| CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại bằng thuyền trưởng, máy trưởng, CCCM
phương tiện thuỷ nội địa
Kính gửi: (1)............................
Tên tôi là (Viết in hoa):....................................; Nam/Nữ:.......................
Sinh ngày.....tháng.....năm................Tại:............................................
Hộ khẩu thường trú:.............................................................................
CMND số:................do công an.................cấp ngày.....tháng.....năm.......
Đơn vị công tác:.....................................Chức danh:..............................Tôi đã được cấp bằng, CCCM số:.............., ngày.......tháng.......năm..........................
Theo Quyết định số:..............., ngày.....tháng.....năm....... của.......................
Đề nghị cơ quan cho tôi được cấp lại:................................................. để hành nghề.
Lý do cấp lại:.........................................................................................
Tôi cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
Xin gửi kèm theo đơn: 1. 05 ảnh màu 4x4cm theo kiểu CMND; 2. Bằng, CCCM cũ; 3. Bản sao CMND hoặc hộ chiếu; 4. Giấy khám sức khoẻ do bệnh viện đa khoa cấp huyện trở lên cấp. 5. Giấy xác nhận của cơ quan công an. |
| (2)., ngày.....tháng.....năm.... Người làm đơn ( Ký, ghi rõ họ và tên )
|
XÁC NHẬN
Thời gian nghiệp vụ theo chức danh (nếu có)
(của chủ phương tiện)
Ông (bà):...............................hiện đang làm việc tại phương tiện có số đăng ký:......................., thời gian nghiệp vụ theo chức danh:..................................
Khả năng chuyên môn:.............................................................
Thái độ, tinh thần làm việc:....................................................................
Đề nghị cơ quan cấp lại:.............................cho ông (bà):.....................................
(4)….., ngày.........tháng.........năm........
(Ký, đóng dấu )*
Chú thích: (1) Cơ sở dạy nghề; (2), (4) Địa danh * Nếu chủ phương tiện là tổ chức.
