng, tăng huyết áp, nhịp thở bất thường, tam chứng Cushing.

3.2. Bệnh lý

Bệnh lý ban đầu gây nêntăng áp lực nội sọ: u não, não úng thủy, sau tai nạn gây chấn thương sọ não,suy gan, cao huyết áp….

3.3. Cận lâm sàng

Chụp cắt lớp sọ não hoặcchụp cộng hưởng từ sọ não có thể thấy hình ảnh phù não, khối u, áp xe, sự dịchchuyển của đường giữa, xẹp não thất, giãn não thất, mất các khe rãnh, xuấthuyết não, chảy máu não thất, khối máu tụ.

Trong trường hợp theodõi áp lực nội sọ thì thấy ICP> 20mmHg.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

- Đảm bảo tưới máu nãotối thiểu:

· Duy trì cung cấp ôxy

· Các chất dinh dưỡng tốithiểu cho não.

+ Duy trì áp lực nội sọdưới 20 cmH2O

+ Duy trì áp lực tướimáu não tối thiểu > 40 mmHg.

+ Đối với viêm não, viêmmàng não mủ duy trì áp lực tưới máu > 60 mmHg.

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Lưu đồ điều trị tăng lực nội sọ

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Các biện phápđiều trị ban đầu

4.2.1.1.Hô hấp

- Đảm bảo về đường thở,thở.

Ø Đặt nội khí quản:

+ Bệnh nhân không tỉnh,điểm Glasgow < 8

+ Hình ảnh phù não lantỏa trên CT

+ Khó khăn trong việckhai thông đường thở

+ Các tổn thương não cónguy cơ chèn ép

+ Thành ngực bị tổnthương, bất thường của hô hấp.

+ Không có phản xạ bảovệ đường thở, tắc nghẽn đường hô hấp trên.

Ø Khi đặt nội khí quản:

+ Không sử dụng ketamin

+ Midazolam liều 0.2 –0.3 mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch hoặc

+ Fentanyl liều 5 – 10µg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch, hoặc

+ Morphine liều 0.1mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch

+ Kết hợp với giãn cơvecuronium 0.1mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch hoặc atracurium liều 0.5 mg/kg/lần, tiêmtĩnh mạch.

Ø Khi hút nội khí quản:

Lidocain, liều1mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch, hoặc bơm nội khí quản trước khi hút 5 phút

- Mục tiêu

Ø PaO2> 60mmHg,SpO2> 92%.

Ø Duy trì PaCO2 35 – 40mmHg.

Ø PEEP: 3 - 5 cmH2O

4.2.1.2.Tuần hoàn

- Đảm bảo khối lượngtuần hoàn.

- Duy trì CVP: 10 – 12cmH2O.

- Duy trì HA trung bìnhtheo tuổi để đảm bảo áp lực tưới máu não và phòng thiếu máu não.

Ø Trẻ dưới 1 tuổi : 65 –70 mmHg

Ø Trẻ từ 1 đến 2 tuổi :70 – 80 mmHg

Ø Trẻ từ 2 đến 5 tuổi :80 – 85 mmHg

Ø Trẻ từ 5 đến 10 tuổi :85 – 95 mmHg

Ø Trẻ trên 10 tuổi : 95 –100 mmHg.

Sử dụng thuốc vận mạch:Dopamin, Noradrenalin để duy trì HA trung bình.

4.2.1.3. Điều trị caohuyết áp.

- Nếu huyết áp tăng docơn tăng áp lực nội sọ kịch phát, theo dõi và không cần dùng thuốc hạ huyết áp

- Nên dùng các thuốc ứcchế β (labetalol, esmolol) hoặc clonidine vì không ảnh hưởng tới áp lực nội sọ

- Tránh sử dụng cácthuốc giãn mạch (nitroprusside, nitroglycerin, and nifedipine) vì có thể gâytăng áp lực nội sọ.

4.2.1.4. Sốt

- Sốt làm tăng tốc độchuyển hóa lên 10 đến 13% trên mỗi độ C.

- Sốt gây giãn mạch não→ tăng dòng máu não → tăng ICP → làm tăng nguy cơ tổn thương não thứ phát.

+ Paracetamol: liều 10 –15 mg/kg/lần, uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 4 đến 6 giờ.

+ Điều trị nguyên nhânsốt.

4.2.1.5. An thần và giảmđau khi thở máy

- Tiêm ngắt quãngMidazolam liều 0.1mg/kg/lần kết hợp với Morphin liều 0.1mg/kg/lần, mỗi 4 – 6giờ. Hoặc

- Truyền liên tụcMidazolam liều 1 – 3 µg/kg/giờ kết hợp với Morphin liều10 – 30 µg/kg/giờ. Hoặc

- Truyền liên tụcMidazolam liều 1 – 3 µg/kg/giờ kết hợp với Fentanyl liều 2 – 4 µg/kg/giờ

4.2.1.6. Tư thế đầu

Đầu giường cao khoảng 15o đến 30o và tư thế trung gian củađầu bệnh nhân.

4.2.1.7. Phòng co giật

- Chỉ định:

+ Tổn thương nhu mô nãosau chấn thương

+ Đối với trẻ viêm não,viêm màng não, chỉ định khi: GCS < 8 điểm, triệu chứng tăng ICP, bệnh sử cogiật.

- Cắt cơn co giật:

Midazolam, Diazepam liều0.5 mg/kg/lần, nếu không cắt cơn tiêm tĩnh mạch chậm Phenobarbital 10 – 15mg/kg/lần

- Dự phòng: Gardenal 3 –5 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần

- Điều trị theo nguyênnhân.

4.2.1.8. Huyết sắc tố

Thực hành, duy trì nồngđộ huyết sắc tố là 10 g/dl.

4.2.2. Điều trị khi áplực nội sọ trên 20 mmHg

4.2.2.1. Tăng thông khínhẹ nhàng

- Duy trì PaCO2 từ 30đến 35 mmHg

- Thực hiện sau khi đãáp dụng các biện pháp:

+ An thần thích hợp

+ Tư thế đầu đúng,

+ Liệu pháp tăng áp lựcthẩm thấu.

4.2.2.2. Liệu pháp thẩmthấu

- Manitol:

+ Dung dịch Manitol 20%

+ Liều 0,25g đến0,5g/kg/lần tiêm tĩnh mạch 15 đến 20 phút, có thể nhắc lại sau 4 đến 6 giờ.

+ Hiệu quả của Maniltolphát huy tối đa khi duy trì áp lực thẩm thấu từ 300 đến 320 mOsm.

+ Áp lực thẩm thấu <320 mOsm: hạn chế các biến chứng giảm thể tích, tăng áp lực thẩm thấu, suythận.

+ Ước lượng áp lực thẩmthấu máu theo công thức:

· Áp lực thẩm thấu máu =2xNa+ + ure (mmol/l) + đường(mmol/l).

· Có khoảng 5% trường hợptăng áp lực nội sọ do Manitol.

- Muối ưu trương:

+ Dung dịch muối ưutrương 3%,

+ Liều : 0.1 đến1ml/kg/giờ .

+ Tốc độ tăng không quá0.5 mEq/l/giờ.

+ Đích là duy trì Natrimáu từ 145 – 155 mmol/l

+ Nồng độ thẩm thấu máu,duy trì nồng độ thẩm thấu máu <365 mosm/l, để tránh gây tổn thương ống thận(nếu bệnh nhân không dùng Manitol)

4.2.2.3. An thần sâu cóthể kết hợp với giãn cơ.

- Thuốc an thần:Lorazepam hoặc Midazolam

- Thuốc giãn cơ:

+ Atracurium : 5 -15µg/kg/giờ hoặc

+ Vecuronium: 1 -3µg/kg/giờ

Chú ý: khi dùng thuốcgiãn cơ đối với trẻ có nguy cơ co giật cao cần được theo dõi điện não đồ liêntục.

4.2.3. Điều trị khi áplực nội sọ tăng dai dẵng

4.2.3.1. Liệu phápBarbiturate

- Pentobacbital:

Liều tấn công 10mg/kgtrong 30 phút, sau đó 5mg/kg mỗi giờ, trong 3 giờ. Liều duy trì 1mg/kg/giờ.

- Thiopental:

+ Liều tấn công 10 - 20mg/kg

+ Sau đó duy trì liều 3- 5mg/kg/h.

4.2.3.2. Phương pháp hạthân nhiệt

- Chỉ định:

+ Không có chỉ định điềutrị thường qui tăng áp lực nội sọ bằng hạ thân nhiệt.

+ Áp dụng:

+ Tăng áp lực nội sọ daidẳng

+ Không đáp ứng với cácbiện pháp điều trị khác.

- Kỹ thuật

+ Hạ thân nhiệt kiểmsoát 32 đến 34oC. Thời gian kéo dài 24 giờ.

+ Thời gian hạ nhiệtxuống 34oCkhoảng 3 đến 4 giờ.

+ Kiểm tra da bệnh nhânmỗi 6 giờ để tránh tổn thương da do nhiệt độ.

+ Sau 24 giờ hạ nhiệtđộ, bắt đầu nâng nhiệt độ, nâng 0.3 đến 0.5 oC mỗi một giờ.

+ Kiểm soát tốt hô hấpvà tuần hoàn.

4.2.3.3. Tăng thông khítích cực

- Duy trì PaCO2 từ 25đến 30 mmHg

- Chỉ định

+ Tăng áp lực nội sọ daidẳng

+ Không đáp ứng với điềutrị ban đầu.

+ Có dấu hiệu đe dọa tụtkẹt não.

+ Diễn biến xấu hơn cấptính về thần kinh.

4.2.3.4. Mở sọ

- Chỉ định:

+ ICP tăng không đáp ứngvới các phương pháp điều trị nội khoa và

+ Ngưỡng ICP đang duy trìlà nguy cơ đối với bệnh nhân.

4.2.3.5. Dẫn lưu dịchnão tủy

- Dẫn lưu não thất:

+ Giảm áp lực nội sọ.

+ Theo dõi áp lực nội sọ

- Dẫn lưu tủy sống:

+ Chỉ định:

· Tăng áp lực nội sọ daidẳng.

· Không có hình ảnh củadịch chuyển đường giữa hay tổn thương chóan chỗ.

4.3.4. Các biện phápđiều trị khác

4.3.4.1. Corticosteroid

- Chỉ định:

+ U não tiên phát hay dicăn

+ Áp xe.

+ Sau phẫu thuật tại não

Liều dexamethasone 0,25-0,5mg/kg/lần chỉ định mỗi 6 giờ.

- Đối với bệnh nhân tăngáp lực nội sọ do chấn thương sọ não, xuất huyết não các nghiên cứu đều chỉ radùng corticoid không có ích lợi.

4.3.4.2. Điều trị nguyênnhân

5. THEO DÕI

- Dấu hiệu sinh tồn:mạch, HA, CVP, Nhiệt độ, tinh thần

- Khí máu động mạch 6giờ/lần, ít nhất 12 giờ/lần.

- Điện giải đồ, ure,creatin, đường tối thiểu 2 lần/ngày

- Áp lực thẩm thấu máuước tính tối thiểu 2 lần/ngày

- Tốc độ bài niệu và cânbằng dịch mỗi 4 giờ. Nếu bệnh nhân đa niệu, tốc độ bài niệu lớn hơn 5ml/kg/giờ, cần làm xét nghiệm điện giải đồ, áp lực thẩm thấu máu, áp lực thẩmthấu niệu, tỷ trọng nước tiểu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kochanek PM et al.Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury inInfants, Children, and Adolescents-Second Edition. Pediatric Critical Care Medicine.2012;13:S7–S10.

2. Singhi SC et al. Managementof Intracranial hypertension.Indian Journal of Pediatric. 2009;76:519-529.

3. Kumar G et al. Raisedintracranial pressure in acute viral encephalitis. Clinical Neurology andNeurosurgery. 2009; 111: 399- 406.

4. Kumar G et al.Randomized controlled trial comparing cerebral perfusion pressure targetedtherapy verus intracranial pressure targeted therapy for raised ICP due toacute central nervous system infections in children. Crit Care Med. 2014

5. Warren KB (2014).Elevated intracranial pressure in children. www.uptodate.com.

HÔN MÊ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hôn mê là sự suy giảmý thức do tổn thương bán cầu đại não hoặc hệ thống lưới.

- Hôn mê là một triệuchứng không phải là một bệnh

- Thường gặp trong cấpcứu nhi, biến chứng nguy hiểm là tắt đường thở gây ngưng thở

2. NGUYÊN NHÂN

1.1. Chấn thương: Xuấthuyết não, dập não.

1.2. Không do chấnthương

- Tai biến mạch máu não:nhũn não, xuất huyết não không do chấn thương.

- Nhiễm trùng: viêm nãomàng não, sốt rét thể não.

- Chuyển hóa: rối loạnđiện giải, tăng đường huyết, hạ đường huyết, tiểu đường, suy gan, suy thận,nhiễm toan chuyển hóa nặng

- Ngộ độc: thuốc ngủ,Morphin và dẫn xuất, phospho hữu cơ.

