BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 3983/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 03 tháng 10 năm 2014

QUYẾT ĐỊNH

VỀVIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI KHOA, CHUYÊN NGÀNH TIMMẠCH”

BỘ TRƯỞNG BỘY TẾ

Căn cứ Luật khám bệnh,chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính Phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyềnhạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Xét Biên bản họp của Hộiđồng nghiệm thu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh Nội khoa,chuyên ngành Tim mạch của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cụctrưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyếtđịnh này tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Timmạch”, gồm 58 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn quytrình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Tim mạch” ban hành kèm theo Quyết địnhnày được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Căn cứ vào tài liệu hướngdẫn này và điều kiện cụ thể của đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xâydựng và ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngànhTim mạch phù hợp để thực hiện tại đơn vị.

Điều 3. Quyết định này có hiệulực kể từ ngày ký ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Vănphòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Thanh tra Bộ, Cụctrưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện, Viện cógiường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộctrung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quanchịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c);
- Các Thứ trưởng BYT;
- Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp);
- Cổng thông tin điện tử BYT;
- Website Cục KCB;
- Lưu VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Thị Xuyên

DANH SÁCH

HƯỚNGDẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI KHOA, CHUYÊN NGÀNH TIM MẠCH
(Ban hànhkèm theo Quyết định số: 3983/QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng BộY tế).

TT

TÊN QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Chương 1. Các quy trình kỹ thuật can thiệp tim mạch

1.

Chụp động mạch vành

2.

Đánh giá phân số dự trữ lưu lượng vành (FFR)

3.

Can thiệp động mạch thận

4.

Đặt Filter lọc máu tĩnh mạch chủ

5.

Thông tim chẩn đoán

6.

Đặt dù lọc máu động mạch trong can thiệp nội mạch máu

7.

Đóng các lỗ rò động mạch, tĩnh mạch

8.

Bít lỗ thông liên nhĩ/ liên thất/ ống động mạch

9.

Bít lỗ thông liên nhĩ/ liên thất/ ống động mạch

10.

Bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ phòng ngừa biến cố tắc mạch ở người bệnh rung nhĩ

11.

Nong hẹp eo động mạch chủ + đặt stent

12.

Điều trị tế bào gốc ở người bệnh sau nhồi máu cơ tim cấp

13.

Đặt stent ống động mạch

14.

Bít lỗ thông liên nhĩ/ liên thất/ ống động mạch

15.

Đặt bóng đối xung động mạch chủ

16.

Siêu âm trong lòng mạch vành

17.

Khoan các tổn thương vôi hóa ở động mạch

18.

Nong màng ngoài tim bằng bóng trong điều trị tràn dịch màng ngoài tim mạn tính

19.

Nong van động mạch chủ

20.

Nong van động mạch phổi

21.

Nong hẹp van hai lá bằng bóng Inoue

22.

Nong và đặt stent động mạch vành

23.

Triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận bằng năng lượng tần số radio qua đường ống thông trong điều trị tăng huyết áp kháng trị

24.

Đặt stent phình động mạch chủ

25.

Thay van động mạch chủ qua da

Chương 2. Các quy trình kỹ thuật về điện tim và điện sinh lý tim

26.

Theo dõi điện tim bằng máy ghi biến cố tim

27.

Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn điều trị các rối loạn nhịp chậm

28.

Đặt máy tạo nhịp tạm thời với điện cực trong buồng tim

29.

Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn điều trị tái đồng bộ tim (CRT)

30.

Cấy máy phá rung tự động (ICD)

31.

Điện tim thường

32.

Holter điện tâm đồ

33.

Holter huyết áp

34.

Lập trình máy tạo nhịp tim

35.

Nghiệm pháp atropin

36.

Nghiệm pháp bàn nghiêng

37.

Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ

38.

Thăm dò điện sinh lý tim

39.

Kích thích tim vượt tần số điều trị loạn nhịp

40.

Ghi điện tim qua chuyển đạo thực quản

41.

Điều trị rối loạn nhịp tim bằng sóng tần số radio

42.

Điều trị rối loạn nhịp tim bằng sóng tần số radio

43.

Điều trị rối loạn nhịp tim bằng sóng tần số radio

44.

Điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng tần số radio sử dụng hệ thống lập bản đồ

ba chiều giải phẫu- điện học các buồng tim

Chương 3. Các quy trình kỹ thuật siêu âm tim-mạch

45.

Siêu âm doppler mạch máu

46.

Siêu âm tim cản âm

47.

Siêu âm tim gắng sức (thảm chạy, thuốc)

48.

Siêu âm tim qua thực quản

49.

Siêu âm doppler tim

50.

Siêu âm tim 4D

51.

Siêu âm tim cấp cứu tại giường

Chương 4. Một số quy trình kỹ thuật khác

52.

Điều trị tiêu sợi huyết cấp cứu đường tĩnh mạch trong kẹt van cơ học

53.

Điều trị suy tĩnh mạch bằng laser nội mạch

54.

Điều trị suy tĩnh mạch bằng năng lượng sóng tần số radio

55.

Gây xơ tĩnh mạch điều trị suy, giãn tĩnh mạch mãn tính

56.

Sốc điện điều trị các rối loạn nhịp nhanh

57.

Sốc điện điều trị rung nhĩ

58.

Dẫn lưu màng ngoài tim

(Tổng số 58 quy trình kỹthuật)

Chương I.

CÁC QUYTRÌNH KỸ THUẬT CAN THIỆP TIM MẠCH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH

I. ĐẠI CƯƠNG

Chụp động mạch vành làthủ thuật cơ bản và sử dụng rất rộng rãi trong các quy trình can thiệp về timmạch với mục đích đánh giá toàn bộ hệ động mạch vành về mặt hình thái. Chụpđộng mạch vành được tiến hành với việc sử dụng các ống thông chuyên dụng để đưathuốc cản quang vào trong lòng động mạch vành, qua đó hiển thị hình ảnh của hệđộng mạch vành trên màn hình tăng sáng, dựa vào các hình ảnh này cho phép đánhgiá những tổn thương của hệ động mạch vành như hẹp, tắc, lóc tách, huyết khối,…

II. CHỈ ĐỊNH

1. Nhồi máu cơ tim cấp cóST chênh lên.

2. Đau ngực không ổn địnhvà nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

3. Đau thắt ngực ổn định:chụp ĐMV nhằm mục đích xét can thiệp khi các thăm dò không xâm lấn thấy nguy cơcao hoặc vùng thiếu máu cơ tim rộng, hoặc người bệnh đã được điều trị tối ưunội khoa không khống chế được triệu chứng.

4. Có thể chỉ định ởnhững người bệnh nghi ngờ có bệnh mạch vành hoặc đã biết trước có bệnh mạchvành.

5. Chụp động mạch vànhkiểm tra trước phẫu thuật tim, mạch máu lớn ở người lớn tuổi (nam > 45; nữ>50).

6. Chụp động mạch vànhkiểm tra trước những phẫu thuật không phải tim mạch ở những người bệnh nghi ngờbệnh mạch vành.

7. Sau cấp cứu ngừng tuầnhoàn ngoài bệnh viện.

8. Đau ngực tái phát saucan thiệp động mạch vành hoặc sau phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành.

9. Suy tim không rõnguyên nhân.

10. Chụp động mạch vànhkiểm tra những bất thường động mạch vành được phát hiện trên chụp cắt lớp vitính đa dãy động mạch vành.

11. Những người bệnh córối loạn nhịp nguy hiểm (nhịp nhanh thất, blốc nhĩ-thất,...).

12. Một số trường hợp đặcbiệt khác (nghề nghiệp, lối sống nguy cơ cơ cao; kết hợp thăm dò khác…)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gần như không có chốngchỉ định tuyệt đối với chụp động mạch vành, chỉ lưu ý những chống chỉ địnhtương đối như:

- Người bệnh trong tìnhtrạng nhiễm khuẩn nặng

- Người bệnh có tiền sửsốc phản vệ với thuốc cản quang

- Người bệnh suy thậnnặng

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

02 bác sĩ và 02 kỹ thuậtviên được đào tạo thành thạo về tim mạch can thiệp.

2. Phương tiện

- Bàn để dụng cụ: bao gồmbộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vô khuẩn; bơm 5ml,10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụ mở đường vàođộng mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặcNovocain).

- Catheter chụp mạch vành

+ Ống thông Judkins (JR,JL) các cỡ

+ Ống thông chụp mạchvành trong trường hợp sử dụng đường động mạch quay: Tiger 5F, Ikari 6F

Các loại ống thông khác tùy thủ thuật: Amplatz (AL, AR), ống thông đadụng (MP)

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

A

B

Hình A: Bộ ống thôngthường dùng trong chụp động mạch vành từ động mạch đùi (ống thông chụp ĐMV phảiJudkins (JR); ống thông chụp động mạch vành trái (JL); và ống thông pigtail đểchụp buồng thất trái). Hình B: Các loại ống thông khác để chụp ĐMV, từ trái quaphải (ống thông chụp ĐMV phải loại 3D; JL; Ồng thông chụp ĐM vú trong trái(LIMA); ống thông Amplatz trái; VB; Cobra; Amplatz phải; Simon; JR)

- Guidewire dẫn đường chocatheter.

- Dây nối với lọ thuốccản quang.

- 01 xilanh xoáy để lấyvà bơm thuốc cản quang

- Heparin: lấy 5000 đơnvị vào một xilanh 10ml. Dùng heparin nếu sử dụng đường vào là động mạch quay,trường hợp đường vào là động mạch đùi thì không cần dùng heparin.

- Nitroglycerin (NTG):lấy 2mg nitroglycerin pha với vừa đủ 20ml nước muối sinh lý để tạo thành dungdịch có hàm lượng nitroglycerin 100 microgam/1ml.

- Các thuốc sử dụng saukhi mở đường vào mạch máu

+ Với động mạch quay, saukhi mở đường vào mạch máu, tiêm vào động mạch quay từ 3000 - 5000 đơn vịheparin, 200 µg nitroglycerin. Có thể dùng thêm 100 µg verapamil.

+ Với động mạch đùi,không cần tiêm heparin và nitroglycerin (nếu chỉ chụp ĐMV).

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 2. Ống thông Tiger(Radial TIG) trong chụp ĐMV qua đường ĐM quay (trên) và ống thông Jacky (dưới).Hình 7.2.B.C. Mô tả kỹ thuật chụp ĐMV qua đường động mạch quay, chỉ cần 1 ốngthông TIG là có thể chụp cả ĐMV trái và phải bằng cách xoay ống thông.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chụp động mạch vànhqua đường động mạch quay

- Bơm nước muối sinh lýcó pha sẵn heparin (flush) ống thông (catheter) chụp, lau dây dẫn (guidewire)bằng gạc tẩm nước muối pha heparin.

- Luồn dây dẫn vào tronglòng catheter chụp.

- Kết nối đường cản quangvào manifold, đảm bảo không có khí tồn tại trong đường cản quang.

- Chọc động mạch quay,luồn Introducer Sheath vào động mạch quay, tráng rửa Sheath bằng nước muối sinhlý pha heparin.

- Bơm 100-200 microgamNTG vào động mạch qua ống sheath để hạn chế co thắt động mạch quay.

- Bơm 5000 đơn vị heparinvào động mạch qua sheath.

- Có thể dùng thêm 100 µgverapamil.

- Đẩy dây dẫn và catheter(TIG) đồng thời qua động mạch quay cho tới gốc động mạch chủ. Lưu ý: luôn đẩydây dẫn trước và catheter theo sau.

- Rút dây dẫn, lưu lạicatheter. Kết nối catheter với hệ thống manifold, thực hiện quy trình để đảmbảo không có không khí trong catheter và hệ thống manifold.

- Thiết lập chế độ máychụp mạch: tốc độ chụp 15 khung hình/giây. Cỡ bóng 7 inches (18 cm). Có thểthay đổi tùy thuộc thủ thuật viên.

- Chụp chọn lọc động mạchvành (hình 2.B.C.)

+ Xoay catheter để đầucatheter vào thân chung động mạch vành trái. Tiến hành chụp chọn lọc động mạchvành trái, lượng thuốc cản quang cho mỗi lần chụp từ 6-10ml.

+ Xoay catheter sangxoang vành phải và chọn lọc vào động mạch vành phải. Chụp chọn lọc động mạchvành phải, lượng thuốc cả quang cho mỗi lần chụp từ 4-6ml.

+ Các góc chụp động mạchvành được trình bày trong bảng 7-1.

Bảng 7-1. Các góc chụp động mạch vành

Đoạn mạch vành

Lỗ vào, các chỗ phân nhánh

Thân chung động mạch vành trái

Trước sau (AP)

Nghiêng trái chếch đầu

Nghiêng trái chếch chân (Spider)

Đoạn 1 động mạch liên thất trước

Nghiêng trái chếch đầu

Nghiêng phải chếch chân

Đoạn 2 động mạch liên thất trước

Nghiêng trái chếch đầu

Nghiêng phải chếch đầu

Nghiêng trái 90˚ (lateral)

Đoạn 3 động mạch liên thất trước

AP

Nghiêng phải chếch đầu

Nghiêng trái 90˚

Nhánh chéo (Diagonal)

Nghiêng trái chếch đầu

Nghiêng phải chếch đầu hoặc chếch chân

Đoạn 1 động mạch mũ

Nghiêng phải chếch chân

Nghiêng trái chếch chân

Đoạn 2 động mạch mũ

Nghiêng phải chếch chân

Nghiêng trái chếch chân

Nghiêng phải chếch đầu

Nhánh giữa (Ramus)

Nghiêng trái chếch chân

Nghiêng phải chếch chân

Nghiêng trái 90˚

Nhánh bờ (OM)

Nghiêng phải chếch chân

Nghiêng trái chếch chân

Nghiêng phải chếch đầu (đánh giá đoạn xa)

Đoạn 1 động mạch vành phải

Nghiêng trái 30˚

Đoạn 2 động mạch vành phải

Nghiêng trái 30˚

Nghiêng phải 30˚

Nghiêng trái 90˚

Đoạn 3 động mạch vành phải

Nghiêng trái chếch đầu

Nghiêng trái 90˚

Nhánh liên thất sau (RPDA)

Nghiêng trái chếch đầu

Nhánh sau bên (RPL)

Nghiêng trái chếch đầu

Nghiêng phải chếch đầu

Nghiêng phải 30˚

Trong thực hành, các tưthế thường dùng để đánh giá động mạch vành như sau:

- Chụp ĐMV phải: Nghiêngtrái (LAO) 30osẽ thấy rõtoàn bộ đường đi ĐMV phải; Nghiêng trái (LAO) 30o và chếch đầu (CRA) 30o sẽ thấy rõ toàn đoạn 3, hai nhánhPDA và PLV của ĐMV phải; Nghiêng phải (RAO) 30o sẽ thấy rõ đoạn 2 ĐMV phải.

- Chụp ĐMV trái: (1) Tưthế Nghiêng Phải (LAO) 10o và chếch chân (CAU) 30o cho rõ thân chung ĐMV trái (LM), đoạn 1 LAD và toàn bộ LCx; (2) Tư thếNghiêng trái (LAO) 30 - 40o và chếch chân (CAU) 30 - 40o (còn gọi là tư thế Spider View), chophép quan sát rõ LM, chỗ chia nhánh và đoạn 1 của LAD và LCx; (3) Tư thếNghiêng phải (RAO) 0-10o và chếch đầu (CRA) 35 - 40o, cho phép quan sát rõ đoạn 2, 3 của LAD và các nhánhDiagonal.

2. Chụp động mạch vànhqua đường động mạch đùi

- Bơm rửa catheter chụp vàdây dẫn, luồn dây dẫn vào trong lòng catheter chụp.

- Kết nối đường cản quangvào manifold, đảm bảo không có khí tồn tại trong đường cản quang.

- Mở đường vào động mạchđùi.

- Đẩy dây dẫn và catheterchụp động mạch vành qua động mạch đùi cho tới gốc động mạch chủ. Lưu ý: luônđẩy guidewire đi trước và catheter theo sau. Thận trọng tránh để guidewire đilên động mạch cảnh.

- Rút dây dẫn, lưu lạicatheter. Kết nối catheter với hệ thống manifold, thực hiện quy trình để đảmbảo không có không khí trong catheter và hệ thống manifold.

- Chụp chọn lọc động mạchvành trái và phải tương tự quy trình chụp qua đường động mạch quay. Lượng thuốccản quang tương tự như chụp qua động mạch quay.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

- Hình 7.4. Kỹ thuậtchụp ĐMV từ đường động mạch đùi: chụp ĐMV trái với ống thông JL (A-D); Chụp ĐMVphải với ống thông JR (E-G)

3. Đánh giá kết quả chụpđộng mạch vành

3.1. Hình ảnh giảiphẫu hệ động mạch vành liên quan chụp mạch (hình 7.4)

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 7.4. Hình ảnh hệthống ĐMV: LMCA: thân chung ĐMV trái; LAD: Nhánh Liên Thất Trước; Circomflex(LCx): Nhánh ĐM Mũ; RCA: Nhánh ĐM vành phải; Diag.: Nhánh Chéo; OM: Nhánh Bờ;PDA: Nhánh liên thất sau (xuất phát từ ĐMV phải); PL: nhánh quặt ngược thấttrái; Septal Perf.: Nhánh vách; RV Branch: Nhánh thất phải; AVN: Nhánh nuôi nútnhĩ thất; LA: nhánh nhĩ trái; LIMA: động mạch vú trong trái; Ramus Int.: NhánhPhân Giác.

- Các tư thế thường chụpđánh giá ĐMV trái:

+ Nghiêng phải, chếch chân (RAO 10o, CAU 30o): cho phép đánh giá rõLM; LAD1 và toàn bộ LCx. (hình 7.5A)

+ Nghiêng phải, chếch đầu (RAO 10o, CRA 30 -40o): cho phép đánh giá rõLAD đoạn 2-3 (hình 7.5B)

+ Nghiêng trái, chếchchân (LAO > 30o, CAU > 30o): tư thế Spider cho phép đánh giá rõ LM; chỗ chia nhánh,LAD1 và LCx1. (hình 7.5C)

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

A

B

C

Hình 7.5: Hình ảnh chụp ĐMV trái ở các tư thế (xem phần trên)

- Các tư thế thường dùngđánh giá ĐMV phải (RCA): hình 7.6

+ Nghiêng trái (LAO 30o): cho phép nhìn toàn bộĐMV phải, như hình chữ C và chia 3 đoạn theo góc gập này (hình 7.6A)

+ Nghiêng phải (RAO 30o): cho phép nhìn rõ đoạn2 ĐMV phải và một số nhánh (hình 7.6B)

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

A

B

Hình 7.6. Hình ảnh chụpĐMV phải ở tư thế Nghiêng trái 30o (A) và Nghiêng phải 30o (B)

3.2. Cách đánh giá kếtquả

- Đánh giá tổng quan giảiphẫu hệ ĐMV, bên phải hay trái trội hơn (căn cứ vào nhánh PDA bên phải có nuôidưỡng bù sang trái nhiều không).

- Đánh giá các bất thườngvề giải phẫu, vị trí xuất phát, đường đi ĐMV…

- Đánh giá tổn thươngĐMV:

+ Vị trí tổn thương (hẹp)

+ Số lượng nhánh bị hẹp

+ Mức độ hẹp đo theo %đường kính chỗ hẹp nhất so với chỗ lành tham chiếu trước chỗ hẹp (nhẹ < 50%;vừa 50 - 70%; nhiều > 70%; tắc hoàn toàn)

+ Tính chất hẹp: lệchtâm, vôi hóa, dài, huyết khối

+ Dòng chảy phía sau

+ Tuần hoàn bàng hệ

+ Tính toán các thangđiểm theo AHA/ACC; SYNTAX…

- Các đánh giá khác: cầucơ ĐMV…

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Giảm đột ngột áp lực trong khichụp động mạch vành: thường là do có tổn thương lỗ vào động mạch vành nên đầucatheter chụp gần như bịt kín lỗ vào động mạch vành, lập tức rút catheter rakhỏi động mạch vành.

- Rối loạn nhịp trầm trọng: nhịpchậm xoang, ngừng xoang, nhịp nhanh thất, rung thất,...Lập tức rút catheterchụp ra khỏi động mạch vành, sốc điện hoặc dùng thuốc để khống chế các rối loạnnhịp kể trên.

- Co thắt động mạch quay quá mức:bơm 100-200 µg nitroglycerin vào động mạch quay, rút nhẹ nhàng catheter chụp vàcân nhắc chụp qua động mạch đùi.

- Tắc ĐMV cấp do: gây tách thànhĐMV; huyết khối cần phát hiện và khắc phục ngay bằng biện pháp can thiệp nongbóng, đặt stent, hút huyết khối… Nếu do bơm khí vào ĐMV, cần phát hiện sớm, cóthể hút khí, giảm đau, chống đông đầy đủ.

- Thủng, vỡ ĐMV: do quá thô bạo, làmột cấp cứu cần hút dịch màng tim, khống chế chỗ vỡ bằng bóng, stent có màngbọc, phẫu thuật cấp khi cần thiết.

- Theo dõi vết chọc động mạch saukhi rút sheath để xử lí biến chứng chảy máu.

- Tổn thương mạch quay hay mạch cánhtay gây thủng mạch, biểu biện người bệnh thấy đau và sưng nề cánh-cẳng tay:băng ép cánh-cẳng tay không cho chảy máu thêm. Có thể chụp động mạch để xácđịnh vị trí tổn thương và dùng băng đo huyết áp để tạo áp lực ép trong vòng10-15 phút...

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Morton J.Kern. InterventionalCardiac Catheterization Handbook 3rd- 2013; 169-220.

2. Percutaneous interventionalcardiovascular medicine- The PCR- EAPCI textbook: volume II, part 3.

ĐÁNH GIÁ PHÂN SỐ DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG VÀNH (FFR)

I. ĐẠI CƯƠNG

Phân số dự trữ lưu lượngvành (Fractional Flow Reserve, viết tắt: FFR) là một thông số được đo trong quátrình chụp động mạch vành (ĐMV). FFR giúp thầy thuốc trả lời câu hỏi liệu tổnthương hẹp có ảnh hưởng đến huyết động mạch vành và cần phải can thiệp tái tướimáu hay không.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh hẹp ĐMV mứcđộ vừa (hẹp từ 40-70%) trên hình ảnh chụp mạch qua đường ống thông, tính cảnhững trường hợp tái hẹp trong stent cũ ĐMV.

- Người bệnh có hẹp nhiềunhánh động mạch vành mà không thể xác định được nhánh nào là thủ phạm gây thiếumáu cơ tim.

- Người bệnh hẹp lan tỏanhiều vị trí trên cùng một nhánh động mạch vành, nhằm xác định vị trí nào làhẹp đáng kể nhất.

- Người bệnh có hẹp tạichỗ phân nhánh và cần quyết định có can thiệp vào nhánh bên không.

- Theo dõi sau khi canthiệp nong/stent ĐMV để đánh giá kết quả và đánh giá ảnh hưởng tới nhánh bên.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có các chống chỉđịnh tuyệt đối, nên cân nhắc chống chỉ định tương đối ở một số trường hợp sau:

- Những tổn thương hẹp ởphía quá xa không thích hợp về mặt giải phẫu để đo FFR.

- Nhồi máu cơ tim cấp, bệnhcơ tim phì đại, có nhiều tuần hoàn bàng hệ, cầu cơ động mạch vành… do khó đánhgiá chính xác được mức độ ảnh hưởng huyết động.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 02 bác sĩ chuyên ngànhtim mạch can thiệp.

- 01 điều dường và 01 kỹthuật viên có kinh nghiệm về tim mạch can thiệp.

2. Người bệnh và hồ sơbệnh án

- Người bệnh được giảithích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủthuật.

- Kiểm tra người bệnh vềtiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dịứng các thuốc cản quang, dị ứng adenosin…

- Bệnh án được hoàn thiệnđầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

3. Chuẩn bị phương tiện

- Bàn để dụng cụ: bao gồmbộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vô khuẩn; bơm 5ml,10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụ mở đường vàođộng mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặcNovocain)

- Ống thông can thiệpđộng mạch vành (guide): các loại guide thông thường là EBU, JL, JR, AL, AR, XB,tùy theo đặc điểm giải phẫu của động mạch vành cần can thiệp và thói quen củathủ thuật viên

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 12.1. Hệ thống máy đo FFR và day dẫn có gắn đầu dò áp lực (pressurewire)

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

- Dụng cụ (hệ thống máy)đo FFR (hình 12.1.A.): gồm bộ phận xử lý thông tin gắn liền màn hình hiển thịcác đường áp lực (monitor). Máy có thể cho phép hiển thị nhiều đường áp lựccùng một lúc và hệ phần mền phân tích các thông số về áp lực cũng như các thôngsố đã được tính toán như (Dp/Dt; FFR…). Các thông số và đường biểu diễn áp lựccó thể được ghi chép lại và lưu trong bộ nhớ để xem lại và xử lý số liệu khicần thiết.

- Bộ dây dẫn có gắn đầudò đo áp lực đầu xa (pressure wire) (hình 12.1.B), cho phép đo được áp lựctrong lòng động mạch vành tại các vị trí tức thời khi đưa đầu wire đến.

- Thuốc adenosine: 01 ốngAdenosin Triphosphate 20mg pha trong vừa đủ 250ml natriclorua 9% (8µg adenosin/1ml dung dịch).

- Chuẩn bị Thuốc dùngtrong cấp cứu tim mạch như: atropin, dobutamin, adrenalin,...

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Sát trùng da rộng rãikhu vực tạo đường vào mạch máu

- Mở đường vào động mạch:thường là động mạch quay, có thể sử dụng đường vào là động mạch đùi

- Chụp ĐMV qua đường ốngthông, thấy tổn thương cần được khảo sát FFR.

- Xác định vị trí, nhánhĐMV cần khảo sát FFR (theo chỉ định).

- Kết nối máy đo FFR vớihệ thống đo áp lực thực tế qua đường ống thông, đây là đường áp lực phản ánh áplực thực tế.

- Đưa ống thông can thiệp(guiding catheter) vào ĐMV tùy theo vị trí cần khảo sát FFR.

- Kết nối dây dẫn áp lực(pressure wire) với máy đo.

- Đưa dây dẫn áp lực quaống thông can thiệp vào lòng ĐMV.

- Khi dây dẫn áp lực đivào lòng mạch được 30 mm (đồng nghĩa với cảm biến áp lực ở sát đầu ống thôngcan thiệp), tiến hành cân bằng áp lực (equalize) để đảm bảo áp lực ở dây dẫntương đương áp lực ở đầu ống thông can thiệp.

- Lái/đưa dây dẫn áp lựcqua tổn thương xuống đoạn xa ĐMV (đảm bảo đầu cảm biến áp lực đến đoạn mạchvành lành sau chỗ tổn thương 10 - 20 mm).

- Tiêm trực tiếp vào mạchvành 200µg nitroglycerine để gây giãn ĐMV, loại bỏ yếu tố co thắt.

- Gây tình trạng giãnmạch cường huyết động tối đa (hyperemic) bằng thuốc adenosine: với 2 cách

+ Tiêm adenosine trựctiếp vào lòng mạch vành để tạo tình trạng gắng sức huyết động. Liều adenosinesử dụng là 60µg với ĐMV trái, 40µg với ĐMV phải (tăng liều nếu nghi ngờ chưa đạtgiãn mạch tối đa).

+ Truyền adenosin liêntục qua một ống siêu nhỏ (micro catheter) được đưa đến đoạn đầu của nhánh ĐMVđịnh khảo sát FFR, tốc độ truyền bắt đầu 360Mg/phút.

- Đo FFR trong lúc giãnmạch tối đa (sau khi tiêm adenosin hoặc truyền adenosin vào lòng ĐMV). FFR đượcmáy tính tự động và hiện lên liên tục trên màn hình. Lấy chỉ số thấp nhất vàngay khi nhịp tim ổn định.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 12.2. Sơ đồ cáchtính FFR được đo bằng áp lực đoạn xa sau chỗ hẹp chia cho áp lực đoạn gần ngayđầu ống thông trong tình trạng hệ thống mao mạch được giãn tối đa để loại trừtrở kháng hệ mao mạch, như vậy sẽ phản ánh dự trữ lưu lượng dòng chảy động mạchvành

- Để đảm bảo tính chínhxác và hằng định của kết quả, cần đo lại ít nhất 2 lần cho mỗi tổn thương cầnxác định.

- Sau đó, kéo dây dẫn áplực về đầu ống thông can thiệp, đảm bảo FFR khi đó bằng 1,0 để loại bỏ các saisố.

- Can thiệp mạch vành nếuFFR < 0,8 và điều trị bảo tồn nếu FFR ≥ 0,8.

- Liều heparin sử dụngtương tự các ca can thiệp ĐMV thông thường.

VI. THEO DÕI

Theo dõi toàn trạng,huyết áp và nhịp tim của người bệnh trong quá trình đo FFR để phát hiện kịpthời các biến chứng nếu có.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Các biến chứng nhẹ thoáng qua của quá trình đo FFR, gồm: khó thở,đau ngực, co thắt mạch vành, blốc nhĩ thất, ngưng xoang (do thuốc adenosin)...Các biến chứng này thường thoáng qua vàkhông gây nguy hại gì. Cần phải phát hiện kịp thời, cho các thuốc giãn mạch khibị co thắt động mạch vành. Trong trường hợp nhịp chậm do thuốc, người bệnh đượcthông báo ho vài tiếng hoặc nếu cần cho tiêm atropin tĩnh mạch.

- Các biến chứng nặng (hiếm gặp, dođộng tác thô bạo): tách thành động mạch vành, thủng động mạch vành do pressurewire. Cần phát hiện sớm, dùng bóng bơm kéo dài hoặc stent có màng bọc (coverstent) để để chặn. Nếu biến chứng nặng có thể xem xét khả năng phẫu thuật.

TÀILIỆU THAM KHẢO

1. De Bruyne B., Pijls N. H.,Barbato E. et al., (2003). Intracoronary and intravenous adenosine 5'-triphosphate,adenosine, papaverine, and contrast medium to assess fractional flow reserve inhumans. Circulation, 107(14):1877-83.

2. De Bruyne B., SarmaJ. (2008). Fractional flow reserve: a review: invasive imaging. Heart,94(7):949-59.

3. Hamilos M., Peace A.,Kochiadakis G. et al., (2010). Fractional flow reserve: an indispensable diagnostictool in the cardiac catheterisation laboratory. Hellenic J Cardiol,51(2):133-41.

CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH THẬN

I. ĐẠI CƯƠNG

Hẹp động mạch thận có thểgây tăng huyết áp và/ hoặc gây ra suy thận dẫn đến suy tim và bệnh não do tănghuyết áp. Can thiệp động mạch thận là quá trình nong bóng và đặt stent làm khôiphục đường kính động mạch thận, giúp cho động mạch thận trở lại chức năng sinhlý bình thường.

II. CHỈ ĐỊNH

Theo khuyến cáo củaAHA/ACC năm 2005 về can thiệp mạch ngoại biên, các chỉ định của can thiệp độngmạch thận qua da bao gồm:

- Hẹp động mạch thận gâytăng huyết áp ác tính, tăng huyết áp không kiểm soát được bằng thuốc.

- Hẹp động mạch thận gâysuy thận tiến triển.

- Hẹp động mạch thận ởngười có một thận.

- Hẹp động mạch thận gâytriệu chứng suy tim hoặc phù phổi thoángqua tái phát nhiều lần.

- Cải thiện triệu chứng ởngười bệnh hẹp động mạch thận đồng thời có đau thắt ngực không ổn định hoặc suytim.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Hẹp động mạch thậnkhông nhiều (< 70%) và chưa gây triệu chứng.

- Các bệnh lý nhiễm trùngđang tiến triển, rối loạn đông máu, suy thận chưa khống chế được…

- Hẹp động mạch thận kèmtheo các bệnh lý phức tạp khác…

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 02 bác sỹ và 02 kỹ thuậtviên được đào tạo thành thạo về tim mạch can thiệp.

2. Người bệnh

- Người bệnh được giảithích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủthuật.

- Bệnh án được hoàn thiệnđầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

- Bù dịch cho người bệnhvà dùng acetylcysteine để tránh bệnh thận do thuốc cản quang.

- Người bệnh cần được làmđầy đủ các thăm dò không xâm nhập chẩn đoán hẹp động mạch thận: siêu âm, chụpcắt lớp vi tính,...

- Cần đảm bảo người bệnhđã dùng đầy đủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) trước thủthuật can thiệp. Duy trì thuốc hạ áp nếu người bệnh đang dùng thuốc hạ áp.

3. Dụng cụ

- Bàn để dụng cụ: bao gồmbộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.

- Gạc vô khuẩn; bơm 5ml,10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụ mở đường vàođộng mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặcNovocain)

+ Ống thông pigtail đểchụp không chọn lọc ĐMC bụng, ống thông JR 04 để chụp chọn lọc động mạch thận.

+ Ống thông can thiệpđộng mạch thận: thường dùng các loại KR4, IMA, MP, hockey stick, tùy theo đặcđiểm giải phẫu của động mạch thận cần can thiệp và thói quen của thủ thuậtviên.

+ Dây dẫn (guidewire)0,035 cho ống thông can thiệp.

+ Bộ kết nối guide canthiệp với hệ thống manifold (khúc nối chữ Y).

+ Thiết bị để điều khiểnguidewire: introducer và torque.

+ Bơm áp lực định liều:dùng để tạo áp lực làm nở bóng hoặc stent theo một áp lực mong muốn.

+ Dây dẫn (guidewire)0,014 hoặc 0,035 dùng để can thiệp động mạch thận.

+ Bóng nong động mạchthận và stent: chọn kích thướctùy theo đặc điểm tổn thương.

+ Pha loãng thuốc cảnquang và hút vào bơm áp lực. Pha loãng thuốc cản quang và nước muối sinh lýtheo tỉ lệ 1:1

4. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

4. Mở đường vào mạch máu

- Sát trùng da rộng rãikhu vực tạo đường vào mạch máu

- Mở đường vào động mạchquay hoặc động mạch đùi (thông thường là động mạch đùi).

- Một số trường hợp (độngmạch thận xuất phát cao theo hướng từ trên xuống dưới hoặc bệnh lý ĐMC, độngmạch chậu) có thể dùng động mạch quay hoặc động mạch cánh tay.

- Đặt sheath 6F, 7F, hay8F, tùy trường hợp.

- Sau khi đã mở đường vàomạch máu, dùng thuốc chống đông (heparin) và duy trì ACT ở mức 250-300 giây.

5. Chụp động mạch chủ

- Chụp động mạch chủ bụngcho phép đánh giá vị trí lỗ vào động mạch thận, có hẹp lỗ vào động mạch thậnhay không, có động mạch thận phụ hay không, mức độ vôi hóa động mạch chủ.

- Đưa ống thông pigtailvào vị trí ngang với đốt sống thắt lưng đầu tiên, bơm khoảng 6-12 mL thuốc cảnquang, với tốc độ 20 mL/giây.

- Đánh giá động mạch thậntrái rõ nhất ở tư thế AP, với thận phải là góc nghiêng trái 15-30 độ (LAO 30).Khi chụp động mạch chủ, cần chụp đủ lâu để thuốc cản quang ngấm toàn bộ hệ độngmạch thận, qua đó đánh giá kích thước và chức năng thận.

6. Đặt ống thông canthiệp

- Kết nối ống thông vớihệ thống khóa chữ Y, manifold.

- Trước khi đưa ống thôngqua sheath động mạch, flush dịch nhiều lần để đảm bảo không còn không khí tronghệ thống guiding- manifold- bơm thuốc cản quang.

- Đặt ống thông can thiệpvào lòng động mạch thận.

- Kết nối ống thông đuôiguiding với đường đo áp lực. Chênh lệch áp lực đỉnh-đỉnh > 20 mmHg được coilà có hạn chế dòng chảy mạch thận.

7. Tiến hành can thiệpđộng mạch thận

- Luồn guidewire canthiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu guidewire đã qua tổn thương, tiếp tụcđẩy guidewire tới đầu xa của động mạch thận.

- Có thể dùng guidewire 0,014inch, 0,018 inch, hoặc 0,035 inch.

Guidewire 0,014 inch đượcưa chuộng hơn vì phần lớn thiết bị như stent, bóng,… đều phù hợp nhất vớiguidewire 0,014 inch. Tránh dùng loại guidewire ngậm nước và guidewire cứng vìnguy cơ gây thủng nhánh bên mạch thận và chảy máu.

- Tiến hành nong bóng đểlàm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương

o Kích cỡ bóng trung bìnhđường kính 3,4 đến 5 mm, chiều dài 8 đến 15 mm. Những bóng dài hơn thường gâyáp lực lên toàn bộ mạch thận, dẫn tới co thắt động mạch thận.

o Nên dùng bóng nhỏ hơn 1mm so với kích thước thật của động mạch thận đo được.

o Nếu mạch thận hẹp khít,xơ vữa nhiều, có thể cần dùng bóng nhỏ hơn nữa.

o Tùy thuộc vào mục đích(chỉ nong bóng đơn thuần, không đặt stent hoặc nong bóng

- Đặt stent động mạchthận

o Trong trường hợp loạnsản xơ cơ, nong bóng đơn thuần là đủ. Tuy nhiên nếu hẹp mạch thận do xơ vữa,thường cần phải đặt stent.

o Thường dùng stent cóbóng thay vì stent tự nở, nhất là khi can thiệp lỗ vào hay đoạn gần động mạchthận.

o Đường kính stent nằmtrong khoảng 5-8 mm, chiều dài 10-20 mm.

o Sau khi đặt stent, cóthể cần nong lại bằng bóng áp lực cao để đảm bảo stent nở hoàn toàn

o Trong trường hợp hẹp lỗvào động mạch thận, stent cần bao phủ toàn bộ tổn thương, và nhô vào động mạchchủ bụng khoảng 1 đến 2 mm.

- Với trường hợp xơ vữagây hẹp động mạch thận hai bên, thầy thuốc có thể lựa chọn can thiệp cả hai bênđồng thì hoặc hai thì.

- Chụp lại động mạch thậnsau can thiệp: đánh giá có tắc mạch đoạn xa, thủng mạch thận, hay chảy máu nhumô thận hay không.

VI. THEO DÕI, TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

8. Biến chứng

- Biến chứng liên quanđến vị trí chọc mạch.

- Tắc động mạch thận đoạnxa; nhồi máu thận.

- Dòng chảy chậm hoặckhông có dòng chảy (slow flow hoặc no reflow)

- Suy thận do thuốc cảnquang hoặc do tắc động mạch thận.

- Tách thành động mạchthận, cần phát hiện sớm và đặt stent.

- Thủng/vỡ động mạch thậngây chảy máu ổ bụng; chảy máu nhu mô thận, chảy máu bao thận; tụ máu sau phúcmạc… cần phát hiện sớm, xử trí ngoại khoa nếu mức độ nặng.

- Bóc tách động mạch chủ,động mạch chậu liên quan đến can thiệp: cần phát hiện sớm, đặt stent nếu cóbiến chứng nặng.

9. Chăm sóc người bệnhsau thủ thuật

- Chăm sóc người bệnh saucan thiệp động mạch thận cũng tương tự như sau can thiệp động mạch ngoại biên.Cần chú ý theo dõi vị trí chọc mạch, xem có chảy máu hay hình thành khối máu tụhay không.

- Cần theo dõi sát số đohuyết áp của người bệnh. Huyết áp có thể tụt nhiều, vì thế sau can thiệp mạchthận thành công, cần điều chỉnh các thuốc hạ áp đang sử dụng.

- Theo dõi lượng nướctiểu và chức năng thận của người bệnh

- Dùng aspirin kéo dài,có thể dùng thêm clopidogrel (liều 75 mg) trong một - tháng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. ACC/AHA 2005guidelines for the management of the patients with peripheral arterial diseases(lower extremity, renal, messenteric, and abdominal aortic).

2. Thomas Z. Interventionsin the reno-visceral circulation; Percutaneous interventional cardiovascularmedicine- The PCR- EAPCI textbook: volume III, part 3

3. Rajan A.G Patel,Christopher J. White. Renal Intervention to treat Hypertension. CurrentCardiology Reports; April 2012, Volume 14, Issue 2: 142-149

ĐẶT FILTER LỌC MÁU TĨNH MẠCH CHỦ

I. ĐẠI CƯƠNG

Huyết khối tĩnh mạch (TM)sâu chi dưới có thể lan rộng tới tĩnh mạch chậu và cao hơn. Một biến chứng rấtnguy hiểm của huyết khối tĩnh mạch đó là tắc động mạch phổi làm tăng nguy cơ tửvong. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới đòi hỏi phải điều trị thuốc chống đôngkháng vitamin K đường uống kéo dài, tuy nhiên có tới 33% số người bệnh huyếtkhối tĩnh mạch sâu chi dưới vẫn gây tắc động mạch phổi thứ phát mặc dù đã đượcdùng chống đông đủ liều, hơn nữa khi dùng thuốc chống đông làm tăng nguy cơchảy máu đặc biệt ở nhóm nguy cơ cao. Biện pháp đặt Filter tĩnh mạch chủ giúpdự phòng tắc động mạch phổi.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh huyết khốitĩnh mạch sâu chi dưới hoặc nhồi máu phổi nhưng có chống chỉ định dùng thuốcchống đông: xuất huyết não, phẫu thuật lớn, phẫu thuật thần kinh, xuất huyếttiêu hóa,

- Người bệnh thất bại vớibiện pháp dùng thuốc chống đông: Bênh nhân dùng đủ liều chất chống đông nhưngxuất hiện triệu chứng huyết khối mới huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới hoặcnhồi máu phổi.

- Huyết khối tĩnh mạchchậu đùi , tĩnh mạch chủ dưới di động.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Hẹp tắc TM chủ dưới dohuyết khối, do bị xâm lấn, chèn ép

- Thiểu sản, bất sản TMchủ dưới

- TM chủ dưới có đườngkính > 40mm

- TM cảnh trong, TM dưới đòn,TM đùi bị tắc hoặc

- Tổ chức phần mềm quanhcác TM này đang bị viêm nhiễm

- Xuất huyết giảm tiểucầu

- Hemophilia

- Thiểu yếu tố đông máu

- Nhiễm khuẩn huyết

IV. CHUẨN BỊ

10. Người thực hiện: 02 bác sĩ và 02 kỹ thuậtviên được đào tạo thành thạo về tim mạch can thiệp

11. Phương tiện

- Tiến hành tại phòng timmạch can thiệp (máy chụp mạch kỹ thuật số, monitor theo dõi điện tim, monitortheo dõi áp lực).

- Bàn để dụng cụ: bao gồmbộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vô khuẩn; bơm 5ml,10ml, 20ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụ mở đường vàotĩnh mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặcNovocain)

- Thuốc sử dụng trong thủthuật (heparin, iodine, lidocaine).

- Catheter pigtail chụptĩnh mạch chủ.

- Bộ Filter tĩnh mạchchủ.

- Kim chỉ khâu vị trítĩnh mạch đường vào.

12. Người bệnh

- Được giải thích rõ vềphương pháp đặt filter tĩnh mạch chủ , các tai biến, nguy cơ và rủi ro trongthủ thuật.

- Ký cam đoan trước thủthuật.

4. Hồ sơ bệnh án: được hoàn thiện theo quyđịnh của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Sát khuẩn vị trí đườngvào tĩnh mạch: thường dùng từ đường tĩnh mạch dưới đòn bên phải hoặc đường tĩnhmạch đùi đối bên với tĩnh mạch có huyết khối tĩnh mạch sâu.

- Mở đường vào tĩnh mạch(kỹ thuật Seldinger).

- Chụp tĩnh mạch chủ xácđịnh vị trí tĩnh mạch thận hai bên: đưa pigtail catheter vào tĩnh mạch chủ vịtrí xuất phát tĩnh mạch thận hai bên, chụp mạch xác định vị trí xuất phát tĩnhmạch thận hai bên và đánh giá đường kính tĩnh mạch chậu.

- Đặt filter: đưa ốngthông đến vị trí cần đặt Filter sau đó đẩy filter đã được thu gọn trong ống đếnsát đầu ống thông, tại vị trí đã xác định dưới tĩnh mạch thận; một tay giữ chặtque đẩy, một tay kéo ống thông về làm filter trồi ra và tự nở ra và cố định vàothành tĩnh mạch chủ.

- Tháo dụng cụ, khâu vịtrí đường vào tĩnh mạch

VI. THEO DÕI, TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

- Biến chứng:

+ Liên quan chọc tĩnhmạch dưới đòn gây tràn khí màng phổi; chảy máu trong; chọc vào động mạch…

+ Filter bị di lệch: cóthể dùng snare kéo chỉnh lại dưới khống chế của ống thông.

+ Filter bị gãy (thườngxuất hiện muộn) gây thủng, tách thành tĩnh mạch.

+ Co thắt tĩnh mạch chủ(rất ít gặp)

+ Biến chứng tắc mạch…

- Theo dõi các chức năngsống còn.

- Theo dõi phát hiện sớmcác biến chứng sau đặt filter tĩnh mạch chủ như dị ứng thuốc cản quang.

- Theo dõi vị trí đườngvào tĩnh mạch: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, thông động tĩnh mạch...

Tài liệu tham khảo

1. Joels CS, Sing RF,Heniford BT. Complications of inferior vena cava filters. Am Surg. Aug2003;69(8):654-9.

2. Kaufman JA, Kinney TB,Streiff MB, et al. Guidelines for the use of retrievable and convertible venacava filters: report from the Society of Interventional Radiologymultidisciplinary consensus conference. J Vasc Interv Radiol. Mar2006;17(3):449-59.

3. Sarosiek S, CrowtherM, Sloan JM. Indications, complications, and management of inferior vena cava filters:the experience in 952 patients at an academic hospital with a level I traumacenter. JAMA Intern Med. Apr 8 2013;173(7):513-7.

THÔNG TIM CHẨN ĐOÁN

I. ĐẠI CƯƠNG

Mục đích của thông timchẩn đoán (gọi tắt là thông tim) là đánh giá các tổn thương giải phẫu - sinh lýcủa tim - mạch (hẹp động mạch vành, tổn thương van tim, bệnh tim bẩm sinh..) vànhững ảnh hưởng huyết động học của chúng. Thông tim giúp đánh giá các thông sốhuyết động học bao gồm các áp lực mạch máu và áp lực buồng tim, cung lượng tim,độ bão hoà oxy. Hình ảnh giải phẫu về buồng tim, cấu trúc tim, hệ động mạchvành, cũng được chụp dưới màn huỳnh quang tăng sáng và lưu giữ dưới dạng số hóa.

II. CHỈ ĐỊNH

Bảng 6-1. Chỉ định thông tim

Chỉ định

Thủ thuật

1. Bệnh động mạch vành

a. Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện

Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái

b. Cơn đau thắt ngực không ổn định

Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái

c. Đánh giá trước phẫu thuật

Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái

d. Thiếu máu cơ tim thầm lặng

Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, ± kích thích tim bằng ergonovine

e. Nghiệm pháp gắng sức dương tính

Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, ± kích thích tim bằng ergonovine

f. Đau ngực không điển hình, hoặc co thắt ĐMV

Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, ± kích thích tim bằng ergonovine

2. Nhồi máu cơ tim

a. Đau thắt ngực không ổn định sau NMCT

Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái

b. Dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại

Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, ± thông tim phải

c. Sốc tim

Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, thông tim phải

d. Biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách liên thất, đứt dây chằng van hai lá)

Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, thông tim trái + phải

3. Đột tử do tim

Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, thông tim trái + phải

4. Bệnh van tim

Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, thông tim trái + phải, ± chụp ĐMC

5. Bệnh tim bẩm sinh

Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái, thông tim trái + phải, ± chụp ĐMC

6. Tách thành ĐMC

Chụp ĐMV, chụp ĐMC

7. Viêm màng ngoài tim co thắt hoặc ép tim

Chụp buồng thất trái, chụp ĐMV, thông tim trái + phải

8. Bệnh cơ tim

Chụp buồng thất trái, chụp ĐMV, thông tim trái + phải, ± sinh thiết cơ tim

9. Đánh giá trước và sau ghép tim

Chụp buồng thất trái, chụp ĐMV, thông tim trái + phải, sinh thiết cơ tim

Trong đa số các trườnghợp, thông tim là một thủ thuật có chuẩn bị. Chỉ nên tiến hành thông tim khingười bệnh đã được chuẩn bị đầy đủ mọi điều kiện về thể chất và tinh thần.

Một số trường hợp ngườibệnh không ổn định (như NMCT) cần tiến hành thông tim cấp cứu. Với người bệnhsuy tim nặng, mặc dù trong lúc thông tim, người bệnh phải nằm ngửa, tiến hànhthông tim để can thiệp những tổn thương có thể can thiệp được vẫn tốt hơn làđiều trị nội khoa đơn thuần ở đơn vị hồi sức tích cực. Trước khi thông tim, cóthể cần đặt nội khí quản, đặt bóng ngược dòng ĐMC, và truyền thuốc vận mạch.

Thông tim phải chủ yếuđược thực hiện qua đường tĩnh mạch đùi. Thông tim trái chủ yếu được thực hiệnqua đường động mạch đùi. Các đường vào khác của thông tim được trình bày tronghình 6-1.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trong trường hợp cấp cứu,vẫn làm thông tim nếu có chỉ định (trừ khi thiếu trang thiết bị cần thiết). Cácchống chỉ định là tương đối của thông tim bao gồm:

- Xuất huyết tiêu hóa cấp hoặc thiếu máu cấp

- Rối loạn đông máu gâychảy máu không kiểm soát được

- Rối loạn điện giải, đặcbiệt là hạ kali máu

- Nhiễm khuẩn, sốt

- Có thai

- Tiền sử mới tai biến mạch máu não (< 1 tháng)

- Suy tim nặng

- Suy thận

- Rối loạn nhịp khôngkiểm soát được

- Người bệnh không hợptác

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình6-1. Các đường vào của thông tim phải và thông tim trái

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 01 bác sỹ và 01 kỹ thuậtviên thành thạo về tim mạch can thiệp.

2. Người bệnh

- Người bệnh được giảithích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủthuật.

- Luôn chú ý xác địnhtrước kế hoạch thông tim để làm gì? Từ đó:

o Xác định “lộ trình”thông tim? Bên nào? Các bước tiến hành?

o Đo đạc áp lực và bãohòa ô xy ở đâu?

o Chụp buồng tim, mạchmáu nào?

o Xác định các thông sốcần tính toán: sức cản, lưu lượng, shunt, diện tích lỗ van, chênh áp qua van…

o Cần đưa ra kết luận gì?

3. Phương tiện

- Bàn để dụng cụ: bao gồmbộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.

- Gạc vô khuẩn; bơm 5ml,10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụ mở đường vàođộng mạch hoặc tĩnh mạch: sheath, kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocainhoặc Novocain)

- Manifold và dây nối vớihệ thống đo áp lực.

- Các ống thông:Swan-Ganz, ống thông Sone, MP, Pigtail, ống thông chụp động mạch vành, các ốngthông khác nếu cần thiết…

- Bộ kit để lấy mẫu máuđo bão hòa ô xy phục vụ tính toán các thông số: cung lượng tim; luồng thông(shunt); sức cản tuần hoàn …

4. Hồ sơ bệnh án: được hoàn thiện theo quyđịnh của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Quy trình thông timphải (hình 6.2)

- Sát trùng da rộng rãikhu vực tạo đường vào mạch máu

- Mở đường vào tĩnh mạchđùi

- Đưa catheter (thường làSone; SwanGanz) qua tĩnh mạch đùi lên tim phải

- Nhĩ phải

o Đưa catheter vào tĩnhmạch chủ dưới

o Đo độ bão hoà oxy tĩnhmạch chủ dưới, đưa catheter vào nhĩ phải

o Ghi lại các pha của áplực nhĩ phải (tốc độ ghi 25 mm/giây, thang 0-40 mmHg)

o Đo áp lực trung bìnhnhĩ phải, khi hít vào và khi thở ra

- Thất phải

o Đẩy catheter xuống thấtphải

o Ghi lại các pha của áplực thất phải (tốc độ ghi 25 mm/giây, thang 0-100 mmHg)

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình6.2. Mô tả các phương pháp thông tim phải (IVC: tĩnh mạch chủ dưới; SVC: tĩnhmạch chủ trên; RA: nhĩ phải; RV: Thất phải; PA: động mạch phổi; RVO: đường rathất phải; RPA: động mạch phổi phải; RAA: tiểu nhĩ phải; HV: tĩnh mạch trêngan)

- Mao mạch phổi bít

o Từ thất phải, đưacathter lên động mạch phổi. Đẩy catheter vào sâu trong nhánh phải hoặc nhánhtrái của động mạch phổi, bơm bóng để đo áp lực bít.

o Ghi lại các pha của áplực mao mạch phổi bít và áp lực trung bình (tốc độ ghi 25 mm/giây, thang 0-40mmHg).

