Câu hỏi được biên tập từ chuyên mục tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hôi chuyên trang www.tuvanphapluat.

Tư vấn thế nào là khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế là đúng tuyến ?

Luật sư tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội trực tuyến gọi: 1900.6162  

Trả lời:

Chào bạn, Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

1. Cơ sở pháp lý:

Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 của Quốc hội

Thông tư 40/2015/TT-BYT đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu chuyển tuyến

2. Luật sư tư vấn:

Do bạn không nêu rõ trường hợp này bạn mổ tại bệnh viện tuyến tỉnh có sử dụng giấy chuyển tuyền hay không nên:

TH1: Sử dụng giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng:

Căn cứ khoản 3 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT:

"Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn."

Như vậy nếu nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện thuộc trường hợp tại khoản 3 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT mà cùng hạng hoặc có hạng thấp hơn so với bệnh viện Phụ sản Hải Phòng thì trong trường hợp này thì tùy từng việc đóng bảo hiểm của bạn thuộc đối tượng nào mà được hưởng theo khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 (Sửa đổi, bổ sung năm 2014):

"1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác."

TH2:Không sử dụng giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng:

Căn cứ khoản 3 Điều 23 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 (Sửa đổi, bổ sung năm 2014):

"3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016."

Như vậy khi bạn đi điều trị nội trú thì bạn được hưởng 60 chi phí điều trị nội trú.

Tham khảo bài viết liên quan:

Cơ quan nào có trách nhiệm thanh toán bảo hiểm y tế ?

Mua bảo hiểm y tế trong thời gian bao lâu mới được thanh toán?

Danh mục không được bảo hiểm y tế chi trả ?

Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162hoặc liên hệ văn phòng để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận Luật sư Tư vấn Pháp luật