Mẫu bản khai đề nghị cấp Giấy phép sử dụng tần số và thiết bị vô tuyến điện đối với đài nghiệp dư

CHÚ Ý:

1. Đọc kỹ phần hướng dẫn trước khi điền vào bản khai.
2. Tổ chức, cá nhân chỉ được cấp phép sau khi đã nộp lệ phí cấp phép và phí sử dụng tần số theo quy định của pháp luật.

1. TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

1.1. Căn cước công dân hoặc Chứng minh nhân dân hoặc Hộ chiếu (nếu là cá nhân đề nghị cấp giấy phép)

Số                        

Cấp tại  

Ngày cấp                                     

Có giá trị đến

1.2. Quyết định thành lập hoặc Mã số doanh nghiệp hoặc Mã số thuế hoặc Giấy chứng nhận đầu tư (nếu là tổ chức đề nghị cấp giấy phép)

Số                          

Ngày cấp

Cơ quan cấp                                

1.3. Tài khoản ngân hàng (nếu có)

Số                                        

Chủ tài khoản

Ngân hàng

Thanh toán phí, lệ phí qua Ngân hàng bằng Uỷ nhiệm thu

— Đồng ý

— Không đồng ý

1.4. Địa chỉ trụ sở chính / thường trú

Số nhà, đường phố (thôn xóm):

Phường/xã:

Quận/ huyện:

Tỉnh/thành phố:

1.5. Địa chỉ liên lạc

Số nhà, đường phố (thôn xóm):

Phường/xã:

Quận/ huyện:

Tỉnh/thành phố:

1.6. Số điện thoại

1.7. Người kê khai (số điện thoại cố định/di động/email)

2. TỔNG HỢP THÔNG TIN ĐỀ NGHỊ

— Cấp mới cho …….. thiết bị                 (…… tờ của Bản khai thông số kỹ thuật khai thác 1…/1…/1…)

— Cấp mới cho …….. tuyến vi ba           (…… tờ của Bản khai thông số kỹ thuật khai thác 1...  )                

— Cấp mới cho …….. mạng thông tin     (…… tờ của Bản khai thông số kỹ thuật khai thác 1...  )                

— Cấp mới cho …….. tàu                         (…… tờ của Bản khai thông số kỹ thuật khai thác 1...  )                 — Bổ sung hoặc thay đổi cho …giấy phép (…… tờ của Bản khai thông số kỹ thuật khai thác 1… /1…   )

— Gia hạn cho …... giấy phép (….. tờ Bản khai gia hạn giấy phép) trong đó có:

        — Loại giấy phép mẫu 1h, 1b    — Loại giấy phép mẫu 1g (phạm vi nội bộ)    — Loại giấy phép khác

3. LỰA CHỌN TRẢ PHÍ TOÀN BỘ

— Có                — Không   

4. ĐĂNG KÍ TÀI KHOẢN CẤP PHÉP QUA MẠNG

— Có (gửi thông tin tài khoản qua địa chỉ email: ………………………………………………………...)

— Không   

5. TỔ CHỨC (CÁ NHÂN) ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP: ………………………………………………….................................

CAM KẾT CÁC ĐIỀU SAU ĐÂY:

5.1. Thiết bị vô tuyến điện phù hợp quy chuẩn kỹ thuật về phát xạ vô tuyến điện, an toàn bức xạ vô tuyến điện và tương thích điện từ.

5.2. Người trực tiếp khai thác thiết bị vô tuyến điện thuộc nghiệp vụ vô tuyến điện nghiệp dư phải có chứng chỉ vô tuyến điện viên theo quy định của Bộ Thông tin và Truyền thông.

5.3. Thực hiện quy định của pháp luật về bảo đảm an toàn, an ninh thông tin; kiểm tra giải quyết nhiễu có hại và an toàn bức xạ vô tuyến điện.

5.4. Thiết kế, lắp đặt đài vô tuyến điện, cột ăng – ten phù hợp với quy định về tương thích điện từ, an toàn bức xạ vô tuyến điện, an toàn xây dựng, an toàn hàng không và các quy định khác của pháp luật có liên quan.

