Mẫu Đơn đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ

1. Mang thai hộ là gì?

Theo Điều 3 Luật Hôn nhân Gia đình năm, mang thai hộ được hiểu dưới hai hình thức là mang thai hộ vì mục đích nhân đạo và mang thai hộ vì mục đích thương mại.

Cụ thể khoản 22 Điều 3 giải thích về việc mang thai hộ vì mục đích nhân đạo như sau:

Mang thai hộ vì mục đích nhân đạo là việc một người phụ nữ tự nguyện, không vì mục đích thương mại giúp mang thai cho cặp vợ chồng mà người vợ không thể mang thai và sinh con ngay cả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, bằng việc lấy noãn của người vợ và tinh trùng của người chồng để thụ tinh trong ống nghiệm, sau đó cấy vào tử cung của người phụ nữ tự nguyện mang thai để người này mang thai và sinh con.

Hiện nay, pháp luật chỉ cho phép mang việc mang thai hộ vì mục đích nhân đạo, đồng thời không cho phép việc mang thai hộ vì mục đích thương mại.

Trong đó, theo khoản 23 Điều 3, mang thai hộ vì mục đích thương mại là việc một người phụ nữ mang thai cho người khác bằng việc áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản để được hưởng lợi về kinh tế hoặc lợi ích khác. Chúng ta thường biết đến hành vi này với cụm từ “đẻ thuê”.

Khác với đẻ thuê, mang thai hộ vì mục đích nhân đạo và mang thai hộ vì mục đích thương mại đều áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trong quá trình thụ thai. Ngoài ra, để thực hiện việc mang thai hộ vì mục đích nhân đạo, cả bên mang thai và bên nhờ mang thai phải đáp ứng được một số điều kiện nhất định.

2. Thủ tục đăng ký thực hiện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo

Bước 1: Cặp vợ chồng nhờ mang thai hộ ký kết Thỏa thuận mang thai hộ vì mục đích nhân đạo với người được nhờ mang thai hộ tại Văn phòng công chứng.

Tùy thuộc vào yêu cầu của từng phòng công chứng, bạn có thể phải chuẩn bị các tài liệu sau:

- Bản thảo Thỏa thuận mang thai hộ vì mục đích nhân đạo;

- Bạn có thể tự soạn thảo bản thỏa thuận này theo Mẫu Thỏa thuận mang thai hộ vì mục đích nhân đạo

- Giấy tờ tùy thân của cặp vợ chồng nhờ mang thai hộ và người được nhờ mang thai hộ gồm: giấy CMND hoặc thẻ căn cước công dân, sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú, V.V..

- Văn bản xác nhận của tổ chức y tê có thẩm quyền về việc người vợ không thể mang thai và sinh con ngay cả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản;

- Văn bản xác nhận của UBND phường, xã về việc vợ chồng không có con chung;

- Vãn bản xác nhận của UBND cấp xã hoặc các giấy tờ hộ tịch có liên quan chứng minh người mang thai hộ có quan hệ cùng hàng với bên vợ hoặc bên chồng;

- Cam kết của người mang thai hộ về việc chưa từng mang thai hộ trước đây, được xác nhận của UBND cấp xã;

- Bản xác nhận của chồng người mang thai hộ (trường hợp người phụ nữ mang thai hộ có chóng) vế việc đồng ý cho mang thai hộ;

- Văn bản xác nhận của tổ chức y tế có thẩm quyến vể việc người mang thai hộ ở độ tuổi phù hợp và có khả năng mang thai hộ;

- Bản xác nhận nội dung tư vấn về y tế của bác sĩ sản khoa;

- Bản xác nhận nội dung tư vấn về tâm lý của người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên; và

- Bản xác nhận nội dung tư vấn về pháp luật của luật sư hoặc luật gia hoặc người trợ giúp pháp lý.

Văn phòng công chứng sẽ kiểm tra các tài liệu trên và nội dung của Bản Thỏa thuận mang thai hộ vì mục đích nhân đạo. Nếu các tài liệu đều đẩy đủ và nội dung bản thỏa thuận phù hợp với quy định pháp luật, văn phòng công chứng sẽ công chứng thỏa thuận này và cấp cho mỗi bên một bản.

