Kính chào và cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi cho chứng tôi. Với câu hỏi của bạn chúng tôi xin trả lời như sau:

>> Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua điện thoại gọi: 1900.6162

1. Cơ sở pháp lý:

Luật bảo hiểm xã hội năm 2014

Luật Bảo hiểm y tế năm 2008

Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014

Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2010

Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế

2. Trợ cấp của bảo hiểm xã hội và bảo hiểm tự nguyện khi nằm viện

Cháu là sinh viên, đang bị bệnh sốt virus, do đó phải nhập viện từ 1 đến 2 tuần để điều trị. Cháu có mua Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm toàn diện học sinh-sinh viên. Vậy cháu có được hưởng trợ cấp nằm viên không ạ? Nếu có là bao nhiêu phần trăm ạ? Cháu cảm ơn

Luật sư tư vấn:

Đối với trường hợp của bạn, chúng tôi có thể hiểu là bạn đang tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc và bảo hiểm tự nguyện. 

Và theo quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

-  100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

-  100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

-  100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

-  80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;

Như vậy, nếu bạn khám chữa bệnh đúng tuyến được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế tại bệnh viện tuyến xã; hoặc chi phí khám chữa bệnh một lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở; hoặc bạn đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì bạn sẽ được hỗ trợ 100% mức chi phí khám, chữa bệnh. Đối với các trường hợp khác thì sẽ được hỗ trợ 80% chi phí. 

>> Xem thêm: Tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm được hỗ trợ như thế nào ?

Về mức hỗ trợ của bảo hiểm toàn diện thì sẽ phụ thuộc vào hợp đồng bảo hiểm theo quy định tại Điều 33 Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2010:

Điều 33. Căn cứ trả tiền bảo hiểm tai nạn, sức khoẻ con người

1. Trong bảo hiểm tai nạn con người, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào thương tật thực tế của người được bảo hiểm và thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

2. Trong bảo hiểm sức khỏe con người, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi sức khỏe của người được bảo hiểm do bệnh tật hoặc tai nạn gây ra và thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

Như vậy mức hưởng của bạn sẽ được phụ thuộc vào hợp đồng bảo hiểm bạn kí kết với doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm.
 

3. Mức hỗ trợ bảo hiểm xã hội khi người lao động tự chữa ở nhà

Th­ưa luật sư, tôi có thắc mắc là­: nếu một người lao động bị ốm (bệnh đơn giản nên họ tự chữa ở nhà) và họ đã nghỉ với thời gian là 3 ngày thì họ có bị cắt lương không? Họ có được hưởng một khoản tiền trợ cấp nào của cơ quan bảo hiểm xã hội hay đơn vị sử dụng lao động không? (trường hợp tôi hỏi là với giáo viên Tiểu học)

Về chế độ trợ cấp ốm đau đối với viên chức thì cũng được quy định trong Luật bảo hiểm xã hội năm 2014. Tuy nhiên theo quy định tại khoản 1 Điều 25 về điều kiện được hưởng chế độ ốm đau là không phải là tai nạn lao động, phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Như vậy, nếu giáo viên đó muốn nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau thì phải có giấy xác nhận của cơ sở y tế có thẩm quyền theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội. Nếu giáo viên đó nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau theo quy định trên mà không có giấy xác nhận thì sẽ không được hưởng chế độ này,. Hơn nữa nếu họ tự ý nghỉ việc mà không xin phép người có thẩm quyền (hiệu trưởng) thì người đó còn vi phạm vào việc tự ý nghỉ vệc trái quy định của pháp luật được quy định trong Bộ luật Lao động.

4. Hợp đồng bảo hiểm tự nguyện

Thưa luật sư, tôi làm mất bản hợp đồng với bên bảo hiểm xã hội. Vậy tôi có được nhận lại tiền không ạ.

Bạn làm mất hợp đồng với công ty bảo hiểm. Như vậy thì nếu công ty mà bạn ký bảo hiểm không chấp nhận làm lại hơp đồng với bạn thì sẽ rất khó để mà yêu cầu họ thực hiện nghĩa vụ bảo hiểm. Vì bản chất đây là một hợp đồng song vụ có tồn tại cả quyền và nghĩa vụ của cả hai bên. Nên nếu bạn làm mất hợp đồng tức là bạn vi phạm nghĩa vụ lưu giữ hợp đồng thì bạn sẽ không có căn cứ gì để yêu cầu họ thực hiện nghĩa vụ đối với bạn theo quy định tại Điều 14, 15 Luật kinh doanh bảo hiểm 2019.

Điều 14. Hình thức hợp đồng bảo hiểm

Hợp đồng bảo hiểm phải được lập thành văn bản.

Bằng chứng giao kết hợp đồng bảo hiểm là giấy chứng nhận bảo hiểm, đơn bảo hiểm, điện báo, telex, fax và các hình thức khác do pháp luật quy định.

Điều 15. Thời điểm phát sinh trách nhiệm bảo hiểm

Trách nhiệm bảo hiểm phát sinh khi có một trong những trường hợp sau đây:

1. Hợp đồng bảo hiểm đã được giao kết và bên mua bảo hiểm đã đóng đủ phí bảo hiểm;

2. Hợp đồng bảo hiểm đã được giao kết, trong đó có thỏa thuận giữa doanh nghiệp bảo hiểm và bên mua bảo hiểm về việc bên mua bảo hiểm nợ phí bảo hiểm;

3. Có bằng chứng về việc hợp đồng bảo hiểm đã được giao kết và bên mua bảo hiểm đã đóng đủ phí bảo hiểm.


5. Doanh nghiệp không đóng bảo hiểm xã hội cho người lao động thì giải quyết như nào ?

Tôi có 1 người bạn nói với tôi là trước đây đi làm kí hợp đồng vô thời hạn và đi làm được 1 năm mới được công ty đóng bảo hiểm xã hội. Tôi không biết thế là sai hay đúng. Công ty có thể giải thích cho tôi được không.

Theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 thì các đối tượng bắt buộc phải tham gia bảo hiểm xã hội bao gồm:

Điều 2. Đối tượng áp dụng

1. Người lao động là công dân Việt Nam thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bao gồm:

a) Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;

Như vậy, theo quy định của pháp luật thì người lao động làm việc tại doanh nghiệp bất kể là trong hợp đồng lao động xác định hay không xác định thời hạn hay lao động theo mùa vụ có thời hạn từ đủ 3 tháng đến dưới 12 tháng đều phải đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc. Áp dụng trong trường hợp của bạn, công ty kia đã vi phạm pháp luật về bảo hiểm xã hội khi không thực hiện đóng bảo hiểm xã hội cho người lao động thuộc doanh nghiệp của mình.

Theo quy định tại khoản 1 điều 38 Quyết định 595/QĐ-BHXH quy định:
 

1. Các trường hợp truy thu

1.1. Truy thu do trốn đóng: Trường hợp đơn vị trốn đóng, đóng không đủ số người thuộc diện bắt buộc tham gia, đóng không đủ số tiền phải đóng theo quy định, chiếm dụng tiền đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (sau đây gọi là trốn đóng) do cơ quan BHXH kết luận thanh tra chuyên ngành đóng BHXH, BHYT, BHTN, cơ quan thanh tra nhà nước có thẩm quyền kết luận từ ngày 01/01/2016 thì ngoài việc truy thu số tiền phải đóng theo quy định, còn phải truy thu số tiền lãi tính trên số tiền, thời gian trốn đóng và mức lãi suất chậm đóng như sau:

...

b) Đối với thời gian trốn đóng từ ngày 01/01/2016 trở đi, được tính theo mức lãi suất chậm đóng áp dụng đối với từng năm áp dụng tại thời điểm phát hiện trốn đóng.

1.2. Truy thu đối với người lao động sau khi chấm dứt HĐLĐ về nước truy đóng BHXH cho thời gian đi làm việc ở nước ngoài theo HĐLĐ chưa đóng: trường hợp sau 06 tháng kể từ ngày chấm dứt HĐLĐ về nước mới thực hiện truy đóng BHXH thì số tiền truy thu BHXH được tính bao gồm: số tiền phải đóng BHXH theo quy định và tiền lãi truy thu tính trên số tiền phải đóng.

1.3. Truy thu do điều chỉnh tăng tiền lương đã đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN cho người lao động: trường hợp sau 06 tháng kể từ ngày người có thẩm ký quyết định hoặc HĐLĐ (phụ lục HĐLĐ) nâng bậc lương, nâng ngạch lương, điều chỉnh tăng tiền lương, phụ cấp tháng đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN cho người lao động mới thực hiện truy đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN thì số tiền truy thu BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN được tính bao gồm: số tiền phải đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN theo quy định và tiền lãi truy thu tính trên số tiền phải đóng.

1.4. Các trường hợp khác theo quy định của cơ quan có thẩm quyền.

 Khoản 2 Điều 38 quy định về điều kiện truy thu:

2. Điều kiện truy thu

2.1. Cơ quan có thẩm quyền hoặc cơ quan BHXH thanh tra buộc truy thu.

2.2. Đơn vị đề nghị truy thu đối với người lao động.

2.3. Hồ sơ đúng đủ theo quy định tại Phụ lục 02.

Trường hợp đơn vị đề nghị truy thu cộng nối thời gian dưới 6 tháng kèm theo Mẫu D04h-TS hoặc kết luận kiểm tra, từ 06 tháng trở lên kèm kết luận thanh tra của cơ quan BHXH hoặc cơ quan thanh tra hoặc Quyết định xử lý vi phạm hành chính của cơ quan có thẩm quyền.

Như vậy trường hợp của bạn có thể xem xét trình báo lên cơ quan bảo hiểm xã hội tại địa phương để đòi lại quyền lợi bảo hiểm xã hội của mình. BHXH là quyền gắn liền với người lao động. Vì vậy người lao động sẽ chịu thiệt thòi rất nhiều nếu như công ty, chủ cơ sở, người sử dụng lao động làm sai quy định của pháp luật để trốn đóng, đóng chậm BHXH cho người lao động. Việc hiểu rõ quy định pháp luật cũng là hiểu rõ quyền lợi của mình, người lao động sẽ chủ động hơn trong việc phát hiện ra những sai sót, từ đó yêu cầu thanh tra để truy thu được bảo hiểm xã hội mà công ty, cơ sở sử dụng lao động phải đóng cho mình.

 

Trên đây là ý kiến tư vấn của chúng tôi. Nếu bạn có bất kỳ thắc mắc gì về ý kiến tư vấn xin hãy liên hệ tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội hoặc pháp luật lao động qua tổng đài 1900.6162 để được tư vấn trực tiếp hoặc bạn có thể liên hệ qua gmail: [email protected] để được giải đáp.

Rất mong nhận được sự hợp tác của quý khách!

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật Bảo hiểm xã hội - Công ty luật Minh Khuê.