Mục lục bài viết

1. Đối tượng được hưởng chế độ ốm đau:

Đối tượng được áp dụng chế độ ốm đau theo Điều 24 Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014 là người lao động bao gồm:

- Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thười hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;

- Người làm việc theo hợp đồng lao động có thhạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;

- Cán bộ, công chức, viên chức;

- Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;

- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân (Riêng đối tượng này có thêm các quy định chi tiết tại Nghị định số 33/2016/NĐ-CP ngày 10 tháng 05 năm 2016 của Chính phủ về bảo hiểm xã hội bắt buộc và Thông tư liên tịch số 105/2016/TTLT-BQP-BCA-BLĐTBXH ngày 30 tháng 06 năm 2016 của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an và Bộ Lao động thương binh và xã hội quy định chi tiết và hướng dẫn một số
 điều của Luật Bảo hiểm xã hội và Nghị định số
 33/2016/NĐ-CP);

- Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương.

2. Điều kiện để hưởng chế độ ốm đau: 

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau được quy định tại Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014, Điều 3 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29 tháng 12 năm 2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều về bảo hiểm xã hội bắt buộc như sau :

- Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế. Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định (Nghị định số 73/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2018 của Chính phủ Quy định các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 60/2020/NĐ-CP ngày 29 tháng 5 năm 2020 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 73/2018/NĐ-CP) thì không được hưởng chế độ ốm đau.

- Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

- Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong hai trường hợp trên.

Như vậy, người lao động nghỉ được hưởng chế độ ốm đau khi thuộc một trong các trường hợp nêu trên.

3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau: 

3.1. Thời gian hưởng chế độ khi người lao động ốm đau: 

Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động thuộc các đối tượng mục 1 trên (trừ đối tượng là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ​ quan,...) tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần. Thời gian này được tính kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội của người lao động và được quy định như sau:

- Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

- Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành (Thông tư số 11/2020/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2020 của Bộ Lao động - Thương binh và xã hội ban hành Danh mục nghề nghiệp, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm và nghề, công việc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm) hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành (Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2016) thì được hưởng chế độ ốm đâu như sau: 

- Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

- Hết thời hạn 180 ngày nêu trên mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

- Ví dụ: Bà A, có thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc được 03 tháng, mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày. Thời gian hưởng chế độ ốm đau tối đa của bà A được tính như sau: Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần. Trường hợp sau khi hưởng hết thời hạn 180 ngày mà bà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa chỉ bằng 03 tháng. Như vậy, thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của bà A tối đa là 180 ngày thêm 03 tháng nếu tiếp tục điều trị.

Riêng với các đối tượng là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân thì thời gian hưởng chế độ ốm đau căn cứ vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

3.2. Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau:

Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi. 

Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội, cùng nghỉ việc để chăm sóc con ốm đau thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của mỗi người cha hoặc người mẹ trong một năm cho mỗi con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.

Thời gian này được tính kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội của người lao động, không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, nghỉ hàng tuần.

Ví dụ: Hai vợ chồng chị B đều tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có con 5 tuổi bị ốm phải nằm viện điều trị bệnh từ ngày 05/03/2022 đến ngày 11/03/2022. Trong thời gian con phải nằm viện điều trị bệnh, cả hai vợ chồng chị B đều nghỉ việc để chăm sóc con. Trong trường hợp này, cả hai vợ chồng chị B đều được giải quyết hưởng chế độ khi con ốm đau với thời gian là 07 ngày (từ ngày 05/03 đến ngày 11/03/2022).

