Bảo hiểm sẽ chi trả bao nhiêu phần trăm chi phí phẫu thuật ( mổ nội soi u não) ? Và nếu anh ấy chuyển đúng tuyến theo quy định của bảo hiểm để mổ thì bảo hiểm sẽ chi trả bao nhiêu phần trăm? Em xin chân thành cảm ơn và kính chúc luật sư có nhiều sức khỏe! *Phạm Thị A* .

Mổ u não không đúng tuyến được hưởng bảo hiểm thế nào?

Luật sư tư vấn Luật Lao động : 1900.6162

Trả lời

 

Chào bạn! Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới công ty Luật Minh Khuê của chúng tôi. Vấn đề bạn thắc mắc, chúng tôi xin tư vấn như sau:

1. Cơ sở pháp lý

Luật bảo hiểm y tế năm 2008

Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014

2. Nội dung tư vấn

Căn cứ  Điều 28 Luật bảo hiểm y tế 2008

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định:

"Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh."

"15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016."

Theo như trên,  Điều 28 Luật bảo hiểm y tế 2008 quy định  "Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào". Điều này nghĩa là anh bạn đi mổ ở bệnh viện Trung Ương Huế trong tình trạng nguy cấp nếu bệnh viện xác định là trường hợp cấp cứu thì được coi là đúng tuyến và mức hưởng bảo hiểm tế giống như khám,điều trị đúng tuyến ( Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014). Trường hợp nếu bệnh viện xác định tình trạng của anh bạn không phải là cấp cứu thì mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ là trái tuyến ( Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi , bổ sung 2014).

Trên đây là phần tư vấn của chúng tôi. Cảm ơn bạn đã tin tưởng lựa chọn công ty chúng tôi.

Chúc bạn và gia đình nhiều sức khỏe!

Trân trọng ./.

Bộ phận tư vấn Pháp luật Lao động.