- Động mạch phổi

o Từ vị trí áp lực maomạch phổi bít, làm xẹp bóng, kéo bóng về lại động mạch phổi

o Ghi lại các pha của áplực động mạch phổi và áp lực trung bình (tốc độ ghi 25 mm/giây, thang 0-100mmHg).

o Đo cung lượng tim bằngphương pháp pha loãng nhiệt

- Kéo catheter về thấtphải

o Ghi lại đường biến đổiáp lực mao mạch phổi bít - động mạch phổi

o Ghi lại đường biến đổiáp lực động mạch phổi - thất phải

- Lấy khí máu các vị trí:tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủ trên, nhĩ phải cao, nhĩ phải giữa, nhĩ phảithấp, thất phải, thân động mạch phổi, nhánh động mạch phổi (phải hoặc trái),động mạch phổi bít.

- Trong trường hợp có yêucầu cần chụp lại đường đi của catheter hoặc chụp các buồng tim mạch máu vớithuốc cản quang: ví dụ chụp buồng thất phải ở các tư thế khác nhau để xác địnhhẹp van động mạch phổi; chụp động mạch phổi xem mức độ hẹp các nhánh…

2. Quy trình thông timtrái

- Sát trùng da rộng rãikhu vực tạo đường vào mạch máu

- Mở đường vào động mạchđùi

- So sánh áp lực độngmạch ngoại biên với áp lực động mạch trung tâm

o Đưa pigtail qua sheathvào động mạch. Pigtail nhỏ hơn sheath một cỡ (Pigtail 5F cho sheath 6F)

o Tiêm heparin (40 đv/kgcân nặng)

o Đưa pigtail lên động mạchchủ, xuống xoang vành

o Đo đồng thời áp lực ởpigtail và áp lực ở sheath (thang 0-200 mmHg)

o Ghi lại các đường áplực trung tâm và ngoại biên

- Đánh giá van động mạchchủ và đưa pigtail xuống buồng thất trái (hình 6.3)

o Đẩy pigtail xuống buồngthất trái: trong thông tim trái, việc đưa pigtail qua van động mạch chủ là mộtkỹ thuật quan trọng, đặc biệt khi van ĐMC bị hẹp. Hình 6.3 mô tả kỹ thuật đưapigtail qua van ĐMC.

o Ghi lại áp lực thấttrái và áp lực động mạch đùi (tốc độ 25 mm/giây, thang 0-200 mmHg)

- Đánh giá thất trái

o Đánh giá áp lực cuốitâm trương thất trái trước và sau khi chụp buồng thất trái (tốc độ ghi 100mm/giây, thang 0-200 mmHg)

o Chụp buồng thất tráibằng máy bơm thuốc cản quang. Tư thế nghiêng phải 30 độ và nghiêng trái chếchđầu. Lượng thuốc 30 ml, tốc độ bơm 10-12 ml/phút

o Đánh giá chức năng thấttrái, vận động vùng, tình trạng hở van hai lá, thông liên thất, các bất thườnggiải phẫu khác của thất trái

o Kéo ngược pigtail từthất trái về động mạch chủ để đánh giá chênh áp qua van động mạch chủ và chênháp qua đường ra thất trái (tốc độ 25 mm/giây, thang 0-200 mmHg).

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

- Đo bão hòa ô xy ở cácvị trí: thất trái; động mạch chủ hoặc các vị trí khác theo yêu cầu..

- Chụp cản quang buồngthất trái, động mạch chủ, các vị trí khác để đánh giá hình thái giải phẫu thấttrái; chức năng co bóp thất trái; luồng thông (liên thất); chụp động mạch chủđánh giá hình thái động mạch chủ; các mạch bất thường, còn ống động mạch…

3. Thông tim phải vàthông tim trái đồng thời

- Tiến hành đồng thời haiquy trình trên khi có yêu cầu.

- Bắt đầu tiến hành đocác thông số khi đã đặt catheter Swan Ganz vào mao mạch phổi bít và đưa pigtailxuống buồng thất trái .

- Đánh giá van động mạchchủ: theo quy trình thông tim trái

- Đánh giá van hai lá: sosánh áp lực thất trái với áp lực mao mạch phổi bít (tốc độ 50 mm/giây, thang0-40 mmHg, nếu có chênh áp qua van hai lá, để tốc độ ghi 100 mm/giây)

- Ghi đồng thời áp lựcthất phải - thất trái ở tốc độ 100 mm/giây. Phát hiện tình trạng bệnh cơ tim cothắt/bệnh cơ tim hạn chế

- Tính cung lượng timtheo phương pháp Fick

- Đánh giá các luồngthông trong tim

- Tính sức cản mạch hệthống và sức cản mạch phổi

- Đánh giá mức độ hẹp vanhai lá, van động mạch chủ

4. Một số kỹ thuật thôngtim theo đường vào đặc biệt khác:

- Thông tim trái quađường chọc vách liên nhĩ: kỹ thuật này áp dụng khi không thể qua đường độngmạch được, van động mạch chủ nhân tạo, hoặc trước khi nong van hai lá đã chọcvách liên nhĩ. Quy trình kỹ thuật chọc vách liên nhĩ xin xem phần Nong Van HaiLá.

- Thông tim qua đườngchọc trực tiếp mỏm tim qua thành ngực (hiếm khi cần phải làm hiện nay).

- Bộc lộ động mạch (cánhtay, nách…), tĩnh mạch: trong một số trường hợp đặc biệt theo yêu cầu kỹ thuậtnhư khi không thể chọc mạch chỗ khác, cần thủ thuật thay van động mạch chủ…

VI. THEO DÕI

- Các yếu tố sống còn,mạch, huyết áp, nhiệt độ

- Theo dõi vị trí chọcmạch

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu: xử trí băng cầm máu ngàylập tức

- Nhiễm trùng vị trí chọc mạch cầnvệ sinh thay băng hàng ngày

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. The effectiveness ofright heart catheterization in the initial care of critically ill patient.JAMA, 276 (1996), pp. 889-897

2. Braunwalds HeartDisease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Editor: Anne Snyder, an imprintof Elsevier

3. Cardiac CatheterizationHandbook, manuals,etc, Kern,Morton J

4. Grossman CardiacCatherterization, Angiography, and Intervention by Donald S.Baim

ĐẶT DÙ LỌC MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG CAN THIỆP NỘI MẠCH MÁU

I. ĐẠI CƯƠNG

- Trong quá trình canthiệp khi nong bóng, hút huyết khối, dụng cụ khoan cắt mảng xơ vữa ... có thểlàm bong các mảng vữa xơ, huyết khối theo dòng máu đến làm tắc mạch phần xa,trong can thiệp động mạch cảnh các mảng vữa xơ có thể gây nhồi máu não, canthiệp cầu nối chủ vành có thể gây tắc đoạn xa dẫn đến nhối máu cơ tim, dòngchảy mạch vành chậm. Động mạch chi dưới đoạn xa tắc có thể gây ra hoại tử đoạnxa.

- Thiết bị bảo vệ độngmạch đoạn xa được sử dụng để lọc lại các huyết khối, mảng vữa xơ, bị bong ratrong khi can thiệp

II. CHỈ ĐỊNH

- Khi can thiệp các độngmạch chi dưới có tổn thương calci hóa nặng

- Can thiệp cầu nối tĩnhmạch cầu nối động mạch chủ vành.

- Can thiệp động mạchcảnh.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có nhiễm trùngnặng

IV. CHUẨN BỊ.

1. Người thực hiện

- 02 Bác sỹ chuyên ngànhtim mạch can thiệp

- 01 điều dưỡng và 01 kỹthuật viên thành thạo về tim mạch can thiệp.

2. Phương tiện

- Tiến hành tại phòng timmạch can thiệp (máy chụp mạch kỹ thuật số, monitor theo dõi điện tim, monitortheo dõi áp lực)

- Bàn để dụng cụ: bao gồmbộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vô khuẩn, bơm5ml-10ml-20ml, dụng cụ ba chạc

- Bộ dụng cụ mở đường vàođộng mạch: sheath, kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ ( Lidocain hoặcNovocain)

- Thuốc sử dụng trong thủthuật (Heparin, iodine)

- Dụng cụ chụp mạch (catheter,guide wire)

- Ống thông can thiệp(guiding)

- Thiết bị lọc (filter)

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

3. Người bệnh

- Được giải thích rõ vềthủ thuật, các tai biến, nguy cơ và rủi ro trong thủ

thuật.

- Đồng ý làm thủ thuật vàký vào bản cam kết thực hiện thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án: được chuẩn bị đầy đủ theoquy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

1. Sát khuẩn vị trí đườngvào động mạch.

2. Thiết lập đường vàođộng mạch (kỹ thuật Seldinger): động mạch quay hoặc động mạch đùi

3. Chụp động mạch vànhxác định tổn thương, lên kế hoạch can thiệp và vị trí đặt thiết bị lọc.

4. Đặt guilding can thiệpvào động mạch cần can thiệp.

5. Đưa guide wire qua tổn thương.

6. Đưa Filter qua phía xa vùng tổnthương , mở Filter để có thể hứng được các mảnh vụn bong ra trong quá trình canthiệp động mạch.

7. Thực hiện các thủ thuật nongbong, khoan cắt mảng vữa xơ, đặt stent.

8. Sau khi kết thúc các thủ thuậtcan thiệp, thu Filter lại và rút ra khỏi guilding can thiệp.

9. Tháo dụng cụ, băng ép vị tríđường vào động mạch.

VI. THEO DÕI

Theo dõi các chức năng sống còntrong quá trình thực hiện thủ thuật.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

-Tắc mạch: tắc mạch não, tắc mạchchi, tắc mạch tạng..

- Không lọc được hết các mảng xơvưa, huyết khối .. gây tắc mạch đoạn xa.

- Biến chứng tại vị trí đường vàođộng mạch: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, thông động tĩnh mạch...

TÀILIỆU THAM KHẢO

1. Baim DS, Wahr D,George B, Leon MB, Greenberg J, Cutlip DE, Kaya U, Popma JJ, Ho KK, Kuntz, RE;Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized (SAFER) TrialInvestigators. Randomized trial of a distal embolic protection deviceduring percutaneous intervention of saphenous vein aorto-coronary bypass grafts.Circulation. 2002; 105: 1285-1290

2. HolmesDJ. CAPTIVE: a prospective randomized controlled trial of distal protectionwith the third-generation Mednova Emboshield compared to the GuardWire orFilterWire. Paper presented at: Transcatheter Cardiovascular Therapeutics;September 28, 2004; Washington, DC

3. StoneGW, Webb J, Cox DA, Brodie BR, Qureshi M, Kalynych A, Turco M, Schultheiss HP,Dulas D, Rutherford BD, Antoniucci D, Krucoff MW, Gibbons RJ, Jones D, LanskyAJ, Mehran R; Enhanced Myocardial Efficacy and Recovery by Aspiration ofLiberated Debris (EMERALD) Investigators. Distal microcirculatory protection duringpercutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation myocardialinfarction: a randomized controlled trial. JAMA. 2005; 293: 1063-1072.

4. StoneGW, Rogers C, Hermiller J, Feldman R, Hall P, Haber R, Masud A, Cambier P,Caputo RP, Turco M, Kovach R, Brodie B, Herrmann HC, Kuntz RE, Popma JJ, RameeS, Cox DA; FilterWire EX Randomized Evaluation Investigators. Randomizedcomparison of distal protection with a filter-based catheter and a balloonocclusion and aspiration system during percutaneous intervention of diseasedsaphenous vein aorto-coronary bypass grafts. Circulation. 2003; 108: 548-553

5. YadavJS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Whitlow P,Strickman NE, Jaff MR, Popma JJ, Snead DB, Cutlip DE, Firth BG, Ouriel K; Stentingand Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for EndarterectomyInvestigators. Protected carotid- artery stenting versus endarterectomy inhigh-risk patients. N Engl J Med. 2004; 351: 1493-1501

ĐÓNG CÁC LỖ RÒ ĐỘNG MẠCH, TĨNH MẠCH

I. ĐẠI CƯƠNG

Bít các đườngthông mạch máu bất thường có thể thực hiện để bít tắc hoàn toàn một hệ thốngmạch của toàn bộ hoặc một phần cơ quan, hoặc chỉ một nhánh mạch chính, hoặc ởmột điểm khu trú. Tắc nghẽn mạch máu có thể đạt được với nhiều phương pháp quađường ống thông như thả coil (microcoil, Gianturco,…) đóng bằng dụng cụ (ADO,Vascular Plug), tắc nghẽn bằng gel, chất lỏng, các hạt. Việc lựa chọn các chấtliệu tắc nghẽn có thể rất quan trọng như dò động tĩnh mạch hệ thống thường bítvới dụng cụ hoặc coil.

II. CHỈ ĐỊNH

- Chỉ địnhđiều trị cho những người bệnh có yếu tố nguy cơ vỡ khối dị dạng mạch, nhữngngười bệnh đã có tiền sử vỡ khối dị dạng mạch

- Những khốithông động tĩnh mạch có kích thước nhỏ (do khi những khối thông động tĩnh mạchcó kích thước nhỏ này khi vỡ có thể gây ra hematome lớn hơn so với những khốicó kích thước trung bình hay lớn).

- Bất thườngmạch gây triệu chứng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Người bệnhcó tiền sử dị ứng với thuốc cản quang.

- Người bệnhđang có tình trạng bệnh lý nặng không thể thực hiện được thủ thuật.

- Người bệnhcó thể tạng dễ chảy máu: rối loạn đông máu, số lượng tiểu cầu thấp,….

- Người bệnhtừ chối thủ thuật

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 02 bác sĩchuyên ngành tim mạch, thành thạo về tim mạch can thiệp

- 01 điều dưỡngvà 01 kỹ thuật viên đơn vị tim mạch can thiệp.

2. Người bệnh

Người bệnhđược giải thích kỹ về thủ thuật, đồng ý làm thủ thuật và ký vào giấy cam kếtthực hiện thủ thuật.

3. Phươngtiện

- Bàn để dụngcụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vôkhuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụmở đường vào động mạch, tĩnh mạch: sheath, kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ(Lidocain hoặc Novocain)

- Guiding canthiệp, bộ thả dụng cụ, guide wire, các catheter chụp chẩn đoán khác nhau tùytheo bệnh lý và yêu cầu của bác sĩ.

- Máy chụpmạch số hóa xóa nền, máy được gắn:

+ Màn tăngsáng: giúp quan sát các dụng cụ can thiệp

+ Các bộ phậntheo dõi điện tim, áp lực, SpO2,...

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 1. Máy chụp mạch số hóa xóa nền Digitex 2400

- Coils: Coilcó sẵn các cỡ tương ứng wire từ 0.018 tới 0.052 inch và đường kính đoạn ngoàitừ 2 tới 20mm, có gần như mọi chiều dài, các hình dạng và chất liệu khác nhau.Các coil có loại giải phóng có kiểm soát.

- Dụng cụ:

+ PlugAmplatzer dụng cụ dạng trụ, tự nở làm từ sợi nitinol và chỉ định trong cáctrường hợp gây tắc các mạch ngoại vị; có các cỡ từ 4-16 mm (các cỡ chênh nhau 2mm). Hai đầu tận plug có đánh dấu bằng platin. Plug có thể đưa qua ống thông5,6, 8 Fr.

+ Dụng cụ bítống động mạch Amplatzer (AGA Medical Corporation) cũng là dạng dụng cụ tự nởlàm từ lưới sợi nitinol phủ polyester, có hình nón.

4. Stent bọc(cover stent).

4. Hồ sơ bệnhán Hồ sơ bệnh án được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

Bít dò cácđường thông bất thường mạch máu có thể thực hiện trong nhiều trường hợp như dòđộng tĩnh mạch phổi, dò phế phủ, dị dạng động tĩnh mạch, dò động mạch vành,...Trong bài này chúng tôi xin trình bày về các mục sau:

5.1. Tắc dòđộng- tĩnh mạch

- Tùy vàotuổi người bệnh, mức độ phức tạp thủ thuật, có thể tiến hành gây mê hoặc gâytê. Dị dạng cột sống, dị dạng nội sọ và các thủ thuật ở trẻ nhỏ thường tiếnhành có gây mê.

- Tiến hànhngược dòng (đường động mạch) hoặc đường tĩnh mạch (thường được sử dụng nhiềuhơn).

- Lựa chọnphụ thuộc vào tổn thương; thông thường đường tiếp cận được ưu tiên thẳng nhất,ít phức tạp nhất với dò động tĩnh mạch hệ thống.

- Đường vàođộng mạch hoặc tĩnh mạch có thể sử dụng đưa ống thông bóng để tắc nghẽn tạmthời dòng máu qua vị trí dò.

- Điều này cóthể có ích khi gây nghẽn dò lưu lượng cao bằng coil hoặc chất liệu rắn.

- Tiếp cậnqua đường động mạch, ống thông (MP hoặc pigtail) xác định vị trí dò và tươngquan với các mạch máu chính. Có thể sử dụng ống thông MP đưa vào nhánh mạch cấpmáu tổn thương để chụp chọn lọc; với các hướng khác nhau thường sử dụng làtrước - sau, bên, nghiêng và thẳng trước khi đưa ống thông can thiệp.

- Đường kínhtrong của ống thông thường bằng hoặc hơi lớn hơn đường kính coil. Nếu ống thôngcan thiệp có đường kính quá lớn so với coil, dây dẫn có thể gập và khó khăn đểđưa coil vào ống thông. Coil 0.018 inch và 0.025 inch phù hợp với ống thông 3Fr, tương ứng là Coil 0.035 inch và 0.038 inch với ống thông 4 Fr.

- Chất liệutắc nghẽn được thả trong các mạch máu cấp máu dò động tĩnh mạch, trong chỗ dòhoặc cả hai. Kích cỡ coil nên lớn hơn 10-30% đường kính mạch máu. Coil nhỏ hơnkhông tạo được tắc nghẽn hoàn toàn trong khi coil lớn hơn sẽ duỗi thẳng và cóthể vượt qua vị trí tắc nghẽn. Coil được đưa vào ống nhựa hoặc thép không gỉ;sau đó từ ống vào ống thông can thiệp với dây dẫn kích cỡ phù hợp. Khi thả khỏiống thông, coil thành dạng và kích cỡ định sẵn. Đối với coil xoắn đơn giản,chiều dài coil và đường kính xác định số vòng. Phần coil trong mạch nhô tạohuyết khối. Sau thả coil, mạch máu bị tắc do hình thành huyết khối và tổ chứchóa sau đó. Nếu tổn thương ở phía ngoại vi và hướng đi ngoằn nghèo, hệ thốngmicro catheter đồng trục được sử dụng để tiếp cận vị trí . Các coil sợi platinxoắn hoặc các micro coil được thả, phụ thuộc vào kích cỡ mạch bị tắc nghẽn.

- Chụp kiểmtra ngắt quãng 5 phút sau thả để xác định mức độ gây nghẽn, huyết khối khônghướng đích, phát hiện các nhánh cấp máu khác hoặc kiểm tra vị trí ống thông đểthả coil tiếp theo. Gây tắc tạm thời bằng bóng có thể giúp ích. Có thể kết hợpthả coil và tiêm bọt gelatine (Gelfoam, Upjohn Co.). Các hạt Gel hòa với cảnquang, nước muối, tiêm chậm bằng tay, để không trào ngược các mạch lân cận.

- Dò độngtĩnh mạch hệ thống có thể có nhiều nhánh mạch nuôi và vì vậy, sau khi tắc nhánhmạch chính, có thể dò tìm phát hiện nhiều nhánh mạch nuôi khác. Gây tắc nhánhmạch nuôi có thể bằng dụng cụ bít ống động mạch hoặc Plug mạch máu. Lựa chọnphụ thuộc vào giải phẫu cũng như kinh nghiệm, và thói quen phẫu thuật viên.Plug có thể đưa qua ống thông can thiệp với đường kính trong 0.056-0.088 inchphụ thuộc đường kính plug và dụng cụ bít ống cần sheath dài 5 Fr hoặc 6 Fr.

5.2. Dò động -tĩnh mạch phổi

-Đường vào:tĩnh mạch đùi

- Có thể tiếnhành gây mê hoặc gây tê.

- Mục đích:xác định vị trí dò động tĩnh mạch phổi và các nhánh mạch cấp máu.

- Thôngthường chụp mạch phổi trái, phải chọn lọc với ống thông pigtail sơ bộ và ốngthông MP để thu nhận chi tiết hơn.

- Với dạng phổbiến nhất của PAVM (một nhánh cấp máu đơn độc) là gây tắc động mạch ngay trướcvị trí đổ vào phình của PAVM. Gây tắc gần hơn sẽ làm tắc các nhánh tới nhu môphổi bình thường và có thể gây nhồi máu phổi. Điều quan trọng là đánh giá đườngkính nhánh mạch nuôi để đảm bảo không lớn hơn đường kính coil. Nếu không sẽ gâytắc nghẽn hệ thống. Do vậy quan trọng là đầu ống thông nằm vị trí ổn định vàkiểm tra ngay trước khi thả coil. Dây dẫn dài, đầu mềm được dùng để đưa và đẩycoil.

- Mục đíchtạo huyết khối coil là tạo khối khu trú ngay gần dị dạng. Nếu đường kính coillớn hơn đáng kể đường kính mạch, coil có thể dải dọc theo mạch máu và không gâytắc được.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 2: Phân loại PAVM

- Ban đầu,các coil thông thường được đẩy ra đầu ống thông trên dây dẫn. Di chuyển nhẹ khicoil nằm đầu ống thông. Hiện có một số coil thả có kiểm soát. Ưu điểm là cáccoil này có thể thả hoàn toàn nhưng vẫn gắn với dây dẫn và chỉ giải phóng nếuvị trí tối ưu. Hiện tại, đường kính lớn nhất của các dụng cụ này là 12 mm. Khitối ưu hóa được vị trí thả coil, phần quan trọng của coil được đặt ở vòng đầutiên hoặc vòng đẩy; tạo thuận cho đặt coil kế tiếp, thường có cỡ nhỏ hơn. Nếuđộng mạch cấp máu cho nhánh PAVM có cỡ lớn và cổ ngắn, có thể đưa ống thông vàotúi phình lớn và thả coil đường kính lớn trực tiếp. Điều này giúp ngăn coil ởđoạn mạch xa di lệch qua túi dị dạng mạch.

- PAVM rấtlớn có thể gây shunt phải trái lớn dẫn tới thuyên tắc mạch hệ thống. Kết quảlâu dài tốt đã được ghi nhận, nhưng ở những trường hợp cần tiến hành thì 2. Cácdụng cụ mới như plug có thể hiệu quả và an toàn hơn. Kích cỡ plug lớn nhất hiệncó đường kính 16 mm và cần ống thông 8 Fr thả. Với coil thả có kiểm soát, cóthể di chuyển tới vị trí tối ưu để thả. Khi nhồi máu phổi sau chụp động mạch phổi,điều quan trọng là chọn coil và dụng cụ dựa trên giải phẫu. Sau kết thúc thủthuật, điều quan trọng là bộc lộ động mạch cấp máu bị tắc nghẽn.

VI. THEO DÕI,TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tắc mạch hệthống hoặc tắc mạch nghịch thường.

- Biến chứngkhí mạch phổi.

- Nhồi máuphổi.

- Di lệchdụng cụ

- Tan máu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Laakso A,Dashti R, Juvela S, Niemelä M, Hernesniemi J. Natural history of arteriovenousmalformations: presentation, risk of hemorrhage and mortality. Acta NeurochirSuppl. 2010;107:65-9

2. Hillman J.Population-based analysis of arteriovenous malformation treatment. J Neurosurg.Oct 2001;95(4):633-7

3. Stapf C,Mast H, Sciacca RR, Berenstein A, Nelson PK, Gobin YP, et al. The New YorkIslands AVM Study: design, study progress, and initial results. Stroke. May2003;34(5):e29-33.

BÍT LỖ THÔNG LIÊN NHĨ/ LIÊN THẤT/ ỐNG ĐỘNG MẠCH

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh còn ốngđộng mạch (CÔĐM) là một trong các bệnh tim bẩm sinh hay gặp với tỷ lệ xấp xỉ1:5000 đến 1:2000 trẻ sơ sinh. Diễn biến tự nhiên của bệnh tùy thuộc vào kíchthước của ống động mạch (ÔĐM), nó có thể diễn biến âm thầm không có triệu chứnglâm sàng nhưng cũng có thể gây ra giãn buồng tim trái, tăng áp động mạch phổivà suy tim. Một biến chứng nguy hiểm khác của bệnh là viêm nội tâm mạc nhiễmkhuẩn rất dễ dẫn đến tử vong. Chính vì vậy việc đóng ÔĐM là một chỉ định chogần như tất cả các trường hợp còn ống động mạch đơn thuần trên lâm sàng.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả cácngười bệnh CÔĐM đảm bảo đầy đủ các điều kiện sau:

- Còn ốngđộng mạch đơn thuần, không kèm theo các dị tật bẩm sinh khác ở tim và ngoàitim.

- Trên siêuâm Doppler tim: chưa có hiện tượng đảo shunt qua ống động mạch hoặc là shunt 2chiều nhưng chiều trái-phải chiếm ưu thế.

- Khi thôngtim: chưa có tăng áp lực động mạch phổi cố định.

- Không cótình trạng nhiễm khuẩn.

- Hình tháiống không quá bất thường: ống lớn, cổ ngắn, xoắn vặn…

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Đã tăng áplực động mạch phổi cố định.

- Ống độngmạch quá lớn hoặc bất thường giải phẫu.

- Siêuâm-Doppler tim: phát hiện có sùi trong buồng tim và/hoặc các mạch máu, hoặcshunt qua ÔĐM là shunt phải-trái.

- Có rối loạnvề đông máu và chảy máu.

- Đang có mộtbệnh nặng hoặc cấp tính khác.

- Bất thườngnghiêm trọng về giải phẫu lồng ngực hoặc cột sống.

- Dị ứngthuốc cản quang.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

02 bác sĩ và02 kỹ thuật viên phòng chuyên ngành tim mạch

2. Người bệnh

- Người bệnhđược giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kếtlàm thủ thuật.

- Tất cả cácngười bệnh đều được làm các xét nghiệm thường quy (máu, ĐTĐ, X-quang)

- Siêu âm timqua thành ngực nhằm xác định các chỉ số quan trọng: chức năng thất trái, đườngkính thất phải, áp lực động mạch phổi, hình dạng, kích thước ÔĐM.

- Với cácngười bệnh trẻ em cần gây mê nội khí quản do đó phải Người bệnh chu đáo nhưtrước khi phẫu thuật.

- Với cácngười bệnh lớn hơn 12 tuổi có thể tiến hành thủ thuật bằng gây tê tại chỗ. Đốivới các người bệnh nhỏ tuổi cần gây ngủ phối hợp với các thuốc giảm đau trongquá trình thủ thuật.

- Trước thủthuật, tiêm kháng sinh dự phòng cho người bệnh

3. Phươngtiện

- Bàn để dụngcụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.

- Gạc vôkhuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụmở đường vào động mạch đùi và tĩnh mạch đùi: bộ sheath, kim chọc mạch, thuốcgây tê tại chỗ (Lidocain hoặc Novocain)

- Ống thôngpigtail và hệ thống bơm chụp máy để chụp động mạch chủ

- Dụng cụ bítống động mạch

o Các loạicoil khác nhau như: Coil Pfm, Coil Gianturco, ….

o Dụng cụ ADOcủa hãng AGA (AGA Medical Corporation, Golden Valley, Minnesota), cấu tạo bởicác sợi nitinol 0.014 inch đan thành lưới có hình ống có vành rộng ở đầu (nhưhình cái nêm). Chiều dài 7mm, vành rộng hơn thân ống của dụng cụ 2mm. Dụng cụADO có kích cỡ gồm 2 số như 6-4, 8-6… (số lớn là đường kính của vành rộng và sốnhỏ là đường kính của thân ống). Kích cỡ lớn nhất của dụng cụ là 16- 4mm.

- Hệ thốngđưa dụng cụ (delivery catheter) có đường kính từ 5F đến 7F bao gồm ống thông,dây dẫn, khúc nối và dây cáp vít vào dụng cụ.

4. Hồ sơ bệnhán: được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

1. Quy trình

- Sát trùngda rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu

- Mở đườngvào động mạch đùi và tĩnh mạch đùi phải.

- Tiêmheparin 2000 đơn vị

- Thông timphải đo các thông số về huyết động và bão hoà ôxy. Xác định shunt và các cunglượng (cung lượng tim, cung lượng phổi, cung lượng chủ).

- Chụp độngmạch chủ ở tư thế nghiêng trái 90 độ và nghiêng phải 30 độ. Đo đường kính ốngđộng mạch trên phim chụp: chỗ nhỏ nhất, lớn nhất và chiều dài ống.

- Chọn dụngcụ ADO: dựa vào kích thước của ÔĐM đo được trên phim chụp mạch. Lựa chọn dựatrên nguyên tắc đường kính ADO chỗ nhỏ nhất phải lớn hơn từ 1 đến 3mm của đườngkính chỗ đổ vào động mạch phổi của ÔĐM.

- Dụng cụ ADOsẽ được vít vào dây cáp, kéo thẳng ra trong khúc nối và đẩy vào lòng của ốngthông.

- Đưaguidewire từ đường tĩnh mạch đùi phải lên động mạch phổi, qua ống động mạchxuống động mạch chủ.

- Đưa dụng cụtheo dây dẫn từ tĩnh mạch đùi phải lên động mạch phổi qua ÔĐM sang động mạchchủ. Mở cánh lớn của dụng cụ.

- Kiểm tra sựcố định của dụng cụ trên phim chụp mạch. Tháo dụng cụ và chụp lại kiểm tra.Đánh giá kết quả ngay sau thủ thuật.

- Đối vớidụng cụ coil: kỹ thuật tiến hành gần tương tự.

- Chụp kiểmtra các tư thế đánh giá kết quả

2. Đánh giákết quả

- Thủ thuậtthành công:

o Dụng cụ cốđịnh tốt trên siêu âm và phim chụp

o Shunt tồnlưu không có hoặc rất nhỏ trên siêu âm thực quản

o Không cócác biến chứng nặng

- Thủ thuậtthất bại:

o Không đóngđược

o Dụng cụ bịrơi gây tắc mạch hay cản trở vào các cơ quan lân cận (tĩnh mạch phổi, chủ, độngmạch chủ, van nhĩ thất...)

o Có các biếnchứng nặng: tắc mạch do rơi dụng cụ vào các buồng tim, thủng tim, tan máu ...

VI. THEO DÕI

- Người bệnhđược kiểm tra lại trên siêu âm sau khi bít ÔĐM và sau đó, thăm khám lại địnhkỳ.

- Tất cả cácngười bệnh được dùng aspirin 6 tháng và phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩntrong vòng 1 năm.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

Biến chứng thường gặp:

- Tắc mạch do khí, huyếtkhối: cần chú ý chống đông, đuổi khí …

- Tràn dịch màng tim dothủng, rách thành nhĩ, thất, tách thành động mạch chủ… liên quan đến việc thaotác kỹ thuật: cần phát hiện sớm, chọc dẫn lưu sớm, liên hệ bác sỹ phẫu thuậtsớm..

- Biến chứng di lệch/rơidù khỏi vị trí: biến chứng có thể xuất hiện ngay sau khi thả dù hoặc một vàingày sau can thiệp. Theo dõi người bệnh sát, nếu thấy rơi ngay sau can thiệpthì cần báo phẫu thuật sớm. Với người bệnh đã về bệnh phòng hoặc sau đó, khi cobiểu hiện bất thường,

nhất là có ngoại tâm thuthất thì cần làm siêu âm xác định sớm để có hướng phẫu thuật. Trong trường hợpdù bị rơi mà mắc vào đường ra thất phải hoặc động mạch phổi, thì trong lúc chờđợi phẫu thuật cần dùng dụng cụ basket/snare kéo về nhĩ phải và cố định ở đó.

- Biến chứng tan máu: docòn tồn lưu shunt, thường ít gặp, cần phải theo dõi sát, truyền dịch đầy đủ…

- Các biến chứng khác:chỗ chọc mạch; chảy máu, nhiễm trùng… theo dõi như quy trình can thiệp nóichung.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cardi-O-Fixduct occluder versus amplatzer duct occluder for closure of patent ductusarteriosus: Short-term and mid-term results. Celebı A, Halil Demır I, SarıtaşT, Dedeoğlu R, Kemal Yucel I, Demir F, Erdem A. Catheter Cardiovasc Interv.2013 Apr 16.

2. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus withthe new Amplatzer Duct OccluderII. Ji W, Li F, Gao W, Yu ZQ,Huang MR, Fu LJ, Guo Y, Zhao PJ, Liu TL, Zhang YQ, Chen YW. Zhonghua Er Ke ZaZhi. 2013

3. MulticenterNit-Occlud® PDA-R Patent Ductus Arteriosus Occlusion Device Trial Initial andSix-Month Results. Granja MA, Trentacoste L, Rivarola M, Barbosa JD, Lucini V, PeironeA, Spillman. Catheter Cardiovasc Interv. 2013

4. Comparisonof the results of transcatheter closure of patent ductus arteriosus with neweramplatzer devices. Liddy s, Oslizlok P, Walsh KP. Catheter Cardiovasc Interv.2012 Nov 29.

5. Transcatheter closure of persistent ductus arteriosus inadults. Bentham JR, Thomson JD, Gibbs JL. J Interv Cardiol. 2012Oct;25(5):501-4.

6. Comparisonof the efficacy of different-sized Amplatzer duct occluders (I, II, and II AS)in children weighing less than 10 kg. Baspinar O, Irdem A, Sivasli E, Sahin DA,Kilinc M. Pediatr Cardiol. 2013 Jan;34(1):88-94.

BÍT LỖ THÔNG LIÊN NHĨ/ LIÊN THẤT/ ỐNG ĐỘNG MẠCH

I. ĐẠI CƯƠNG

Thông liênnhĩ (TLN) là một bệnh tim bẩm sinh khá thường gặp và trong số các thể, TLN lỗthứ phát lại thường gặp nhất. Việc điều trị có nhiều tiến bộ, trong đó việc bítlỗ thông liên nhĩ cho các người bệnh bị TLN kiểu lỗ thông thứ phát, là một tiếnbộ quan trọng, cho phép điều trị triệt để cho người bệnh không cần phẫu thuật.Hiện nay, dụng cụ phổ biến để bít TLN là dùng loại có dạng hình dù với 2 đĩa,bằng khung nitinol nhớ hình có màng bọc bằng polyutheran.

II. CHỈ ĐỊNH

- Thông liênnhĩ (TLN) kiểu lỗ thứ phát, kích thước lỗ thông đo trên siêu âm qua thành ngựcvà siêu âm qua thực quản ≤ 34 mm.

- Có gờ xungquanh lỗ thông đủ rộng (> 5 mm): gờ van nhĩ thất, gờ tĩnh mạch phổi phải, gờđộng mạch chủ, xoang vành. Với một số trung tâm có kinh nghiệm, gờ phía độngmạch chủ có thể ngắn hơn.

- Luồng thônglớn, shunt trái - phải là chính, có tăng cung lượng tim qua lỗ thông với(Qp/Qs>1,5).

- Người bệnhtăng gánh buồng tim phải và có giảm oxy.

- Người bệnh códấu hiệu rối loạn nhịp nhĩ, tắc mạch nghịch thường cũng có chỉ định bít lỗthông, cho dù dòng shunt nhỏ..

- Chưa cótăng áp lực động mạch phổi cố định.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Hình tháigiải phẫu TLN lỗ thứ hai không phù hợp cho bít TLN bằng dụng cụ qua da: lỗthông quá lớn > 34mm; các gờ ngắn (< 5 mm); TLN kèm theo phình vách lớn …

- Các thểthông liên nhĩ khác:

+ TLN kiểuxoang tĩnh mạch

+ TLN thểxoang vành

+ TLN lỗ thứnhất

+ TLN hìnhsàn

- TLN với cácbất thường tim bẩm sinh khác cần phẫu thuật sửa chữa toàn bộ

- Shuntphải-trái với bão hoà oxy đại tuần hoàn < 94%

- TLN có tăngáp lực động mạch phổi cố định

- Có rối loạnvề đông máu và chảy máu.

- Đang có mộtbệnh nặng hoặc cấp tính khác.

- Dị ứngthuốc cản quang…

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

02 bác sĩ và02 kỹ thuật viên phòng chuyên ngành tim mạch can thiệp

2. Người bệnh

- Người bệnhđược giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kếtlàm thủ thuật.

- Kiểm tralại các tình trạng bệnh đi kèm,chức năng thận..

- Với cácngười bệnh trẻ em cần gây mê nội khí quản do đó phải Người bệnh chu đáo nhưtrước khi phẫu thuật.

- Với cácngười bệnh lớn hơn 12 tuổi có thể tiến hành thủ thuật bằng gây tê tại chỗ. Đốivới các người bệnh nhỏ tuổi cần gây ngủ phối hợp với các thuốc giảm đau trongquá trình thủ thuật.

- Trước thủthuật, tiêm kháng sinh dự phòng cho người bệnh

3. Phươngtiện

- Bàn để dụngcụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.

- Gạc vôkhuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụmở đường vào tĩnh mạch đùi: bộ sheath, kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ(Lidocain hoặc Novocain). Trong trường hợp cần thiết có thể dùng thêm đườngđộng mạch quay.

- Ống thôngMP (multipurpose)

- Wire cứng(stiff wire), kích cỡ 0.035 inch x 300 cm

- Bóng AGA đokích thước lỗ thông liên nhĩ, gồm cả bơm và thước đo.

- Dù bítthông liên nhĩ (có đủ các cỡ để lựa chọn)

- Hệ thốngđưa dụng cụ (delivery sheath) có đường kính từ 6F đến 14F bao gồm ống thông,dây dẫn, khúc nối và dây cáp vít vào dụng cụ.

- Thuốc cảnquang pha với nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1:5

4. Hồ sơ bệnhán: được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Sát trùngda rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu

- Mở đườngvào tĩnh mạch đùi phải

- Thông timphải đo các thông số về huyết động và bão hoà ôxy.

- Sử dụng ốngthông MP đưa từ tĩnh mạch đùi lên động mạch phổi. Đánh giá áp lực động mạchphổi và đảm bảo không có hẹp van động mạch phổi phối hợp.

- Kéo ốngtông về nhĩ phải, đưa qua lỗ TLN sang nhĩ trái và đưau vào tĩnh mạch phổi. Tốtnhất là tĩnh mạch phổi trái trên.

- Đưaguidewire cứng vào tĩnh mạch phổi, rút ống thông và lưu lại guidewire.

- Sử dụngbóng đo kích thước TLN.

+ Đẩy bóngtrên guidewire cứng lên lỗ thông liên nhĩ. Bơm bóng bằng thuốc cản quang tại vịtrí lỗ TLN. Ngừng bơm khi xuất hiện rõ eo bóng.

+ Sử dụngsiêu âm qua thực quản để quan sát xem bóng đã bít hoàn toàn lỗ thông chưa.

+ Đo kíchthước eo bóng trên phim chụp mạch dựa vào các điểm mốc trên bóng.

+ Làm xẹpbóng, rút bóng ra khỏi cơ thể. Đo lại kích thước bóng bằng cách bơm một lượngthuốc cản quang tương tự.

+ Xác địnhkích thước lỗ TLN theo ba phương pháp: trên phim chụp mạch, trên siêu âm quathực quản, và phương pháp đo trực tiếp ở ngoài.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 17.1: Đo kích thước lỗ thông bằng bóng

- Chọn dụngcụ bít TLN. Kích cỡ dụng cụ thường lớn hơn 1 mm so với kích thước lỗ TLN đođược.

- Quaguidewire cứng, đẩy delivery sheath vào nhĩ trái

- Dụng cụ bítTLN sẽ được bắt vít vào dây cáp, kéo thẳng ra trong khúc nối và đẩy vào lòngcủa delivery sheath.

- Khi dụng cụđã lên đến đầu trong của delivery sheath, từ từ đẩy dụng cụ vào trong nhĩ tráiđể mở cánh nhĩ trái. Sau đó từ từ kéo dụng cụ về để mở cánh nhĩ phải trong nhĩphải.

- Kiểm traphim chụp mạch ở tư thế nghiêng trái chếch đầu, đảm bảo 2 cánh của dù không chạmnhau.

- Tiến hànhlàm siêu âm tim và chụp kiểm tra lại các tư thế, đảm bảo dù nằm đúng vị trí với2 cánh nằm 2 bên, vách liên nhĩ ở giữa và không có sự biến dạng dù….

- Sau khi đãchắc chắn dù nằm đúng vị trí, tháo dù và rút toàn bộ hệ thống ra.

- Nếu cần cóthể đo lại áp lực động mạch phổi và chụp lại động mạch phổi để đảm bảo khôngcòn shunt tồn lưu qua vách liên nhĩ.

VI. THEO DÕI

- Người bệnhđược kiểm tra lại trên siêu âm sau khi bít TLN.

- Tất cả cácngười bệnh được dùng aspirin 6 tháng và phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩntrong vòng 1 năm.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

- Các biến chứng có thểgặp:

+ Tắc mạch do khí, huyếtkhối: cần chú ý chống đông, đuổi khí …

+ Tràn dịch màng tim: dothủng, rách thành nhĩ, tiểu nhĩ… liên quan đến việc thao tác kỹ thuật: cần pháthiện sớm, chọc dẫn lưu sớm, liên hệ bác sỹ phẫu thuật sớm..

+ Biến chứng di lệch/rơidù khỏi vị trí: biến chứng có thể xuất hiện ngay sau khi thả dù hoặc một vàingày sau can thiệp. Theo dõi người bệnh sát, nếu thấy rơi ngay sau can thiệpthì cần báo phẫu thuật sớm. Với người bệnh đã về bệnh phòng hoặc sau đó, khi cobiểu hiện bất thường, nhất là có ngoại tâm thu thất thì cần làm siêu âm xácđịnh sớm để có hướng phẫu thuật. Trong trường hợp dù bị rơi mà mắc vào đường rathất phải hoặc động mạch phổi, thì trong lúc chờ đợi phẫu thuật cần dùng dụngcụ basket/snare kéo về nhĩ phải và cố định ở đó.

+ Biến chứng tan máu: docòn tồn lưu shunt, thường ít gặp, cần phải theo dõi sát, truyền dịch đầy đủ…

+ Các biến chứng khác:chỗ chọc mạch; chảy máu, nhiễm trùng… theo dõi như quy trình can thiệp nóichung.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Transcatheter closure of secundum atrial septal defect. ShimpoH, Hojo R, Ryo M, Konuma T, Tempaku H. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Jun 1

2. Transcatheter device closure of atrial septal defects inpatients above age 60. Ströker E, Van DeBruaene A, De Meester P, Van Deyck K, Gewillig M, Budts W. Acta Cardiol. 2013Apr;68(2):127-32.

3. Transcatheter device closure of atrial septal defects: asafety review. Moore J, Hegde S, El-Said H, Beekman R 3rd, Benson L,Bergersen L, Holzer R, Jenkins K, Ringel R, Rome J, Vincent R, Martin G; ACCIMPACT Steering Committee. JACC Cardiovasc Interv. 2013 May;6(5):433-42.

4. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects.Kazmouz S, Kenny D, Cao QL, Kavinsky CJ, Hijazi ZM. J InvasiveCardiol. 2013 May;25(5):257-64.

5.Transcatheter Interatrial Septal Defect Closure in a Large Cohort: MidtermFollow-up Results. Aytemir K, Oto A, Ozkutlu S, Canpolat U, Kaya EB, Yorgun H, SahinerL, Sunman H, Ateş AH, Kabakçı G. Congenit Heart Dis. 2013 Apr 22.

BÍT TIỂU NHĨ TRÁI BẰNG DỤNG CỤ PHÒNG NGỪA BIẾN CỐ TẮC MẠCH ỞNGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ

I. ĐẠI CƯƠNG

Bít tiểu nhĩtrái bằng dụng cụ (LAA Occlusion) là một biện pháp điều trị nhằm ngăn ngừa sựhình thành cục máu đông trong buồng tim làm giảm tỷ lệ đột quỵ ở người bệnhrung nhĩ. Trong rung nhĩ, 90% các trường hợp cục máu đông hình thành đầu tiêntrong tiểu nhĩ trái.

Trong quátrình thông tim, một dụng cụ hình dù cấu tạo bằng Nitinol được thả vào trong đểbít kín tiểu nhĩ trái.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnhrung nhĩ mà không thể dùng thuốc chống đông đường uống:

- Người bệnhkhông dung nạp thuốc chống đông đường uống.

- Người bệnhcó tiền sử chảy máu do dùng chống đông trước đây.

- Người bệnhkhông tuân thủ dùng thuốc chống đông đường uống.

- Người bệnhmang thai không sử dụng được thuốc chống đông đường uống.

- Người bệnhcó biến cố tai biến mạch não tái phát do huyết khối nhĩ trái mặc dù vẫn đangdùng thuốc chống đông đạt liều.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Người bệnhcó tiền sử dị ứng với thuốc cản quang.

- Người bệnhđang có tình trạng bệnh lý nặng không thể thực hiện được thủ thuật.

- Người bệnhcó thể tạng dễ chảy máu: rối loạn đông máu, số lượng tiểu cầu thấp,….

- Người bệnhtừ chối thủ thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện: 02 bác sỹ và 02 kỹ thuật viên được đào tạo thành thạo về tim mạchcan thiệp.

2. Người bệnh

- Người bệnhđược giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kếtlàm thủ thuật.

- Kháng sinhdự phòng đường tĩnh mạch.

- Kiểm tralại các tình trạng bệnh đi kèm (vd. Bệnh dạ dày), chức năng thận..

- Tiền sửxuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang…

- Gây mê nộikhí quản, đặt đầu dò siêu âm tim qua thực quản.

3. Phương tiện

- Bàn để dụngcụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.

- Gạc vôkhuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

- Chuẩn bị bộdụng cụ mở đường vào tĩnh mạch đùi: Sheath mạch đùi 6F, kim chọc mạch, thuốcgây tê tại chỗ (Lidocain hoặc Novocain)

- Dây dẫnTerumo35, sonde MP, dây dẫn superstiff.

- Kim chọcvách liên nhĩ, que nong vách liên nhĩ.

- Hệ thốngque thả, ống thông dẫn đường cho dụng cụ (Delivery system).

- Dụng cụ bíttiểu nhĩ các cỡ.

- Thuốc cảnquang.

- Các phươngtiện cấp cứu: oxy mask, bóng, nội khí quản, máy sốc điện, máy tạo nhịp tạmthời,…

4. Hồ sơ bệnhán: được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

1. Mở đườngvào mạch máu

- Sát trùngda rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu

- Mở đường vàothường là tĩnh mạch đùi phải.

2. Tiêmheparin cho người bệnh

- Trước khi đưadụng cụ can thiệp phải cho người bệnh dùng heparin. Liều heparin là 70-100 đơnvị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch.

- Khi thủthuật kéo dài, kiểm tra thời gian đông máu hoạt hóa(ACT). Mục tiêu là ACT từ 250-350 giây. Nếu ACT thấp phải bổ sung liều heparin.Trong thực hành, co thể cho thêm 1000 đơn vị heparin sau 1 giờ thủ thuật tiếnhành.

3. Chọc váchliên nhĩ.

- Thông timphải, chụp chọn lọc động mạch phổi để xác định vị trí và hình dạng của nhĩtrái.

- Chọc váchliên nhĩ bằng kim chọc vách (nếu còn lỗ bầu dục có thể không cần thủ thuật chọcvách liên nhĩ).

- Tiến hànhnong vách liên nhĩ bằng que nong.

4. Bít tiểunhĩ trái.

- Lái ốngthông MP trượt trên dây dẫn terumo từ tĩnh mạch đùi lên nhĩ phải sang nhĩ trái,rút dây dẫn terumo.

- Đưa dây dẫnsuperstiff vào ống thông MP vào tiểu nhĩ trái.

- Đưa hệthống ống thông delivery trượt trên superstiff wire đến miệng tiểu nhĩ trái,rút superstiff wire và nòng ống thông, chú ý hạ thấp đầu ống thông tránh khílọt vào ống thông, đến khi thấy máu chảy ra.

- Tiến hànhchụp tiểu nhĩ trái xác định kích thước tiểu nhĩ trái.

- Lựa chọnkích thước dụng cụ phù hợp với kích thước tiểu nhĩ trên phim chụp.

- Kết nốidụng cụ với que thả, thu dụng cụ vào hệ thống que thả - van một chiều, đuổi khíbằng nước muối sinh lý có tráng heparin.

- Đưa dụng cụvào lòng ống thông, bơm nước trước khi kết nối để đảm bảo hệ thống kín.

- Đẩy dụng cụtrượt trong ống thông lên tiểu nhĩ trái, thao tác được tiến hành nhẹ nhàng,trượt ống ông về phía nhĩ trái để dụng cụ nở ra lấp kín tiểu nhĩ trái.

- Chụp kiểmtra kết hợp với siêu âm qua thực quản khẳng định vị trí của dụng cụ, không cònshunt giữa nhĩ trái - tiểu nhĩ trái.

- Tiến hànhthả dụng cụ, chụp kiểm tra một lần nữa.

- Rút hệthống ống thông, que thả, khâu cầm máu vết chọc mạch, băng ép.

VI. THEO DÕI

- Chăm sócngười bệnh sau rút sheath: Trong thời gian người bệnh còn nằm tại giường, y táphải theo dõi người bệnh mỗi nửa giờ một lần, kiểm tra các thông số sau:

+ Mạch, huyếtáp và các dấu hiệu của sốc giảm thể tích

+ Vùng đùibên chọc nhằm phát hiện chảy máu hoặc sự hình thành khối máu tụ

- Ngoài racần hướng dẫn người bệnh:

+ Nằm tạigiường trong 6 giờ đầu nếu. Giữ thẳng chân bên can thiệp trong 2 giờ đầu

+ Ấn giữ vùngvết chọc khi ho hoặc hắt hơi

+ Gọi ngay ytá khi phát hiện ra chảy máu tái phát

+ Báo cho ytá nếu thấy đau nhiều vùng can thiệp

+ Uống thêmnước để phòng tụt áp và bệnh thận do thuốc cản quang

+ UốngAspirin 100mg, Plavix 75mg trong vòng 6 tháng.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

1. Tràn máumàng tim do thủng tim

- Biểu hiệnbằng hội chứng ép tim cấp và thiếu máu cấp.

- Xử trí:chọc dẫn lưu dịch màng tim cấp cứu, truyền dịch, truyền máu đảm bảo khối lượngtuần hoàn, liên hệ ngoại khoa phẫu thuật khâu lỗ thủng.

2. Shunt tồnlưu nhĩ trái - tiểu nhĩ trái

- Cần tiếptục dùng thuốc chống đông đường uống lâu dài.

3. Tuột, rơidụng cụ

- Dùng thònglọng kéo vào ống thông đưa ra ngoài.

- Liên hệphẫu thuật cấp cứu.

4. Tắc mạchdo khí, do cục máu đông hình thành trên bề mặt dụng cụ

- Có thể pháthiện sớm cục máu đông hình thành trên bề mặt của dụng cụ bằng siêu âm tim quathực quản trong thủ thuật.

- Dự phòngbằng đuổi khí đúng quy trình, dùng đủ liều heparin.

5. Các biếnchứng khác

- Biễn chứngcường phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp (cho atropin, thuốc vận mạc nếucần).

- Dị ứngthuốc cản quang, sốc phản vệ: cần phát hiện sớm để xử trí.

- Nhiễm trùng(hiếm gặp)

- Biến chứngtại chỗ chọc mạch: chảy máu, máu tụ, thông động - tĩnh mạch…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Meier B, PalaciosI, Windecker S, et al (November 2003). "Transcatheter left atrialappendage occlusion with Amplatzer devices to obviate anticoagulation in patientswith atrial fibrillation". Catheter Cardiovasc Interv 60 (3): 417-22.

2. Crystal E,Lamy A, Connolly SJ, et al (January 2003). "Left Atrial AppendageOcclusion Study (LAAOS): a randomized clinical trial of left atrial appendageocclusion during routine coronary artery bypass graft surgery for long-termstroke prevention". Am. Heart J. 145 (1): 174-8.

3. Healey JS,Crystal E, Lamy A, et al (August 2005). "Left Atrial AppendageOcclusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of leftatrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at riskfor stroke". Am. Heart J. 150 (2): 288-93.

NONG HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ + ĐẶT STENT

I. ĐẠI CƯƠNG

Can thiệp hẹpeo động mạch chủ qua đường ống thông được tiến hành lần đầu tiên năm1982. Từđó, phương pháp này đã được áp dụng ngày càng rộng rãi do ưu điểm ít xâm lấn,tỷ lệ thành công cao, an toàn, nhất là với trẻ nhỏ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnhhẹp eo động mạch chủ có biểu hiện suy tim sung huyết, bệnh tim do tăng huyếtáp.

- Chênh ápqua eo > 40 mmHg trên siêu âm doppler tim, > 20 mmHg trong thông tim.

- Chỉ địnhnong hẹp eo động mạch chủ áp dụng cho bệnh nhân dưới 20 kg. Chỉ định nong vàđặt stent hẹp eo động mạch chủ áp dụng cho người bệnh trên 20 kg.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Người bệnhđang có tình trạng bệnh lý nặng, cấp tính khác.

