Trường hợp được phép trích lục hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tử vong

1. Quy định chung về việc trích lục hồ sơ bệnh án

Hiện tại chưa có quy định cụ thể về khái niệm trích lục hồ sơ bệnh án, tuy nhiên có thể hiểu trích lục hồ sơ bệnh án là việc cơ sở y tế có thẩm quyền cấp bản sao giấy tờ, hồ sơ của người có yêu cầu.

Hồ sơ bệnh án là một tập hợp các tài liệu ghi chép chi tiết về tình trạng bệnh tật và các biện pháp điều trị của bệnh nhân trong quá trình khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Được coi là một phần không thể thiếu của hệ thống y tế, hồ sơ bệnh án mang lại nhiều ứng dụng quan trọng như quản lý bệnh nhân, nghiên cứu y học, xác định chứng từ tài chính và hỗ trợ pháp lý. Theo quy định tại Khoản 17 Điều 2 của Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023, được ban hành qua Nghị quyết số 15/2023/QH15 của Quốc Hội vào ngày 29/11/2023, hồ sơ bệnh án bao gồm các thành phần sau: Thông tin cá nhân của bệnh nhân; Kết quả của các cuộc khám bệnh; Kết quả của các phương pháp cận lâm sàng; Kết quả của các thăm dò chức năng; Chi tiết về quá trình chẩn đoán, điều trị và chăm sóc, cùng với bất kỳ thông tin liên quan nào khác. Dưới đây là một số vấn đề liên quan đến trích lục hồ sơ bệnh án: 

- Về quyền trích lục hồ sơ bệnh án: Thường thì chỉ những người được ủy quyền hoặc có quyền hợp pháp như bệnh nhân, người thân của bệnh nhân, hoặc các cơ quan có thẩm quyền khác

- Quy trình yêu cầu: Người yêu cầu trích lục hồ sơ bệnh án thường phải điền vào một biểu mẫu yêu cầu và cung cấp các thông tin cần thiết như tên, ngày sinh, và mục đích của việc sử dụng hồ sơ.

- Phí trích lục: Có thể có một khoản phí nhất định liên quan đến việc trích lục hồ sơ bệnh án, nhưng có thể miễn phí đối với một số trường hợp đặc biệt như bệnh nhân cần sử dụng hồ sơ cho mục đích điều trị hoặc pháp lý.

- Bảo vệ thông tin cá nhân: Quy định thường đảm bảo rằng thông tin cá nhân của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án phải được bảo vệ và chỉ được sử dụng cho các mục đích y tế hợp pháp.

- Thời gian xử lý: Quy định thường xác định một thời gian cụ thể mà hồ sơ bệnh án phải được trích lục và cung cấp cho người yêu cầu, thường là trong khoảng vài ngày làm việc sau khi yêu cầu được nhận.

- Cơ chế khiếu nại: Nếu có bất kỳ tranh chấp nào liên quan đến quá trình trích lục hồ sơ bệnh án, quy định thường cũng xác định các quy trình khiếu nại và giải quyết tranh chấp.

Những quy định này thường được thiết lập để bảo vệ quyền lợi của bệnh nhân và đảm bảo việc sử dụng hồ sơ bệnh án một cách hợp pháp và đúng đắn

2. Những trường hợp được phép trích lục hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tử vong

Theo quy định tại Điều 69, Khoản 4 của Luật Khám bệnh, Chữa bệnh 2023, có các trường hợp được phép trích lục hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tử vong như sau:

- Đại diện của các cơ quan quản lý y tế, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, cơ quan thanh tra y tế, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần và luật sư của bệnh nhân tử vong: Được quyền tiếp cận và cung cấp hồ sơ bệnh án để thực hiện nhiệm vụ theo quy định của pháp luật.

- Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, và những người làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Được phép sao chép hồ sơ bệnh án để phục vụ cho mục đích nghiên cứu hoặc công việc chuyên môn kỹ thuật khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Đại diện của cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ quan giải quyết bồi thường nhà nước: Được mượn hoặc yêu cầu sao chụp hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tử vong để phục vụ cho công việc chính thức khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Người đại diện của bệnh nhân tử vong: Có quyền đọc, xem, sao chụp, ghi chép hồ sơ bệnh án và được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi yêu cầu bằng văn bản.