- Thiếu máu não (sốc),thiếu oxy não (suy hô hấp).

- Động kinh

3. CHẨN ĐOÁN

1.Lâm sàng

1.1. Hỏi bệnh:

Tiền sử chấn thương, sốtco giật, tiếp xúc thuốc độc chất, rượu. Tiền sử bệnh tiểu đường, động kinh,bệnh gan thận

1.2. Khám lâm sàng

a. Tìm dấu hiệu cấp cứuvà xử trí cấp cứu ngay khi trẻ có một trong các dấu hiệu sau:

Tắc đường thở, cơn ngưngthở, tím tái, sốc, co giật

b. Đánh giá mức độ trigiác theo thang điểm:

* Mức độ tri giác đượcđánh giá nhanh bởi thang điểm AVPU

A (alert): trẻ tỉnh

V (voice): đáp ứng với lời nói

P (pain): đáp ứng với kích thích đau

U (unconscious): hôn mê.

* Hoặc dựa vào thangđiểm Glasgow cho trẻ em (bảng 1): Trẻ hôn mê khi điểm tổng cộng theo thang điểm Glasgow £ 10 điểm, Glasgow < 8 điểm thường nặng, tử vong cao.

* Khám đầu cổ và thầnkinh:

- Dấu hiệu chấn thươngđầu

- Cổ cứng, thóp phồng

- Kích thước đồng tử vàphản xạ ánh sáng.

- Dấu thần kinh khu trú

- Tư thế gồng cứng mấtvõ, mất não

- Dấu hiệu tăng áp lựcnội sọ: đồng tử không đều, gồng cứng, tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết ápcao, nhịp thở bất thường, phù gai thị

* Khám toàn diện:

- Lấy dấu hiệu sinh tồn(mạch, nhiệt độ, huyết áp), đo độ bảo hòa oxy (SpO2)

- Vàng da, ban máu,thiếu máu, gan lách to, phù .

2. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm thường qui:

+ Công thức máu, ký sinhtrùng sốt rét (ở những nơi lưu hành sốt rét)

+ Đường huyết, điện giảiđồ, tổng phân tích nước tiểu

+ Chọc dò tủy sống,chống chỉ định khi: suy hô hấp, sốc, rối loạn đông máu, tăng áp lực nội sọ.

- Xét nghiệm khi đã địnhhướng chẩn đoán:

+ Siêu âm não xuyên thóp(u não, xuất huyết não).

+ Chức năng đông máu(xuất huyết não màng não, rối loạn đông máu).

+ Chức năng gan, thận(bệnh lý gan, thận).

+ X quang tim phổi (bệnhlý tim, phổi).

+ Tìm độc chất trongdịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc).

+ CT scanner não ( tụmáu, u não, áp xe não)

+ Điện não đồ (độngkinh, viêm não Herpes)

Bảng 1. Thang điểm Glasgow chẩn đoán mức độ hôn mê ở trẻ em

Trẻ trên 2 tuổi

Trẻ dưới 2 tuổi

Điểm

Trạng thái mắt

Mở tự nhiên

Mở khi gọi

Mở khi đau

Không đáp ứng

Mở tự nhiên

Phản ứng với lời nói

Phản ứng với kích thích đau

Không đáp ứng

4

3

2

1

Đáp ứng vận động tốt nhất

Làm theo yêu cầu

Kích thích đau:

Định vị nơi đau

Tư thế co khi kích thích đau

Tư thế co bất thường

Tư thế duỗi bất thường

Không đáp ứng

Theo nhu cầu

Kích thích đau:

Định vị được nơi đau

Co tay đáp ứng kích thích đau

Tư thế mất vỏ não khi đau

Tư thế mất não khi đau

Không đáp ứng

6

5

4

3

2

1

Đáp ứng ngôn ngữ tốt nhất

Định hướng và trả lời đúng

Mất định hướng và trả lời sai

Dùng từ không thích hợp

Âm thanh vô nghĩa

Không đáp ứng

Mỉm cười, nói bập bẹ

Quấy khóc

Quấy khóc khi đau

Rên rỉ khi đau

Không đáp ứng

5

4

3

2

1

3. Chẩn đoán nguyên nhân

Bảng 2.Chẩn đoán nguyên nhân hôn mê trẻ em

Nguyên nhân

Dấu hiệu lâm sàng – cận lâm sàng

Chấn thương sọ não

- Bệnh sử chấn thương đầu

- Dấu hiệu thần kinh khu trú

Hạ đường huyết

Glucose máu giảm, đáp ứng với Glucose 10% tiêm TM

Co giật do sốt

- Tiền sử co giật

- Trẻ 6 tháng – 5 tuổi

- Tiền sử co giật do sốt

- Sốt, co giật toàn thân và ngắn, tỉnh táo sau co giật

Sốt rét thể não

- Vùng dịch tể sốt rét

- Thiếu máu, gan lách to, vàng da

- KST sốt rét trên máu ngoại biên (+ )

Viêm màng não mủ

- Sốt, nôn ói

- Cổ cứng, thóp phồng

- Ban máu trong viêm màng não do não mô cầu

- Dịch não tủy: đục, protein tăng ( > 0,48g/l ) đường giảm ( < ½ đường huyết ) , tế bào tăng đa số bạch cầu đa nhân

Viêm não

- Sốt, thường kèm co giật

- Đường huyết, Ion đồ bình thường

- Dịch não tủy: trong , protein, đường và tế bào trong giới hạn bình thường

Ngộ độc

- Tiền sử có uống thuốc, hóa chất

- Dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu của từng loại ngô độc

Sốc

- Mạch nhanh nhẹ, huyết áp tụt hoặc bằng 0 thời gian đổ đầy mao mạch chậm (refill) > 3 giây

- Sốc kéo dài

Viêm cầu thận cấp

- Huyết áp cao

- Phù mặt chi , tiểu ít

- Nước tiểu: Hồng cầu (+)

Tiểu đường tăng ­ Ketone -acide

- Đường huyết cao

- Tiền sử tiểu đường hoặc uống nhiều , tiểu nhiều.

- Dấu hiệu mất nước, thở nhanh sâu

4.ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Bảo đảm thông khí và tuần hoàn.

- Phát hiện các bệnh lý ngoại thầnkinh.

- Điều trị nguyên nhân.

- Điều trị nâng đỡ và phòng ngừabiến chứng.

2. Tại tuyến cơ sở

- Thông đường thở: hút đàm nhớt, nằmngiêng, đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu nâng cằm và hút đàmnhớt.

- Đặt nội khí quản bóp bóng giúp thởnếu ngưng thở hoặc cơn ngừng thở.

- Thở oxy duy trì SaO2 92 - 96%

- Nếu Glucose máu < 40 mg% hoặcnghi ngờ hạ đường huyết tiêm Glucose 10%

+ Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kgTMC.

+ Trẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg TMC.

- Co giật: Dizepam bơm hậu môn0,1ml/kg/lần với ống tiêm 1ml gỡ bỏ kim đưa sâu vào hậu môn 4cm.

- Chuyển tuyến trên nếu bệnh nhânhôn mê do chấn thương đầu, hoặc không tỉnh lại sau khi cấp cứu

2. Tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyếntrung ương

- Điều trị như tuyến cơ sở

- Thở máy nếu có suy hô hấp

- Truyền dịch chống sốc nếu có:

+ Truyền dịch Lactate Ringer hayNormal saline 20 ml/kg/giờ và các thuốc tăng sức co bóp cơ tim (Dopamine,Dobutamine) để duy trì huyết áp ổn định.

+ Tránh truyền quá nhiều dịch có thểgây phù não và tăng áp lực nội sọ.

- Chống phù não nếu có

- Điều trị nguyên nhân:

+ Hạ đường huyết: dung dịch Gluose10%

+ Ngộ độc Morphin: Naloxone 0,1mg/kg tối đa 2g TM

+ Sốt rét: Artesunate (tiêm tĩnhmạch)

+ Viêm màng não kháng sinh tĩnh mạch

+ Viêm não do Herpes: Acyclovir TM.

- Phẫu thuật sọ não lấy khối máu tụkhi có chỉ định

- Truyền dịch

+ 2/3 nhu cầu để tránh phù não dotiết ADH không thích hợp.

+ Natri: 3mEq/100 ml dịch, Kali 1-2mEq/100 ml dịch

+ Dung dịch thường chọn là Dextrose5-10% trong 0,2-0,45% saline.

- Dinh dưỡng

+ Trong giai đoạn cấp khi có chốngchỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày thì trong 3 ngày đầu chỉ cần cung cấp glucosevà điện giải.

+ Cần nhanh chóng cho ăn qua sondedạ dày nếu không có chống chỉ định, chia làm nhiều bữa ăn nhỏ giọt chậm, nếucần nuôi ăn tĩnh mạch một phần.

- Tập vật lý trị liệu, vật lý trịliệu hô hấp

- Theo dõi: dấu hiệu sinh tồn, mứcđộ tri giác, kích thước đồng tử mỗi 3 giờ trong 24 giờ đầu, sau đó mỗi 6 giờ.

LƯU ĐỒXỬ TRÍ HÔN MÊ

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

COGIẬT

1. ĐẠI CƯƠNG

Co giật là một cấp cứu thần kinhthường gặp nhất ở trẻ em. Trong đó nặng nhất là cơn co giật liên tục khi cơn cogiật cục bộ hay toàn thể kéo dài trên 30 phút hay nhiều cơn co giật liên tiếpnhau không có khoảng tỉnh. Biến chứng co giật là thiếu oxy não, tắc nghẽn đườngthở gây tử vong.

Nguyên nhân của co giật rất đa dạng,thường gặp nhất ở trẻ em là sốt cao co giật.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh

Tiền sử:

- Sốt cao co giật

- Động kinh

- Rối loạn chuyển hóa.

- Chấn thương đầu.

- Tiếp xúc độc chất.

- Phát triển tâm thần vận động. Bệnhsử:

- Sốt, tiêu chảy, bỏ ăn.

- Tính chất cơn giật: toàn thể, cụcbộ toàn thể hóa hay khu trú, thời gian cơn giật.

b. Khám lâm sàng

- Tri giác.

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp,nhiệt độ, nhịp thở, tím tái, SaO2.

- Dấu hiệu tổn thương ngoài da liênquan đến chấn thương.

- Dấu hiệu thiếu máu.

- Dấu hiệu màng não: cổ cứng, thópphồng.

- Dấu hiệu thần kinh khu trú.

c. Cận lâm sàng

- Công thức máu, ký sinh trùng sốtrét.

- Ngoại trừ sốt cao co giật, cáctrường hợp khác:

Đường huyết, Dextrostix, ion đồ

Chọc dò tủy sống: sinh hóa, tế bào,vi trùng, Latex, IgM. Huyết thanh chẩn đoán viêm não (HI, Mac Elisa), virus

EEG (nghi động kinh),

Echo não xuyên thóp

CT scanner não nếu nghi ngờ tụ máu,u não, áp xe não mà không làm được siêu âm xuyên thóp hoặc siêu âm có lệchM-echo.

3. ĐIỀU TRỊ:

3.1. Nguyên tắc điều trị

- Hỗ trợ hô hấp: thông đường thở vàcung cấp oxy.

- Cắt cơn co giật.

- Điều trị nguyên nhân.

3.2. Điều trị ban đầu a. Hỗ trợ hôhấp:

- Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầungữa.

- Đặt cây đè lưỡi quấn gạc (nếu đanggiật).

- Hút đàm.

- Cho thở oxygen để đạt SaO2 92-96%.

- Đặt NKQ giúp thở nếu thất bại vớioxygen hay có cơn ngưng thở.

b. Cắt cơn co giật:

LƯU ĐỒCẤP CỨU CO GIẬT VÀ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH

Quyết định 3312/QĐ-BYT tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em

Diazepam: 0,2 mg/kg/liềuTMC, có thể gây ngưng thở dù tiêm mạch hay bơm hậu môn vì thế luôn chuẩn bịbóng và mask giúp thở nhất là khi tiêm mạch nhanh. Trong trường hợp không tiêmmạch được có thể bơm qua đường hậu môn, liều 0,5mg/kg/liều. Nếu không hiệu quảsau liều Diazepam đầu tiên lập lại liều thứ 2 sau 10 phút, tối đa 3 liều. Liềutối đa: trẻ < 5 tuổi: 5mg; trẻ > 5 tuổi: 10mg.

