Hướng dẫn cách ghi chi tiết bản tóm tắt hồ sơ bệnh án?

1. Quy định chung về tóm tắt hồ sơ bệnh án

Căn cứ theo các quy định mới nhất:

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế, đã được sửa đổi bởi Thông tư số 18/2022/TT-BYT.

- Điều 5 Thông tư 56/2017/TT-BYT quy định về đối tượng hưởng chế độ bảo hiểm y tế, được bổ sung và điều chỉnh cụ thể như sau:

+ Khoản 1: (Quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc) được sửa đổi bởi khoản 2 Điều 1 Thông tư 18/2022/TT-BYT.

+ Khoản 2: (Quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện) được giữ nguyên nội dung.

+ Khoản 3: (Quy định về đối tượng hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo hộ gia đình) được sửa đổi bởi khoản 3 Điều 1 Thông tư 18/2022/TT-BYT.

+ Khoản 4: (Quy định về đối tượng hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo doanh nghiệp) được sửa đổi bởi khoản 4 Điều 1 Thông tư 18/2022/TT-BYT.

+ Khoản 5: (Quy định về đối tượng hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo ngân sách nhà nước) được sửa đổi bởi khoản 5 Điều 1 Thông tư 18/2022/TT-BYT.

+ Khoản 6: (Quy định về đối tượng hưởng chế độ bảo hiểm y tế khác) được sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Thông tư 18/2022/TT-BYT.

- Điều 6 Thông tư 56/2017/TT-BYT quy định về mức đóng và mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế, được bổ sung và điều chỉnh cụ thể như sau:

+ Khoản 1: (Quy định về mức đóng bảo hiểm y tế) được giữ nguyên nội dung.

+ Khoản 2: (Quy định về mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế) được sửa đổi bởi khoản 7 Điều 1 Thông tư 18/2022/TT-BYT.

- Khoản 3 Điều 18 Thông tư 56/2017/TT-BYT quy định về thẩm quyền và trách nhiệm giải quyết chế độ bảo hiểm y tế, được giữ nguyên nội dung.

=> Theo quy định mới nhất, bản tóm tắt hồ sơ bệnh án đóng vai trò quan trọng trong việc hoàn thiện nhiều hồ sơ thủ tục, bao gồm:

- Hồ sơ khám giám định lần đầu do tai nạn lao động: Cung cấp thông tin về tình trạng sức khỏe ban đầu của người lao động trước khi tai nạn xảy ra, giúp đánh giá mức độ tổn thương do tai nạn gây ra. Giúp cơ quan chức năng xác định chính xác nguyên nhân, mức độ tai nạn và chế độ tai nạn lao động phù hợp.

- Hồ sơ khám giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp: Cung cấp thông tin về quá trình làm việc, điều kiện môi trường lao động, giúp xác định nguyên nhân dẫn đến bệnh nghề nghiệp. Giúp cơ quan chức năng đánh giá mức độ ảnh hưởng của bệnh nghề nghiệp đến sức khỏe người lao động và đưa ra chế độ phù hợp.

- Hồ sơ khám giám định lần đầu do bệnh tật khác: Cung cấp thông tin về tình trạng sức khỏe, diễn biến bệnh lý của người lao động, giúp đánh giá khả năng lao động và đưa ra quyết định phù hợp. Giúp cơ quan chức năng xác định nguyên nhân, mức độ ảnh hưởng của bệnh tật đến khả năng lao động và hỗ trợ người lao động theo đúng quy định.

- Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ tử tuất: Cung cấp thông tin về nguyên nhân tử vong, giúp xác định xem có liên quan đến công việc hay không để áp dụng chế độ tử tuất phù hợp. Giúp gia đình người lao động thụ hưởng đầy đủ các quyền lợi theo quy định.

- Hồ sơ khám giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần: Cung cấp thông tin về tình trạng sức khỏe, khả năng lao động của người lao động, giúp xác định mức độ hưởng bảo hiểm xã hội một lần. Giúp người lao động thụ hưởng đầy đủ các quyền lợi theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

- Hồ sơ khám giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động: Cung cấp thông tin về tình trạng sức khỏe hiện tại của người lao động, giúp đánh giá mức độ tái phát tổn thương và đưa ra chế độ phù hợp. Giúp người lao động được hỗ trợ y tế và hưởng chế độ theo đúng quy định.

- Hồ sơ cấp giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai: Cung cấp thông tin về tình trạng sức khỏe, thai kỳ của người lao động, giúp xác nhận đủ điều kiện nghỉ dưỡng thai theo quy định. Giúp người lao động được nghỉ ngơi, chăm sóc sức khỏe bản thân và thai nhi trong thời gian nghỉ dưỡng thai.

