Ngày 17/8/2015 tôi được Bệnh viện đa khoa huyện VT – Kiên Giang (Nơi tôi đóng BHYT khám chữa bệnh ban đầu) chuyển tôi về tuyến trên là Bệnh viện TD - TPHCM để giải phẫu cắt tử cung. Ngày 29/8/2015 tôi xuất viện và tôi nghỉ hưởng BHXH 10 ngày kể từ 30/8/2015 đến 8/9/2015 vì sức khoẻ còn yếu và vết mổ con đau. Ngày 9/9/2015 tôi đi bệnh viện khoa huyện VT – Kiên Giang tái khám và được Bác sỹ cho phép nghỉ thêm 10 ngày nữa. Ngày 18/9/2015 tôi tiếp tục đi bệnh viện khoa huyện VT – Kiên Giang tái khám và được Bác sỹ cho phép nghĩ thêm 10 ngày nữa vậy xin hỏi Luật Sư:

1) Tôi được hưởng chế độ như thế nào từ 17/8/2015 đến 28/9/2015? Hưởng lương tại đơn vị nơi công tác hay ở BHXH? về lương và phụ cấp ?

2) Tôi được hưởng chế độ Bảo hiểm tai nạn về phẫu thuật cũng như Chế độ nằm viện như thế nào ?

3) Nếu sau ngày 28/9/2015 tôi còn yếu chưa công tác được tôi còn được nghỉ bao nhiêu ngày nữa ? và được hướng chế độ như thế nào?

Xin chân thành cảm ơn Luật Sư!

Người gửi: L.T.T.T

Câu hỏi được biên tập từ Chuyên mục Tư vấn luật lao động Công ty Luật Minh Khuê.

Hưởng chế độ BHXH khi phẫu thuật ?

Luật sư tư vấn về pháp luật lao động, gọi:  1900.6162

 

Trả lời:

Chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi thắc mắc đến Công ty Luật Minh Khuê, căn cứ vào những thông tin bạn cung cấp xin được tư vấn cho bạn như sau:

1. Cơ sở pháp lý:

Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 của Quốc hội

Bộ luật lao động số 10/2012/QH13

Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 của Quốc hội

2. Nội dung phân tích:

Thứ nhất về việc hưởng chế độ bảo hiểm xã hội:

Về thời gian nghỉ:

Điều 23 Luật bảo hiểm xã hội quy định về Thời gian hưởng chế độ ốm đau

1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b và c khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng ba mươi ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới mười lăm năm; bốn mươi ngày nếu đã đóng từ đủ mười lăm năm đến dưới ba mươi năm; sáu mươi ngày nếu đã đóng từ đủ ba mươi năm trở lên;

b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc thường xuyên ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng bốn mươi ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới mười lăm năm; năm mươi ngày nếu đã đóng từ đủ mười lăm năm đến dưới ba mươi năm; bảy mươi ngày nếu đã đóng từ đủ ba mươi năm trở lên.

2. Người lao động mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:

a) Tối đa không quá một trăm tám mươi ngày trong một năm tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

b) Hết thời hạn một trăm tám mươi ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn.

3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động quy định tại điểm d khoản 1 Điều 2 của Luật này tuỳ thuộc vào thời gian điều trị tại cơ sở y tế thuộc quân đội nhân dân và công an nhân dân. 

Khoản 1 Điều 26 Luật này cũng quy định về Dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ sau khi ốm đau: "Người lao động sau thời gian hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại Điều 23 của Luật này mà sức khoẻ còn yếu thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ từ năm ngày đến mười ngày trong một năm."

Như vậy, theo quy định thì bạn được nghỉ 40 ngày trong một năm không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần vì bạn đã đóng bảo hiểm được 24 năm. Trong trường hợp bạn nghỉ hết 40 ngày mà sức khỏe còn yếu thì có thể được nghỉ thêm từ 5 ngày đến 10 ngày một năm, tức là sau ngày 28/9/2015 bạn đã được nghỉ 30 ngày thì bạn sẽ được nghỉ thêm 10 ngày nữa và nếu sức khỏe còn yếu sẽ được nghỉ thêm 5 đến 10 ngày nhưng thời gian ốm đau sau trong năm nay bạn sẽ không được tính số ngày nghỉ này nữa.

