Mẫu 14 - HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

 

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội....................................

Họ và tên (1):....................................... sinh ngày....../....../...... giới tính................................ 

Số sổ BHXH/Số định danh:..................................................................................................... 

Số CMT/Hộ chiếu/Thẻ căn cước..................do.............. cấp..............tháng......năm.............;

Số điện thoại (nếu có):............................................................................................................ 

Đị chỉ liên hệ (2):..................................................................................................................... 

Họ và tên người được ủy quyền (3):........................sinh ngày....../....../...... giới tính......

Nội dung yêu cầu giải quyết (4):

...... BHXH một lần

...... Lương hưu. Thời điểm hưởng từ tháng......năm......

- Giải rình về việc nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu nếu có: .................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

- Địa chỉ nơi nhận: ................................................................................................................... 

..................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

- Nơi đăng ký KCB.................................................................................................................... 

...... Trợ cấp một lần để đi nước ngoài định cư

...... Chuyển nơi hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng......năm....

- Địa chỉ nơi cư trú mới: ........................................................................................................... 

- Nơi đăng ký KCB.................................................................................................................... 

...... Chuyển nơi quản lý hồ sơ chở hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng......năm......

- Địa chỉ nơi cư trú mới: ........................................................................................................... 

...... Hưởng lại lương hưu/trợ cấp BHXH............................................................................. 

- Nơi đăng ký KCB................................................................................................................... 

......Nhận lương hưu/trợ cấp BHXH của nhứng tháng chưa nhận

Yêu cầu khác (5) .................................................................................................................... 

..................................................................................................................................................

Hình thức nhận tiền lương/trợ cấp BHXH (6)

...... Tiền mặt    ...... Tại cơ quan BHXH   ...... Qua tổ chức dịch vụ BHXH

...... ATM: Chủ tài khoản......................Số tài khoản..............................................

Ngân hàng...........................................Chi nhánh.......................................................

                                                                                           .............,ngày........ tháng......năm.....

                                                                                                      Người làm đơn

                                                                                                        (Ký ghi rõ họ tên)