Tuy nhiên lo lắng cho người thân nên tôi đưa người nhà tôi lên bệnh viện chấn thương chỉnh hình để khám lại. Tại BV chấn thương chỉnh hình bác sĩ chỉ định trường hợp của người nhà tôi phải mổ, chỉnh lại xương thì mới nhanh khỏi, nếu chỉ mang đai thì mất đến 3-4 tháng mới khỏi + dễ bị gãy lại do xương bị gãy chồng lên nhau chứ không thẳng. Tôi có nhờ bệnh viện làm giấy chuyển viện nhưng họ không cho, trường hợp này nằm trong khả năng của bệnh viện nếu muốn chuyển viện thì tự chuyển. Lên BV chấn thương chỉnh hình đăng ký mổ thì bệnh viện hỏi mổ dịch vụ hay mổ chờ? Nếu chờ thì theo lịch phải 1 tháng nữa mới mổ được. Lo lắng cho người nhà nên tôi yêu cầu mổ dịch vụ cho nhanh.

Vậy trường hợp này, hồ sơ của người nhà tôi có hợp lý không? Những trường hợp nạn nhân tự ý chuyển bệnh viện điều trị và thực hiện những điều trị không có trong chỉ định thì có được chấp nhận chi trả không?

Rất mong nhận được phản hồi sớm từ quý Luật sư! Trân trọng cám ơn!

Câu hỏi được biên tập từ chuyên mục tư vấn luật lao động công ty Luật Minh Khuê

>>  Luật sư tư vấn luật lao động, gọi:  1900 6162

 

Trả lời:

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

1. Cơ sở pháp lý

Luật An toàn vệ sinh lao động 2015 

Luật Bảo hiểm y tế 2008 Sửa đổi bổ sung năm 2014  

Bộ Luật Lao động 2012 

Nghị định 105/2014/NĐ_CP hướng dẫn thi hành luật bảo hiểm y tế 

2. Nội dung tư vấn

Theo quy định của BLLĐ, tai nạn lao động là tai nạn gây tổn thương cho bất kỳ bộ phận, chức năng nào của cơ thể hoặc gây tử vong cho người lao động, xảy ra trong quá trình lao động, gắn liền với việc thực hiện công việc, nhiệm vụ lao động. Theo quy định tại Điều 45 Luật ATVSLĐ:

"Điều 45. Điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động

Người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được hưởng chế độ tai nạn lao động khi có đủ các điều kiện sau đây:

1. Bị tai nạn thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc, kể cả khi đang thực hiện các nhu cầu sinh hoạt cần thiết tại nơi làm việc hoặc trong giờ làm việc mà Bộ luật lao động và nội quy của cơ sở sản xuất, kinh doanh cho phép, bao gồm nghỉ giải lao, ăn giữa ca, ăn bồi dưỡng hiện vật, làm vệ sinh kinh nguyệt, tắm rửa, cho con bú, đi vệ sinh;

b) Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động hoặc người được người sử dụng lao động ủy quyền bằng văn bản trực tiếp quản lý lao động;

c) Trên tuyến đường đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý;

2. Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do bị tai nạn quy định tại khoản 1 Điều này;"

Theo thông tin mà bạn cung cấp, trong trường hợp người nhà bạn bị tai nạn trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý từ nơi làm việc về nhà thì tai nạn đó được xác định là tai nạn lao động. Căn cứ vào thông tin mà bạn cung cấp, người này bị gãy xương đòn và tại cơ sở y tế khám chữa bệnh ban đầu, người này đã được điều trị với chỉ định của bác sĩ là nẹp xương trong khoảng 4-5 tuần. Tuy nhiên, gia đình bạn đã tìm đến cơ sở y tế khác để khám lại và điều trị mà không được cấp giấy chuyển viện từ cơ sở y tế ban đầu.

Theo quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008:

"Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh."

Theo đó, gia đình bạn đã thực hiện không đúng các trình tự, thủ tục quy định tại Điều 28 về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh có bảo hiểm y tế. Việc gia đình bạn tự ý chuyển người bị tai nạn lao động đến bệnh viện khác mà không phải là cơ sở được đưa vào cấp cứu, điều trị ban đầu. Theo quy định tại Điều 27 Luật BHYT, việc chuyển tuyến điều trị chỉ được thực hiện bắt buộc khi tình trạng của người này vượt quá trình độ chuyên môn của cơ sở ban đầu và phải thực hiện theo thủ tục tại khoản 3 Điều 28 Luật BHYT.