- Lưu ý:

+ Tóm tắt hồ sơ bệnh án cần được lập đầy đủ, chính xác theo quy định và có xác nhận của cơ sở y tế có thẩm quyền.

+ Người lao động cần chuẩn bị đầy đủ các hồ sơ liên quan để hoàn thiện thủ tục theo quy định.

Tóm tắt hồ sơ bệnh án đóng vai trò quan trọng trong nhiều thủ tục hành chính, giúp đảm bảo quyền lợi cho người lao động và góp phần quản lý hiệu quả các chế độ bảo hiểm xã hội, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

2. Nội dung ghi chép trong tóm tắt hồ sơ bệnh án

Căn cứ theo Phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư 18/2022/TT-BYT, việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án cần đảm bảo chính xác và đầy đủ thông tin theo hướng dẫn sau:

- Tính thống nhất: Nội dung tóm tắt hồ sơ bệnh án phải nhất quán với thông tin ghi chép trong hồ sơ bệnh án gốc của người bệnh. Điều này đảm bảo tính chính xác và tránh nhầm lẫn trong quá trình sử dụng tóm tắt hồ sơ bệnh án cho các mục đích khác nhau.

- Ghi chú đầy đủ:

+ Trường hợp người bệnh mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, hoặc trẻ em dưới 16 tuổi, cần ghi đầy đủ họ tên cha mẹ hoặc người giám hộ tại phần ghi chú.

+ Trường hợp con chết sau khi sinh, cần ghi rõ ngày tháng năm sinh và ngày tháng năm con chết, số con chết tại phần "Tình trạng người bệnh ra viện".

- Mã số BHXH/Thẻ BHYT:

+ Ghi số sổ bảo hiểm xã hội hoặc mã số bảo hiểm xã hội của người bệnh.

+ Lưu ý: Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

- Ngoài ra, cần lưu ý:

+ Sử dụng bút mực đen để ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án, đảm bảo chữ viết rõ ràng, dễ đọc.

+ Trình bày tóm tắt hồ sơ bệnh án khoa học, logic, theo đúng thứ tự các mục đã được quy định.

+ Kiểm tra kỹ lưỡng nội dung tóm tắt hồ sơ bệnh án trước khi ký tên, đóng dấu xác nhận.

3. Mẫu tóm tắt hồ sơ bệnh án

Tải về: mẫu tóm tắt hồ sơ bệnh án

TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN

                                                                                        Điều trị nội trú                     

                                                                                        Điều trị nội trú ban ngày     

                                                                                        Điều trị ngoại trú                 

(đánh dấu “X" hình thức điều trị nội trú/ nội trú ban ngày/ ngoại trú vào ô tương ứng)

1. Họ và tên (In hoa): Nguyễn Văn A 2. Năm sinh: 1980

3. Giới: Nam □ Nữ □ 4. Dân tộc: Kinh

5. Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: abcdxxxxxxx

6. Nghề nghiệp: Tự do

7. Cơ quan/Đơn vị công tác: Không

8. Địa chỉ: Số nhà 456 Thôn, tổ 1 Xã, phường, thị trấn X Huyện (Quận): Y Tỉnh, thành phố Hà Nội

9. Vào viện ngày 10/11/2020; Ra viện ngày 25/10/2020;

10. Chẩn đoán lúc vào viện: Suy thận

11. Chẩn đoán lúc ra viện: Bình thường

12. Tóm tắt bệnh án: Suy thận

a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: (Ghi cụ thể quá trình)

b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: Suy thận

c) Phương pháp điều trị: Ghi cụ thể phương pháp

d) Tình trạng người bệnh ra viện: Bình thường

13. Ghi chú: Không

4. Quy trình cấp tóm tắt hồ sơ bệnh án

Căn cứ theo Thông tư 56/2017/TT-BYT và Thông tư 18/2022/TT-BYT, quy trình cấp tóm tắt hồ sơ bệnh án được thực hiện như sau

- Bước 1: Người bệnh hoặc người được ủy quyền nộp hồ sơ:

+ Đơn xin cấp tóm tắt hồ sơ bệnh án (theo mẫu quy định).

+ Giấy ra viện bản chính hoặc bản sao có công chứng.

+ Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân bản chính hoặc bản sao có công chứng của người bệnh (hoặc người được ủy quyền).

+ Giấy tờ tùy thân của người được ủy quyền (nếu có).

+ Nơi nộp hồ sơ: Phòng Kế hoạch tổng hợp hoặc bộ phận được Ban Giám đốc bệnh viện.

- Bước 2: Bệnh viện tiếp nhận và xử lý hồ sơ:

+ Kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ.