Bước 2: Chuẩn bị hồ sơ để nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.

Tùy thuộc vào yêu cầu của bệnh viện bạn đăng ký thực hiện việc mang thai hộ mà thành phần hồ sơ sẽ có thêm các tài liệu khác. Nhìn chung, hồ sơ đăng ký sẽ có phần giống với hồ sơ mà bạn đã chuẩn bị khi công chứng thỏa thuận mang thai hộ và bao gồm các tài liệu sau:

- Đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ;

- Bản cam kết tự nguyện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo; Bạn soạn thảo Bản cam kết này theo mẫu

- Thỏa thuận Mang thai hộ vì Mục đích Nhân đạo đã được công chứng hợp pháp;

- Bản sao y chứng thực các giấy tờ tùy thân của cặp vợ chồng nhờ mang thai hộ và người được nhờ mang thai hộ gồm: giấy CMND hoặc thẻ căn cước công dân, sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú, V.V.;

- Bản xác nhận tình trạng chưa có con chung của vợ chồng do ƯBND cấp xã nơi thường trú của vợ chông nhờ mang thai hộ xác nhận;

- Văn bản xác nhận của UBND cấp xã hoặc các giấy tờ hộ tịch có liên quan chứng minh người mang thai hộ có quan hệ cùng hàng với bên vợ hoặc bên chồng;

- Bản xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm về việc người vợ có bệnh lý, nếu mang thai sẽ có nhiều nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của người mẹ, thai nhi và người mẹ không thể mang thai và sinh con ngay cả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản;

- Bản xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đối với người mang thai hộ về khả năng mang thai, đáp ứng quy định đối với người nhận phôi theo quy định (gổm có đủ sức khỏe để thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, mang thai và sinh con; không đang mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, nhiễm HIV, bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A, B; không bị bệnh di truyền ảnh hưởng đến thế hệ sau, không bị mắc bệnh tâm thẩn hoặc mắc bệnh khác mà không thể nhận thức, làm chủ được hành vi của mình) và đã từng sinh con;

- Cam kết của người mang thai hộ về việc chưa từng mang thai hộ trước đây, được xác nhận của UBND cấp xã;

- Bản xác nhận của chồng người mang thai hộ (trường hợp người phụ nữ mang thai hộ có chổng) về việc đồng ý cho mang thai hộ;

- Bản xác nhận nội dung tư vấn về y tế của bác sĩ sản khoa;

- Bản xác nhận nội dung tư vấn về tâm lý của người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên;

- Bản xác nhận nội dung tư vấn về pháp luật của luật sư hoặc luật gia hoặc người trợ giúp pháp lý.

Bước 3: Bạn nộp hồ sơ trên đến Bệnh viện mà bạn đăng ký thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo. Bạn lưu ý hiện nay cả nước chỉ mới có 03 bệnh viện được phép thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo như trên.

Bước 4: Bệnh viện nơi bạn đăng ký thực hiện kỹ thuật mang thai hộ sẽ xem xét, kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ đề nghị của bạn và trong trường hợp cần thiết có thể kiểm tra bản chính, yêu cầu bổ sung các giấy tờ khác có liên quan, phỏng vấn trực tiếp hoặc đề nghị cơ quan công an hỗ trợ. Trong trường hợp hổ sơ của bạn đã đầy đủ, đáp ứng các điếu kiện do pháp luật quy định, bệnh viện sẽ thực hiện các quy trình kỹ thuật chuyên môn để tiến hành kỹ thuật mang thai hộ cho cặp vợ chồng của bạn và người được nhờ mang thai hộ.

3. Mẫu Thỏa thuận mang thai hộ vì mục đích nhân đạo

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…………….., ngày …. Tháng .... năm ………

THỎA THUẬN MANG THAI HỘ VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO

I. THÔNG TIN CỦA VỢ, CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ):

- Tên vợ: ……………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………….

Hộ khẩu: ……………………………………………………………………………

Nơi ở hiện nay: …………………………………………………………………….