Về hưởng chế độ BHXH:

Điều 111 Bộ luật lao động 2012 quy định về Nghỉ hằng năm
1. Người lao động có đủ 12 tháng làm việc cho một người sử dụng lao động thì được nghỉ hằng năm, hưởng nguyên lương theo hợp đồng lao động như sau:
a) 12 ngày làm việc đối với người làm công việc trong điều kiện bình thường;
b) 14 ngày làm việc đối với người làm công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc người làm việc ở những nơi có có điều kiện sinh sống khắc nghiệt theo danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội chủ trì phối hợp với Bộ Y tế ban hành hoặc lao động chưa thành niên hoặc lao động là người khuyết tật;
c) 16 ngày làm việc đối với người làm công việc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc người làm việc ở những nơi có điều kiện sinh sống đặc biệt khắc nghiệt theo danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội chủ trì phối hợp với Bộ Y tế ban hành.
Điều 115 luật này cũng quy định về Nghỉ lễ, tết:
1. Người lao động được nghỉ làm việc, hưởng nguyên lương trong những ngày lễ, tết sau đây:
a) Tết Dương lịch 01 ngày (ngày 01 tháng 01 dương lịch);
b) Tết Âm lịch 05 ngày;
c) Ngày Chiến thắng 01 ngày (ngày 30 tháng 4 dương lịch);
d) Ngày Quốc tế lao động 01 ngày (ngày 01 tháng 5 dương lịch);
đ) Ngày Quốc khánh 01 ngày (ngày 02 tháng 9 dương lịch);
e) Ngày Giỗ Tổ Hùng Vương 01 ngày (ngày 10 tháng 3 âm lịch).
2. Lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam ngoài ngày nghỉ lễ theo quy định tại khoản 1 Điều này còn được nghỉ thêm 01 ngày Tết cổ truyền dân tộc và 01 ngày Quốc khánh của nước họ.
3. Nếu những ngày nghỉ theo quy định tại khoản 1 Điều này trùng vào ngày nghỉ hằng tuần, thì người lao động được nghỉ bù vào ngày kế tiếp.

Khoản 2 Điều 26 luật bảo hiểm xã hội quy định về Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau: "Mức hưởng một ngày bằng 25% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ tại gia đình; bằng 40% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ tại cơ sở tập trung".

Và Điều 25 luật này cũng quy định về Mức hưởng chế độ ốm đau:

1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1, điểm a khoản 2 Điều 23 và Điều 24 của Luật này thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

Như vậy trường hợp của bạn là nghỉ ốm đau nên sẽ không thuộc trường hợp nghỉ và hưởng nguyên lương. Khi nghỉ việc, tiền lương sẽ do đơn vị bạn công tác chi trả và tính theo số ngày bạn đã làm việc trong tháng đó; còn số ngày nghỉ trong tháng sẽ là số ngày để tính chế độ ốm đau mà bạn được hưởng từ BHXH và mức được hưởng là 75% mức tiền lương, tiền công đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc. Nếu bạn hết thời gian được nghỉ mà nghỉ thêm 5 đến 10 ngày để phục hồi sức khỏe như khoản 1 Điều 26 luật BHXH quy định thì 1 ngày sẽ được hưởng 25% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ dưỡng sức tại gia đình và hưởng 40% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ dưỡng sức tại cơ sở tập trung.

Thứ hai, về chế độ hưởng bảo hiểm y tế

Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định:

"Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế 

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: 

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm; 

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; 

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; 

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này; 

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. 

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. 

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này: 

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; 

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; 

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016. "

Bạn thuộc trường hợp là công chức (theo khoản 1 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế) nên bạn sẽ được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi nằm viện.

Trên đây là ý kiến tư vấn của chúng tôi về vấn đề mà bạn đang quan tâm. Việc đưa ra ý kiến tư vấn nêu trên căn cứ vào các quy định của pháp luật và thông tin do khách hàng cung cấp. Mục đích đưa ra bản tư vấn này là để các cá nhân, tổ chức tham khảo.

Trường hợp trong bản tư vấn có điều gì gây nhầm lẫn, chưa rõ ràng hoặc thông tin nêu trong bản tư vấn khiến quý khách chưa hiểu hết vấn đề, rất mong nhận được phản ánh của quý khách tới địa chỉ email hoặc tổng đài luật sư tư vấn trực tuyến:  1900.6162 . Chúng tôi sẵn sàng giải đáp.

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật lao đôgj - Công ty luật Minh Khuê