Thời gian vừa qua em bị bệnh có ra Phòng khám xin giấy chuyển tuyến đi khám một số bệnh viện mà bệnh không hết. Sau đó em về lại phòng khám ban đầu xin giấy chuyển lên bệnh viện BD vì bệnh viện này chữa chuyên khoa bệnh của em nhưng các bác sĩ ở phòng khám ban đầu của em nói không được vì bệnh viện BD không nhận bệnh nhân có BHYT từ công ty em chuyển lên. Sau đó vì bệnh tình nặng quá nên em đi bệnh viện BD khám mà không được hưởng bảo hiểm y tế. Vậy giờ luật sư cho em biết em làm đơn gửi cơ quan bảo hiểm để nhờ cơ quan thanh toán tiền chữa bệnh cho em có được không?
Em xin chân thành cảm ơn!
Câu hỏi được biên tập từ chuyên mục tư vấn pháp luật lao động của Công ty Luật Minh Khuê.
>> Luật sư tư vấn pháp luật lao động qua điện thoại (24/7) gọi: 1900.6162
Trả lời:
Chào bạn, Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Cơ sở pháp lý:
- Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung một số điều số 46/2014/QH13
Nội dung phân tích:
Căn cứ theo Điều 8 Thông tư 10/2009/TT-BYT quy định:
"Điều 8. Chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh tùy theo mức độ bệnh tật, phù hợp với phạm vi chuyên môn và phân tuyến kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Trường hợp các dịch vụ kỹ thuật mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được phê duyệt nhưng vì lý do khách quan không thể thực hiện được thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó được phép chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác có khả năng thực hiện kỹ thuật đó để điều trị.
3. Trường hợp người bệnh đã được cấp cứu, điều trị mà vẫn phải tiếp tục theo dõi, điều trị nhưng vượt quá khả năng đáp ứng về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (tình trạng quá tải) thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác có khả năng cấp cứu, điều trị người bệnh đó.
4. Trường hợp người bệnh đã được cấp cứu, điều trị đến giai đoạn ổn định nếu cần điều trị, theo dõi, chăm sóc tiếp thì chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nơi chuyển bệnh nhân đến hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác nếu cơ sở đó đồng ý tiếp nhận và điều trị."
Thì bạn có quyền được chuyển tuyến khám bệnh tùy theo mức độ bệnh tật, phù hợp với phạm vi chuyên môn và phân tuyến kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh. Mà bạ trình bày là bạn xin chuyển từ phòng khám đa khoa công ty Pouyuen lên bệnh viện BD thì phải xác định xem việc bạn chuyển như thế là đúng tuyến hay trái tuyến,.... thì mới có thể xác định mức hưởng của bạn.
Căn cứ vào Điều 22 Luật bảo hiểm y tế (sửa đổi, bổ sung) quy định:
"Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
...
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016."
Vậy trường hợp này bạn tự đi khám ở bệnh viện BD - TPHCM là bệnh viện tuyến tỉnh, mà bạn lại điều trị ngoại trú, không thuộc trường hợp cấp cứu, nên bạn không được hưởng bảo hiểm y tế.
Vì thế, bạn không thể làm đơn gửi cơ quan bảo hiểm y tế để thực hiện thanh toán tiền khám chữa bệnh.
Trên đây là ý kiến tư vấn của chúng tôi về câu hỏi của quý khách hàng. Việc đưa ra ý kiến tư vấn nêu trên căn cứ vào các quy định của pháp luật và thông tin do quý khách hàng cung cấp. Mục đích đưa ra nội dung tư vấn này là để các cá nhân, tổ chức tham khảo.
Trường hợp trong nội dung tư vấn có điều gì gây nhầm lẫn, chưa rõ ràng hoặc thông tin nêu trong nội dung tư vấn khiến quý khách chưa hiểu hết vấn đề hoặc/ và có sự vướng ngại, thắc mắc, chúng tôi rất mong nhận được ý kiến phản hồi của quý khách hàng.
Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162 hoặc gửi qua email:Tư vấn pháp luật lao động bảo hiểm qua Emailđể nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê.
Rất mong nhận được sự hợp tác!
Trân trọng./.
Bộ phận Luật sư lao động.