+ Bổ sung hồ sơ nếu thiếu (nếu có).

+ Ghi nhận thông tin và chuyển hồ sơ cho khoa, phòng có liên quan.

- Bước 3: Khoa, phòng có liên quan thực hiện tóm tắt hồ sơ bệnh án:

+ Căn cứ vào hồ sơ bệnh án gốc của người bệnh, thực hiện tóm tắt đầy đủ, chính xác theo quy định.

+ Tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định, bao gồm các thông tin đã nêu ở mục 2.

+ Bác sĩ điều trị trực tiếp ký tên, đóng dấu vào tóm tắt hồ sơ bệnh án.

- Bước 4: Bệnh viện cấp và cấp tóm tắt hồ sơ bệnh án:

+ Phòng Kế hoạch tổng hợp hoặc bộ phận được Ban Giám đốc bệnh viện kiểm tra, cấp tóm tắt hồ sơ bệnh án.

+ Ban Giám đốc bệnh viện phê duyệt và ký tên, đóng dấu vào tóm tắt hồ sơ bệnh án.

+ Bệnh viện cấp tóm tắt hồ sơ bệnh án cho người bệnh hoặc người được ủy quyền.

- Bước 5: Người bệnh hoặc người được ủy quyền nhận tóm tắt hồ sơ bệnh án.

* Lưu ý:

- Quy trình và thời gian cấp tóm tắt hồ sơ bệnh án có thể thay đổi tùy theo quy định của từng bệnh viện.

- Người bệnh hoặc người được ủy quyền nên liên hệ trực tiếp với bệnh viện where they were treated để biết thông tin chính xác về quy trình và thời gian cấp tóm tắt hồ sơ bệnh án.

- Mọi thắc mắc về quy trình cấp tóm tắt hồ sơ bệnh án có thể được giải đáp qua số điện thoại đường dây nóng của bệnh viện hoặc website chính thức của bệnh viện.

5. Lưu ý khi ghi chép tóm tắt hồ sơ bệnh án

Để đảm bảo tính chính xác, đầy đủ và tuân thủ quy định, việc ghi chép tóm tắt hồ sơ bệnh án cần lưu ý những điểm sau:

- Về nội dung:

+ Đầy đủ thông tin: Tóm tắt hồ sơ bệnh án cần bao gồm đầy đủ các thông tin cơ bản của người bệnh, chẩn đoán bệnh, quá trình điều trị, tình trạng sức khỏe hiện tại và mục đích sử dụng tóm tắt hồ sơ bệnh án.

+ Chính xác: Thông tin trong tóm tắt hồ sơ bệnh án phải được ghi chép chính xác theo hồ sơ bệnh án gốc của người bệnh.

+ Rõ ràng, dễ hiểu: Sử dụng ngôn ngữ khoa học, dễ hiểu, tránh sử dụng các từ viết tắt hoặc chuyên ngành khó hiểu.

+ Trình bày khoa học, logic: Sắp xếp nội dung hợp lý, theo trình tự khoa học, logic.

- Về hình thức:

+ Chữ viết rõ ràng, dễ đọc: Sử dụng bút mực đen để ghi chép, đảm bảo chữ viết rõ ràng, dễ đọc.

+ Trình bày cẩn thận: Tránh tẩy xóa, lem nhem, bẩn rách.

+ Có đầy đủ chữ ký và đóng dấu: Bác sĩ điều trị trực tiếp ký tên và đóng dấu vào tóm tắt hồ sơ bệnh án.

- Một số lưu ý khác:

+ Cập nhật thông tin đầy đủ: Khi có bất kỳ thay đổi nào về tình trạng sức khỏe của người bệnh, cần cập nhật thông tin vào tóm tắt hồ sơ bệnh án kịp thời.

+ Bảo quản cẩn thận: Tóm tắt hồ sơ bệnh án cần được bảo quản cẩn thận, tránh thất lạc, hư hỏng.

+ Tuân thủ quy định: Việc ghi chép tóm tắt hồ sơ bệnh án cần tuân thủ theo quy định của Bộ Y tế và quy định nội bộ của cơ sở y tế.

Ngoài ra, người ghi chép tóm tắt hồ sơ bệnh án cần tham khảo thêm các hướng dẫn cụ thể trong Phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư 18/2022/TT-BYT để đảm bảo thực hiện đúng quy trình.

Ngoài ra, có thể tham khảo: Tội đánh người gây thương tích và mức bồi thường có dựa trên trên hồ sơ bệnh án không. Còn khúc mắc, liên hệ 1900.6162 hoặc gửi email tới: lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ. Xin cảm ơn.