Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe theo quy định mới nhất

1. Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe là gì?

Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe là mẫu văn bản do cá nhân lập để sử dụng gửi tới cơ quan có thẩm quyền để được giám định sức khỏe nhằm có kết luận về tình trạng sức khỏe, có căn cứ để tiến hành các thủ tục theo quy định pháp luật.

Khám giám định lần đầu là lần đầu thực hiện khám giám định cho đối tượng, không phân biệt nội dung yêu cầu giám định kể cả những đối tượng đã khám xác định mức độ khuyết tật ở Hội đồng xác định mức độ khuyết cấp Xã hoặc đã khám sức khỏe ở Hội đồng khám tuyển nghĩa vụ quân sự mà đối tượng hoặc tổ chức, cơ quan, đơn vị có liên quan không đồng ý với kết quả khám đó.

Khám giám định lại là khám giám định từ lần thứ hai trở đi theo yêu cầu của cơ quan quản lý đối tượng hoặc của bản thân đã được khám giám định lần đầu.

2. Mục đích của việc xin đi giám định sức khỏe ?

Cá nhân gặp phải những tai nạn ảnh hưởng đến sức khỏe lao động và có nguyện vọng hưởng những quyền lợi, chế độ như tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, về hưu sớm, chế độ tử tuất, bảo hiểm xã hội một lần,... thì khi làm thủ tục cần có Đơn xin giám định sức khỏe.

>> Tham khảo: Có phải giám định sức khỏe trước khi làm thủ tục hưu trí không?

3. Mẫu đơn xin đi giám định sức khỏe mới nhất

3.1 Mẫu đơn xin giám định sức khỏe (Mẫu 1)

Quý khách có thể tải mẫu đơn/mẫu giấy đề nghị giám định sức khỏe dưới đây để sử dụng hoặc sửa, bổ sung các nội dung theo mẫu và in ra để sử dụng trong những trường hợp cụ thể: 

Hướng dẫn viết đơn xin giảm định sức khỏe (mẫu 1):

Phần Kính gửi: Ghi địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề nghị giám định

Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

Phần số sổ BHXH/mã số BHXH: Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số bảo hiểm xã hội;

Phần nghề/công việc : Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì không cần khai nội dung dung này

Phần hình thức khám: Ghi rõ 1 trong các hình thức là Lần đầu; Tái phát; Lại; Tổng hợp; Phúc quyết

Phần nội dung khám giám định: Ghi rõ một trong các nội dung là Tai nạn lao động; Bệnh nghề nghiệp; Hưu trí; Hưởng bảo hiểm xã hội một lần; Hưởng chế độ thai sản.

Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị.

Phần chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương nếu có: Ghi chưa trong trường hợp chưa được hưởng chế độ.

3.2 Mẫu đơn xin giám định sức khỏe (Mẫu 2)

Hướng dẫn viết mẫu đơn xin giám định sức khỏe (mẫu 2)

(1) Ghi đầy đủ cơ quan, đơn vị đề nghị giải quyết

(2) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng hoặc nếu chế độ tuất ghi đầy đủ họ tên thân nhân người chết và mối quan hệ với người chết

( Trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thực hiện toàn bộ thủ tục thì ghi đầy đủ họ và tên, các thông tin của người được ủy quyền)

(3) Ghi đầy đủ tên đơn vị từ cấp Tiểu đoàn, Trung đoàn đến cấp trực thuộc Bô

(4) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ ( ngách, hẻm), đường phố, tổ( thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố) trực thuộc Trung ương; Trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền.

(5) Đánh dấu (x) vào ô vuông có sẵn tại nội dung yêu cầu giải quyết

(6) Mục yêu cầu, lý do: Ghi đầy đủ yêu cầu và lý do mà người lao động cần để được giải quyết chế độ BHXH

+ Trường hợp người lao động không nghỉ chờ hưu theo quy định, có nguyện vọng nhận lương hưu ngay thì ghi Đề nghị nhận lương lưu kể từ ngày ... tháng ... năm ... và phần lý do ghi ngắn lý do nhận lương hưu ngay;

+ Trường hợp xuất cảnh thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh

+ Nếu bị Tòa án tuyên bố mất tích, chấp hành hình phạt tù giam thì ghi rõ thời gian mất tích, thời gian chấp hành hình phạt tù giam và kèm theo bản sao quyết định tuyên bố mất tích của Tòa án, Quyết định chấp hành hình phạt tù, Quyết định chấp hành xong hình phạt tù giam;

+ Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đêm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh thư, sổ hộ khẩu/hộ chiếu/thẻ căn cước với hồ sơ hưởng BHXH thì ghi rõ trong đơn không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao giấy tờ làm căn cứ xác nhận ./.