- Rối loạnđông, cầm máu.

- Dị ứngthuốc cản quang.

- Người bệnhtừ chối thủ thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

02 bác sĩ và02 kỹ thuật viên phòng chuyên ngành tim mạch can thiệp

2. Người bệnh

- Người bệnhđược giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kếtlàm thủ thuật.

- Kháng sinhdự phòng đường tĩnh mạch.

- Kiểm tralại các tình trạng bệnh đi kèm,chức năng thận..

- Kiểm tracác bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang…

- Gây ngủhoặc gây mê nội khí quản ở trẻ nhỏ, gây tê tại chỗ đối với trẻ lớn và ngườilớn.

3. Phươngtiện

- Bàn để dụngcụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.

- Gạc vôkhuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụmở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ(Lidocain hoặc Novocain). Trong trường hợp cần thiết có thể dùng thêm đườngđộng mạch quay.

- Dây dẫnTerumo 0,035 inche đầu cong 150 cm, đầu thẳng 260 cm, guide wire mạch vành,stiff wire, ống thông MP, ống thông pigtail.

- Thuốc cảnquang, bơm chụp máy.

- Bóng nongcác cỡ.

- Stent độngmạch chủ các cỡ.

- Các phươngtiện cấp cứu: oxy mask, bóng, nội khí quản, máy sốc điện, máy tạo nhịp tạmthời,…

4. Hồ sơ bệnhán: được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

1. Mở đườngvào mạch máu

- Sát trùngda rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu

- Mở đườngvào thường là động mạch đùi phải.

- Trường hợphẹp eo khít có thể thêm đường mạch quay phải (người lớn).

2. Tiêmheparin cho người bệnh

- Trước khiđưa dụng cụ can thiệp phải cho người bệnh dùng heparin. Liều heparin là 70-100đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch.

- Khi thủthuật kéo dài, kiểm tra thời gian đông máu hoạt hóa(ACT). Mục tiêu là ACT từ 250-350 giây. Nếu ACT thấp phải bổ sung liều heparin.Trong thực hành, co thể cho thêm 1000 đơn vị heparin sau 1 giờ thủ thuật tiếnhành.

3. Chụp độngmạch chủ xác định giải phẫu tổn thương.

- Đưa ốngthông pigtail có wire terumo đầu thẳng dẫn đường lên quai động mạch chủ, phíatrên chỗ hẹp. Có thể đi đường động mạch đùi hoặc động mạch quay phải.

- Chụp độngmạch chủ xác định vị trí và kích thước của tổn thương hẹp eo, tương quan của vịtrí hẹp với động mạch dưới đòn trái.

4. Tiến hànhnong, đặt Stent eo động mạch chủ.

- Lái ốngthông MP từ động mạch đùi phải có dây dẫn terumo dẫn đường qua vị trí hẹp eođến động mạch chủ lên.

- Thay dâydẫn terumo bằng dây dẫn superstiff.

- Trượt bóngnong trên dây dẫn superstiff, tiến hành nong vị trí hẹp với áp lực và kíchthước bóng nong tăng dần. Sau mỗi lần nong kiểm tra lại chênh áp qua eo. Kíchthước lớn nhất của bóng dựa vào kích thước tham chiếu của động mạch chủ phíatrên và dưới vị trí hẹp. Nong thành công khi kích thước chỗ hẹp tăng lên vàkhông còn chênh áp qua eo. Rút bóng nong, để lại dây dẫn.

- Đưa Stenttrượt trên dây dẫn đến vị trí của tổn thương hẹp eo, chụp kiểm tra. Khi Stentđúng vị trí, tiến hành nong bóng để Stent nở ôm sát thành động mạch chủ. Thờigian bơm bóng 10 - 15 giây. Có thể tiến hành nong lại để Stent nếu Stent chưanở hết. Đo lại chênh áp sau đặt Stent, chụp kiểm tra một lần nữa. Thủ thuậtthành công khi không còn chênh áp qua eo và Stent nở tốt.

- Rút hệthống ống thông, que thả, khâu cầm máu vết chọc mạch, băng ép.

VI. THEO DÕI

- Chăm sócngười bệnh sau rút sheath: Trong thời gian người bệnh còn nằm tại giường, y táphải theo dõi người bệnh mỗi nửa giờ một lần, kiểm tra các thông số sau:

+ Mạch, huyếtáp và các dấu hiệu của sốc giảm thể tích.

+ Vùng đùibên chọc nhằm phát hiện chảy máu hoặc sự hình thành khối máu tụ.

+ Kiểm trahuyết áp chi trên và chi dưới.

- Ngoài racần hướng dẫn người bệnh:

+ Nằm tạigiường trong 6 giờ đầu nếu. Giữ thẳng chân bên can thiệp trong 2 giờ đầu

+ Ấn giữ vùngvết chọc khi ho hoặc hắt hơi

+ Gọi ngay ytá khi phát hiện ra chảy máu tái phát

+ Báo cho ytá nếu thấy đau nhiều vùng can thiệp

+ Uống thêmnước để phòng tụt áp và bệnh thận do thuốc cản quang.

+ UốngAspirin trong vòng 6 tháng.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

1. Tách độngmạch chủ

- Biến chứng này được đềphòng khi áp lực bơm bóng vừa đủ và dùng Stent thế hệ mới (Coverred Stent).

- Xử trí khi tách độngmạch chủ: Giảm đau, kiểm soát huyết áp, nhịp tim, đặt Stent Graft (type B),liên hệ phẫu thuật (type A).

2. Tuột, rơidụng cụ, dụng cụ di lệch

Liên hệ phẫu thuật cấpcứu.

3. Tắc mạch dokhí, do cục máu đông hình thành trên bề mặt dụng cụ

- Dự phòng bằng đuổi khíđúng quy trình, dùng đủ liều heparin.

- UốngAspirin trong vòng 6 tháng.

4. Các biếnchứng khác

- Biến chứngcường phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp (cho atropin, thuốc vận mạc nếucần).

- Dị ứngthuốc cản quang, sốc phản vệ: cần phát hiện sớm để xử trí.

- Nhiễm trùng(hiếm gặp)

- Biến chứngtại chỗ chọc mạch: chảy máu, máu tụ, thông động - tĩnh mạch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. AbbruzzesePA, Aidala E. Aortic coarctation: an overview. J Cardiovasc Med (Hagerstown).Feb 2007;8(2):123-8

2. HornungTS, Benson LN, McLaughlin PR. Interventions for aortic coarctation. CardiolRev. May-Jun 2002;10(3):139-48

3. Kenny D,Cao QL, Kavinsky C, Hijazi ZM. Innovative resource utilization to fashionindividualized covered stents in the setting of aortic coarctation. CatheterCardiovasc Interv. Sep 1 2011;78(3):413-8

4. Yetman AT,Nykanen D, McCrindle BW, Sunnegardh J, Adatia Balloon angioplasty of recurrentcoarctation: a 12-year review.J Am Coll Cardiol. 1997;30(3):811

ĐIỀU TRỊ TẾ BÀO GỐC Ở NGƯỜI BỆNH SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

I. ĐẠI CƯƠNG

Suy tim saunhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là biến chứng thường gặp và là nguyên nhân chính gâyra tử vong và tàn phế. Có một tỷ lệ 10 - 30% số người bệnh sau NMCT cấp, mặc dùđược điều trị đầy đủ với can thiệp và đặt stent ĐMV và các thuốc nhưng vẫn códấu hiệu suy thất trái. Phương pháp điều trị tế bào gốc là lựa chọn có hiệu quảcho những người bệnh suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp sau khi đã được điều trịđầy đủ các biện pháp thường quy (can thiệp ĐMV, thuốc thường quy...).

Thủ thuật gồm2 bước chính:

- Lấy và thuhoạch/ tách tế bào gốc tự thân, làm giàu tế bào gốc nếu cần.

- Ghép tế bàogốc tự thân qua đường ĐMV.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnhNMCT cấp, đã được can thiệp động mạch vành thủ phạm (nong và đặt stent) thì đầuthành công.

- Còn tìnhtrạng suy tim trên lâm sàng và/hoặc trên siêu âm tim (EF < 50%) sau canthiệp mạch vành từ 3 - 7 ngày

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Có biếnchứng cơ học do NMCT

- Chức năngtim EF < 20% (hoặc > 50% thì không có chỉ định).

- Sốc timhoặc NYHA IV trước khi được lựa chọn.

- Thiếu máunặng (Hb < 9g/L)

- Có các bệnhlý mạn tính khác kèm theo (bệnh gan, thận, hô hấp, ung thư,...)

- Tuổi ≥ 70

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

02 bác sỹ và02 kỹ thuật viên được đào tạo thành thạo về tim mạch can thiệp

2. Người bệnh

- Thời giantiến hành: sau NMCT: 3 - 7 ngày

- Người bệnhđược chuẩn bị trước ghép tế bào gốc:

+ Người bệnhđược giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật

+ Kiểm trangười bệnh về tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rốiloạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang…

+ Bệnh ánđược hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

3. Chuẩn bịphương tiện dụng cụ

- Bàn để dụngcụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vôkhuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụmở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ(Lidocain hoặc Novocain)

- Ống thôngcan thiệp (EBU, JL, AL).

- Bộ kết nốiống thông can thiệp với hệ thống manifold (khúc nối chữ Y).

- Dây dẫn(guidewire) can thiệp động mạch vành.

- Thiết bị đểđiều khiển guidewire: introducer và torque.

- 01 bóng canthiệp ĐMV loại có 2 đường (over-the-wire) với kích thước bóng được xác định tùytheo đường kính của động mạch vành thủ phạm (hình 10.1).

- Hỗn hợp tếbào gốc cô đặc trong 10 mL dịch huyết tương, số lượng trung bình 150x107 tế bào khôngchọn lọc.

- Các thuốc dùngtrong cấp cứu tim mạch: atropin, dobutamin, adrenalin,... và chuẩn bị sẵn máysốc điện.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 10.1.Bóng có 2 lòng (Over The Wire) dùng để bơm tế bào gốc vào trong lòng động mạchvành. Khi bóng được đưa đến đầu gần của nhánh ĐMV, thì bóng được bơm theo đườngbên để bít kín đầu gần, sau đó dung dịch chứa tế bào gốc được bơm theo lòngchính (thẳng).

4. Hồ sơ bệnhán: được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

1. Lấy tế bàogốc và tách lọc

- Kỹ thuậtlấy tế bào gốc được thực hiện tại khoa Ngoại.

- Phương phápvô cảm: gây mê hoặc gây tê tủy sống tại chỗ

- Chọc tủyxương chậu 2 bên, lấy 200 ml tủy xương (sau đó được xử lí theo quy trình táchlọc tế bào gốc tại khoa Huyết học, làm giàu tế bào gốc với số lượng khoảng 150x 107 tế bào gốc không chọn lọc trong 10 ml dung dịch không lẫntạp chất).

- Bảo quản vàvận chuyển trong thùng lạnh, trong vòng 24 giờ được đưa vào cấy ghép trong ĐMV.

2. Quy trìnhcấy ghép (bơm) tế bào gốc vào ĐMV

- Sát trùngda rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu

- Tạo đườngvào động mạch: thường là động mạch quay, có thể sử dụng đường vào là động mạchđùi.

- Chụp độngmạch vành đánh giá lại tình trạng động mạch vành, đảm bảo ĐMV đã được can thiệptrước đó còn thông thoáng..

- Tiêmheparin tĩnh mạch với liều lượng 40UI/kg

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 10.2. Sơđồ mô tả kỹ thuật bơm tế bào gốc vào trong lòng ĐMV thủ phạm qua lòng thẳng củabóng OTW sau khi đã bơm căng bịt đầu gần.

- Luồnguidewire vào đoạn xa mạch vành thủ phạm (ĐMV đã được đặt stent trước đó). Đưabóng over-the-wire vào nhánh ĐMV cần được bơm TB gốc, vị trí bóng nên ở đầu gầncủa ĐMV này. Chọn lựa kích cỡ bóng dựa theo kích cỡ mạch vành.

- Bơm căngbóng theo đường bên với áp lực thấp 6-8 atm để đảm bảo bóng bít tắc hoàn toànđầu gần mạch vành.

- Rútguidewire khỏi lòng (đường chính) của bóng.

- Tiêm tế bàogốc vào đoạn xa mạch vành từ đuôi bóng qua đường chính của bóng này. Tiêm từ từ10 mL trong 3 lần, mỗi lần khoảng 3,3ml, kéo dài khoảng 2 phút. Sau mỗi lầntiêm, làm xẹp bóng trong 3-5 phút để đảm bảo tưới máu mạch vành.

- Đưaguidewire lại vào bóng. Kéo bóng over-the-wire ra.

- Chụp kiểmtra mạch vành các tư thế. Kết thúc thủ thuật, rút sheath và băng ép.

VI. THEO DÕI

1. Theo dõingười bệnh

- Trong quátrình tiêm tế bào gốc, người bệnh phải được theo dõi sát về các chỉ số sinhtồn, tính chất cơn đau ngực và hình ảnh điện tâm đồ bề mặt trên monitor theodõi liên tục.

- Sau khitiêm tế bào gốc, cần theo dõi sát tính chất cơn đau, huyết động và động học cácchỉ số sinh học (AST, ALT, CK, CK-MB và Troponin). Ghi điện tâm đồ nếu có cơnđau ngực.

2. Điều trịsau tiêm tế bào gốc

- Sau tiêm tếbào gốc, cần tiếp tục điều trị cho người bệnh theo phác đồ thông thường như cácca NMCT được can thiệp động mạch vành khác (aspirin, clopidogrel, statin, ứcchế men chuyển...). Trong đó lưu ý, statin là bắt buộc.

- Người bệnhđược đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm tim, chụp MRI (nếu có) sau thờigian 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

- Tắc mạch do khí, huyếtkhối: cần chú ý chống đông, đuổi khí…

- Biến chứng co thắt ĐMV,dòng chảy ĐMV bị chậm: Nitrates, adenosine tiêm thẳng ĐMV.

- Các biến chứng nặnghơn: tách thành động mạch vành, thủng động mạch vành do guidewire wire, ốngthông, bóng... Cần phát hiện sớm, dùng bóng bơm kéo dài hoặc stent có màng bọc(cover stent) để để chặn. Nếu biến chứng nặng có thể xem xét khả năng phẫuthuật.

- Các biến chứng tại chỗchọc mạch: huyết khối, tụ máu, tắc mạch vv… xử lý theo quy trình thông thường.

- Các biến chứng khác:nhiễm trùng, dị ứng thuốc cản quang…

- Biến chứng lâu dài:bệnh ác tính (chưa có ghi chép).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Ngọc Quang,Wong Philipe, Phạm Mạnh Hùng. Ứng dụng của tế bào gốc trong ngành tim mạch -Chuyên đề Tim mạch học can thiệp. Tạp chí Tim mạch học Việt nam,2005;40:45-63.

2. Wollert KC,Drexler H. Clinical applications of stem cells for the heart. Circ Res,2005;96:151-163.

3. Shim W, WongP. Stem cell cardiomyoplasty: State-of-the-Art. Ann Acad Med Singapore,2004;33:451-60.

4. Asahara T,Kawamoto A. Endothelial progenitor cells for postnatal vasculogenesis. Am JPhysiol Cell Physiol, 2004;287:C572-C579.

5. Urbich C, DimmelerS. Endothelial progenitor cells: characterization and role in vascular biology.CircRes, 2004;95:343-353.

6. Kinnaird T, StabileE, Burnett MS, et al. Marrow-derived stromal cells express genesencoding a broad spectrum of arteriogenic cytokines and promote in vitro and invivo arteriogenesis through paracrine mechanisms. Circ Res, 2004;94:678-685.

ĐẶT STENT ỐNG ĐỘNG MẠCH

I. ĐẠI CƯƠNG

Can thiệp đặtstent ống động mạch được áp dụng mang tính chất tạm thời đối với các tình trạngbệnh lý sau:

- Tim bẩmsinh có tím: dòng máu cung cấp cho phổi phụ thuộc ống động mạch (ví dụ teo vanđộng mạch phổi, teo van 3 lá ….) và ống động mạch bị hẹp.

- Tim bẩmsinh trong đó tưới máu tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch (gián đoạncung động mạch chủ, hội chứng thiểu sản tim trái) và ống động mạch bị hẹp.

II. CHỈ ĐỊNH

- Tim bẩmsinh có tím: tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch, ống động mạch hẹp, độ bãohòa oxy dưới 70%.

- Tim bẩmsinh có tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch, ống động mạch bị hẹp gâythiếu máu dẫn đến tình trạng toan hóa.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Rối loạnđông, cầm máu.

- Dị ứngthuốc cản quang.

- Người bệnhhoặc gia đình từ chối thủ thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

02 bác sĩ và02 kỹ thuật viên phòng chuyên ngành tim mạch can thiệp

2. Người bệnh

- Người bệnhđược giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kếtlàm thủ thuật.

- Kháng sinhdự phòng đường tĩnh mạch.

- Tiền sửxuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang…

- Gây ngủhoặc gây mê nội khí quản ở trẻ nhỏ, gây tê tại chỗ đối với trẻ lớn và ngườilớn.

3. Phươngtiện

- Bàn để dụngcụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.

- Gạc vôkhuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml; dụng cụ ba chạc

- Chuẩn bị bộdụng cụ mở đường vào:

+ Sheath độngmạch 4F hoặc 5F (tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch).

+ Sheath tĩnhmạch 5F, 6F và sheath động mạch 4F, 5F (tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống độngmạch)

+ Kim chọcmạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặc Novocain)

- Dây dẫnTerumo 0,035 inche, ống thông MP, ống thông pigtail, guide wire mạch vành,guiding catheter JR.

- Bơm áp lực.

- Stent cáccỡ.

- Thuốc cảnquang, máy chụp buồng tim.

- Các phươngtiện cấp cứu: oxy mask, bóng, nội khí quản, máy sốc điện, máy tạo nhịp tạmthời,…

4. Hồ sơ bệnhán: được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

1. Mở đườngvào mạch máu

- Sát trùngda rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu

- Đường độngmạch đùi (thường bên phải) trong trường hợp tuần hoàn phổi phụ thuộc ống độngmạch.

- Tĩnh mạchđùi (thường bên phải) và động mạch đùi (nếu có thể) trong trường hợp tuần hoànhệ thống phụ thuộc ống động mạch.

2. Tiêmheparin cho người bệnh

- Trước khiđưa dụng cụ can thiệp phải cho người bệnh dùng heparin. Liều heparin là 70-100đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch.

- Khi thủthuật kéo dài, kiểm tra thời gian đông máu hoạt hóa(ACT). Mục tiêu là ACT từ 250-350 giây. Nếu ACT thấp phải bổ sung liều heparin.

- Xác địnhkích thước và giải phẫu ống động mạch.

- Chụp độngmạch chủ (trường hợp tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch) hoặc chụp độngmạch phổi (trường hợp tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch) xác định mứcđộ hẹp, giải phẫu và kích thước ống động mạch.

3. Tiến hànhđặt stent ống động mạch

3.1. Trườnghợp tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch

- Dùng guidingcatheter JR (có đục lỗ bên) đưa sát miệng ống động mạch.

- Lái wireterumo qua ống động mạch vào nhánh động mạch phổi. Trường hợp ống động mạch hẹpquá khít có thể dùng wire mạch vành lái qua.

- Nong chỗhẹp bằng bóng với kích thước và áp lực tăng dần, giới hạn kích thước bóng dựavào kích thước của phần ống tham chiếu không bị hẹp.

- Chụp lạisau nong bằng bóng để xác định kích thước và độ dài của stent.

- Tiến hànhđặt stent ống động mạch: Đưa stent trượt trên guide wire lên vị trí của ốngđộng mạch, chụp kiểm tra, khi stent đúng vị trí, tiến hành nong bóng để stentnở áp sát vào ống động mạch, có thể tiến hành nong lại để stent nở hoàn toàn.

- Chụp kiểmtra sau đặt stent và đánh giá độ bão hòa oxy sau thủ thuật.

- Rút hệthống ống thông, que thả, khâu cầm máu vết chọc mạch, băng ép.

3.2. Trườnghợp tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch

- Dùng ốngthông MP thông tim phải đi lên động mạch phổi.

- Đưa guidewire terumo vào ống thông lái qua ống động mạch vào động mạch chủ xuống. Trườnghợp ống động mạch hẹp quá khít có thể dùng wire mạch vành lái qua. Đo áp lựccủa động mạch chủ phía sau ống trước khi nong bóng.

- Thay ốngthông MP bằng ống thông dẫn đường có kích thước lớn hơn.

- Nong chỗhẹp bằng bóng với kích thước và áp lực tăng dần, giới hạn kích thước bóng dựavào kích thước của phần ống tham chiếu không bị hẹp.

- Chụp lạisau nong bằng bóng để xác định kích thước và độ dài của stent.

- Tiến hànhđặt stent ống động mạch: Đưa stent trượt trên guide wire lên vị trí của ốngđộng mạch, chụp kiểm tra, khi stent đúng vị trí, tiến hành nong bóng để stentnở áp sát vào ống động mạch, có thể tiến hành nong lại để stent nở hoàn toàn.

- Chụp kiểmtra sau đặt stent và đánh giá áp lực của động mạch chủ xuống sau thủ thuật.

- Rút hệthống ống thông, que thả, khâu cầm máu vết chọc mạch, băng ép.

VI. THEO DÕI

- Chăm sócngười bệnh sau rút sheath: Trong thời gian người bệnh còn nằm tại giường, y táphải theo dõi người bệnh mỗi nửa giờ một lần, kiểm tra các thông số sau:

+ Mạch, huyếtáp và các dấu hiệu của sốc giảm thể tích

+ Vùng đùibên chọc nhằm phát hiện chảy máu hoặc sự hình thành khối máu tụ

- Ngoài racần hướng dẫn người bệnh:

+ Nằm tạigiường trong 6 giờ đầu nếu. Giữ thẳng chân bên can thiệp trong 2 giờ đầu

+ Ấn giữ vùngvết chọc khi ho hoặc hắt hơi

+ Gọi ngay ytá khi phát hiện ra chảy máu tái phát

+ Báo cho ytá nếu thấy đau nhiều vùng can thiệp

+ Uống thêmnước để phòng tụt áp và bệnh thận do thuốc cản quang

+ UốngAspirin 100mg/ngày, Plavix 75mg/ngày trong vòng 6 tháng.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

1. Tràn máumàng tim do thủng tim

- Biểu hiệnbằng hội chứng ép tim cấp và thiếu máu cấp.

- Xử trí:chọc dẫn lưu dịch màng tim cấp cứu, truyền dịch, truyền máu đảm bảo khối lượngtuần hoàn, liên hệ ngoại khoa phẫu thuật khâu lỗ thủng.

2. Co thắtống động mạch

- Là biếnchứng đặc biệt nguy hiểm, biểu hiện suy hô hấp và suy tuần hoàn rất nhanh.

- Xử trí:Dùng thuốc giãn mạch (nitrat…), chuyển phẫu thuật cấp cứu.

- Đề phòng:Thao tác đưa ống thông, dụng cụ phải rất nhẹ nhàng.

3. Tắc stent

- Đề phòng:dùng thuốc chống đông đầy đủ.

- Xử trí: canthiệp nong, hút huyết khối trong stent.

4. Biến chứngkhác

- Tắc mạch dokhí, chảy máu …….

- Biễn chứngcường phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp (cho atropin, thuốc vận mạc nếucần).

- Dị ứngthuốc cản quang, sốc phản vệ: cần phát hiện sớm để xử trí.

- Nhiễm trùng(hiếm gặp)

- Biến chứngtại chỗ chọc mạch: chảy máu, máu tụ, thông động - tĩnh mạch…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. GewilligM, Boshoff DE, Dens J, Mertens L, Benson LN. Stenting the neonatal arterial ductin duct-dependent pulmonary circulation: New techniques, better results. J AmColl Cardiol. 2004;43:107-12.

2. Alwi M,Choo KK, Haifa AL, Geetha K, Hasri S, Mulyadi MD. Initial results and medium-termfollow-up of stent implantation of patent ductus arteriosus in duct-dependentpulmonary circulation. J Am Coll Cardiol. 2004;44:438-45.

3.Michel-Behnke I, Akintuerk H, Thul J, Bauer J, Hagel KJ, Schranz D. Stent implantationin the ductus arteriosus for pulmonary blood supply in congenital heart disease.Catheter Cardiovasc Interv. 2004;61:242-52.

BÍT LỖ THÔNG LIÊN NHĨ/ LIÊN THẤT/ ỐNG ĐỘNG MẠCH

I. ĐẠI CƯƠNG

Thông liênthất là bệnh lý tim bẩm sinh khá thường gặp, chiếm khoảng 20% các bệnh tim bẩmsinh. Biến chứng về lâu dài của bệnh bao gồm: viêm nội tâm mạc, tăng áp độngmạch phổi, suy tim phải, suy tim toàn bộ. Kỹ thuật đóng lỗ thông liên thất bằngdụng cụ giúp sửa chữa khiếm khuyết này và làm sinh lý dòng máu trong tim trởlại bình thường.

II. CHỈ ĐỊNH

- Thông liênthất phần cơ; hoặc thông liên thất quanh màng

- Có lỗ thôngliên thất (TLT) với shunt trái phải đáng kể, giãn buồng thất trái đặc biệt làtăng đường kính cuối tâm trương thất trái so với lứa tuổi và diện tích cơ thể.

- TLT có ảnhhưởng tới huyết động Qp/Qs >1,5.

- Tiền sử cóviêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

- Không kèm theocác tổn thương khác cần phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể (hở chủ, hở hailá từ mức độ vừa - nhiều, hẹp dưới van động mạch chủ)

- Nếu là TLTphần quanh màng, thì lỗ thông không quá lớn (>10mm); gờ phía động mạch chủcòn đủ lớn (> 3mm); không kèm theo phình vách quá lớn…

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Siêu âm -Doppler tim: phát hiện có sùi trong buồng tim và/hoặc các mạch máu hoặc shuntqua TLT là shunt phải - trái.

- Đang cóthai.

- Có rối loạnvề đông máu và chảy máu.

- Đang có mộtbệnh nặng hoặc cấp tính khác.

- Bất thườngnghiêm trọng về giải phẫu lồng ngực hoặc cột sống.

- Dị ứngthuốc cản quang.

- Người bệnhcân nặng dưới 5 kg.

- Người bệnhkhông đồng ý đóng bằng dụng cụ

- Đối vớingười bệnh có tăng áp lực động mạch phổi quá cao, chống chỉ định bít lỗ thôngkhi sức cản phổi vượt quá 7 đơn vị Wood, hoặc Rp/Rs > 0,5.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 02 bác sĩvà 02 kỹ thuật viên phòng chuyên ngành tim mạch can thiệp

2. Người bệnh

- Người bệnhđược giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kếtlàm thủ thuật.

- Với cácngười bệnh trẻ em cần gây mê nội khí quản do đó phải Người bệnh chu đáo nhưtrước khi phẫu thuật.

- Với cácngười bệnh lớn hơn 12 tuổi có thể tiến hành thủ thuật bằng gây tê tại chỗ. Đốivới các người bệnh nhỏ tuổi cần gây ngủ phối hợp với các thuốc giảm đau trongquá trình thủ thuật.

- Trước thủthuật, tiêm kháng sinh dự phòng cho người bệnh

3. Phươngtiện

- Bàn để dụngcụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.

- Gạc vôkhuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụmở đường vào động mạch và tĩnh mạch: bộ sheath, kim chọc mạch, thuốc gây tê tạichỗ (Lidocain hoặc Novocain).

- Ống thôngpigtail và bộ chụp máy, thuốc cản quang

- Ống thôngIMA

- GuidewireTerumo đầu thẳng dài 300 cm

- Dụng cụ bítthông liên thất (Coil hoặc Amplatzer)

- Hệ thốngđưa dụng cụ bao gồm ống thông, dây dẫn, khúc nối và dây cáp vít vào dụng cụ.

- Snare đểbắt guidewire

4. Hồ sơ bệnhán: được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Sát trùngda rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu

- Mở đườngvào động mạch đùi và tĩnh mạch đùi phải.

- Chụp buồngthất trái để xác định chính xác hình thái, kích thước của lỗ TLT, khoảng cáchđến van động mạch chủ, các tổn thương phối hợp như phình vách thất, hở van hailá, van động mạch chủ...

+ Chụp buồngthất trái bằng ống thông pigtail với marker (điểm đánh dấu khoảng cách ở đầu ốngthông mà thông thường là 10mm), từ đó có thể đo chính xác đường kính lỗ TLTtrên phim chụp mạch.

+ Chụp ở tưthế nghiêng trái và chếch đầu là góc chụp cho phép quan sát tốt nhất kích thướclỗ TLT. Nếu chưa bộc lộ rõ có thể chụp ở tư thế nghiêng trái 90 độ.

- Đo kíchthước của lỗ TLT bằng hai phương pháp: trên phim chụp mạch, siêu âm tim ngaytrong quá trình thủ thuật từ đó cho phép quyết định loại dụng cụ và kích thướcdụng cụ sẽ sử dụng.

- Đẩy ốngthông IMA từ động mạch đùi lên thất trái. Đẩy guidewire Terumo qua lỗ thôngliên thất sang thất phải.

- Đẩy snaretừ tĩnh mạch đùi lên thất phải, bắt guidewire kéo xuống tĩnh mạch đùi.

- Quaguidewire ở tĩnh mạch đùi đẩy ống thông lên thất phải, qua lỗ thông liên thấtsang thất trái.

- Dụng cụ bítTLT sẽ được vít vào dây cáp, kéo thẳng ra trong khúc nối và đẩy vào lòng củaống thông.

- Khi dụng cụđã lên đến đầu trong của ống thông, từ từ đẩy dụng cụ ra khỏi ống thông vàotrong động mạch chủ và mở cánh thất trái.

+ Dụng cụ sẽđược kéo về phía van ĐMC (được đánh dấu băng ống thông pigtail để ngay ở vị trívan ĐMC). Sau đó thận trọng kéo xuống thất trái.

+ Có thểkhẳng định chắc chắn dụng cụ đã nằm trong thất trái bằng cách chụp gốc ĐMC.

+ Cải tiến kỹthuật này cho phép dễ dàng mở dụng cụ hơn là việc cố găng đưa ống thông xuốngmỏm thất trái. Việc đưa ống thông xuống mỏm tim thường khó khăn do ống thôngtương đối cứng, hơn nữa có thể làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp đặc biệt là Blocnhĩ thất cấp III, chấn thương gây thủng thành tự do của tim và đặc biệt tránhkhó chịu cho người bệnh.

- Tiếp tụckéo dụng cụ về phía vách liên thất cho đến khi dụng cụ ép chặt vào mặt trái củavách. Cần chụp buồng thất trái ở tư thế nghiêng trái chếch đầu để chắc chắndụng cụ nằm đúng vị trí và mức độ shunt tồn lưu cũng như khoảng cách tới vanĐMC.

- Cần chú ýkhi kéo sao cho điểm đánh dấu của dụng cụ nằm ở dưới để tránh cho việc cánh lớnchèn vào ĐMC

- Có thể kếthợp siêu âm trong lúc này để bảo đảm vị trí của dụng cụ.

- Sau khi đãchắc chắn cánh trái phủ hết mặt trái của lỗ TLT mở nốt cánh phải bằng cách tiếptục kéo ống thông lại và đẩy dụng cụ ra.

- Kiểm tratrên phim chụp mạch sẽ thấy hai cánh của Amplatzer không chạm vào nhau ở tư thếnghiêng trái chếch đầu.

- Siêu âm timkiểm tra và chụp buồng thất trái để đảm bảo không còn shunt tồn lưu.

- Giải phóngdụng cụ: Sau khi đã chắc chắn Amplatzer nằm đúng vị trí dụng cụ sẽ được giảiphóng khỏi dây vít bằng cách quay ngược chiều kim đồng hồ. Khi rút ống thông racần chắc chắn dây vít kim loại đã được rút vào lòng ống thông vì nó có nguy cơgây chấn thương lòng mạch.

- Siêu âm vàchụp lại kiểm tra ở các tư thế vừa nêu để đảm bảo chắc chắn không còn shunt tồnlưu

VI. THEO DÕI

- Người bệnhđược kiểm tra lại trên siêu âm sau khi bít TLT và khám định kỳ sau đó.

- Tất cả cácngười bệnh được dùng aspirin 6 tháng và phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩntrong vòng 1 năm.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

Biến chứng thường gặp:

- Tắc mạch do khí, huyếtkhối: cần chú ý chống đông, đuổi khí …

- Tràn dịch màng tim dothủng, rách thành nhĩ, thất… liên quan đến việc thao tác kỹ thuật: cần pháthiện sớm, chọc dẫn lưu sớm, liên hệ bác sỹ phẫu thuật sớm..

- Biến chứng di lệch/rơidù khỏi vị trí: biến chứng có thể xuất hiện ngay sau khi thả dù hoặc một vàingày sau can thiệp. Theo dõi người bệnh sát, nếu thấy rơi ngay sau can thiệpthì cần báo phẫu thuật sớm. Với người bệnh đã về bệnh phòng hoặc sau đó, khi cobiểu hiện bất thường, nhất là có ngoại tâm thu thất thì cần làm siêu âm xácđịnh sớm để có hướng phẫu thuật. Trong trường hợp dù bị rơi mà mắc vào đường rathất phải hoặc động mạch phổi, thì trong lúc chờ đợi phẫu thuật cần dùng dụngcụ basket/snare kéo về nhĩ phải và cố định ở đó.

- Biến chứng tan máu: docòn tồn lưu shunt, thường ít gặp, cần phải theo dõi sát, truyền dịch đầy đủ…

- Biến chứng gây blocđường dẫn truyền: cần theo dõi sát, phát hiện nhịp chậm và bloc nhĩ thất để xửtrí (đặt máy tạo nhịp tam thời, theo dõi nếu không phục hồi thì phải phẫu thuậttháo dù ra và đóng lại lỗ thông).

- Các biến chứng khác:chỗ chọc mạch; chảy máu, nhiễm trùng… theo dõi như quy trình can thiệp nóichung.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects: results of theEuropean Registry

MarioCarminati, Gianfranco Butera, Massimo Chessa, Joseph De Giovanni, GunterFisher, Marc Gewillig, Mathias Peuster, Jean Francois Piechaud, GiuseppeSantoro, Horst Sievert, Isabella Spadoni, Kevin Walsh for the Investigators ofthe European VSD Registry. Eur. Heart J., Oct 2007; 28: 2361 - 2368.

2. Transcatheterclosure of perimembranous ventricular septal defect with the amplatzermembranous VSD occluder 2: Initial world experience and one-year follow-up. Tzikas A, Ibrahim R,Velasco-Sanchez D, Freixa X, Alburquenque M, Khairy P, Bass JL, Ramirez J,Aguirre D, Miro J. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 May 22.

3. Transcatheterclosure of perimembranous ventricular septal defect using amplatzer ductal occluder. Lee SM, Song JY,Choi JY, Lee SY, Paik JS, Chang SI, Shim WS, Kim SH. Catheter CardiovascInterv. 2013 Apr 1

4. Outcomesof a modified approach to transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects. LandmanG, Kipps A, Moore P, Teitel D, Meadows J. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Jul1;82(1):143-9

ĐẶT BÓNG ĐỐI XUNG ĐỘNG MẠCH CHỦ

I. ĐẠI CƯƠNG

Bóng đối xungđộng mạch chủ - IABP (Intra Aortic Balloon Counterpulsation) là một thiết bịdùng để hỗ tuần hoàn. Bóng được đưa qua đường động mạch đùi vào động mạch chủ(ĐMC), đến vị trí động mạch chủ xuống từ chỗ chia động mạch dưới đòn trái đếnsuốt chiều dài của động mạch chủ xuống. Một thiết bị đồng bộ hóa với chu chuyểntim sẽ bơm căng bóng trong thì tâm trương và làm xẹp bóng trong thì tâm thu. Vìtrong thời kỳ tâm thu, bóng được làm xẹp nhanh nên tạo một khoảng âm tính nhanhtrong lòng ĐMC xuống, làm giảm trở kháng hậu gánh, giúp tim (đang trong tìnhtrạng bơm kém) có thể bơm máu dễ hơn. IABP có tác dụng cải thiện tưới máu mạchvành, tăng cung lượng tim, đồng thời giảm hậu gánh và giảm công cơ tim.

II. CHỈ ĐỊNH

- Hỗ trợhuyết động trong phòng tim mạch can thiệp trong trường hợp người bệnh nặng,huyết động không ổn định hoặc cần can thiệp nguy cơ cao (thân chung động mạchvành trái)

- Hỗ trợhuyết động trước, trong, và sau phẫu thuật tim trường hợp huyết động không ổnđịnh

- Sốc tim

- Người bệnhcần cai máy tim phổi nhân tạo

- Suy tim mấtbù

- Hở van hailá cấp do rách van tim

- Biến chứngcơ học của nhồi máu cơ tim

- Can thiệpmạch vành qua da thất bại, rối loạn huyết động

- Người bệnhchờ ghép tim…

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Hở van độngmạch chủ nặng

- Phình độngmạch chủ

- Tách thànhđộng mạch chủ

- Hẹp eo độngmạch chủ

- Bệnh độngmạch chi dưới hoặc tình trạng thiếu máu chi từ trước

- Huyết khốiở động mạch đùi, động mạch chậu, động mạch chủ

- Nhiễm khuẩnhoặc tổn thương vùng da sẽ chọc thăm dò mạch máu…

Thận trọng

- Rối loạnđông máu: Trước thủ thuật, cần điều chỉnh các rối loạn về số lượng, chức năngtiểu cầu, cũng như nồng độ các yếu tố đông máu

- Tình trạngnhiễm khuẩn toàn thân đang tiến triển

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

02 bác sĩchuyên khoa tim mạch, 01 điều dưỡng và 01 kỹ thuật viên thành thạo về cách lắpđặt và sử dụng hệ thống máy bóng đối xung động mạch chủ.

2. Người bệnh

Người bệnhđược giải thích đầy đủ về thủ thuật và ký cam kết làm thủ thuật.

3. Phươngtiện

- Bàn để dụngcụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vôkhuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụmở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ(Lidocain hoặc Novocain). Nếu chỉ cần mở đường vào động mạch đùi, dùng sheath5F hoặc 6F. Nếu lưu sheath sau khi đặt bóng, dùng sheath 8F.

- Chuẩn bị bộdụng cụ đặt bóng ngược dòng động mạch chủ (hình1)

+ Máy bơmbóng ngược dòng động mạch chủ. Cần kiểm tra tình trạng máy, lượng khí helium,…trước khi sử dụng

+ Bóng bơm.Bóng gồm các cỡ 34, 40, 50 cc. Người bệnh cao dưới 1m70 dùng bóng cỡ 34, ngườibệnh 1m70-1m80 dùng bóng cỡ 40. Người bệnh cao trên 1m80 dùng bóng cỡ 50.

+ Bơm rửasheath. Sheath đi kèm bộ dụng cụ là sheath cỡ 7.5 F

+ Nước muốisinh lý có pha heparin

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình1. Hình ảnh hệ thống IABP (bên trái) và sơ đồ vị trí của bóngtrong ĐMC xuống

- Xy-lanh lấykhí máu động mạch, để làm xét nghiệm nếu cần thiết

- Kim chỉkhâu để cố định catheter

- Bộ thiết bịdùng để theo dõi áp lực động mạch liên tục

- Băng vôkhuẩn

4. Hồ sơ bệnhán

Hồ sơ đượcchuẩn bị đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Sát trùngda rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu

- Mở đườngvào động mạch đùi (trái hoặc phải)

- Đặt sheathmạch đùi (8F) nếu người bệnh béo phì, người bệnh có tiền sử can thiệp mạch máugây sẹo ở mạch đùi. Sử dụng sheath đi kèm bóng (7.5F) trong các trường hợpkhác.

- Chuẩn bịbóng bơm động mạch chủ: dùng bơm để hút áp âm tính bóng, bơm rửa bóng với dungdịch nước muối sinh lý có pha heparin.

- Kết nốiđường áp lực với sheath của bóng. Tiến hành đuổi khí, cân bằng áp lực, tương tựnhư khi thiết lập đường theo dõi áp lực thông thường.

- Chuẩn bịsẵn dây nối khí helium với bóng.

- Luồnguidewire của bóng động mạch chủ qua sheath.

- Luồn bóngvào guidewire và đẩy bóng tới vị trí thích hợp: đầu trên của bóng nằm thấp hơnquai động mạch chủ 1-2cm, đầu dưới của bóng nằm trên chỗ chia động mạch thận.

- Rútguidewire, kết nối bóng với hệ thống máy bơm, khởi động máy để đánh giá hoạtđộng của bóng, chụp lại hình ảnh hoạt động trong vòng 2-3 chu kì của bóng.

- Cài đặt chếđộ hoạt động của máy bơm

- Tiêmheparin cho người bệnh (2000 đơn vị)

- Khâu cốđịnh bóng và sheath. Băng vô khuẩn vùng chọc mạch

- Nếu đặtbóng ngược dòng động mạch chủ tại giường bệnh, cần chụp XQ để kiểm tra bóng đãnằm đúng vị trí chưa.

VI. THEO DÕIVÀ ĐIỀU CHỈNH HOẠT ĐỘNG CỦA BÓNG ĐỐI XUNG ĐỘNG MẠCH CHỦ

- Thườngxuyên đánh giá người bệnh còn cần sử dụng bóng ngược dòng động mạch chủ không

- Theo dõimàn hình của máy, đánh giá hình dạng sóng để đảm bảo bóng vận hành đúng (khôngbơm và xẹp sớm quá hay muộn quá) và đạt hiệu quả tối ưu.

- Lựa chọnyếu tố kích hoạt bóng (trigger) là điện tâm đồ hay huyết áp động mạch tùy theotừng người bệnh

- Duy trìheparin cho người bệnh trong thời gian lưu bóng

- Kiểm trahàng ngày tình trạng tưới máu chi đoạn thấp. Theo dõi mạch, nhiệt độ, màu sắcda của chi

- Theo dõicác dấu hiệu bóng rách hay vỡ: chảy máu hoặc rò khí qua catheter, hình dạngsóng thay đổi trên màn hình theo dõi

- Lưu ý ngườibệnh nằm thẳng, không co chân

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

- Đặt bóng không đúng vịtrí: điều chỉnh lại vị trí bóng.

- Vỡ bóng: nếu thấy máutrong đường bơm khí là dấu hiệu vỡ bóng. Cần rút bóng ngay lập tức.

- Tắc mạch do khí: cóthể gây thiếu máu đoạn xa

- Nhiễm khuẩn vùng dachọc mạch. Cần rút catheter và sử dụng vị trí chọc mạch khác, nếu vẫn cần đặtbóng

- Viêm mủ mạch máu dohuyết khối. Thường cần phải phẫu thuật dẫn lưu mủ và cho kháng sinh đường tĩnhmạch

- Nhiễm khuẩn huyết liênquan đến catheter: cần rút catheter ra và cho kháng sinh đường tĩnh mạch

- Huyết khối tĩnh mạch:có thể gặp nghẽn mạch thoáng qua (khoảng10% người bệnh). Xử trí: rút catheter động mạch

- Thiếu máu chi. Xử trí:rút bóng, kiểm tra lại mạch đoạn xa

- Chảy máu: do tuột chỗkết nối hoặc kết nối không đủ chặt. Luôn kiểm tra các khớp nối (do áp lực độngmạch rất lớn, chỉ một chỗ kết nối không đủ chặt cũng có thể gây mất máu nặng).

- Chảy máu và hình thànhkhối máu tụ ở chỗ chọc: ép cầm máu, khâu cầm máu vết chọc nếu cần thiết

- Bóng động mạch chủkhông hoạt động: kiểm tra hệ thống máy, rút bóng nếu cần.

- Suy thận do tắc độngmạch thận hoặc tụt áp

VIII. RÚT BÓNGNGƯỢC DÕNG ĐỘNG MẠCH CHỦ

1. Chỉ định rútbóng ngược dòng động mạch chủ

- Khi người bệnh ổn địnhvề huyết động. Trước khi rút bóng có thể chuyển từ chế độ hỗ trợ 1:1 sang 1:2hoặc 1:3 để đánh giá người bệnh

- Tình trạng suy thậntiến triển

- Bóng ngược dòng độngmạch chủ không giúp cải thiện tình trạng tưới máu cho người bệnh

- Bóng bị tắc nghẽn hoặcbị vỡ.

2. Các bước rútbóng ngược dòng động mạch chủ

- Đảm bảo chắc chắn cóchỉ định rút bóng

- Đảm bảo rằng có thểđặt được đường tĩnh mạch hoặc động mạch nếu cần thiết

- Sẵn sàng bộ dụng cụgồm kéo, dao, băng, gạc

- Tắt máy bơm bóng

- Làm xẹp bóng bằng cáchhút hết khí từ bên trong ra

- Cắt chỉ cố định

- Kéo bóng ra đến khinhìn thấy bóng nằm trong sheath

- Rút bóng vàsheath ra cùng lúc

- Cần đảm bảobóng được rút ra nguyên vẹn

- Ép cầm máuphía trên và phía dưới điểm chọc mạch. Sau khi ép, đặt cuộn băng ép (có thểdùng túi cát) lên trên chỗ chọc mạch

- Người bệnhcần nằm tại giường, duỗi thẳng chân, trong tối thiểu 6 giờ

- Kiểm travết chọc, kiểm tra mạch chi để đảm bảo vẫn tưới máu tốt

- Đánh giálại vết chọc và tưới máu chi đoạn xa trong 24 giờ

- Nếu vẫn cònchảy máu sau băng ép, có thể cần phẫu thuật để cầm máu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. MacGeeE, MacCarthy P, Moazami N: Temporary mechanical circulatory support. InCardiac Surgery in the Adult. 3rd edition. Edited by Cohn L. MacGrawHill New York, Chicago, San Francisco; 2008:507-33

2. MortonJ.Kern. Interventional Cardiac Catheterization Handbook 3rd-2013;235-236

3. FergusonJ, Cohen M, Freedman R, et al.: The current practice ofintra-aortic balloon counterpulsation: Results from the Benchmark Registry. JACC2001, 38:1246-62

SIÊU ÂM TRONG LÒNG MẠCH VÀNH

I. ĐẠI CƯƠNG

Siêu âm tronglòng động mạch vành (Intra Vascular Ultra Sound - IVUS) là một trong những tiếnbộ của Tim Mạch Can Thiệp, dùng đầu dò siêu âm gắn ở đầu ống thông đưa vàotrong lòng ĐMV để khảo sát chính xác mức độ tổn thương động mạch vành, hình ảnhvà bản chất mảng xơ vữa, đo đạc được chính xác diện tích lòng mạch hẹp, diệntích và thể tích mảng xơ vữa… IVUS là một biện pháp chẩn đoán bổ sung cho chụpĐMV, giúp thày thuốc can thiệp có quyết định điều trị chính xác hơn.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 13.1.Hình ảnh mô tả nguyên lý IVUS (trên); hình ảnh đầu dò IVUS gắn trên catheter(dưới)

II. CHỈ ĐỊNH

- Khảo sátchính xác và chi tiết các tổn thương động mạch vành giúp đưa ra chỉ định canthiệp đúng trong các trường hợp mà chỉ hình ảnh chụp ĐMV khó đưa ra quyết địnhnhư:

+ Tổn thươngthân chung ĐMV trái

+ Tổn thươnghẹp mức độ vừa trên chụp mạch (hẹp từ 40% - 70% đường kính lòng ĐMV)

+ Tổn thươngchỗ phân nhánh; tổn thương dài lan toả.

+ Khảo sáttình hình tái hẹp sau khi đã đặt stent trước đây.

+ Khi hìnhảnh tổn thương trên chụp ĐMV khó đánh giá, mờ nhạt.

- Tổn thươngtắc mạn tính ĐMV: giúp tìm hiểu lòng thật để đưa dây dẫn qua.

- Đánh giákết quả can thiệp/đặt Stent động mạch vành đã tối ưu chưa.

- Đánh giátổn thương, mảng xơ vữa và một số dị thường đặc biệt khác của động mạch vành.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Không cóchống chỉ định tuyệt đối.

- Thận trọngkhi tiến hành IVUS: hẹp quá nặng, vôi hóa nhiều, mạch gập góc, nhiều huyếtkhối, đoạn mạch xa quá nhỏ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 02 bác sĩchuyên ngành tim mạch can thiệp: một thực hiện chính; một phụ.

- 01 điềudưỡng và 01 kỹ thuật viên thành thạo về các thiết bị và máy IVUS.

2. Người bệnh

- Người bệnhđược giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kếtlàm thủ thuật.

- Người bệnhđược dùng các thuốc đầy đủ theo quy định (điều trị can thiệp ĐMV) trước khi làmthủ thuật (chống ngưng tập tiểu cầu, statin, hạ huyết áp...).

- Heparin vớiliều 70 đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch ngay khi bắt đầu thủ thuật.

- Nitroglycerinpha sẵn để bơm qua ống thông khi cần thiết.

3. Dụng cụ,phương tiện

- Bàn để dụngcụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vôkhuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

- Máy siêu âmtrong lòng mạch của hãng Boston Scientific.

- Bộ phận kếtnối, kéo đầu dò (pullback system).

- Bộ phậnchân đế của bộ phận kết nối.

- Bộ cathetercó gắn đầu dò siêu âm trong lòng mạch.

- Bộ ốngthông can thiệp động mạch vành (guiding catheter) và dây dẫn can thiệp độngmạch vành (guide wire) theo tiêu chuẩn.

- Các dụng cụphụ trợ cơ bản trong chụp và can thiệp động mạch vành (introducer, sheath, khúcnối, manifold, Y connector, ...)

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 13.1. Hệ thống catheter có gắn đầu dò siêu âm và chânđế (A); đầu dò siêu âm nhìn gần (B) và máy để thăm dò Siêu âm trong lòng mạch(C)

4. Hồ sơ bệnhán: được chuẩn bị đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

1. Các bướckỹ thuật

- Sát trùngda rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu

- Mở đườngvào động mạch, thường là động mạch quay, có thể sử dụng đường vào là động mạchđùi.

- Sau khi tiếnhành chụp ĐMV xác định vị trí hẹp, luồn dây dẫn lái qua chỗ hẹp và đưa đến đoạnxa ĐMV.

- Kết nối đầudò siêu âm với máy IVUS, đuổi khí, test đầu dò siêu âm xem có hoạt động bìnhthường hay không, với hình ảnh tròn và đều trên màn hình ở chế độ test.

- Đưa đầu dòsiêu âm vào trong lòng mạch, trượt trên dây dẫn, đi qua chỗ tổn thương ít nhất>10mm, ra phía đầu xa tổn thương.

- Lựa chọnchế độ kéo ngược đầu dò từ phía xa qua chỗ tổn thương về phía đầu gần tùy thuộctổn thương:

+ Sử dụng chếđộ kéo tự động (auto pullback): kết nối đầu dò với hệ thống pullback và cài đặtchế độ kéo ngược với tốc độ định sẵn 0.5mm/s.

+ Sử dụng chếđộ manual: kéo ngược bằng tay khi cần thiết.

- Đánh giátổn thương ĐMV: mức độ hẹp, hình thái lòng mạch, mảng xơ vữa, mức độ vôi hóa,chiều dài tổn thương, mức độ áp thành của stent,... Đo đạc các thông số cầnthiết

- Rút đầu dòsiêu âm ra khỏi lòng mạch vành.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

A

B

Hình 13.2. Sơ đồ các thông số đo được trên IVUS (A), và hìnhảnh mô tả cách đo một trường hợp thực tế.

VI. THEO DÕI

Theo dõi tìnhtrạng đau ngực trên lâm sàng và các thông số mạch, huyết áp, điện tim của ngườibệnh trong quá trình thực hiện đo IVUS để phát hiện sớm các biến chứng và xửtrí.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

● Tách thành ĐMV do quátrình đưa đầu dò siêu âm vào lòng ĐMV: phát hiện sớm và đặt stent nếu cần.

● Co thắt ĐMV: khá haygặp, nên cho nitroglycerin đều đặn.

● Dòng chảychậm trong lòng ĐMV.

● Tắc mạchđoạn xa, huyết khối...

● Đứt đầu dòsiêu âm trong lòng mạch: giữ nguyên guidewire, có thể dùng mini snare gắp rahoặc đưa thêm guidewire khác bên cạnh và dùng bóng bơm căng rồi kéo ra.