Những quy định này nhằm bảo đảm quyền lợi và sự riêng tư của bệnh nhân tử vong đồng thời hỗ trợ cho các hoạt động pháp lý, giáo dục, nghiên cứu và hành chính trong lĩnh vực y tế

3. Quy trình trích lục hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tử vong

Quy trình trích lục hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tử vong như sau: 

Yêu cầu trích lục hồ sơ bệnh án cho bệnh nhân tử vong

- Bộ phận yêu cầu: Cơ quan hoặc cá nhân cần yêu cầu trích lục hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tử vong.

- Giấy tờ cần thiết: Yêu cầu phải được làm bằng văn bản và nêu rõ mục đích sử dụng, thông tin cần trích lục, và thông tin cá nhân của người yêu cầu.

 Xác nhận và xử lý yêu cầu:

- Kiểm tra yêu cầu: Phòng kế hoạch tổng hợp hoặc Ban Giám đốc kiểm tra yêu cầu để đảm bảo tính hợp lệ và đầy đủ thông tin.

- Xác nhận đồng ý: Nếu yêu cầu được chấp nhận, cơ quan yêu cầu sẽ nhận được sự đồng ý và thông báo về các bước tiếp theo.

 Chuẩn bị trước khi trích lục:

- Xác định người thực hiện: Nhân viên được chỉ định có trách nhiệm thực hiện là một quy trình cực kỳ quan trọng và đòi hỏi sự chặt chẽ và chính xác để đảm bảo tính toàn vẹn của thông tin, đồng thời bảo vệ quyền lợi của bệnh nhân và tuân thủ các quy định pháp luật liên quan việc trích lục hồ sơ bệnh án.

- Chuẩn bị vật liệu: Đảm bảo sẵn có đầy đủ vật liệu cần thiết như máy tính, máy in, bảng điều khiển, và các văn bản hồ sơ.

 Trích lục hồ sơ:

- Truy xuất hồ sơ: Nhân viên sẽ truy xuất hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tử vong từ kho lưu trữ theo hướng dẫn và quy định của bệnh viện.

- Sao chép và trích lục: Hồ sơ bệnh án sẽ được sao chép bằng máy photocopy hoặc scan vào hệ thống máy tính, sau đó nhân viên sẽ tiến hành trích lục các phần thông tin cần thiết.

Xử lý thông tin:

- Kiểm tra tính chính xác: Nhân viên sẽ kiểm tra lại thông tin trích lục để đảm bảo tính chính xác và đầy đủ.

- Ghi chú và xác nhận: Mọi thay đổi hoặc điều chỉnh sẽ được ghi chú và xác nhận bởi nhân viên thực hiện trích lục.

Hoàn tất và xử lý sau khi trích lục:

- Kết thúc công việc: Khi trích lục hoàn tất, nhân viên sẽ đảm bảo rằng tất cả các văn bản và thông tin được sắp xếp và lưu trữ đúng cách.

- Xử lý văn bản gốc: Hồ sơ bệnh án gốc sẽ được trả lại kho lưu trữ và được bảo quản theo quy định.

- Bảo mật thông tin: Mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân sẽ được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích đã được xác nhận.

- Báo cáo và xác nhận: Quá trình trích lục sẽ được báo cáo và xác nhận bởi các cấp lãnh đạo phù hợp trong bệnh viện.

Ghi chú và báo cáo:

- Ghi chú: Mọi điều chỉnh, thay đổi hoặc sự kiện đáng chú ý trong quá trình trích lục sẽ được ghi chú đầy đủ.

- Báo cáo: Báo cáo tổng kết về quá trình trích lục sẽ được chuẩn bị và gửi đến các cấp lãnh đạo và cơ quan liên quan.

- Quy trình trích lục hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tử vong là một quy trình phức tạp và đòi hỏi sự cẩn thận và chính xác từ các nhân viên thực hiện, đảm bảo tính toàn vẹn của thông tin và tuân thủ các quy định pháp luật và quy định nội bộ của bệnh viện

Bài viết liên quan: Thủ tục cấp hồ sơ bệnh án đối với người bệnh tử vong