Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp ban hành theo Thông tư 16/2013/TT-BTP sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

Kính gửi: ...................................................................

1. Tên tôi là 1: .........................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có): ............................................................ 3. Giới tính: ..........

4. Ngày, tháng, năm sinh: …........./ …….../ …………………………………………..

5. Nơi sinh 2: ..................................................................................................

6. Quốc tịch: ...................................................... 7. Dân tộc: ...........................

8. Nơi thường trú 3: ........................................................................................

9. Nơi tạm trú 4: ..............................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu: ....................................... 5 Số:

Cấp ngày ....... tháng ......... năm .............. Tại: .................................................

11. Họ tên cha: ……………………………………. Ngày/tháng/năm sinh: ……………

12. Họ tên mẹ: ……………………………………. Ngày/tháng/năm sinh: …………...

13. Họ tên vợ/chồng: ……………………..……… Ngày/tháng/năm sinh: …………...

14. Số điện thoại/e-mail: ...................................................................................

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN
(Tính từ khi đủ 14 tuổi)

Từ tháng, năm
đến tháng, năm

Nơi thường trú/Tạm trú

Nghề nghiệp, nơi làm việc6

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có): .......

............................................................................................................................

Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp7: Số 1 ..... Số 2 ........

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có ..............Không ...............

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: ……………………………………………..

……………………………………………………………………………………………….....


Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp: ……………………. phiếu.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

..........., ngày ……… tháng …… năm ………
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

1 Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

2 Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương.

3, 4 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

5 Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

6 Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.

7 Phiếu lý lịch tư pháp số 1 là Phiếu ghi các án tích chưa được xóa và không ghi các án tích đã được xóa; thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã chỉ ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1 khi cá nhân, cơ quan, tổ chức có yêu cầu.

Phiếu lý lịch tư pháp số 2 là Phiếu ghi đầy đủ các án tích, bao gồm án tích đã được xóa và án tích chưa được xóa và thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã.

1/ Lập mã số Lý lịch tư pháp và mã số bản án

1. Nguyên tắc lập mã số Lý lịch tư pháp:

a) Mã số Lý lịch tư pháp được lập trên cơ sở Bảng mã Lý lịch tư pháp của cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp ban hành kèm theo Thông tư này (Phụ lục số 01);

b) Trong cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp tại Sở Tư pháp mỗi người chỉ có duy nhất một mã số Lý lịch tư pháp;

c) Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia sử dụng chính mã số Lý lịch tư pháp do Sở Tư pháp lập để lưu trữ và quản lý Lý lịch tư pháp trong cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp tại Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia.

2. Cách lập mã số Lý lịch tư pháp:

a) Mã số Lý lịch tư pháp bao gồm: mã Lý lịch tư pháp thuộc thẩm quyền lập của Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia hoặc Sở Tư pháp, năm lập Lý lịch tư pháp, số thứ tự lập Lý lịch tư pháp;

b) Mã Lý lịch tư pháp thuộc thẩm quyền lập của Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia hoặc Sở Tư pháp được quy định trong Bảng mã Lý lịch tư pháp của cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp;

c) Số thứ tự lập Lý lịch tư pháp gồm 05 chữ số, bắt đầu từ số 00001. Số thứ tự này sẽ quay vòng theo từng năm (từ ngày 01/01 đến ngày 31/12). Sau một năm, số thứ tự sẽ trở về 00001.

Ví dụ: Mã số Lý lịch tư pháp của Nguyễn Văn A được lập: 25HN2013/00001, trong đó:

- “25HN” là mã Lý lịch tư pháp thuộc thẩm quyền lập của Sở Tư pháp thành phố Hà Nội;

- “2013” là năm lập Lý lịch tư pháp cho Nguyễn Văn A;

- “00001” là số thứ tự lập Lý lịch tư pháp của Nguyễn Văn A.

3. Cách lập mã số bản án:

Mã số bản án được lập theo mã số Lý lịch tư pháp và thêm thứ tự cập nhật bản án.

Ví dụ: Nguyễn Văn A có mã số Lý lịch tư pháp là 25HN2013/00001, bản án đầu tiên được cập nhật trong Lý lịch tư pháp của Nguyễn Văn A có mã số là 25HN2013/00001/01, tương tự bản án tiếp theo nếu được cập nhật có mã số là 25HN2013/00001/02.

Đối với Lý lịch tư pháp được lập trên cơ sở bản án hình sự phúc thẩm và bản án hình sự sơ thẩm theo quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư số 06/2013/TT-BTP ngày 06/02/2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn việc quản lý, sử dụng và khai thác cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp (sau đây gọi là Thông tư số 06/2013/TT-BTP) thì mã số bản án được lập như sau:

Trường hợp Lý lịch tư pháp được lập trên cơ sở bản án sơ thẩm theo quy định tại điểm a, khoản 3 Điều 11 Thông tư số 06/2013/TT-BTP thì mã số bản án xét xử phúc thẩm cập nhật trong Lý lịch tư pháp sử dụng theo mã số của bản án xét xử sơ thẩm, thêm ký hiệu PT.

Trường hợp Lý lịch tư pháp được lập trên cơ sở bản án phúc thẩm theo quy định tại điểm b, khoản 3 Điều 11 Thông tư số 06/2013/TT-BTP thì mã số của bản án xét xử sơ thẩm cập nhật trong Lý lịch tư pháp được sử dụng theo mã số của bản án xét xử phúc thẩm, thêm ký hiệu ST.