● Các biếnchứng khác liên quan đến chỗ chọc mạch (huyết khối, tắc mạch); liên quan đếnthủ thuật can thiệp ĐMV (xem quy trình can thiệp ĐMV).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gary S.Mintz: Intracoronary Ultrasound, Taylor & Francis, 2004

2. Popma JJ.Coronary arteriography and intravascular imaging. In: Libby P, Bonow RO, MannDL, Zipes DP, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of CardiovascularMedicine. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2007:chap 20

3. NicholsonT, Patel J. The aorta, including intervention. In: Grainger RC, Allison D,Adam, Dixon AK, eds. Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging.5th ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 2008:chap

KHOAN CÁC TỔN THƯƠNG VÔI HÓA Ở ĐỘNG MẠCH

I. ĐẠI CƯƠNG

Khoan phámảng xơ vữa (Rotational Atherectomy) bằng mũi khoan xoay tròn tốc độ rất cao làkỹ thuật được tiến hành nhằm mục đích tái cấu trúc (thông thoáng lòng mạch) và loại bỏ những mảng xơ vữavôi hóa trong lòng mạch, giúp việc nongbóng mạch vành và đặt stent thuận lợi hơn. Nguyên lý của quá trình này tương tựnhư kỹ thuật lấy cao răng của nha sĩ, đó là dùng một đầu mũi khoan với các kíchcỡ khác nhau, đầu có gắn các tinh thể kim cương nhân tạo nhỏ, khi quay với tốcđộ rất cao (150 000 - 200 000 vòng/phút) đã bào mòn một cách có chọn lọc nhữnglớp vật chất bề mặt (mảng xơ vữa, xơ hóa,canxi hóa) thành những mảnh siêu nhỏ vàtrôi theo dòng tuần hoàn, trong khi vẫn bảo toàn lớp tế bào nội mô đàn hồi phíadưới.

II. CHỈ ĐỊNH

- Tổn thươngmạch vành vôi hóa nhiều, mà việc nongbằng bóng thông thường không nở được toàn bộ, tuy nhiên tổn thương có thể đưaguidewire qua được

- Tổn thươngnguyên bản (de novo) (tức là tổn thương lần đầu) có chiều dài < 25 mm

o Thận trọngvới các tổn thương sau:

- Tổn thươnglan toả, hẹp nhiều thân mạch vành

- Can thiệpthân chung không được bảo vệ

- Người bệnhcó chức năng thất trái giảm (EF<30%)

- Tổn thươngnguyên bản có chiều dài > 25 mm

- Tổn thươnggập góc ( > 45 độ)

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Tắc hoàntoàn mạch vành, không đưa guidewire qua được

- Có huyếtkhối trên phim chụp ĐMV

- Can thiệpcầu nối tĩnh mạch hiển

- Tách thànhđộng mạch vành từ type C trở lên

- Tổn thươnggập góc nặng (> 90 độ)

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 02 bác sĩchuyên ngành tim mạch can thiệp.

- 01 điềudường và 01 kỹ thuật viên có kinh nghiệm về tim mạch can thiệp.

2. Người bệnh

- Người bệnhđược giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kếtlàm thủ thuật.

- Kiểm trangười bệnh về tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạnđông máu, dị ứng các thuốc cản quang, dị ứng adenosin…

3. Chuẩn bịphương tiện

- Bàn để dụngcụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vôkhuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụmở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ(Lidocain hoặc Novocain)

- Ống thôngcan thiệp động mạch vành: Nếu dùng mũi khoan kích thước 1,25 mm hoặc 1,5 mm, cóthế dùng ống thông 6F. Ống thông 7F phù hợp với mũi khoan dưới 2 mm. Mũi khoantừ 2 mm trở lên phải dùng ống thông 8F, 9F.

- Hệ thốngRotablator của hãng Boston Scientific (hình 1)

+ Mũi khoan.Gồm các kích cỡ 1,25; 1,5; 1,75; 2 mm

+ Máy khoan(Rotalink)

+ Guidewirechuyên dụng (Rotawire), có kích thước 0,009 inch x 300 cm. Có hai loại Rotawirelà loại đầu cứng và loại đầu mềm. Đầu mũi khoan sẽ trượt trên Rotawire.

+ Máy điềukhiển. Mũi khoan được hoạt động nhờ một hệ thống tua-bin vận hành bằng khíni-tơ nén. Thủ thuật viên sẽ kích hoạt hoặc ngừng kích hoạt tua-bin này nhờ mộtbàn đạp đặt phía dưới bàn can thiệp.

+ Dung dịchbôi trơn (Rotaglide)

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 1. Hệ thống Rotablator

- Hệ thốngbình chứa ni-tơ.

- Máy tạonhịp tạm thời

- Thuốc cấp cứu(atropin, dopamin,…) và thuốc giãn mạch (nitroglycerin, adenosine, verapamil).

4. Hồ sơ bệnhán: được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Mở đườngvào động mạch: những trường hợp cần khoan phá mảng xơ vữa thường là tổn thươngvôi hóa nhiều, nên sử dụng đường độngmạch đùi. Tuy nhiên, vẫn có thể dùng đường động mạch quay.

- Đặt máy tạonhịp tim dự phòng nếu thực hiện khoan phá mảng xơ vữa với động mạch vành phải.

- Đặt ốngthông can thiệp.

- Lái guidewiređến đầu xa mạch vành: Có thể sử dụng ngay với Rotawire hoặc dùng guidewirethông thường, sau đó tráo đổi Rotawire bằng ống thông siêu nhỏ (micro-catheter)hoặc bóng lòng dài (over-the- wire balloon).

- Chọn kíchcỡ mũi khoan: Nên bắt đầu với mũi khoan nhỏ (1,25-1,5 mm), sau đó tăng dần kíchcỡ, và tránh vượt quá 80% kích thước mạch vành. Nói chung, một mũi khoan nhỏ(1,25-1,5 mm) thường là đủ.

- Cài đặt tốcđộ quay của đầu khoan. Tốc độ quay thường là 160 000 đến 180 000 vòng/phút, tùy theo kích cỡ mũi khoan. Mũi khoan nhỏ(1,25-2,0 mm) có thể quay tới 180 000 - 200 000 vòng/phút. Mũi khoan lớn quaychậm hơn.

- Đẩy mũikhoan theo Rotawire vào đoạn mạch vành lành trước tổn thương.

- Trước khibật máy khoan tiêm dung dịch giãn mạch để tránh co thắt mạch vành.

- Thủ thuậtviên kích hoạt máy bằng bàn đạp và đẩy từ từ mũi khoan qua tổn thương. Mỗi lầnmở máy không nên quá 30 giây.

- Có thể đưamũi khoan qua lại tổn thương nhiều lần, sau đó đánh giá xem có cần dùng mũikhoan lớn hơn hay không.

- Sau khi đãhoàn tất quá trình khoan phá mảng xơ vữa. Kéo mũi khoan ra, tiến hành nong bóngvà đặt stent mạch vành như các ca can thiệp thông thường khác.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 2. Hình ảnh mô tả quy trình mũi khoan bào mòn mảng xơ vữa vôihóa

VI. THEO DÕI,TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Hiện tượngdòng chảy chậm sau khi bóc mảng xơ vữa

+ Sau khikhoan phá mảng xơ vữa, có thể xuất hiện nguy cơ dòng chảy chậm (tỉ lệ1,2-7,6%).

+ Hạn chếdòng chảy chậm bằng cách đẩy mũi khoan chậm, sử dụng mũi khoan nhỏ, bơm rửaliên tục để đảm bảo máu lưu thông

+ Nói chung,không có dòng chảy/dòng chảy chậm thường phục hồi sau 5-15 phút. Sử dụngadenosine hoặc verapamil tiêm mạch vành (100-200µg) có thể cải thiện tình trạngnày. Đặt máy tạo nhịp tạm thời dự phòng trong những trường hợp nguy cơ cao.

- Những biếnchứng khác

+ Nhồi máu cơtim có sóng Q (1-1,3%)

+ Tách thànhđộng mạch vành (10-13%),

+ Tắc mạchmáu cấp (2-11%)

+ Thủng mạchvành (0-1,5%)

+ Co thắtmạch vành nặng (1,6-6,6%)

Đa số cácbiến chứng có thể tránh được nếu bác sỹ can thiệp tuân thủ đúng quy trình kỹthuật và sử dụng mũi khoan nhỏ. Xử trí biến chứng tương tự những trường hợp khác.Nếu có thủng mạch vành, bơm bóng bịt kín chỗ thủng và dùng stent có màng bọc,có thể cần chọc dẫn lưu dịch màng tim.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. MortonJ.Kern. Interventional Cardiac Catheterization Handbook 3rd-2013;147-153

2. Braden G,Young T, Love W, et al. Rotational atherectomy of chronic total coronaryocclusion is associated with very low clinical rates: the treatment of choice.J Am Coll Cardiol 1999;33(Suppl A):48A.

3. Mauri L,Reisman M, Buchbinder M, et al. Comparison of rotational atherectomy withconventional balloon angioplasty in the prevention of restenosis of smallcoronary arteries: results of the Dilatation vs. Ablation Revascularization TrialTargeting Restenosis (DART). Am Heart J 2003;145:847-854.

Am Heart J2003;145:847-854

NONG MÀNG NGOÀI TIM BẰNG BÓNG TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNGNGOÀI TIM MẠN TÍNH

I. ĐẠI CƯƠNG

Tràn dịchmàng ngoài tim tái phát do các bệnh ác tính hoặc đôi khi không rõ căn nguyênlàm người bệnh phải tái nhập viện nhiều lần, thời gian nằm viện dẫn lưu dịchkéo dài, có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh trong bệnh cảnh ép timnếu không được dẫn lưu kịp thời, trước đây thường được chỉ định mở màng tim tốithiểu bằng phẫu thuật. Nong màng ngoài tim bằng bóng qua da là kỹ thuật đưa ốngthông đầu có bóng vào khoang màng ngoài tim và nong màng ngoài tim (lá thành)tạo thành một cửa sổ để dẫn lưu dịch màng ngoài tim vào lớp trung mạc cho thấmdịch về hệ bạch huyết. Kỹ thuật này được tiến hành thay thế cho phẫu thuật cótỷ lệ thành công cao, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, ít đau, không cósẹo trên ngực, và có thể thực hiện trong các trường hợp nguy cơ cao như ngườisuy kiệt nặng, bệnh phổi phổi hợp nguy cơ cao khi phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnhtràn dịch màng ngoài tim (TDMT) tái phát do các bệnh ác tính.

- Tràn dịchmàng ngoài tim không rõ nguyên nhân tái phát nhiều lần.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- TDMT do cácnguyên nhân đã rõ như nhiễm trùng, tràn mủ màng tim…

- Người bệnhcó tình trạng rối loạn đông máu, rối loạn số lượng và chức năng tiểu cầu.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 02 bác sĩchuyên ngành tim mạch can thiệp.

- 01 điềudường và 01 kỹ thuật viên có kinh nghiệm về tim mạch can thiệp.

2. Người bệnh

- Người bệnhđược giải thích đầy đủ về thủ thuật và ký vào bản cam kết thực hiện thủ thuật.

- Dùng các thuốcgiảm đau, an thần trước thủ thuật: có thể cho morphin, truyền perfalgan…

- Thủ thuậtđược tiến hành tại phòng tim mạch can thiệp, người bệnh được bố trí nằm đầu caotrên bàn can thiệp (đầu cao 300).

- Gắn điệntâm đồ, kẹp máy theo dõi SpO2…

- Thở ô xyđầy đủ.

- Thiết lậpmột đường truyền tĩnh mạch tốt và một đường tĩnh mạch để đưa các thuốc giảmđau, an thần..

3. Phươngtiện

- Bàn để dụngcụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vôkhuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

- Dụng cụ mởthiết lập đường vào khoang màng ngoài tim (kim chọc dẫn lưu dịch màng ngoàitim, guidewire, introducer sheath).

- Thuốc sửdụng trong thủ thuật: thuốc giảm đau (morphin, perfalgan), thuốc gây tê tạichỗ.

- Thuốc cảnquang: pha với nước muối sinh lý với tỉ lệ 1:5

- Dụng cụnong màng ngoài tim

+ Bóng nonglà bóng Inoue, hoặc bóng nong ngoại biên.

+ Guide Wireloại cứng.

+ Que nong(dilator).

- Ống thôngdạng pigtail để dẫn lưu.

- Kim chỉkhâu vị trí nong màng tim.

4. Hồ sơ bệnhán: được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Nong màngngoài tim bằng bóng được thực hiện tại phòng can thiệp tim mạch dưới hướng dẫncủa màng hình quang tăng sáng và máy siêu âm tim.

- Người bệnhđược đặt tư thế nằm đầu dốc cao 300

- Sát khuẩnvị trí đường vào khoang màng ngoài tim: Vị trí dưới mũi ức (đường Marphan).

- Người bệnhđược dùng Atropine 0,25mg từ 0.5-1 mg tiêm bắp để tránh hiện tượng cường phế vịtrong khi làm thủ thuật.

- Gây tê tạichỗ bằng lidocain 2%, an thần và giảm đau toàn thân bằng morphin, perfalgantruyền liên tục trong lúc làm thủ thuật.

- Chọc dịchmàng tim đường dưới mũi ức giống cách chọc màng tim thông thường.

- Đưa 1 guidewire 0.35 inch vào trong khoang màng tim, dùng que nong rộng đường vào.

- Đưa ốngthông pigtail 6 - 8F vào khoang màng tim qua guide wire.

- Lấy rakhoảng 500ml dịch để làm giảm triệu chứng và cải thiện huyết động cho ngườibệnh (khi người bệnh bị tràn dịch nhiều).

- Bơm vàokhoang màng tim 5ml thuốc cản quang qua pigtail để xác định rõ khoang màng tim.

- Rút pigtailvẫn lưu wire ở trong khoang màng tim.

- Đưa quenong (dilator 14 F) vào khoang màng tim nong làm rộng đường vào khoang màngtim.

- Sau đó đưabóng nong (đường kính 24 - 26 mm) qua guidewire vào khoang màng ngoài tim.

- Xác định vịtrí bóng nong bằng cách bơm nhẹ bóng, đảm bảo eo bóng nằm đúng vị trí lá thànhmàng ngoài tim (đối với bóng Inoue), bóng nằm giữa màng tim với bóng ngoại biên

- Sau đó bơmbóng nở tối đa (khoảng 3cm). Bơm bóng tối đa là khi phần eo của bóng mất đi.

- Bơm bóngthêm 2-3 lần nữa để đạt hiệu quả tối ưu.

- Rút bóngnong ra, lưu guidewire.

- Đưa pigtailvào lại khoang màng tim, đặt pigtail ở vị trí thấp nhất của quả tim.

- Bơm rửa vàrút hết dịch trong khoang màng tim ra để hạn chế tình trạng viêm màng ngoài timdo thuốc cản quang.

- Lưu ốngthông pigtail để dẫn lưu nốt chỗ dịch trong khoang màng tim bằng cách nối vớihệ thống hút áp lực âm liên tục.

- Khâu vị trínong bóng và cố định pigtail dẫn lưu.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình1: Quá trình nong bóng màng ngoài tim dưới màn tăng sáng

VI. THEO DÕI

- Hút áp lựcâm liên tục dẫn lưu màng tim.

- Theo dõilượng dịch qua dẫn lưu.

- Siêu âm timđánh giá dịch màng tim, màng bụng, màng phổi 2 bên.

- Rút dẫn lưukhi dịch ra < 75ml/24giờ.

- 48giờ saukhi rút dẫn lưu siêu âm tim đánh giá dịch màng tim tái phát, dịch màng phổi,dịch màng bụng.

- Tất cảngười bệnh đều được dùng colchicin 1mg trong vòng 1 tháng sau thủ thuật để gópphần hạn chế tái phát dịch màng tim do cơ chế phản ứng viêm.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

- Cường phế vị do đau:nhịp tim chậm, huyết áp tụt, cần phát hiện sớm, cho atropin và truyền dịch đầyđủ.

- Ngừng timdo kích thích đám rối dương.

- Nhiễmtrùng: tại chỗ chọc hoặc toàn thân, theo dõi, dùng kháng sinh sớm.

- Biến chứngchảy máu nặng do ảnh hưởng đến động mạch nhỏ lân cận: có thể phải can thiệpngoại khoa.

- Suy hô hấpdo các thuốc giảm đau…

- Chấn thươngtim phổi: do nong thô bạo, cần phát hiện vị trí và can thiệp ngoại khoa nếucần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. JneidH, Maree AO, Palacios IF: Pericardial tamponade: clinical presentation,diagnosis and catheter-based therapies. In Parillo J, Dellinger PR, editors:Critical Care Medicine, ed 3, St. Louis, 2008, Mosby.

2. IaffaldanoRA, Jones P, Lewis BE, et al: Percutaneous balloon pericardiotomy: adouble-balloon technique. Catheter Cardiovasc Diagn 36(1):79-81, 1995.

3. Eric J.Topol, Paul S. Teirstein: Percutaneous Balloon Pericardiotomy for Patientswith Pericardial Effusion and Tamponade, Textbook of InterventionalCardiology, 6th Edition 2012 chapter 53, p: 707-717

NONG VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

I. ĐẠI CƯƠNG

Nong van độngmạch chủ (ĐMC) bằng bóng qua da thường được thực hiện qua đường động mạch đùi,đưa bóng qua lỗ van động mạch chủ, bơm bóng nhiều lần để tách các mép van làmrộng diện tích lỗ van. Kỹ thuật này cải thiện tình trạng lâm sàng cho ngườibệnh ngay lập tức, tuy nhiên hiệu quả không kéo dài, do vậy chỉ thực hiện ở mộtsố trường hợp nhất định như: hẹp van ĐMC bẩm sinh ở trẻ em, người bệnh hẹp vanĐMC không thể phẫu thuật do tuổi cao, các bệnh khác phối hợp, nong bóng để cảithiện tình trạng người bệnh trước phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

- Chỉ địnhđược khuyến cáo để điều trị bệnh: Hẹp van ĐMC bẩm sinh ở trẻ em.

- Chỉ địnhnong van ĐMC như là một biện pháp điều trị tạm thời để cải thiện triệu chứngcủa người bệnh và để chờ biện pháp điều trị triệt để hơn. Đây là bệnh lý thoái hóa van ĐMC thường gặp ở người bệnh caotuổi:

+ Nong vanĐMC trước khi thay van ĐMC qua da.

+ Hẹp van ĐMCcó sốc tim. Nong van ĐMC có thể ổn định tình trạng người bệnh trong khoảng thờigian ngắn.

+ Nong vanĐMC để cải thiện tình trạng nặng của người bệnh trước phẫu thuật thay van độngmạch chủ.

+ Nong vanĐMC ở người bệnh hẹp khít van ĐMC có phẫu thuật ngoài tim

+ Người bệnhcó nguy cơ phẫu thuật quá cao cao như tuổi rất cao, bệnh nặng phổi hợp…

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Người bệnhđang có tình trạng nhiễm trùng kèm theo.

- Người bệnhhở hai lá mức độ nhiều.

- Bệnh vanđộng mạch chủ do thấp tim có kèm theo hở chủ nhiều.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 02 bác sĩchuyên ngành tim mạch can thiệp.

- 01 điều dườngvà 01 kỹ thuật viên có kinh nghiệm về tim mạch can thiệp.

2. Người bệnh

- Người bệnhđược giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kếtlàm thủ thuật.

- Người bệnhcần được đánh giá kỹ bằng siêu âm trước thủ thuật

3. Phương tiện

- Bàn để dụngcụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.

- Gạc vôkhuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụmở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ(Lidocain hoặc Novocain)

- Bộ dụng cụmở đường vào tĩnh mạch: Sheath mạch đùi

- Dụng cụ tạonhịp thất (máy tạo nhịp tạm thời, dây điện cực).

- Dụng cụthông tim phải và thông tim trái (ống thông pigtail hai lòng, AL, MP, guidewire)

- Guidewiresiêu cứng (super stiff) đầu thẳng (0.035” x 300 cm)

- Bóng nongvan động mạch chủ các cỡ (đây là bóng thường dùng trong nong mạch ngoại vi hoặcmột số thiết kế riêng cho nong van ĐMC).

- KimBrokenborugh chọc vách liên nhĩ, mullin sheath (nếu nong van xuôi dòng quađường vách liên nhĩ).

- Thuốc cảnquang. Pha với nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1:5

- Thuốc sửdụng trong thủ thuật (heparin, lidocaine, thuốc cấp cứu)…

4. Hồ sơ bệnhán: được hoàn thiện theo quy định của bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

1. Nong vanĐMC ngược dòng

- Sát trùngda rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu

- Mở đườngvào tĩnh mạch đùi phải và động mạch đùi phải

- Đặt máy tạonhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch đùi phải

- Tiêmheparin theo quy trình can thiệp mạch vành thông thường. Duy trì ACT 220-275giây.

- Đưa pitaillên gốc ĐMC để chụp và đo đường kính vòng van.

- Chọn bóngnong van ĐMC (đường kính bằng đường kính vòng van).

- Láiguidewire qua lỗ van ĐMC ngược chiều: thường dùng ống thông loại AL (0.5-1.0)lên ĐMC, xoay ống thông đồng thời đẩy guidewire cứng 0.035 đầu thẳng xuốngbuồng thất trái. Một số trường hợp có thể dùng ống thông loại pigtail hoặc MPkèm guidewire loại ngậm nước (hydrophylic wire).

- Tráo ốngthông AL bằng ống thông pigtail hai lòng, đo chênh áp qua van động mạch chủ.

- Đẩy bóngnong qua guidewire đến vị trí van ĐMC.

- Tiến hànhnong từng bước van ĐMC để tách mép van ĐMC, trong lúc nong van đồng thời tạonhịp thất tần số cao (180-200 lần/phút).

- Đánh giálại chênh áp qua van ĐMC sau thủ thuật.

- Rút dụngcụ, băng ép cầm máu.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 16.1. Sơ đồ nong van ĐMC bằng bóng ngược dòng

2. Nong vanĐMC xuôi dòng (qua vách liên nhĩ)

- Sát trùngda rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu

- Mở đườngvào tĩnh mạch đùi phải và động mạch đùi phải

- Chọc váchliên nhĩ.

+ Dùng kimchọc vách liên nhĩ, đưa Mulin sheath qua vách liên nhĩ, đầu ống thông bên nhĩtrái (quy trình chọc vách liên nhĩ giống như trong Nong Van Hai Lá).

+ Qua ốngthông Mulin, đưa guidewire qua van hai lá, lên ĐMC qua van ĐMC và cố định đầuwire ở ĐMC xuống. Nhiều trường hợp cần dùng ống thông Swanz Ganzt để lái quavan hai lá cũng như đưa lên qua van ĐMC dễ dàng hơn, sau đó thay bằng wire loạicứng hơn.

+ Đánh giáchênh áp qua van ĐMC trước thủ thuật.

- Đặt máy tạonhịp tạm thời

- Tiêmheparin theo quy trình can thiệp mạch vành thông thường. Duy trì ACT 220-275giây.

- Đẩy bóngnong qua guidewire lên vị trí van ĐMC.

- Tiến hànhnong từng bước van ĐMC để tách mép van ĐMC, trong lúc nong van đồng thời tạonhịp thất tần số cao (180-200 lần/phút).

- Đánh giálại chênh áp qua van ĐMC sau thủ thuật

- Rút dụngcụ, băng ép cầm máu.

VI. THEO DÕI

- Theo dõicác chức năng sống còn sau nong van.

- Theo dõiphát hiện sớm các biến chứng sau nong van như HoC nặng, tai biến mạch não, tràndịch màng ngoài tim ....

- Theo dõi vịtrí đường vào tĩnh mạch, động mạch: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, thông độngtĩnh mạch...

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

- Tràn dịch màng ngoàitim do thủng thành nhĩ hoặc thành thất: thường liên quan đến thì chọc vách liênnhĩ (kỹ thuật xuôi dòng) hoặc khi bơm bóng nong van bóng bị di lệch làm thủng thànhthất. Để tránh hiện tượng này, cần uốn wire cong lượn trong lòng thất trái, khibơm bóng căng tối đa phải tạo nhịp tim tần số thất nhanh làm tim gần như ngừngđập. Khi xảy ra biến chứng cần phát hiện sớm để chọc dịch kịp thời và liên hệbác sỹ phẫu thuật cấp.

- Hở van ĐMC cấp: theodõi sát, xử trí suy tim trái cấp, nếu huyết động không ổn định cần phẫu thuậtcấp cứu.

- Tách thành ĐMC cấp:theo dõi sát, phẫu thuật cấp nếu tách lan rộng có triệu chứng.

- Tắc mạch: tắc mạchnão, tắc mạch chi, tắc mạch tạng... Cần theo dõi sát, các thuốc chống đông đầyđủ và có thể can thiệp hút huyết khối hoặc phẫu thuật khi cần.

- Các biến chứng liên quanđến vị trí chọc mạch (động mạch, tĩnh mạch…): chảy máu, tụ máu, giả phình,thông động tĩnh mạch….

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bonow RO,et al. (2008). 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines (Writing committee to revise the 1998 Guidelines for the managementof patients with valvular heart disease). Circulation, 118(15): e523-e661.

2. Otto CM,Bonow RO (2012). Valvular heart disease. In RO Bonow et al., eds., Braunwald?sHeart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed., vol. 2, pp.1468-1539. Philadelphia: Saunders.

3. FreemanRV, Otto CM (2011). Aortic valve disease. In V Fuster et al., eds., Hurst?s TheHeart, 13th ed., vol. 2, pp. 1692-1720. New York: McGraw-Hill.

NONG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI

I. ĐẠI CƯƠNG

Van động mạchphổi (ĐMP) là van tổ chim ngăn cách động mạch phổi với thất phải. Hẹp van độngmạch phổi thường là một bệnh tim bẩm sinh và khi bị hẹp nặng sẽ gây ra suy timphải, phương pháp điều trị chính là nong van động mạch phổi, tỷ lệ thành côngcao, có kết quả khả quan, nó làm giảm tới 75% chênh áp qua van. Đây là lựa chọnđiều trị đầu tiên cho các người bệnh hẹp van ĐMP đơn độc.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Trẻ sơsinh và trẻ em.

- Trẻ sơsinh: hẹp van ĐMP có triệu chứng, chênh áp lớn. Nếu chênh áp qua van ĐMP<40mmHg trong bệnh cảnh cung lượng tim thấp hoặc còn ống động mạch shuntphải-trái.

- Trẻ em: hẹpvan ĐMP vừa-nặng có triệu chứng

Chênh áp quavan ĐMP >40mmHg, khi cung lượng tim bình thường

Tốt nhất làtiến hành khi trẻ 9-12 tháng tuổi.

2. Chỉ địnhnong van ĐMP ở người lớn

- Hẹp van ĐMPvới chênh áp qua van >64mmHg.

- Các tìnhtrạng kèm theo bao gồm:

Triệu chứnglâm sàng do hẹp van ĐMP

Suy thất phải

Thất phải haibuồng

Rối loạn nhịpliên quan đến hẹp van ĐMP

Luồng thôngphải-trái trong tim

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Hẹp van ĐMPnhẹ, chưa có triệu chứng

- Hẹp van ĐMPkèm theo các tổn thương phức tạp khác cần điều trị phẫu thuật: hẹp kèm theo hẹpđường ra; hẹp vòng văn; kèm thông liên thất; tứ chứng Fallot…

- Người bệnhđang trong tình trạng nhiễm trùng nặng; các rối loạn nặng tình trạn đông máu…

- Van ĐMP đãbị vôi hóa nhiều, xơ hóa…

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 02 bác sĩthành thạo về tim mạch can thiệp.

- 01 điềudưỡng và 01 kỹ thuật viên có kinh nghiệm về tim mạch can thiệp.

2. Người bệnhvà bệnh án

- Người bệnhđược giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kếtlàm thủ thuật.

- Bệnh ánđược hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

- Người bệnhcần được đánh giá kỹ bằng siêu âm trước thủ thuật

3. Phươngtiện

- Bàn để dụngcụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.

- Gạc vôkhuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụmở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ(Lidocain hoặc Novocain)

- Dụng cụthông tim phải (catheter, guide wire)

- Dụng cụnong van động mạch phổi (bóng nong, dụng cụ căng bóng, wire vòng)

+ Bóng nongvan thường lớn hơn đường kính vòng van khoảng 25%, nhưng không lớn hơn 140%đường kính vòng van.

+ Chiều dàibóng: trẻ sơ sinh là 2cm, trẻ nhỏ 3cm, người lớn 4cm. Chiều dài bóng thường lớnhơn 1,5 lần đường kính bóng, để đảm bảo bóng cố định tốt.

+ Đối vớingười lớn có thể dùng bóng Inoue (loại dùng để nogn van hai lá)

- Kim chỉkhâu vị trí tĩnh mạch đường vào.

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Sát trùngda rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu

- Mở đườngvào tĩnh mạch đùi phải (kỹ thuật Seldinger)

- Tiêmheparin 50 đơn vị/kg hoặc 5000 đơn vị (với người lớn)

- Thông timphải đo áp lực thất phải, áp lực động mạch phổi và đánh giá chênh áp qua vanđộng mạch phổi.

- Chụp buồngthất phải ở tư thế AP và nghiêng trái (LAO) 90˚. Đánh giá van động mạch phổi,đường ra thất phải, và vị trí hẹp van ĐMP.

- Đo kíchthước vòng van ĐMP.

- Lái ốngthông MP kèm guideiwre 0,018-0,035 lên ĐMP, tốt nhất là nhánh ĐMP trái để đảmbảo guidewire được cố định tốt nhất. Ở trẻ sơ sinh, nếu còn ống động mạch thìđẩy guidewire qua ống động mạch, xuống ĐMC xuống.

- Bơm rửabóng bằng thuốc cản quang pha nước muối sinh lý.

- Đưa bóngnong đến buồng nhĩ phải dựa trên wire vòng, đưa bóng nong qua lỗ van động mạchphổi, bơm bóng nong từng bước để tách mép van động mạch phổi.

- Thường bơmbóng hoảng 3-4 lần. Mỗi lần bơm bóng không quá 10 giây.

- Ở ngườilớn, khi đường kính vòng van ĐMP vượt quá 20 mm, có thể dùng kỹ thuật nong haibóng, sử dụng hai bóng để nong van cùng lúc. Khi đó phải đưa cả 2 guidewire lênĐMP và trượt 2 bóng cùng lúc.

- Kỹ thuậtdùng bóng Inoue: ở người lớn, có thể lái bóng Inoue trực tiếp lên qua van ĐMP(khi van không quá hẹp) hoặc dùng wire vòng đưa lên thân ĐMP rồi trượt bóngInoue lên để nong van ĐMP.

- Sau khinong van động mạch phổi, kéo bóng ra, giữ guidewire lại trong động mạch phổi.

- Chụp lạithất phải và đánh giá chênh áp qua van động mạch phổi. Đánh giá áp lực độngmạch phổi và chênh áp qua van sau nong.

- Tháo dụngcụ , khâu vị trí đường vào tĩnh mạch.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình: Các bước nong van động mạch phổi

VI. THEO DÕI

- Theo dõicác chức năng sống còn: mạch, huyết áp, SpO2.

- Theo dõiphát hiện sớm các biến chứng sau nong van như, tràn dịch màng ngoài tim, dị ứngthuốc cản quang.

- Theo dõi vịtrí đường vào tĩnh mạch: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, thông động tĩnh mạch...

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

- Vỡ đường ra thất phảigây tràn dịch màng tim: xử trí tràn dịch mang tim cấp bằng chọc dẫn lưu và gửiphẫu thuật cấp

- Hở van balá: do thao tác gây đứt dây chằng

- Hở van ĐMPsau nong van: thường không gây ảnh hưởng đáng kể.

- Co thắtđường ra thất phải gây tụt áp và thiếu oxy. Xử trí bằng truyền dịch và thuốcchẹn beta giao cảm.

- Rối loạn nhịpthoáng qua.

- Chảy máuhoặc huyết khối tĩnh mạch đùi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Louise C, Philipp L,et al. Percutaneous pulmonary valvuloplasty; Percutaneousinterventional cardiovascular medicine- The PCR- EAPCI textbook: volume III,part 3; 141-150

2. ESCGuidelines for the management of Grow-up Congenital disease (new version 2010):The Task Force on the Management of Grow-up Congenital Heart Disease of theEuropean Society of Cardiology. Eur Heart J. 2010

3. Lurz P,Coats L, et al. Percutaneous Pulmonary valve implantation: impact of evolvingtechnology and learning curve on clinical outcome. Circulation.2008;117:1964-72

NONG HẸP VAN HAI LÁ BẰNG BÓNG INOUE

I. ĐẠI CƯƠNG

Nong van bằngbóng qua da là kỹ thuật đưa ống thông đầu có bóng vào nhĩ trái qua chỗ chọcvách liên nhĩ rồi lái xuống thất trái và đi qua van hai lá, sau đó bóng sẽ đượcbơm lên theo cỡ tăng dần để làm nở phần eo của bóng gây tách hai mép van. Nongvan hai lá có tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, ítđau, không có sẹo trên ngực..và có thể thực hiện trong các trường hợp nguy cơcao như ở phụ nữ có thai, người suy tim nặng..

II. CHỈ ĐỊNH

Chọn lựangười bệnh nong van hai lá gồm:

- Hẹp hai lákhít (diện tích lỗ van < 1,5 cm2) và có triệu chứng cơ năng (NYHA ³ 2)

- Hình tháivan phù hợp cho nong van hai lá, theo thang điểm Wilkins ³ 8 là tối ưu,một số trường hợp có thể xét nong van cho người bệnh có điểm Wilkins từ 8 - 10(ở trung tâm có kinh nghiệm).

- Không cóhuyết khối trong nhĩ trái (loại trừ bằng siêu âm qua thực quản).

- Không có hởvan hai lá hoặc van động mạch chủ mức độ vừa đến nhiều và chưa ảnh hưởng đếnchức năng thất trái.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Người bệnhcó hở van hai lá vừa đến nhiều hoặc hở/hẹp van động mạch chủ vừa đến nhiều

- Có huyếtkhối trong nhĩ trái

- Hình tháivan (bộ máy van và tổ chức dưới van) dày dính nhiều, vôi hóa (Wilkins >10điểm)

- Mới có biếncố tắc mạch trong vòng 3 tháng.

- Chống chỉđịnh tương đối: đang trong tình trạng nhiễm trùng chưa khống chế được; rối loạnđông máu…

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

02 bác sĩ và02 kỹ thuật viên chuyên ngành tim mạch can thiệp

2. Người bệnh

- Người bệnhđược giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kếtlàm thủ thuật.

- Kháng sinhdự phòng đường tĩnh mạch.

- Kiểm tralại các tình trạng bệnh đi kèm,chức năng thận..

3. Phươngtiện

- Bàn để dụngcụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.

- Gạc vôkhuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụmở đường vào tĩnh mạch và động mạch: bộ sheath, kim chọc mạch, thuốc gây tê tạichỗ (Lidocain hoặc Novocain

- Thuốc sửdụng trong thủ thuật (heparin, lidocaine)

- Thuốc cảnquang để bơm vào bóng Inoue: pha thuốc cản quang với nước muối sinh lý theo tỉlệ 1:5

- Dụng cụthông tim phải (catheter, guide wire)

- KimBrokenbourgh chọc vách liên nhĩ, mullin sheath.

- Bộ bóngInoue nong van hai lá

+ Bóng Inoue.Kích cỡ tham khảo của bóng được chọn theo công thức: cỡ bóng = chiều cao ngườibệnh/10 + 10.

+ Que nong vách(dilator)

+ Que lái (stylit)

+ Bơm làm căng bóng

+ Gudewire loại vòng

- Kim chỉ khâu vị trítĩnh mạch đường vào.

V. CÁC BƯỚC TIẾNHÀNH

- Sát trùng da rộng rãikhu vực tạo đường vào mạch máu

- Mở đường vào tĩnh mạchđùi phải và động mạch đùi. Một số trường hợp chỉ cần đường vào tĩnh mạch.

- Thông tim phải đo áplực động mạch phổi. Đưa ống thông dưới sự dẫn đường của dây dẫn đến vị trị độngmạch phổi đo áp lực động mạch phổi.

- Xác định bóng nhĩ tráibằng cách chụp cản quang động mạch phổi để đợi đến khi thuốc qua thì tĩnh mạchtrở về nhĩ trái.

- Đưa ống thông pigtailqua động mạch đùi lên gốc động mạch chủ (hiện nay với kỹ thuật xác định bóngnhĩ trái, thường không cần đường động mạch đùi).

- Chọc vách liên nhĩ.

+ Mốc chọc vách liênnhĩ: có nhiều phương pháp, 2 phương pháp thường dùng hiện nay là:

ü Dựa trên bóngnhĩ trái: chia bóng nhĩ trái ra 3 phần từ trên xuống và từ trái sang phải, vịtrí (mốc) chọc vách quanh góc 1/4 dưới bên phải (hinh 15.1)

ü Dựa trên mốcđường giữa: khoảng cách giữa bờ ngoài bên phải bóng nhĩ trái và đầu ống thôngpigtal ở động mạch chủ. Vị trí chọc nằm trên đường giữa này và trong bóng nhĩtrái, trên bờ dưới của nhĩ trái khoảng nửa khỏang nửa đốt sống.

+ Đưa guidewire lên tĩnhmạch chủ trên trước, sau đó luồn Mulins sheath lên vị trí tĩnh mạch chủ trên,luôn kim chọc vách liên nhĩ (Broukenbourgh) vào trong, đầu kim nằm trong cáchđầu sheath khoảng 5mm.

+ Kéo cả hệ thống về đếnvị trí cần chọc vách liên nhĩ, điều chỉnh đôi chút hướng kim (thường khoảng4-6h), sau đó tiến hành chọc vách liên nhĩ bằng cách đẩy kim trồi ra ngoàisheath.

+ Xác định kim chọc đúngnhĩ trái bằng cách bơm một chút cản quang hoặc kết nối áp lực, sau đó đưaMulins sheath qua vách liên nhĩ sanh nhĩ trái.

+ Đo áp lực nhĩ tráitrước nong, đánh giá chênh áp qua van hai lá trước nong van

+ Tiêm heparin vào buồngnhĩ trái (2000-3000 đơn vị)

- Đưa wire vòng qua váchliên nhĩ vào nhĩ trái.

- Dùng que nong(dilator) nong tĩnh mạch đùi và vách liên nhĩ.

- Nong vanhai lá bằng bóng:

+ Đưa bóngnong (đã được làm căng) vào nhĩ trái dựa trên wire vòng,

+ Dùng quelái bóng đưa bóng nong qua lỗ van hai lá

+ Bơm bóngnong từng bước để tách mép vao hai lá, đánh giá áp lực nhĩ trái, khả năng bị hởvan hai lá tăng… để quyết định tăng cỡ bóng tối ưu

- Đánh giá áplực nhĩ trái, chênh áp qua van hai lá và áp lực động mạch phổi sau nong van hailá.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 15.1: Quy trình bong van hai lá bằng bóng Inoue

VI. THEO DÕI

- Theo dõicác chức năng sống còn (nhịp tim, huyết áp, thở…)

- Theo dõicác đường cong áp lực nhĩ trái, mức độ hở hai lá… sau mỗi lần nong van để quyếtđịnh tăng cỡ bóng đạt tối ưu.

- Theo dõiphát hiện sớm các biến chứng có thể gặp trong và sau nong van như hở hai lá,tai biến mạch não, tràn dịch màng ngoài tim ....

- Theo dõi vịtrí đường vào tĩnh mạch: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, thông động tĩnh mạch...

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

- Các biến chứng nhẹ thoáng qua: cường phế vị (nhịp chậm, tụt huyếtáp; vã mồ hôi), cho atropin; ngoại tâm thu nhĩ, rung nhĩ thoáng qua… Biến chứng tồn lưu thông liên nhĩ lỗnhỏ, gặp tỷ lệ ít và không gây những ảnh hưởng đáng kể.

- Tràn dịch màng ngoàitim do thủng thành nhĩ hoặc thành thất: phát hiện sớm, chọc hút dịch kịp thờivà truyền máu nếu cần; phẫu thuật cấp cứu.

- Hở hai lá do rách lávan hoặc đứt dây chằng: phát hiện sớm, cho các thuốc ngăn chặn suy tim trái -phù phổi cấp; phẫu thuật thay van cấp khi lâm sàng không ổn định.

- Tắc mạch: tắc mạchnão, tắc mạch chi, tắc mạch tạng: cần chú ý lựa chọn người bệnh không có huyếtkhối; cho heparin khi làm thủ thuật; theo dõi sát khi xảy ra biến cố, cho chốngđông nếu cần.

- Các biến chứng khác:chảy máu chỗ chọc, nhiễm trùng…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bonow RO,Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the managementof patients with valvular heart disease: a report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patientswith valvular heart disease) developed in collaboration with the Society ofCardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for CardiovascularAngiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J AmColl Cardiol. Aug 1 2006;48(3):e1-148.

2. Sutaria N,Northridge DB, Shaw TR. Significance of commissural calcification on outcome ofmitral balloon valvotomy. Heart. Oct 2000;84(4):398-402.

NONG VÀ ĐẶT STEN ĐỘNG MẠCH VÀNH

I. ĐẠI CƯƠNG

Can thiệpđộng mạch vành (ĐMV) qua da được hiểu là qua ống thông, luồn dây dẫn(guidewire) qua tổn thương (hẹp, tắc), rồi đưa bóng và/hoặc stent lên để nongrộng chỗ hẹp/tắc và đặt stent để lưu thông lòng mạch. Can thiệp ĐMV đôi khicũng đi kèm các thủ thuật đặc biệt khác như hút huyết khối, khoan phá mảng xơ vữa(rotablator)…

II. CHỈ ĐỊNH

- Đau thắtngực ổn định mà không khống chế được dù đã điều trị nội khoa tối ưu

- Đau thắtngực ổn định, có bằng chứng của tình trạng thiếu máu cơ tim (nghiệm pháp gắngsức dương tính hoặc xạ hình tưới máu cơ tim dương tính) và tổn thương ở độngmạch vành cấp máu cho một vùng lớn cơ tim

- Đau ngựckhông ổn định/nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên mà phân tầng nguy cơcao.

- Nhồi máu cơtim cấp có ST chênh lên.

- Đau thắtngực xuất hiện sau khi phẫu thuật làm cầu nối chủ vành

- Có triệuchứng của tái hẹp mạch vành sau can thiệp động mạch vành qua da…

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Tổn thươngkhông thích hợp cho can thiệp (ví dụ: tổn thương nặng lan tỏa, tổn thương nhiềuthân mạch vành, tổn thương đoạn xa,...).

- Tổn thươngmạch vành có nguy cơ cao dẫn đến tử vong nếu động mạch vành đó bị tắc lại trongquá trình can thiệp.

- Thể tạng dễchảy máu nặng (số lượng tiểu cầu thấp, rối loạn đông máu,…)

- Người bệnhkhông tuân thủ điều trị trước và sau khi làm thủ thuật can thiệp.

- Tái hẹpnhiều vị trí sau khi can thiệp…

Lưu ý: nhiềungười bệnh có chống chỉ định tương đối, nhưng can thiệp mạch vành qua da lại làlựa chọn điều trị duy nhất của họ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

02 bác sĩ và02 điều dưỡng được đào tạo thành thạo về tim mạch can thiệp

2. Người bệnh

- Người bệnhđược giải thích kỹ về thủ thuật, đồng ý làm thủ thuật và ký vào giấy cam kếtthực hiện thủ thuật.

- Cần đảm bảongười bệnh đã dùng đầy đủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel)trước thủ thuật can thiệp. Có thể thay bằng các nhóm thuốc mới như ticagrelor,prasugrel.

- Kiểm tralại các tình trạng bệnh đi kèm (vd. Bệnh dạ dày, bệnh phổi mạn tính), chức năngthận...

- Kiểm trangười bệnh về tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rốiloạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang…

3. Phươngtiện

- Bàn để dụngcụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vôkhuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụmở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ(Lidocain hoặc Novocain)

- Ống thôngcan thiệp động mạch vành (guide): các loại guide thông thường là EBU, JL, JR,AL, AR, XB, tùy theo đặc điểm giải phẫu của động mạch vành cần can thiệp vàthói quen của thủ thuật viên

- Dây dẫn(guidewire) cho guide

- Bộ kết nốiguide can thiệp với hệ thống manifold (khúc nối chữ Y) và khúc nối ngắn.

- Thiết bị đểđiều khiển guidewire: introducer và torque.

- Bơm áp lựcđịnh liều: dùng để tạo áp lực làm nở bóng hoặc stent theo một áp lực mong muốn.

- Dây dẫn(guidewire) can thiệp động mạch vành. Có rất nhiều loại guidewire mạch vành. Chọnlựa guidewire tùy theo đặc điểm tổn thương động mạch vành và thói quen của thủthuật viên.

- Bóng nongđộng mạch vành: chọn kích thước và loại bóng (áp lực thường, áp lực cao, bóngcó lưỡi cắt - cutting balloon,...) tùy theo đặc điểm tổn thương.

- Stent:stent được lựa chọn phù hợp với độ dài và đường kính tham chiếu của tổn thương,chọn stent phù hợp để đảm bảo che phủ hết tổn thương và đảm bảo độ áp thành tốiđa.

- Pha loãngthuốc cản quang và hút vào bơm áp lực. Pha loãng thuốc cản quang và nước muốisinh lý theo tỉ lệ 1:1

- Các loạithuốc dùng trong quá trình can thiệp và cấp cứu: heparin không phân đoạn, nitroglycerin,adenosin, dobutamin, dopamin, atropin, xylocain, verapamil, thuốc ức chế GPIIb/IIIa...

- Các phươngtiện cấp cứu: oxy mask, bóng, nội khí quản, máy sốc điện, bóng ngược dòng độngmạch chủ, máy tạo nhịp tạm thời,…

4. Hồ sơ bệnhán: được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

1. Mở đường vàomạch máu

- Sáttrùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu

- Mở đườngvào động mạch quay hoặc động mạch đùi.

2. Đặt ốngthông can thiệp (guiding catheter)

- Sau khichụp ĐMV chọn lọc, xác định tổn thương, xác định vị trí cần phải can thiệp.

- Lên kếhoạch, chiến lược can thiệp.

- Kết nối ốngthông với hệ thống khóa chữ Y, manifold.

- Trước khiđưa ống thông qua sheath động mạch, flush dịch nhiều lần để đảm bảo không cònkhông khí trong hệ thống guiding- manifold- bơm thuốc cản quang.

- Đặt ốngthông can thiệp vào lòng động mạch vành tương tự kỹ thuật đặt ống thông chẩnđoán.

- Kết nốiđuôi ống thông can thiệp (guiding) với đường đo áp lực.

3. Tiêmheparin cho người bệnh

- Trước khiđưa dụng cụ can thiệp vào mạch vành phải cho người bệnh dùng heparin. Liềuheparin là 70-100 đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch. Nếu người bệnh đã chụpĐMV đường mạch quay, đã được dùng đủ heparin thì không cần cho thêm.

- Khi thủthuật kéo dài, kiểm tra thời gian đông máu hoạt hóa(ACT).

Mục tiêu làACT từ 250-350 giây. Nếu ACT thấp phải bổ sung liều heparin. Trong thực hành,co thể cho thêm 1000 đơn vị heparin sau 1 giờ thủ thuật tiến hành.

4. Tiến hànhcan thiệp mạch vành

- Uốn đầu dâydẫn (guide wire) can thiệp ĐMV (loại 0,014”), hơi gập một góc 45 - 60o, đề có thểlái theo các nhánh ĐMV, qua tổn thương.

- Luồn, lái guidewirecan thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu guidewire đã qua tổn thương, tiếptục đẩy guidewire tới đầu xa của động mạch vành (chú ý không đi vào nhánh nhỏhoặc quá xa).

- Tiến hànhnong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương

+ Tùy thuộcvào mục đích (chỉ nong bóng đơn thuần, không đặt stent hoặc nong bóng kết hợpvới đặt stent) mà chọn loại bóng có kích thước phù hợp với tổn thương.

+ Kết nốibóng với bơm áp lực có chứa thuốc cản quang pha loãng.

+ Luồn bóngvào guidewire và đẩy trượt bóng tới vị trí mong muốn, test lại bằng thuốc cảnquang để đảm bảo vị trí chính xác của bóng.

+ Bơm bóngvới áp lực theo hướng dẫn ở bảng áp lực, thời gian lên bóng tùy thuộc vào ýđịnh của bác sĩ can thiệp, thường từ 10 - 30 giây.

+ Có thể bơmbóng và xẹp bóng nhiều lần tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thiệp.

+ Rút bóngnong ra khỏi hệ thống guiding catheter.

- Tiến hànhđặt stent để tránh hiện tượng hẹp trở lại (recoil) của lòng động mạch vành saukhi nong bóng

+ Chọn loạistent phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương vừa đượcnong bóng.

+ Luồn stentvào guide wire, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn, kết nối bơm áp lựcđịnh liều có thuốc cản quang pha loãng với đuôi stent, thử test nhiều lần ở cáctư thế chụp khác nhau để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent.

+ Làm nởstent với áp lực theo bảng áp lực và ý định của bác sĩ can thiệp.

- Kiểm traxem stent đã nở tốt hay không. Nếu stent chưa nở tốt theo lòng mạch có thể sửdụng bóng loại chịu được áp lực cao nong lại stent để đảm bảo stent áp sátthành động mạch tốt nhất.

- Sau khi đãđặt stent, chụp lại động mạch vành để đảm bảo không có biến chứng (lóc táchđộng mạch vành, dòng chảy chậm,...). Sau đó rút guide wire và guiding ra khỏiđộng mạch vành, kết thúc thủ thuật.

VI. THEO DÕINGƯỜI BỆNH

1. Rút sheath

- Đường vàođộng mạch quay

+ Sheath mạchquay được rút ngay sau khi kết thúc thủ thuật, băng ép bằng băng cố định.

+ Nới băng épsau 2 giờ, và tháo băng ép sau 4 giờ - 6 giờ (nếu không có tình trạng chảymáu).

- Đường vàođộng mạch đùi

+ Nếu dùngdụng cụ đóng động mạch chuyên dụng, có thể rút sheath ngay sau thủ thuật

+ Nếu cầm máubằng ép thủ công, sheath mạch đùi được khâu cố định và lưu giữ trong vòng 3 giờsau thủ thuật. Lý tưởng nhất là thử ACT trước khi rút sheath. Rút sheath nếuACT < 160 giây. Nếu muốn rút sheath sớm có thể dùng protamin trung hoàheparin (liều 10g protamin cho 100 đv heparin). Sau khi rút sheath, ép cầm máubằng tay.

2. Chăm sócngười bệnh sau rút sheath

- Trong thờigian người bệnh còn nằm tại giường, y tá phải theo dõi người bệnh mỗi nửa giờmột lần, kiểm tra các thông số sau:

+ Mạch, huyếtáp và các dấu hiệu của sốc giảm thể tích

+ Vùng đùibên chọc nhằm phát hiện chảy máu hoặc sự hình thành khối máu tụ

+ Mạch muchân, màu sắc và nhiệt độ da của chân bên chọc mạch đảm bảo không có tình trạngthiếu máu chi.

- Ngoài racần hướng dẫn người bệnh:

+ Nằm tạigiường trong 6 giờ đầu nếu. Giữ thẳng chân bên can thiệp trong 2 giờ đầu

+ Ấn giữ vùngvết chọc khi ho hoặc hắt hơi

+ Gọi ngay ytá khi phát hiện ra chảy máu tái phát

+ Báo cho ytá nếu thấy đau nhiều vùng can thiệp

+ Uống thêmnước để phòng tụt áp và bệnh thận do thuốc cản quang

VII. BIẾNCHỨNG VÀ XỬ TRÍ

1. Giảm áplực đột ngột (hiện tượng tì đầu ống thông)

- Hiện tượngtì đầu do ống thông can thiệp nằm quá sâu trong lòng mạch vành, hoặc có hẹp lỗvào động mạch vành.

- Xử trí: rútống thông ra khỏi động mạch vành, dùng ống thông can thiệp có lỗ bên

2. Rối loạnnhịp

- Rối loạnnhịp nhanh: xử trí bằng các loại thuốc. Nếu có nhịp nhanh thất có rối loạnhuyết động hoặc rung thất: sốc điện

- Rối loạnnhịp chậm: dùng atropin, có thể cần đặt máy tạo nhịp tạm thời

- Tìm nguyênnhân gây ra rối loạn nhịp để điều trị.

3. Hiện tượngdòng chảy chậm

- Xử trí bằngtiêm thuốc giãn mạch vào mạch vành, lý tưởng nhất là sử dụng micro-catheter đểbơm vào đoạn xa mạch vành

- Các loạithuốc và liều dùng:

+Nitroglycerin: 100-200µg

+ Adenosin:100µg

+ Verapamil:100-200µg

- Có thể bơmnhiều lần cho đến khi dòng chảy đạt TIMI3.

4. Tách, vỡthành động mạch vành

- Đặt stentnếu có tách thành động mạch vành

- Tràn máumàng tim: tùy theo mức độ tràn máu mà có thể gây ra ép tim cấp. Tiến hành chọcdẫn lưu máu màng tim, truyền dịch hoặc máu nếu cần thiết, đồng thời tìm vị trívị vỡ ĐMV để bơm bóng cầm máu hoặc đặt stent loại có màng bọc, hoặc phẫu thuậtcấp.

