Sau khi gửi đầy đủ hồ sơ cho doanh nghiệp bảo hiểm P, thì doanh nghiệp bảo hiểm P từ chối chi trả dựa vào điều khoản loại trừ: Điều trị hoặc phẫu thuật các bệnh, dị tật bẩm sinh, di truyền, những thương tật và chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bảo hiểm. Điều này không hề đề cập đến biến chứng từ dị tật bẩm sinh. Trường hợp của tôi là điều trị bệnh mắc phải do biến chứng từ dị tật bẩm sinh, không phải phẫu thuật loại bỏ dị tật bẩm sinh (thừa ngón ở các chi, hở hàm ếch). Vậy xin hỏi doanh nghiệp bảo hiểm từ chối chi trả là đúng hay sai? Tôi có thể tiến hành khởi kiện doanh nghiệp bảo hiểm hay không?

Xin trân thành cảm ơn, Luật sư!

Người gửi: D.L.T

Câu hỏi được biên tập từ chuyên mục Tư vấn pháp luật dân sự của Công ty Luật Minh Khuê.

Khởi kiện công ty bảo hiểm

Luật sư tư vấn pháp luật dân sự: 1900.6162

Trả lời: 

Thưa quý khách hàng!

 

Công ty Luật TNHH MINH KHUÊ xin gửi tới quý khách hàng lời chào trân trọng và cảm ơn quý khách đã tin tưởng vào dịch vụ do chúng tôi cung cấp. Vấn đề bạn đang vướng mắc chúng tôi xin được tư vấn như sau:

I. Cơ sở pháp lý:

Luật kinh doanh bảo hiểm 2000 

Luật kinh doanh bảo hiểm 2000 sửa đổi, bố sung 2010 

Bộ luật tố tụng dân sự 2004 

Bộ luật tố tụng dân sư 2004 sửa đổi, bổ sung 2011 

II. Nội dung tư vấn:

Trong nội dung cần tư vấn bạn có nêu " Công ty tôi đang công tác có mua Bảo Hiểm Tai Nạn và Bảo Hiểm Chi Phí Y Tế cho toàn bộ nhân viên" như vậy, bảo hiểm mà công ty mua cho bạn là bảo hiểm về sức khỏe theo định nghĩa tại khoản 20, điều 3 Luật kinh doanh bảo hiểm 2000 sửa đổi, bổ sung 2010.

Điều 3.Giải thích từ ngữ.

20. Bảo hiểm sức khoẻ là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

Đối với bảo hiểm sức khỏe thì khi có căn cứ phát sinh trách nhiệm trả tiền bảo hiểm thì doanh nghiệp bảo hiểm buộc phải thực hiện, căn cứ phát sinh trách nhiệm được quy định tại khoản 2, điều 33 Luật kinh doanh bảo hiểm 2000 sửa đổi, bổ sung 2010.

Điều 33.Căn cứ trả tiền bảo hiểm tai nạn, sức khỏe con người.

2.Trong bảo hiểm sức khỏe con người, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi sức khỏe của người được bảo hiểm do bệnh tật hoặc tai nạn gây ra và thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

Như vậy, chỉ khi sự kiện bảo hiểm xảy ra thì doanh nghiệp bảo hiểm mới phát sinh trách nhiệm, như vậy bên cạnh việc xem xét điều khoản loại trừ trách nhiệm trả tiền bảo hiểm như bạn đã nêu thì cũng cần phải xem xét tới phạm vi bảo hiểm chi phí y tế mà công ty của bạn đã thỏa thuận với công ty bảo hiểm

Bên cạnh đó, như bạn đã trình bày thì bạn phẫu thuật là do biến chứng từ bẩm sinh nên bạn cũng cần phải có kết luận của bác sĩ về việc bạn phẫu thuật do biến chứng từ bẩm sinh. Trong trường hợp bạn bị biến chứng do bẩm sinh thì trường hợp của bạn sẽ không thuộc những trường hợp loại trừ quy định trong điều khoản loại trừ có đề cập "Điều trị hoặc phẫu thuật các bệnh, dị tật bẩm sinh, di truyền, những thương tật và chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bảo hiểm". Tuy nhiên, như đã đề cập ở trên cũng cần phải xem xét đến phạm vi bảo hiểm đã ký kết.

