Thưa luật sư như trường hợp của con tôi thì có được thanh toán bảo hiểm ko, và nếu có hay ko thì theo quy định nào. Cháu vẫn đang bó bột và chờ ngày khám lại để tháo bột, nếu được thanh toán bảo hiểm thì tôi nên chờ cháu tháo bột rồi làm tiếp thủ tục thanh toán hay làm ngay thời điểm này? Vậy xin luật sư tư vấn giúp tôi. Tôi xin chân thành cảm ơn!

Câu hỏi được biên tập từ chuyên mục tư vấn pháp luật dân sự của Công ty Luật Minh Khuê.

>> Luật sư tư vấn pháp luật qua điện thoại (24/7) gọi:  1900.6162

 

Trả lời:

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

1. Cơ sở pháp lý:

Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014.

2. Luật sư tư vấn:

Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 quy định về phạm vi được hưởng BHYT như sau:

"Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cụ thể điểm b khoản 1 Điều này; chủ trì, phối hợp với cơ quan liên quan ban hành danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế."

Như vậy đối tượng là học sinh tham gia bảo hiểm y tế khi tiến hành khám bệnh chữa bệnh kể cả gãy tay đều sẽ được hưởng bảo hiểm y tế, mức hưởng tùy từng trường hợp sẽ theo quy định của pháp luật về BHYT.

Các trường hợp không được hưởng BHYT được quy định tại Điều 23 LBHYT năm 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014:

"Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.

10. Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.

11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

12. Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học."

Để được thanh toán BHYT bạn chuẩn bị các giấy tờ sau đây:

– Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp

– Bản sao thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị kèm theo giấy tờ chứng minh thân thân trong trường hợp thẻ bảo hiểm y tế không có ảnh.

– Bản sao giấy xuất viện nếu điều trị nội trú.

– Bản sao đơn thuốc hoặc thẻ y bạ nếu điều trị ngoại trú.

– Biên lai tiền viện phí, hóa đơn thuốc hợp lệ.

– Nếu khám chữa bệnh ở nước ngoài thì phải có các hồ sơ và chứng từ liên quan cùng với băn bản xác nhận của cơ sở chữa bệnh từ tối thiểu tuyến Tỉnh trở lên về tình trạng bệnh cùng với hướng điều trị trước khi người bệnh đi chữa bệnh tại nước ngoài hoặc quyết định đi học, công tác của cơ quan có thẩm quyền nếu việc khám chữa phát sinh trong quá trình học tập công tác ở nước ngoài.

– Trong trường hợp tai nạn gia thông, người bệnh cần nộp: hồ sơ bệnh án theo hướng dẫn, văn bản xác nhận không vi phạm luật giao thông của cơ quan công an từ tối thiểu cấp huyện.

– Nếu người bệnh không thể tự tới cơ quan bảo hiểm để làm các thủ tục theo quy định, người tới làm việc phải có ủy quyền hoặc xác nhận của cơ quan có thẩm quyền.

– Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, học sinh, người làm thủ tục phải mang giấy tờ xác nhận là bố me, người giám hộ.

Như vậy, nếu điều trị ngoại trú như trường hợp của con bạn cần bản sao đơn thuốc hoặc thẻ y bạn. Nhà trường giải thích cần có giấy xuất viện và nhập viện mới thanh toán là không có căn cứ do Giấy nhập/xuất viện chỉ áp dụng với trường hợp điều trị nội trú.

BHYT sẽ được chi trả cho từng lần khám chữa bệnh vì thế bạn nên hoàn thiện luôn hồ sơ xin thanh toán BHYT cho mỗi lần khám chữa bệnh.

Trên đây là ý kiến tư vấn của chúng tôi về vấn đề của bạn.

Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162 hoặc gửi qua email: Tư vấn pháp luật dân sự miễn phí qua Email để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận Luật sư Tư vấn Pháp luật Dân sự.