5. Thủng mạchvành

- Lỗ thủngnhỏ: bơm bóng ở đầu gần mạch vành, trong vòng 5-10 phút để cầm máu

- Lỗ thủnglớn: đặt stent có màng bọc để bịt lỗ thủng

- Xử trí trànmáu màng tim

+ Chọc dịchmàng tim nếu có ép tim cấp

+ Truyền dịchhoặc máu nếu cần thiết

+ Hội chẩnngoại khoa nếu cần phẫu thuật.

6. Các biếnchứng khác

- Tắc mạchkhác: tai biến mạch não, tắc mạch đùi, mạch quay…

- Tách thànhđộng mạch chủ do thủ thuật

- Bơm khí vàođộng mạch vành

- Biến chứngcường phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp (cho atropin, thuốc vận mạc nếucần).

- Dị ứngthuốc cản quang, sốc phản vệ: cần phát hiện sớm để xử trí.

- Nhiễm trùng(hiếm gặp)

- Biến chứngtại chỗ chọc mạch: chảy máu, máu tụ, giả phình…

- Suy thận dothuốc cản quang (chú ý truyền đủ dịch trước can thiệp)

- Các biếnchứng liên quan đến rơi dụng cụ: rơi stent, đứt rơi đầu wire… có thể dùng dụngcụ như thòng lọng (snare) để kéo ra….

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 2012 ACCF/AHAFocused Update Incorporated Into the ACCF/AHA 2007 Guidelines for theManagement of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation MyocardialInfarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation. 2013;127:e663-e828,

2. MortonJ.Kern. Interventional Cardiac Catheterization Handbook 3rd- 2013;169-220

3. Percutaneousinterventional cardiovascular medicine- The PCR- EAPCI textbook: volume II,part 3

TRIỆT ĐỐT THẦN KINH GIAO CẢM ĐỘNG MẠCH THẬN BẰNG NĂNG LƯỢNGTẦN SỐ RADIO QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

I. TỔNG QUAN

Tăng huyết áp(THA) kháng trị là khi không khống chế được huyết áp với ít nhất 3 loại thuốc,và là bệnh cũng khá thường gặp. Phương pháp triệt bỏ thần kinh giao cảm độngmạch thận qua đường ống thông sử dụng sóng có tần số radio (Renal Denervation -RDN) là một phương pháp mới, làm giảm con số huyết áp, giảm lượng thuốc hạ ápcần sử dụng… và giảm các biến chứng nặng nề do THA gây ra.

II. CHỈ ĐỊNH

Các ngườibệnh tăng huyết áp kháng trị đáp ứng các tiêu chuẩn sau

- Huyết áptâm thu >160 mmHg (> 150 mmHg với người bệnh ĐTĐ2)

- Dùng ítnhất 3 thuốc điều trị THA với liều tối ưu

- Tuổi 18-85

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Bất thường độngmạch thận (hẹp động mạch thận, đường kính < 4 mm hoặc dài < 20 mm)

- Suy thậnnặng với mức lọc cầu thận eGFR < 45 ml/phút/1,73 m2 dựa trên MDRD

- Đái tháođường typ 1

- Nhồi máu cơtim gần đây, đau thắt ngực không ổn định trong vòng 6 tháng hoặc đang có kếhoạch phẫu thuật trong 6 tháng.

- Bệnh vantim có ảnh hưởng huyết động

- Mang thai,có kế hoạch mang thai.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

02 bác sĩ và02 điều dưỡng chuyên ngành tim mạch can thiệp.

2. Phươngtiện.

- Bàn để dụngcụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vôkhuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụmở đường vào động mạch: bộ sheath, kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ(Lidocain hoặc Novocain)

- Thiết bị:

+ Hệ thốngmáy chụp mạch kỹ thuật số

+ Máy phátnăng lượng sóng tần số radio phù hợp (kết nối được với ống thông điện cực theotừng hãng sản xuất). Vd. Hệ thống máy HAT-300 Smart Do hãng Osypka sản xuất,máy có công suất phát năng lượng tối đa là 75W, Có khả năng kiểm soát nănglượng và nhiệt độ với nhiều chế độ điều trị khác nhau.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 30.1. Hệ thống triệt đốt giao cảm mạch thận theo kỹthuật điều trị RF thường quy

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 30.2. Hệ thống Symplicity triệt đốt giao cảm mạch thậnARDIAN.

+ Dây Điện cựctriệt đốt rối loạn nhịp (Ablation catheter): Loại chuyên dụng Symplicity(Medtronic) ; EnligHTN (St. Jude) ; hoặc cải tiến dùng loại điện cực đốt thôngthường trong điều trị các rối loạn nhịp tim của các hãng Biotronik, Saint-JudesMedical, Medtronic với chiều dài đầu điện cực 4 mm, đường kính điện cực 7F,điện cực đốt có cảm biến nhiệt độ, có loại gập duỗi 1 hướng (unidirectional) và2 hướng (bi-directional).

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 30. 3. Điện cực thăm dò (trái) và điện cực đốt (phải)

Một số dụngcụ khác

- Tuohy_Borst

- Thước cảnquang

- Guidewire(0,038”, không ngậm nước)

- Túi nướcmuối có heparin

- Ống thôngRDC/RDC-1, JR hoặc LIMA với đường đùi.

- Long sheath5F/6F với tiếp cận qua đường cánh tay.

- Hệ thống môhình kết nối

3. Người bệnh

- Người bệnhđược giải thích về mục đích, lợi ích, các nguy cơ của thủ thuật và ký giấy camkết trước khi làm thủ thuật. Nếu Người bệnh lo lắng nhiều có thể cho thuốc anthần nhẹ

- Chuẩn bịthuốc:

+ An thần,giảm đau: Midazolam hoặc tương tự, trước chọc động mạch đùi

+ Chống đông:Heparin (ACT > 250 giây)

+ Giảm đau:Fentanyl hoặc Morphin 10 phút trước mỗi lần đốt

+ Thuốc giãnmạch: Nitroglycerin IA (0,2-0,4 mg) qua ống thông trước đốt mỗi bên.

+ Thuốc cảnquang không ion hóa (hòa loãng 50:50)

4. Hồ sơ bệnhán: được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

IV. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Sát trùngda rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu

- Tạo đườngvào động mạch đùi 2 bên.

- Chụp độngmạch thận chon lọc 2 bên qua đường ĐM đùi bên trái (ống thông JR4) để loại trừhẹp động mạch thận

- Đặt guidingcan thiệp động mạch thận qua đường ĐM đùi phải

- Đưacatheter đốt có đầu điều khiển hướng 7 Fr (Medtronic, Marinrr) vào mạchthận qua guiding can thiệp.

- Qua đườngĐM đùi đối diện, bơm thuốc cản quang để xác định vị trí đầu điện cực đốt.

- Mỗi bên ĐMthận đốt 4 - 6 điểm, mỗi điểm cách nhau khoảng 5mm, vị trí được kéo dần về từđầu xa đến gần và xoắn ốc vòng theo chu vi của mạch thận.

- Các thôngsố về trở kháng và nhiệt độ được theo dõi liên tục trong quá trình đốt điện:

+ Năng lượngđược điều chỉnh tối đa tới 8 - 13 watts.

+ Nhiệt độđiện cực (trung bình 47+/- 6 độ C) và trở kháng (trung bình 225 +/- 24 ohms)được theo dõi liên tục trong mỗi lần phát năng lượng; 40- 75 độ C.

+ Thời gianđốt mỗi điểm là 60 giây.

- Các thuốcdùng phối hợp:

+ Truyền liêntục Heparin không phân đoạn (ACT 250-300 giây) (Bolus ban đầu 100 IU/kg).

+ Thuốc giảmđau (fentanyl hiệu chỉnh tới 0,15 mg và midazolam 4 mg) được truyền do đau bụngthể tạng trong khi đốt. Cho trước 2-5 phút trước lần đốt đầu tiên

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 30.3. Vị trí đốt và chiến lược đốt

V. THEO DÕI

- Chức năngthận.

- Theo dõicác rối loạn điện giải và thay đổi huyết áp tư thế.

- Biến chứngmạch tại vị trí điều trị RF

- Hẹp độngmạch thận tại vị trí can thiệp (rất hiếm gặp).

- Hiện tượngtụt huyết áp, rối loạn điện giải: hiếm gặp, cần điều chỉnh thuốc hạ huyết áp

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

- Tại vị trí chọc độngmạch (chảy máu, tụ máu …)

- Tách thành động mạchthận gây hẹp/tắc: cần phát hiện sớm, đặt stent.

- Phản ứng dị ứng: chocác thuốc kháng dị ứng, corticoid

- Nhịp chậm, cường phếvị: cho atropin

- Co thắtđộng mạch thận: cho nitroglycerin

- Dòng chảychậm động mạch thận: tiêm nitroglycerin; adenosine…

- Phù thànhđộng mạch thận: thường tự hết theo thời gian.

- Hình thànhmảng xơ vữa mới: hiếm gặp

- Tổn thươngnội mạc: đang nghiên cứu và không ảnh hưởng nhiều đến người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. AhmedH, Neuzil P, Skoda L, Petru J, Sediva L, Schejbalova M, Reddy VY, (2012), “Renalsympathetic denervation using an irrigated radiofrequency ablation catheter forthe management of drug-resistant hypetension”, JACC Cardiovacs Interv,5(7), pp.758-65.

2. AthertonDS, Deep NL, Mendelsohn FO, (2012), “Micro-anatomy of the renal sympatheticnervous system: a human postmortem histologic study”, Clin Anat., 25(5),pp.628-33.

3. Andre JL, MonneauJP, Gueguen R, Deschamps JP. Five-year incidence of hypertension and itsconcomitants in a population of 11 355 adults unselected as to disease. EurHeart J 1982; 3(suppl C):53 - 58.

4. AalbersJ., (2012), “Renal denervation in Symplicity trials and real-life settingcontinue to show significal blood pressure reduction in all treatment groups”, CardiovascJ Afr., 23(9), pp.524.

5. M. Caulfield,M. Belder, et al, (2012), “The Joint UK Societies‟ Consensus Statement onRenal Denervation for Resistant Hypertension”.

6. Eva E.Vink, Peter J. Blankestijn, (2013), “Catheter-Based Renal Nerve Ablationand Centrally Generated Sympathetic Activity in Difficult- to-ControlHypertensive Patients”, Hypertension, 61:e8.

7. M.Bohm., (2012). Three year Results on SYMPLICITY HTN - 1 and SYMPLICITY HTN -2 - What do (and Don‟t) They tell us. TCT 2012, Miami.

ĐẶT STENT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lý độngmạch chủ (ĐMC) rất đa dạng, trong đó tách thành động mạch chủ, phình động mạchchủ là bệnh lý hay gặp nhất. Phương pháp phẫu thuật thay đoạn động mạch chủnhân tạo điều trị bệnh lý động mạch chủ là một phẫu thuật lớn, triệt để, tuynhiên, nguy cơ tử vong cao nhất là đoạn ĐMC xuống. Kỹ thuật đặt Stent Graftđiều trị bệnh lý động mạch chủ là một thủ thuật ít xâm lấn hơn, nguy cơ tử vongthấp hơn.

II. CHỈ ĐỊNH

- Phình độngmạch chủ (ĐMC) ngực với đường kính trên 5,5 mm hoặc tiến triển nhanh trên 5mmtrong vong 1 năm và/hoặc có biến chứng tách thành động mạch chủ.

- Tách thànhđộng mạch chủ type B cấp (đường vào từ động mạch chủ xuống, trong vòng 2 tuần)có biến chứng bao gồm: vỡ động mạch chủ vào khoang màng phổi, khoang màng ngoàitim, thiếu máu các tạng, giãn lớn động mạch chủ, đau ngực không khống chế đượchoặc tăng huyết áp nặng không khống chế được...

- Phình độngmạch chủ bụng (AAA) dưới động mạch thận: đường kính > 5,5 mm; hoặc tiếntriển nhanh trên 5 mm/năm; hoặc có biến chứng gây tách thành, dọa vỡ…

- Giả phình(Pseudo Aneurysm) động mạch chủ sau chấn thương hay do nguyên nhân nhiễm khuẩn…

- Hình tháigiải phẫu phù hợp cho việc đặt được stent graft: vị trí chỗ lành (vùng ĐMC chỗtiếp giáp với vị trí tổn thương) phải đủ dài > 2 cm và ổn định, không bị tổnthương để có thể gắn đầu stent graft vào đó. Đối với động mạch chủ ngực, khoảngcách từ chỗ tổn thương đến sau chỗ xuất phát từ động mạch dưới đòn trái là trên2cm. Đối với phình ĐMC bụng, cổ túi phình (tính từ điểm đầu của chỗ phình tớidưới xuất phát động mạch thận thấp nhất) > 1,5 cm.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Tách thànhĐMC type A.

- Phình ĐMClên.

- Bệnh lý ĐMCđoạn quai chưa được phẫu thuật gom các nhánh động mạch cảnh.

- Vùng bệnhlý quá gần các nhánh động mạch trọng yếu mà không có phương án khắc phục trước.

- Người bệnhcó bệnh mạch máu làm cản trở đường vào (bệnh mạch đùi - chậu…).

- Nhiễm trùngchưa kiểm soát được.

- Bệnh lý rốiloạn đông máu….

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 02 - 03 bácsỹ tim mạch can thiệp đã được đào tạo kỹ thuật đặt Stent Graft động mạch chủ.

- 01 bác sỹphẫu thuật mạch máu (nếu có yêu cầu).

- 01 bác sỹhoặc kỹ thuật viên gây mê.

- 02 điềudưỡng viên và 01 kỹ thuật viên phòng can thiệp tim mạch đã được đào tạo về kỹthuật.

2. Phươngtiện

- Chuẩn bịbàn để dụng cụ: áo phẫu thuật, bộ bát vô khuẩn, găng, bơm kim tiêm các loại5ml, 10 ml, 20 ml, gạc vô khuẩn...

- Dụng cụ tạonhịp thất (điện cực, máy tạo nhịp) tạm thời.

- Dụng cụ thiếtlập đường vào động mạch đùi, động mạch quay và tĩnh mạch đùi: 01 sheath mạchquay 6F; 02 sheath mạch đùi 6F; 01 bộ sheath mạch đùi 12F.

- Ống thông pigtail:2 (một marker pigtail có đánh dấu; 01 pigtail thường)

- Guidewiresiêu cứng 0,038‟‟ (super stiff wire): 01 - 02 chiếc.

- Guidewire0,035 hoặc 0,038‟‟ loại chẩn đoán: 3 cái, trong đó: 01 wire ngậm nước; 01 wiredài 150cm; 01 wire dài 260cm.

- Bộ Stentgraft động mạch chủ, có kèm theo stent nối dài hay không tùy trường hợp.

- Bóng nongStent graft động mạch chủ: 01

- Dụng cụđóng động mạch sau can thiệp (Perclose): 02 - 04 bộ dụng cụ.

3. Người bệnh

- Người bệnhđược giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật

- Kiểm trangười bệnh về tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rốiloạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang…

- Tham vấnbác sỹ chẩn đoán hình ảnh; bác sỹ phẫu thuật tim mạch.

4. Hồ sơ bệnhán

Bệnh án đượchoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Sát khuẩncác vị trí đường vào: động mạch đùi cả 2 bên, động mạch quay trái.

- Kỹ thuậttạo đường vào từ động mạch đùi để đưa stent graft lên:

+ Mở đườngvào động mạch đùi bằng phẫu thuật: Nếu đặt stent graft ĐMC ngực chỉ cần mở độngmạch đùi 1 bên; nếu là đặt stent graft ĐMC bụng, cần mở đường vào động mạch đùicả 2 bên. Được thực hiện bởi bác sỹ phẫu thuật mạch máu.

+ Đóng mạchđùi bằng dụng cụ Perclose (dụng cụ khâu mạch không phải bộc lộ) thì sẽ rạch mộtvết nhỏ và đặt sẵn từ 2 -3 dụng cụ Perclose chờ cho mỗi vị trí đường vào mạchmáu theo thủ thuật như trên. Sau khi hoàn tất quy trình đặt stent graft thì sẽthắt chỉ của dụng cụ perclose để khâu lại.

- Chụp độngmạch chủ: tùy vị trí tổn thương mà đưa pigtail đến vị trí xác định để chụp. VớiĐMC ngực thì đưa pigtail lên ĐMC lên và chụp động mạch chủ xác định vị trí tổnthương. Với ĐMC bụng, chỉ cần đưa pigtail lên ĐMC ngực chụp xác định vị trí tổnthương và 2 nhánh động mạch đùi.

- Sau chụpxong cần xác định vị trí: tách, phình, đo kích thước, xác định vị trí đường vàocủa tách thành hoặc khối giả phình; xác định các nhánh liên quan (động mạchnuôi não; động mạch nuôi các tạng; động mạch thận 2 bên; động mạch đùi 2 bên đểtìm đường vào).

- Đưa wiresiêu cứng tới gốc động mạch chủ.

- Đưa stentgraft ở trạng thái đã được thu gọn trong ống thông (đường kính từ 16 - 26F) quađường động mạch đùi đến vị trí ĐMC lành nhất trước chỗ bắt đầu tách/phình ĐMCcần can thiệp ít nhất 20 mm

- Chụp bằngthuốc cản quang với một ống thông pigtail, để xác định chính xác vị trị đã đánhdấu của stent graft thỏa mãn vị trí cần đặt.

- Quy trìnhthả stent graft: đặt stent bằng cách rút dần vỏ ngoài của ống stent graft đểstent tự nở và áp vào thành ĐMC. Để chính xác vị trí cần cố định, thường chỉlàm nở 2 đoạn đầu của stent graft (xoay mở dần), chụp kiểm tra chỉnh lại vị trícho phù hợp, sau đó giải phóng toàn bộ stent.

- Chụp kiểmtra bằng thuốc cản quang, nếu có đoạn stent graft chưa nở hết hoặc còn rỏ rỉbên thành, có thể dùng bóng nong cho nở sát thành.

- Tháo dụngcụ, khâu vị trí động mạch bộc lộ (ngoại khoa) hoặc thắt chỉ với dụng cụperclose đã để chờ sẵn từ trước thủ thuật.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 14.1. Quy trình đặt stent graft để điều trị bệnh phìnhĐMC bụng (đầu tiên thả nhánh chính ĐMC và chân bên động mạch chậu phải (hìnhtrái), sau đó thả chân bên động mạch chậu trái (hình phải)

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 14.2. Hình ảnh stent graft ĐMC ngực (trái) và sơ đồ đặtstent graft ĐMC ngực (phải)

VI. THEO DÕINGƯỜI BỆNH

- Theo dõitrong thủ thuật: các chức năng sống còn; các biến chứng có thể xảy ra liên quanthủ thuật, gây mê, dị ứng thuốc cản quang, chảy máu… để xử trí kịp thời

- Theo dõisau thủ thuật:

+ Theo dõicác chức năng sống còn sau đặt Stent Graft động mạch chủ.

+ Theo dõiphát hiện sớm các biến chứng sau đặt Stent Graft động mạch chủ như tai biếnmạch não, tràn dịch màng ngoài tim, liệt tủy sống, vỡ động mạch chủ.

+ Theo dõi vịtrí đường vào tĩnh mạch, động mạch: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, thông độngtĩnh mạch...

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

- Vỡ ĐMC gây tử vongcấp: cần chú ý cẩn trọng khi thao tác các thủ thuật, tránh thô bạo. Cần có bácsỹ ngoại khoa tim mạch khống chế.

- Stent graft chèn vàocác nhánh động mạch trọng yếu nuôi não và các tạng: cần đo và xác định chínhxác trước khi đặt stent.

- Di lệch stent graft:gây tắc các mạch trọng yếu thì cần phẫu thuật cấp.

- Liệt tủy sống: biếnchứng gặp từ 1-3% số người bệnh được đặt stent graft ĐMC ngực, trên đoạn dài,thường xuất hiện sau 1-3 ngày. Nếu xảy ra cần dẫn lưu dịch não tủy, duy trìhuyết áp cao, cho corticoid liều cao tối đa.

- Các biến chứng liênquan đến gây mê, dị ứng thuốc cản quang…

- Các biến chứng liênquan đến vị trí bộc lộ mạch và khâu mạch: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng…

- Các biến chứng khác:sốt (hội chứng sau stent graft); nhiễm trùng…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Blankensteijn J D, deJong S E, Prinssen M, et al. Dutch Randomized Endovascular AneurysmManagement (DREAM) Trial Group. Two-year outcomes after conventional orendovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2005;352:2398-2405.

2. Katzen BT, MacLean A A. Complications of endovascular repair of abdominal aortic aneurysms:a review. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;29:935-946.

3. Liaw J V,Clark M, Gibbs R, Jenkins M, Cheshire N, Hamady M. Update: complications and managementof infrarenal EVAR. Eur J Radiol. 2008 July 8 (Epub ahead of print).

THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA DA

I. ĐẠI CƯƠNG

Thoái hóa và vôi hóa van động mach chủ (ĐMC) là nguyên nhân gâyhẹp van ĐMC ở người cao tuổi. Thay van ĐMC qua da là một tiến bộ kỹ thuật nhữngnăm gần đây, cho phép thay được van ĐMC mà không cần phẫu thuật và đã được chứngminh cải thiện tiên lượng của người bệnh. Chỉ định chủ yếu là cho những ngườibệnh quá già, có nhiều bệnh phối hợp, không thể phẫu thuật được. Kỹ thuật thayvan ĐMC qua da là một lựa chọn thay thế cho những đối tượng người bệnh này.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnhhẹp khít van ĐMC do bệnh lý thoái hóa van (chênh áp trung bình qua van ĐMC>40mmHg, diện tích van ĐMC<0,8 cm2, hoặc tốc độdòng qua van >4,0 m/giây).

- Kích thướcvòng van ĐMC từ 18-24 mm.

- Có triệuchứng lâm sàng (NHYA≥II)

- Người bệnhcó nguy cơ phẫu thuật cao (tuổi cao, nhiều bệnh phối hợp): Điểm STS > 10.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Người bệnhcó khả năng chịu đựng được phẫu thuật thay van với nguy cơ phẫu thuật thấp

- Các đườngvào động mạch không phù hợp (mạch đùi; mạch dưới đòn…) hẹp/tắc, vôi hóa, nhỏ(khi đó cần cân nhắc kỹ thuật thay qua mỏm tim và phải phối hợp với phẫu thuậttối thiểu).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

1.1. Kíp bác sĩthực hiện kỹ thuật thay van ĐMC qua da là một kíp đa chuyên khoa được tập huấn,đào tạo và tổ chức tốt bao gồm:

- Bác sỹ timmạch can thiệp

- Bác sỹ chẩnđoán hình ảnh

- Bác sỹ siêuâm tim

- Bác sỹ gâymê

- Phẫu thuậtviên tim mạch

1.2. Điều dưỡngphòng can thiệp: 02 kỹ thuật viên chuẩn bị và lắp van động mạch chủ, 04 điềudưỡng phòng tim mạch can thiệp

2. Phươngtiện

- Chuẩn bịbàn để dụng cụ: áo phẫu thuật, bộ bát vô khuẩn, găng, bơm kim tiêm các loại5ml, 10 ml, 20 ml, gạc vô khuẩn.

- Chuẩn bịbàn lắp van: Bộ bát vô khuẩn dựng nước muối sinh lý, nước muối sinh lý lạnh (2- 6 độ )

- Máy siêu âmqua thực quản.

- Thiết bị đểgây mê nội khí quản: thuốc gây mê, nội khí quản, máy thở.

- Dụng cụ tạonhịp thất (máy tạo nhịp tạm thời, dây điện cực).

- Dụng cụthiết lập đường vào động - tĩnh mạch: bộ sheath, kim chọc mạch.

- Ống thôngpigtail, ống thông Amplazer left, guidewire đầu thẳng.

- Guidewiresiêu cứng (super stiff wire)

- Bóng nongvan động mạch chủ

- Dụng cụđóng động mạch (Perclose)

- Bộ dụng cụthay van ĐMC qua da

+ Sử dụng vanEdwards SAPIEN hoặc van CoreValve.

+ Cỡ van: cỡ23mm nếu kích thước vòng van ĐMC 18-21 mm, cỡ 26 mm nếu kích thước vòng van ĐMC22-24 mm.

+ Bộ deliveryRetroFlex 3.

- Thuốc cảnquang pha với nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1: 7, dùng khi nong van động mạchchủ

- Thuốc sửdụng trong thủ thuật (heparin, lidocaine, thuốc cấp cứu)

3. Người bệnhvà hồ sơ bệnh án

- Người bệnhđược giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật

- Kiểm trangười bệnh về tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rốiloạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang…

- Bệnh ánđược hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Sát trùngda rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu

- Mở đườngvào tĩnh mạch đùi (6F) và động mạch đùi (6-8F) ở bên không dùng để can thiệp.

- Đặt máy tạonhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch đùi.

- Đẩy ốngthông pigtail vào động mạch đùi để chụp ĐMC. Chụp ĐMC ở vị trí trên van theohai tư thế nghiêng phải và nghiêng trái. Chọn góc chụp bộc lộ rõ cả ba lá vanĐMC.

- Bộc lộ độngmạch đùi bên dùng để can thiệp: đặt sheath 18F.

- Tiêmheparin, duy trì ACT 250-300 giây.

- Đưaguidewire xuống buồng thất trái bằng cách dùng catheter AL1 và guidewire đầuthẳng

- Đưa Superstiff Wire qua van động mạch chủ xuống mỏm thất trái: Thay AL1 bằng catheterpigtail vào buồng thất trái sau đó đưa Super stiff Wire qua catheter pigtail đểđến mỏm thất trái

- Thay vanđối với van dạng stent loại Edward - Sapien

+ Quaguidewire cứng, đẩy bộ delivery Retroflex 3 lên vị trí van ĐMC.

+ Xác định vịtrí đặt van ĐMC dựa vào màn huỳnh quang tăng sáng, chụp ĐMC, và siêu âm quathực quản.

+ Tạo nhịpthất tần số cao và bơm bóng để đặt van ĐMC.

- Đối với vanloại tự nở (Core Valve):

- Tiến hànhnong van ĐMC qua da tối đa ( Hạ huyết áp bằng tạo nhịp tim với tần số 180 - 220ck/ phút trong quá trình nong van)

+ Đưa hệthống Corevalve đã được làm duỗi thẳng trong ống thông (sheath) qua van ĐMC đếnchỗ đường ra thất trái.

+ Chụp ĐMCxác định vị trí van.

+ Thay van:rút dần sheath cho đầu xa van nở ra một chút (khoảng 1/3 Core Valve), kéo vềcho đúng vị trí (đầu xa của van cách lá van khoảng 4 - 6 mm), rút dần sheath rađể mở 2/3 Core Vale đồng trục với trục của động mạch chủ, chụp kiểm tra vị trírồi mở toàn bộ Core Valve.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 1. Hình ảnh minh họa các bước thay van ĐMC qua da loạibơm bóng (van Sapien)

- Sau khi đặtvan ĐMC, đưa pigtail vào để đánh giá lại chênh áp qua van ĐMC.

- Chụp lạigốc ĐMC để đánh giá mức hở van, rò chân van…

- Kết thúcthủ thuật, rút dụng cụ. Trung hoà heparin bằng protamine. Đóng động mạch bằngkhâu động mạch hoặc dùng dụng cụ đóng mạch chuyên dụng (perclose).

VI. THEO DÕINGƯỜI BỆNH

- Theo dõicác chức năng sống còn sau khi thay van động mạch chủ.

- Theo dõiphát hiện sớm các biến chứng sau thay van động mạch chủ như tai biến mạch não,tràn dịch màng ngoài tim, rách vòng van động mạch chủ, rối loạn nhịp hay gặpnhất là Bloc dẫn truyền nhĩ thất...

- Theo dõi vịtrí đường vào tĩnh mạch, động mạch: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, thông độngtĩnh mạch...

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

- Các biến chứng liênquan đến chọc mạch: rất hay xảy ra, cần có cự hỗ trợ của bác sỹ ngoại khoa.

- Di lệch van: nếu vandi lệch nhiều xuống thất trái: có thể dùng snare kéo lại cho đến chỗ đạt yêucầu (đối với Core Valve). Nếu không kéo được hoặc với van Edward-Sapien thì cầnsự hỗ trợ của phẫu thuật. Nếu van di lệch vào trong ĐMC thì có thể đặt thêm mộtvan khác cho đúng vị trí, van di lệch đó bơm cho nở tối đa và để nguyên trongĐMC.

- Biến chứng chèn épđộng mạch vành gây NMCT cấp: phát hiện sớm, có thể tìm cách can thiệp hoặc phẫuthuật.

- Biến chứng tách thànhĐMC

- Biến chứng gây blocnhĩ thất cấp 3 do van chèn ép vào đường ra thất trái: thường gặp hơn với vanloại Core Valve, cần cấy máy tạo nhịp.

- Rò chân van: có thểbít bằng coil.

- Các biến chứng khác:tràn dịch màn tim; tắc mạch, nhiễm trùng… phát hiện và xử trí giống như trongcác thủ thuật can thiệp tim mạch khác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Rakel RE, et al. Valvularheart disease. In: Rakel RE. Textbook of Family Medicine. 8th ed. Philadelphia,Pa: Saunders Elsevier; 2011.

2. GrimardBH, et al. Aortic stenosis: Diagnosis and treatment. American Family Physician.2008;78:717.

3. Aorticvalve stenosis (AS) and aortic insufficiency (AI). American Heart Association.The Merck Manuals: The Merck Manual for Healthcare Professionals. Otto CM, etal. Valvular Heart Disease. In: Bonow RO, et al. Braunwald's Heart Disease: ATextbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia, Pa: SaundersElsevier; 2011.

4. ZigelmanCZ, et al. Aortic Valve Stenosis. Anesthesiology Clinics. 2009;27:519.

5. CarabelloBA, et al. Aortic stenosis. In: Crawford MH. Current Diagnosis & Treatment:Cardiology. 3rd ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies; 2009.

6. CoeytauxRR, et al. Percutaneous heart valve replacement for aortic stenosis: State ofthe evidence. Annals of Internal Medicine. 2010; 153:314.

7. Smith CR,et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-riskpatients. New England Journal of Medicine. 2011; 364:2187.

Chương II.

CÁCQUY TRÌNH VỀ ĐIỆN TIM VÀ ĐIỆN SINH LÝ TIM THEO DÕI ĐIỆN TIM BẰNG MÁY GHI BIẾNCỐ TIM

I. ĐẠI CƯƠNG

Máy ghi biếncố tim (ĐTĐ) là một phương pháp ghi điện tâm đồ khi người bệnh có triệu chứngtrong một khoảng thời gian nhất định, thường là 30 giây - 60 giây. Máy cho phépghi lại ĐTĐ (thường là 1 chuyển đạo trước tim) thông qua việc tiếp xúc điện cựccủa máy với bề mặt da của người bệnh. Các dữ liệu ĐTĐ này sẽ được lưu lại trongbộ nhớ dưới dạng băng cassette hoặc được ghi theo phương pháp kỹ thuật số. Kíchthước của máy thường nhỏ như một máy Radio Walkman. Do đó người bệnh có thể đeobên hông hoặc bỏ vào túi áo khi đi lại và làm việc. Hầu hết các mày ghi đều cómột nút bấm để đánh dấu thời điểm người bệnh xuất hiện triệu chứng. Nhờ đó màngười đọc có thể xác định được có phải triệu chứng trên lâm sàng là do rối loạnnhịp tim gây ra hay không.

II. CHỈ ĐỊNH

Máy ghi biếncố ĐTĐ rất có giá trị trong các trường hợp sau:

- Các rốiloạn nhịp tim (RLNT) thoáng qua.

- Xác địnhmối liên quan giữa triệu chứng với các RLNT.

- Đánh giáhiệu quả điều trị của các thuốc chống loạn nhịp tim.

- Góp phầnchẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.

1. Các triệuchứng nghi ngờ do rối loạn nhịp tim gây nên:

- Cơn hồi hộptrống ngực.

- Cơn khóthở, đau ngực, mệt không rõ nguyên nhân.

- Tai biếnmạch não nghi ngờ do cơn rung nhĩ, hay cuồng nhĩ.

2. Đánh giácác nguy cơ tim mạch ở một số người bệnh đặc biệt

- Suy tim (với EF< 40%) sau NMCT.

- Suy tim docác nguyên nhân khác.

- Bệnh cơ timphì đại.

3. Đánh giáhiệu quả điều trị rối loạn nhịp tim bằng thuốc

- Nghi ngờvẫn còn RLNT mặc dù đã điều trị bằng thuốc.

- Phát hiệncác RLNT gây ra do thuốc ở người bệnh có nhiều yếu tố nguy cơ.

- Đánh giáhiệu quả khống chế tần số thất ở người bệnh rung nhĩ.

- Phát hiệncác RLNT không bền bỉ, không có triệu chứng ở người bệnh đang được điều trịbằng thuốc.

4. Đánh giáchức năng của máy tạo nhịp tim và máy phá rung

- Phát hiệncác RLNT nghi ngờ do máy gây ra hoặc do rối loạn chức năng của máy.

- Đánh giáhiệu quả điều trị bằng thuốc ở những người bệnh đã cấy máy phá rung mà vẫn cầnphải điều trị thêm bằng thuốc.

- Đánh giásớm hiệu quả sau thủ thuật cấy máy tạo nhịp tim hoặc máy phá rung.

- Phát hiệncác rối loạn nhịp trên thất ở những người bệnh cấy máy phá rung thất giúp choviệc lập trình máy thích hợp.

5. Chẩn đoánbệnh tim thiếu máu cục bộ

- Những ngườibệnh nghi ngờ bị các biến thể của cơn đau thắt ngực.

- Đau ngựcnhưng không làm được nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ.

- Đánh giátrước các phẫu thuật mạch máu mà người bệnh không làm được nghiệm pháp gắng sứcđiện tâm đồ.

- Đau ngựckhông điển hình ở người bệnh có bệnh động mạch vành từ trước.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

Không cóchống chỉ định khi theo dõi điện tâm đồ bằng máy ghi biến cố, chỉ chú ý cẩnthận bảo quản thiết bị ghi tránh nước, hoặc các va chạm cơ học, hóa chất.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 01 kỹ thuậtvền hoặc điều dưỡng nội khoa.

- 01 Bác sĩchuyên khoa nội tim mạch.

2. Dụng cụ

- Đầu ghi tínhiệu.

- PinAlkaline.

- Túi đựngđầu ghi cố định trên người bệnh.

- Phần mềmđọc kết quả ghi điện tâm đồ được cài đặt trong máy vi tính.

. Người bệnh:

- Giải thíchcho người bệnh bảo quản đầu ghi trong thời gian sử dụng máy.

- Hướng dẫncho người bệnh cách sử dụng máy.

- Ghi lạinhững sự kiện vào phiếu theo dõi trong quá trình theo dõi.

3. Ngườibệnh: được giải thích kỹ về thủ thuật và ký vào bản cam kết thực hiệnthủ thuật.

4. Hồ sơ bệnhán: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Hướng dẫnngười bệnh trong thời gian sử dụng máy thường từ 7 ngày đến 30 ngày tùy từngtrường hợp. Hướng dẫn cho người bệnh cách sử dụng máy theo yêu cầu kỹ thuật củatừng loại máy đảm bảo hoạt động của máy tối ưu.

- Sau thờigian theo dõi người bệnh đựoc hẹn quay trở lại để trả máy. Máy sau đó sẽ đượcnạp các dữ liệu điện tâm đồ vào máy tính có cài phần mềm để đọc.

VI. ĐỌC VÀPHÂN TÍCH KẾT QUẢ

- Đánh giákết quả mà máy đọc trên các thông số: nhịp tim, các rối loạn nhịp tim, sự thayđổi của đoạn ST, QT…

- Loại bỏ cáckết quả sai, bổ xung các kết quả còn thiếu.

- Nhận xét vàin kết quả.

VII. BIẾNCHỨNG

Không có biếnchứng nào khi theo dõi bằng máy ghi biến cố tim.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Khuyến cáovề thăm dò điện sinh lý tim và điều trị các rối loạn nhịp tim năm 2010, Hội Timmạch Việt Nam.

2. ECG Holter: Guideto Electrocardiographic Interpretation, 2008 Springer Science + Business Media,LLC.

CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN NHỊP CHẬM

I. ĐẠI CƯƠNG

Trước đây tạonhịp vĩnh viễn chỉ để điều trị các trường hợp rối loạn nhịp chậm có triệuchứng, không hồi phục được. Tuy nhiên trong khoảng hai thập kỷ gần đây việc cấymáy tạo nhịp vĩnh viễn có kèm theo chức năng sốc điện phá rung tự động để điềutrị các trường hợp rối loạn nhịp thất nguy hiểm có nguy cơ đột tử cao đã đượcngày càng phát triển. Những tiến bộ trong điều trị suy tim như tạo nhịp timđồng bộ hai buồng, ba buồng tim đã cải thiện chất lượng cuộc sống của ngườibệnh suy tim nặng, giảm tỷ lệ tử vong và những biến cố của suy tim.

II. CHỈ ĐỊNH

Cấy máy tạonhịp vĩnh viễn được chỉ định trong các trường hợp:

1. Blốc nhĩthất các mức độ có triệu chứng.

2. Blốc 2nhánh, 3 nhánh mãn tính.

3. Hội chứngsuy nút xoang.

4. Ngất quatrung gian thần kinh.

5. Hội chứngxoang cảnh nhạy cảm.

6. Bệnh cơtim phì đại.

7. Bệnh cơtim giãn.

8. Suy timnặng có mất đồng bộ giữa các buồng tim.

9. Hội chứngBrugada.

10. Nhữngtrường hợp nguy cơ đột tử do rối loạn nhịp thất như: Sau can thiệp mạch vành,chức năng tim giảm EF < 30%.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

1. Các trườnghợp rối loạn nhịp cấp tính do viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim cấp.

2. Nhịp chậmkhông có triệu chứng.

3. Suy timquá nặng mất bù.

4. Nhiễmtrùng cấp tính.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 02 Bác sỹchuyên khoa tim mạch can thiệp được đào tạo về kỹ thuật này.

- 01 Điềudưỡng phụ giúp.

- 01 kỹ thuậtviên lập trình máy.

2. Phươngtiện

- Máy chụpmạch hoặc máy soi có màn huỳnh quang kỹ thuật số.

- Máy điệntim có màn hình theo dõi liên tục.

- Máy sốcđiện.

- Máy tạonhịp tạm thời và dây điện cực (khi cần thiết).

- Máy lậptrình có thể đo được một số thông số cơ bản.

- Bơm tiêm vàkim gây tê.

- Bộ dụng cụtiểu phẫu vô khuẩn.

- Chỉ khâu.

- Bộ áo phẫuthuật, khăn mổ, gạc vô khuẩn, găng phẫu thuật.

- Cồn sátkhuẩn: cồn Betadine, cồn 90 độ...

- Thuốc:thuốc gây tê, các thuốc cấp cứu trong tim mạch...

- Bộ máy tạonhịp vĩnh viễn, dây điện cực và Introducer tương thích.

3. Người bệnh

- Có chỉ địnhcấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.

- Được giảithích kỹ lưỡng về mục đích, hiệu quả cũng như là các biến chứng có thể của thủthuât.

- Người bệnhhoặc gia đình viết giấy cam đoan làm thủ thuật.

- Được làmcác xét nghiệm cơ bản: đông máu cơ bản, siêu âm tim, điện tâm đồ, chụp XQ timphổi,…

4. Hồ sơ bệnhán: theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Kiểm tra hồsơ bệnh án theo quy định của Bộ Y tế.

- Kiểm tratình trạng người bệnh có đủ các điều kiện để cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.

- Kháng sinhdự phòng trước thủ thuật.

- Đường vàocó thể thông qua bộc lộ tĩnh mạch đầu hay chọc tĩnh mạch dưới đòn.

- Sát trùngrộng tại vị trí chọc mạch.

- Gây tê, bộclộ tĩnh mạch đầu hoặc chọc mạch theo phương pháp Seldinger.

- Luồnguidewire qua kim chọc mạch.

- Làm túimáy.

- Đưa dâyđiện cực qua Introducer, dưới màn huỳnh quang tăng sáng hoặc máy chụp mạch, đẩydây điện cực tới các vị trí cần thiết trong buồng nhĩ phải, thất phải, xoangvành,....

- Đo cácthông số cần thiết: ngưỡng tạo nhịp, biên độ sóng P, R, điện trở.

- Cố định dâyđiện cực. Lắp máy.

- Đóng túimáy.

- Băng vôkhuẩn.

VI. THEO DÕI

- Các chỉ sốsống: nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.

- Khám timmạch, làm điện tâm đồ, làm siêu âm tim nếu cần thiết.

- Khám phổi,chụp XQ tim phổi nếu cần thiết.

- Tại vị trícấy máy tạo nhịp.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

1. Chảy máu.

- Do chọc vào động mạchdưới đòn, do dùng thuốc chống đông…

- Ép mạch tại vị tríchọc 5-10 phút. Dùng các thuốc cầm máu nếu cần.

2. Tràn khí màng phổi.

- Chọc hút và dẫn lưunếu tràn khí nhiều.

3. Tràn máu màng phổi.

- Chọc hút và dẫn lưu.

4. Tràn máu màng tim.

- Theo dõi nếu số lượngít.

- Chọc hút và dẫn lưunếu nhiều.

5. Phản ứng cường phếvị.

- Nâng cao 2 chân.

- Truyền dịch nhanh.

- Atropin.

6. Rối loạn nhịp tim.

- Thường dodây điện cực gây ra.

- Thao tácnhẹ nhàng, tránh thô bạo. Chuyển vị trí khác nếu cần. Dùng thuốc chống loạnnhịp hoặc sốc điện nếu cần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

3. Khuyến cáovề thăm dò điện sinh lý tim và điều trị các rối loạn nhịp tim năm 2010, Hội Timmạch Việt Nam.

4. ACC/AHA/HRS/ESC2006 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and AntiarrhythmiaDevices: Summary Article: A Report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPECommittee to Update the 2002 Pacemaker Guidelines).

ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TẠM THỜI VỚI ĐIỆN CỰC TRONG BUỒNG TIM

I. ĐẠI CƯƠNG

Tạo nhịp tạmthời nhằm điều trị, dự phòng các rối loạn nhịp chậm và một số rối loạn nhịpnhanh.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Nhịp chậmtrong NMCT cấp.

- Hội chứngsuy nút xoang có triệu chứng, trơ với thuốc.

- Blốc N-Tcấp II, III ở NMCT trước vách.

- Blốc 2 phânnhánh mới xuất hiện.

- Blốc nhánhluân phiên.

- Blốc nhánhmới xuất hiện ở NMCT trước vách.

- Blốc N-Tcác mức độ mà tần số thất chậm có triệu chứng.

2. Nhịp chậmkhông có NMCT cấp.

- Các trườnghợp suy nút xoang, blốc N-T cấp II, III có triệu chứng trơ với thuốc.

- Blốc N-Tcấp III có QRS giãn rộng hoặc tần số thất <50ck/ph.

3. Dự phòngnhịp chậm.

- Thông timhoặc sinh thiết cơ tim ở người bệnh có blốc nhánh trái.

- Sốc điệnchuyển nhịp ở người bệnh mới xuất hiện hội chứng suy nút xoang.

- Blốc N-Thoặc blốc nhánh ở người bệnh viêm nội tâm mạc cấp.

- Trước khimổ người bệnh blốc 2 phân nhánh có tiền sử ngất.

- Điều trịbằng thuốc làm nhịp tim chậm nhiều hơn.

4. Trong điềutrị một số rối loạn nhịp nhanh.

- Cắt cơn NNThay NNTT tái phát nhiều lần.

- Ngăn ngừacác rối loạn nhịp thất do nhịp chậm gây nên bao gồm cả xoắn đỉnh.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

Không cóchống chỉ định.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

01 bác sĩ và01 kỹ thuật viên thành thạo về tim mạch can thiệp.

2. Phươngtiện

- Máy chụpmạch.

- Máy điệntim có màn hình theo dõi liên tục.

- Máy sốcđiện.

- Máy tạonhịp tạm thời.

- Introducer.

- Dây điệncực kèm dây cáp nối với máy tạo nhịp.

- Kim chọcmạch, kim gây tê.

- Bộ dụng cụtiểu phẫu vô khuẩn.

- Chỉ khâu.

- Bộ áo phẫuthuật, khăn mổ, gạc vô khuẩn, găng phẫu thuật.

- Cồn sátkhuẩn: cồn Betadine, cồn 90 độ...

- Thuốc:thuốc gây tê, các thuốc cấp cứu trong tim mạch...

3. Người bệnh

- Có chỉ địnhđặt máy tạo nhịp tạm thời.

- Được giảithích kỹ lưỡng về mục đích, hiệu quả cũng như là các biến chứng có thể của thủ thuật.

- Người bệnhhoặc gia đình viết giấy cam đoan làm thủ thuật.

- Được làmcác xét nghiệm cơ bản: đông máu cơ bản…

4. Hồ sơ bệnhán: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

1. Sát trùngrộng tại vị trí chọc mạch.

2. Gây tê vàchọc mạch theo phương pháp Seldinger. Vị trí chọc mạch trong đặt máy tạo nhịptạm thời có thể là: TM dưới đòn, TM cảnh trong hay TM đùi.

3. Luồnguidewire qua kim chọc mạch, đặt Introducer.

4. Đưa dâyđiện cực qua Introducer, dưới màn huỳnh quang tăng sáng hoặc máy chụp mạch, đẩydây điện cực tới các vị trí cần thiết trong buồng nhĩ phải hoặc thất phải.

5. Tìm ngưỡngtạo nhịp. Đặt các thông số cho máy tạo nhịp.

6. Cố địnhdây điện cực.

7. Sát trùnglại và băng kín vị trí đặt.

VI. THEO DÕI

1. Các chỉ sốsống: nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.

2. Khám timmạch, làm điện tâm đồ, làm siêu âm tim nếu cần thiết.

3. Khám phổi,chụp XQ tim phổi nếu cần thiết.

4. Tại vị tríchọc mạch.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

1. Chảy máu.

- Do chọc vào động mạchdưới đòn, do dùng thuốc chống đông…

- Ép mạch tại vị tríchọc 5-10 phút. Dùng các thuốc cầm máu nếu cần.

2. Tràn khí màng phổi:Chọc hút và dẫn lưu nếu tràn khí nhiều.

3. Tràn máu màng phổi.

- Chọc hút và dẫn lưu.

4. Tràn máu màng tim.

- Theo dõi nếu số lượngít.

- Chọc hút và dẫn lưunếu nhiều.

5. Phản ứng cường phếvị.

- Nâng cao 2 chân.

- Truyền dịch nhanh.

- Atropin.

6. Rối loạn nhịp tim.

- Thường dodây điện cực gây ra.

- Thao tácnhẹ nhàng, tránh thô bạo. Chuyển vị trí khác nếu cần. Dùng thuốc chống loạnnhịp hoặc sốc điện nếu cần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Khuyến cáo vềthăm dò điện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp tim của Hội Tim mạch ViệtNam năm 2010.

CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM (CRT)

I. ĐẠI CƯƠNG

Điều trị hỗtrợ cho những người bệnh suy tim nặng

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh cónhững triệu chứng sau:

- Suy tim cóphân số tổng máu thất trái (EF) dưới 35%

- Có khoảngQRS trên 120ms

- Người bệnhđã được điều trị nội khoa ổn định

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Suy timđang tiến triển.

- Bệnh cơ timhạn chế

- Bệnh cơ timphì đại

- Viêm cơ timcấp

- Suy tim dobệnh van tim

- Bệnh timbẩm sinh

- Các nguyênnhân suy tim mà có thể sửa chữa được bằng phương pháp phẫu thuật như thay vantim, mổ làm cầu nối chủ vành

- Người bệnhsuy thất phải không thể hồi phục

- Hội chứngvành cấp dưới 3 tháng, mới được tái tạo mạch vành (dưới 6 tháng)

- Tăng huyếtáp kháng trị liệu

- Tai biếnmạch não dưới 6 tháng

- Bệnh phổitắc nghẽn mạn tính

- Bệnh mạchngoại vi

- Tăng áp lựcđộng mạch phổi nặng

- Viêm cơ timcấp

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

02 bác sĩ và02 điều dưỡng

2. Phươngtiện

- Máy chụpmạch số hóa xóa nền

- Máy theodõi điện tim liên tục (monitoring)

- Máy sốcđiện

- Bộ dụng cụtrung phẫu vô khuẩn

- Bộ máy tạonhịp tái đồng bộ tim gồm: các điện cực thất phải, nhĩ phải, thất trái; các ốngthông mở đường (sheath), các loại điện cực thường và điện cực thất trái; cácdây thông dẫn đường (guide wire); bộ ống thông chụp Swan- Ganz (catheter Swan-Ganz).

- Các ốngthông trong lòng tĩnh mạch vành (CPS) vớicác đầu khác nhau.

- Máy lậptrình hoặc máy thử ngưỡng và dây thử.

- Các thuốccấp cứu tim mạch, thuốc gây tê, gây tiền mê, thuốc sát khuẩn.

- Chỉ khâucác loại

3. Người bệnh

- Người bệnhnhịn ăn 5 giờ trước khi được làm thủ thuật.

- Người bệnhđược giải thích kỹ càng về mục đích tiến hành, cách thức tiến hành và các nguycơ có thể gặp trong thủ thuật.

- Dùng thuốcan thần nếu cần, nhất là khi thủ thuật kéo dài

- Với nhữngtrường hợp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ có kèm máy phá rung tự động (CRT-D),người bệnh được chuẩn bị tiền mê.

- Thuốc chốngđông: các nhóm thuốc thienopyridine được dừng trước 7 ngày trước thủ thuật. Nếukhi làm người bệnh có nguy cơ đông máu cao có thể cho thêm heparine 1000 đơnvị/ 1 giờ.

4. Hồ sơ bệnhán: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

1. Tạo đườngvào và làm ổ máy.

- Đường vàothường chọc từ 2 đến 3 đường tĩnh mạch theo thứ tự: tĩnh mạch dưới đòn trái,phải; tĩnh mạch cảnh trong trái và phải; tĩnh mạch nách trái và phải

- Ổ máythường được làm với kích thước 5x7cm

2. Đưa cácđiện cực

- Cấy điệncực thất phải ở mỏm, vách hoặc đường ra. Thử ngưỡng. Cố định điện cực.

- Đưa ốngthông dài vào lòng tĩnh mạch vành và chụp xác định hệ tĩnh mạch vành. Xác địnhnhánh mục tiêu và đưa điện cực thất trái vào nhánh mục tiêu. Thử ngưỡng, xé ốngthông dài và cố định điện cực.

- Cấy điệncực nhĩ phải ở thành bên, tiểu nhĩ hoặc vách liên nhĩ. Thử ngưỡng, cố định điệncực.

3. Lắp máy.

4. Lập trìnhbằng máy chương trình và thử ngưỡng chống (DFT) sốc điện nếu máy tạo nhịp có bộphận chống rung.

5. Đóng da.

6. Băng vôkhuẩn

VI. THEO DÕIVÀ XỬ TRÍ

1. Chọc vàođộng mạch dưới đòn: rút kim và ép cầm máu.

2. Tràn khívà tràn máu màng phổi: kiểm tra dưới màn Xquang, nếu nhiều có thể hút dẫn lưukhí màng phổi, tràn máu nhiều có thể phải mở dẫn lưu.

3. Phản ứngphế vị: nâng cao hai chân, tiêm tĩnh mạch 2-4 ống atropine.

4. Thủng tim:chọc dẫn lưu nếu dịch màng tim nhiều.

5. Phù phổicấp: thở oxy, morphin 10mg tiêm tĩnh mạch, digoxin 0,5mg tiêm tĩnh mạch,furosemid 20mg tiêm tĩnh mạch từ 2-4 ống.

6. Giật cơhoành: thay đổi vị trí tạo nhịp khác.

7. Nhiễmtrùng: dùng kháng sinh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Khuyến cáovề thăm dò điện sinh lý tim và điều trị các rối loạn nhịp tim năm 2010, Hội Timmạch Việt Nam.

2. ACC/AHA/HRS/ESC2006 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and AntiarrhythmiaDevices: Summary Article: A Report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 2002 Pacemaker Guidelines).

CẤY MÁY PHÁ RUNG TỰ ĐỘNG (ICD)

I. ĐẠI CƯƠNG

Điều trị cácrối loạn nhịp thất không thể khống chế được bằng thuốc hoặc bằng phương phápđốt qua ống thông

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnhtrước đó có ngừng tim hoặc rung thất/ tim nhanh thất bền bỉ (mà không do cácnguyên nhân có thể hồi phục được).

- Người bệnhnguy cơ rung thất hoặc tim nhanh thất có tính chất gia đình (như bệnh cơ timphì đại, hội chứng QT dài, hội chứng Brugada,...)

- Người bệnhnhồi máu cơ tim có phân số tổng máu thấttrái dưới 35% (sau nhồi máu cơ tim ít nhất 40 ngày).