4. Mức hưởng chế độ ốm đau:

Người lao động hưởng chế độ ốm đau thuộc các trường hợp là đối tượng được hưởng chế độ khi ốm đau (trừ đối tượng sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan,...) làm việc trong điều kiện bình thường hoặc nghề, công việc nặng nhọc, độc hại,...; đối tượng hưởng chế độ khi con ốm đau thì mức hưởng tính như sau: 

Mức hưởng chế độ ốm đau = (Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc / 24 ngày) x 75(%) x Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau (tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần)

Người lao động hưởng chế độ ốm đau do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày thì mức hưởng được tính là: 

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày = Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc x Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) x Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

Trong đó: 

- Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính bằng 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động trong 180 ngày đầu. Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo được tính như sau: Bằng 65% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên; Bằng 55% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; Bằng 50% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

- Tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề. Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì mức hưởng chế độ ốm đau của những ngày lẻ không trọn tháng được tính theo công thức dưới đây nhưng tối đa bằng mức trợ cấp ốm đau một tháng:

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày của những ngày lẻ không trọn tháng = (Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc / 24 ngày) x Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) x Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

Trong đó: Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính như trên; Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.

Ví dụ: Bà C đang tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bị ốm đau phải nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày từ ngày 29/5/2021 đến ngày 25/8/2021. Giả sử tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc tháng 4/2021 của bà C là 8.000.000 đồng, toàn bộ thời gian chế độ ốm đau của bà C được tính bằng 75%. Trong đó: Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của bà C là 2 tháng (từ ngày 29/5 đến ngày 28/7/2021); Số ngày lẻ không trọn tháng của bà C là 28 ngày (từ ngày 29/7 đến ngày 25/8/2021). Mức hưởng chế độ ốm đau một tháng của bà C là: 8.000.000 đồng x 75% = 6.000.000 đồng. Mức hưởng chế độ ốm đau của những ngày lẻ không trọn tháng (28 ngày) của bà N được tính như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau của 28 ngày lẻ không trọn tháng = (8.000.000 đồng / 24 ngày) x 75 (%) x 28 ngày = 7.000.000 đồng

Do mức hưởng chế độ ốm đau của 28 ngày lẻ không trọn tháng tính theo công thức nêu trên là 7.000.000 đồng cao hơn mức hưởng chế độ ốm đau một tháng (6.000.000 đồng) nên mức hưởng chế độ ốm đau của những ngày lẻ không trọn tháng của bà C được hưởng bằng mức hưởng một tháng là 6.000.000 đồng. Như vậy, mức hưởng chế độ ốm đau do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày từ ngày 29/5/2021 đến ngày 25/8/2021 của bà C là: 6.000.000 đồng x 02 tháng + 6.000.000 đồng = 18.000.000 đồng.

Người lao động hưởng chế độ ốm đau là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân thì mức hưởng bằng 100% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày = Mức trợ cấp ốm đau theo tháng / 24 ngày.

Không điều chỉnh mức hưởng chế độ ốm đau khi Chính phủ điều chỉnh mức lương cơ sở, mức lương tối thiểu vùng.

5. Hồ sơ cần nộp để hưởng chế độ ốm đau:

5.1. Đối với người lao động:

- Trường hợp điều trị nội trú: Bản sao Giấy ra viện của ngưlao động hoặc của con người lao động dưới 7 tuổi. Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng bản sao Giấy báo tử; trường hợp Giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì bổ sung giấy tờ khác của cơ sở khám, chữa bệnh có thể hiện thời gian vào viện. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm Bản sao Giấy chuyển tuyến hoặc Giấy chuyển viện.

- Trường hợp điều trị ngoại trú: Bản chính Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

- Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám, chữa bệnh ở nước ngoài: Bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy khám chữa bệnh do cơ sở khám chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

5.2. Đối với người sử dụng lao động: 

Hồ sơ cần nộp đối với người sử dụng lao động khi có người lao động hưởng chế độ ốm đau: Bản chính Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau (mẫu 01B-HSB ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam).

Trên đây là ý kiến tư vấn của chúng tôi về chế độ ốm đau cho người lao động. Mọi vướng mắc pháp lý liên quan đến luật bảo hiểm xã hội, ốm đau, tai nạn lao động, thai sản... hãy liên hệ theo thông tin dưới đây để được tư vấn cụ thể và toàn diện nhất.

Hãy gọi ngay: 1900.6162 để được Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến. Đội ngũ luật sư/chuyên viên luôn sẵn sàng lắng nghe và giải đáp mọi vướng mắc của Bạn.

Trân trọng./.