Số CMND: …………………………………………………………………………

- Tên chồng: ………………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………

Hộ khẩu: ……………………………………………………………………………

Nơi ở hiện nay: …………………………………………………………………….

Số CMND: …………………………………………………………………………

Vợ chồng tôi hiện nay chưa có con chung và đã được cơ sở thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận............... (tên người vợ) bị bệnh .................. không thể mang thai và sinh con ngay cả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Với nguyện vọng có một con chung của vợ chồng, chúng tôi đã nhờ chị (viết đẩy đủ họ tên người mang thai hộ) mang thai hộ vì mục đích nhân đạo. Chị đã đồng ý mang thai giúp cho vợ chồng tôi (chúng tôi đã viết cam kết tự nguyện mang thai hộ) Chúng tôi đã được tư vấn về y tế, pháp lý, tâm lý đẩy đủ.

II. PHẦN THÔNG TIN CỦA VỢ CHỒNG MANG THAI HỘ (BÊN MANG THAI HỘ)

- Tên vợ: ……………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………….

Hộ khẩu: ……………………………………………………………………………

Nơi ở hiện nay: …………………………………………………………………….

Số CMND: …………………………………………………………………………

- Tên chồng: ………………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………….

Hộ khẩu: ……………………………………………………………………………

Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………………..

Số CMND: …………………………………………………………………………

Tôi là chị, em (người thân thích cùng hàng của bên vợ hoặc bên chồng nhờ mang thai hộ). Tôi đã sinh …… con (số con) và chưa mang thai hộ lần nào. Được biết ………………. (vợ chồng nhờ mang thai hộ) bị bệnh không thể mang thai và sinh con. Nên sau khi được ……………… (vợ chồng nhờ mang thai) nhờ mang thai giúp, với tình cảm họ hàng, tôi đồng ý mang thai hộ (tên vợ chồng nhờ mang thai). Tôi đã được cơ sở thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận có khả năng mang thai và sinh con. Ngoài ra, tôi cũng đã được tư vấn đẩy đủ về y tế, pháp lý, tầm lý.

III. CHÚNG TÔI CAM KẾT THỰC HIỆN ĐẨY ĐỦ QUYỀN VÀ NGHĨA VỤ NHƯ SAU:

1. Đối với bên mang thai hộ vì mục đích nhân đạo:

a) Có quyền, nghĩa vụ như cha mẹ trong việc chăm sóc sức khỏe sinh sản và chăm sóc, nuôi dưỡng con cho đến thời điểm giao đứa trẻ cho bên nhờ mang thai hộ; phải giao đứa trẻ cho bên nhờ mang thai hộ.

b) Tuân thủ quy định về thăm khám, các quy trình sàng lọc để phát hiện, điếu trị các bất thường và những dị tật của bào thai theo quy định của Bộ Y tế.

c) Có quyền yêu cầu bên nhờ mang thai hộ thực hiện việc hỗ trợ, chăm sóc sức khỏe sinh sản.

Trong trường hợp vì lý do tính mạng, sức khỏe của mình hoặc sự phát triển của thai nhi, người mang thai hộ có quyền quyết định vẽ số lượng bào thai, việc tiếp tục hay không tiếp tục mang thai phù hợp với quy định của pháp luật y tế vể chăm sóc sức khỏe sinh sản và sinh con bằng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.

d) Trong trường hợp bên nhờ mang thai hộ từ chối nhận con thì bên mang thai hộ có quyền yêu cầu Tòa án buộc bên nhờ mang thai hộ nhận con. 

