Ngày 19/10/2015 vừa rồi tôi có bị tai nạn ở Cần Thơ, được người dân ở đó đưa vào bệnh viện Quân Y 121, khi bác sĩ khám thì tôi bị gãy xương nên phải bó bột ở chân trong 1 tháng, nhưng vì hôm đó không mang thẻ bảo hiểm nên tôi không xin thủ tục nghỉ ốm được. Đến ngày 30/10/2015, tôi đi tái khám, mang thẻ bảo hiểm để xin giấy nghỉ ốm, thì được chính bác sĩ khám hôm đó ghi vào hóa đơn thuốc là được nghỉ ngơi trong quá trình bó bột từ 19/10 đến 19/11(1 tháng) nhưng không có con dấu của BHXH chỉ có tên của bác sĩ đó thôi, tôi còn hỏi lại như thế đã đủ thủ tục chưa, bác sĩ bảo đủ rồi, và tôi đã xuất trình với nhà trường để làm thủ tục nghỉ phép. Sang đến hôm 16/11/2015, tôi lại đi tái khám và xin giấy nghỉ ốm tiếp, được nhân viên BHXH tư vấn là chỉ giải quyết nghỉ ốm 7 ngày/ lần và hỏi thêm thì tôi được biết giấy nghỉ ốm 19/10 - 19/11 là không hiệu lực và sai nguyên tắc. Vậy xin hỏi quý luật sư với trường hợp của tôi BHXH sẽ giải quyết số ngày nghỉ của tôi và thanh toán thế nào, các hóa đơn khám chữa bệnh trước ngày 16/11 có được thanh toán không? Chân thành cảm ơn sự tư vấn của quý luật sư! Chúc quý luật sư thành công và sức khỏe!

Câu hỏi được biên tập từ chuyên mục tư vấn luật lao động của công ty luật Minh Khuê.

Tư vấn chế độ bảo hiểm ốm đau ?

Luật sư tư vấn luật lao động, gọi: 1900.1975

Trả lời:

 

Chào bạn cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi cho Công ty chúng tôi.  Vấn đề của bạn chúng tôi xin được tư vấn như sau:

Căn cứ pháp lý:

Luật Bảo hiểm xã hội 2006

Nội dung tư vấn:

Căn cứ vào các điều luật 21, 22, 23, 25, 26 của Luật Bảo hiểm xã hội như sau:

Điều 21. Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau

Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau là người lao động quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 1 Điều 2 của Luật này.

Điều 22. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

1. Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng ma tuý, chất gây nghiện khác thì không được hưởng chế độ ốm đau.

2. Có con dưới bảy tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc con và có xác nhận của cơ sở y tế.

Điều 23. Thời gian hưởng chế độ ốm đau

1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b và c khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng ba mươi ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới mười lăm năm; bốn mươi ngày nếu đã đóng từ đủ mười lăm năm đến dưới ba mươi năm; sáu mươi ngày nếu đã đóng từ đủ ba mươi năm trở lên;

b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc thường xuyên ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng bốn mươi ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới mười lăm năm; năm mươi ngày nếu đã đóng từ đủ mười lăm năm đến dưới ba mươi năm; bảy mươi ngày nếu đã đóng từ đủ ba mươi năm trở lên.

2. Người lao động mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:

a) Tối đa không quá một trăm tám mươi ngày trong một năm tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

b) Hết thời hạn một trăm tám mươi ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn.

3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động quy định tại điểm d khoản 1 Điều 2 của Luật này tuỳ thuộc vào thời gian điều trị tại cơ sở y tế thuộc quân đội nhân dân và công an nhân dân.

Điều 25. Mức hưởng chế độ ốm đau

1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1, điểm a khoản 2 Điều 23 và Điều 24 của Luật này thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

2. Người lao động hưởng tiếp chế độ ốm đau quy định tại điểm b khoản 2 Điều 23 của Luật này thì mức hưởng được quy định như sau:

a) Bằng 65% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ ba mươi năm trở lên;

b) Bằng 55% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ mười lăm năm đến dưới ba mươi năm;

c) Bằng 45% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới mười lăm năm.

3. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 3 Điều 23 của Luật này thì mức hưởng bằng 100% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

4. Mức hưởng chế độ ốm đau tính theo quy định tại khoản 2 Điều này nếu thấp hơn mức lương tối thiểu chung thì được tính bằng mức lương tối thiểu chung.

Điều 26. Dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ sau khi ốm đau

1. Người lao động sau thời gian hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại Điều 23 của Luật này mà sức khoẻ còn yếu thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ từ năm ngày đến mười ngày trong một năm.

2. Mức hưởng một ngày bằng 25% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ tại gia đình; bằng 40% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ tại cơ sở tập trung.

Như vậy, chúng tôi có thể trao đổi với bạn như sau: bạn là viên chức, là đối tượng được hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau trừ trường hợp tai nạn xảy đến với bạn là do say rượu hoặc sử dụng ma tuý, chất gây nghiện khác. Thời gian tham gia bảo hiểm xã hội của bạn là từ tháng 9 năm 2009, tức là đã đóng BHXH được 6 năm 2 tháng. Như vậy thời gian đươc hưởng chế độ ốm đau của bạn là 30 ngày, mức hưởng BHXH bằng 75% mức lương của tháng liền kề trước khi nghỉ việc. Nếu hết thời gian nghỉ ốm đau nói trên bạn có thể hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe là 5-10 ngày với mức hưởng một ngày bằng 25% mức lương tối thiểu chung nếu bạn nghỉ tại gia đình, còn nếu nghỉ tại cơ sở tập trung thì sẽ được hưởng 40% mức lương tối thiểu chung.

BHXH không thanh toán hóa đơn khám chữa bệnh.

Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.1975 hoặc gửi qua email: Tư vấn pháp luật lao động bảo hiểm qua Email để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận  Tư vấn Pháp luật lao động.