Tôi tham gia gói bảo hiểm sức khoẻ của công ty bảo hiểm X và phát sinh chi phí theo thông tin sau:

- Số hợp đồng: MHC-01/814241 - Thời hạn bảo hiểm: 11-02-2015 đến 10-02-2015 - Họ tên người được bảo hiểm: là tôi

- Thời gian điều trị: 12-07-2015 đến 19-07-2015 - Điều trị tại: Bệnh viện Đa khoa Mỹ Đức - Chẩn đoán: Thai 24 1/7 tuần – Dọa sinh non - Số tiền bồi thường: 31,000,000 đồng .

- Sau khi xem xét hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm của tôi, Công ty TNHH Y – đơn vị giải quyết bồi thường độc lập do công ty bảo hiểm X chỉ định gửi thông báo cho tôi như sau: 

Theo quy định tại phần II.1.a của Quy tắc điều khoản sản phẩm bổ trợ bảo hiểm chăm sóc sức y tế V4 được bộ tài chính phê chuẩn theo công văn số 13465/BTC-QLBH ngày 08-10-2013. Quyền lợi thai sản bao gồm: a. Kiểm tra sức khỏe khi nhập viện để sinh đẻ b. Chi phí sinh thường( thuốc, đẻ thường, nằm viện ) c. Mổ đẻ ( vì lý do y tế theo chỉ định của bác sỹ ) d. Biến chứng thai sản e. Chăm sóc trẻ sơ sinh ( trong vòng 5 ngày ngay sau sinh tối đa 5 ngày/ năm ) Theo quy định tại Điểm 1.34 Điều 1- Các định nghĩa: “ Biến chứng thai sản” là chi phí y tế liên quan đến việc xảy thai, phá thai vì lý do y tế theo chỉ định của Bác sỹ. Căn cứ các định nghĩa và điều khoản của hợp đồng, X/Y không đủ cơ sở chi trả chi phí khám và điều trị của Bà tại bệnh viện Đa khoa Mỹ Đức. Đính kèm ý kiến từ đại diện X: "Trường hợp này công ty X đồng ý từ chối.* *Lý do: Dọa sinh non là diễn biến của quá trình thai sản, bởi vậy sẽ giải quyết theo quyền lợi thai sản. Tuy nhiên Dọa sinh non không thuộc phạm vi BH bởi vậy sẽ bị từ chối bồi thường."

Tôi đã nhiều lần phản hồi, đưa ra những thắc mắc liên quan đến quy tắc, điều khoản trong hợp đồng nhưng X hoàn toàn không trả lời vào ý thắc mắc mà chỉ đáp lại bằng những luận điểm tương tự như trên. Cụ thể tôi phản hồi:" Theo email từ chối bồi thường, bên bảo hiểm chỉ dựa vào Quyền lợi thai sản để làm căn cứ giải quyết hồ sơ. Tuy nhiên, tôi đã làm và gửi đơn đề nghị được bồi thường căn cứ vào "Quyền lợi điều trị nội trú ( Quyền lợi thai sản chỉ là phần mua thêm) . 1. Căn cứ theo Điều 8.2 Quy tắc điều khoản, Bên Bảo hiểm sẽ phải thanh toán: a) Tiền phòng và giường bệnh khi Người được Bảo hiểm Nằm viện tại một bệnh viện theo chỉ định của Bác sĩ. ... c) Chi phí phát sinh trong quá trình Nằm viện ..... Điều 1, 1.18 Quy tắc điều khoản nêu rõ "Nằm viện" là việc Người được bảo hiểm cần thiết phải nằm tại Bệnh viện liên tục ít nhất là 24 giờ để điều trị cho đến khi xuất viện kể cả việc sinh đẻ hoặc Điều trị trong thời gian thai kỳ theo chỉ định của Bác sỹ. Căn cứ theo Quyền lợi điều trị nội trú tôi sẽ được thanh toán chi phí phát sinh trong quá trình Nằm viện, tức bao gồm việc Điều trị trong thời gian thai kỳ theo chỉ định của Bác sỹ. Vấn đề này được cụ thể bằng văn bản rất rõ ràng trong Quy tắc điều khoản. 2. "Lý do: Dọa sinh non là diễn biến của quá trình thai sản, bởi vậy sẽ giải quyết theo Quyền lợi thai sản. Tuy nhiên Dọa sinh non không thuộc phạm vi Bảo Hiểm bởi vậy sẽ bị từ chối bồi thường."(Trích phản hồi của X) Câu trả lời này được hiểu rằng, *Quyền lợi điều trị nội trú* không được áp dụng cho các vấn đề liên quan đến thai sản/ điều trị trong quá trình mang thai. Tuy nhiên, theo *Quy tắc điều khoản hợp đồng*, tôi không tìm thấy nội dung loại trừ này ở bất kì điều khoản nào.