Tuổi

Liều bắt đầu Diazepam

TMC (0,2mg/kg)

Bơm hậu môn (0,5mg/kg)

< 1 tuổi

1 - 5 tuổi

5 – 10 tuổi

> 10 tuổi

1 – 2 mg

3 mg

5 mg

5 – 10 mg

2,5 – 5 mg

7,5 mg

10 mg

10 – 15 mg

Chuyển Hồi sức ngay khi dùngDiazepam tổng liều 1mg/kg mà chưa cắt cơn giật

- Hoặc Midazolam liều 0,2 mg/kg/lầnTM chậm. Nếu không áp ứng có thể lập lại liều trên. Liều Midazolam truyền duytrì: 1mg/kg/phút tăng dần đến khi có đápứng không quá 18mg/kg/phút

- Trẻ sơ sinh ưu tiên chọn lựaPhenobarbital 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Nếu sau 30 phút cònco giật có thể lập lại liều thứ hai 10 mg/kg.

c. Điều trị nguyên nhân:

- Co giật do sốt cao: Paracetamol 15- 20 mg/kg/liều tọa dược.

- Hạ đường huyết:

Trẻ lớn: Dextrose 30% 2ml/kg TM.

Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kgTM.

Sau đó duy trì bằng Dextrose 10%TTM.

- Hạ natri máu: Natri chlorua 3%(xem bài hạ Natri máu)

- Tăng áp lực nội sọ nếu có (xem bàihôn mê).

- Nguyên nhân ngoại khoa như chấnthương đầu, xuất huyết, u não: hội chẩn ngoại thần kinh

3.3. Điều trị tiếp theo

Nếu co giật vẫn tiếp tục hoặc táiphát:

- Phenytoin 15-20 mg/kg truyền tĩnhmạch chậm trong 30 phút tốc độ 0,5 - 1 mg/kg/phút, pha trong Natri Chlorua 9‰,nồng độ tối đa 10mg/ml. Cần monitor ECG, huyết áp để theo dõi biến chứng loạnnhịp và tụt huyết áp. Liều duy trì 5-10 mg/kg/ngày TMC chia 3 lần. Phenytoindạng tiêm hiện chưa có tại các bệnh viện.

- Nếu không có Phenytoin:Phenobarbital 20 mg/kg TMC trong vòng 15-30 phút qua bơm tiêm, cần lưu ý nguycơ ngưng thở sẽ gia tăng khi phối hợp Diazepam và Phenobarbital. Liều duy trì3-5 mg/kg/ngày, chia 2 lần.

- Midazolam: tấn công 0,2 mg/kq sauđó duy trì 1mg/kg/phút, tăng liều dần để có đápứng (tối đa 18mg/kg/phút)

- Nếu vẫn thất bại dùng: Diazepamtruyền tĩnh mạch

- Khởi đầu: liều 0,25mg/kg TM

- Sau đó: 0,1mg/kg/giờ TTM qua bơmtiêm tăng dần đến khi đạt hiệu quả, liều tối đa 2 - 3mg/giờ.

- Xem xét việc dùng Pyridoxine TM(Vitamin B6) ở trẻ < 18 tháng co giật mà không sốt và không đáp ứng với cácthuốc chống co giật. Một số ca có đáp ứng sau 10 – 60 phút

- Phương pháp gây mê: khi tất cả cácthuốc chống động kinh trên thất bại, thuốc được chọn là Thiopental (Penthotal)5 mg/kg TM chậm qua bơm tiêm. Sau đó truyền duy trì TM 2-4mg/kg/giờ qua bơmtiêm. Chỉ dùng Thiopental nếu có phương tiện giúp thở và cần theo dõi sát mạch,huyết áp, CVP (8-12 cmH20). Cần theo dõi sát nếu có dấu hiệu suy hô hấp thì đặtnội khí quản giúp thở ngay.

- Thất bại với Thiopenthal có thể dùngthêm thuốc dãn cơ như Vecuronium 0,1 - 0,2mg/kg/liều TMC và phải đăt NKQ giúpthở.

- Trường hợp không có thiopenthal,có thể chọn propofol thay thế, liều 1- 3mg/kg TMC 3-5 phút

4. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

4.1.Theo dõi:

- Tri giác, mạch, huyết áp, nhịpthở, nhiệt độ, SaO2.

- Tìm và điều trị nguyên nhân.

- Theo dõi các xét nghiệm: đườnghuyết, ion đồ khi cần.

VIÊMPHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm phổi liên quan đến thở máy(VAP) là tình trạng nhiễm trùng mới ở phổi xuất hiện trên những bệnh nhân:

- Đang thở máy sau ít nhất 48 giờ kểtừ khi đặt ống nội khí quản hoặc

- Trong vòng 48 giờ sau khi thóatmáy thở.

Tùy thời điểm xuất hiện viêm phổibệnh viện có 2 loại:

- Viêm phổi bệnh viện sớm: xuất hiệntrong vòng 4 ngày đầu của nhập viện.

- Viêm phổi bệnh viện muộn: xuấthiện trể từ ngày thứ 5 sau nhập viện.

2. TIÊU CHUẨN XÁC ĐỊNH VIÊM PHỔILIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

Xác định Viêm phổi liên quan đến thởmáy (Ventilatior Associated Pneumonia-VAP) ở trẻ em.

2.1. Tiêu chuẩn X Quang phổi

Với những bệnh nhân có bệnh tim phổinhư ARDS, loạn sản phổi-phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc phù phổithì cần ít nhất hai phim Xquang, trường hợp không có tình trạng nói trên cần ítnhất một hơn phim Xquang có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc tiến triển, hình ảnhđông đặc phổi hoặc hang phổi, mờ rốn phổi.

2.2. Quá trình trao đổi khí xấu đi

Giảm độ bão hoà oxy, tăng nhu cầuoxy, tăng các thông số máy thở hoặc phải vào lại máy

2.3. Tiêu chuẩn lâm sàng và xétnghiệm

Có ít nhất ba trong số các tiêuchuẩn sau

- Thân nhiệt không ổn định (>38oC ; <36,5oC) không rõ nguyên nhân

- Giảm BC (<4000WBC/mm3) hoặc tăng BC (≥15000WBC/mm3 và lệch trái ≥10%)

- Xuất hiện đờm mủ mới hoặc thay đổiđặc tính đờm, hoặc tăng tiết đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút dịch

- Ngừng thở, thở nhanh, phập phồngcánh mũi và rút lõm lồng ngực hoặc thở rên

- Khò khè, ran ẩm hoặc ran ngáy.

- Ho mới xuất hiện hoặc ho nặng lên

- Nhịp tim chậm (<100lần/phút)hoặc nhanh (>170 lần/phút)

- Kết quả nuôi cấy dương tính (Máu,NKQ, Dịch rửa phế quản...).

3. CĂN NGUYÊN VI KHUẨN

3.1 Tác nhân viêm phổi bệnh việnsớm: thường do các vi khuẩn còn nhạy kháng sinh.

- Streptococcus pneumoniae.

- Haemophilus influenzae.

- Staphyloccocus aerus nhạyMethicillin.

3.2. Tác nhân viêm phổi bệnh việnmuộn: thường do các vi khuẩn đề kháng kháng sinh hoặc đa kháng.

- Vi khuẩn Gram (-) chiếm đa số cáctrường hợp:

+ Klesiella pneumoniae.

+ Pseudomonas aeruginosa.

+ Acinetobacter species.

- Staphyloccocus aerus khángMethicillin (MRSA), tỉ lệ vào khoảng 25%.

4. XÉT NGHIỆM

4.1. Công thức máu.

4.2. X-quang phổi.

4.3.Hút đờm qua khí quản hoặc nộikhí quản: soi trực tiếp, cấy vi khuẩn, Kháng sinh đồ.

Cấy định lượng dương tính khi:

- Mẫu đờm qua nội khí quản ≥ 106 khóm vi khuẩn.

- Mẫu dịch rửa phế quản khi ≥ 104 khóm vi khuẩn.

4.4.Cấy máu.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Kháng sinh:

- Thời gian điều trị kháng sinhtrung bình 14 ngày.

- Chọn lựa kháng sinh tùy theo thờiđiểm xuất hiện viêm phổi và mức độ nặng của viêm phổi:

+ Viêm phổi sớm hoặc viêm phổi mứcđộ trung bình:

· Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxim hoặc Ceftriaxon).Hoặc

· Quinolon (Ciprofloxacin/Pefloxacin).

+ Viêm phổi muộn hoặc viêm phổi mứcđộ nặng (viêm phổi có chỉ địnhđặt nội khí quản hoặc viêm phổi kèm sốc) hoặcnguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.

· Cephalosporin kháng Pseudomonas (Ceftazidim hoặcCefepim). Hoặc

· Carbapenem kháng Pseudomonas (Imipenem hoặcMeropenem). Carbapenem được chọn lựa trong trường hợp ESBL dương tính hoặcAcinetobacter.

· Hoặc Betalactam/ức chế Beta lactamase(Ticarcilin/clavilunat).

· Hoặc Cephalosprin thế hệ 3/ức chế Beta lactamase(Cefoperazon- Sulbactam).

· Phối hợp với:

Aminogluycosid hoặc Quinolon(Ciprofloxacin/Pefloxacin).

Thêm Vancomycin nếu nghi tụ cầu.

Lưu ý:

· Vi khuẩn Gram (-) đa kháng: xem xét truyền tĩnh mạchkháng sinh Carbapenem kéo dài từ 3 – 4 giờ để làm tăng thời gian kháng sinhtrên nồng độ ức chế tối thiểu để tăng mức độ diệt khuẩn.

· Vi khuẩn Acinetobacter đa kháng, kháng tất cả khángsinh: phối hợp thêm Colistin (Colistin độc thận).

5.2. Sớm rút nội khí quản nếu có chỉđịnh.

5.3. Thở không xâm nhập NCPAP.

6. CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA VIÊMPHỔI THỞ MÁY

6.1. Cho bệnh nhân thóat máy ngaykhi có thể

Là biện pháp phòng ngừa hữu hiệunhất là cho bệnh nhân thóat máy. Có quy trình cai máy.

6.2. Đặt đầu giường của bệnh nhân

Cao từ 15-30 độ, trừ khi tình trạngbệnh nhân không cho phép. Dây thở ra của máy thở từ trạc nối chữ Y để thấp hơnmiệng bệnh nhân để dịch tiết không chảy trở lại phổi bệnh nhân qua ống nội khíquản

6.3. Chăm sóc răng miệng

Vệ sinh răng, khoang miệng bệnh nhân4 lần một ngày bằng bàn chải đánh răng hoặc gạc sạch với dung dịch chlohexidine0.1- 0.2% , chỉ nên dùng dung dịch có tính sát khuẩn đối với trẻ trên 6 tuổi,nước muối sinh lý với trẻ dưới 6 tuổi. Cần hút hầu họng liên tục trong toàn bộquá trình làm sạch này.

6.4. Vệ sinh tay

Bằng dung dịch xà phòng sát khuẩnvới nước hoặc bằng dung dịch sát khuẩn tay nhanh trước và sau khi tiếp xúc vớibệnh nhân hoặc hệ thống máy thở.

6.5. Hút nội khí quản

Tốt nhất là sử dụng hệ thống hút kíncó hút liên tục dưới thanh môn. Hút nội khí quản mở là một quy trình cần hainhân viên.

* Đảm bảo rằng máy tạo ẩm đã đượcbật, nên đặt ở nhiệt độ là 38°C . Không dùng nước muối sinh lý khi hút nội khíquản trừ khi ống nội khí quản bị tắc nhưng cũng chỉ sử dụng với lượng tốithiểu.

* Mỗi bệnh nhân cần có một bộ dụngcụ hút riêng bao gồm cả máy và dây ống hút. Thay dây và bình hút hàng ngày.

* Tốt nhất là nên dùng các loạicatheter chuyên biệt khi hút: trong lòng ống nội khí quản, miệng và vùng hầuhọng.

* Vệ sinh tay, đi găng khi hút nộikhí quản, các đầu dây máy thở và ống nội khí quản phải được đảm bảo vô trùngtrong suốt thời gian tiến hành thủ thuật.

6.6. Loại bỏ nước đọng ở dây thở,bẫy nước

6.7. Chỉ thay ống nội khí quản vàdây máy thở sau 14 ngày hoặc khi thấy bẩn (có chất nôn, máu, dịch, mủ...)

6.8. Thường quy kiểm tra thể tích dạdày tránh để dạ dày căng quá, nên tránh sử dụng thuốc kháng axit và khánghistamin nhóm 2 trong dự phòng viêm loét dạ dày. Nếu cần nên thay bằngsucralfate.

6.9. Khử khuẩn mức độ cao hoặc tiệtkhuẩn tất cả các dụng cụ hô hấp dùng cho bệnh nhân. Làm vệ sinh bề mặt các dụngcụ bao gồm cả máy thở bằng hóa chất khử khuẩn thích hợp mỗi ca trực.

TÀILIỆU THAM KHẢO

1. American Thoracic Society;Infectious diseases Society of America, “Guidelines for the management of adultswith hospital-acquired, ventilator associated, and healthcare-associatedpneumonia. Am J Respir Crit Care Med.2005; 171:388-416.

2. Morrow BM, Argent AC, Jeena PM, Green RJ (2009)“Guideline for the diagnosis, prevention and treatment of pediatric ventilatorassociated pneumonia”, SAMJ, 2009 Apr; 99(4 Pt 2): 255 - 267

3. CDC (2003), “Guidelines forpreventing Health - Care –Associated Pneumonia”.

4. Klompas M, Branson R, EichenwaldEC, at el , “Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in AcuteCare Hospitals: 2014 Update”, infection control and hospital epidemiologyaugust 2014, vol. 35, no. 8,pp. 915 – 936.