5.5. Kê khai đúng và chịu hoàn toàn trách nhiệm với bản khai; nộp phí, lệ phí theo quy định.

    Làm tại, ……………, ngày….. tháng….. năm…….

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ

(chữ ký, họ và tên của cá nhân đề nghị cấp phép hoặc người có thẩm quyền đại diện cho tổ chức đề nghị cấp phép và đóng dấu/chữ ký số của tổ chức)

Khu vực 1: 115 Trần Duy Hưng - Hà Nội

Điện thoại: 024.35564919; Fax: 04.35564913

Khu vực 5: 783 - Đại lộ Tôn Đức Thắng - Phường Sở Dầu- Quận Hồng bàng - TP. Hải Phòng

Điện thoại: 0225.3827857 / Fax: 0225.3827420

Khu vực 2: Lô 6 khu E - Khu đô thị mới An phú An Khánh - Phường An Phú - Quận 2 - TP. Hồ Chí Minh.

Điện thoại: 028.37404179; Fax: 028.37404966

Khu vực 6: Số 19 Đại lộ Lê Nin - TP. Vinh - Nghệ An

Điện thoại: 0238. 3833511; Fax: 0238. 3849518

Khu vực 3: Lô C1- Đường Bạch Đằng Đông - Khu dân cư An Trung - Quận Sơn trà - TP. Đà Nẵng.

Điện thoại: 0236.3933545; Fax: 0236.3933707

Khu vực 7: Tổ 6 thôn Phú Trạch - xã Vĩnh Thạnh - thành phố Nha Trang - tỉnh Khánh Hòa.

Điện thoại: 0258.3892567; Fax: 0258.3824410.

Khu vực 4: 386 - Cách mạng Tháng Tám -  TP. Cần Thơ

Điện thoại: 0292.3832760; Fax: 0292.3832760

Khu vực 8: Phường Dữu Lâu - TP. Việt Trì - tỉnh Phú Thọ.

Điện thoại: 0210.3840503/ 0210.3840507/ 0210.3840504 Fax: 0210. 3840504.

Bản khai thông tin chung

Được dùng để kê khai thông tin hành chính khi đề nghị cấp mới giấy phép sử dụng tần số và thiết bị phát sóng VTĐ; bổ sung, thay đổi một số nội dung trong giấy phép đã được cấp.

Số:

Kê khai số ký hiệu công văn của tổ chức đề nghị cấp giấy phép.

Điểm 1.

Viết họ tên cá nhân hoặc tên của tổ chức đề nghị cấp giấy phép (khuyến nghị ghi bằng chữ in hoa).

Điểm 1.1.

Chỉ áp dụng đối với cá nhân đề nghị cấp giấy phép. Ghi số định danh cá nhân, ngày cấp, nơi cấp của Căn cước công dân (hoặc số, ngày cấp, nơi cấp của chứng minh nhân dân/ hộ chiếu đối với cá nhân là người Việt Nam đề nghị cấp giấy phép trong trường hợp chưa có căn cước công dân; ghi theo hộ chiếu đối với cá nhân là người nước ngoài đề nghị cấp giấy phép.

Điểm 1.2.

Chỉ áp dụng đối với tổ chức đề nghị cấp giấy phép. Ghi theo Quyết định thành lập hoặc Mã số doanh nghiệp hoặc số Mã số thuế hoặc Giấy chứng nhận đầu tư.

Điểm 1.3.

Áp dụng đối với cả tổ chức và cá nhân đề nghị cấp giấy phép. Ghi số tài khoản, chủ tài khoản và ghi tên ngân hàng mở tài khoản. Đánh dấu “X” vào ô “Đồng ý” hoặc “Không đồng ý” nếu chấp thuận hoặc không chấp thuận việc chọn hình thức thanh toán phí sử dụng tần số vô tuyến điện và lệ phí cấp giấy phép bằng Uỷ nhiệm thu.

Điểm 1.4.