Với trường hợp trên, hy vọng luật gia tư vấn giúp xem tôi có khả năng đòi được bồi thường hoặc khởi kiện công ty X được không? Phía đơn vị Bảo hiểm trả lời như thế có phải chỉ dựa duy nhất vào *Quyền lợi thai sản* (phần mua thêm) để làm căn cứ từ chối bồi thường mà bỏ qua tất cả những Quy tắc điều khoản khác được quy định trong hợp đồng không? 

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Câu hỏi được biên tập từ chuyên mục tư vấn pháp luật dân sự công ty Luật Minh Khuê

Tư vấn khởi kiện đòi bồi thường bảo hiểm ?

Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến gọi: 1900.6162

Trả lời:

 

Chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi thắc mắc đến Công ty Luật Minh Khuê, căn cứ vào các thông tin bạn cung cấp xin tư vấn như sau:

Cơ sở pháp lý:

Luật kinh doanh bảo hiểm 2000 sửa đổi bổ sung 2010

Nội dung tư vấn:

Khoản 2 Điều 17 Luật kinh doanh bảo hiểm 2000 sửa đổi bổ sung năm 2010 quy định về nghĩa vụ của doanh nghiêp bảo hiểm như sau:

"2.Doanh nghiệp bảo hiểm có nghĩa vụ:

a)Giải thích cho bên mua bảo hiểm về các điều kiện, điều khoản bảo hiểm; quyền,nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm;

b)Cấp cho bên mua bảo hiểm giấy chứng nhận bảo hiểm, đơn bảo hiểm ngay sau khigiao kết hợp đồng bảo hiểm;

c)Trả tiền bảo hiểm kịp thời cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người đượcbảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm;

d)Giải thích bằng văn bản lý do từ chối trả tiền bảo hiểm hoặc từ chối bồi thường;

đ)Phối hợp với bên mua bảo hiểm để giải quyết yêu cầu của người thứ ba đòi bồi thườngvề những thiệt hại thuộc trách nhiệm bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm;

e)Các nghĩa vụ khác theo quy định của pháp luật."

Theo quy định tại  II.1.a của Quy tắc điều khoản sản phẩm bổ trợ bảo hiểm chăm sóc sức y tế V4 được bộ tài chính phê chuẩn theo công văn số 13465/BTC-QLBH ngày 08-10-2013. Quyền lợi thai sản bao gồm: a. Kiểm tra sức khỏe khi nhập viện để sinh đẻ b. Chi phí sinh thường( thuốc, đẻ thường, nằm viện ) c. Mổ đẻ ( vì lý do y tế theo chỉ định của bác sỹ ) d. Biến chứng thai sản e. Chăm sóc trẻ sơ sinh ( trong vòng 5 ngày ngay sau sinh tối đa 5 ngày/ năm ). Căn cứ vào quy định này để xác định công ty bảo hiểm có phải bồi thường cho bạn hay không? Ngoài ra, bạn căn cứ theo hợp đồng bảo hiểm giữa hai bên ký kết, nếu có quy định thanh toán trong trường hợp của bạn thì phía công ty sẽ có nghĩa vụ phải thanh toán theo quy định trên. Nếu công ty bảo hiểm không chịu chi trả thì bạn có thể gửi đơn khởi kiện ra Tòa Án nhân dân cấp huyện nơi công ty đặt trụ sở để yêu cầu giải quyết buộc công ty phải chi trả cho bạn.

Trên đây là ý kiến tư vấn của chúng tôi về câu hỏi của quý khách hàng. Việc đưa ra ý kiến tư vấn nêu trên căn cứ vào các quy định của pháp luật và thông tin do quý khách hàng cung cấp. Mục đích đưa ra nội dung tư vấn này là để các cá nhân, tổ chức tham khảo.

Trường hợp trong nội dung tư vấn có điều gì gây nhầm lẫn, chưa rõ ràng hoặc thông tin nêu trong nội dung tư vấn khiến quý khách chưa hiểu hết vấn đề hoặc/ và có sự vướng ngại, thắc mắc, chúng tôi rất mong nhận được ý kiến phản hồi của quý khách hàng qua email Tư vấn pháp luật dân sự miễn phí qua Email hoặc qua tổng đài 1900.6162. Chúng tôi sẳn sàng giải đáp.

Trân trọng./.

BỘ PHẬN TƯ VẤN LUẬT DÂN SỰ.