NHIỄMKHUẨN HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER MẠCH MÁU

1. ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng nhiễm khuẩn máu ở bệnhnhân có đặt catheter mạch máu trung tâm hoặc ngoại biên để truyền dịch, lấy máuhoặc kiểm soát huyết động trong vòng 48 giờ trước khi xuất hiện nhiễm khuẩn máuvà đáp ứng một trong các tiêu chuẩn sau:

2. TIÊU CHUẨN XÁC ĐỊNH

* Nhiễm khuẩn máu lâm sàng: Áp dụngmột trong hai tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn 1:

- Lâm sàng: bệnh nhân có ít nhất 1hoặc nhiều dấu hiệu trong số những triệu chứng dưới đây mà không tìm ra nguyênnhân nào khác: sốt (> 38oC), tụt huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg), vô niệu (<20ml/giờ).

Tiêu chuẩn 2:

- Lâm sàng: bệnh nhân ≤ 1 tuổi, cóít nhất 1 trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng dưới đây: sốt (đo hậu môn > 38oC), hạ thân nhiệt (đo hậu môn <36oC), ngừng thở, tim đập chậm mà khôngtìm ra nguyên nhân nào khác

Cả 2 tiêu chuẩn đều kèm thêm điềukiện sau:

- Không thực hiện cấy máu hoặc khôngtìm ra tác nhân gây bệnh hoặc kháng nguyên của chúng từ máu

- Không có nhiễm khuẩn tại vị tríkhác

- Bác sĩ cho chẩn đoán và điều trịkháng sinh theo hướng nhiễm khuẩn máu.

3. NHIỄM KHUẨN MÁU CÓ KẾT QUẢ PHÂNLẬP VI SINH DƯƠNG TÍNH

Áp dụng một trong hai tiêu chuẩnsau:

- Tiêu chuẩn 1: có tác nhân gây bệnh được phân lập từ 1hoặc nhiều lần cấy máu và tác nhân này không liên quan tới vị trí nhiễm trùngkhác

- Tiêu chuẩn 2: có ít nhất 1 trongcác dấu hiệu hoặc triệu chứng dưới đây:

+ Sốt ( >38oC)

+ Ớn lạnh

+ Tụt huyết áp

và kèm theo ít nhất 1 trong các dấuhiệu (**) sau:

+ Phân lập được vi khuẩn thường trútrên da từ 2 hoặc nhiều lần cấy máu.

2 lần cấy máu này phải riêng biệt vàcách nhau trong vòng 48 giờ và cho kết quả kháng sinh đồ như nhau.

+ Phân lập được vi khuẩn thường trútrên da ít nhất 1 lần cấy máu ở bệnh nhân tiêm truyền mạch máu và điều trịkháng sinh hoặc tìm thấy antigen trong máu (H. Influenzae, S. Pneumoniae…)

+ Ghi chú: Tiêu chuẩn 2 đối với trẻ≤ 1 tuổi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng dưới đây: sốt > 38oC, hạ thân nhiệt <36oC, ngừng thở, tim đập chậm và có ítnhất 1 trong các dấu hiệu (**) nói trên.

4. TÁC NHÂN

● Vi khuẩn: phần lớn nhiễm khuẩnhuyết do Catheter là do tụ cầu.

- S. aureus.

- Coagulase negative Staphylococci.

- Pseudomonas.

- Klebsiella.

- E.coli.

● Nấm Candida thường gặp ở bệnh nhânsuy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt, truyền dung dịch Lipid.

5. XÉT NGHIỆM

- Công thức máu.

- Soi và cấy mủ nơi tiêm.

- Cấy đầu catheter ngay lúc rút bỏcatheter.

- Cấy máu.

6. ĐIỀU TRỊ

- Thời gian điều trị kháng sinh từ10 -14 ngày.

● Kháng sinh

- Tụ cầu: Oxacilin hoặc Vancomycinphối hợp Gentamycin.

- Vi khuẩn Gr (-):

+ Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaximhoặc Ceftriaxon) hoặc Ceftazidin.

+ hoặc Quinolon(Ciprofloxacin/Pefloxacin).

+ hoặc Carbapenem(Imipenem/Meropenem).

+ hoặc Ticarcillin –clavulanic hoặcCefoperazon – Sulbactam.

- Phối hợp với Aminoglycosid(Amikacin).

- Nấm: Amphotericin B hoặcFluconazon trong 2 tuần.

● Rút bỏ ngay Catheter, chíchCatheter nơi khác nếu cần.

● Chăm sóc vết nhiễm khuẩn.

7. CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA

7.1.Vệ sinh bàn tay

- Vệ sinh bàn tay bằng dung dịch xàphòng sát khuẩn với nước hoặc bằng dung dịch sát khuẩn tay nhanh nếu tay khôngnhìn thấy vết bẩn.

- Với đặt catheter trung tâm thì nênsát khuẩn lại bằng cồn 70ohoặc cồn trong iodinehoặc trong chlohexidine.

- Phải để tay khô trước khi thựchiện các thao tác tiếp theo.

- Mang găng sạch, nếu đặt cathetertrung tâm thì phải sử dụng găng vô trùng

7.2. Chọn vị trí đặt catheter tối ưu

- Nên chọn ở chi trên, tốt hơn chidưới, tuy nhiên có thể sử dụng mu bàn chân không nên dùng tĩnh mạch trên đầu.

- Đối với catheter trung tâm, nênchọn tĩnh mạch dưới đòn tốt hơn là tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch đùi.

- Ở trẻ em, đặt catheter trung tâmtừ các mạch máu ngoại biên được khuyến cáo nhằm làm giảm nguy cơ đưa vi khuẩntrực tiếp vào vòng đại tuần hoàn. Khuyến cáo sử dụng tĩnh mạch nền hơn tĩnhmạch đùi.

7.3. Kỹ thuật đặt và chăm sóc vôkhuẩn

- Sử dụng bảng kiểm khi đặt và chămsóc để đảm bảo rằng thực hiện quy trình đúng.

- Sử dụng hàng rào vô khuẩn: mũ,khẩu trang, găng tay. Nếu là catheter trung tâm thì cần quần áo vô trùng, săngvô trùng phủ từ đầu tới chân chỉ trừ lại vị trí đặt.

- Sử dụng kỹ thuật vô trùng trongtoàn bộ quá trình đặt

- Tốt nhất là sát trùng da bằngchlohexidine 2% với trẻ lớn, với trẻ sơ sinh dùng nồng độ 0,5% hoặc iodine 10%trong alcohol trước khi đặt, trong trường hợp không có cồn chuyên dụng, có thểdùng cồn 70o hoặc povidone-iodine và dùng kỹthuật chà sát phẫu thuật khi sát trùng da

- Lưu ý sát khuẩn kỹ các chỗ nối,chạc ba bằng cồn 70o với thao tác đếm đến 10 trước khi mở.

- Tốt nhất nên sử dụng đường tiêmtruyền, lấy máu kín (closed system for infusion)

7.4. Theo dõi và giám sát hàng ngày

- Đánh giá hàng ngày đối với chỉđịnh rút catheter

- Nếu sử dụng catheter để nuôi dưỡngtĩnh mạch

+ Cân nhắc rút catheter khi trẻ ănqua đường miệng trên 120 ml/kg/ngày

+ Nếu trẻ đang được truyền Lipid,cân nhắc dừng truyền Lipid nếu trẻ ăn được trên 2,5 g chất béo/kg/ngày.

- Kiểm tra vị trí đặt, các vị trínối hàng ngày.

- Sử dụng kỹ thuật vô trùng tiêmtruyền, lấy máu

- Giảm số đường truyền vào nếu cóthể

- Chuyển tĩnh mạch ngắt quãng sangtruyền liên tục

- Chuyển thuốc tĩnh mạch sang dạnguống khi lâm sàng cho phép.

TÀILIỆU THAM KHẢO

1. Band JD, Gaynes R (2014),“Prevention of intravascular catheter- related infections”, www.uptodate.com

2. Marschall J, Mermel LA,Fakih M,at el (2014), “Strategies to Prevent Central Line–Associated BloodstreamInfections in Acute Care Hospitals: 2014 Update”, Infection Control and HospitalEpidemiol, Vol 35, (7), July 2014,p.

3. Naomi PO, Alexander M, Burns LA,et al (2011),”Guidelines for the Prevention of intravascular catheter-relatedbloodstream infections guidelines. CDC. 2011”, Clinical Infectious Diseases2011;52(9):e162–e193.

CHƯƠNG 3: SƠ SINH

HẠĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH

1. KHÁI NIỆM

Hạ đường huyết là một trong nhữngvấn đề thường gặp trong giai đoạn sơ sinh, có thể thoáng qua trong giai đoạnđầu sau sinh. Tuy nhiên hạ đường huyết dai dẳng có thể gây tổn thương não và đểlại hậu quả lâu dài.

Hạ đường huyết sơ sinh được xác địnhkhi Glucose huyết của trẻ dưới 2,6 mmol/L (47 mg/dL) (Theo Hiệp hội nhi khoaMỹ)[1]

Trong một số tài liệu khác có đưa racác giá trị cụ thể hơn [3]: hạ đường huyết sơ sinh được xác định khi Glucosehuyết thanh

- Dưới 2,2 mmol/L (40 mg/dL) trong24 giờ đầu sau sinh với những trẻ không có triệu chứng và dưới 2,5 mmol/L (45mg/dL) với những trẻ có triệu chứng.

- Dưới 2,8 mmol/L (50 mg/dL) sau 24giờ tuổi

Trong tài liệu này chúng tôi sử dụngngưỡng xác định hạ đường huyết chung cho trẻ sơ sinh khi Glucose huyết thanh< 2,6 mmol/L.

2. NGUYÊN NHÂN

Hạ đường huyết có thể do giảm dự trữGlycogen và hoặc tăng sử dụng Glucose, tăng Insulin. Có nhiều nguyên nhân:

2.1. Hạ đường huyết do tăng Insulin

a. Do thay đổi chuyển hóa của mẹ:

- Truyền đường, thuốc trong thai kỳ

- Bệnh tiểu đường

b. Do di truyền bẩm sinh:

Đột biến gen mã hóa sự điều hòa bàitiết Insulin của tế bào Beta đảo tụy như gen ABCC8, KCNJ11, SUR1, Kir6.2…

c. Tăng Insulin thứ phát

- Ngạt

- Hội chứng Beckwith-Wiedemann

- Mẹ điều trị thuốc Terbutaline

- Catheter động mạch rốn sai vị trí:dịch có nồng độ Glucose cao được truyền vào động mạch chậu và động mạch mạctreo tràng trên ở vị trí T11- T12, kích thích tụy tăng tiết Insulin

- Ngừng đột ngột dịch truyền Glucosecao

- Sau thay máu với lượng máu có nồngđộ Glucose cao

- Khối u sản xuất Insulin (u đảotụy), tăng sản tế bào Beta tiểu đảo Langerhans.

2.2. Trẻ to so với tuổi thai:

Ngoài nguyên nhân do mẹ tiểu đường, cóthể không xác định được nguyên nhân. Là nhóm nguy cơ cao cần được sàng lọc hạđường huyết.

2.3. Giảm sản xuất/ dự trữ Glucose:

- Chậm phát triển trong tử cung

- Đẻ non

- Chế độ dinh dưỡng không đủ nănglượng

- Cho ăn muộn

2.4. Tăng sử dụng và/hoặc giảm sảnxuất Glucose

a. Stress chu sinh:

Nhiễm trùng, sốc, ngạt, hạ thânnhiệt, suy hô hấp, giai đoạn sau hồi sức

b. Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

- Carbohydrate (rối loạn chuyển hóađường galactose, không dung nạp đường fructose )

- Axit amin (bệnh siro niệu MSUD,bệnh nhiễm axit Methylmalonic máu)

- Axit béo (rối loạn chuyển hóacarnitine, thiếu AcylCoA dehydrogenase )

c. Rối loạn nội tiết:

- Thiếu hocmon tuyếnyên/Glucagon/Cortisol/Adrenaline

d. Đa hồng cầu

e. Mẹ sử dụng các thuốc chẹn beta (VD labetalol, propranolol)

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng thườngkhông đặc hiệu và có thể muộn

- Kích thích/ Run giật/ Co giật

- Li bì/ Ngơ ngác

- Tiếng khóc bất thường

- Thở rên/ Thở nhanh/ Cơn ngừng thở

- Vã mồ hôi

- Nhịp tim nhanh

- Hạ nhiệt độ

Trẻ sơ sinh cũng có thể có hạ đườnghuyết mà không có triệu chứng. Do đó, chú ý hỏi bệnh tìm các thông tin đầy đủvà khám trẻ một cách toàn diện, đặc biệt chú ý đến:

- Trẻ có các triệu chứng nặng( cogiật, tím tái, suy hô hấp…) cần phải cấp cứu ngay không?