2/ Cập nhật thông tin về cá nhân và thông tin chung về án tích trong Lý lịch tư pháp

1. Thông tin về cá nhân trong Lý lịch tư pháp bao gồm:

a) Thông tin về nhân thân của người có Lý lịch tư pháp được cập nhật vào các mục tương ứng trong Lý lịch tư pháp của người đó;

b) Thông tin về thay đổi, cải chính hộ tịch, thông tin về chứng tử, thông tin về việc cư trú ở nhiều tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương của người có Lý lịch tư pháp được cập nhật vào mục Ghi chú trong phần Thông tin về cá nhân.

2. Thông tin chung về án tích trong Lý lịch tư pháp là thông tin tóm tắt về các bản án được cập nhật trong Lý lịch tư pháp và ghi theo thứ tự thời gian cập nhật bản án đó.

a) Mã số bản án được cập nhật tại phần thông tin chung về án tích theo quy định tại khoản 3 Điều 5 Thông tư này;

b) Thời điểm được xóa án tích cập nhật trong các trường hợp nhận được quyết định xóa án tích của Tòa án, giấy chứng nhận xóa án tích của Tòa án hoặc có kết quả xác minh đủ điều kiện đương nhiên được xóa án tích;

c) Kết quả Giám đốc thẩm/Tái thẩm:

Trường hợp giữ nguyên bản án, quyết định đã có hiệu lực pháp luật thì ghi “Giữ nguyên bản án, quyết định”;

Trường hợp hủy bỏ bản án, quyết định đã có hiệu lực pháp luật thì ghi “Hủy bản án, quyết định.

3/ Cập nhật thông tin về án tích trong Lý lịch tư pháp

1. Thông tin về án tích là nội dung của từng bản án đã được đánh mã số ở Phần II. “Thông tin chung về án tích”. Mỗi bản án được cập nhật có 04 phần chính bao gồm:

a) Nội dung bản án;

b) Tình trạng thi hành án: cập nhật nội dung của các quyết định, giấy chứng nhận, giấy xác nhận, văn bản thông báo (sau đây gọi chung là quyết định, giấy chứng nhận) liên quan đến quá trình thi hành bản án;

c) Giám đốc thẩm/Tái thẩm: cập nhật nội dung của 02 loại quyết định.

Trường hợp Lý lịch tư pháp được lập trên cơ sở nhiều bản án, quyết định thì thông tin về bản án, quyết định bị hủy theo quyết định giám đốc thẩm, tái thẩm được xử lý theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 13 Thông tư số 06/2013/TT-BTP;

d) Xoá án tích: cập nhật nội dung của quyết định xóa án tích, giấy chứng nhận xoá án tích và kết quả xác minh điều kiện đương nhiên được xoá án tích.

2. Trường hợp người bị kết án có nhiều án tích thì cập nhật các án tích đó theo thứ tự thời gian nhận được thông tin lý lịch tư pháp.

3. Thông tin lý lịch tư pháp được cập nhật trong phần Tình trạng thi hành án bao gồm những thông tin sau:

a) Thông tin lý lịch tư pháp do các cơ quan cung cấp theo quy định tại Điều 15 Luật Lý lịch tư pháp, Điều 13, Điều 15, Điều 16, Điều 17, Điều 18 Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BTP-TANDTC-VKSNDTC-BCA-BQP ngày 10/5/2012 của Bộ Tư pháp, Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Công an, Bộ Quốc phòng hướng dẫn trình tự, thủ tục tra cứu, xác minh, trao đổi, cung cấp thông tin lý lịch tư pháp được cập nhật vào các mục tương ứng trong phần Tình trạng thi hành án;

b) Trường hợp nhận được quyết định thi hành án phạt tù có thời hạn, án phạt tù cho hưởng án treo, án phạt cải tạo không giam giữ, án phạt tử hình, án phạt chung thân, án phạt trục xuất; quyết định đình chỉ xét xử phúc thẩm; quyết định ủy thác thi hành án hình sự; quyết định đình chỉ việc thi hành án phạt tù thì cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp thực hiện cập nhật thông tin vào mục “Quyết định thi hành bản án hình sự” trong phần Tình trạng thi hành án.

Trường hợp nhận được quyết định ủy thác thi hành án dân sự thì cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp thực hiện cập nhật thông tin vào mục “Quyết định thi hành án phạt tiền, án phí và các nghĩa vụ dân sự khác” trong phần Tình trạng thi hành án;

c) Trường hợp nhận được thông tin lý lịch tư pháp bổ sung khác trong quá trình thi hành án của người có Lý lịch tư pháp như quyết định tổng hợp hình phạt; quyết định thu hồi quyết định về thi hành án; thông báo về việc phạm nhân chết thì cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp thực hiện cập nhật thông tin đó vào mục “Quyết định, giấy chứng nhận, giấy xác nhận, văn bản thông báo khác” trong phần Tình trạng thi hành án.

4. Cập nhật mục Xóa án tích:

a) Trường hợp nhận được Giấy chứng nhận xóa án tích, Quyết định xóa án tích thì cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp cập nhật nội dung của giấy chứng nhận hoặc quyết định đó vào các mục tương ứng, mục nội dung chứng nhận hoặc quyết định ghi rõ “đã được xóa án tích kể từ ngày…tháng…năm….”;

b) Trường hợp thực hiện xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích thì cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp cập nhật nội dung Kết quả xác minh trong mục Xác minh điều kiện đương nhiên được xóa án tích như sau:

Nếu người bị kết án thuộc một trong các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 18 Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23/11/2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp (sau đây gọi là Nghị định số 111/2010/NĐ-CP) thì ghi là “đã được xóa án tích”.

Nếu người bị kết án thuộc trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 18 Nghị định số 111/2010/NĐ-CP thì ghi là “có án tích”.

Nếu người bị kết án thuộc trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 18 Nghị định số 111/2010/NĐ-CP thì chưa cập nhật thông tin về đương nhiên được xóa án tích trong Lý lịch tư pháp của người đó mà chờ kết quả xét xử của Tòa án.