- Người bệnhsuy tim có phân số tổng máu thất tráidưới 35%, có độ NYHA II, III

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

1. Các trườnghợp rối loạn nhịp cấp tính do viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim cấp.

2. Nhịp chậmkhông có triệu chứng.

3. Suy timquá nặng mất bù.

4. Nhiễmtrùng cấp tính.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

02 bác sĩ và2 điều dưỡng

2. Phươngtiện

- Máy chụpmạch số hóa xóa nền

- Máy theodõi điện tim liên tục (monitoring)

- Máy sốcđiện

- Bộ dụng cụtrung phẫu vô khuẩn

- Bộ máy tạonhịp tái đồng bộ tim gồm: các điện cực thất phải, nhĩ phải, thất trái; các ốngthông mở đường (sheath), các loại điện cực thường và điện cực thất trái; cácdây thông dẫn đường (guide wire); bộ ống thông chụp Swan- Ganz (catheter Swan-Ganz).

- Các ốngthông trong lòng tĩnh mạch vành (CPS) vớicác đầu khác nhau.

- Máy lậptrình hoặc máy thử ngưỡng và dây thử.

- Các thuốccấp cứu tim mạch, thuốc gây tê, gây tiền mê, thuốc sát khuẩn.

- Chỉ khâucác loại

3. Người bệnh

- Người bệnhnhịn ăn 5 giờ trước khi được làm thủ thuật.

- Người bệnhđược giải thích kỹ càng về mục đích tiến hành, cách thức tiến hành và các nguycơ có thể gặp trong thủ thuật.

- Dùng thuốcan thần nếu cần, nhất là khi thủ thuật kéo dài

- Với nhữngtrường hợp cấy máy tạo nhịp tía đồng bộ có kèm máy phá rung tự động (CRT-D),người bệnh được chuẩn bị tiền mê.

- Thuốc chốngđông: các nhóm thuốc thienopyridine được dừng trước 7 ngày trước thủ thuật. Nếukhi làm người bệnh có nguy cơ đông máu cao có thể cho thêm heparine 1000 đơnvị/ 1 giờ.

4. Hồ sơ bệnhán: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

1. Tạo đườngvào và làm ổ máy.

- Đường vàothường chọc từ 2 đến 3 đường tĩnh mạch theo thứ tự: tĩnh mạch dưới đòn trái,phải; tĩnh mạch cảnh trong trái và phải; tĩnh mạch nách trái và phải

- Ổ máythường được làm với kích thước 5x7cm

2. Đưa cácđiện cực

- Cấy điệncực thất phải ở mỏm, vách hoặc đường ra. Thử ngưỡng. Cố định điện cực.

- Đưa ốngthông dài vào lòng tĩnh mạch vành và chụp xác định hệ tĩnh mạch vành. Xác địnhnhánh mục tiêu và đưa điện cực thất trái vào nhánh mục tiêu. Thử ngưỡng, xé ốngthông dài và cố định điện cực.

- Cấy điệncực nhĩ phải ở thành bên, tiểu nhĩ hoặc vách liên nhĩ. Thử ngưỡng, cố định điệncực.

3. Lắp máy.

4. Lập trìnhbằng máy chương trình và thử ngưỡng chống (DFT) sốc điện nếu máy tạo nhịp có bộphận chống rung.

5. Đóng da.

6. Băng vôkhuẩn

VI. THEO DÕI,TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Chọc vàođộng mạch dưới đòn: rút kim và ép cầm máu.

2. Tràn khívà tràn máu màng phổi: kiểm tra dưới màn Xquang, nếu nhiều có thể hút dẫn lưukhí màng phổi, tràn máu nhiều có thể phải mở dẫn lưu.

3. Phản ứngphế vị: nâng cao hai chân, tiêm tĩnh mạch 2-4 ống atropine.

4. Thủng tim:chọc dẫn lưu nếu dịch màng tim nhiều.

5. Phù phổicấp: thở oxy, morphin 10mg tiêm tĩnh mạch, digoxin 0,5mg tiêm tĩnh mạch,furosemid 20mg tiêm tĩnh mạch từ 2-4 ống.

6. Giật cơhoành: thay đổi vị trí tạo nhịp khác.

7. Nhiễmtrùng: dùng kháng sinh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Khuyến cáovề thăm dò điện sinh lý tim và điều trị các rối loạn nhịp tim năm 2010, Hội Timmạch Việt Nam.

2. ACC/AHA/HRS/ESC2006 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and AntiarrhythmiaDevices: Summary Article: A Report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 2002 Pacemaker Guidelines).

ĐIỆN TIM THƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Điện tâm đồlà hình ảnh hoạt động điện học của tim được ghi lại dưới dạng đồ thị qua cácđiện cực tiếp nhận ngoài da.

II. CHỈ ĐỊNH

- Chẩn đoánrối loạn nhịp tim.

- Chẩn đoánphì đại cơ nhĩ, cơ thất.

- Chẩn đoánrối loạn dẫn truyền.

- Chẩn đoáncác giai đoạn nhồi máu cơ tim.

- Chẩn đoánbệnh tim thiếu máu cục bộ.

- Chẩn đoáncác rối loạn điện giải.

- Chẩn đoáncác tổn thương ở cơ tim, màng ngoài tim.

- Theo dõimáy tạo nhịp.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

Không cóchống chỉ định.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 01 kỹ thuậtviên hoặc điều dưỡng nội khoa.

- 01 Bác sĩđọc kết quả điện tâm đồ.

2. Phươngtiện

- Máy điệntâm đồ có đủ dây dẫn và bản điện cực.

- Có hệ thốngchống nhiễu tốt.

- Các chấtdẫn điện (gel) hoặc nước muối sinh lý 0,9%.

- Giườngbệnh: 01 chiếc.

- Bông gạc đểlau bẩn trên da người bệnh trước khi gắn điện cực và lau chất dẫn điện sau khighi điện tâm đồ.

- Giấy ghiđiện tâm đồ tiêu chuẩn: 25mm/s; 50mm/s; 100ms/s.

- Giấy dánkết quả điện tâm đồ.

3. Người bệnh

- Giải thíchcho người bệnh về cách tiến hành kỹ thuật.

- Nằm yêntĩnh, không cử động.

- Nếu ngườibệnh kích thích vật vã thì phải dùng thuốc an thần.

4. Hồ sơ bệnhán: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

1. Người bệnhnằm nghỉ yên tĩnh trên giường bệnh được lắp các điện cực theo tiêu chuẩn baogồm 12 chuyển đạo.

2. Thử testtrước khi ghi điện tâm đồ: 1mV=10mm.

3. Thôngthường ghi ở tốc độ giấy 25mm/s ở cả 12 chuyển đạo thông thường, cũng có thểghi lại ở các tốc độ giấy khác nhau tùy theo từng loại bệnh.

4. In và đọckết quả điện tâm đồ trước khi đưa cho người bệnh.

VI. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

Không có.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn đọc điện tâmđồ - Nhà xuất bản Y học năm 2007 (tái bản lần thứ 8).

HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ

I. ĐẠI CƯƠNG

Holter điện tâm đồ (ĐTĐ) là một phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục trong một khoảng thời gian nhấtđịnh, thường là 24-48 giờ. Phương pháp này do một kỹ sư người Mỹ tên là NormanJ. Holter phát minh ra vào năm 1949, cho nên còn gọi là ghi ĐTĐ theo phươngpháp Holter hoặc ghi Holter ĐTĐ. Máy cho phép ghi lại ĐTĐ trong suốt thời gianđeo máy thông qua một số điện cực dán trên ngực người bệnh. Các dữ liệu ĐTĐ nàysẽ được lưu lại trong bộ nhớ dưới dạng băng cassette hoặc được ghi theo phươngpháp kỹ thuật số. Hình ảnh ĐTĐ được ghi ở 2,3 hoặc 12 chuyển đạo (kênh) tùy theo loại máy. Kích thước của máy thườngnhỏ như một máy Radio Walkman. Do đó người bệnh có thể đeo bên hông hoặc bỏ vàotúi áo khi đi lại và làm việc. Hầu hết các mày ghi đều có một nút bấm để đánhdấu thời điểm người bệnh xuất hiện triệu chứng. Nhờ đó mà người đọc có thể xácđịnh được có phải triệu chứng trên lâm sàng là do rối loạn nhịp tim gây ra haykhông. Các máy này cho biết nhiều thông số như: tần số tim trung bình, chậmnhất, nhanh nhất trong một giờ, số lượng các RLNT trong một giờ: NTT/N, NTT/T,NNTT, NNT…, sự thay đổi của đoạn ST theo giờ, hoặc trong khoảng thời gian banngày hay ban đêm, sự biến thiên của tần số tim, khoảng QT hay sóng T trong thờigian ghi.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Holter ĐTĐ rất có giátrị trong các trường hợp sau:

- Các rối loạn nhịp tim(RLNT) thoáng qua.

- Xác định mối liên quangiữa triệu chứng với các RLNT.

- Phát hiện các RLNTkhông có triệu chứng ở những người bệnh bị NMCT, suy tim, hay bệnh cơ tim phìđại nhằm đánh giá các nguy cơ tim mạch sau này.

- Đánh giá hiệu quả điềutrị của các thuốc chống loạn nhịp tim.

- Góp phần chẩn đoánbệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.

2. Các triệu chứng nghingờ do rối loạn nhịp tim gây nên:

- Ngất, thoáng ngất, cơn chóng mặt không tìm thấy nguyênnhân.

- Cơn hồi hộp trốngngực.

- Cơn khó thở, đau ngực,mệt không rõ nguyên nhân.

- Tai biến mạch não nghingờ do cơn rung nhĩ, hay cuồng nhĩ.

- Ngất, thoáng ngất, cơn chóng mặt, hồi hộp trống ngựcnghi ngờ do các nguyên nhân khác, nhưng vẫn tái phát mặc dù đã điều trị theohướng nguyên nhân đó.

3. Đánh giá các nguy cơtim mạch ở một số người bệnh đặc biệt

- Suy tim (với EF< 40%) sau NMCT.

- Suy tim docác nguyên nhân khác.

- Bệnh cơ timphì đại.

4. Đánh giáhiệu quả điều trị rối loạn nhịp tim bằng thuốc

- Nghi ngờvẫn còn RLNT mặc dù đã điều trị bằng thuốc.

- Phát hiệncác RLNT gây ra do thuốc ở người bệnh có nhiều yếu tố nguy cơ.

- Đánh giáhiệu quả khống chế tần số thất ở người bệnh rung nhĩ.

- Phát hiệncác RLNT không bền bỉ, không có triệu chứng ở người bệnh đang được điều trịbằng thuốc.

5. Đánh giáchức năng của máy tạo nhịp tim và máy phá rung

- Phát hiệncác RLNT nghi ngờ do máy gây ra hoặc do rối loạn chức năng của máy.

- Đánh giáhiệu quả điều trị bằng thuốc ở những người bệnh đã cấy máy phá rung mà vẫn cầnphải điều trị thêm bằng thuốc.

- Đánh giásớm hiệu quả sau thủ thuật cấy máy tạo nhịp tim hoặc máy phá rung.

- Phát hiệncác rối loạn nhịp trên thất ở những người bệnh cấy máy phá rung thất giúp choviệc lập trình máy thích hợp.

6. Chẩn đoánbệnh tim thiếu máu cục bộ

- Những ngườibệnh nghi ngờ bị các biến thể của cơn đau thắt ngực.

- Đau ngựcnhưng không làm được nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ.

- Đánh giátrước các phẫu thuật mạch máu mà người bệnh không làm được nghiệm pháp gắng sứcđiện tâm đồ.

- Đau ngựckhông điển hình ở người bệnh có bệnh động mạch vành từ trước.

7. Holter ĐTĐtrong Nhi khoa

- Ngất, thoáng ngất, chóng mặt ở người bệnh có bệnh tim,hoặc đã có tiền sử RLNT, có máy tạo nhịp tim.

- Ngất, thoáng ngất khi gắng sức mà không tìm thấynguyên nhân.

- Bệnh cơ timphì đại hoặc bệnh cơ tim giãn.

- Nghi ngờhoặc đã được chẩn đoán hội chứng QT kéo dài.

- Hồi hộptrống ngực kèm theo có rối loạn huyết động ở bênh nhân trước mổ bệnh tim bẩmsinh.

- Đánh giáhiệu quả điều trị của thuốc chống loạn nhịp tim.

- Blốc nhĩthất cấp III bẩm sinh không có triệu chứng.

- Ngất, thoáng ngất, hồi hộp trống ngực không rõ nguyênnhân ở người bệnh không có bệnh tim.

- Phát hiệncác RLNT ngay sau điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp tim. Đặc biệt là nhữngthuốc dễ gây nên RLNT như: Quinidine…

- Blốc nhĩthất thoáng qua do điều trị loạn nhịp timbằng song có tần số Radio, hoặc sau mổ tim.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

Không cóchống chỉ định khi ghi Holter điện tâm đồ, chỉ chú ý cẩn thận bảo quản thiết bịghi tránh nước, hoặc các va chạm cơ học, hóa chất.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 01 kỹ thuậtvền hoặc điều dưỡng nội khoa.

- 01 Bác sĩchuyên khoa nội tim mạch.

2. Phươngtiện

- Điện cựcdán ngực người bệnh 3,5,7 cực tùy theo đầu ghi tín hiệu.

- Đầu ghi tínhiệu.

- PinAlkaline.

- Băng dính.

- Túi đựngđầu ghi cố định trên người bệnh.

3. Người bệnh

- Người bệnhtắm rửa sạch sẽ trước khi đeo máy. Trong thời gian đeo máy tuyệt đối không đượcphép tắm rửa. Nên mặc áo rộng rãi.

- Giải thíchcho người bệnh bảo quản đầu ghi trong thời gian đeo máy.

- Ghi lạinhững sự kiện vào phiếu Holter điện tâm đồ trong quá trình theo dõi.

4. Hồ sơ bệnhán: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Dán điệncực. Vùng da dán điện cực được lau sạch sẽ. Hiện nay đa số các loại máy là có 3kênh với 5-7 điện cực. Vị trí dán điện cực tùythuộc vào số lượng điện cực.

- Lắp máy.

- Hướng dẫnngười bệnh. Trong thời gian đeo máy: sinh hoạt bình thường, tránh gắng sức,không làm ướt máy và không làm va đạp vào máy vì dễ làm nhiễu hình ảnh điện tâmđồ. Trong thời gian đeo máy nếu có các triệu chứng bất thường cần bấm nút đểđánh dấu thời điểm bị, đồng thời ghi lại đầy đủ các triệu chứng này và thờigian chính xác lúc xảy ra triệu chứng vào tờ nhật ký.

- Sau 24-48giờ người bệnh đựoc hẹn quay trở lại để tháo máy. Máy sau khi được tháo sẽ đượcnạp các dữ liệu điện tâm đồ vào máy tính có cài phần mềm để đọc.

VI. ĐỌC VÀPHÂN TÍCH KẾT QUẢ

- Đánh giákết quả mà máy đọc trên các thông số: nhịp tim, các rối loạn nhịp tim, sự thayđổi của đoạn ST, QT…

- Loại bỏ cáckết quả sai, bổ xung các kết quả còn thiếu.

- Nhận xét vàin kết quả.

VII. BIẾNCHỨNG

Không có biếnchứng nặng nào khi theo dõi Holter điện tâm đồ, có thể chỉ có dị ứng ngoài davới băng dính hoặc điện cực.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Khuyến cáovề thăm dò điện sinh lý tim và điều trị các rối loạn nhịp tim năm 2010, Hội Timmạch Việt Nam.

2. ECG Holter:Guide to Electrocardiographic Interpretation, 2008 Springer Science + BusinessMedia, LLC.

HOLTER HUYẾT ÁP

I. ĐẠI CƯƠNG

Holter huyếtáp (HA) là một phương pháp theo dõi huyết áp tự động liên tục trong một khoảngthời gian nhất định, thường là 24-48 giờ. Máy cho phép ghi lại huyết áp trongsuốt thời gian đeo máy thông qua một thiết bị đo huyết áp tự động. Các dữ liệuhuyết áp này sẽ được lưu lại trong bộ nhớ dưới dạng băng cassette hoặc được ghitheo phương pháp kỹ thuật số. Kích thước của máy thường nhỏ như một máy RadioWalkman. Do đó người bệnh có thể đeo bên hông khi đi lại và làm việc. Hầu hếtcác máy ghi đều có một nút bấm để đánh dấu thời điểm người bệnh xuất hiện triệuchứng.

II. CHỈ ĐỊNH

- Các trườnghợp tăng huyết áp thoáng qua.

- Xác địnhmối liên quan giữa triệu chứng với mức huyết áp.

- Phát hiệncác trường hợp tăng huyết áp không có triệu chứng.

- Đánh giáhiệu quả điều trị của các thuốc điều trị huyết áp.

- Góp phầnchẩn đoán sớm tăng huyết áp.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

Không có chốngchỉ định khi ghi Holter huyết áp, chỉ chú ý cẩn thận bảo quản thiết bị ghikhông tiếp xúc với nước, hoặc các va chạm cơ học, hóa chất.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 01 kỹ thuậtvền hoặc điều dưỡng nội khoa.

- 01 Bác sĩchuyên khoa nội tim mạch.

2. Chuẩn bụdụng cụ

- Băng cuốncánh tay với tiêu chuẩn: có bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng80%; bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn băng quấn đủ chặt, bờdưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm.

- Đầu ghi tínhiệu huyết áp.

- PinAlkaline.

- Băng dính.

- Túi đựngđầu ghi cố định trên người bệnh.

3. Người bệnh

- Người bệnhtắm rửa sạch sẽ trước khi đeo máy. Trong thời gian đeo máy tuyệt đối không đượcphép tắm rửa. Nên mặc áo rộng rãi.

- Giải thíchcho người bệnh bảo quản đầu ghi trong thời gian đeo máy.

- Ghi lạinhững sự kiện vào phiếu Holter huyết áp trong quá trình theo dõi.

4. Hồ sơ bệnhán: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Băng cuốnhuyết áp ở cánh tay, (thường cánh tay trái với người thuận tay phải và ngượclại).

- Lắp máythường cài đặt chế độ đo mỗi lần cách nhau 15-30 phút ban ngày và 30-60 phútban đêm.

- Hướng dẫnngười bệnh. Trong thời gian đeo máy: sinh hoạt bình thường, tránh gắng sức,không làm ướt máy và không làm va đạp vào máy vì dễ làm nhiễu hình ảnh điện tâmđồ. Trong thời gian đeo máy nếu có các triệu chứng bất thường cần bấm nút đểđánh dấu thời điểm bị, đồng thời ghi lại đầy đủ các triệu chứng này và thờigian chính xác lúc xảy ra triệu chứng vào tờ nhật ký.

- Khi máy bắtđầu bơm hơi để đo huyết áp cần giữ tay cố định, tránh cử động làm sai lệch kếtquả.

- Sau 24-48giờ người bệnh đựoc hẹn quay trở lại để tháo máy. Máy sau khi được tháo sẽ đượcnạp các dữ liệu huyết áp vào máy tính có cài phần mềm để đọc.

VI. ĐỌC VÀPHÂN TÍCH KẾT QUẢ

- Đánh giákết quả mà máy đọc trên các thông số: huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu,huyết áp trung bình, huyết áp cao nhất, huyết áp thấp nhất trong ngày vàđêm,...

- Loại bỏ cáckết quả sai, bổ xung các kết quả còn thiếu.

- Nhận xét vàin kết quả.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

Không có biến chứng nặngnào khi theo dõi Holter huyết áp, có thể chỉ có dị ứng ngoài da với băng dínhhoặc băng cuốn cánh tay.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Battegay E,Lip G, Bakris G Hypertension: Principles and Practice, Published by Taylor& Francis Group 2005.

LẬP TRÌNH MÁY TẠO NHỊP TIM

I. ĐẠI CƯƠNG

Người bệnhsau khi được cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn cần phải được theo dõi và thiết lậpchương trình hoạt động cho máy tạo nhịp định kỳ sao cho hoạt động của máy tạonhịp tim được tối ưu phù hợp với từng người bệnh và hoàn cảnh bệnh lý.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả cácngười bệnh được cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

Không cóchống chỉ định.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 01 Bác sĩtim mạch chuyên sâu về rối loạn nhịp tim và tạo nhịp tim.

- 01 kỹ thuậtviên hoặc điều dưỡng nội khoa.

2. Phươngtiện

- Máy chươngtrình phù hợp với từng loại máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.

- Điện cựcdán: 05 chiếc.

- Máy ghiđiện tâm đồ.

- Giườngbệnh: 01 chiếc.

3. Người bệnh

- Giải thíchcho người bệnh mục đích của việc lập trình máy tạo nhịp tim và người bệnh đồngý thực hiện quy trình này.

4. Hồ sơ bệnhán: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

1. Người bệnhnằm nghỉ yên tĩnh trên giường bệnh được lắp các điện cực theo dõi nhịp tim.

2. Sử dụngmáy chương trình phù hợp với máy tạo nhịp tim vĩnh viễn để tái lập chương trìnhcho máy.

3. Ghi điệntâm đồ trước và sau khi lập trình máy tạo nhịp tim.

VI. ĐÁNH GIÁKẾT QUẢ

1. Hoạt độngcủa máy tạo nhịp ổn định với các thông số phù hợp với từng người bệnh.

2. Thời gianhoạt động còn lại của máy tạo nhịp tim và lần kiểm tra định kỳ tiếp theo.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

Trong qúa trình lậptrình máy tạo nhịp tim có thể có một số biến chứng như: nhịp tim chậm, ngừngtim, rung thất,... lúc đó cần phải kích hoạt ngay chế độ hoạt động cấp cứu củamáy tạo nhịp tim và máy phá rung tự động.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Barold S,Stroobandt R, Cardiac Pacemakers Step by Step: An illustrated guide, handbookof Blackwell, 2005.

NGHIỆM PHÁP ATROPIN

I. ĐẠI CƯƠNG

Nghiệm phápAtropin thường được sử dụng để đánh giá ảnh hưởng của hệ thần kinh thực vật(chủ yếu là hệ thần kinh phó giao cảm) lên nút xoang và dẫn truyền nhĩ thất.

II. CHỈ ĐỊNH

- Thăm dòchức năng nút xoang.

- Thăm dòchức năng nút nhĩ thất.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- Dị ứng vớiAtropin.

- Glocom góchẹp.

- Chống chỉđịnh tương đối khi tần số tim trên 90 chu kỳ/phút.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 01 Bác sĩchuyên khoa nội tim mạch.

- 01 kỹ thuậtviên hoặc điều dưỡng nội khoa.

2. Phươngtiện

- Thuốc:Atropin sunfat 1mg.

- Bơm tiêmdùng 1 lần: 5ml, 10ml.

- Máy ghiđiện tâm đồ.

- Máy theodõi nhịp tim, huyết áp, SpO2 (Monitor).

- Giườngbệnh: 01 chiếc.

3. Người bệnh

- Giải thíchcho người bệnh mục đích của nghiệm pháp và người bệnh đồng ý thực hiện nghiệmpháp.

- Nếu có thểngừng các thuốc tim mạch trước khi làm nghiệm pháp với thời gian bằng 5 lầnthời gian bán hủy của thuốc.

4. Hồ sơ bệnhán: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Kiểm trathủ tục hành chính như phiếu yêu cầu nghiệm pháp.

- Kiểm trađúng người bệnh.

- Tiêm chậm1mg Atropin sunfat vào tĩnh mạch hiển trong thời gian 2phút.

- Ghi điệntâm đồ trước khi tiêm Atropin, trong khi tiêm, ngay sau khi tiêm và sau tiêm 2phút, 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 25 phút, 30 phút.

VI. ĐÁNH GIÁKẾT QUẢ

- Nếu nhịptim tăng trên 90 chu kỳ/phút thì kết luận Nghiệm pháp Atropin dương tính.

- Nếu nhịptim tăng lên dưới 90 chu kỳ/phút hoặc không tăng thì kết luận Nghiệm phápAtropin âm tính.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

Trong quá trình làmnghiệm pháp có thể gây nhịp tim đập nhanh, dãn đồng tử, khô miệng, đỏ da,...nhưng những tác dụng phụ này thường nhẹ và hết đi nhanh chóng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Quy trình kỹ thuậtbệnh viện 2002.

NGHIỆM PHÁP BÀN NGHIÊNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Nghiệm pháp bàn nghiêngđược sử dụng để phát hiện những trường hợp ngất chưa rõ nguyên nhân. Nghiệmpháp sẽ xác định những trường hợp bị ngất liên quan đến hệ thần kinh thực vật,như ngất do phản xạ quá nhạy cảm của hệ tim mạch. Nghiệm pháp đòi hỏi ngườibệnh phải thay đổi tư thế trong một khoảng thời gian nhất định được theo dõiliên tục nếu tư thế đó tạo ra những triệu chứng của ngất.

II. CHỈ ĐỊNH

Nghiệm pháp bàn nghiêngđược sử dụng để đánh giá ngất và giúp xác định nguyên nhân của nó như hội chứngxoang cảnh, ngất do phản xạ giao cảm và hạ huyết áp tư thế . Nghiệm pháp bànnghiêng được khuyến cáo chỉ định cho người bệnh bị ngã thường xuyên không giảithích được, chóng mặt hoặc ngất xỉu mà không có nguyên nhân rõ ràng.

- Người bệnh có nguy cơcao và có một lần ngất không giải thích được và ngất tái phát ở người bệnhkhông có bệnh lý tim mạch.

- Người bệnh thườngxuyên choáng ngất, chóng mặt hay bị ngãmà không giải thích được.

- Người bệnh bị ít nhấtmột lần ngất mà không rõ sang chấn hoặc những người bệnh có triệu chứng do phảnxạ giao cảm.

III. CHỐNG CHỈĐỊNH

Nghiệm pháp bàn nghiêng nóichung an toàn và hiếm khi xảy ra tai biến nhưng có một số chống chỉ định:

- Xơ vữa hẹp động mạchcảnh.

- Bệnh lý động mạchvành.

- Hẹp chủ khít.

- Bệnh cơ tim phì đại cóhẹp tắc nghẽn đường ra thất trái.

- Suy tim.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 01 Bác sĩ chuyên khoanội tim mạch.

- 01 kỹ thuật viên hoặcđiều dưỡng nội khoa.

2. Phương tiện

- Hệ thống bàn có thểthay đổi tư thế nghiêng 60 - 900 .

- Bộ truyền dịch và dungdịch: Natriclorua 0,9%, Glucose 5%.

- Thuốc: glycerinnitrate xịt dưới lưỡi (Nitromint, Nati spray).

- Thuốc: isoprenaline2mg/2ml (Isuprel).

- Máy theodõi nhịp tim, huyết áp, SpO2 (Monitor).

- Điện cựcdán theo dõi.

- Bình Oxicao áp cấp cứu.

- Tủ thuốccấp cứu.

- Máy sốcđiện ngoài.

- Giườngbệnh: 01 chiếc.

3. Người bệnh

- Giải thíchcho người bệnh mục đích của nghiệm pháp và người bệnh đồng ý thực hiện nghiệmpháp.

- Không đượcăn hoặc uống > 2 giờ trước khi làm nghiệm pháp.

- Người bệnhvẫn có thể sử dụng thuốc điều trị bệnh và chỉ ngừng thuốc khi có yêu cầu củaBác sỹ.

4. Hồ sơ bệnhán: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

1. Người bệnhđược mắc các điện cực trước tim và điện cực ngoại biên ở tay và chân.

2. Lắp băngcuốn huyết áp ở cánh tay.

3. Đặt đườngtruyền tĩnh mạch.

4. Người bệnhnằm ngửa được cố định bằng hệ thống đai bảo vệ chắc chắn vào bàn.

5. Ghi lạicác thông số theo dõi: nhịp tim, huyết áp, SpO2.

6. Bước 1:xoa xoang cảnh bên phải trước rồi bên trái trong 5 - 10 giây.

7. Bước 2:Nghiêng bàn một góc 60 - 700 so với mặt phẳng ngang trong 10 đến 45 phút tùythuộc vào từng người bệnh và nghi ngờ chẩn đoán. Tiếp tục xoa xoang cảnh lặplại lần lượt ở bên phải, bên trái. Điện tâm đồ, nhịp tim và huyết áp được theodõi liên tục và được đo ghi lại mỗi 5 phút.

8. Bước 3:Sau khi kết thúc bước 2, xịt Glycerin trinitrate dưới lưỡi hoặc truyềnisoprenaline qua đường tĩnh mạch 5mcg/phút, theo dõi 15 phút.

9. Nghiệmpháp sẽ dừng lại ngay khi người bệnh chóng mặt, tụt huyết áp hoặc choáng ngất bất kỳ ở giai đoạn nào. Nếu không cótriệu chứng gì, nghiệm pháp sẽ kết thúc sau 45 phút.

VI. ĐÁNH GIÁKẾT QUẢ

1. Nghiệmpháp bàn nghiêng dương tính khi người bệnh có triệu chứng như choáng, chóng mặt, hoa mắt kèm theo tụt huyếtáp, nhịp tim chậm hoặc cả hai.

2. Nghiệmpháp âm tính khi người bệnh kết thúc nghiệm pháp không có triệu chứng gì.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

1. Tai biến: Nghiệm pháp bànnghiêng nói chung tương đối an toàn và hiếm khi xảy ra biến chứng nặng nề. Tuynhiên, trong qúa trình làm nghiệm pháp có thể gây ra một số biến chứng như: tụthuyết áp kéo dài, hoặc nhịp tim quá chậm, vô tâm thu, rung thất hoặc nhịp nhanhthất.

2. Xử trí taibiến: Nhanh chóng đưa ngay bàn về chế độ an toàn ban đầu. Truyền dịchnhanh, sử dụng thuốc cấp cứu như Atropine, isoprenaline. Sốc điện trong trườnghợp rung thất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

AHA/ACCFScientific Statement on the Evaluation of Syncope: From the American HeartAssociation Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing,Cardiovascular Disease in the Young, and Stroke, and the Quality of Care andOutcomes Research Interdisciplinary Working Group; and the American College of CardiologyFoundation: In Collaboration With the Heart Rhythm Society: Endorsed by theAmerican Autonomic Society.

NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC ĐIỆN TÂM ĐỒ

I. ĐẠI CƯƠNG

Nghiệm phápgắng sức là một phương pháp thăm dò không chảy máu được sử dụng để phát hiệnnhững tình trạng thiếu hụt cung cấp máu cho cơ tim khi tăng nhu cầu tưới máubằng các biện pháp gây tiêu thụ thêm năng lượng có chuẩn hóa và cụ thể hóa biểuhiện các triệu chứng lâm sàng và thay đổi điện tim, siêu âm hoặc đồng vị phóngxạ.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Chẩn đoán

1.1. Bệnh lýđộng mạch vành

- Có các bấtthường trên điện tim ở người bệnh không có triệu chứng lâm sàng.

- Đau ngựckhông điển hình liên quan đến gắng sức.

- Phát hiệnbệnh ở ngững người có yếu tố nguy cơ bị bệnh lý động mạch vành.

1.2. Tănghuyết áp

- Đánh giá sựbất thường của chỉ số huyết áp khi gắng sức.

- Phát hiệncác trường hợp tăng huyết áp không điển hình.

1.3. Ngất,thỉu, hồi hộp đánh trống ngực.

1.4. Tìm kiếmcác thay đổi bất thường của điện tim khi gắng sức.

2. Đánh giáchức năng

2.1. Bệnhmạch vành: Theo dõi trong các giai đoạn của bệnh, đặc biệt là theodõi tiến triển của điện tim khi gắng sức.

2.2. Bệnh vantim và suy tim

- Trong cáctrường hợp loạn nhịp, đánh giá sự tiến triển theo gắng sức của các rối loạnkích thích nhĩ và thất (ngoại tâm thu thất, nhĩ) đã có thời gian nghỉ.

- Trong hẹphai lá mà triệu chứng cơ năng không rõ ràng hoặc suy tim nhẹ.

2.3. Các vậnđộng viên thể thao: đánh giá khả năng gắng sức, xem xét biểu đồ vềchỉ số huyết áp khi gắng sức.

3. Theo dõikết quả điều trị

- Suy mạchvành: sau điều trị thuốc hoặc can thiệp tái tưới máu.

- Kiểm trakết quả điều trị tăng huyết áp. Kiểm tra kết quả điều trị rối loạn nhịp tim.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉđịnh tuyệt đối

- Nhồi máu cơtim mới xảy ra < 48 giờ.

- Hẹp nhánhtrái động mạch vành.

- Đau thắtngực không ổn định với cơn đau lúc nghỉ mới xảy ra.

- Rối loạnnhịp nặng không kiểm soát được.

- Hẹp vanđộng mạch chủ.

- Suy timkhông kiểm soát được.

- Tắc mạchphổi, viêm tĩnh mạch tiến triển.

- Viêm cơtim, viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc tiến triển.

- Cục máuđông trong thất trái xuất hiện sau nhồi máu, nhất là cục máu có thể di chuyển.

- Ngườibệnh tàn tật hoặc từ chối làm nghiệm pháp gắng sức.

2. Chốngchỉ định tương đối

- Hẹp vanđộng mạch chủ nhẹ.

- Rối loạnđiện giải.

- Tănghuyết áp hệ thống hoặc tăng áp động mạch phổi nặng hoặc không kiểm soát được.

- Bệnh cơtim phì đại và/hoặc tắc nghẽn.

- Phìnhvách thất.

- Ngườibệnh không hợp tác.

- Blốcnhĩ-thất cấp II, cấp III.

- Bệnh toànthân đang tiến triển hoặc rối loạn tâm thần.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 01 Bác sĩchuyên khoa nội tim mạch.

- 01 kỹ thuậtviên hoặc điều dưỡng nội khoa.

2. Phươngtiện

- Thảm chạyđược điều chỉnh bằng điện, loại treadmill. Trên máy có bộ phận điểu khiển tốcđộ, độ dốc, thời gian đự kiến để chạy, khoảng cách đã chạy được (km).

- Xe đạp kếđược điều chỉnh bằng điện, loại egometer. Trên máy có bộ phận điểu khiển tốcđộ, thời gian đự kiến để thực hiện nghiệm pháp, khoảng cách đã thực hiện được(km).

- Máy ghiđiện tâm đồ Cardiofax ghi 6 chuyển đạo. Máy có màn hình tinh thể lỏng cho phéptheo dõi ĐTĐ liên tục ở 3 chuyển đạo chính. Máy có sẵn chương trình vi tính tựđộng ghi, tính mức độ chênh của đoạn ST, sự thay đổi các sóng và ghi tự độngtrên giấy tất cả những biến đổi đó.

- Thuốc:glycerin nitrate xịt dưới lưỡi (Nitromint, Nati spray).

- Điện cựcdán theo dõi.

- Bình Oxicao áp cấp cứu.

- Tủ thuốccấp cứu.

- Máy sốcđiện ngoài.

- Giườngbệnh: 01 chiếc.

3. Người bệnh

- Giải thíchcho người bệnh mục đích của nghiệm pháp và người bệnh đồng ý thực hiện nghiệmpháp.

- Không đượcăn hoặc uống > 2 giờ trước khi làm nghiệm pháp.

- Không dùngchất kích thích như rượu, bia, cafe...

- Người bệnhvẫn có thể sử dụng thuốc điều trị bệnh và chỉ ngừng thuốc khi có yêu cầu củaBác sỹ.

4. Hồ sơ bệnhán: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

Tiến hànhNghiệm pháp gắng sức theo cách tăng dần mức độ gắng sức. Người bệnh được khởiđộng trên thảm chạy và bắt đầu với tốc độ 2,72 Km/giờ với độ dốc là 0%, sau đócứ 3 phút tăng một mức gắng sức bằng cách tăng độ dốc thảm chạy và tăng tốc độchạy cho tới khi đạt được tần số tim lý thuyết hay có dấu hiệu buộc phải ngừngNPGS, theo quy trình Bruce như sau:

Giai đoạn

Thời gian Kết thúc mỗi giai đoạn (phút)

Tốc độ
(Km/giờ)

Độ dốc (%)

1

3

2,7

0

2

6

2,7

5

3

9

2,7

10

4

12

4,0

12

5

15

5,5

14

6

18

6,8

16

7

21

8,0

18

8

24

8,9

20

- Trước khilàm NPGS người bệnh được ghi ĐTĐ lúc nghỉ, đếm nhịp tim và đo huyết áp. Ở cuốimỗi giai đoạn gắng sức người bệnh cũng đều được kiểm tra nhịp tim, huyết áp, vàĐTĐ.

- Trong quátrình gắng sức phải chú ý các dấu hiệu cơ năng và theo dõi ĐTĐ liên tục trênmonitoring để phát hiện các rối loạn nhịp tim và để quyết định thời gian ngừngNPGS.

- Ngay saukhi ngừng gắng sức cần theo dõi các thông số cứ 3 phút 1 lần cho tới phút thứ12 sau gắng sức.

VI. TIÊUCHUẨN NGỪNG NPGS

- Khi đạtđược tần số tim tối đa theo lý thuyết của NPGS được tính theo công thức củaastrand: Tần số tim tối đa = 220 - tuổi người bệnh. Ngừng

NPGS khi đạt85% tần số tim tối đa theo lý thuyết.

- Có đau ngựcnếu đi kèm thay đổi điện tâm đò thì có giá trị, nếu đi đơn độc thì cần theo dõitiếp.

- ST chênhxuống > 1,5 mm so với lúc nghỉ hoặc chênh lên > 1mm ở các chuyển đạokhông có sóng Q

- Thay đổihuyết áp:

. HA tâm thugiảm > 10mmHg

. HA tâm thutăng > 220 mmHg

. HA tâmtrương tăng > 120mmHg

- Các triệuchứng cơ năng khác như:

. Mất điềuhoà, mất định hướng

. Mệt

. Khó thở

. Vấn đề vềkỹ thuật

. Một số cácbiến chứng của NPGS có thể xảy ra như: Rối loạn nhịp tim như tim nhanh thất,tim nhanh trên thất vv.., ngất do cường phế vị, phù phổi cấp, tai biến mạch não...

VII. ĐÁNH GIÁKẾT QUẢ ĐIỆN TÂM ĐỒ NPGS:

Có 3 mức đánhgiá đáp ứng của NPGS điện tâm đồ với bệnh tim thiếu máu cục bộ:

- NPGS đươngtính:

+ Thay đổi củađoạn ST: với ST chênh xuống > 1,5 mm hoặc chênh xuống > 1,5 mm so với lúcnghỉ và nằm ngang > 0,08s hoặc ST chênh lên > 1,5 mm và đi ngang >0,08 s . Sự thay đổi đoạn ST đây là dấu hiệu cổ điển trong chẩn đoán dươngtính, phần lớn các trường hợp là thay đổi của đoạn ST chênh xuống, nhưng nếu cóbiểu hiện sự thay đổi của ST chênh lên là rất có giá trị (6).

+ Sóng U đảongược ở V5 khi gắng sức

+ HA tâm thugiảm >20 mmHg

+ Cơn đauthắt ngực điển hình

+ Sóng T đảongược ít nhất 2 chuyển đạo.

- Nghi ngờNPGS dương tính:

+ thay đổi STchênh lên hoặc chênh xuống từ 1 đến 1,5 mm

+ Đau ngựckhông điển hình

+ Tiếng ngựaphi

+ HA tâm thugiảm < 20 mmHg

+ Biên độ R ởV5 tăng > 2,5 mm

+ Biên độ Q ởV5 giảm < 0,5 mm

- NPGS âmtính: Khi thay đổi của đoạn ST < 1 mm

- Chỉ số tiênlượng của NPGS. Cách tính chỉ số Duke như sau:

Chỉ số Duke(Duke treadmill score -DTS) = Khoảng thời gian gắng sức (phút) - (5 ´ mứcchênh lệch tối đa của ST (mm)) - (4' chỉ số đaungực).

Chỉ số đaungực được tính như sau:

0: Không xuấthiện đau ngực

1: Có xuấthiện đau ngực

2: Đau ngựclàm người bệnh phải ngừng nghiệm pháp

- Nhóm tiênlượng nặng: Chỉ số Duke < -11, nhóm này có tỷ lệ tử vong trung bình hàng nămlà 5%.

- Nhóm tiênlượng trung bình: Chỉ số Duke từ -10 à +4

- Nhóm tiênlượng nhẹ: chỉ số Duke > +5, nhóm này có tỷ lệ tử vong trung bình hàng năm<0,5%.

VIII. TAIBIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến:Nghiệm pháp gắng sức nói chung tương đối an toàn và hiếm khi xảy ra biến chứngnặng nề. Tuy nhiên, trong qúa trình làm nghiệm pháp có thể gây ra một số biếnchứng như: tụt huyết áp kéo dài, hoặc nhịp tim quá chậm, vô tâm thu, rung thấthoặc nhịp nhanh thất.

2. Xử lý taibiến: Nhanh chóng đưa ngay bàn về chế độ an toàn ban đầu. Truyền dịch nhanh, sửdụng thuốc cấp cứu như Atropine, isoprenaline. Sốc điện trong trường hợp rungthất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

ACC/AHA 2002Guideline Update for Exercise Testing: Summary Article: A Report of theAmerican College of Cardiology/American Heart

AssociationTask Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 ExerciseTesting Guidelines).

THĂM DÕ ĐIỆN SINH LÝ TIM

I. ĐẠI CƯƠNG

Thăm dò điệnsinh lý tim là một phương pháp thăm do chảy máu cơ bản, trực tiếp để chẩn đoánxác định các loại rối loạn nhịp tim và cơ chế gây ra các rối loạn nhịp tim nàymà các phương pháp khác như khám lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim, ghi Holterđiện tim 24h không thể chẩn đoán chắc chắn. Đó là tiêu chuẩn vàng để các phươngpháp khác so sánh và đánh giá kết quả của điều trị nội khoa và ngoại khoa hiệnnay. Đồng thời thăm dò điện sinh lý tim cũng là phương pháp nền tảng cho việcphát triển kỹ thuật can thiệp điều trị rối loạn nhịp tim như điều trị bằngRadio frequency (RF) hay cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn,…

II. CHỈ ĐỊNH

Thăm dò điệnsinh lý tim được sử dụng cho 03 nhóm bệnh: rối loạn nhịp nhanh, rối loạn nhịpchậm và ngất chưa rõ nguyên nhân.

1. Rối loạnnhịp chậm:

- Các bệnh lýtổn thương hệ thống dẫn truyền trong tim cũng như bệnh lý nút xoang.

- người bệnhngất chưa rõ nguyên nhân.

2. Rối loạnnhịp nhanh:

Các loại rốiloạn nhịp nhanh.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

1. Nhiểmkhuẩn cấp.

2. Rối loạnđông máu.

3. Người bệnhquá lo sợ không cộng tác với thầy thuốc.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 02 Bác sĩtrực tiếp thăm dò điện sinh lý tim, 1 bác sĩ chính, 1 bác sĩ phụ giúp.

- 02 kỹ thuậtviên trực tiếp phục vụ và theo dõi, ghi chép các kết quả trong quá trình thủthuật.

- 01 kỹ thuậtviên hoặc 01 kĩ sư của buồng máy chụp mạch.

2. Phươngtiện

- Thuốc cấpcứu: đủ các thuốc cấp cứu thiết yếu về tim mạch và nội khoa nói chung.

- Thuốc dùng trongThăm dò điện sinh lý tim: Isoproterenol TM, Procainamide TM, Adenosine TM,Atropine TM.

- Máy chụpmạch kỹ thuật số một bình diện hoặc 2 bình diện đồng bộ có khả năng chuyển độngnghiêng phải, nghiêng trái.

- Máy sốcđiện, tạo nhịp tim tạm thời, hệ thống monitor theo dõi trong suốt quá trình làmthủ thuật.

- Máy kíchthích tim theo chương trình, có khả năng nhận cảm QRS.

- Hệ thốngthăm dò điện sinh lý tim với thiết bị ghi nhận tín hiệu trong buồng tim và điệntâm đồ bề mặt: tối thiểu 20 kênh có thể hiệu chỉnh biên độ và cường độ tínhiệu; tốc độ theo dõi từ 25 đến 300mm/s.

- Introduce5F, 6F, 7F.

- Dây điệncực biopolar/unipolar các kích cỡ 4F, 5F, 6F và cáp nối cùng loại.

- Dung dịchNaCl 0,9%.

- Dung dichgây tê tại chỗ: Novocain 2%.

- Bơm tiêmnhựa dùng 01 lần: 10ml: 4 chiếc; 5ml: 1 chiếc.

- Kim chọcmạch: 02 chiếc.

- Gạc vôkhuẩn, khăn mổ vuông, găng tay vô khuẩn các cỡ.

- Bơm tiêmđặc biệt bơm thuốc cản quang và thuốc cản quang chỉ dùng cho những trường hợpcần thiết.

- Băng ép cầmmáu dùng khi kết thúc thủ thuật.

3. Người bệnh

- Người bệnhđược chỉ định thăm dò điện sinh lý tim theo yêu cầu lâm sàng.

- Trước khitiến hành thủ thuật, bác sĩ thăm khám người bệnh cẩn thận, giải thích đầy đủcho người bệnh, phát hiện các chống chỉ định, làm các xét nghiệm cần thiết. Vệsinh cá nhân và viết cam kết thủ thuật.

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Kiểm tra hồsơ bệnh án có đầy đủ điều kiện để tiến hành thủ thuật.

- Kiểm trađúng người bệnh và đúng chỉ định.

- Thực hiệnkỹ thuật:

- Đường vàocó thể qua đường tĩnh mạch lớn như: tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnhmạch cảnh.

- Đưa điệncực qua tĩnh mạch trên vào trong buồng tim: buồng nhĩ phải hoặc thất phải.

- Kích thíchnhĩ và thất theo chương trình, ghi lại những thông số hoạt động điện của tâmnhĩ và tâm thất dưới điều kiện cơ bản và trong điều kiện kích thích bằng thuốchoặc bằng điện.

- Phát hiệncác rối loạn nhịp hoặc bất thường điện học trong buồng tim.

- Kết thúcthủ thuật rút điện cực và rút introduce.

- Băng ép cầmmáu vô khuẩn vị trí chọc mạch.

VI. THEO DÕI

- Sau khithăm dò điện sinh lý tim người bệnh tiếp tục được theo dõi tiếp tại phòng điềutrị tích cực.

- Người bệnhđược theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ liên tục trong 24hsau thăm dò điện sinh lý tim.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

- Ngừng tim vô tâm thu:Ép tim ngoài lồng ngực, tạo nhịp tạm thời. Đề phòng phải có hệ thống theo dõihoạt động tôtd, chú ý theo dõi người bệnh.

- Rung thất: Bình tĩnhsốc điện với liều điện 150 - 200J (Biphasic) hoặc 200 - 300J (monophasic).

- Cường phế vị: lập tứcnâng 2 chân người bệnh vuông góc với bàn can thiệp 900, Atropine tĩnh mạch,truyền dịch nhanh. Đề phòng giải thích để người bệnh an tâm, chuẩn bị gây têtại chỗ, giảm đau tốt.

- Tắc mạch do cục máuđông mới hình thành: dự phòng bằng Heparin tĩnh mạch 2000 - 5000UI, không đểcục máu đông trong lòng introduce.

- Chảy máu, gây tụ máutại vùng chọc kim: Băng ép, kiểm tra không chảy máu, mạch dưới chỗ băng ép rõ,không tê. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào hồ sơ.

- Thủng tim, ép tim cấp:bình tĩnh truyền dịch nhanh nâng huyết áp, kiểm tra lại lượng dichj màng timbằng soi XQ và siêu âm tim, chọc hút dẫn lưu kín dịch màng tim . Theo dõi sátcần thiết chuyển ngoại khoa tim mạch khâu cầm máu. Đề phòng: tiến hành thậntrọng từng bước, luôn luôn soi XQ kiểm tra vị trí điện cực di chuyển trongbuồng tim và lòng mạch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Khuyến cáo về Thăm dòđiện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp tim của Hội Tim mạch Việt Nam năm2010.

KÍCH THÍCH TIM VƯỢT TẦN SỐ ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP

I. ĐẠI CƯƠNG

Tạo nhịp vượt tần số(kích thích tim vượt tần số) là một biện pháp điều trị cơ bản, trực tiếp để cắtcác cơn nhịp nhanh mà các biện pháp điều trị cấp cứu khác không có hiệu quả.Đồng thời tạo nhịp vượt tần số cũng là phương pháp cơ bản cho việc phát triểnkỹ thuật can thiệp điều trị rối loạn nhịp tim như điều trị bằng Radio frequency(RF) hay cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn,….

II. CHỈ ĐỊNH

1. Cơn nhịp nhanh trênthất:

- Cơn nhịp nhanh kịchphát trên thất.

- Cơn cuồng nhĩ đáp ứngthất nhanh.

- Cơn rung nhĩ đáp ứngthất nhanh.

- Cơn nhịp nhanh nhĩ.

2. Cơn nhịp nhanh thấtbền bỉ.

III. CHỐNG CHỈĐỊNH

Không có chống chỉ địnhtuyệt đối.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 01 Bác sĩ trực tiếplàm thủ thuật.

- 01 điều dưỡng phụgiúp.

- 01 kỹ thuật viên hoặc01 kĩ sư của buồng máy chụp mạch (nếu thực hiện tại phòng máy chụp mạch).

2. Phương tiện

- Giường cấp cứu.

- Thuốc cấp cứu: đủ cácthuốc cấp cứu thiết yếu về tim mạch và nội khoa nói chung.

- Máy chụp, chiếu XQuang có màn tăng sáng.

- Máy sốc điện, tạo nhịptim tạm thời, hệ thống monitor theo dõi trong suốt quá trình làm thủ thuật.

- Dây điện cực và cablenối có khả năng nhận tín hiệu điện trong buồng tim và có khả năng dẫn xung kíchthích từ máy tạo nhịp tim.

- Máy tạo nhịp có chứcnăng tạo nhịp vượt tần số với kích thích tạo nhịp tim từ 150 - 400 ck/phút.

- Introduce 5F, 6F.

- Dây điện cựcbiopolar/unipolar các kích cỡ 4F, 5F, 6F và cáp nối cùng loại.

- Dung dịch NaCl 0,9%.

- Dung dich gây tê tạichỗ: Novocain 2%.

- Bơm tiêm nhựa dùng 01lần: 10ml: 2 chiếc; 5ml: 1 chiếc.

- Kim chọc mạch: 01chiếc.

- Gạc vô khuẩn, khăn mổvuông, găng tay vô khuẩn các cỡ.

- Bơm tiêm đặc biệt bơmthuốc cản quang và thuốc cản quang chỉ dùng cho những trường hợp cần thiết.

- Băng ép cầm máu dùng khikết thúc thủ thuật.

3. Người bệnh

- Người bệnh được chỉđịnh tạo nhịp vượt tần số theo yêu cầu lâm sàng.

- Trước khi tiến hànhthủ thuật, bác sĩ thăm khám người bệnh cẩn thận, giải thích đầy đủ cho ngườibệnh, làm các xét nghiệm cần thiết. Vệ sinh cá nhân và viết cam kết thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnhán: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾNHÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnhán theo quy định chung.

2. Kiểm tra người bệnhcó đúng chỉ định và đã giải thích đầy đủ thông tin với người bệnh và người nhà ngườibệnh.

3. Tiến hành thủ thuật:

- Đường vào có thể quađường tĩnh mạch lớn như: tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi.

- Đưa điện cực qua tĩnhmạch trên vào trong buồng tim: buồng nhĩ phải hoặc thất phải tùy theo mục đíchtạo nhịp vượt tần số tại buồng nhĩ hay buồng thất.

- Đưa điện cực từ từ vàobuồng tim cho đến khi nhận thấy tín hiệu điện học của nhĩ phải hay thất phảitrên monitor theo dõi.

- Nếu dưới màn tăng sángviệc đưa điện cực vào buồng nhĩ hay buồng thất sẽ thuận lợi hơn.

- Tiến hành tạo nhịpvượt tần số với tần số nhanh hơn tần số tim hiện tại (thông thường nhanh hơn 10chu kỳ). Có thể tăng dần tần số cho đến khi cắt được cơn nhịp nhanh. Chú ý vớinhịp nhanh thất khi tạo nhịp vượt tần số không tạo nhịp quá nhanh (trên 250 chukỳ / phút). Mỗi chu kỳ tạo nhịp vượt tần số từ 5 đến 10 nhịp.

- Khi cắt được cơn nhịpnhanh có thể lưu lại điện cực để tạo nhịp vượt tần số nêu cơn nhịp nhanh táiphát.

- Trong một số trườnghợp tạo nhịp vượt tần số không cắt được cơn nhịp nhanh có thể áp dụng các biệnpháp điều trị khác.

VI. THEO DÕI

- Sau khi tạo nhịp vượttần số người bệnh tiếp tục được theo dõi tiếp tại phòng điều trị tích cực.

- Người bệnh được theodõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ liên tục trong 24h sau thủthuật.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

1. Ngừng tim vô tâm thu:Ép tim ngoài lồng ngực, tạo nhịp tạm thời. Đề phòng phải có hệ thống theo dõihoạt động tốt, chú ý theo dõi người bệnh.