2. Đối với bên nhờ mang thai hộ vì mục đích nhân đạo:

a) Có nghĩa vụ chi trả các chi phí thực tế để đảm bảo việc chăm sóc sức khỏe sinh sản theo quy định của Bộ Y tế.

b) Có quyền và nghĩa vụ đổi với con kể từ thời điểm con được sinh ra. Người mẹ nhờ mang thai hộ được hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật vể lao động và bảo hiểm xã hội từ thời điểm nhận con cho đến khi con đủ 6 tháng tuổi.

c) Không được từ chổi nhận con. Trong trường hợp bên nhờ mang thai hộ chậm nhận con, hoặc vi phạm nghĩa vụ về nuôi dưỡng, chăm sóc con thì phải có nghĩa vụ cấp dưỡng cho con theo quy định của Luật Hôn nhân và Gia đình và bị xử lý theo quy định của pháp luật có liên quan; nếu gây thiệt hại cho bên mang thai hộ thì phải bổi thường. Trong trường hợp bên nhờ mang thai hộ chết thì con được hưởng thừa kế theo pháp luật đối với di sản của bên nhờ mang thai hộ.

d) Giữa con sinh ra từ việc mang thai hộ với các thành viên khác của gia đình bên nhờ mang thai hộ có các quyền, nghĩa vụ theo quy định của Luật Hôn nhân và gia đình, Bộ luật Dân sự và luật khác có liên quan.

đ) Trong trường hợp bên mang thai hộ từ chối giao con thì bên nhờ mang thai hộ có quyền yêu cẩu Tòa án buộc bên mang thai hộ giao con.

e) Thỏa thuận vế việc giải quyết hậu quả trong trường hợp có tai biến sản khoa; hỗ trợ để bảo đảm sức khỏe sinh sản cho người mang thai hộ trong thời gian mang thai và sinh con, việc nhận con của bên nhờ mang thai hộ, quyền và nghĩa vụ của hai bên đối với con trong trường hợp con chưa được giao cho bên nhờ mang thai hộ và các quyến, nghĩa vụ khác có liên quan: …………………………………….

g) Trách nhiệm dân sự trong trường hợp một hoặc cả hai bên vi phạm cam kết theo thỏa thuận: ………………………………………………………………………….

4. Mẫu Đơn đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…………., Ngày…. Tháng … năm ……….

ĐƠN ĐỂ NGHỊ THỰC HIỆN KỸ THUẬT MANG THAI HỘ

Kính gửi: …………………………………………………………………

(Cơ sở được phép thực hiện kỹ thuật mang thai hộ).

I. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỐNG NHỜ MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ)

1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:

- Tên vợ: ……………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………

Số điện thoại: Nhà riêng: ………….…….. Di động: ……………..…………

Email: ………………………………………………………………………..

- Tên chồng: …………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………

Số điện thoại: Nhà riêng: ………………….. Di động: ………………………

Email: …………………………………………………………………………

2. Tóm tắt lý do để nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ:

3. Đã có bản cam đoan của vợ chồng về việc đang không có con chung có xác nhận của người có thẩm quyền?

Đã có □ Chưa có □

4. Đã có cam kết tự nguyện của bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ

Đã có □ Chưa có □

5. Đã có xác nhận của cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận người vợ không thể mang thai và sinh con ngay cả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản?

Đã có □ Chưa có □

6. Bên nhờ mang thai hộ đã được bác sĩ tư vấn về y tế chưa?

Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn: ……………………………………………………………………….

Tên bác sĩ: …………………………………………………………………………

7. Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn vê tầm lý bởi người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên chưa?

Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn: ………………………………………………………………………

Tên người tư vấn: ………………………………………………………………….

8. Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn về pháp lý liên quan đến việc mang thai hộ chưa?

Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn: ………………………………………………………………………

Tên luật sư, luật gia hoặc người trợ giúp pháp lý:

II. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NGƯỜI MANG THAI HỘ (SAU ĐÂY GỌI LÀ BÊN MANG THAI HỘ)

1. Phần thông tin của bên mang thai hộ

- Tên người mang thai hộ: …………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………..

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………

Số điện thoại: Nhà riêng: ……………………. Di động: …………………………

Email: ……………………………………………………………………………..

- Tên chồng (nếu có): ………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………….

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………..

Số điện thoại: Nhà riêng: …………………….. Di động: …………………………

Email: ………………………………………………………………………………

Tiền sử sinh sản của người vợ (bao gôm thời gian, thông tin chi tiết và kết quả của những lẩn mang thai trước, cần ghi rõ đã mang thai hộ lẩn nào chưa?)