Trình tự khám giám định y khoa:

1- Kiểm tra đối chiếu

2 - Khám tổng quát

3 - Khám chuyên khoa

4 - Hội chẩn chuyên môn

5 - Họp hội đồng Giám định Y khoa

6 - Ban hành hành Biên bản Giám định Y khoa

7 - Lưu trữ hồ sơ Giám định Y khoa

Chi phí:

Đối tượng có yêu cầu giám định y khoa phải nộp phí phẩm định cấp giấy giám định y khoa cho cơ sở thực hiện giám định y khoa theo quy định tại Thông tư 243/2016/BTC theo đó: Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa là 1.150.000 đồng/trường hợp và Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa: theo chỉ định thực tế của bác sĩ.

4. Hồ sơ khám giám định 

4.1 Hồ sơ khám giám định lần đầu

Hồ sơ khám giám định lần đầu do tai nạn lao động

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư này đối với trường hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT đối với người lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định không còn thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế(nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản Điều tra tai nạn lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 kèm theo Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT hướng dẫn việc khai báo, điều tra, thống kê và báo cáo tai nạn lao động;

- Giấy ra viện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. Trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định.

( Trường hợp người được giám định thuộc trường hợp thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị. Thì trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định)

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân;Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 3 tháng tính đến thời điểm đề nghị giám định.

Hồ sơ khám giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo thông tư 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người được giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định của người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo thông tư 56/2016/TT-BYT đối với trường hợp không còn làm nghề, công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh, bao gồm cả người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế đố hưu trí, trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng lương hưu, trợ cấp hằng tháng.

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;

- Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp của người lao động có liên quan đến bệnh nghề nghiệp( nếu có)

(Trường hợp người được giám định thuộc trường hợp thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị. Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định).

- Một trong các giấy tờ có ảnh( Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có thì phải có giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 3 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT đối với người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT  đối với người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

- Giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 3 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ tử tuất

- Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc các giấy khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu có hiệu lực; Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 3 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Hồ sơ khám giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai

- Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc nhiều các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án ( Bệnh án sản khoa hoặc bệnh khác), Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

- Một trong các giấy tờ có ảnh sau: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực; Trường hợp không có các cấp giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 3 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Hồ sơ khám giám định để hướng bảo hiểm xã hội một lần

- Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT;

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc nhiều các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

- Một trong các giấy tờ sau: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 3 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

4.2 Hồ sơ khám giám định lại do tái phát

- Hồ sơ khám giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động:

+ Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT

+ Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu Phụ lục 4 kèm theo Thông tư này hoặc Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 kèm theo Thông tư này ghi rõ tổn thương tái phát.

( Trường hợp người được giám định thuộc trường hợp thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị. Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định)

+ Bản chính hoặc bản sao hợp lệ: Biên bản Giám định y khoa lần gần nhất kèm theo các Giấy chứng nhận thương tích ghi nhận các tổn thương được giám định trong biên bản đó ( Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại Khoản 2 Điều 12 Thông tư 56/2017/TT-BYT: bản chính biên bản giám định y khoa lần gần nhất, trong đó phải ghi rõ kết luận về thời hạn đề nghị giám định lại.

+ Một trong các giấy tờ quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 5 Thông tư 56/2017/TT-BYT

- Hồ sơ khám giám định lại bệnh nghề nghiệp tái phát:

+ Giấy đề nghị khám giám định 

+ Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Hồ sơ bệnh nghề nghiệp

+ Bản chính hoặc bản sao hợp lệ tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 hoặc giấy ra viện theo mẫu tại phụ lục 3 ghi rõ tổn thương tái phát ( phụ lục 3,4 ban hành kèm theo thông tư 56/2017/TT-BYT)

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định.

+ Bản chính hoặc bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa lần gần nhất ( Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư 56/2017/TT-BYT: Bản chính biên bản giám định y khoa lần gần nhất, trong đó phải ghi rõ kết luận về thời hạn đề nghị giám định lại)

+ Một trong các giấy tờ quy định tịa điểm đ khoản 1 Điều 5 thông tư 56/2017/TT-BYT.

>> Tham khảo: Khi nào việc nghỉ hưu cần phải giám định sức khỏe? Cách tính ngày về hưu?

Trên đây là bài phân tích mẫu đơn xin giám định y khoa của Luật Minh Khuê. Trong trường hợp bài viết có điều chưa rõ quý khách hãy liên hệ trực tiếp theo số Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến Hotline: 1900.6162 để được hỗ trợ giải đáp.