1. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp theo quy định của pháp luật
Hiện nay theo quy định tại Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế có quy định về vấn đề thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh, có thể kể đến một số trường hợp sau:
- Theo quy định tại khoản 1 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trẻ em dưới 6 tuổi trong trường hợp chưa có thẻ bảo hiểm y tế, theo đó cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi và chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phạm vi được hưởng và mức hưởng gửi cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định. Tiếp đó, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ căn cứ danh sách số trẻ em đã được khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến, có trách nhiệm kiểm tra, xác minh việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ; thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp trẻ em chưa được cấp thẻ thì thực hiện cấp thẻ theo quy định.
- Đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người phải điều trị ngay sau khi hiếm mà chưa có bảo hiểm y tế theo đó, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người đã hiến bộ phận cơ thể của mình theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác trong trường hợp phải điều trị ngay sau khi phẫu thuật viên kết thúc thực hiện kỹ thuật lấy bộ phận cơ thể của người hiến. Ngoài ra, pháp luật cũng quy định quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán các chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã được tính vào chi phí thuộc quy trình lấy bộ phận cơ thể người của người hiến hoặc đã được chi trả bởi các nguồn tài chính khác. Bên cạnh đó, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi thực hiện kỹ thuật lấy bộ phận cơ thể người hiến phải tổng hợp danh sách số người đã hiến bộ phận cơ thể và chi phí khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan bảo hiểm xã hội để thanh toán theo quy định tại khoản 4 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP
- Đối với trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh cần phải có nhân viên y tế đi kèm và có sử dụng thuốc, vật tư y tế theo yêu cầu chuyên môn trong quá trình vận chuyển, việc thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh được quy định cụ thể như sau: chi phí thuốc, vật tư y tế được tổng hợp vào chi phí điều trị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển tuyến.
- Trong trường hợp đối với người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng cần phải tiếp tục sử dụng thuốc sau khi ra viện theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo chế độ quy định. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp khoản chi thuốc này vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh trước khi ra viện.
2. Đi khám bệnh ngày Chủ nhật có được hưởng BHYT không?
Hiện nay, theo quy định tại khoản 10 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế có quy định về việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ cụ thể như sau:
- Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế;
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.
Từ quy định trên có thể thấy, đi khám bệnh vào ngày Chủ nhật được hưởng bảo hiểm xã hội khi người có thẻ bảo hiểm thực hiện việc khám bệnh vào ngày Chủ nhật tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ.
3. Quy định của pháp luật về thời hạn thẻ bảo hiểm ý tế có giá trị sử dụng
- Đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 2 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ tháng đầu tiên hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp của cơ quan nhà nước cấp có thẩm quyền.
- Trong trường hợp đối tượng là các đối tượng được quy định tại khoản 7 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP: nếu trường hợp trẻ em sinh trước ngày 30 tháng 9 thì bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến hết ngày 30 tháng 9 của năm trẻ đủ 72 tháng tuổi; trong trường hợp trẻ sinh sau ngày 30 tháng 9, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến hết ngày cuối của tháng trẻ đủ 72 tháng tuổi.
- Đối với đối tượng quy định tại khoản 8 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, pháp luật quy định thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày được hưởng trợ cấp xã hội tại quyết định của Ủy ban nhân dân cấp huyện.
- Trong trường hợp các đối tượng quy định tại khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018 và các đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 4 Nghị định 146/2018 mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày được xác định tại quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
- Pháp luật hiện nay quy định đối với đối tượng quy định tại khoản 10 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày được xác định tại Quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
- Với các đối tượng quy định tại khoản 14 Điều 3 Nghị định này, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
- Hiện nay, pháp luật quy định với đối tượng quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, thẻ bảo hiểm y tế được cấp hàng năm cho học sinh của cơ sở giáo dục phổ thông, theo đó, đối với học sinh lớp 1 thẻ bảo hiểm có giá trị sử dụng bắt đầu từ ngày 01 tháng 10 năm đầu tiên của cấp tiểu học; với học sinh lớp 12 thẻ có giá trị sử dụng đến hết ngày 30 tháng 9 của năm đó. Đối với thẻ bảo hiểm y tế được cấp hàng năm cho học sinh, sinh viên của cơ sở giáo dục đại học, cơ sở giáo dục nghề nghiệp thì với học sinh, sinh viên năm thứ nhất của khóa học giá trị sử dụng thẻ bảo hiểm được tính từ ngày nhập học, trừ trường hợp thẻ của học sinh lớp 12 đang còn giá trị sử dụng; còn đối với học sinh, sinh viên năm cuối của khóa học thẻ bảo hiểm có giá trị sử dụng đến ngày cuối của tháng kết thúc khóa học.
- Ngoài ra, pháp luật có quy định đối với các đối tượng khác, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày người tham gia nộp tiền đóng bảo hiểm y tế. Trường hợp đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 4, Điều 5 và 6 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, khi tham gia bảo hiểm y tế lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có thời hạn sử dụng là 12 tháng kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng theo quy định tại điểm c khoản 3 Điều 16 của Luật bảo hiểm y tế.
Trên đây là một số vấn đề liên quan đến câu hỏi đi khám bệnh ngày Chủ nhật có được hưởng BHYT không? Để hiểu rõ hơn về các vấn đề có liên quan, tham khảo bài viết: Bảo hiểm y tế là gì? Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là ai? Mức đóng, mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?
Mọi thắc mắc về các vấn đề có liên quan liên hệ tổng đài 19006162 hoặc email lienhe@luatminhkhue.vn để được giải đáp chi tiết.
Trân trọng