1. Bệnh án điện tử EMR được hiểu là gì?
Trong thời đại Cách mạng Công nghiệp 4.0, sự phát triển và tiến bộ của ngành y tế thông qua sử dụng công nghệ đã trở thành điều không thể thiếu. Cụ thể, từ việc lưu trữ thông tin truyền thống trên giấy, ngành y tế hiện đang hướng tới mục tiêu tạo ra một hệ thống thông tin y tế toàn diện và số hóa.
Bệnh án điện tử (EMR - Electronic Medical Record), hay còn gọi là Bệnh án điện tử, hiện đang đóng vai trò quan trọng trong lĩnh vực y tế. EMR là nơi tập trung và lưu trữ mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân dưới dạng điện tử, bao gồm tên, địa chỉ, lịch sử y tế, toa thuốc và kết quả xét nghiệm. Việc này không chỉ giúp bệnh nhân và các nhà cung cấp dịch vụ y tế dễ dàng truy cập thông tin mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc sức khỏe và điều trị bệnh.
So với phương pháp truyền thống, việc ghi chép thông tin bệnh nhân bằng tay đòi hỏi nhiều thời gian và công sức. Nhưng với EMR, mọi thông tin được lưu trữ trên phần mềm, giúp bác sĩ và bệnh nhân dễ dàng truy cập, từ đó chủ động hơn trong việc bảo vệ sức khỏe và điều trị bệnh. Đặc biệt, EMR cũng giúp phát hiện bệnh kịp thời và áp dụng các phương pháp điều trị phù hợp.
Hiện nay, việc triển khai EMR tại nhiều bệnh viện trên khắp cả nước đã mang lại nhiều lợi ích đáng kể. Không chỉ tăng hiệu quả trong công tác khám chữa bệnh mà còn giúp tiết kiệm thời gian và chi phí cho cả bác sĩ và bệnh nhân.
Bệnh án điện tử không chỉ cho phép bệnh nhân dễ dàng đặt lịch hẹn theo ý muốn với bác sĩ mà còn giúp họ nhớ lịch tái khám một cách thuận tiện. Khi đến đúng ngày hẹn, hệ thống sẽ tự động gửi tin nhắn xác nhận đến cả bác sĩ và bệnh nhân.
Phần mềm cũng hỗ trợ việc liên lạc giữa bệnh nhân và bác sĩ thông qua hệ thống tin nhắn thông minh, giúp cả hai bên có thể tiếp cận nhau một cách nhanh chóng khi có dấu hiệu biến chuyển không bình thường trong tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Hệ thống nhắc nhở lịch hẹn tái khám và đặt lịch hẹn thông minh qua tin nhắn giúp bác sĩ và nhân viên y tế tổ chức công việc một cách hiệu quả hơn trong quá trình khám chữa bệnh, đồng thời giúp bệnh nhân có thể đến khám đúng giờ mà không phải chờ đợi lâu.
Các tính năng của phần mềm bệnh án điện tử (EMR):
- EMR giúp lưu trữ toàn bộ thông tin về bệnh án, đơn thuốc và các kết quả cận lâm sàng của bệnh nhân một cách chính xác và có tổ chức. Bệnh nhân có thể dễ dàng truy cập vào hồ sơ bệnh án điện tử của mình từ bất kỳ đâu thông qua các thiết bị kết nối internet.
- EMR cung cấp khả năng so sánh nhanh chóng các chỉ số sức khỏe của bệnh nhân ở các giai đoạn khác nhau, giúp bệnh nhân và bác sĩ nắm bắt tình hình sức khỏe và đưa ra phương án chăm sóc phù hợp.
- Hệ thống lưu trữ đầy đủ và chính xác thông tin của bệnh nhân, giúp bác sĩ thực hiện chẩn đoán và điều trị bệnh một cách chính xác hơn, tránh việc tiến hành các xét nghiệm không cần thiết gây lãng phí hoặc các sai sót trong y học.
2. Các loại hồ sơ bệnh án điện tử
Theo quy định tại Điều 4 của Thông tư 46/2018/TT-BYT, hồ sơ bệnh án điện tử bao gồm các loại sau đây:
- Hồ sơ bệnh án nội trú.
- Hồ sơ bệnh án ngoại trú.
- Các loại hồ sơ bệnh án khác theo quy định của Bộ Y tế.
Ngoài ra, hồ sơ bệnh án điện tử cần đảm bảo đầy đủ các trường thông tin theo mẫu của hồ sơ bệnh án được sử dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, theo các quy định sau đây:
- Thông tư 32/2023/TT-BYT hướng dẫn Luật Khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
- Thông tư số 50/2017/TT-BYT sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
- Quyết định số 999/QĐ-BYT năm 2011 về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án phá thai.