Ghi địa chỉ đặt trụ sở của tổ chức, địa chỉ thường trú của cá nhân. Địa chỉ này được sử dụng để ghi trên hóa đơn thu phí sử dụng tần số.

Điểm 1.5.

Chỉ ghi khi địa chỉ này khác với địa chỉ đặt trụ sở của tổ chức, địa chỉ thường trú của cá nhân. Ghi địa chỉ liên lạc của cá nhân hoặc địa chỉ trụ sở của tổ chức. Địa chỉ này được sử dụng để liên lạc, giao, nhận giấy phép.

Điểm 1.6.

Ghi số điện thoại của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép.

Điểm 1.7.

Ghi họ tên của người kê khai (người trực tiếp liên lạc với Cục Tần số về các vấn đề liên quan đến cấp giấy phép), số điện thoại cố định/ di động và địa chỉ email của người kê khai

Điểm 2.

Tổng hợp thông tin đề nghị:

Điểm 3.

Lựa chọn trả phí toàn bộ: Đánh dấu “X” vào ô “có” hoặc “không” nếu có/ không lựa chọn trả phí cho toàn bộ thời hạn của giấy phép. Trường hợp không lựa chọn mặc định là trả phí toàn bộ.

Điểm 4.

Đăng kí tài khoản sử dụng hệ thống cấp phép qua mạng: nếu tổ chức/cá nhân có nhu cầu sử dụng hệ thống đăng kí cấp phép qua mạng thì đánh dấu “X” vào ô “có” và phải cung cấp địa chỉ email để nhận các thông tin về tài khoản hoặc “không” nếu không có nhu cầu sử dụng hệ thống cấp phép qua mạng. Mặc định nếu không đánh dấu là không có nhu cầu sử dụng hệ thống cấp phép qua mạng.

                                                BẢN KHAI THÔNG SỐ KỸ THUẬT, KHAI THÁC 1b

                                                       (Đối với đài vô tuyến điện nghiệp dư)

                                         Cấp mới               Sửa đổi, bổ sung cho giấy phép số …………..

                                  Tờ số: ……………/ tổng số tờ của Bản khai thông số kỹ thuật, khai thác: …………..

1. THIẾT BỊ VÔ TUYẾN ĐIỆN 

1.1. Tên thiết bị/Hãng sản xuất

1.2. Thông số kỹ thuật (thiết kế/đề nghị sử dụng)

Băng tần hoặc tần số

(kHz/MHz)

Phương thức phát/

Dải thông (kHz)

Công suất phát

(W)

Các dải tần số của thiết bị

Các dải tần số đề nghị

1.3. Địa điểm đặt thiết bị

Số nhà, đường phố (thôn xóm):

Phường/xã:

Quận/ huyện:

Tỉnh/thành phố:

2. KHAI THÁC NGHIỆP VỤ VTĐ NGHIỆP DƯ QUA VỆ TINH

— Có . Tên vệ tinh: ……………….Quỹ đạo:……………………..

— Không

3. HÔ HIỆU ĐỀ NGHỊ

4. ĐÀI LIÊN LẠC

5. GIỜ HOẠT ĐỘNG

6. CHỨNG CHỈ KHAI THÁC VIÊN VÔ TUYẾN ĐIỆN NGHIỆP DƯ

6.1. Loại

6.2. Ngày cấp

6.3. Ngày hết hiệu lực

7. THỜI HẠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

   — 1 năm                  — 2 năm                 — 3 năm                

  Khác:…………

8. CÁC THÔNG TIN BỔ SUNG (nếu có)

9. ĐỐI VỚI KHAI THÁC VIÊN VÔ TUYẾN ĐIỆN NGHIỆP DƯ LÀ NGƯỜI NƯỚC NGOÀI

Xác nhận của Câu lạc bộ Vô tuyến điện Nghiệp dư Việt Nam đối với Chứng chỉ khai thác viên vô tuyến điện nghiệp dư nước ngoài theo quy định.

...................................................................................................................................................................

     QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ

(chữ ký, họ và tên của người có thẩm quyền và đóng dấu/chữ ký số của tổ chức)