- Tìm và xác định trẻ có nguy cơ hạđường huyết để sàng lọc sớm: trẻ có cân nặng khi sinh nặng cân hay quá nhẹ cânso với tuổi thai, trẻ sinh non hay già tháng, trẻ cần điều trị ở NICU ( VDNgạt, nhiễm trùng), con của mẹ tiểu đường, mẹ được điều trị thuốc chẹn beta,trẻ có đa hồng cầu…

- Khám đầy đủ các cơ quan, chú ýkhám thần kinh

3.2. Sàng lọc hạ đường huyết

Cần làm xét nghiệm Glucose huyết chotất cả những trẻ sơ sinh có triệu chứng và sàng lọc hạ đường huyết cần thựchiện cho những trẻ sơ sinh bị bệnh và trẻ sơ sinh có nguy cơ.

Sàng lọc cần thực hiện ngay tronggiờ đầu sau sinh, và tiếp tục theo dõi thường quy trong thời gian tiếp theo.

3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng

a. Xét nghiệm xác định chẩn đoán:

- Lấy máu xét nghiệm nồng độ Glucosehuyết thanh cho xét nghiệm xác định. Xét nghiệm cần được làm sớm để có kết quảchính xác. Lượng Glucose máu sẽ giảm 0,8 – 1,1 mmol/L mỗi giờ nếu mẫu máu để ởnhiệt độ phòng.

- Xét nghiệm nhanh: Test Dextrostix.Lưu ý, lượng Glucose trong máu toàn phần thấp hơn khoảng 15% so với Glucosehuyết thanh và có thể thấp hơn nữa khi có cô đặc máu.

Cần điều trị ngay khi có kết quảtest nhanh này trong khi chờ chẩn đoán xác định từ xét nghiệm sinh hóa ở phòngxét nghiệm. Test nhanh này cần thiết trong quá trình theo dõi điều trị hạ đườnghuyết.

b. Xét nghiệm tìm nguyên nhân:

Cần làm cho trường hợp hạ đườnghuyết dai dẳng (khi hạ đường huyết nặng có co giật hoặc thay đổi ý thức ở mộttrẻ không có bệnh gì khác hoặc trẻ cần duy trì tốc độ truyền đường > 8- 10 mg/kg/phútđể duy trì Glucose huyết thanh trên 2,8 mmol/L và kéo dài trên 1 tuần [3])

- Insulin huyết thanh xét nghiệmđồng thời với Glucose huyết thanh

- Cortisol

c. Trường hợp hạ đường huyết daidẳng với insulin huyết bình thường, cần xem xét các xét nghiệm

- Hormone tăng trưởng (GH), ACTH,T4, TSH

- Glucagon

- Amino acid huyết thanh, niệu. Acidhữu cơ niệu

- Xét nghiệm gen

4. XỬ TRÍ

4.1. Xử trí ngay các tình trạng cầncấp cứu: Như co giật, tím tái, suy hô hấp… nếu có.

4.2. Điều chỉnh đường huyết:

Mục tiêu duy trì Glucose huyết thanh≥ 2,6 mmol/L trong ngày đầu sau sinh và ≥ 2,8 mmol/L trong những ngày sau.

Điều chỉnh đường huyết được thựchiện từng bước tuỳ theo mức độ hạ đường huyết, có hoặc không có triệu chứng nhưsau:

4.2.1. Điều chỉnh chế độ ăn:

Áp dụng cho mức Glucose huyết thanhtừ 2 – 2,6mmo/L và không có triệu chứng.

- Bú mẹ sớm ngay sau sinh. Trẻ cónguy cơ cần được cho ăn sớm ngay trong giờ đầu sau sinh và sàng lọc Glucosehuyết sau đó 30 phút.

- Nếu trẻ không thể bú mẹ thì vắtsữa và cho trẻ ăn bằng phương pháp thay thế, lượng ăn đủ theo nhu cầu trongngày.

- Có thể tăng cường bữa ăn 12bữa/ngày.

- Theo dõi đường huyết trước ăn.

4.2.2. Truyền dịch:

- Chỉ định cho các trường hợp hạđường huyết

+ Trẻ có triệu chứng.

+ Glucose huyết < 1,4 mmol/L

+ Glucose huyết < 2,2 mmol/L(40mg/dL) sau khi đã được điều chỉnh bằng chế độ ăn.

+ Trẻ không ăn được.

- Với mức Glucose < 1,4 mmol/Lcần tiêm tĩnh mạch dịch glucose 10%, 2ml/kg trong 1 phút, sau đó truyền dịch.

- Tốc độ truyền đường ( GIR) 6 – 8mg/kg/phút, truyền dung dịch có nồng độ Glucose 10% liều duy trì 80- 120ml/Kg/ngày.

+ Nên dùng 2 nồng độ đường ngoạibiên là 10% và 12%.

+ Tốc độ dịch truyền là: Dung dịchGlucose 10%: 0,6 x CN x GIR Dung dịch Glucose 12%: 0,5 x CN x GIR

- Theo dõi Glucose huyết 3 giờ/ lần chođến khi đường được > 2,6 mmol/L ở 2 lần xét nghiệm liên tiếp.

- Nếu Glucosse còn thấp, tăng dầnlượng dịch hoặc nồng độ Glucose. Dịch có nồng độ glucose dưới 12,5% cho phéptruyền TM ngoại biên, dịch truyền có nồng độ Glucose trên 12,5% cần truyền TMtrung tâm ( TMTT) , do đó cần điều trị tại những cơ sở y tế có thể đặt đượcTMTT.

4.2.3. Hạ đường huyết dai dẳng:

- Nếu kéo dài trên 2 ngày với tốc độtruyền đường đến 12mg/kg/phút, có thể phải điều trị thuốc Diazocid hoặc Hydrocortisonevà cần phải tìm căn nguyên để điều trị (Xét nghiệm Insulin và cortisol máu trướckhi điều trị Glucocorticoid).

Liều Hydrocortisone 5 mg/kg/ngày,chia 2 lần, tiêm TM hoặc uống.

- Glucocagon: có thể cần ( hiếm) khiđã sử dụng Glucocorticoid mà không hiệu quả.

- Việc sử dụng Diazocid hoặcGlucagon cần được hội chẩn với chuyên khoa nội tiết .

4.2.4. Theo dõi khi Glucose huyếtbình thường

- Nếu Glucose huyết thanh ổn địnhvới điều trị truyền TM:

+ Bắt đầu cho ăn 20ml/Kg/ngày

+ Tăng dần lượng ăn và giảm dần dịchtruyền cho đến khi ăn được hoàn toàn.

- Kiểm tra Glucose huyết sau mỗi khithay đổi điều trị, lưu ý kiểm tra đường huyết trước ăn.

4.3. Điều trị theo nguyên nhân

Trường hợp hạ đường huyết dai dẳngvới nhu cầu tốc độ truyền đường trên 8 mg/kg/phút kéo dài trên 1 tuần cần cóhội chẩn với chuyên khoa nội tiết để có điều trị thích hợp cho những trường hợphạ đường huyết do một số nguyên nhân không thường gặp.

TÀILIỆU THAM KHẢO

1. Adamkin DH (2011) “ PostnatalGlucose Homeostasis in Late-Preterm and Term Infants”. Pediatrics 2011; 127;575; originally published online February 28, 2011

2. Wilker RE ( 2012) “ Hypoglycemiaand Hyperglycemia” Manual of Neonatal Care;p284- 289

3. See Wai Chan ( 2014) “ Neonatalhypoglycemia” Uptodate

4. Phác đồ điều trị Nhi Đồng I.

TĂNGĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH

1. KHÁI NIỆM

Tăng đường huyết được xác định khiGlucose máu > 6,9mmol/L (125 mg/dL) hay Glucose huyết thanh của trẻ trên 8mmol/L (145 mg/dL) [1].

Hậu quả của tăng đường huyết: Tăngtỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh, suy giảm miễn dịch, tăng nguy cơnhiễm trùng, chậm lành vết thương, tăng nguy cơ bệnh lý võng mạc, tăng nguy cơxuất huyết não.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Tăng đường huyết do truyềnGlucose vào quá nhiều.

Lượng Glucose cung cấp > 4-5mg/Kg/phút cho trẻ sinh non< 1000gr có thể gây tăng Glucose huyết.

2.2. Do thuốc:

Thuốc hay gây tăng Glucose huyếtnhất là steroid. Ngoài ra, có thể là caffeine, theophylin, phenytoin vàdiazoxide.

2.3. Trẻ cân nặng cực thấp <1000gr:

Tình trạng tăng đường huyết do kémđáp ứng với insuline, giảm tiết insulin, không kiểm soát sản xuất glucose ở ganvà tình trạng đáp ứng với stress ở trẻ sinh non.

2.4. Truyền Lipid:

Acid béo tự do có liên quan với tăngđường huyết.

2.5. Nhiễm trùng:

Giảm sản xuất insulin và giảm sửdụng glucose ở ngoại biên, các hormon “stress” như cortisol và catecholaminetăng lên trong nhiễm trùng).

2.6. Trẻ sinh non bị stress:

Những trẻ sinh non thở máy hoặc chịunhiều thủ thuật gây đau thường tăng Glucose nội sinh do những hormone “stress”tăng

2.7. Thiếu oxy:

Có thể do tăng sản xuất đường nhưngsử dụng glucose ở ngoại biên không thay đổi.

2.8. Sau phẫu thuật:

Do tăng epinephrine, glucocorticoidvà glucagon cũng như có thể truyền dịch quá mức.

2.9. Tiểu đường sơ sinh:

Hiếm gặp, thường liên quan đến độtbiến gen KCNJ11 mã hóa Kir6.1 hoặc gen ABCC8 mã hóa SUR1.

2.10. Tiểu đường liên quan đến tếbào tuyến tụy:

Thiểu sản tụy, không có tế bào Beta đảotụy thường gặp ở trẻ nhẹ cân so với tuổi thai đi kèm với các dị tật khác.

2.11.Tăng sản xuất Glucose tại gan

2.12. Protein vận chuyển Glucosechưa phát triển đầy đủ, như GLUT - 4

3. CHẨN ĐOÁN

- Tăng đường huyết thường gặp ởnhững trẻ sơ sinh cân nặng thấp được truyền dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch, nhưng cũngcó thể gặp ở những trẻ bệnh nặng.

- Không có triệu chứng lâm sàng đặchiệu, vấn đề tăng đường huyết thường liên quan đến tăng nồng độ thẩm thấu

- Dấu hiệu mất nước có thể xuất hiệnnhanh chóng ở những trẻ sinh non có mất nước vô hình nhiều.

- Tăng đường huyết ở trẻ sơ sinhkhông có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu. Thường gặp trong bệnh cảnh trẻ nhẹ cân,sinh non, nhiễm trùng. Do đó mọi trẻ bệnh cần được kiểm tra đường huyết để chẩnđoán và điều trị.

* Những trẻ sau có nguy cơ tăngđường huyết:

- Sinh non

- Chậm phát triển trong tử cung

- Tăng các hormon stress: truyền cáccathecholamin, tăng nồng độ glucocorticoides (dùng corticosteroides trước vàsau sinh), tăng nồng độ glucagon.

- Truyền dung dịch glucose tốc độcao hơn nhu cầu.

- Truyền dung dịch lipid tốc độ caovà sớm.

- Chậm cho ăn qua đường miệng.

- Trẻ sơ sinh tiểu đường thường cóbiểu hiện nhỏ so với tuổi thai ( SGA), tiểu nhiều, mất nước, nhiễm toan, lớp mỡdưới da mỏng, chậm lớn, không tăng cân. Xét nghiệm có Glucose huyết tăng,Glucose niệu nhiều, có thể có ceton niệu và nhiễm toan máu. Xét nghiệm Insulincó thể thấp hoàn toàn hoặc tương đối để đáp ứng với tình trạng tăng Glucose.

4. XỬ TRÍ VÀ PHÒNG NGỪA

4.1. Mục tiêu:

Là phòng ngừa và phát hiện sớm tìnhtrạng tăng đường huyết bằng cách kiểm soát tốc độ truyền đường (GIR) và xétnghiệm Glucose huyết, Glucose niệu

- Với trẻ sinh non cân nặng cực thấp< 1000gr (ELBW) nên bắt đầu với GIR 4- 6 mg/Kg/phút. Theo dõi nồng độGlucose huyết và cân bằng dịch vào ra để điều chỉnh nồng độ Glucose trong dịchtruyền và tốc độ truyền.

- Khi Glucose huyết cao, giảm tốc độtruyền đường GIR (cũng chỉ nên giảm GIR đến 4-6 mg/kg/phút, giảm nồng độGlucose trong dịch truyền nhưng tránh sử dụng dung dịch có nồng độ Glucose<5%) và theo dõi Glucose huyết.