Trong trường hợp hợp đồng của bạn sẽ có thỏa thuận về việc giải quyết tranh chấp thì sẽ thực hiện giải quyết tranh chấp theo thỏa thuận trong hợp đồng, còn nếu không có thỏa thuận thì để bảo vệ quyền và lợi ích của bạn, bạn có thể khởi kiện đến Tòa án nhân dân do vụ việc của bạn thuộc thẩm quyền của Tòa án nhân dân theo quy định điểm n, khoản 1, điều 29 Bộ luật tố tụng dân sự 2004 sửa đổi, bổ sung 2011.

Điều 29. Những tranh chấp về kinh doanh, thương mại thuộc thẩm quyền giải quyết của Toà án
1. Tranh chấp phát sinh trong hoạt động kinh doanh, thương mại giữa cá nhân, tổ chức có đăng ký kinh doanh với nhau và đều có mục đích lợi nhuận bao gồm:

n) Bảo hiểm;

Do tranh chấp của bạn với doanh nghiệp bảo hiểm P liên quan đến bảo hiểm theo quy định tại điểm a, khoản 1, điều 34 Bộ luật tố tụng dân sự 2004 sửa đổi,bổ sung 2011 . Bên cạnh đó, cũng với thẩm quyền theo lãnh thổ được quy định tại điêm a, khoản 1 điều 35 Bộ luật tố tụng dân sự 2004 sửa đổi, bổ sung 2011.

Điều 34. Thẩm quyền của Toà án nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương
1. Toà án nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi chung là Toà án nhân dân cấp tỉnh) có thẩm quyền giải quyết theo thủ tục sơ thẩm những vụ việc sau đây:
a) Tranh chấp về dân sự, hôn nhân và gia đình, kinh doanh, thương mại, lao động quy định tại các điều 25, 27, 29 và 31 của Bộ luật này, trừ những tranh chấp thuộc thẩm quyền giải quyết của Toà án nhân dân cấp huyện quy định tại khoản 1 Điều 33 của Bộ luật này;

Điều 35. Thẩm quyền của Toà án theo lãnh thổ

1. Thẩm quyền giải quyết vụ án dân sự của Toà án theo lãnh thổ được xác định như sau:

a) Toà án nơi bị đơn cư trú, làm việc, nếu bị đơn là cá nhân hoặc nơi bị đơn có trụ sở, nếu bị đơn là cơ quan, tổ chức có thẩm quyền giải quyết theo thủ tục sơ thẩm những tranh chấp về dân sự, hôn nhân và gia đình, kinh doanh, thương mại, lao động quy định tại các điều 25, 27, 29 và 31 của Bộ luật này;

Qua hai quy định nêu trên thì khi khởi kiện tới Tòa án nhân dân cấp tỉnh nơi mà doanh nghiệp bảo hiểm P đang đặt trú sợ. Tuy nhiên, cũng cần phải lưu ý rằng, khi khởi kiện tới tòa án cũng với việc bạn gửi đơn khởi kiện thì kèm theo đó bạn cũng phải nộp cho Tòa án những bằng chứng chứng minh yêu cầu khởi kiện doanh nghiệp bảo hiểm P là có căn cứ pháp luật.

Trên đây là ý kiến tư vấn của chúng tôi về vấn đề mà bạn đang quan tâm. Việc đưa ra ý kiến tư  vấn nêu trên căn cứ vào các quy định của pháp luật và thông tin do khách hàng  cung cấp. Mục đích đưa ra bản tư vấn này là để các cá nhân, tổ chức tham khảo.

Trường hợp trong bản tư vấn có điều gì gây nhầm lẫn, chưa rõ ràng hoặc thông tin nêu trong bản tư vấn khiến quý khách chưa hiểu hết vấn đề, rất mong nhận được phản ánh của quý khách tới địa chỉ email:Tư vấn pháp luật dân sự miễn phí qua Email hoặc tổng đài tư vấn trực tuyến 1900.6162. Chúng tôi sẵn sàng giải đáp

Trân trọng./.
Bộ phận tư vấn luật dân sự