2. Rung thất: Bình tĩnhsốc điện với liều điện 150 - 200J (Biphasic) hoặc 200 - 300J (monophasic).

3. Cường phế vị: lập tứcnâng 2 chân người bệnh vuông góc với bàn can thiệp 900, Atropine tĩnh mạch,truyền dịch nhanh. Đề phòng giải thích để người bệnh an tâm, chuẩn bị gây têtại chỗ, giảm đau tốt.

4. Tắc mạch do cục máuđông mới hình thành: dự phòng bằng Heparin tĩnh mạch 2000 - 5000UI, không đểcục máu đông trong lòng introduce.

5. Chảy máu, gây tụ máutại vùng chọc kim: Băng ép, kiểm tra không chảy máu, mạch dưới chỗ băng ép rõ,không tê. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào hồ sơ.

6. Thủng tim, ép timcấp: bình tĩnh truyền dịch nhanh nâng huyết áp, kiểm tra lại lượng dichj màngtim bằng soi XQ và siêu âm tim, chọc hút dẫn lưu kín dịch màng tim . Theo dõisát cần thiết chuyển ngoại khoa tim mạch khâu cầm máu. Đề phòng: tiến hành thậntrọng từng bước, luôn luôn soi XQ kiểm tra vị trí điện cực di chuyển trongbuồng tim và lòng mạch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Khuyến cáo về thăm dòđiện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp tim của Hội Tim mạch Việt Nam năm2010.

GHI ĐIỆN TIM QUA CHUYỂN ĐẠO THỰC QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG

Điện tâm đồ chuyển đạothực quản là một phương pháp thăm dò không chảy máu trong chẩn đoán một số rốiloạn nhịp tim.

Do thực quản nằm ngaysát phía sau nhĩ trái, trong trường hợp sóng P ở chuyển đạo bề mặt không xácđịnh được, với việc đưa một dây điện cực vào thực quản, ở nơi tiếp giáp với tâmnhĩ trái để ghi được điện đồ nhĩ (tương đương sóng P ở điện tâm đồ thường quy)với biên độ lớn hơn nhằm giúp cho việc chẩn đoán một số rối loạn nhịp tim.

II. CHỈ ĐỊNH

- Trong cơn nhịp nhanh cóQRS giãn rộng: chẩn đoán phân biệt NNT (nhịp nhanh thất) với NNTT ( nhịp nhanhtrên thất) có dẫn truyền lệch hướng hoặc có blốc nhánh từ trước.

- Chẩn đoán cơ chế củacơn NNTT.

- Chẩn đoán phân biệtcơn cuồng nhĩ không điển hình với cơn NNTT.

- Tạo nhịp vượt tần sốđể cắt một số loại nhịp nhanh kịch phát, nhất là cơn NNTT và cơn cuồng nhĩ.

- Tạo nhịp tạm thờitrong một số trường hợp đặc biệt.

III. CHỐNG CHỈĐỊNH

Khi có tổn thương vùnghầu họng hay thực quản.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 01 kỹ thuật viên hoặcđiều dưỡng nội khoa.

- 01 Bác sĩ thực hiện kỹthuật và đọc kết quả điện tâm đồ.

2. Phương tiện

- Giường bệnh: 01 chiếc.

- Máy theo dõi điện tim,có thể ghi điện tâm đồ.

- Có hệ thống chốngnhiễu tốt.

- Các chất dẫn điện(gel) hoặc nước muối sinh lý 0,9%.

- Dây điện cực chuyênbiệt hoặc có thể dùng dây điện cực tạm thời loại đặt qua đường tĩnh mạch.

- Ống sonde dạ dày.

- Giấy ghi điện tâm đồtiêu chuẩn: 25mm/s; 50mm/s; 100ms/s.

- Giấy dán kết quả điệntâm đồ.

3. Người bệnh

- Được giải thích vềcách tiến hành kỹ thuật.

- Nằm yên tĩnh, không cửđộng.

- Nếu người bệnh lo lắngquá hoặc kích thích vật vã thì có thể dùng thuốc an thần.

V. CÁC BƯỚC TIẾNHÀNH

1. Người bệnh nằm ngửatrên giường bệnh và được dán các điện cực để ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo.

2. Đặt ống sonde dạ dày( đối với trường hợp sử dụng loại dây điện cực qua đường tĩnh mạch).

3. Dây điện cực được đưavào trong thực quản qua đường mũi, có thể đưa trực tiếp với dây điện cực chuyêndụng hoặc luồn qua ống sonde dạ dày với dây điện cực sử dụng qua đường tĩnhmạch. Dây điện cực này được đưa sao cho đầu dây điện cực vào đến chỗ nối giữa2/3 trên với 1/3 dưới thực quản, thông thường cách lỗ mũi khoảng 40cm. Tuynhiên khoảng cách này có thể khác nhau phụ thuộc vào chiều cao của từng người.Chiều dài dây tính từ lỗ mũi được tính dựa vào công thức OLID (cm)= 0,25x chiềucao (cm)- 7cm. Điều chỉnh dây điện cực sao cho điện thế nhĩ thu được là rõ vàlớn nhất.

4. Ghi điện tâm đồ đồngthời với điện tâm đồ 12 chuyển đạo.

5. In và đọc kết quảđiện tâm đồ trước khi đưa cho người bệnh.

VI. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

Thường là an toàn hầunhư không có biến chứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Esophagealpacing: a diagnostic and therapeutic tool. Circulation 65:336-341.1982.

2. Transesophagealrecording. In Cardiac electrophysiology from cell to bedside. 2nd Edition:1112-1115. 1995.

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG SÓNG TẦN SỐ RADIO

I. ĐẠI CƯƠNG

Điều trị nhịpnhanh nhĩ và cuồng nhĩ điển hình bằng sóng Radio frequency (RF) là một phươngpháp điều trị can thiệp tim mạch hiện đại, ưu việt mà các phương pháp điều trịkhác như dùng thuốc hay phẫu thuật không thể đạt được hiệu quả tối ưu. Tỷ lệđiều trị thành công rối loạn nhịp này bằng sóng Radio frequency khoảng 80 -90%.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả cáctrường hợp nhịp nhanh nhĩ hoặc cuồng nhĩ có hoặc không có bệnh lý tim thực tổn.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

1. Rối loạnđông máu.

2. Nhồi máucơ tim cấp.

3. Viêm cơtim cấp.

4. Nhiễmkhuẩn cấp.

5. Bệnh nhânquá lo sợ không cộng tác với thầy thuốc.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

02 Bác sĩtrực tiếp thăm dò điện sinh lý tim và điều trị RF, 1 bác sĩ chính, 1 bác sĩ trợthủ, 2 kỹ thuật viên trực tiếp phục vụ và theo dõi, ghi chép các kết quả trongquá trình thủ thuật. 01 kỹ thuật viên hoặc 01 kĩ sư của buồng máy chụp mạch.

2. Phươngtiện

- Introduce5F, 6F, 7F, 8F.

- Dây điệncực biopolar/unipolar các kích cỡ 4F, 5F, 6F và cáp nối cùng loại.

- Dây điệncực chẩn đoán HALO 10 cực Bipolar có thể điều chỉnh được độ cong.

- Điện cựcđốt RF kích cỡ 5F, 6F, 7F một hướng hoặc 2 hướng với đầu đốt 4mm hoặc 8mm có /không có hệ thống phun nước kiểm soát nhiệt ở xung quanh đầu đốt.

- Dung dịchNaCl 0,9%.

- Dung dichgây tê tại chỗ: Novocain 2%.

- Bơm tiêmnhựa dùng 01 lần: 10ml: 4 chiếc; 5ml: 1 chiếc.

- Kim chọcmạch: 02 chiếc.

- Gạc vôkhuẩn, khăn mổ vuông, găng tay vô khuẩn các cỡ.

- Bơm tiêmđặc biệt bơm thuốc cản quang và thuốc cản quang chỉ dùng cho những trường hợpcần thiết.

- Băng ép cầmmáu dùng khi kết thúc thủ thuật.

- Phòng timmạch can thiệp đủ rộng, thoáng, bác sĩ vàkỹ thuật viên đi lại thuận tiện, xây dựng theo quy trình riêng có hệ thống điềuhòa không khí, có hệ thống cung cấp ôxy.

- Thuốc cấpcứu: đủ các thuốc cấp cứu thiết yếu về tim mạch và nội khoa nói chung.

- Thuốc dùng trongThăm dò điện sinh lý tim: Isoproterenol TM, Procainamide TM, Adenosine TM, AtropineTM.

- Thuốc chốngđông: Heparine và thuốc trung hòa Heparine: protamine sulphat.

- Máy chụpmạch kỹ thuật số một bình diện hoặc 2 bình diện đồng bộ có khả năng chuyển độngnghiêng phải, nghiêng trái.

- Máy sốcđiện, tạo nhịp tim tạm thời, hệ thống monitor theo dõi trong suốt quá trình làmthủ thuật.

3. Hệ thốngmáy thăm dò điện sinh lý tim

- Máy kíchthích tim theo chương trình, có khả năng nhận cảm QRS.

- Hệ thốngthăm dò điện sinh lý tim với: thiết bị ghi nhận tín hiệu trong buồng tim vàđiện tâm đồ bề mặt: tối thiểu 20 kênh có thể hiệu chỉnh biên độ và cường độ tínhiệu; tốc độ theo dõi từ 25 đến 300mm/s. Các tín hiệu thu được có thể mã hóamàu sắc khác nhau. Màn hình theo dõi có thể dừng lại được để đo các thông số(ms).

4. Máy đốttạo năng lượng sóng Radiofrequency

Máy có thểtương thích với nhiều loại catheter đốt RF.

5. Người bệnh

- Người bệnhđược chỉ định điều trị bằng sóng Radio frequency theo yêu cầu lâm sàng.

- Trước khitiến hành thủ thuật, bác sĩ thăm khám người bệnh cẩn thận, giải thích đầy đủcho người bệnh, phát hiện các chống chỉ định, làm các xét nghiệm cần thiết. Vệsinh cá nhân và viết cam kết thủ thuật.

6. Hồ sơ bệnhán: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Kiểm tra hồsơ bệnh án có đầy đủ điều kiện để tiến hành thủ thuật.

- Kiểm trađúng người bệnh và đúng chỉ định.

- Thực hiệnkỹ thuật:

- Đường vàocó thể qua đường tĩnh mạch lớn như: tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnhmạch cảnh.

- Đưa điệncực qua tĩnh mạch trên vào trong buồng tim: buồng nhĩ phải hoặc thất phải.

- Kích thíchnhĩ và thất theo chương trình, ghi lại những thông số hoạt động điện của tâmnhĩ và tâm thất dưới điều kiện cơ bản và trong điều kiện kích thích bằng thuốchoặc bằng điện.

- Phát hiệncơn nhịp nhanh nhĩ hoặc cuồng nhĩ và cơ chế khởi phát cơn.

- Lập bản đồxác định vị trí gây cơn nhịp nhanh hay cuồng nhĩ.

- Triệt đốtbằng năng lượng sóng có tần số Radio ở vị trí đích.

- Đánh giákết quả ngay sau khi triệt đốt thành công.

- Kết thúcthủ thuật rút điện cực và rút introduce.

- Băng ép cầmmáu vô khuẩn vị trí chọc mạch.

VI. THEO DÕI

- Sau khithăm dò điện sinh lý tim người bệnh tiếp tục được theo dõi tiếp tại phòng điềutrị tích cực.

- Người bệnhđược theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ liên tục trong 24hsau thăm dò điện sinh lý tim.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

- Ngừng tim vô tâm thu:Ép tim ngoài lồng ngực, tạo nhịp tạm thời. Đề phòng phải có hệ thống theo dõihoạt động tôtd, chú ý theo dõi người bệnh.

- Rung thất: Bình tĩnhsốc điện với liều điện 150 - 200J (Biphasic) hoặc 200 - 300J (monophasic).

- Cường phế vị: lập tứcnâng 2 chân người bệnh vuông góc với bàn can thiệp 900, Atropine tĩnh mạch,truyền dịch nhanh. Đề phòng giải thích để người bệnh an tâm, chuẩn bị gây têtại chỗ, giảm đau tốt.

- Tắc mạch do cục máuđông mới hình thành: dự phòng bằng Heparin tĩnh mạch 2000 - 5000UI, không đểcục máu đông trong lòng introduce.

- Chảy máu, gây tụ máutại vùng chọc kim: Băng ép, kiểm tra không chảy máu, mạch dưới chỗ băng ép rõ,không tê. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào hồ sơ.

- Thủng tim, ép tim cấp:bình tĩnh truyền dịch nhanh nâng huyết áp, kiểm tra lại lượng dichj màng timbằng soi XQ và siêu âm tim, chọc hút dẫn lưu kín dịch màng tim . Theo dõi sátcần thiết chuyển ngoại khoa tim mạch khâu cầm máu. Đề phòng: tiến hành thậntrọng từng bước, luôn luôn soi XQ kiểm tra vị trí điện cực di chuyển trongbuồng tim và lòng mạch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Khuyến cáo về Thăm dòđiện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp tim của Hội Tim mạch Việt Nam năm2010

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG SÓNG TẦN SỐ RADIO

I. ĐẠI CƯƠNG

Điều trị rối loạn nhịpthất bằng sóng Radio frequency (RF) là một phương pháp điều trị can thiệp timmạch hiện đại, ưu việt mà các phương pháp điều trị khác như dùng thuốc hay phẫuthuật không thể đạt được hiệu quả tối ưu. Tỷ lệ điều trị thành công rối loạnnhịp thất bằng sóng Radio frequency khoảng 80 - 90%.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợprối loạn nhịp thất đã được điều trị nội khoa không thành công.

III. CHỐNG CHỈĐỊNH

- Rối loạn đông máu.

- Nhồi máu cơ tim cấp.

- Viêm cơ tim cấp.

- Nhiểm khuẩn cấp.

- Bệnh nhân quá lo sợkhông cộng tác với thầy thuốc.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

02 Bác sĩ trực tiếp thămdò điện sinh lý tim và điều trị RF, 1 bác sĩ chính, 1 bác sĩ trợ thủ, 2 kỹthuật viên trực tiếp phục vụ và theo dõi, ghi chép các kết quả trong quá trìnhthủ thuật. 01 kỹ thuật viên hoặc 01 kĩ sư của buồng máy chụp mạch.

2. Phươngtiện

- Introduce5F, 6F, 7F, 8F.

- Dây điệncực biopolar/unipolar các kích cỡ 4F, 5F, 6F và cáp nối cùng loại.

- Dây điệncực chẩn đoán HALO 10 cực Bipolar có thể điều chỉnh được độ cong.

- Điện cựcđốt RF kích cỡ 5F, 6F, 7F một hướng hoặc 2 hướng với đầu đốt 4mm hoặc 8mm có /không có hệ thống phun nước kiểm soát nhiệt ở xung quanh đầu đốt.

- Dung dịchNaCl 0,9%.

- Dung dichgây tê tại chỗ: Novocain 2%.

- Bơm tiêmnhựa dùng 01 lần: 10ml: 4 chiếc; 5ml: 1 chiếc.

- Kim chọcmạch: 02 chiếc.

- Gạc vôkhuẩn, khăn mổ vuông, găng tay vô khuẩn các cỡ.

- Bơm tiêmđặc biệt bơm thuốc cản quang và thuốc cản quang chỉ dùng cho những trường hợpcần thiết.

- Băng ép cầmmáu dùng khi kết thúc thủ thuật.

- Phòng timmạch can thiệp đủ rộng, thoáng, bác sĩ vàkỹ thuật viên đi lại thuận tiện, xây dựng theo quy trình riêng có hệ thống điềuhòa không khí, có hệ thống cung cấp ôxy.

- Thuốc cấpcứu: đủ các thuốc cấp cứu thiết yếu về tim mạch và nội khoa nói chung.

- Thuốc dùng trongThăm dò điện sinh lý tim: Isoproterenol TM, Procainamide TM, Adenosine TM,Atropine TM.

- Thuốc chốngđông: Heparine và thuốc trung hòa Heparine: protamine sulphat.

- Máy chụpmạch kỹ thuật số một bình diện hoặc 2 bình diện đồng bộ có khả năng chuyển độngnghiêng phải, nghiêng trái.

- Máy sốcđiện, tạo nhịp tim tạm thời, hệ thống monitor theo dõi trong suốt quá trình làmthủ thuật.

3. Hệ thốngmáy thăm dò điện sinh lý tim

- Máy kíchthích tim theo chương trình, có khả năng nhận cảm QRS.

- Hệ thốngthăm dò điện sinh lý tim với: thiết bị ghi nhận tín hiệu trong buồng tim vàđiện tâm đồ bề mặt: tối thiểu 20 kênh có thể hiệu chỉnh biên độ và cường độ tínhiệu; tốc độ theo dõi từ 25 đến 300mm/s. Các tín hiệu thu được có thể mã hóamàu sắc khác nhau. Màn hình theo dõi có thể dừng lại được để đo các thông số(ms).

4. Máy đốttạo năng lượng sóng Radiofrequency

Máy có thểtương thích với nhiều loại catheter đốt RF.

5. Người bệnh

- Người bệnhđược chỉ định điều trị bằng sóng Radio frequency theo yêu cầu lâm sàng.

- Trước khitiến hành thủ thuật, bác sĩ thăm khám người bệnh cẩn thận, giải thích đầy đủcho người bệnh, phát hiện các chống chỉ định, làm các xét nghiệm cần thiết. Vệsinh cá nhân và viết cam kết thủ thuật.

6. Hồ sơ bệnhán: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Kiểm tra hồsơ bệnh án có đầy đủ điều kiện để tiến hành thủ thuật.

- Kiểm trađúng người bệnh và đúng chỉ định.

- Thực hiệnkỹ thuật:

- Đường vàocó thể qua đường tĩnh mạch lớn như: tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnhmạch cảnh.

- Đưa điệncực qua tĩnh mạch trên vào trong buồng tim: buồng nhĩ phải hoặc thất phải.

- Kích thíchnhĩ và thất theo chương trình, ghi lại những thông số hoạt động điện của tâmnhĩ và tâm thất dưới điều kiện cơ bản và trong điều kiện kích thích bằng thuốchoặc bằng điện.

- Phát hiệncơn nhịp nhanh thất hoặc các ngoại tâm thu thất và cơ chế khởi phát.

- Lập bản đồxác định vị trí gây rối loạn nhịp thất.

- Triệt đốtbằng năng lượng sóng có tần số Radio ở vị trí đích.

- Đánh giákết quả ngay sau khi triệt đốt thành công.

- Kết thúcthủ thuật rút điện cực và rút introduce.

- Băng ép cầmmáu vô khuẩn vị trí chọc mạch.

VI. THEO DÕI

- Sau khithăm dò điện sinh lý tim người bệnh tiếp tục được theo dõi tiếp tại phòng điềutrị tích cực.

- Người bệnhđược theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ liên tục trong 24giờsau thăm dò điện sinh lý tim.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

- Ngừng tim vô tâm thu:Ép tim ngoài lồng ngực, tạo nhịp tạm thời. Đề phòng phải có hệ thống theo dõihoạt động tốt, chú ý theo dõi người bệnh.

- Rung thất: Bình tĩnhsốc điện với liều điện 150 - 200J (Biphasic) hoặc 200 - 300J (monophasic).

- Cường phế vị: lập tứcnâng 2 chân người bệnh vuông góc với bàn can thiệp 900, Atropine tĩnh mạch,truyền dịch nhanh. Đề phòng giải thích để người bệnh an tâm, chuẩn bị gây têtại chỗ, giảm đau tốt.

- Tắc mạch do cục máuđông mới hình thành: dự phòng bằng Heparin tĩnh mạch 2000 - 5000UI, không đểcục máu đông trong lòng introduce.

- Chảy máu, gây tụ máutại vùng chọc kim: Băng ép, kiểm tra không chảy máu, mạch dưới chỗ băng ép rõ,không tê. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào hồ sơ.

- Thủng tim, ép tim cấp:bình tĩnh truyền dịch nhanh nâng huyết áp, kiểm tra lại lượng dichj màng timbằng soi XQ và siêu âm tim, chọc hút dẫn lưu kín dịch màng tim . Theo dõi sátcần thiết chuyển ngoại

khoa tim mạch khâu cầmmáu. Đề phòng: tiến hành thận trọng từng bước, luôn luôn soi XQ kiểm tra vị tríđiện cực di chuyển trong buồng tim và lòng mạch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Khuyến cáo về Thăm dòđiện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp tim của Hội Tim mạch Việt Nam năm2010.

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG SÓNG TẦN SỐ RADIO

I. ĐẠI CƯƠNG

Điều trị nhịp nhanh trênthất bằng sóng Radio frequency (RF) là một phương pháp điều trị can thiệp timmạch hiện đại, ưu việt mà các phương pháp điều trị khác như dùng thuốc hay phẫuthuật không thể đạt được hiệu quả tối ưu. Tỷ lệ điều trị thành công nhịp nhanhtrên thất bằng sóng Radio frequency khoảng 90 - 98%.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả người bệnh có cơnnhịp nhanh trên thất có hoặc không có bệnh tim thực tổn.

III. CHỐNG CHỈĐỊNH

- Rối loạn đông máu.

- Nhồi máu cơ tim cấp.

- Viêm cơ tim cấp.

- Nhiễm khuẩn cấp.

- Người bệnh quá lo sợkhông cộng tác với thầy thuốc.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

02 Bác sĩ trực tiếp thămdò điện sinh lý tim và điều trị RF, 1 bác sĩ chính, 1 bác sĩ trợ thủ, 2 kỹthuật viên trực tiếp phục vụ và theo dõi, ghi chép các kết quả trong quá trìnhthủ thuật. 01 kỹ thuật viên hoặc 01 kĩ sư của buồng máy chụp mạch.

2. Phươngtiện

- Introduce5F, 6F, 7F, 8F.

- Dây điệncực biopolar/unipolar các kích cỡ 4F, 5F, 6F và cáp nối cùng loại.

- Dây điệncực chẩn đoán HALO 10 cực Bipolar có thể điều chỉnh được độ cong.

- Điện cựcđốt RF kích cỡ 5F, 6F, 7F một hướng hoặc 2 hướng với đầu đốt 4mm hoặc 8mm có /không có hệ thống phun nước kiểm soát nhiệt ở xung quanh đầu đốt.

- Dung dịchNaCl 0,9%.

- Dung dichgây tê tại chỗ: Novocain 2%.

- Bơm tiêmnhựa dùng 01 lần: 10ml: 4 chiếc; 5ml: 1 chiếc.

- Kim chọcmạch: 02 chiếc.

- Gạc vôkhuẩn, khăn mổ vuông, găng tay vô khuẩn các cỡ.

- Bơm tiêmđặc biệt bơm thuốc cản quang và thuốc cản quang chỉ dùng cho những trường hợpcần thiết.

- Băng ép cầmmáu dùng khi kết thúc thủ thuật.

- Phòng timmạch can thiệp đủ rộng, thoáng, bác sĩ vàkỹ thuật viên đi lại thuận tiện, xây dựng theo quy trình riêng có hệ thống điềuhòa không khí, có hệ thống cung cấp ôxy.

- Thuốc cấpcứu: đủ các thuốc cấp cứu thiết yếu về tim mạch và nội khoa nói chung.

- Thuốc dùng trongThăm dò điện sinh lý tim: Isoproterenol TM, Procainamide TM, Adenosine TM,Atropine TM.

- Thuốc chốngđông: Heparine và thuốc trung hòa Heparine: protamine sulphat.

- Máy chụpmạch kỹ thuật số một bình diện hoặc 2 bình diện đồng bộ có khả năng chuyển độngnghiêng phải, nghiêng trái.

- Máy sốcđiện, tạo nhịp tim tạm thời, hệ thống monitor theo dõi trong suốt quá trình làmthủ thuật.

3. Hệ thốngmáy thăm dò điện sinh lý tim

- Máy kíchthích tim theo chương trình, có khả năng nhận cảm QRS.

- Hệ thốngthăm dò điện sinh lý tim với: thiết bị ghi nhận tín hiệu trong buồng tim vàđiện tâm đồ bề mặt: tối thiểu 20 kênh có thể hiệu chỉnh biên độ và cường độ tínhiệu; tốc độ theo dõi từ 25 đến 300mm/s. Các tín hiệu thu được có thể mã hóamàu sắc khác nhau. Màn hình theo dõi có thể dừng lại được để đo các thông số(ms).

4. Máy đốttạo năng lượng sóng Radiofrequency

- Máy có thểtương thích với nhiều loại catheter đốt RF.

5. Người bệnh

- Người bệnhđược chỉ định điều trị bằng sóng Radio frequency theo yêu cầu lâm sàng.

- Trước khitiến hành thủ thuật, bác sĩ thăm khám người bệnh cẩn thận, giải thích đầy đủcho người bệnh, phát hiện các chống chỉ định, làm các xét nghiệm cần thiết. Vệsinh cá nhân và viết cam kết thủ thuật.

6. Hồ sơ bệnhán: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Đường vàocó thể qua đường tĩnh mạch lớn như: tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnhmạch cảnh.

- Đưa điệncực qua tĩnh mạch trên vào trong buồng tim: buồng nhĩ phải hoặc thất phải.

- Kích thíchnhĩ và thất theo chương trình, ghi lại những thông số hoạt động điện của tâmnhĩ và tâm thất dưới điều kiện cơ bản và trong điều kiện kích thích bằng thuốchoặc bằng điện.

- Phát hiệncơn nhịp nhanh kịch phát trên thất và cơ chế khởi phát cơn.

- Lập bản đồxác định vị trí gây cơn nhịp nhanh.

- Triệt đốtbằng năng lượng sóng có tần số Radio ở vị trí đích.

- Đánh giákết quả ngay sau khi triệt đốt thành công.

- Kết thúcthủ thuật rút điện cực và rút introduce.

- Băng ép cầmmáu vô khuẩn vị trí chọc mạch.

VI. THEO DÕI

- Sau khithăm dò điện sinh lý tim người bệnh tiếp tục được theo dõi tiếp tại phòng điềutrị tích cực.

- Người bệnhđược theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ liên tục trong 24giờsau thăm dò điện sinh lý tim.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

- Ngừng tim vô tâm thu:Ép tim ngoài lồng ngực, tạo nhịp tạm thời. Đề phòng phải có hệ thống theo dõihoạt động tôtd, chú ý theo dõi người bệnh.

- Rung thất: Bình tĩnhsốc điện với liều điện 150 - 200J (Biphasic) hoặc 200 - 300J (monophasic).

- Cường phế vị: lập tứcnâng 2 chân người bệnh vuông góc với bàn can thiệp 900, Atropine tĩnh mạch,truyền dịch nhanh. Đề phòng giải thích để người bệnh an tâm, chuẩn bị gây têtại chỗ, giảm đau tốt.

- Tắc mạch do cục máuđông mới hình thành: dự phòng bằng Heparin tĩnh mạch 2000 - 5000UI, không để cụcmáu đông trong lòng introduce.

- Chảy máu, gây tụ máutại vùng chọc kim: Băng ép, kiểm tra không chảy máu, mạch dưới chỗ băng ép rõ,không tê. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào hồ sơ.

- Thủng tim, ép tim cấp:bình tĩnh truyền dịch nhanh nâng huyết áp, kiểm tra lại lượng dichj màng timbằng soi XQ và siêu âm tim, chọc hút dẫn lưu kín dịch màng tim . Theo dõi sátcần thiết chuyển ngoại khoa tim mạch khâu cầm máu. Đề phòng: tiến hành thậntrọng từng bước, luôn luôn soi XQ kiểm tra vị trí điện cực di chuyển trongbuồng tim và lòng mạch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Khuyến cáo về Thăm dòđiện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp tim của Hội Tim mạch Việt Nam năm2010.

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG TẦN SỐ RADIO SỬ DỤNG HỆTHỐNG LẬP BẢN ĐỒ BA CHIỀU GIẢI PHẪU- ĐIỆN HỌC CÁC BUỒNG TIM

I. ĐẠI CƯƠNG

Điều trị rung nhĩ bằngsóng Radio frequency (RF) qua catheter là một phương pháp điều trị can thiệptim mạch hiện đại, ưu việt mà các phương pháp điều trị khác như dùng thuốc hayphẫu thuật không thể đạt được hiệu quả tối ưu. Tỷ lệ điều trị thành công rốiloạn nhịp này bằng sóng Radio frequency khoảng 60 - 90%.

II. CHỈ ĐỊNH

Lựa chọn người bệnh rung nhĩ để triệt đốt

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Chỉ định điềutrị rung nhĩ bằng sóng RF phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và quyết định củangười bệnh. Dựa và tính chất rối loạn nhịp trên lâm sàng để quyết định phươngpháp điều trị phù hợp như: tần suất, thời gian xuất hiện, triệu chứng của ngườibệnh, hiệu quả của việc dùng thuốc phòng rối loạn nhịp cũng như là khả năngdung nạp với thuốc, các bệnh lý tim mạch kèm theo. Nhưng do hiệu quả phòng cơncủa thuốc không cao (50 - 70%) nên điều trị bằng RF vẫn được coi là lựa chọnđầu tiên với những trường hợp đã có rung nhĩ cơn hoặc rung nhĩ bền bỉ.

Do đó, chỉđịnh của phương pháp triệt đốt rung nhĩ qua catheter cho tất cả các trường hợpđiều trị nội khoa thất bại (ngoại trừ bệnh lý tim mạch có chỉ định phẫu thuậttim mở thì kết hợp phẫu thuật MAZE) trong việc phòng ngừa rung nhĩ tái phát cótriệu chứng chưa buồng nhĩ trái chưa giãn quá nhiều (<50mm).

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

1. Người bệnhsuy tim nặng (Suy tim độ IV).

2. Rung nhĩtrên người bệnh mắc bệnh lý van tim có chỉ định phẫu thuật tim hở.

3. Nhiễmkhuẩn cấp.

4. Rối loạnđông máu.

5. Huyết khốitrong buồng tim.

6. Tai biếnmạch máu não mới.

7. Nhĩ tráigiãn quá nhiều (> 50mm).

8. Tuổi quácao (>80 tuổi).

9. Rung nhĩtrên người bệnh có Hội chứng suy nút xoang bệnh lý.

10. Rung nhĩtrên người bệnh có Blốc nhĩ thất tiến triển.

11. Rung nhĩtrên người bệnh Basedow đang tiến triển.

12. Ngườibệnh quá lo sợ không cộng tác với thầy thuốc.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

Kíp thăm dòđiện sinh lý tim và điều trị RF gồm:

- 03 Bác sĩtrực tiếp thăm dò điện sinh lý tim và điều trị RF: 1 bác sĩ chính, 2 bác sĩ trợgiúp.

- 02 kỹ thuậtviên trực tiếp phục vụ và theo dõi, ghi chép các kết quả trong quá trình thủthuật.

- 01 kỹ thuậtviên gây mê.

- 01 kỹ thuậtviên hoặc 01 kĩ sư của buồng máy chụp mạch.

2. Phươngtiện

2.1. Phòngchụp mạch kỹ thuật số xóa nền cơ bản

- Thuốc cấpcứu: đủ các thuốc cấp cứu thiết yếu về tim mạch và nội khoa nói chung.

- Thuốc dùng trongThăm dò điện sinh lý tim: Isoproterenol TM, Procainamide TM, Adenosine TM,Atropine TM.

- Thuốc dùngtrong gây mê và giảm đau: propofol, fentanine, mydazolam, perfangan,morphine,...

- Thuốc chốngđông: Heparine và thuốc trung hòa Heparine: protamine sulphat.

- Máy chụpmạch kỹ thuật số một bình diện hoặc 2 bình diện đồng bộ có khả năng chuyển độngnghiêng phải, nghiêng trái.

- Máy sốcđiện, tạo nhịp tim tạm thời, hệ thống monitor theo dõi trong suốt quá trìnhlàm thủ thuật.

2.2. Hệ thốngmáy thăm dò điện sinh lý tim

- Máy kíchthích tim theo chương trình, có khả năng nhận cảm sóng QRS.

- Hệ thốngthăm dò điện sinh lý tim với thiết bị ghi nhận tín hiệu trong buồng tim và điệntâm đồ bề mặt: tối thiểu 20 kênh có thể hiệu chỉnh biên độ và cường độ tínhiệu; tốc độ theo dõi từ 25 đến 300mm/s.

2.3. Máy đốttạo năng lượng sóng Radiofrequency

Máy có thểtương thích với nhiều loại catheter đốt RF.

2.4. Hệ thốngmáy lập bản đồ nội mạc buồng tim 3 chiều

Có tính năngđịnh vị 3 chiều lập bản đồ giải phẫu buồng tim kết hợp với bản đồ điện học vàđiện trở trong buồng tim.

2.5. Máy bơmnước cho điện cực đốt kiểm soát nhiệt

Máy bơm cókhả năng hoạt động độc lập hoặc tự động kết hợp với máy đốt RF.

2.6. Dụng cụvà vật tư tiêu hao

- Dụng cụ mởđường vào mạch máu (Introduce) loại 5F, 6F, 7F, 8F.

- Dụng cụ mởđường mạch máu loại dài (Long sheath) kích cỡ SL0 để qua vách liên nhĩ.

- Kim chọcvách liên nhĩ Brockenbrough và mullin guidewide.

- Dây điệncực biopolar/unipolar các kích cỡ 5F, 6F và cáp nối cùng loại.

- Dây điệncực chẩn đoán LASSO 10 cực Bipolar có thể điều chỉnh linh hoạt từ bên ngoài đểghi nhận tín hiệu điện học trong buồng tim, khoảng cách giữa các cực là 2mm.

- Điện cựcđốt RF có kiểm soát nhiệt độ kích cỡ 7F một hướng hoặc 2 hướng với đầu đốt 4mmhoặc 8mm có hệ thống phun nước kiểm soát nhiệt ở xung quanh đầu đốt. Điện cựcđốt tương thích với hệ thống định vị 3 chiều và có khả năng điều khiển độ congtừ bên ngoài.

- Cathetermulti purpose và catheter Amplaser để chụp buồng tim và các tĩnh mạch phổi.

- Dung dịchNaCl 0,9%.

- Dung dịchgây tê tại chỗ: Novocain 2%.

- Thuốc mêtoàn thân: propofol, midazolam, fentanine.

- Bộ kít thửđông máu ACT nhanh.

- Bơm tiêmnhựa dùng 01 lần: 10ml: 4 chiếc; 5ml: 5 chiếc.

- Bơm tiêmcản quang có đầu xoáy cố định: 01 chiếc.

- Kim chọcmạch: 02 chiếc.

- Gạc vôkhuẩn, khăn mổ vuông, găng tay vô khuẩn các cỡ.

- Bơm tiêmđặc biệt bơm thuốc cản quang và thuốc cản quang chỉ dùng cho những trường hợpcần thiết (Hệ thống bơm chụp buồng tim tự động).

- Băng ép cầmmáu dùng khi kết thúc thủ thuật.

3. Người bệnh

- Trước khitiến hành thủ thuật, bác sĩ thăm khám người bệnh cẩn thận, giải thích đầy đủcho người bệnh, phát hiện các chống chỉ định, làm các xét nghiệm cần thiết.

- Người bệnhvà người nhà viết cam kết thực hiện kỹ thuật can thiệp sau khi được giải thíchđầy đủ về quy trình kỹ thuật.

- Người bệnhđã được tắm rửa, vệ sinh sạch sẽ và nhịn ăn trước khi làm can thiệp ít nhất 6giờ.

4. Hồ sơ bệnhán

- Trước khilàm thủ thuật người bệnh phải được nhập viện điều trị nội trú với bệnh án đúngquy định điều trị nội trú của Bộ Y tế.

- Người bệnhcó đủ các xét nghiệm cần thiết trước khi can thiệp: Xét nghiệm đông máu cơ bản,nhóm máu, công thức máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu, xét nghiệmHIV, HBsAg.

- Người bệnhđược siêu âm tim qua thành ngực đánh giá kích thước và chức năng tim cũng nhưcác bệnh tim thực thể.

- Người bệnhđược siêu âm tim qua thực quản trong 48 giờ trước khi làm can thiệp để chắcchắn không có huyết khối trong các buồng tim đặc biệt ở nhĩ trái và tiểu nhĩtrái.

- Người bệnhphải được ghi Điện tâm đồ thường quy và Holter Điện tâm đồ 24 giờ.

- Người bệnhđược chụp MSCT (ít nhất là 16 dãy) nhĩ trái và tĩnh mạch phổi làm cơ sở để dựnghình buồng tim khi can thiệp.

- Ngừng cácthuốc chống rối loạn nhịp ít nhất gấp 2 lần thời gian bán hủy.

- Ngừng cácthuốc chống đông máu như Aspirin, kháng Vitamin K trước ngày can thiệp 5 ngày,thay thế bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp dự phòng huyết khối khi ngừngcác loại thuốc trên.

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Người bệnhnằm yên trên bàn can thiệp được thở ôxy hỗ trợ qua mask.

- Người bệnhđược đặt các đường truyền tĩnh mạch ngoại biên để truyền muối, đường, thuốcgiảm đau và thuốc gây mê.

- Đặt sondetiểu theo dõi nước tiểu.

- Dán các điệncực theo dõi.

- Lắp đặt cácđiện cực của hệ thống định vị 3 chiều tim.

- Đường vàotim: Đưa các điện cực 5F, 6F vào xoang tĩnh mạch vành, vùng cao nhĩ phải, mỏmthất phải, bó His qua tĩnh mạch đùi phải và tĩnh mạch dưới đòn trái.

- Theo dõihuyết động bằng huyết áp liên tục có xâm nhập qua động mạch quay hoặc động mạchđùi.

- Chọc xuyênvách liên nhĩ bằng kim Brockenbrough và đưa dụng cụ mở đường máu loại dài từtĩnh mạch đùi qua vách liên nhĩ sang nhĩ trái.

- TiêmHeparine tĩnh mạch 100 UI/kg sau đó duy trì 30 - 50UI/kg/giờ. Theo dõi ACT mỗi45 phút điều chỉnh liều Heparine sao cho ACT duy trì 300 - 400 giây.

- Đưa các ốngthông multi purpose và Amplazer qua ống thông loại dài chụp buồng nhĩ trái vàcác tĩnh mạch phổi bằng thuốc cản quang dùng đường tĩnh mạch.

- Đưa điệncực Lasso 10 cực và Điện cực đốt tương thích với hệ thống máy dựng hình bachiều buồng tim vào nhĩ trái để lập bản đồ nhĩ trái theo quy trình chuyên mônriêng biệt.

- Thăm dòđiện sinh lý tim xác định các vị trí cần triệt đốt trong rung nhĩ.

- Triệt đốtbằng năng lượng sóng có tần số radio các vị trí đã xác định với mức năng lượngtừ 25 - 35W, nhiệt độ từ 40 - 500C, điện trở 80 - 120 Ohm, với hệ thống khu trúnhiệt độ mô bằng nước bơm liên tục 15 - 25ml/phút.

- Sau khitriệt đốt thành công tiến hành thăm dò điện sinh lý tim để đánh giá kết quảsớm.

- Rút điệncực, rút các ống thông, ngừng thuốc mê, trung hòa Heparine bằng Protaminesulfat nếu cần thiết.

- Băng ép vôkhuẩn cầm máu vị trí chọc mạch 6 - 8 giờ.

- Chuyểnngười bệnh về phòng theo dõi tích cực sau can thiệp 24 giờ.

VI. THEO DÕI

- Trong suốtquá trình can thiệp người bệnh luôn được theo dõi huyết áp xâm nhập liên tục,theo dõi điện tâm đồ liên tục, theo dõi SpO2, theo dõi nước tiểu.

- Theo dõitoàn trạng người bệnh phát hiện sớm biến chứng nếu xảy ra để kịp thời xử trí.

- Sau canthiệp người bệnh được theo dõi sát trong vòng 24 giờ phát hiện biến chứng, chảymáu,...

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

1. Ngừng tim vô tâm thu:Ép tim ngoài lồng ngực, tạo nhịp tạm thời. Đề phòng phải có hệ thống theo dõihoạt động tốt, chú ý theo dõi người bệnh.

2. Rung thất: Bình tĩnhsốc điện với liều điện 150 - 200J (Biphasic) hoặc 200 - 300J (monophasic).

3. Cường phế vị: lập tứcnâng 2 chân người bệnh vuông góc với bàn can thiệp 900, Atropine tĩnh mạch,truyền dịch nhanh. Đề phòng giải thích để người bệnh an tâm, chuẩn bị gây têtại chỗ, giảm đau tốt.

4. Tắc mạch do cục máuđông mới hình thành: dự phòng bằng Heparin tĩnh mạch 2000 - 5000UI, không đểcục máu đông trong lòng introduce (sheath).

5. Chảy máu, gây tụ máutại vùng chọc kim: Băng ép, kiểm tra không chảy máu, mạch dưới chỗ băng ép rõ,không tê. Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào hồ sơ.

6. Thủng tim, ép timcấp: bình tĩnh truyền dịch nhanh nâng huyết áp, kiểm tra lại lượng dịch màngtim bằng soi XQ và siêu âm tim, chọc hút dẫn lưu kín dịch màng tim. Theo dõisát cần thiết chuyển ngoại khoa tim mạch khâu cầm máu. Đề phòng: tiến hành thậntrọng từng bước, luôn luôn soi XQ kiểm tra vị trí điện cực di chuyển trongbuồng tim và lòng mạch.

7. Dò nhĩ trái và thựcquản khi đốt RF cần phải đề phòng biến chứng này bằng cách cố định điện cực vàgiảm cường độ đốt ở những vị trí thành sau nhĩ trái tiếp giáp với thực quản.Khi xảy ra biến chứng này cần phối hợp với ngoại khoa để mổ cấp cứu.

8. Hẹp tĩnh mạch phổi:hiếm xảy ra, phòng tránh biến chứng này bằng cách không đốt RF trong tĩnh mạchphổi. Đây là biến chứng muộn nên nếu phát hiện ra tùy mức độ hẹp tĩnh mạch phổicó thể can thiệp nong và đặt stent hoặc phẫu thuật tim.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Khuyến cáo về Điệnsinh lý tim và điều trị các rối loạn nhịp tim năm 2010, Phân Hội Điện sinh lýtim và tạo nhịp tim Việt Nam, Hội Tim mạch Việt Nam.

2. 2012focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillationAn update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Developedwith the special contribution of the European Heart Rhythm Association.", EuropeanHeart Journal.

3. ACC/AHA/ESC2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: areport of the American College of Cardiology/American Heart Association TaskForce on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Com- mitteefor Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines forthe Management of Patients With Atrial Fibrillation)", Circulation.

Chương III.

CÁCQUY TRÌNH SIÊU ÂM TIM - MẠCH SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH MÁU

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh tim mạchnói chung, và bệnh lý mạch máu nói riêng đang ngày một gia tăng. Sự phát triểnmạnh mẽ của ngành tim mạch can thiệp cũng khiến các bác sỹ tim mạch quan tâmnhiều hơn đến vấn đề chẩn đoán sớm, và điều trị kịp thời các tổn thương tắc,hẹp động mạch hay bệnh lý mạn tính của hệ tĩnh mạch.

Siêu âmDoppler mạch máu là một phương pháp thăm dò không chảy máu rất có giá trị,không chỉ đánh giá các tổn thương mạch máu về hình thái giải phẫu, mà còn chỉra những biến đổi về mặt huyết động, từ đó giúp bác sỹ lâm sàng đưa ra chỉ địnhđiều trị phù hợp. Yêu cầu đặt ra là bác sỹ siêu âm mạch máu phải nắm vững cácnguyên lý, kỹ thuật siêu âm đồng thời phải có kiến thức về bệnh học.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Siêu âmDoppler hệ động mạch cảnh - sống nền ngoài sọ

- Tiếng thổivùng động mạch cảnh - sống nền

- Khối đậptheo nhịp mạch ở vùng cổ

- Chấn thươngvùng cổ

- Mù thoáng qua

- Tai biếnmạch máu não thoáng qua

- Đột quỵ dothiếu máu cục bộ

- Choáng, ngất

- Viêm mạchmáu

- Theo dõitình trạng xơ vữa động mạch cảnh

- Sau phẫuthuật hoặc can thiệp động mạch cảnh

2. Siêu âmDoppler động mạch chủ bụng

- Đau bụng

- Khám lâmsàng ổ bụng phát hiện khối phình, đập theo nhịp tim

- Rối loạnhuyết động, nghi ngờ do vỡ phình ĐM chủ bụng

- Người cótiền sử gia đình bị phình ĐM chủ bụng

- Người bệnhphát hiện có phình động mạch ở các vị trí khác

- Theo dõisau đặt stent-graft ĐM chủ bụng

3. Siêu âmDoppler hệ động mạch chi dưới

- Đau cáchhồi chi dưới

- Đau chidưới khi nghỉ

- Loét, hoạitử chi dưới

- Đánh giákhả năng liền sẹo của vết loét

- Mất mạchchi dưới

- Chỉ số ABIbất thường

- Tím đầu chi

- Tăng nhạycảm với lạnh

- Chấn thươngvà phình động mạch

4. Siêu âmDoppler động mạch thận

- Cơn THAkịch phát ở người bệnh THA trước đó vẫn được kiểm soát tốt

- THA mớixuất hiện ở người trẻ tuổi

- THA ác tính

- Suy thậnkhông giải thích được nguyên nhân

- THA kèmtheo xơ vữa động mạch chủ - chậu và ngoại vi

- Suy thậnsau điều trị ức chế men chuyển

- Teo thận

- Nhiều cơnphù phổi cấp kịch phát không có nguyên nhân từ tim

- Phát hiệntình trạng tái hẹp sau can thiệp động mạch thận

5. Siêu âmDoppler hệ tĩnh mạch chi dưới

- Chẩn đoánhoặc loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở người bệnh nghi ngờ bị huyếtkhối tĩnh mạch sâu và/hoặc tắc mạch phổi trên lâm sàng

- Người bệnhcó giãn tĩnh mạch nông trên lâm sàng, có thể có triệu chứng hoặc không

- Người bệnhkhông có giãn tĩnh mạch nông quan sát thấy trên lâm sàng, nhưng có các dấu hiệunghi ngờ do tăng áp lực tĩnh mạch: phù, tê bì, chuột rút về đêm …

- Siêu âm lậpbản đồ tĩnh mạch và hướng dẫn thủ thuật điều trị ở người bệnh có chỉ định điềutrị suy tĩnh mạch

- Người bệnhcó giãn tĩnh mạch dạng lưới hoặc mạng nhện trên da

III. CHUẨNBỊ:

1. Người thựchiện: 01 bác sỹ chuyên khoa, đã được đào tạo về siêu âm Doppler mạchmáu.

2. Phươngtiện:

- Phòng siêuâm Doppler mạch máu: Phòng sạch sẽ, đủ ánh sáng, và đủ rộng để có thể di chuyểnmáy siêu âm và/hoặc giường làm siêu âm.

- Máy siêu âmDoppler với đầy đủ các chế độ siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler màu, siêuâm Doppler năng lượng.

- Đầu dò siêuâm: 01 đầu dò phẳng có tần số 7,5 - 12,5 MHz, 01 đầu dò quạt có tần số 3,5 - 5MHz, ngoài ra có thể trang bị thêm một số đầu dò khác: đầu dò dạng bút chì, đểthăm dò bằng Doppler liên tục; đầu dò đặc biệt, để thăm dò mạch máu rất nông ởđầu chi.

- Bục 2 bậc,để người bệnh đứng khi siêu âm các tĩnh mạch nông chi dưới.

3. Mẫu kếtquả siêu âm:

- Các mẫu kếtquả siêu âm phù hợp với từng loại mạch máu được thăm dò.

IV. V. VI.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Siêu âmDoppler hệ động mạch cảnh - sống nền

Tư thế ngườibệnh và bác sỹ siêu âm: Người bệnh nằm ngửa, thả lỏng, có thể gối đầu lên mộtgối mỏng. Bác sỹ siêu âm ngồi một phía của người bệnh, thường là bên phải, hoặcngồi ở trên, phía đầu của người bệnh.

Sử dụng đầudò phẳng, bắt đầu bằng siêu âm 2D, mặt cắt ngang, đi từ nền cổ thăm dò độngmạch cảnh chung, hướng lên trên, phía góc hàm, tới vị trí chia đôi động mạchcảnh trong và cảnh ngoài và thăm dò từng động mạch. Chú ý phân biệt động mạchcảnh trong và động mạch cảnh ngoài với nhau.

Sau đó xoaydọc đầu dò, thăm dò ở mặt cắt dọc, phối hợp với Doppler màu (và Doppler nănglượng), đánh giá tình trạng xơ vữa và bệnh lý.

Sử dụngDoppler xung để đo các thông số Vs, Vd, RI của từng động mạch cảnh.

Thăm dò độngmạch sống nền và gốc động mạch dưới đòn 2 bên ở mặt cắt dọc, trên siêu âm 2D,và Doppler (màu, xung.

Các thông sốkhác cần đánh giá: chiều dày nội trung mạc động mạch cảnh, mức độ hẹp động mạchcảnh (theo ECST: European Carotid Surgery Trial; theo NASCET: North AmericanSymtomatic Carotid Endarterectomy Trial).

2. Siêu âmDoppler động mạch chủ bụng

Người bệnhnhịn ăn từ 6 - 8 tiếng, siêu âm ở tư thế nằm ngửa. Bác sỹ siêu âm sử dụng đầudò 3 - 5 mHz, trước tiên thăm dò ĐM chủ bụng ở mặt cắt ngang, sau đó là mặt cắttrục dọc suốt dọc chiều dài ĐM chủ bụng, từ phần trên của ĐM chủ bụng, ở ngaydưới thùy trái gan, xuống tận chạc ba chủ chậu. Đo đường kính trước sau của ĐMchủ bụng có ý nghĩa rất quan trọng, đặc biệt trong trường hợp có giãn hay phìnhĐM chủ bụng.

Nếu mặt cắtphía trước không thể thăm dò được do thành bụng quá dày, bụng nhiều hơi… có thểyêu cầu người bệnh nghiêng sang một bên để thăm dò ĐM chủ bụng ở cửa sổ gan,lách, thận.

Trong trườnghợp phình ĐM chủ bụng, cần xác định khối phình hình túi, hình thoi hay hìnhtrụ; vị trí so với động mạch thận và chạc ba chủ - chậu (thường khối phình ởdưới vị trí chia ĐM thận); đường kính trước sau của khối phình tại vị trí giãnnhất; chiều dài khối phình; cổ trên và cổ dưới túi phình; có huyết khối bámthành hay tách thành ĐM hay không…

Các động mạchtạng trong ổ bụng cần thăm dò bao gồm ĐM thân tạng, ĐM lách, ĐM mạc treo tràngtrên, ĐM mạc treo tràng dưới.

3. Siêu âmDoppler hệ động mạch chi dưới

ĐM chủ bụngvà các ĐM chậu được thăm dò bằng đầu dò có tần số 3,5 - 5 mHz, người bệnh nằmngửa, duỗi hai chân, thư giãn hoàn toàn. Các động mạch ở đùi và cẳng chân đượcthăm dò bằng đầu dò phẳng có tần số từ 7,5 - 12,5 MHz, người bệnh được yêu cầuhơi gấp và xoay bên chân đang siêu âm ra phía ngoài.

Các ĐM chidưới được thăm dò lần lượt ở mặt cắt trục ngang, và mặt cắt trục dọc:

- ĐMC bụng:đường kính ngoài được đo ở vị trí sát động mạch thân tạng, và ngay trên chạc bachủ - chậu.

- ĐM chậuchung, chậu ngoài, chậu trong, đùi chung, đùi nông, đùi sâu, khoeo, chày trước,chày sau, mác: thăm dò bằng siêu âm màu, đo kích thước trên siêu âm 2D, và đánhgiá phổ vận tốc trên siêu âm Doppler xung.

- Đánh giácấp máu bàn chân qua động mạch mu chân và vòng nối ở gan chân.

Trên siêu âm2D, động mạch được thăm dò có dạng hai đường thẳng song song nhau, đập theonhịp tim. Thành động mạch đều, nhẵn, bao gồm 3 lớp đi từ phía trong lòng ĐM ra:

- Đường trongcùng mịn, mảnh, đậm âm, tương ứng với phản hồi của sóng siêu âm lên bề mặt nộimạc mạch máu.

- Đường ởgiữa giảm âm, tương ứng với bề dày lớp nội - trung mạc.

- Đường ngoàicùng khá dầy, đậm âm hơn lớp trong, tương ứng với lớp ngoại mạc.

Trên siêu âmDoppler xung, phổ Doppler động mạch chi dưới khi nghỉ có dạng tăng sức cảnngoại vi với hình ảnh ba pha đặc trưng:

- Một đỉnhtâm thu nét và hẹp, bao gồm thành phần tâm thu dốc lên và thành phần cuối tâmthu dốc xuống nhanh.

- Một phổ âmđầu tâm trương, phản ánh sức cản ngoại vi lớn.

- Một sóngdương phản hồi, không hằng định, với một vài dao động phía sau, phản ánh sứcđàn hồi tốt của động mạch (ở người trẻ).

4. Siêu âmDoppler động mạch thận

Người bệnhcần được nhịn ăn từ 6 - 8 tiếng trước khi làm siêu âm Doppler động mạch thận.