2. Tóm tắt lý do đổng ý mang thai hộ

3. Đã có bản cam đoan chưa mang thai hộ lẩn nào?

Đã có □ Chưa có □

4. Đã có thỏa thuận bằng văn bản thể hiện sự đổng ý của bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ (cam kết tự nguyện)

Đã có □ Chưa có □

5. Đã được cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận khả năng mang thai, sinh con và người mang thai hộ đã từng sinh con

Đã có □ Chưa có □

6. Đã có xác nhận bên mang thai hộ là người thân thích cùng hàng của bên vợ hoặc bên chồng nhờ mang thai hộ

Đã có □ Chưa có □

7. Đã có sự đổng ý bằng văn bản của người chồng (trường hợp người phụ nữ mang thai hộ có chồng)

Đã có □ Chưa có □

8. Bên mang thai hộ đã được bác sĩ tư vấn về y tế chưa?

Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn: ……………………………………………………………………….

Tên bác sĩ: …………………………………………………………………………

9. Bên mang thai hộ đã được tư vần về tâm lý người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên chưa?

Đã tư vẩn □ Chưa tư vấn □

Ngày kiểm tra: …………………………………………………………………….

Tên người tư vấn: …………………………………………………………………

10. Bên mang thai hộ đã được tư vấn về pháp lý liên quan đến việc mang thai hộ chưa?

Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn: ………………………………………………………………………

Tên luật sư, luật gia, người trợ giúp pháp lý:

Lưu ý:

Việc mang thai hộ phải được sử dụng trứng và tinh trùng của chính vợ chồng nhờ mang thai hộ, không được sử dụng trứng, hoặc tinh trùng của người mang thai hộ hoặc người khác.

Mỗi trang của Đơn này phải có đầy đủ chữ ký của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ.

5. Mẫu Bản cam kết tự nguyện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…………….. ngày …. tháng …. năm ………

BẢN CAM KẾT TỰ NGUYỆN MANG THAI HỘ

VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO

I. PHẦN THÔNG TIN VỢ CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ):

1. Tên vợ: …………………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………….

Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….

Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………….

Số CMND/Hộ chiếu: ……………….……… Ngày cấp ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………

Số điện thoại: Nhà riêng: …………………. Di động: …………………………

Email: ………………………………………………………………………….

2. Tên chồng: ………………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………

Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………

Nơi ở hiện nay: …………………………………………………………………

Số CMND/Hộ chiếu: ……………….……… Ngày cấp ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………..

Số điện thoại: Nhà riêng: …………………. Di động: …………………………..

Email: …………………………………………………………………………….

II. PHẦN THÔNG TIN VỢ CHỒNG NGƯỜI MANG THAI HỘ (BÊN MANG THAI HỘ)

1. Tên vợ: ………………………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………

Địa chỉ thường trú: ………………………………………………………………

Nơi ở hiện nay: …………………………………………………………………...

SỐ CMND/Hộ chiếu: …………………… Ngày cấp …………………………… nơi cấp: ……………………………………………………………………………

Số điện thoại: Nhà riêng: ……………………….. Di động: ……………………

Email: ……………………………………………………………………………..

2. Tên chồng (nếu có): ……………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………..

Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………..

Nơi ở hiện nay: …………………………………………………………………..

Số CMND/Hộ chiếu: ……………….……… Ngày cấp ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………..

Số điện thoại: Nhà riêng: …………………. Di động: …………………………..

Email: …………………………………………………………………………….

Sau khi đã được tư vấn đẩy đủ về y tế, pháp lý và tâm lý. Chúng tôi đã có hiểu biết vể những rủi ro có thể xảy ra trong quá trình mang thai hộ, nghĩa vụ trong việc chăm sóc, nuôi dưỡng phụ nữ mang thai và sinh con, nghĩa vụ đối với đứa trẻ được sinh ra. Chúng tôi viết Bản cam kết này để khẳng định đổng ý mang thai hộ, việc nhờ mang thai hộ và mang thai hộ là tự nguyện, không có ai bị đe dọa, ép buộc hoặc vì mục đích thương mại./.

……………., ngày .... tháng .... năm .............