Vậy xin hỏi luật sư lúc có thẻ bảo hiểm y tế, cháu tiến hành phẫu thuật luôn thì được bảo hiểm thanh toán cho bao nhiêu % chi phí khám chữa bệnh ạ? Cháu cảm ơn luật sư!

Luật sư tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội trực tuyến gọi: 1900.6162

Trả lời:
Chào bạn, Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

1. Cơ sở pháp lý:

Luật bảo hiểm y tế năm 2008 số 25/2008/QH12

Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 số 46/2014/QH13

Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế

Văn bản hợp nhất 46/VBHN-VPQH năm 2018 hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế do Văn phòng Quốc hội ban hành

2. Các đối tượng bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế 

>> Xem thêm:  Thủ tục báo tăng lao động tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc có 6 nhóm đối tượng tham gia BHYT được quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đó là: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; Nhóm do cơ quan BHXH đóng; Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng; Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng; Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình; Nhóm do người sử dụng lao động đóng. 

Cụ thể: 1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng bao gồm:

-  Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức 

-  Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

2. Nhóm do tổ chức BHXH đóng bao gồm:

-  Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

-  Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng; 

-  Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày;

-  Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

-  Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi;

>> Xem thêm:  Tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm được hỗ trợ bao nhiêu phần trăm chi phí khám, chữa bệnh ?

-  Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

3. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng bao gồm:

-  Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ; chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

-  Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

-  Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

-  Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, người tham gia kháng chiến và bảo vệ tổ quốc;

-  Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

-  Trẻ em dưới 6 tuổi;

-  Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

-  Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

>> Xem thêm:  Đúng tuyến, trái tuyến, vượt tuyến, thông tuyến trong Bảo hiểm y tế theo quy định mới nhất

-  Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chính phủ;

-  Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

-  Thân nhân khác của người có công với cách mạng;

-  Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình;

-  Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội;

-  Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

-  Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

4. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng bao gồm:

-  Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

-  Học sinh, sinh viên;

>> Xem thêm:  Mức đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp mới nhất năm 2022

-  Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú

6. Nhóm do người sử dụng lao động đóng bao gồm:

-  Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội;

-  Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân;

-  Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.

3. Thời điểm có giá trị của thẻ bảo hiểm y tế

Dựa theo thông tin bạn cung cấp, mẹ bạn đã mua bảo hiểm y tế tại phường nhưng phải mất một thời gian thì mới có thẻ. Tuy nhiên theo khoản 3 Điều 16 Luật bảo hiểm y tế Sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có hiệu lực sẽ căn cứ vào thời gian nộp bảo hiểm y tế chứ không phải căn cứ vào thời gian cấp thẻ. Cụ thể:

3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:

a) Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;

c) Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó.

Như vậy, bạn cần xác định rõ bạn đã tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm đối tượng nào đã được nêu ở trên, thì đó sẽ là căn cứ để biết xem thẻ bảo hiểm y tế của bạn có hiệu lực hay không.

>> Xem thêm:  Mức hưởng bảo hiểm y tế được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế ?

>> Tham khảo thêm: Quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế?

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người khám bệnh đúng tuyến

Theo Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ được quy định như sau:

-  Đối với quân nhân, sĩ quan, hạ sĩ quan, học viên, người làm công tác cơ yếu phục vụ trong ngành công an, quân đội; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số, người sống tại xã đảo, huyện đảo; và thân nhân là người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ: Những đối tượng này sẽ được hỗ trợ 100% chi phí viện phí khám, chữa bệnh. 

- Đối với tất cả các đối tượng mà chi phí khám chữa bệnh cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì sẽ được hỗ trợ 100% chi phí.

- Đối với người khám, chữa bệnh tại tuyến xã sẽ được hỗ trợ 100% chi phí.

- Đối với người bệnh đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, có số tiền cùng chi trẩ viện phí trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hỗ trợ 100% chi phí.

- Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động; thân nhân của người có cộng với cách mạng (trừ các đối tượng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ); người thuộc hộ gia đình cận nghèo và nghèo đa chiều: Các đối tượng này sẽ được hỗ trợ 95% chi phí khám, chữa bệnh.

- Những đối tượng khác không thuộc danh sách liệt kê trên sẽ được hỗ trợ 80% chi phí khám, chữa bệnh. 

Ngoài ra, trường hợp người bệnh thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì sẽ được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có mức hưởng cao nhất.

>> Xem thêm:  Bảo hiểm y tế là gì ? Khái niệm bảo hiểm y tế ?

5. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người khám bệnh trái tuyến

Bên cạnh đó, nếu người bệnh đi khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế không được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế sẽ được coi là khám, chữa bệnh không đúng tuyến. Người bệnh khám, chữa bệnh không đúng tuyến vẫn sẽ được hưởng quyền lợi BHYT, tuy nhiên sẽ ít hơn nhiều đối với khám, chữa bệnh đúng tuyến. Cụ thể, đối với người bệnh khám, chữa bệnh trái tuyến sẽ được hỗ trợ:

- 40% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến trung ương

- 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh

- 100% chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện

Đối với bệnh viện tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện, người khám, chữa bệnh được quyền khám tại các bệnh viện tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện tương đương trong cùng một địa bàn mà không bị tính như là khám bệnh trái tuyến.

Như vậy, theo như thông tin bạn đã cung cấp thì rất khó để có thể tư vấn cho bạn do bạn không nêu rõ bạn thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm bắt buộc theo cách nào. Do vậy, chúng tôi cung cấp những thông tin pháp lý cần thiết để bạn có thể tự tham khảo và xem xét thuộc đối tượng nào để có thể hưởng mức bảo hiểm y tế đúng với quy định của pháp luật.

>> Tham khảo thêm: Tư vấn việc mua bảo hiểm y tế sau khi có thai (BHYT) theo luật bảo hiểm y tế ?

Trên đây là toàn bộ tư vấn của công ty chúng tôi với trường hợp của bạn. Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162 hoặc liên hệ qua email để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

>> Xem thêm:  Thủ tục để thay đổi số chứng minh nhân dân trong sổ bảo hiểm xã hội, thẻ Bảo hiểm y tế ?

Trân trọng./.

Bộ phận Luật sư Tư vấn Pháp luật Bảo hiểm xã hội - Công ty luật Minh Khuê