Người bệnhđược siêu âm trước tiên ở tư thế nằm ngửa. ĐM chủ bụng được thăm dò trước tiênở mặt cắt dọc, để phát hiện tình trạng xơ vữa, phình hay hẹp ĐM chủ bụng. Sauđó, bác sỹ siêu âm xoay ngang đầu dò 90O, thăm dòtrên mặt cắt trục ngang và xác định vị trí của ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràngtrên. Gốc ĐM thận phải nằm ở mặt trước bên của ĐM chủ bụng, dưới ĐM mạc treotràng trên khoảng 1 cm, ở vị trí 10 - 11 giờ trên mặt cắt ngang qua ĐM chủbụng. Gốc ĐM thận trái xuất phát phía sau bên của ĐM chủ bụng, ở vị trí 4 - 5giờ trên mặt cắt ngang. Trên siêu âm Doppler có thể thăm dò dòng chảy và đo cácthông số Vs, Vd, RI tại gốc và đoạn gần của thân ĐM thận hai bên.

Tiếp sau,người bệnh lần lượt quay nghiêng sang phải, và sang trái để thăm dò động mạchthận cùng bên ở vị trí thân ĐM thận đoạn xa, rốn ĐM thận và các ĐM nhu mô thận(ĐM cung). Chú ý là 40% trường hợp người bệnh có các biến đổi về giải phẫu như2 hoặc nhiều ĐM thận, hoặc là hai thận ở cùng một bên…

5. Siêu âmDoppler hệ tĩnh mạch chi dưới

5.1. Hệ tĩnhmạch sâu chi dưới

Siêu âmDoppler hệ tĩnh mạch chi dưới luôn bắt đầu từ hệ tĩnh mạch sâu, tìm huyết khối,di tích huyết khối cũ, dòng trào ngược nếu có.

Tư thế ngườibệnh: Tĩnh mạch chủ dưới, các tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch đùi được thăm dò ở tưthế nằm ngửa, thư giãn hoàn toàn. Tĩnh mạch khoeo và các tĩnh mạch sâu ở cẳngchân được thăm dò ở tư thế ngồi thõng hai chân xuống đất, thả lỏng hoàn toàn.

Tiến trìnhsiêu âm bắt đầu từ cao xuống thấp: siêu âm lần lượt từng điểm một suốt dọc trụctĩnh mạch từ tĩnh mạch chủ dưới tới các tĩnh mạch sâu ở cẳng chân, quan sát cáctĩnh mạch trên cả mặt cắt ngang và mặt cắt dọc. Với mỗi tĩnh mạch: đánh giálòng tĩnh mạch, thành tĩnh mạch, tổ chức xung quanh, so sánh với tĩnh mạch bênđối diện. Ở mỗi mặt cắt đều phải dùng đầu dò ấn vào tĩnh mạch, gọi là nghiệmpháp ấn, bình thường tĩnh mạch sẽ xẹp lại hoàn toàn.

Kết hợp thămdò siêu âm 2D với Doppler xung hay Doppler màu bằng cách thay đổi tốc độ (giảmPRF) để có thể ghi được dòng chảy tĩnh mạch với tốc độ thấp. Yêu cầu người bệnhlàm nghiệm pháp Valsalva, hoặc sử dụng nghiệm pháp đuổi máu tĩnh mạch để tìmdòng trào ngược trong lòng tĩnh mạch sâu.

5.2. Hệ tĩnhmạch nông

Tư thế ngườibệnh: người bệnh đứng lên trên một bục thấp, trụ chân vào bên đối diện, cònchân bên siêu âm thả lỏng và hơi xoay ra bên ngoài.

Với TM hiểnlớn: Khảo sát siêu âm 2D bắt đầu bằng mặt cắt ngang, từ vị trí nối TM lớn vớiTM đùi chung, tới thân TM hiển lớn ở đùi, cẳng chân. Phát hiện các TM xuyên. Đođường kính TM ở các vị trí. Dùng nghiệm pháp ấn để tìm HKTM nông. Phối hợp siêuâm Doppler màu và xung để tìm dòng trào ngược tự nhiên hoặc thông qua cácnghiệm pháp bóp cơ, Valsalva. Tìm dòng trào ngược trong các tĩnh mạch xuyên

Với TM hiểnnhỏ: cũng tuân theo trình tự trên.

Lập bản đồtĩnh mạch với kích thước từng vị trí của tĩnh mạch, sự phân nhánh của các tĩnhmạch nông, và mô tả dòng trào ngược trong các tĩnh mạch tương ứng.

V. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

Không có tai biến trongquá trình siêu âm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Marie Gerhard-Herman,Julius M. Gardin et al. Guidelines for Noninvasive VascularLaboratory Testing: A Report from the American Society of Echocardiography andthe Society of Vascular Medicine and Biology. J Am SocEchocardiogr 2006;19:955-972.

2. MichelleL. Robbin, Mark E. Lockhart. Carotid Artery Ultrasound Interpretation Usinga pattern recognition approach. Ultrasound Clin 1 (2006) 111-131

3. Sergio X.Salles-Cunha. Duplex ultrasound scanning for acute venous disease. Handbookof venous disorders, p. 129 - 141.

4. BabakAbai, Nicos Labropoulos. Duplex ultrasound scanning for chronic venous obstructionand valvular incompetence. Handbook of venous disorders, p. 142 - 145.

SIÊU ÂM TIM CẢN ÂM

I. ĐẠI CƯƠNG

Siêu âm timcản âm (SÂCÂ) là phương pháp siêu âm phối hợp với tiêm chất cản âm vào mạch máuđể tăng khả năng phát hiện các cấu trúc tim và các dòng chảy trong thăm dò siêuâm tim (qua thành ngực và qua thực quản).

Khi làm Siêuâm tim cản âm, chất cản âm được tiêm vào tĩnh mạch sẽ trở về tim: bình thườngtrước tiên về nhĩ phải, rồi xuống thất phải, sau đó lên động mạch phổi, gây cảnâm các cấu trúc này, tức là các buồng tim sẽ sáng lóa lên. Nhưng nếu có shunttrái phải, các bọt cản âm sẽ sang cả các buồng tim trái (tùy shunt ở tầng nhĩhay thất) và ta thấy các buồng tim đó cũng sẽ sáng lên, chứng tỏ có shunt phải- trái. Ngày nay, tuy đã có siêu âm Doppler màu nhưng SÂCÂ với chất CÂ tự tạovẫn được ứng dụng có hiệu quả, nhất là trong việc tìm các shunt trong tim.

Siêu âm cảnâm với các chất cản âm hiện đại vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu và khôngngừng phát triển giúp đánh giá tốt hơn vận động và tưới máu các thành tim, cùngvới sự phát triển nhanh của các kỹ thuật mới trong siêu âm: hài hoà bậc hai,Doppler cơ tim (tissue Doppler imaging), Doppler vận động nội mạc (kineticimaging), siêu âm 3 chiều ... chắc chắn sẽ có những đóng góp tốt trong chẩnđoán bệnh tim thiếu máu cục bộ - bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất hiện nay trong cácbệnh tim mạch trên thế giới.

Các ứng dụngchủ yếu của SÂCÂ bao gồm:

- Các bệnhtim bẩm sinh: tìm shunt giữa các buồng tim, các mạch máu ...

- Giúp xácđịnh các cấu trúc tim, đánh giá vận động các thành tim, nhất là trong nhữngtrường hợp hình ảnh siêu âm 2D mờ.

- Thăm dòtình trạng tưới máu cơ tim: dùng những chất CÂ có bọt siêu nhỏ.

- Giúp thămdò khoang màng tim, chọc dịch màng ngoài tim.

- Giúp làmtăng các tín hiệu của Doppler khi thăm dò các dòng chảy.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Các bệnhtim bẩm sinh: thường dùng các chất cản âm tự tạo.

- Thông liênnhĩ.

- Lỗ bầu dụcthông

- Thông liênthất

- Còn ốngđộng mạch

- Dị tật tĩnhmạch chủ đổ bất thường về tim

- Thông độngtĩnh mạch phổi

- Các bệnhkhác: đảo gốc các động mạch lớn, thất phải hai đường ra, teo tịt van ba lá, teotịt van động mạch phổi, tim có 1 thất, tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ hoàn toàn…

2. Xác địnhcác cấu trúc tim

- Tim phải: ởnhững trường hợp hình ảnh siêu âm thường quy xấu, các chất CÂ (thường dùng loạitự tạo, đơn giản) giúp làm rõ hơn các cấu trúc tim: nhĩ phải, thất phải, van balá, các tĩnh mạch chủ ...

- Tim trái:thường phải dùng các chất CÂ có các bọt siêu nhỏ (ví dụ Optison) thì khi tiêmvào tĩnh mạch chúng mới qua được các mao mạch phổi sang các buồng tim trái, làmrõ lên các cấu trúc tim, kích thước các buồng tim, các thành tim và qua đó thấyrõ hơn sự vận động của các thành tim

3. Thăm dòtình trạng tưới máu của cơ tim: các bọt cản âm siêu nhỏ(Optison), sau khi tiêm vào tĩnh mạch sẽ về tim phải, lên động mạch phổi, quacác mao mạch phổi rồi xuống tim trái, sau đó có thể vào động mạch vành và tớicơ tim, làm cho cơ tim đậm âm hơn.

4. Giúp xácđịnh khoang màng tim, chọc dịch màng ngoài tim: bơm chất cảnâm trong quá trình chọc màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm sẽ giúp xácđịnh vị trí của đầu kim, xác định xem kim đang nằm trong khoang màng ngoài timhay không ...

5. Chất cảnâm làm tăng tín hiệu Doppler của các dòng chảy: Ví dụ khi thămdò dòng hở ba lá để đánh giá áp lực động mạch phổi …

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH: không có

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 01 Bác sĩchuyên khoa siêu âm tim

- 01 điềudưỡng

2. Phươngtiện

2.1. Máy siêuâm

- Máy siêu âmđen trắng bình thường có đầu dò tim.

- Đầu ghihình video gắn với máy siêu âm: để xem lại và phân tích hình ảnh, hướng đi củacác bọt cản âm.

2.2. Các chấtcản âm

Chất cản âmlà những dung dịch có đặc tính làm tăng phản hồi sóng siêu âm giúp làm rõ cáccâú trúc tim, các dòng chảy và tưới máu cơ tim, bao gồm các chất CÂ tự tạo vàcác chất CÂ sản xuất sẵn.

2.2.1. Cácchất CÂ tự tạo:

-Người tathường dùng các dung dịch tiêm truyền hàng ngày để tạo bọt CÂ, ví dụ dịch NaCl0,9 %, đường glucose, dextrose đẳng trương và ưu trương.

- Tạo bọt CÂ:

+ Dụng cụ: 2bơm tiêm 10 ml, 1 khóa 3 chạc.

+ Cách làm:lấy 5 ml dịch và 1 ml khí vào 1 bơm tiêm, lắp 2 bơm tiêm vào khóa 3 chạc và chao hỗn hợp dịch + khí từ bơmtiêm nọ sang bơm tiêm kia qua chiếc khóa3 chạc cho đến khi hỗn hợp đó trở thành đồng nhất, chứa các vi bọt khí. Khidùng các dung dịch muối hoặc đường đẳng trương, người ta thường phải lấy vàobơm tiêm chứa hỗn hợp dịch-khi khoảng 0,5 ml máu của chính người bệnh thì mớitạo được bọt CÂ. Còn với các dung dịch ưu trương và các dung dịch có phân tửlượng cao thì không cần trộn thêm máu.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 1. Tạo bọt cản âm

- Tính chất:các vi bọt CÂ này khi tiêm vào tĩnh mạch sẽ về gây cản âm các buồng tim phải.Do kích thước của chúng còn khá lớn, do đó chỉ có 1 số rất ít bọt qua được cácmao mạch phổi để sang các buồng tim trái, nhưng cũng khá chậm: khoảng 30 giâysau khi tiêm vào tĩnh mạch cánh tay. Do đó các chất CÂ này được sử dụng chủ yếutrong đánh giá tim phải, các luồng shunt trong tim ...

2.2.2. Cácchất CÂ được sản xuất sẵn:

- Các chấtnày được các nhà sản xuất bán sẵn, có nhiều loại, nhưng được sử dụng nhiều nhấthiện nay là Optison, Albunex, Levovist ..., giá thành cao, khoảng trên 100USD/liều.

- Tính chất:

+ Các chấtnày chứa các bọt cản âm siêu nhỏ (3-4 micron), khi tiêm vào tĩnh mạch, chúng vềtim phải, sau đó đi qua được các mao mạch phổi để xuất hiện trong các buồng timtrái khá nhanh, sau 3-5 giây, gây cản âm các buồng tim này, giúp thấy rõ cácbuồng tim và vận động các thành thất trái.

+ Các chất CÂnày còn có thể theo dòng máu vào được cả các động mạch vành, ngấm vào cơ tim vàtăng độ đậm âm của cơ tim - giúp đánh giá mức độ tưới máu của cơ tim. Do vậy,các chất CÂ này được ứng dụng chủ yếu đối với tim trái: làm rõ các buồng tim,đánh giá vận động các thành thất trái và tưới máu cơ tim.

+ Hiện naycác nhà sản xuất vẫn tiếp tục nghiên cứu tạo các chất CÂ có các bọt nhỏ hơnnữa, ngấm vào cơ tim tốt hơn nữa để đánh giá tưới máu cơ tim.

3. Người bệnh

Người bệnhcần được giải thích kỹ về kỹ thuật sẽ được tiến hành, ngoài ra không cẩn phảichuẩn bị gì đặc biệt.

4. Hồ sơ bệnhán

Bác sĩ Siêuâm tim cần nắm rõ về chỉ định cụ thể cho người bệnh, về lâm sàng, điện tim đồ,X-quang tim phổi … để có định hướng rõ về phương pháp làm siêu âm cản âm, kếtquả mong đợi …

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Làm siêu âmtim như bình thường

- Đặt 1 kimluồn vào tĩnh mạch cánh tay (thường là cánh tay trái) và nối với hệ thống

2 seringues +chạc ba

- Tạo bọt cảnâm (đã trình bày ở phần trên)

- Bật máy ghihình Video để lưu hình

- Tiêm bọtcản âm vào kim luồn

- Quan sáttiến trình, đường đi của bọt cản âm

- Đánh giákết quả của thủ thuật

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 2. Sơ đồ tiêm bọt cản âm

Một ví dụhình ảnh Siêu âm ở người bệnh thông liên nhĩ:

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 3. Hình ảnh thông liên nhĩ

VI. THEO DÕI

Vì thủ thuậtkhông có biến chứng nên không cần phải theo dõi gì đặc biệt. Chỉ có một số íttrường hợp tim bẩm sinh tím người bệnh có thể nhức đầu thoáng qua: cho người bệnh nằm nghỉ 5 -7 phút sẽ đỡ.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

Ngoài 1 số trường hợpbệnh tim bẩm sinh tím có thể bị tác dụng phụ nhẹ, thoáng qua (nhức đầu), kỹ thuật này không có tai biến.

Đây là 1 kỹ thuật kháđơn giản về thiết bị: chỉ cần máy siêu âm đen trắng thông thường và không tốnkém về hóa chất, thuốc men (khi dùng bọt cản âm tự tạo) với hiệu quả chẩn đoánkhá cao.

Kỹ thuật hoàn toàn cóthể ứng dụng ở các cơ sở y tế có máy siêu âm đen trắng, với điều kiện bác sĩsiêu âm được đào tạo tốt về tim mạch và siêu âm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đỗ Doãn Lợi, NguyễnLân Việt và CS. Siêu âm Doppler tim, NXB Y học 2012

2. Harvey Feigenbaum. EchocardiographyLippincott Williams & Wilkins, 2005

3. Robert Olszewski etal. The clinical applications of contrast echocardiography. Eur JEchocardiogr (2007) 8 (3): s13-s23.

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC (THẢM CHẠY, THUỐC)

I. ĐẠI CƯƠNG

Siêu âm timstress là một thăm dò không chảy máu dùng để khảo sát vận động thành thất trongcác thời kỳ nghỉ và khi gây stress đối với cơ tim (gắng sức, truyền Dobutamine,Dypiridamole, kích thích nhịp nhĩ nhanh ....), qua đó đánh giá chức năng tướimáu của động mạch vành hoặc đánh giá sức co của cơ thất trái. Từ giữa những năm80, siêu âm gắng sức được phát triển mạnh mẽ cùng với sự phát triển của kỹthuật siêu âm, đặc biệt là kỹ thuật ghi hình số hóa.Với khả năng ghi nhận, lưu trữ và sắp đặt các hình ảnh bên cạnh nhau theo ýmuốn, kỹ thuật này cho phép chúng ta so sánh trực tiếp được hoạt động co bóp cơtim trong các pha nghỉ và stress. Thêm vào đó, với kỹ thuật hài hoà bậc hai(second harmonic), nội mạc của thành tim được nhìn thấy rõ nét hơn, điều nàygiúp cho sự đánh giá vận động thành thất được dễ dàng hơn.

II. CHỈ ĐỊNH

Bao gồm cácchỉ định chung cho Siêu âm tim stress: SÂ tim gắng sức bằng thảm chạy hoặc xe đạplực kế, SÂ Dobutamine. Nhưng SÂ Dobutamine được đặc biệt chỉ định khi ngườibệnh không có khả năng đạp xe hoặc chạy trên thảm do có bệnh lý về hô hấp, mạchmáu ngoại vi, hệ cơ xương khớp hoặc thần kinh.

+ Bệnh mạchvành

- Đau thắtngực (ĐTN): chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ

- Thiếu máucơ tim thầm lặng:

Kiểm tra chonhững người có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành cao và: do yêu cầu nghề nghiệp(lái máy bay...), tập thể thao, trước 1 ca phẫu thuật lớn nào đó...

- Sau nhồimáu cơ tim ( > 7 ngày ), nhằm xác định: tình trạng cơ tim (sẹo nhồi máu, đờcơ tim..., thiếu máu cơ tim, nguy cơ tái phát...

- Theo dõingười bệnh:

. Sau nonghoặc làm cầu nối ĐM vành

. Hiệu quảđiều trị nội khoa

. Khả năngtái thích nghi, lao động

+ Bệnh cơtim: đánh giá chức năng thất trái

+ Bệnh vantim:

+ Mức độ bệnh

+ Chức năngcơ tim

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

- NMCT < 7ngày

- ĐTN trong24 giờ qua

- ĐTN thểkhông ổn định

- Hẹp thânchính ĐM vành trái

- Viêm cơ timvà viêm màng tim cấp

- Loạn nhịpnhanh: nhĩ và thất

- NTT thấtnhiều ổ hoặc chùm

- Bloc nhĩthất cấp II và III

- Nhịp chậm< 45/phút khi nghỉ

- Suy timNYHA 4

- Hẹp chủ (cótiền sử xỉu, ngất)

- Bệnh cơ timphì đại tắc nghẽn

- THA nặngkhi nghỉ: HAtt > 200 và HAttr > 110 mmHg

- Bn. mangmáy tạo nhịp

- Bn. có bệnhthực thể nặng: nhiễm khuẩn, thiếu máu...

- Ngộ độcthuốc: digitalis...

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- 01 Bác sĩchuyên khoa siêu âm tim

- 01 điềudưỡng

2. Phươngtiện

2.1. Máy

- Máy Siêu âmcó chương trình vi tính chuyên dụng cho Siêu âm stress và ghi hình trên đĩaquang từ - MOD (hoặc đĩa CD, DVD).

- Máy ghiđiện tâm đồ 6 chuyển đạo

- Các thiếtbị cấp cứu Tim - Phổi, Oxy

2.2. Thuốc

- Dobutamine

- Atropine

- Dịch đẳngtrương

-Nitroglycerine spray

- Chẹn betatiêm tĩnh mạch: Esmolol/ Metoprolol / Propranolol

- Chẹn cancitiêm tĩnh mạch: diltiazem, verapamil

3. Người bệnh

- Ngừngthuốc:

. Chẹn beta:ngừng 24 h trước thủ thuật nếu lâm sàng cho phép.

. Người bệnhđái tháo đường: không dùng insuline bình thường mà chỉ dùng insuline chậm vàgiảm 1/2 liều. Bn. không phụ thuộc insuline vẫn được uống thuốc hạ đường huyết.

- Không ăntrong 2 giờ trước thủ thuật

- Giải thíchvà người bệnh kí cam đoan đồng ý thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnhán:

Bác sĩ Siêuâm tim cần nắm rõ về chỉ định cụ thể cho người bệnh, về lâm sàng, điện tim đồ,X-quang tim phổi … để có định hướng rõ về phương pháp làm siêu âm stress, kếtquả mong đợi …

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Đo HA, ghiĐTĐ 12 chuyển đạo

- Xác địnhliều Dobutamine, tần số tim cần đạt (tần số đích)

- Làm siêu âmkhi nghỉ theo quy trình: 4 thiết đồ cơ bản (xem phần VIII: Đánh giá kết quả)

. Cạnh ứctrái trục dài . Mỏm tim 4 buồng

. Cạnh ứctrục ngắn . Mỏm tim 2 buồng

- Đặt đườngtruyền TM (bơm tiêm điện với Dobutamine) qua kim luồn.

- Bắt đầutruyền Dobutamine với liều:

+ 10 mg/kg/phút nếuSiêu âm khi nghỉ là bình thường

+ 5 mg/kg/phút nếuSiêu âm khi nghỉ bất thường

- Theo dõingười bệnh liên tục: đau ngực và các triệu chứng khác...

- Cứ 3 phútlại tăng liều truyền lên 1 mức, lần lượt: 10, 20, 30 và 40 mg/kg/phút

- Ở đầu phútthứ 3 của mỗi mức liều, nhóm thủ thuật tiến hành:

. Bác sĩ Siêuâm ghi hình ảnh Siêu âm theo qui trình: 4 thiết đồ

. Trợ lý và ytá đo huyết áp, ĐTĐ 12 chuyển đạo

- Nếu sauliều 40 mg/kg/phút mà chưa đạt được tần số tim đích thì:

. Tăng lênliều 50 mg/kg/phút khi tần số tim còn cách tần số đích 10 - 20 ck/phút.

. Tiêm tĩnhmạch 0,25 - 0,5 mg Atropine (nếu không có chống chỉ định) khi tần số tim còncách tần số đích > 20 ck/ phút.

. Hoặc chobn. dùng 2 tay bóp 2 quả bóng nhỏ (gây cường giao cảm, tăng nhịp tim)

- Khi đạtđược tần số đích thì ghi Siêu âm, ĐTĐ, HA và ngừng truyền Dopamine.

- Ở giai đoạnbình phục, phải đo HA và ghi ĐTĐ 12 ch.đạo 2 phút/lần.

- Tiếp tụcghi hình ảnh Siêu âm theo qui trình 3 phút/lần cho đến khi nhịp tim của bn. gầntrở về gần tới mức khi nghỉ ( cao hơn khoảng < 20 lần phút ) và khi nhữngthay đổi trên ĐTĐ và Siêu âm chưa trở lại như khi nghỉ.

- Đánh giácác hình ảnh siêu âm và kết luận về những rối loạn vận động thành tim

VI. THEO DÕI

Cần theo dõingười bệnh suốt trong qua trình thủ thuật. Cần ngừng thủ thuật khi có những dấuhiệu sau:

- Đau thắtngực rõ.

- Người bệnhkhông thể tiếp tục do khó thở, mệt hoặc có cảm giác sẽ ngất.

- Có dấu hiệuco thắt mạch (ví dụ vã mồ hôi, nhợt nhạt).

- Tụt huyếtáp (mặc dù không có triệu chứng gì và/hoặc không có rối loạn vận động thành):

. HAtt giảm> 20 mmHg (nếu trước thủ thuật HAtt <110 mmHg)

. -----------30 - 40 ------- (----------------------- 110 < HAtt < 150 mmHg)

. -----------> 40 ----------(------------------------------ > 150 mmHg).

Nếu có rốiloạn vận động thành và HA tụt 20 mmHg thì phải truyền dịch muối đẳng trương.

- Khi HAtttăng lên > 220 mmHg hoặc HAttr > 120mmHg

- Xuất hiệnđồng thời: đau ngực, thay đổi ĐTĐ hoặc hạ HA (mặc dù chưa tụt đến mức như trên)

- Xuất hiệnmới thêm những rối loạn rõ rệt vận động thành

- NTT thất đitừng chùm 3 trở lên, nhịp đôi, đồng thời với đau ngực hoặc HA hạ

- Xuất hiệncơn rung nhĩ hoặc cơn nhịp nhanh trên thất

- Xuất hiệnbloc dẫn truyền

- ST trênhxuống > 2 mm (có hướng dốc lên, nằm ngang hoặc dốc xuống) và xuất hiện mớithêm rối loạn vận động thành

- Sóng U âm

- Trục trặcmáy móc

- Nhồi máu cơtim: hiếm gặp

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

- Cho Nitroglycerinedưới lưỡi khi có các tác dụng phụ của Dopamine, ví dụ đau ngực, thay đổi ĐTĐkiểu thiếu máu, rối loạn nhịp tim không ổn định.

- Có thể dùng Esmolol(Brevibloc) - chẹn b giao cảm tác dụng ngắn: tiêm TM chậm, liều 500 mg/kg trong 1 phútđầu, sau đó duy trì ở liều 50 mg/kg/phút. Nếu cần thì cứ sau 4 - 5 phút có thểtăng dần liều, mỗi tần thêm 50 mg/kg/phút. Thường thì liều hiệu quả là 100 mg/kg/phút.

. Nếu không có Esmolol,thì có thể thay bằng Metoprolol (Lopressor, Seloken) 2,5 - 5 mg tiêm tĩnh mạchchậm trong 5 phút (dùng tối đa 15 mg) hoặc Inderal (propranolol, Avlocardyl) 0,5- 1 mg TM chậm trong 5 phút (dùng tối đa 3 mg) hoặc Tenormine (atenolol).

. Nếu bn. có chống chỉđịnh chẹn b giao cảm (hen PQ): dùng diltiazem (Tildiem) hoặc verapamil(Isoptine).

- Có thể xử trí hạ HAbằng cách: truyền TM nhanh khoảng 250 ml dd muối đẳng trương để giữ HA > 90mmHg.

Siêu âm tim stress cógiá trị cao trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ: thiếu máu cơ tim, đờ cơtim sau nhồi máu cơ tim ... Việc chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ đóng vaitrò quan trọng cho việc chỉ định can thiệp bằng ống thông, điều trị nội khoahoặc phẫu thuật làm cầu nối động mạch vành ...

Đây là một kỹ thuật hiệnđại, có giá trị cao trong chẩn đoán và giúp cho chỉ định điều trị các bệnh timmạch. Kỹ thuật hoàn toàn có thể được ứng dụng ở các cơ sở y tế chuyên ngành timmạch có điều kiện về thiết bị và bác sĩ chuyên sâu về siêu âm tim.

TÀI LIỆU THAMKHẢO

1. Đỗ Doãn Lợi, NguyễnLân Việt và CS. Siêu âm Doppler tim. NXB Y học 2012.

2. PicanoEugenio. Stress Echocardiography 5th ed 2009

3. Thomas H.Marwick. Stress Echocardiography: It's role in the diagnosis and evaluation-2003

SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG

Siêu âm timqua thực quản (SÂTQTQ) là phương pháp thăm dò Siêu âm - Doppler tim và các mạchmáu lớn trong trung thất bằng đầu dò được đ- ưa vào trong lòng thực quản và dạdày giúp chẩn đoán các bệnh tim mạch: van tim, cơ tim, màng ngoài tim, các mạchmáu cạnh tim, bệnh động mạch chủ, các bệnh tim bẩm sinh... với độ chính xác caodo ưu điểm chính là độ phân giải hình ảnh rất cao. Ưu điểm chính: chất lượnghình ảnh tốt do chùm tia SÂ không bị cản trở (thành ngực, phổi, mỡ...), đầu dòsiêu âm có tần số cao (5-7 MHz) để thăm dò gần, do vậy cho hình ảnh với độ phângiải cao.Nhưng cũng có những hạn chế là: đầu dò siêu âm thực quản rất đắt: 20.000- 35.000 USD, rất dễ hỏng; máy Siêu âm phải có phần mềm chức năng chuyên dụng(đắt); đào tạo người làm SÂQTG phải có chương trình riêng, thời gian dài; Ngườibệnh phải rất cẩn thận và kỹ thuật bán “xâm”, có thể có biến chứng, tuy rấthiếm.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Các bệnhvan tim

2. Bệnh lýđộng mạch chủ ngực

3. Các khốiu, huyết khối trong tim

4. Bệnh lývách liên nhĩ

5. Các bệnhtim bẩm sinh

6. Đánh giáchức năng thất trái, vận động cơ tim

7. Thông tim:nong van, bít các lỗ thông

8. Theo rõitrong mổ tim, hồi sức

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH

1. Các bệnhlý thực quản:

- Nuốt khó

- Túi thừaTQ, giãn thực quản

- Khối u...

- Dò TQ

- Giãn tĩnhmạch TQ

- Mới phẫuthuật TQ

2. Bệnh lýnặng ở cột sống cổ

- Viêm khớpdạng thấp,

- Gù vẹo

- Sai khớp...

3. Một sốtình trạng khác

- Người bệnhsau chiếu tia xạ trung thất

- Huyết độngkhông ổn định

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

Thăm dò siêuâm qua thực quản phải được thực hiện bởi:

- 01 bác sĩđược đào tạo về siêu âm tim nói chung và SÂTQTQ nói riêng.

- 01 điềudưỡng được đào tạo về cách Người bệnh để SÂTQTQ.

- Khi cầnthiết phải tiền mê (người bệnh khó hợp tác do phản xạ nôn quá mức...): cần 01bác sĩ gây mê.

2. Phươngtiện

+ Máy siêu âmmàu, có chương trình Tim mạch và chương trình phần mềm siêu âm qua thực quảnvới 1 đầu ghi hình Video.

+ Đầu dò siêuâm tim qua thực quản.

+ Máy đohuyết áp

+ Máy theodõi độ bão hòa Oxy

+ Các thuốcgây tê họng: Xylocain dạng xịt họng và dạng Gel

+ Thuốc anthần: Midazolam ống 1 ml - 5 mg

+ Oxy thởmask

3. Người bệnh

+ B.n phảinhịn ăn ít nhất 4 tiếng trước thủ thuật

+ Xem bệnhán, phim X-quang...

+ Giải thíchcho bn. về thủ thuật

+ Hỏi và khámbn. về các bệnh thực quản, răng miệng, suy hô hấp ...

+ Phòng viêmnội tâm mạc nếu người bệnh có tiền sử viêm nội tâm mạc hoặc bn. có van nhântạo: theo phác đồ của Hội tim mạch Mỹ (30 phút trước thủ thuật tiêm TM lần lượt:2g Ampicillin + 50 ml dịch đẳng trương và sau đó Gentamycine 1,5mg/kg; sau 6tiếng: uống 1,5g Amoxicillin).

4. Hồ sơ bệnhán

Bác sĩ Siêuâm tim cần nắm rõ về chỉ định cụ thể cho người bệnh, về lâm sàng, điện tim đồ,X-quang tim phổi … để có định hướng rõ về phương pháp làm siêu âm thực quản,kết quả mong đợi …

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Kiểm tralại các thiết bị: máy siêu âm, đầu dò thực quản, băng và máy ghi hình Video

- Gây têhọng: (người bệnh có thể ngồi hoặc nằm ngửa)

+ BằngXylocain dạng xịt (xịt vào họng người bệnh 2-3 xịt, đề nghị bn làm động tác xúchọng 10 lần rồi nuốt), nhắc lại 2-3 lần.

+ Trước khiđưa đầu dò thực quản vào: bơm 2-3 ml Gel Xylocain vào họng người bệnh và đềnghị người bệnh xúc họng 10 lần rồi nuốt.

- Đặt ngườibệnh nằm:

+ Mắc Monitortheo dõi: huyết áp, nhịp tim, SaO2

+ Đặt kimluồn vào tĩnh mạch để tiêm thuốc và cấp cứu (nếu cần)

+ Nằm nghiêngtrái, đầu gập xuống ngực

+ Cắn chặtcái "chẹn răng"

+ Hướng dẫnngười bệnh cách nuốt đầu dò

- Tiêm TMthuốc Hypnovel (Midazolam): từ 2 đến 5 mg để người bệnh đỡ kích thích, bớt phảnxạ nôn và về sau này không bị ám ảnh cảm giác khó chịu do nội soi.

- Bắt đầu đặtđầu dò thực quản qua miệng người bệnh, đề nghị người bệnh nuốt đầu dò, bác sĩchỉ hướng đầu dò và đẩy nhẹ.

- Ghi hìnhVideo song song với việc nhận định các hình ảnh siêu âm ở các mặt cắt khácnhau, tùy thuộc chỉ định. Tuy nhiên cần thăm dò toàn diện để tránh bỏ xót nhữngbệnh lỹ ít biểu hiện trên lâm sàng.

Chú ý:

Để tránh hỏngđầu dò thực quản, cần hết sức cẩn thận:

- Giữ đểngười bệnh phải cắn chặt vào cái "chẹn răng" từ khi đưa đầu dò vào đếnkhi rút đầu dò ra

- Nhẹ nhàngkhi sử dụng đầu dò (đồng thời để tránh làm tổn thương người bệnh)

- Khi rửa vàngâm sát trùng đầu dò phải có 2 người cùng tham gia

VI. THEO DÕI

Trong quátrình làm SAAQTQ cần theo dõi sát thể trạng người bệnh, sắc mặt, nhịp tim trênmáy siêu âm hoặc trên Monitor, độ bão hòa Oxy.

Nếu ngườibệnh có phản xạ nôn nhiều, cần luôn hướng dẫn người bệnh thở bằng mũi, bìnhtĩnh và tiêm thêm 2-3 mg Midazolam.

VII. TAI BIẾN VÀXỬ TRÍ

- Thường gặp

+ Buồn nôn, nôn

+ Tổn thương hầu - họng:xước, chảy máu

+ Nhịp nhanh xoang

+ Tăng huyết áp:

- Ít gặp:

+ Co thắtthanh quản

+ Rối loạnnhịp tim thoáng qua: ngoại tâm thunhĩ/thất, cơn nhịp nhanh

+ Cơn đauthắt ngực

+ Tụt huyếtáp

+ Viêm nộitâm mạc

+ Long huyếtkhối nhĩ trái gây tắc mạch, tai biến mạch não

- Rất ít gặp:

+ Tử vong(1/1000): do phù phổi cấp, loạn nhịp

+ Thủng thựcquản (2-3/10.000): thường do túi thừa TQ

Đây là một kỹthuật hiện đại, có giá trị cao trong chẩn đoán và giúp cho chỉ định điều trịcác bệnh tim mạch. Kỹ thuật hoàn toàn có thể được ứng dụng ở các cơ sở y tếchuyên ngành tim mạch có điều kiện về thiết bị và bác sĩ chuyên sâu về siêu âmtim.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đỗ DoãnLợi, Nguyễn Lân Việt và CS. Siêu âm Doppler tim NXB Y học 2012

2. Albert C. PerrinoJr A Practical Approach to Transesophageal Echocardiography, 2nd Edition 2003

3. Navin Chandar Nanda Atlasof transesophageal echocardiography Lippincott Williams & Wilkins, 2007

SIÊU ÂM DOPPLER TIM

I. ĐẠI CƯƠNG

Siêu âmDoppler tim là một thăm dò chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đoán tình trạng hoạtđộng và hình thái của các cấu trúc tim, và chẩn đoán tình trạng huyết động, tìnhtrạng chuyển dịch của các dòng máu trong hệ tuần hoàn.

Siêu âmDoppler tim là một thăm dò không chảy máu, không gây tác hại bởi tia xạ (chỉdưới 0.1mW/cm2 cơ thể), có thể làm được nhiều lần trên cùng một người bệnh, chokết quả tin cậy được nếu được thực hiện bởi người được đào tạo tốt, và tôntrọng các qui tắc của kỹ thuật.

Siêu âmDoppler tim bao gồm: siêu âm tim TM, siêu âm tim hai chiều (2D), siêu âm -Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu và siêu âm Doppler mô cơ tim.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả cáctrường hợp cần khảo sát hình thái và chức năng tim.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH: Không có chống chỉ định.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- Bác sĩ đượcđào tạo tốt về kỹ thuật siêu âm tim.

- Kỹ thuậtviên hoặc trợ lý giúp chuẩn bị và hướng dẫn người bệnh.

2. Phươngtiện

- Phòng siêuâm Doppler tim được trang bị máy điều hòa nhiệt độ, máy hút ẩm, đồng hồ đo độẩm và đo nhiệt độ phòng, có bồn rửa tay, có xà phòng, dung dịch sát khuẩn.

- Máy siêu âmDoppler tim với các đầu dò siêu âm tim cho người lớn, cho trẻ em, có điện tâmđồ kết nối với máy siêu âm, có bộ phận lưu trữ hình ảnh trên băng video hoặcđĩa CD, hoặc đĩa quang từ, máy chụp ảnh đen trắng và/hoặc máy chụp ảnh màu kếtnối với máy siêu âm, giấy in ảnh.

- Máy vi tínhvà máy in, giấy A4 để đánh máy kết quả và in kết quả.

- Giường khámbệnh với tấm trải giường sạch.

- Gel để làmsiêu âm.

- Găng tay,khẩu trang, mũ.

- Khăn lau

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

- Kiểm tra hồsơ bệnh án.

- Kiểm trangười bệnh.

- Tư thếngười được làm siêu âm: Nằm ngửa hơi nghiêng về bên trái trong trạng thái nghỉngơi.

- Người thămdò siêu âm: Ngồi ở phía bên phải của người được làm siêu âm, tay phải cầm đầudò, tay trái điều chỉnh các nút của máy siêu âm.

- Mắc điệntâm đồ cho người bệnh.

- Các kỹthuật siêu âm cần thực hiện: Siêu âm TM, 2D, Doppler và Doppler màu và Dopplermô cơ tim.

1. Siêu âmtim TM

Đầu dò đặt ởbờ trái xương ức, khoang liên sườn III hoặc IV. Đầu dò tạo với mặt phẳng lồngngực một góc từ 80 độ đến 90 độ. Sóng siêu âm thẳng góc cấu trúc tim, giúp đođược bề dày, bề rộng các cấu trúc này.

1.1. Cắtngang thất

Thiết đồ cạnhức trái (trục dài và ngắn) là vị trí chuẩn nhất để đo đạc các kích thước của TTtrên siêu âm TM (theo phương pháp của Hội siêu âm Tim mạch Hoa kỳ)

Cắt ngangthất trái ngay sát bờ tự do của van hai lá, từ trước ra sau để thấy các cấutrúc: Thành ngực phía trước, thành trước của thất phải, buồng thất phải, váchliên thất, buồng thất trái, thành sau thất trái, thượng tâm mạc dính vào ngoạitâm mạc cho hình ảnh siêu âm đậm.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 1: Hình ảnh siêu âm TM cắt ngang thất trái.

Các thông sốcần đo trên mặt cắt này:

* Vào cuốithời kỳ tâm trương (khởi đầu sóng Q của phức bộ QRS trên ĐTĐ)

- Đường kínhthất phải.

- Bề dày VLT.

- Đường kínhthất trái.

- Bề dàyTSTT.

* Vào cuốithời kỳ tâm thu (đo ở vị trí VLT đạt được độ dày tối đa)

- Đường kínhthất trái.

- Bề dày VLTvà TSTT.

1.2. Cắtngang van ĐMC và nhĩ trái

Từ trước rasau, thấy các cấu trúc: Thành trước lồng ngực, thành trước thất phải, buồng tổng máu thất phải, thành trước ĐMC nối liềnbằng VLT (sự liên tục van hai lá - ĐMC), buồng NT, thành sau NT.

Quan sát được2 trong 3 lá van sigma của ĐMC: Lá vành phải và lá không vành. Vận động các vansigma động mạch chủ khi mở tạo thành “hình hộp”.

Các thông sốcần đo trên mặt cắt này:

- Đường kínhcuối tâm trương ĐMC.

- Biên độ mởvan ĐMC.

- Đường kínhcuối tâm thu của nhĩ trái.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 2. Hình ảnh siêu âm tim TM: cắt ngang ĐMC và NT

2. Siêu âmtim 2D

- Khảo sátcấu trúc quả tim đang hoạt động.

- Thực hiệncắt các mặt cắt cơ bản của siêu âm 2D: Mặt cắt cạnh xương ức phía bên trái, mặtcắt từ mỏm tim, mặt cắt dưới bờ sườn hay dưới mũi ức, mặt cắt trên hõm ức.

2.1. Các mặtcắt cạnh ức trái

Đầu dò đặt ởbờ trái xương ức, khoang liên sườn 3,4,5. Người bệnh nằm ngửa hay nghiêng trái.Bao gồm: mặt cắt theo trục dọc và mặt cắt theo trục ngang.

* Mặt cắttheo trục dọc: Khảo sát buồng tổngmáu thất phải, van ĐMC và ĐMC lên, vách liên thất, thất trái, van hai lá, vòngvan hai lá, các dây chằng van hai lá, nhĩ trái, thành sau thất trái, động mạchchủ ngực ở hình ảnh cắt ngang.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 3. Mặt cắt cạnh ức trái trên siêu âm tim 2D

* Mặt cắt của tim (xoayđầu dò 90 độ). Có 3 mặt cắt từ trên xuống dưới: Mặt cắt qua gốc các mạch máulớn, mặt cắt ngang qua van hai lá, mặt cắt ngang cột cơ.

* Mặt cắtngang qua gốc các mạch máu lớn: Quan sát ĐMC, van ĐMChình chữ Y, nhĩ trái, nhĩ phải, vách liên nhĩ, van ba lá, buồng tổng máu thất phải, van ĐMP, thân ĐMP, hainhánh ĐMP phải và ĐMP trái, động mạch vành trái.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 4: Hình ảnh siêu âm mặt cắt ngang qua gốc các mạch máulớn

- Mặt cắtngang van hai lá: Quan sát van hai lá nằm ở giữa thất trái.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Mặt cắt ngangcột cơ: Quan sát hai cột cơ: Cột cơ trước bên và cột cơ sau giữa, thấtphải nhỏ hơn thất trái và nằm trước thất trái, có thể thấy ĐMC xuống (cắtngang) nằm sau thất trái.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 6: Hình ảnh siêu âm mặt cắt ngang cột cơ.

2.2. Các mặtcắt từ mỏm tim

Người bệnhnằm ngửa hoặc nghiêng trái. Đầu dò đặt ở mỏm tim, hướng từ mỏm đến đáy tim.

* Mặt cắt 4buồng:

Khảo sát đượccấu trúc tim theo chiều dọc: Hai buồng thất, vách liên thất, hai buồng nhĩ,vách liên nhĩ, van hai lá, van ba lá, các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 7: Hình ảnh siêu âm các mặt cắt từ mỏm tim

* Mặt cắt haibuồng:

Từ mặt cắt 4buồng, xoay đầu dò 90 độ sẽ được mặt cắt hai buồng, khảo sát thất trái, nhĩtrái, thành trước thất trái, thành dưới thất trái.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạchTT

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 8: Hình ảnh siêu âm mặt cắt hai buồng

2.3. Các mặtcắt dưới bờ sườn

Người bệnhnằm ngửa, đầu gối hơi gập. Đầu dò đặt ở thượng vị dưới mũi ức.

Mặt cắt 4buồng: Quan sát các cấu trúc tim tương tự như mặt cắt 4 buồng từ mỏm.

Mặt cắt trụcngang: Có thể cắt theo đáy tim: thấy ĐMC và thân ĐMP, cắt ngang van hai lá,ngang cột cơ, ngang TMC dưới và nhĩ phải.

2.4. Các mặtcắt trên hõm ức

- Mặt cắt cơbản theo trục dọc, quan sát: Cung ĐMC và các nhánh thân cánh tay đầu, ĐM cảnhgốc trái, ĐM dưới đòn trái, thấy được ĐMC lên, ĐMC xuống, eo ĐMC, ĐMP phải (cắtngang).

- Từ mặt cắtcơ bản này, xoay đầu dò 90 độ ngược chiều kim đồng hồ để được mặt cắt trụcngang: Quan sát cung ĐMC cắt ngang, ĐMP phải theo chiều dọc, TMC trên và TM vôdanh, nhĩ trái và các TM phổi.

2.5. Đánh giáchức năng thất trái trên siêu âm 2D:

- Đánh giávận động vùng thành tim: Thực hiện trên 4 mặt cắt: trục dọc cạnh ức trái, trụcngắn cạnh ức trái, bốn buồng tim từ mỏm, hai buồng tim từ mỏm. Áp dụng cáchtính điểm vận động vùng thành tim theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ.

- Đo phân số tổng máu thất trái bằng phương pháp Simpson.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 9. Đo phân số tổngmáu thất trái bằng phương pháp Simpson.

3. Siêu âmDoppler

Quan sát điệntâm đồ đồng thời với hình ảnh siêu âm Doppler để nhận biết được dòng máu ở thìtâm thu hay tâm trương, hay cả hai thì.

Các dạng củasiêu âm Doppler: Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu (một dạng đặc biệtcủa Doppler xung), siêu âm Doppler mô cơ tim.

Khảo sát cácdòng chảy:

- Dòng vanhai lá: Ghi tốt nhất ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm tim.

Thời kỳ tâmtrương: Hai sóng dương, bao gồm sóng E (sóng đổ đầy đầu tâm trương của thấttrái) và sóng A (sóng đổ đầy khi nhĩ trái co bóp).

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 10. Hình ảnh siêu âm Doppler xung dòng chảy van hai lá

- Dòng tĩnhmạch phổi: Thường được ghi ở mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 11. Hình ảnh siêu âm Doppler xung dòng chảy tĩnh mạch phổi.

- Dòng ĐMC: Thường ghiđược ở mặt cắt 5 buồng tim từ mỏm, hoặc mặt cắt cạnh ức phải, hoặc mặt cắt trênhõm ức, là sóng tâm thu, lên nhanh, xuống nhanh. Phổ dương hay âm tùy vị trí mặt cắt.

- Dòng van balá: Thường ghi được ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm, mặt cắt cạnh ức trái,mặt cắt 4 buồng dưới bờ sườn. Phổ của dòng van ba lá cùng dạng với phổ của dòngvan hai lá.

- DòngĐMP: Thường ghi được ở mặt cắt cạnh ức trái. Thời kỳ tâm thu, phổ códòng âm. Thời kỳ tâm trương, có thể có phổ hở van ĐMP.

4. Siêu âmDoppler mô cơ tim

- Kiểm trachế độ TDI của máy.

- Thực hiệntrên mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm.

- Điều chỉnhcursor sao cho chùm tia trùng với thành tim ( < 20 độ)

- Đặt cửa sổDoppler đúng vị trí vòng van hai lá, kích thước 3 mm nếu ghi ở vách liên thất,5 mm nếu ghi ở thành bên.

- Bật chế độTDI.

- Giảm gainxuống < 25 cm/s

- Điều chỉnhtốc độ quét của chùm tia siêu âm (sweep speed):50 - 100 m/s.

- Hướng dẫncho người bệnh thở ra, hít vào, ghi TDI cuối kỳ thở ra, khi người bệnh nín thở.

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 12. Hình ảnh siêu âm Doppler mô cơ tim tại vòng van hailá.

VI. THEO DÕI,TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Không có taibiến

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đỗ DoãnLợi, Nguyễn Lân Việt (Bệnh Viện Bạch mai, Bộ Y Tế) (2012). Siêu âmDoppler tim (Sách phục vụ đào tạo liên tục). Nhà xuất bản Y học.

2. Sherif F.Nagueh, Christopher P. Appleton, Thierry C. Gillebert, et al (2009). GUIDELINESAND STANDARDS. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular DiastolicFunction by EchocardiographyRDS. Journal of the American Society ofEchocardiography; 22 (2): 107 -132.

3. WritingCommittee: John S. Gottdiener, James Bednarz, Richard Devereux (2004). AMERICAN SOCIETYOF ECHOCARDIOGRAPHY REPORT.American Society of Echocardiography Recommendationsfor Use of Echocardiography in Clinical Trials A Report from the AmericanSociety of Echocardiography‟s Guidelines and Standards Committee and The TaskForce on Echocardiography in Clinical Trials. J Am SocEchocardiogr;17:1086-1119.

SIÊU ÂM TIM 4D

I. ĐẠI CƯƠNG

Siêu âm tim4D (hay còn gọi là siêu âm 3D real-time: siêu âm tim ba chiều thời gian thực)là một thăm dò chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đoán tình trạng hoạt động và hìnhthái của các cấu trúc tim theo không gian ba chiều sử dụng đầu dò ma trận(matrix-array) với một số lượng lớn các phần tử phát tia (thường là trên 3000phần tử) cung cấp hình ảnh với độ phân giải cao, các thang sáng tối và độ tươngphản tốt.

Siêu âm tim 3Dreal-time là một thăm dò không chảy máu, không gây tác hại bởi tia xạ (chỉ dưới0.1mW/cm2 cơ thể), có thể làm được nhiều lần trên cùng một người bệnh, cho kếtquả tin cậy được nếu được thực hiện bởi người được đào tạo tốt, và tôn trọngcác qui tắc của kỹ thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả cáctrường hợp cần đánh giá hình thái và chức năng tim.

III. CHỐNGCHỈ ĐỊNH: không có chống chỉ định.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thựchiện

- Bác sĩ đượcđào tạo tốt về kỹ thuật siêu âm tim 3D real-time.

- Kỹ thuậtviên hoặc trợ lý giúp chuẩn bị và hướng dẫn người bệnh

2. Phươngtiện

- Phòng siêuâm tim được trang bị máy điều hòa nhiệt độ, máy hút ẩm, đồng hồ đo độ ẩm và đonhiệt độ phòng, có bồn rửa tay, có xà phòng, dung dịch sát khuẩn.

- Máy siêu âmtim với các đầu dò siêu âm tim cho người lớn, cho trẻ em, đặc biệt có đầu dòsiêu âm tim 3D, có điện tâm đồ kết nối với máy siêu âm, các phần mềm vi xử lýchuyên dụng, có bộ phận lưu trữ hình ảnh trên băng video hoặc đĩa CD, hoặc đĩaquang từ, máy chụp ảnh đen trắng và/hoặc máy chụp ảnh màu kết nối với máy siêuâm, giấy in ảnh.

- Máy vi tínhvà máy in, giấy A4 để đánh máy kết quả và in kết quả.

- Giường khámbệnh với tấm trải giường sạch.

- Gel để làmsiêu âm.

- Găng tay,khẩu trang, mũ.

- Khăn lau

3. Chuẩn bịkỹ thuật

- Kiểm tra hồsơ bệnh án.

- Kiểm trangười bệnh.

- Tư thếngười được làm siêu âm: Nằm ngửa hơi nghiêng về bên trái trong trạng thái nghỉngơi.

- Người thămdò siêu âm: Ngồi ở phía bên phải của người được làm siêu âm, tay phải cầm đầudò, tay trái điều chỉnh các nút của máy siêu âm.

- Mắc điệntâm đồ cho người bệnh.

- Các kỹthuật siêu âm cần thực hiện: Siêu âm TM, 2D, Doppler và Doppler màu và Dopplermô cơ tim, siêu âm tim 3D real-time.

V. CÁC BƯỚCTIẾN HÀNH

1. Siêu âmtim 3D với hình ảnh phóng đại tập trung vào một phần cấu trúc tim (focus exam)

- Đánh giáchức năng thất trái: thể tích thất trái, phân số tổngmáu thất trái, hình dạng thất trái, tình trạng mất đồng bộ thất.

- Đánh giá bộmáy van hai lá, tình trạng van động mạch chủ, đánh giá lỗ thông liên nhĩ.

Các bước tiếnhành:

- Định vị cấutrúc cần thăm dò trên siêu âm 2D.

- Chuyển sangchế độ siêu âm 3D real-time.

- Thu nhậnhình ảnh 3D bằng kiểu góc quét rộng 90o x 90o quan sát hìnhảnh khối kim tự tháp (mode full volume) hoặc quan sát hình ảnh nhỏ, kiểu gócquét nhỏ 30o x 30o (mode zoom) khi người bệnh nín thở. Nếu ngườibệnh không nín thở được hoặc nhịp tim không đều, sử dụng kiểu thu nhận dữ liệutrong vòng một chu chuyển tim (mode: single-beat) hoặc kiểu góc hẹp(narrow-angle).

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 1: Siêu âm tim 3D-Real-Time (focus exam)

2. Siêu âm tim3D thăm dò toàn diện (complete exam):

- Tim đượcquan sát theo 3 mặt phẳng: mặt phẳng đứng ngang (transverse), mặt phẳng đứngdọc (saggital), mặt phẳng nằm ngang (coronal).

Quyết định 3983/QĐ-BYT quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch

Hình 2: Siêu âm tim 3D real-time

Bảng 1. Quy trình siêu âm 3D real-time thăm dò toàn diện(complete exam)

Van động mạch chủ

Mặt cắt trục dọc cạnh ức trái, kiểu góc hẹp (mode narrow-angle) hoặc kiểu phóng đại (zoom), có Doppler màu hoặc không có Doppler màu.