Mẫu số 01/ĐKTC

PHẦN GHI CỦA CÁN BỘ TIẾP NHẬN

Vào Sổ tiếp nhận hồ sơ:

Quyển số _  _ _ _ _ _ _ _

Số thứ tự _  _ _ _ _ _ _ _

                    Cán bộ tiếp nhận

                     (ký và ghi rõ họ tên)

                               CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM                                 

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

             ..............., ngày........tháng......năm......

ĐƠN YÊU CẦU ĐĂNG KÝ THẾ CHẤP

QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2016/TTLT-BTP-BTNMT ngày 23 tháng 6 năm 2016 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Kính gửi:.........................................................................................................................

...............................................................................................................................................

 

 

 

 

PHẦN KÊ KHAI CỦA CÁC BÊN KÝ KẾT HỢP ĐỒNG THẾ CHẤP

1. Bên thế chấp

1.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) ................................................................................

............................................................................................................................................................................

1.2. Địa chỉ liên hệ: ...........................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

1.3. Số điện thoại (nếu có):................... ……… Fax (nếu có):……….. Thư điện tử (nếu có):.............................

1.4.      Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Chứng minh QĐND         Hộ chiếu

            GCN đăng ký doanh nghiệp/GCN đăng ký hoạt động chi nhánh, văn phòng đại diện/GP thành lập và hoạt động        

            QĐ thành lập          GP đầu tư/GCN đầu tư/GCN đăng ký đầu tư

     Số: ...........................................................................................................................

     Cơ quan cấp……………………………… cấp ngày . ….. tháng ……năm ............ ...

2. Bên nhận thế chấp

2.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) ................................................................................

............................................................................................................................................................................

2.2. Địa chỉ liên hệ: ...........................................................................................................................................

      ......................................................................................................................................................................

2.3. Số điện thoại (nếu có): ……… Fax (nếu có):……….. Thư điện tử (nếu có):.................

2.4.      Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Chứng minh QĐND         Hộ chiếu

            GCN đăng ký doanh nghiệp/GCN đăng ký hoạt động chi nhánh, văn phòng đại diện/GP thành lập và hoạt động        

            QĐ thành lập          GP đầu tư/GCN đầu tư/GCN đăng ký đầu tư

     Số:...............................................................................................................................

   Cơ quan cấp………………………………. cấp ngày  tháng .. ….. năm ........................................................................................ 

3. Mô tả tài sản thế chấp 

3.1. Quyền sử dụng đất                  

3.1.1. Thửa đất số:......... …………….; Tờ bản đồ số (nếu có): .........................................      

Loại đất:............................................................................................................................

3.1.2. Địa chỉ thửa đất:.......................................................................................................

.........................................................................................................................................

3.1.3. Diện tích đất thế chấp:..m2

     (ghi bằng chữ:..)

3.1.4. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất:

   Số phát hành: ……………………….., số vào sổ cấp giấy:............................................

   Cơ quan cấp: ………………………………. , cấp ngày ……… tháng ….. năm ..........

3.2. Tài sản gắn liền với đất; tài sản gắn liền với đất hình thành trong tương lai không phải là nhà ở

3.2.1. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất:

   Số phát hành:......................., số vào sổ cấp giấy:..........................................................

   Cơ quan cấp:………………………………………, cấp ngày …… tháng ….. năm ......      

3.2.2. Số của thửa đất nơi có tài sản: ................. ; Tờ bản đồ số (nếu có): ..........................

3.2.3. Mô tả tài sản gắn liền với đất/tài sản gắn liền với đất hình thành trong tương lai:...........

.........................................................................................................................................

3.3. Nhà ở hình thành trong tương lai thuộc dự án xây dựng nhà ở

3.3.1. Tên và địa chỉ dự án có nhà ở hình thành trong tương lai: ..........................................

.........................................................................................................................................

3.3.2. Loại nhà ở:      Căn hộ chung cư;      Nhà biệt thự;       Nhà liền kề.

3.3.3. Vị trí căn hộ chung cư/ nhà biệt thự/ nhà liền kề:………………………......................

(đối với căn hộ chung cư: Vị trí tầng:………………….; Số của căn hộ:………………………..…;

Tòa nhà ........................................................................... .)

3.3.4. Diện tích sử dụng: ……………………… m2

(ghi bằng chữ:............................................................................................................. .)

3.3.5. Hợp đồng mua bán nhà ở hình thành trong tương lai (nếu có):

Số hợp đồng (nếu có):………………………………………, ký kết ngày…… tháng….… năm

3.4. Dự án xây dựng nhà ở

3.4.1. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất (nếu có):

Số phát hành:......................., số vào sổ cấp giấy:.............................................................

Cơ quan cấp:………………………………………, cấp ngày …… tháng ….. năm ………….

3.4.2. Quyết định giao đất, cho thuê đất của cơ quan có thẩm quyền

Số:....................................................................................................................................

Cơ quan cấp:……………………………………, cấp ngày …… tháng ….. năm .............

3.4.3. Số của thửa đất nơi có dự án xây dựng nhà ở:……….; Tờ bản đồ số (nếu có): .........

3.4.4. Tên dự án xây dựng nhà ở:........................................................................................

3.4.5. Mô tả dự án xây dựng nhà ở:.....................................................................................

.........................................................................................................................................

3.5. Nhà ở hình thành trong tương lai không thuộc dự án xây dựng nhà ở

3.5.1. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất:

   Số phát hành:......................., số vào sổ cấp giấy:..........................................................

   Cơ quan cấp:………………………………………, cấp ngày …… tháng ….. năm ......      

3.5.2. Số của thửa đất nơi có nhà ở hình thành trong tương lai:… ..; Tờ bản đồ số (nếu có):

3.5.3. Mô tả nhà ở hình thành trong tương lai:......................................................................

.........................................................................................................................................

4. Hợp đồng thế chấp: số (nếu có) ....................... , ký kết ngày.... tháng ..... năm...........

5. Thuộc đối tượng không phải nộp lệ phí đăng ký       

6. Tài liệu kèm theo: ....................................................................................................

......................................................................................................................................          ......................................................................................................................................

7. Phương thức nhận kết quả đăng ký:

     Nhận trực tiếp

     Nhận qua đường bưu điện (ghi rõ địa chỉ)

...........................................................................................................

...........................................................................................................

Các bên cam đoan những thông tin được kê khai trên đơn này là trung thực, đầy đủ, phù hợp với thoả thuận của các bên và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin đã kê khai.

     

BÊN THẾ CHẤP

(HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC BÊN THẾ CHẤP ỦY QUYỀN)

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu,

 nếu là tổ chức)

 

 

 

 

 

 

 

BÊN NHẬN THẾ CHẤP

(HOẶC NGƯỜI ĐƯỢC BÊN NHẬN THẾ CHẤP ỦY QUYỀN/QUẢN TÀI VIÊN)

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu,

nếu là tổ chức)

 

 

 

 

 

 

PHẦN CHỨNG NHẬN CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ

Văn phòng đăng ký đất đai:...…................................................................................

...................................................................................................................................

Chứng nhận việc thế chấp .......................................................................................

đã được đăng ký theo những nội dung kê khai tại đơn này tại thời điểm …. giờ…. phút, ngày…. tháng…. năm…..

                       

...................  ngày .....  tháng...... năm..........

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐĂNG KÝ

(Ghi rõ chức danh, họ tên, ký và đóng dấu)