- Quyết định số 3443/QĐ-BYT năm 2011 về việc ban hành bổ sung mẫu hồ sơ bệnh án và một số biểu mẫu hồ sơ chuyên khoa mắt.
- Quyết định số 1456/QĐ-BYT năm 2012 về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án bệnh tay chân miệng và các quy định khác liên quan.
3. Quy định về nguyên tắc thực hiện hồ sơ bệnh án điện tử
Nguyên tắc thực hiện hồ sơ bệnh án điện tử, như quy định trong Điều 3 của Thông tư 46/2018/TT-BYT, bao gồm các điểm sau:
- Mỗi bệnh nhân chỉ được cấp một mã số quản lý, và hồ sơ bệnh án điện tử của họ sẽ được lưu trữ tại một cơ sở khám chữa bệnh duy nhất.
- Hồ sơ bệnh án điện tử phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
+ Ghi chú toàn bộ thông tin như hồ sơ bệnh án truyền thống.
+ Có chữ ký số của người chịu trách nhiệm về nội dung thông tin nhập vào hồ sơ.
+ Phải tuân thủ các quy định về bảo vệ thông tin cá nhân được quy định trong Mục 2, Chương II của Luật An toàn thông tin mạng.
- Các cơ sở y tế được phép sử dụng và lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử thay vì hồ sơ bệnh án giấy, nhưng phải tuân thủ các quy định trong Thông tư 46/2018/TT-BYT.
4. Yêu cầu đối với phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử
Theo Điều 8 của Thông tư 46/2018/TT-BYT, phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử phải đáp ứng các yêu cầu sau:
(1) Tuân thủ các quy định có liên quan của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông, Bộ trưởng Bộ Y tế và các tiêu chuẩn về công nghệ thông tin y tế và danh mục dùng chung trong hồ sơ bệnh án điện tử cụ thể:
- Tuân thủ tiêu chuẩn HL7, bao gồm kiến trúc tài liệu lâm sàng HL7 CDA và HL7 FHIR.
- Sử dụng tiêu chuẩn DICOM phiên bản 2.0 trở lên cho quản lý và truyền tải hình ảnh y tế.
- Bảo đảm an ninh thông tin y tế theo quy định của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông và Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Sử dụng danh mục dùng chung theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
(2) Đảm bảo khả năng kiểm soát truy cập của người dùng (bao gồm nhân viên công nghệ thông tin và nhân viên y tế) tại mọi thời điểm với các biện pháp sau:
- Xác thực người dùng và cấp quyền truy cập một cách chính xác.
- Bảo vệ quyền riêng tư, bảo mật thông tin và khả năng kiểm tra truy vết.
(3) Phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử phải có khả năng xuất bản điện tử theo định dạng tập tin XML cụ thể như sau:
- Tóm tắt hồ sơ bệnh án điện tử.
- Thông tin quản lý, đánh giá và thanh toán chi phí chăm sóc sức khỏe theo quy định tại Quyết định 4210/QĐ-BYT năm 2018 về chuẩn và định dạng dữ liệu sử dụng trong quản lý, đánh giá và thanh toán chi phí chăm sóc sức khỏe.
- Thông tin hồ sơ sức khỏe cá nhân theo quy định tại Quyết định 831/QĐ-BYT năm 2017 của Bộ Y tế về Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu.
(4) Có khả năng hiển thị trên màn hình máy tính hoặc các thiết bị điện tử khác theo mẫu hồ sơ bệnh án.
(5) Có khả năng xuất ra máy in theo mẫu hồ sơ bệnh án khi cần thiết.
(6) Phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử phải đầy đủ chức năng về quản lý cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, quản lý thông tin hành chính, quản lý hồ sơ bệnh án và các chức năng chi tiết được quy định tại bảng 8 “Bệnh án điện tử (EMR)” Phụ lục 1 kèm theo Thông tư 54/2017/TT-BYT.
Bài viết liên quan: Quy định pháp luật về Hồ sơ bệnh án điện tử mới nhất năm 2023
Trên đây là toàn bộ nội dung bài viết của Luật Minh Khuê về vấn đề: Bệnh án điện tử EMR là gì? Các loại hồ sơ bệnh án điện tử hiện nay. Nếu có bất kỳ thắc mắc nào về mặt pháp lý, Luật Minh Khuê xin tiếp nhận yêu cầu tư vấn của quý khách hàng qua số hotline: 1900.6162 hoặc email: lienhe@luatminhkhue.vn. Xin cảm ơn quý bạn đọc đã quan tâm theo dõi nội dung bài viết!
