1. Mẫu phiếu thu thập thông tin dân cư
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN DÂN CƯ 1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh(1): .....................................................
3. Giới tính: □ Nam □ Nữ 10. Tình trạng hôn nhân: □ Chưa kết hôn □ Đã kết hôn □ Ly hôn 4. Nơi đăng ký khai sinh(2): ............................................................... 5. Quê quán(2): ................................................................................. 6. Dân tộc: ............................. 7. Tôn giáo: …………………………… 8. Quốc tịch(3): □ Việt Nam; Quốc tịch khác: ...................................... 11. Nơi thường trú(4): .......................................................................... .............................................................................................................. 12. Nơi ở hiện tại(4): ............................................................................ .............................................................................................................. 13. Họ, chữ đệm và tên cha(1): .........................................................
Họ, chữ đệm và tên mẹ(1): ...............................................................
Họ, chữ đệm và tên vợ/chồng(1): .................................................
Họ, chữ đệm và tên người đại diện hợp pháp (nếu có)(1): ......
14. Họ, chữ đệm và tên chủ hộ(1): .........................................
15. Quan hệ với chủ hộ: .................................. 16. Số hộ khẩu: ........................
Ghi chú: (1) Viết IN HOA đủ dấu. (2) Ghi đầy đủ địa danh hành chính cấp: xã, huyện, tỉnh. (3) Ghi Quốc tịch khác và ghi rõ tên quốc tịch nếu công dân có 02 Quốc tịch. (4) Ghi rõ theo thứ tự số nhà, đường phố, xóm, làng, thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/thị trấn; quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương. (5) Ghi số định danh cá nhân (ĐDCN), trường hợp chưa có ĐDCN thì ghi số CMND. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cách điền như sau:
- Mục “Tỉnh/thành phố; Quận/huyện/thị xã; xã/phường/thị trấn; Thôn/ấp/bản/phum/sóc/tổ; Làng/phố; Xóm/số nhà”: ghi đầy đủ địa danh hành chính theo giấy khai sinh; nếu không có giấy khai sinh thì ghi theo sổ hộ khẩu;
- Mục “Họ, chữ đệm và tên khai sinh/Họ, chữ đệm và tên cha/ Họ, chữ đệm và tên mẹ/Họ, chữ đệm và tên vợ (chồng)”/ Họ, chữ đệm và tên người đại diện hợp pháp/Họ, chữ đệm và tên chủ hộ”; “Số CMND/số ĐDCN”; “Nơi đăng ký khai sinh”; “Quê quán”; “Dân tộc”; “Tôn giáo”; “Quốc tịch”; “Nơi thường trú/Nơi ở hiện tại”: ghi như hướng dẫn tại phần ghi chú trong biểu mẫu (nếu có);
- Mục “Ngày, tháng, năm sinh”: Ngày sinh ghi 02 chữ số; năm sinh ghi đủ bốn chữ số. Đối với tháng sinh từ tháng 3 đến tháng 9 ghi 01 chữ số, các tháng sinh còn lại ghi 02 chữ số;
- Mục “Giới tính”: nếu giới tính nam ghi là “Nam”, nếu giới tính nữ ghi là “Nữ”;
- Mục “Nhóm máu”: trường hợp công dân có yêu cầu cập nhật và có bản kết luận về xét nghiệm xác định nhóm máu của người đó. Nhóm máu nào thì đánh dấu “X” vào ô nhóm máu đó;
- Mục “Tình trạng hôn nhân”: trường hợp công dân chưa kết hôn, đã kết hôn hoặc đã ly hôn thì đánh dấu “X” vào ô tương ứng;
- Mục “Ngày khai”: ghi rõ ngày, tháng, năm công dân ghi Phiếu thu thập thông tin dân cư; trường hợp người không biết chữ hoặc không thể tự kê khai được thì thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư này.
- Mục “Trưởng Công an xã/phường/thị trấn”: Trưởng Công an xã, phường, thị trấn có trách nhiệm xác nhận Phiếu thu thập thông tin dân cư của công dân đang cư trú trên địa bàn quản lý.
- Mục “Cảnh sát khu vực/Công an viên”: Cảnh sát khu vực, Công an viên có trách nhiệm xác nhận Phiếu thu thập thông tin dân cư của công dân trên địa bàn mình đang quản lý.
2. Mẫu phiếu cập nhật, chỉnh sửa thông tin dân cư
| Mẫu DC02 ban hành kèm theo
I. Thông tin về người khai(2) 1. Họ, chữ đệm và tên(3): .....................................................
3. Quan hệ với người được cập nhật, chỉnh sửa thông tin: ...... II. Thông tin về người được cập nhật, chỉnh sửa thông tin(5) 1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh(3): .........................................
3. Giới tính: □ Nam □ Nữ
5. Nơi thường trú(6): ................................................................... ..................................................................................................... III. Nội dung thông tin cập nhật, chỉnh sửa ..................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................. ................................................................................................. IV. Hồ sơ, tài liệu kèm theo ..................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................. .................................................................................................
Ghi chú: (1) Ghi tên cơ quan cấp trên trực tiếp và tên Cơ quan quản lý Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư. (2) Chỉ phải ghi thông tin về người khai trong trường hợp người khai không phải là người được cập nhật, chỉnh sửa thông tin. (3) Viết IN HOA đủ dấu. (4) Ghi số định danh cá nhân, trường hợp chưa có ĐDCN thì ghi số CMND. (5) Ghi thông tin của công dân trước khi được cập nhật, chỉnh sửa. (6) Ghi đầy đủ địa danh hành chính 03 cấp: xã, huyện, tỉnh theo Sổ hộ khẩu. |
