CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Independence - Freedom - Happiness
---------------
ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP, CHỨNG CHỈ
REQUEST FOR PERMIT, CERTIFICATE
Kính gửi/To: Cơ quan quản lý CITES Việt Nam
Viet Nam CITES Management Authority
1. Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép/Name of requesting organization, individual:
- Tổ chức: Tên đầy đủ bằng tiếng Việt và tên giao dịch bằng tiếng Anh (nếu có)/Organization: Fullname of the organization in Vietnamese and transaction name in English (if any):
- Cá nhân: Họ, tên ghi trong CMND/Hộ chiếu/Individual: Fullname as appeared in ID/Passport:
- Số CMND/Hộ chiếu/ID/Passport: Ngày cấp/date: Nơi cấp/place:
2. Địa chỉ/Address:
- Tổ chức: Địa chỉ trụ sở, số, ngày đăng ký kinh doanh/Organization: Address of head office, Business registration number and date of issue:
- Cá nhân: Địa chỉ thường trú/Individual: Permanent Address:
3. Nội dung đề nghị/Request:
4. Tên loài/(Name of species)
- Tên khoa học (tên La tinh)/Scientific name (Latin name):
- Tên thông thường (tiếng Anh, tiếng Việt)/Common name (English, Vietnamese):
- Số lượng (bằng chữ: …)/Quantity (in words: …..):
- Đơn vị (con, kg, mảnh, chiếc …)/unit (individual, kg, piece …):
- Mục đích của việc đề nghị cấp giấy phép, chứng chỉ CITES:/Purpose of requesting for CITES permit, certificate:
5. Nguồn gốc mẫu vật/Origin of specimens:
6. Mô tả chi tiết (kích cỡ, tình trạng, loại sản phẩm …)/Detailed description (size, status, type of products …):
7. Tên và địa chỉ của tổ chức, cá nhân xuất khẩu, nhập khẩu bằng tiếng Việt và tiếng Anh (nếu có)/Name and address of exporting and importing organization, individual in Vietnamese and in English (if any):
8. Thời gian dự kiến xuất, nhập khẩu/Expected exporting, importing time:
9. Cửa khẩu xuất, nhập khẩu (nêu rõ tên cửa khẩu, nước)/Export, import border gate (specify border gate’s name and country):
10. Chứng từ gửi kèm/Attached documents:
Địa điểm/place … Ngày/date … tháng/month … năm/year …
Ký tên/Signature
(Tổ chức: ghi rõ họ, tên, chức vụ của người đại diện và đóng dấu; cá nhân: ghi rõ họ, tên)
(Organization: specify Fullname and position of the authorized person and stamp;
Individual: specify Fullname)
