Câu hỏi được biên tập từ chuyên mục hỏi đáp pháp luật lao độngcủa Công ty Luật Minh Khuê.

Mức hưởng khi điều trị trái tuyến của bảo hiểm y tế ?

Luật sư tư vấn luật lao động gọi: 1900.6162

Trả lời:

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

1. Cơ sở pháp lý:

Thông tư 37/2014/ TT-BYT  hướng dẫn đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến điều trị, chữa bệnh BHYT 

Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

2. Luật sư tư vấn:

Theo quy định tại điều 6 thông tư 37/2014/TT-BYT có quy định về đăng ký khám chữa bệnh ban đầu :

"Điều 6. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện

Người tham gia bảo hiểm y tế được quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu (sau đây gọi tắt là khám bệnh, chữa bệnh ban đầu) tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 1 và Điều 2 Thông tư này không phân biệt địa giới hành chính".

Như vậy trong trường hợp này bạn sẽ phải đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện, trạm y tế tuyến xã hoặc tuyến huyện bất kỳ mà không phụ thuộc vào địa giới hành chính. 

Trong trường hợp này bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là tuyến huyện ở địa phương mà muốn ra Viện 103 khám chữa bệnh thì trong trường hợp này của bạn khám chữa bệnh là không đúng tuyến ghi trong thẻ BHYT về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì mức hưởng của bạn được quy định tại khoản 3 điều 22 luật bảo hiểm y tế như sau :

"3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016".

Căn cứ vào quy định này thì nếu như bạn điều trị nội trú ở tuyến trung ương thì mức hưởng của bạn là 40%, nếu điều trị ngoại trú ( chỉ đến khám và lấy thuốc về ) sẽ không được bảo hiểm chi trả.

Điều 23 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định các trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả bao gồm:

"Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7.29 Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9.30 Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10.31 (được bãi bỏ)

11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

12.32 (được bãi bỏ)

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.".

Như vậy, bạn xem xét các trường hợp trên đây để biết mình có được bảo hiểm y  tế chi trả hay không.  

Tham khảo bài viết liên quan:

Các chế độ bảo hiểm của người lao động nữ trong thời gian nghỉ thai sản

Đóng bảo hiểm y tế khi người lao động nghỉ hưởng chế độ thai sản

Tư vấn chi trả bảo hiểm y tế?

Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162 hoặc gửi qua email: Tư vấn pháp luật lao động bảo hiểm qua Email để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận Tư vấn Pháp luật Lao động.