- Nuôi dưỡng tĩnh mạch đủ acid aminvà lipid cho trẻ sinh non cân nặng thấp. Một số aminoacid kích thích tiết Insulin.

- Nuôi dưỡng đường miệng sớm nhấtkhi có thể, giúp tiết ra một số hormone kích thích tiết Insulin.

4.2 . Điều trị nguyên nhân: gây tăngđường huyết như nhiễm trùng, thiếu oxy, đau, suy hô hấp, ngưng thuốc, …

4.3. Điều trị Insulin:

Khi Glucose huyết > 14mmol/L(250mg/dL) dù đã giảm tốc độ truyền Glucose và có sự giảm tăng trưởng ở trẻ sơsinh .

a. Insulin đường tĩnh mạch

- Pha Insulin trong dung dịchNatriclorua 0,9% để đạt nồng độ Insulin 0,1 đơn vị /ml. 2,5 U/kg Insulinregular (tác dụng nhanh) pha trong 25 ml dung dịch Natri clorua 9%o. Bơm tiêm1ml/giờ = 0,1U/kg/giờ

- Liều tiêm tĩnh mạch: 0,05 – 0,1 đơn vị/Kg mỗi 4-6 giờtheo yêu cầu, tiêm tĩnh mạch trong 15 phút.

- Kiểm tra lại Glucos huyết sau mỗi30 phút- 1 giờ

- Nếu Glucose huyết vẫn > 11mmol/L(200mg/dL) sau 3 liều Insulin, cân nhắc truyền Insulin liên tục.

- Truyền tĩnh mạch liên tục: 0,01 – 0,1 đơn vị/Kg/giờ,thường bắt đầu với 0,05 đơn vị/Kg/giờ.

- Do sự bám dính của Insulin vào dâytruyền plastic, cần mồi Insulin trong dây dịch truyền (>25ml) ít nhất 20phút vì nếu không sẽ giảm tác dụng của Insulin (Lượng Insulin có thể chỉ đạt38% sau 2 giờ chảy qua dây dịch không được mồi Insulin trước) [2].

- Kiểm tra lại Glucose huyết sau mỗi30 phút- 1 giờ, điều chỉnh tăng lượng insulin duy trì từ từ để duy trì Glucosehuyết ở mức 8,3 – 11 mmol/L (150

- 200mg/dL). Khi sự dung nạp Glucosecải thiện, cần giảm nhanh lượng insulin và ngừng để tránh hạ đường huyết.

+ Nếu Glucose huyết vẫn >10mmol/L, tăng liều thêm 0,01 đơn vị/Kg/giờ

+ Nếu Glucose huyết > 14 mmol/L,tăng tốc độ truyền Insulin (20 – 50% liều) và theo dõi Glucose huyết mỗi giờcho đến khi < 10 mmol/L thì duy trì liều Insulin này. Vẫn duy trì GIR 4 – 8mg/kg/phút. Nếu GIR thấp (gần 4 – 6 mg/kg/phút) và liều Insulin dùng cũng thấpmà vẫn duy trì không tăng đường huyết thì có thể tăng GIR (6 – 8 mg/kg/phút) đểcải thiện năng lượng. Khi bệnh nhân dung nạp được GIR 6 – 8 mg/kg/phút với liềuInsulin thấp thì có thể ngưng truyền Insulin.

+ Nếu Glucose huyết giảm 4,5 – 10mmol/L khi dùng Insulin liều cao thì giảm 20 – 50% liều dùng Insulin trước đóhoặc tăng GIR nếu liều Insulin không quá cao.

+ Nếu hạ đường huyết < 2,8mmol/L, ngừng Insulin ngay và tiêm tĩnh mạch Glucose 10% 2ml/Kg.

+ Cần lưu ý không điều chỉnh giảmđường huyết quá nhanh hay hạ, tăng liên tục. Lưu ý tác dụng Insulin sẽ tăngtheo thời gian truyền dù dây dịch truyền đã mồi Insulin.

+ Luôn theo dõi đường huyết mỗi 1 –4 giờ sau khi điều chỉnh liều Insulin vì có nguy cơ hạ đường huyết hoặc tăngđường huyết tái phát.

- Theo dõi Kali huyết

- Theo dõi tình trạng tăng Glucosehuyết trở lại.

Những trẻ sơ sinh bị tiểu đường thìsau điều trị ổn đường huyết chuyển sang điều trị Insulin duy trì. Một số trườnghợp dùng Sulfonylure sau đó cũng cải thiện tình trạng tăng đường huyết.

b. Insulin lispro tiêm dưới da

- Hiếm khi sử dụng trừ trường hợptiểu đường, cần hội chẩn với chuyên khoa nội tiết. Liều dùng thông thường 0,03đơn vị/Kg khi Glucose huyết > 11mmol/L (200 mg/dL)

- Không sử dụng nhiều lần hơn mức3giờ/lần để tránh hạ đường huyết.

- Thay đổi vị trí tiêm thường xuyên

- Theo dõi Glucose huyết thườngxuyên 1 giờ/lần

- Theo dõi điện giải đồ, đặc biệt làKali huyết 6 giờ/lần trong thời gian đầu.

- Insulin lispro có tác dụng nhanhsau 15- 30 phút và tác dụng cao nhất từ 30 phút – 2,5 giờ.

c. Sulfonylureas uống:

Được sử dụng lâu dài cho trường hợptrẻ tiểu đường có khuyết thiếu Kir6.2 và SUR1.

TÀILIỆU THAM KHẢO

1. Wilker RE (2012) “ Hypoglycemiaand Hyperglycemia” Manual of Neonatal Care;p284- 289.

2. See Wai Chan, Ann R Stark (lastupdated: Sep 19, 2014 ) “ Neonatal hyperglycemia” UpToDate http://www.uptodate.com/contents/neonatal- hypoglycemia

3. Paul J. Rozance, William W. Hay Jr ( )“ Neonatal hyperglycemia” NeoReviewhttp://neoreviews.aappublications.org/content/ 11/11/e632 .full

4. Võ Đức Trí (2014) “Tăng đườnghuyết ở trẻ sơ sinh”.

HỘI CHỨNG HÍT PHÂN SU

1. ĐẠI CƯƠNG

Phân su là chất màu xanhđen, quánh, cấu trúc bằng biểu mô ruột, lông tơ, nhày và chất tiết của ruột(mật v.v). Phân su là vô khuẩn, đây là yếu tố đầu tiên phân biệt với phân bìnhthường. Yếu tố tác động bài tiết phân su của thai trong tử cung gồm: thiếu máurau thai, tiền sản giật, mẹ cao huyết áp, thiểu ối, mẹ nghiện hút đặc biệt làthuốc lá và cocain. Hít phân su trước hoặc trong khi sinh có thể làm tắc đườngthở, cản trở việc trao đổi khí và là nguyên nhân của tình trạng suy hô hấpnặng.

1.1. Định nghĩa

Hội chứng hít phân su(MAS) được định nghĩa là tình trạng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh được sinh ra trongnước ối nhuốm phân su.

1.2 Tần suất

Hít phân su chiếm gần 9- 25 % ở trẻ sơ sinh sống. Gần 5% trẻ sinh ra có nước ối nhuốm phân su sẽ bịhít phân su ( MAS) và gần 50% những trẻ này đòi hỏi phải thở máy.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

Có biểu hiện suy hô hấpngay sau sinh ở những trẻ có tiền sử nước ối nhuốm phân su:

+ Thở rên

+ Cánh mũi phập phồng

+ Rút lõm lồng ngực

+ Nhịp thở nhanh

+ Tím tái

+ Lồng ngực vồng

+ Có thể có rales ẩmhoặc ran phế quản

+ Da nhuốm phân su , bongda

+ Dây rốn héo

+ Có thể có suy dinhdưỡng thai

+ Có thể có tràn khímàng phổi hoặc tràn khí trung thất

+ Trường hợp nặng có thểcó dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi (PPHN) ở những giờ sau.

2.2. Cận lâm sàng:

+ Công thức máu

+ Khí máu

+ Điện giải đồ, can xi,đường, CRP

+ X- quang tim phổi .

+ Siêu âm tim khi nghingờ có tăng áp lực động mạch phổi.

2.3. Chẩn đoán phânbiệt:

2.3.1. Nhịp thở nhanh thoángqua ở trẻ sơ sinh (TTN):

Thường gặp ở trẻ 34-37tuần tuổi thai, bệnh cải thiện nhanh. Còn hội chứng hít phân su bệnh thường gặpở trẻ có tuổi thai trên 41 tuần hoặc suy dinh dưỡng thai, bệnh thường diễn biếnnặng

2.3.2. Hội chứng suy hôhấp cấp: thường xảy ra ở trẻ đẻ non

2.3.3 Viêm phổi:

Một số trường hợp hơikhó phân biệt với MAS. Trong MAS nước ối thường có phân su.

2.3.4. Tim bẩm sinh tímsớm:

Phân biệt với hội chứnghít phân su bằng khám lâm sàng, xquang phổi và siêu âm tim.

2.3.5. Tràn khí màngphổi tiên phát: nước ối không có phân su

3. XỬ TRÍ

3.1. Xử trí ban đầu tạiphòng đẻ

3.1.1. Nếu trẻ sơ sinhkhỏe (trẻ khóc to, hồng hào, trương lực cơ tốt), không cần phải hút NKQ chỉ cầnhút mũi miệng nếu có dịch ối. Hút mồm trước, hút mũi sau

3.1.2. Nếu trẻ sơ sinhkhông khỏe: ngay lập tức cần:

- Đặt trẻ ở giường sưởiấm

- Trì hoãn việc lau khô,kích thích thở, hút dịch dạ dày.

- Đặt ngay NKQ hút trựctiếp dưới đèn soi thanh quản.

- Tránh thông khí áp lựcdương bằng mask cho đến khi việc hút phân su qua NKQ được hoàn thành.

3.2. Các xử trí tiếptheo

3.2.1. Hỗ trợ hô hấp

Hỗ trợ hô hấp là biệnpháp điều trị quan trọng để duy trì oxy và thông khí, đặc biệt là khi có giảmoxy máu, nhiễm toan và tăng CO2 . Tình trạng này có thể làm tăng sức trở khángmạch máu phổi dẫn tới tăng áp lực động mạch phổi. Nên tránh tăng thông khí,kiềm hô hấp và bẫy khí .

* Liệu pháp hỗ trợ oxytrong trường hợp bệnh nhẹ hoặc trung bình để giữ SaO2>90% duy trì PO2 máu động mạch 55->90mmHg để cung cấp oxy tới các mô và tránh gây chấn thương phổi.

Hạn chế giảm oxy máu đểtránh gây co thắt mạch máu phổi, gây tăng áp lực động mạch phổi.

Nên đặt catheter độngmạch rốn để theo dõi khí máu và huyết áp, catheter tĩnh mạch rốn để truyền dịchvà thuốc.

* Hỗ trợ thông khí: đượcchỉ định khi khí máu thay đổi:

- Thở CPAP khi thở oxyđòi hỏi nồng độ cao 40% -50% . Thở CPAP cần thận trọng ở những trẻ có tăngthông khí, có thể có bẫy khí .

- Thở máy: mục đích củahỗ trợ thông khí là để đạt tối đa sự thay đổi khí máu và hạn chế tối thiểu chấnthương phổi.

Đích cần đạt: PaCO2 50-55 mmHg, PaO2: 50 -90 mmHg (SaO2 >90%).

Có thể sử dụng máy tầnsố cao ở những trẻ không đáp ứng được với máy thở thường.

Trường hợp thất bại vớithở máy có thể được sử dụng với liệu pháp ECMO

* An thần: những trẻ cóhội chứng hít phân su (MAS) có thể có nhịp tự thở gây kích thích chống máy, cóthể liên quan đến giải phóng cathecholamine, tăng sự trở kháng của mạch máuphổi, dày shunt phải - trái làm hạ oxy máu .

Mục đích: sử dụng thuốcan thần phù hợp để đảm bảo sự thông khí một cách tối ưu nhất trong giai đoạncấp và kiểm soát việc cai máy .

- Tiêm tĩnh mạchMorphine sulfate: liều khởi đầu 100 – 150 mcg/kg trong 1h. Sau đó duy trìtruyền tĩnh mạch từ 10 – 20 mcg/kg/h.

- Tiêm tĩnh mạchFentanyl (liều 1 – 5 mcg / kg / giờ).

Nếu có nhịp chống máy,đặc biệt là khi nguyên nhân không xác định (tắc đường thở hoặc tràn khí) có thểsử dụng giãn cơ Pancuronium (0.1mg/kg tĩnh mạch /giờ). Tuy nhiên hạn chế sửdụng thuốc này (nếu có thể) vì những tác dụng không có lợi.

* Surfactant

- Có thể giúp giảm tìnhtrạng suy hô hấp nặng và giảm sự cần thiết phải thở ECMO ở những trẻ thở máy.

- Chỉ định: Bệnh nhânhít phân su phải thở máy với FiO2 cao > 50% và áp lực trung bình đường thở >10-12 cm H2O.

