BỘ Y TẾ
---------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------

Số: 8895/BYT-BH
V/v hướng dẫn giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT

Hà Nội, ngày 30 tháng 12 năm 2008

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Sau khi thống nhất với Bộ Tài chính (Công văn số 14745/BTC-HCSN ngày 05/12/2008), Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội (Công vănsố 3469/BLĐTB &XH-BHXH ngày 30/9/2008), Bộ Y tế hướng dẫn giải quyết một sốvướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế nêu trong Côngvăn số 2320/BHXH-GĐYT ngày 22/7/2008 và Công văn số 4071/BHXH-CSYT ngày28/11/2008 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam như sau:

1. Đối với các dịch vụ đã có tên nhưng được phê duyệt giácao hơn Khung giá quy định tại Thông tư liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 hướngdẫn thu một phần viện phí và Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB &XHngày 26/1/2006:

- Quỹ Bảo hiểm y tế thực hiện thanh toán với mức giá khôngvượt quá mức tối đa của Khung giá quy định tại 2 Thông tư.

- Đề nghị Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ươngcăn cứ vào nguyên tắc thu một phần viện phí quy định tại Nghị định số 95/CP ngày27/8/1994 của Chính phủ và các văn bản hướng dẫn thực hiện thu một phần việnphí, hướng dẫn các cơ sở khám, chữa bệnh khẩn trương rà soát, trình Ủy ban nhândân tỉnh, thành phố xem xét, điều chỉnh cho phù hợp, theo nguyên tắc: Giá cácdịch vụ được phê duyệt phải nằm trong khung giá quy định và phù hợp với tuyếnchuyên môn kỹ thuật của bệnh viện theo quy định tại Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT ngày 30/8/2005 của Bộ Y tế.

2. Đối với dịch vụ chưa có tên trong khung giá kèm theoThông tư liên Bộ số 14/TTLB và Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XHhay chưa có trong Danh mục phân loại phẫu thuật, thủ thuật của Bộ Y tế:

- Căn cứ nguyên tắc quy định tại điểm 3 Mục C Phần III Thôngtư liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán đối với cácdịch vụ này theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, phù hợp với tuyếnchuyên môn kỹ thuật của Bệnh viện.

- Đề nghị Sở Y tế tập hợp danh mục các dịch vụ chưa có trongkhung giá gửi Bộ Y tế để Bộ Y tế tổng hợp trình liên Bộ xem xét, ban hành khunggiá bổ sung.

3. Đối với các dịch vụ được phê duyệt giá trùng lặp:

Sau khi Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB &XHban hành, Bộ Y tế đã có một số văn bản gửi Sở Y tế các tỉnh, thành phố hướngdẫn xây dựng bảng giá thu viện phí (Công văn số 2739/BYT-KH-TC ngày 17/4/2006,Công văn số 3439/BYT-KH-TC ngày 08/05/2006, Công văn 4494/BYT-BH ngày 29/6/2007)với nguyên tắc như sau:

- Cấu trúc Bảng giá cần theo đúng các tiết, mục,… như Khunggiá ban hành kèm theo Thông tư liên Bộ số 14/TTLB và Thông tư liên tịch số03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH.

- Dịch vụ chưa có trong Khung giá cần bổ sung thuộc nhóm nàothì xếp vào nhóm đó.

- Đối với các dịch vụ thuộc Mục C2.7 – Thông tư liên tịch số03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH, cơ sở khám, chữa bệnh phải xây dựng giá cụthể cho từng loại phẫu thuật, thủ thuật được thực hiện tại Bệnh viện nhưngkhông trùng lặp với những dịch vụ đã có giá quy định tại Thông tư liên Bộ số14/TTLB hoặc Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH.

Như vậy, đối với dịch vụ được phê duyệt giá 2 lần (đã có giátheo phân loại tại các mục khác nhưng lại được phê duyệt giá khi xây dựng giáchi tiết theo Mục C2.7 - Khung giá ban hành theo Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB &XH),Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thực hiện thanh toán theo giá đã được quy định trong khunggiá của 2 Thông tư, không thanh toán theo giá phê duyệt sau theo Mục C2.7.

4. Thanh toán đối với một số dịch vụ cụ thể:

- Xét nghiệm chức năng gan: Xét nghiệm định lượng SGOT vàSGPT là 2 xét nghiệm độc lập. Vì vậy, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán cho từng xétnghiệm được chỉ định theo giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

- Xét nghiệm điện giải đồ: Khung giá của xét nghiệm này làKhung giá quy định cho mỗi lần xét nghiệm xác định một chất điện giải (Na+hoặc K+ hoặc Cl-). Nếu bệnh viện áp dụng kỹ thuật xétnghiệm bằng máy một lần đồng thời cho kết quả là một hoặc nhiều chỉ số thì bệnhviện cần xây dựng giá cụ thể cho xét nghiệm này (như dịch vụ kỹ thuật chưa cótrong Khung giá và được xây dựng theo nguyên tắc quy định tại khoản 3 Mục CPhần II Thông tư liên Bộ số 14). Cơ quan Bảo hiểm xã hội thống nhất với cơ sởkhám chữa bệnh để thanh toán theo giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho phùhợp.

- Dịch vụ chạy thận nhân tạo: Đối với chạy thận nhân tạo sửdụng dung dịch Acetat, giá tối đa 1 lần là 300.000 đồng. Nếu sử dụng dung dịchBicarbonat thì thanh toán theo giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt nhưngkhông quá 400.000 đồng/lần. Cơ quan Bảo hiểm xã hội kiểm tra, giám sát kỹ thuậtvà dung dịch được sử dụng để quyết định mức thanh toán.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Bộ: Tài chính, LĐTB&XH;
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW (để phối hợp thực hiện);
- Các Bệnh viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế;
- Các Vụ, Cục: KH-TC, PC, KCB;
- Lưu: VT, BH.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Thị Xuyên