Trong trường hợp của người nhà bạn là người bị tai nạn lao động, nếu việc chuyển tuyến điều trị không đáp ứng theo yêu cầu quy định trên thì mức hưởng bảo hiểm y tế của người này được áp dụng theo quy định tại Điều 22 Luật Sửa đổi, bổ sung Luật BHYT năm 2014 như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này."

Căn cứ vào quy định trên, người nhà bạn đã được chuyển tuyến đến bệnh viện chấn thương chỉnh hình, đây là một trong những bệnh viện tuyến tỉnh, do đó chi phí điều trị nội trú mà BHYT chi trả cho người này là 60%. Theo quy định tại điểm b khoản 3 Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ_CP, đối với trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, người bệnh tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng. Ngoài ra, theo thông tin mà bạn cung cấp, gia đình bạn đã đăng ký mổ dịch vụ cho người nhà bạn để được làm nhanh mà không phải chờ, thì đúng như tên gọi của nó, các hình thức mổ dịch vụ là những hình thức sản sinh ra lợi nhuận do cung cấp dịch vụ của các cơ sở y tế. Đối với hình thức dịch vụ y tế này, các bệnh viện không thực hiện liên kết với cơ quan bảo hiểm y tế và thực hiện không chỉ vì mục đích cộng đồng mà còn có lợi nhuận. Do đó, trường hợp mổ dịch vụ của người nhà bạn sẽ không được BHYT chi trả. Như vậy, người này sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả số tiền mổ dịch vụ và 40% số chi phí điều trị còn lại.

Điều này, dẫn đến trách nhiệm đồng chi trả của NSDLĐ trong trường hợp này theo quy định tại khoản 1 Điều 144 BLLĐ:

"Điều 144. Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

1Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả đối với người lao động tham gia bảo hiểm y tế và thanh toán toàn bộ chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định đối với người lao động không tham gia bảo hiểm y tế."

Và khoản 2, 3, 4 Điều 38 Luật An toàn vệ sinh lao động:

"Điều 38. Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

2. Thanh toán chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định cho người bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp như sau:

a) Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả đối với người lao động tham gia bảo hiểm y tế;

b) Trả phí khám giám định mức suy giảm khả năng lao động đối với những trường hợp kết luận suy giảm khả năng lao động dưới 5% do người sử dụng lao động giới thiệu người lao động đi khám giám định mức suy giảm khả năng lao động tại Hội đồng giám định y khoa;

c) Thanh toán toàn bộ chi phí y tế đối với người lao động không tham gia bảo hiểm y tế"

Như vậy, NSDLĐ trong trường hợp này sẽ có trách nhiệm chi trả các chi phí điều trị mà BHYT không chi trả. Hồ sơ khám chữa bệnh của người này vẫn phù hợp với quy định của pháp luật về lao động, bảo hiểm. Theo quy định tại Điều 57 Luật An toàn vệ sinh lao động, Hồ sơ gồm:

"1. Sổ bảo hiểm xã hội.

2. Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi đã điều trị tai nạn lao động đối với trường hợp nội trú.

3. Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa.

4. Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành sau khi thống nhất ý kiến với Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội."

Trên đây là ý kiến tư vấn của chúng tôi về câu hỏi của quý khách hàng. Việc đưa ra ý kiến tư vấn nêu trên căn cứ vào các quy định của pháp luật và thông tin do quý khách hàng cung cấp. Mục đích đưa ra nội dung tư vấn này là để các cá nhân, tổ chức tham khảo.

Trường hợp trong nội dung tư vấn có điều gì gây nhầm lẫn, chưa rõ ràng hoặc thông tin nêu trong nội dung tư vấn khiến quý khách chưa hiểu hết vấn đề hoặc/ và có sự vướng ngại, thắc mắc, chúng tôi rất mong nhận được ý kiến phản hồi của quý khách hàng.

Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số:  1900 6162  hoặc gửi qua email  để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật lao động - Công ty luật Minh Khuê