- Liều lượng surfactant150 mg/kg..

* Nitric oxide – Sử dụngkhí (iNO) là một sự lựa chọn làm cải thiện oxy máu ở bệnh nhân có liên quan tớităng áp lực động mạch phổi (xem bài tăng áp lực động mạch phổi).

Những điều trị kháctrong điều trị tăng áp phổi là dùng sildenafil, ức chế phosphodiestarase.

* ECMO: được sử dụng khitrẻ hít phân su không đáp ứng với thở máy, liệu pháp surfactant và iNO. ECMO hỗtrợ tim phổi giảm nguy cơ chấn thương phổi từ thông khí phổi bằng máy và sửdụng nồng độ oxy cao.

3.2.2. Hỗ trợ tuần hoàn:

Đảm bảo được cung lượngtim và tưới máu mô thích hợp, bao gồm:

- Duy trì thể tích tuầnhoàn tốt. Tăng thể tích tuần hoàn bằng nước muối sinh lý 0.9% ở những trẻ huyếtáp thấp và tưới máu ngoại biên không tốt.

- Ngừng cho ăn trong trườnghợp suy hô hấp nặng, duy trì nuôi dưỡng tĩnh mạch trong 24 giờ đầu sau sinh vớiviệc hạn chế thể tích dịch tới 65ml/kg bao gồm đường 5% và không có điện giải,lượng muối đưa vào để hạn chế nuôi dưỡng ngoại biên tối thiểu và hạn chế phùphổi.

- Có thể truyền khốihồng cầu để tăng tưới máu mô đặc biệt là những bệnh nhân với oxy thấp. Nhìnchung duy trì nồng độ hemoglobin trên 15g/dL (hematocrit trên 40 – 45% ở nhữngbệnh nhân MAS nặng.

- Có thể sử dụng cácthuốc vận mạch để hỗ trợ huyết áp ở những bệnh nhân có tăng áp phổi . Dopaminlà thuốc thường được lựa chọn. Bắt đầu với liều 2.5 -10 mcg/kg/ phút truyềntĩnh mạch và có thể tăng liều để duy trì huyết áp trung bình ở mức có thể giảmthiểu được shunt phải trái.

3.3.3. Kháng sinh

Vì nguy cơ nhiễm trùngcao và khó phân biệt giữa hội chứng hít phân su và viêm phổi nhiễm khuẩn nênchúng ta bắt đầu cho kháng sinh phổ rộng ampicillin và gentamicin trong lúc chờđợi kết quả cấy máu.

3.3.4. Corticosteroid

Hiện nay chưa có bằngchứng về hiệu quả của liệu pháp corticosteroid ở những đứa trẻ có hít phân su.Vì vậy sử dụng corticosteroid liệu pháp ở những bệnh nhân hít phân su không đượckhuyến cáo sử dụng.

3.3.5.Chống toan

3.3.5. Đảm bảo thânnhiệt

3.3.6. Điều trị cáctriệu chứng kèm theo.

4. BIẾN CHỨNG

- Tràn khí màng phổi:chiếm 15%- 30 % tổng số bệnh nhân bị hít phân su, đặc biệt ở những bệnh nhânthở máy, có bẫy khí. Chọc hút khí hoặc dẫn lưu khí là cần thiết ở những bệnhnhân này.

- Tăng áp động mạch phổidai dẳng ở trẻ sơ sinh (PPHN): chiếm 1/3 trong số trẻ hít phân su.

- Giảm chức năng phổi:có 5% trẻ sống phụ thuộc oxy đến 1 tháng tuổi. Chức năng phổi bất thường: baogồm tăng dung tích cặn chức năng, tần suất bị viêm phổi cao.

- Hậu quả về thần kinh:20% trẻ có thể có vấn đề về thần kinh.

5. PHÒNG BỆNH

- Quản lý thai nghén tốt,chăm sóc sản khoa, giảm tỷ lệ sinh thai già tháng.

- Theo dõi nhịp tim thaiđể phát hiện tình trạng thiếu oxy của thai ở những sản phụ có nước ối nhuốmphân su.

- Với những sản phụ cóthai ≥ 41 tuần được khuyến cáo can thiệp hơn là theo dõi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. House staff manual-7- 2003

2. Meconium AspirationSyndrome – Melinda B Clark MD –Mar 30-2010.

3. Surfactant use forMAS – Whit Walker MD May 2010

4. Phác đồ xử trí sơsinh bệnh lý –khoa HSSS –BV Nhi đồng 1 tháng 7- 2008.

5. Clinical features andMeconium aspiration syndrome – Joshep A Garci – Prats, MD Up To Date.

TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI DAI DẲNG Ở TRẺ SƠ SINH

(Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn – PPHN)

1. ĐẠI CƯƠNG

Tăng áp lực động mạchphổi ở sơ sinh là một vấn đề tuy không mới nhưng là một vấn đề cần được quantâm trong suy hô hấp sơ sinh.

1.1. Định nghĩa PPHN

Tăng áp lực động mạchphổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh được định nghĩa là sự thất bại của sự chuyển đổituần hoàn bình thường xảy ra sau khi sinh, tồn tại tuần hoàn bào thai với shuntphải - trái. Biểu hiện bằng sự giảm nồng độ O2 máu thứ phát do có sựtăng cao sức cản mạch máu phổi.

1.2. Dịch tễ PPHN

Xảy ra tỷ lệ 1 đến 2 trườnghợp trong 1000 trường hợp sinh ra sống và phổ biến nhất trong những trẻ sơ sinhđủ tháng và già tháng.

1.3. Phân loại - cơ chếbệnh sinh:

- Tái cấu trúc mạchmáu phổi: là đặc trưng bệnh của PPHN. Sự phân bố hệ cơ bất thường của cácđộng mạch phế nang gây giảm diện tích thiết diện ngang của giường mao mạch phổivà tăng sự đề kháng mao mạch phổi. Một kích thích có thể tái cấu trúc mạch máuphổi là giảm oxy máu thai. Các tế bào nội mô bị tổn thương vì thiếu oxy giảiphóng ra các yếu tố phát triển thể dịch thúc đẩy sự co mạch và phát triển quámức của lớp áo giữa cơ. Mỗi chất kích hoạt mạch thần kinh và thể dịch có thểgóp phần sinh bệnh của PPHN, phản ứng sự giảm oxy máu hoặc cả hai. Các chất nàybao gồm các yếu tố kết hợp với hoạt hóa tiểu cầu và sự sản xuất các chất chuyểnhóa acid arachidonic. Ức chế NO nội sinh, prostacyclin hoặc sự sản xuấtbradykinin và giải phóng các thromboxane (A2 và các chất chuyển hóa, B2) và cácleukotriene (C4 và D4) dường như làm trung gian sự đề kháng mạch máu phổi tănggặp trong nhiễm trùng huyết và/hoặc giảmoxy máu.

- Bệnh nhu mô phổi: bao gồm thiếu surfactant, viêm phổi và các hội chứng hít như hít phân su gây tăng ápphổi do thiếu oxy máu.

- Bất thường sự pháttriển phổi: bao gồm loạn sản mao mạch phế nang, thoát vị hoành bẩm sinh vàcác dạng giảm sản nhu mô phổi khác nhau.

- Viêm phổi và/hoặcnhiễm trùng huyết do vi khuẩn hoặc do virus có thể bắt đầu TAPSS: ức chế sự sản xuất oxidenitric (NO), ức chế cơ tim qua trung gian endotoxin và co mạch phổi kết hợp vớigiải phóng các thromboxane và các leukotriene.

2. LÂM SÀNG

2.1. Yếu tố nguy cơ

+ Yếu tố trước sinh: baogồm mẹ bị đái tháo đường, nhiễm trùng đường tiểu trong lúc mang thai,sử dụng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs), aspirin và thuốc kháng viêm không steroidtrong lúc mang thai.

+ Yếu tố nguy cơ chusinh: được báo cáo có liên quan đến TAPSS bao gồm dịch ối nhuộm phân su vànhững bệnh của mẹ như sốt, thiếu máu và bệnh phổi. Đặc biệt những trẻ đẻ non,đẻ ngạt, già tháng.

2.2. Biểu hiện lâm sàng:

- Suy hô hấp

+ Xảy ra sớm trong 24giờ đầu của cuộc sống.

+ Nhịp thở: thở nhanh> 60 l/phút, hoặc ngừng thở

+ Biểu hiện sự gắng sức:co kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi.

+ Tím: SpO2 giảm, chênhlệch giữa SpO2 tay phải và chân > 10%

+ Nghe phổi: thông khíkém, có thể có ran ẩm.

- Triệu chứng suy timphải

+ T2 đanh, có thể cóthổi tâm thu, mạch nhanh, HA có thể giảm

+ Phù, nước tiểu giảm

+ Gan: có thể to

+ Cung lượng tim giảm,trụy mạch

+ Chảy máu phổi tronggiai đoạn cuối

3. CẬN LÂM SÀNG

3.1. Khí máu

+ pH : Biểu hiện còn bù7.35 – 7.45

+ PaCO2 : Bình thườnghoặc có thể tăng

+ PaO2 : < 100 mmHgvới FiO2 100% (trước ống – ĐM quay F)

+ Chênh lệch PaO2 trướcống và sau ống (ĐM rốn)

3.2. X quang:

+ Bóng tim to, mỏm cao,cung nhĩ phải phồng

+ Cung động mạch phổiphồng, dãn mạch máu vùng rốn, ngoại vi phổi sáng.

+ Lưu lượng máu lên phổibình thường hoặc giảm.

3.3. Điện tâm đồ:

Trục QRS lệch phải, phìthất phải với R cao, T dương ở V1, phì nhĩ phải, ít có giá trị trong chẩn đoán.

4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Siêu âm tim đánh giá

+ Cấu trúc tim bình thường

+ PAPs = Gradient Max hở3 lá + 10 mmHg

+ PAPd = gradient cuốitâm trương hở phổi + 10 mmHg

+ PAPm = gradient đầutâm trương hở phổi

+ PAPs = ( huyết áp hệthống tâm thu-10 mmHg) gradient qua CIV hay PCA.

+ Doppler: đánh giákháng lực mạch máu phổi (PVR) Tóm lại tăng áp phổi ở trẻ sơ sinh đặc trưng bởi:

- Áp lực động mạch phổicao

- Shunt phải - trái

- Thiếu oxy

- Huyết áp hệ thống giảm

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Tim bẩm sinh tím sớm:siêu âm tim loại trừ

- Tổn thương phổi: viêmphổi, RDS…: Xquang xác định tổn thương và siêu âm tim xác định.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Nguyên tắc điều trị

- Giảm sức cản mạch máuphổi

- Duy trì huyết áp hệthống

- Lập lại shunt trái -phải

- Cải thiện độ bão hòaO2 (PaO2), tăng cung cấp O2 cho các tổ chức

- Giảm thiểu các tổn thươngphổi tiếp theo.

6.2. Điều trị cụ thể

- Liệu pháp Oxy và hôhấp hỗ trợ: can thiệp thở oxy, CPAP, A/C, SIMV hay thậm chí HFO để khí máu đảmbảo:

+ pH : 7.35 - 7.5

+ PaO2 : 7 - 12 kpa(52,5 - 90 mmHg), SaO2 > 90 %

+ PaCO2 : 5 - 7 kpa(37,5 - 52,5 mmHg)

- Đảm bảo chức năng cobóp cơ tim, duy trì huyết áp hệ thống:

+ Giữ cho huyết áp độngmạch trung bình 45 - 55 mmHg, HA tối đa 50 – 70 mmHg.

+ Sử dụng bolus dungdịch Natriclorua 0.9%

+ Thuốc vận mạch:

× Dopamin 5- 10mcg/kg/phút

× Dobutamin 5- 10mcg/kg/phút

× Adrenalin khi có rốiloạn chức năng co bóp cơ tim 0,1 – 0,25 mcg / kg /phút.

× Noradrenalin 0.1 - 0.2mcg/kg/phút

- Đảm bảo đủ khối lượngtuần hoàn

+ Giữ ổn định Hct từ 0.4- 0.45 hoặc Hb 15 - 16 g/dL

+ Truyền máu, dung dịchcao phân tử: Albumin human 20%, Biseko 5%

- Thăng bằng toan kiềm:

+ Có thể kiềm chuyểnhóa: đạt pH tối ưu 7.45 nhưng có thể cao, luôn <7.6

+ Bolus một lượng nhỏbicarbonate 4.2% (2 – 3 mEq/kg/ngày)

- An thần, giảm đau:

+ Có thể sử dụng:Morphin 10 - 30 mcg / kg / giờ Midazolam 10 - 60 mcg /kg/ giờ Fentanyl 2 - 5mcg / kg / giờ.

+ Giãn cơ: Tracium: 5 –10 mcg/kg/phút

- Surfactant có thể bổsung cho những bệnh nhân có tổn thương phổi kèm theo (RDS, MAS..)

- Giảm sức cản mạch máuphổi:

+ Nitric Oxide (NO): NO có thời gian bán hủycực ngắn, chỉ tác dụng trên bề mặt nội mạc không kịp tác động lên mạch hệthống, được chuyển hóa bởi hemoglobin. NO làm giảm áp lực động mạch phổi rấttốt do vậy được lựa chọn ưu tiên. Tác dụng phụ thường gặp của NO là tình trạngngộ độc (theo dõi bằng xét nghiệm methemoglobin) và sự tăng áp lực phổi cấp hồiứng do ngừng đột ngột NO (rebound).

* Chỉ định khi OI >25

OI = ( MAP × FiO2 ÷ PaO2) × 100

* iNO nên dùng khởi đầu20 ppm, sau đó có thể giảm dần tới 5 ppm nếu có đáp ứng

+ Prostacyclin tổnghợp và các chất tương tự Prostacyclin: Prostacyclin được sản xuất chủ yếubởi tế bào nội mạch, có tác dụng giãn mạch, chống ngưng tập tiểu cầu nội sinhmạnh nhất, đồng thời có tác dụng bảo vệ tế bào và chống lại sự quá sản.

* Iloprost dạng hít: là một dẫn chất củaProstacyclin có tính chất hóa học ổn định (biệt dược Ventavis 20µg). DùngIloprost dạng hít gây được sự chú ý do có những lợi điểm về lý thuyết thích hợpvới tuần hoàn phổi. Điều quan trọng là chúng phải có kích thước đủ nhỏ (3 - 5micromet) để có thể vào được trong phế nang. Sau khi hít Iloprost, người taquan sát thấy áp lực động mạch phổi trung bình giảm 10% đến 20%, kéo dài khoảng45 - 60 phút. Do tác dụng ngắn nên cần phải hít liên tục (6 - 12 lần/ngày) đểđạt hiệu quả điều trị ổn định. Liều 2 mcg/kg/lần.

* Iloprost tĩnh mạch: (Biệt dược Ilomedine20µg), liều 1 – 4 ng/kg/phút.

+ Chất đối khángreceptor của Endothelin-1 (ET-1)

+ Chất ức chếphosphodiesterase type 5: Sildenafil (biệt dược Viagra, Adagril) là một chất ức chếchọn lọc cGMP-phosphodiesterase type 5 (PDE-5) dạng uống.

+ ECMO:

× Chỉ định khi hỗ trợ máyvới thông số tối đa và thất bại với iNO

× OI > 40

- Tiêu chuẩn xác định cóđáp ứng với điều trị:

+ PAPm giảm > 20%

+ Cung lượng tim khônggiảm

+ Giảm PVR/SVR

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Dương Qúy Sỹ, Lê ĐồngNhật Nam, Dương-Ngô Carinea, Mai Hữu Thanh Bình, Hứa Huy Thông, Đinh-Xuân AnhTuấn (AFVP – 2010) “Định nghĩa và phân loại mới về tăng áp phổi ”, Tạp chíHô hấp Pháp - Việt, Bộ số 1 - Quyển 1.

2. Abman SH (2004),Neonatal pulmonary hypertension: a physiologic approach to treatment. PediatrPulmonol Suppl, 26, pp 127-8.

3. Badesch DB, Abman SH,Simonneau G, et al (2007), “Medical therapy for pulmonary arterialhypertension: updated ACCP evidence-based clinical practice guidelines”, Chest,131, pp 1917–28.

4. Badesch DB, ChampionHC, Sanchez MA, Hoeper MM, Loyd JE, Manes A, et al (2009), “Diagnosis andassessment of pulmonary arterial hypertension”, J Am Coll Cardiol, 54,pp S55-66.

5. Bossone E, Bodini BD,Mazza A, et al. (2005), “ Pulmonary arterial hypertension: the key role ofechocardiography”, Chest, 127, pp 1836–43.

6. Galiè N, Hoeper MM,Humbert M, et al.(2009), “Guidelines for the diagnosis and treatment ofpulmonary hypertension”, Eur Res-pir J, 34, pp1219- 63.

7. James M Adams (2014). “ Persistent pulmonary hypertension of the newborn” uptodate.

VIÊM RUỘT HOẠI TỬ SƠ SINH

(Necrotizing enterocolitis - NEC)

1.ĐẠI CƯƠNG

Viêm ruột hoại tử là mộtbệnh lý mắc phải chủ yếu gặp ở trẻ sơ sinh non tháng biểu hiện tình trạng tổnthương hoại tử nghiêm trọng của ruột do sự tác động của đa yếu tố như mạch máu,cơ thành ruột, chuyển hóa và các yếu tố khác.

NEC chiếm 2-5% sơ sinhnhập viện, 7-10% trẻ sinh non cân nặng thấp hơn 1500 g.

Tỷ lệ tử vong : 25-30%.

Tỷ lệ cần phẫu thuật :50%.

2.NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của NEC chưarõ ràng. Một số yếu tố được coi là nguy cơ của NEC:

Yếu tố nhiễm khuẩn: cómối liên quan chặt chẽ giữa NEC với các vi khuẩn như Klebsiella, E. coli,Clostridia, coagulase negative Staphylococcus, rotavirus, và coronavirus.

Dinh dưỡng đường tiêu hóa:90% NEC xảy ra trên trẻ được được dinh dưỡng bằng đường tiêu hóa.

Thiếu máu và thiếu oxytổ chức như ngạt, bệnh màng trong, bệnh tim bẩm sinh, đa hồng cầu hay trên nhómbệnh nhân được thay máu, đặt catheter tĩnh mạch rốn – những yếu tố gây giảm tướimáu mạc treo.

Đẻ non: 90% NEC xảy ratrên trẻ đẻ non.

Yếu tố di truyền

Tóm lại, NEC được coi nhưhậu quả của sự tác động giữa các tác nhân gây bệnh và sự đáp ứng của cơ thể màcơ chế bệnh sinh chưa thực sự rõ ràng.

3. CHẨN DOÁN

3.1. Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng củaNEC không đặc hiệu, đa dạng và thay đổi. Lâm sàng của NEC liên quan đến:

- Triệu chứng toàn thân:

Hạ nhiệt độ

Li bì

Cơn ngừng thở

Rối loạn về huyết động,rối loạn đông máu xuất hiện ở giai đoạn nặng

- Triệu chứng tiêu hóa

Dư dịch dạ dày sau ăn

Phân máu: có thể phânmáu đại thể hoặc vi thể.

Chướng bụng.

Thành bụng nề: được coilà triệu chứng quan trọng nhưng là dấu hiệu muộn của NEC.

Ban thành bụng: là dấuhiệu muộn.

3.2. Cận lâm sàng

- Công thức máu: bạchcầu tăng hoặc bình thường, hay gặp hạ tiểu cầu

- Khí máu: có thể gặptoan chuyển hóa hoặc toan hỗn hợp kèm theo tình trạng thiếu oxy.

- Điện giải đồ: có thể gặphạ natri, tăng kali

- Cấy máu: vi khuẩn gramâm, kỵ khí hoặc nấm

- Soi phân (trong nhữngtrường hợp phân máu): tìm hồng cầu

- Xét nghiệm phân: loạitrừ rotavirus, enterovirus trong những trường hợp nghi ngờ.

- Chụp Xquang ổ bụng: Xquang ổ bụng thẳng, tư thế đứng không chuẩn bị. Nếu bệnh nhân trong tình trạngnặng, chụp Xquang ổ bụng tại giường tư thế nằm, chụp thẳng hoặc nằm nghiêngtrái. Cần chụp phim Xquang bụng mỗi 6-8 giờ. Có thể gặp các hình ảnh:

+ Quai ruột giãn, dàythành ruột, ruột cố định

+ Khí trong thành ruột

+ Khí tĩnh mạch cửa

+ Khí tự do trong ổ bụnglà dấu hiệu xấu và cần phẫu thuật cấp cứu.

3.3. Chẩn đoán xác định

- Triệu chứng lâm sàng(như trên) và

- Trên phim chụp Xquangổ bụng thẳng tư thế đứng hoặc nằm hoặc tư thế nằm nghiêng trái thấy: (1) Khíthành ruột hoặc (2) khí tĩnh mạch cửa.

3.4. Chẩn đoán giai đoạn

Theo bảng phân loại của Bell cải tiến 1978

Giai đoạn

Phân loại NEC

Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng tiêu hóa

Triệu chứng Xquang ổ bụng

Giai đoạn IA

Nghi ngờ

Cơn ngừng thở, tim nhanh, thân nhiệt không ổn định

Tăng lượng sữa dư sau mỗi bữa ăn, ỉa máu vi thể, bụng chướng nhẹ

Bình thường hoặc dấu hiệu tắc ruột nhẹ

Giai đoạn IB

Nghi ngờ

Như IA

Ỉa máu đại thể

Như IA

Giai đoạn II A

Xác định, bệnh nhẹ

Cơn ngừng thở, tim nhanh, thân nhiệt không ổn định

Phân nhiều máu, bụng chướng rõ, không có âm ruột

Dấu hiệu tắc ruột với 1 hoặc nhiều quai ruột dãn và hơi trong thành ruột

Giai đoạn II B

Xác định, bệnh nặng

Giảm tiểu cầu và toan chuyển hóa nhẹ

Thành bụng nề, quai ruột nổi và có cảm ứng thành bụng

Nhiều hơi trong thành ruột, bụng mờ có dịch, hơi tĩnh mạch cửa

Giai đoạn III A

Tiến triển, rất nặng, hoại tử ruột

Toan hỗn hợp, thiểu niệu, tụt ahuyết áp, ối loạn đông máu

Thành bụng nề và ban hoại tử trên thành bụng, cứng bì

Quai ruột dãn rõ, bụng mờ có dịch, không có khí tự do ổ bụng

Giai đoạn III B

Tiến triển, rất nặng, thủng ruột

Sốc, các dấu hiệu tiến triển xấu hơn trên xét nghiệm và lâm sàng

Dấu hiệu của thủng ruột

Hơi tự do ổ bụng

3.5. Chẩn đoán phân biệt

- Các bệnh lý toàn thân

+ Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn

+ Nhiễm trùng do nấm

+ Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

- Viêm phổi

- Bệnh lý tiêu hóa khác

+ Viêm ruột gây ỉa chảy

+ Không dung nạp sữa

- Bệnh ngoại khoa

+ Ruột quay dở dang gây tắc ruột

+ Tắc ruột

+ Tắc tá tràng

+ Megacolon

+ Thủng ống tiêu hóa do nguyên nhânkhác.

+ Huyết khối động mạch mạc treo.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị ngay không trì hoãn khinghi ngờ NEC

- Chủ động các biện pháp điều trị đểngăn chặn sự tiến triển của NEC

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Điều trị hỗ trợ

- Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàntoàn

- Nhanh chóng giảm áp lực đường ruộtbằng sonde dạ dày

- Đảm bảo đủ dịch/ tưới máu mạctreo:

Đảm bảo nước tiểu 1-3 ml/kg/giờ Bùdịch bằng 0.9% NaCl nếu cần Dopamine 2-3 mcg/kg/phút

- Thở oxy, thở máy nếu cần, chốngchỉ định CPAP

- Giảm đau: Fentanyl 2-4 mcg/kg/giờnếu bệnh nhân thở máy

- Nuôi dưỡng tĩnh mạch: đảm bảo đủvà cân bằng protein/calories/lipid.

Đảm bảo năng lượng ≥90-110cal/kg/ngày

- Rút catheter tĩnh mạch, động mạchrốn (nếu có)

4.2.2. Liệu pháp kháng sinh:

Kết hợp kháng sinh phổ rộng theo cáccách sau:

Ampicillin, gentamycin vàmetronidazol

Ampicillin, cefotaxim vàmetronidazol

Piperacillin – tazobactam vàgentamycin

Vancomycin, Piperacillin –tazobactam và gentamycin

Meronem

4.2.3. Theo dõi triệu chứng xétnghiệm và X- quang bụng

- Chụp X-quang bụng không chuẩn bịmỗi 8h

- Xét nghiệm: Công thức máu, tiểucầu, điện giải đồ hàng ngày cho đến khi ổn định

4.2.4. Hội chẩn ngoại khoa

Ngay khi có chẩn đoán nghi ngờ hoặcxác định viêm ruột hoại tử, cần có sự hội chẩn giữa bác sỹ sơ sinh và bác sỹngoại khoa để đánh giá tình trạng bệnh, lập chiến lược điều trị và quyết địnhthời điểm phẫu thuật.

- Chỉ định phẫu thuật khi có:

Dấu hiệu thủng ruột

Hoặc tình trạng viêm phúc mạc

- Phương pháp điều trị ngoại khoa:

Đặt dẫn lưu ổ bụng

Đặt dẫn lưu đầu ruột

Cắt đoạn ruột hoại tử, nối ruộttận-tận

5. DỰ PHÒNG

- Sữa mẹ

- Probiotics (Lactobacillusacidophilus, Bifidobacterium) + sữa mẹ: Giảm tỷ lệ và độ nặng của NEC ở bệnhnhân rất non tháng nhẹ cân.