- 1. Mẫu Giấy công văn đề nghị cấp (cấp lại) chứng chỉ kiểm định viên (Mẫu số 14)
- 2. Mẫu giấy chứng chỉ kiểm định viên (Mẫu số 16)
- 3. Mẫu danh sách phân công kiểm định viên
- 4. Mẫu giấy sơ yếu lý lịch kiểm định viên (Mẫu số 15)
- 5. Mẫu Giấy danh sách phân công kiểm định viên (Mẫu sô 10)
- 6. Mẫu giấy thẻ kiểm định viên (Mẫu số 17)
1. Mẫu Giấy công văn đề nghị cấp (cấp lại) chứng chỉ kiểm định viên (Mẫu số 14)
| …..(1)*….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| Số: ………/………. | ……., ngày… tháng… năm…….. |
Kính gửi: ……………………..(3)* …………………………………
Tên đơn vị quản lý kiểm định viên: .............................................
Địa chỉ: ........................................................................................
Điện thoại: ……….. Fax: ………… E-mail: ................. đề nghị cấp (hoặc cấp lại) chứng chỉ kiểm định viên cho các cá nhân có tên sau đây:
| STT | Họ và tên | Năm sinh | Trình độ học vấn | Kinh nghiệm hoạt động kiểm định | Phạm vi đề nghị | Hình thức cấp chứng chỉ | Ghi chú | |
| Tên đối tượng kiểm định | Giới hạn đặc tính kỹ thuật | |||||||
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hồ sơ kèm theo gồm có:
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
| Nơi nhận: | Đại diện đơn vị |
Ghi chú:
- (1)* Tên đơn vị quản lý cấp trên;
- (2)* Tên đơn vị kiểm định;
- (3)* Tên Cơ quan quản lý Công tác an toàn, bảo hộ lao động trong Quân đội;
- Cột (8): Ghi rõ cấp lần đầu hoặc cấp lại lần thứ mấy;
- Cột (9): Ghi Số hiệu kiểm định viên (nếu là đề nghị cấp lại).
2. Mẫu giấy chứng chỉ kiểm định viên (Mẫu số 16)
| TỔNG CỤC KỸ THUẬT | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
| …….., ngày… tháng… năm….. |
|
| CHỨNG CHỈ KIỂM ĐỊNH VIÊN Số hiệu: ……………….. Họ và tên: …………………….. Ngày sinh: ………………… Đơn vị đề nghị cấp chứng chỉ: ……………………………… |
……………………………………………………………………
Địa chỉ đơn vị: …………………………… Số điện thoại: ……
Phạm vi kiểm định: ……………………..……………………..…
| STT | Tên đối tượng kiểm định | Giới hạn đặc tính kỹ thuật |
| 1 | …………………………………………. |
|
| 2 | …………………………………………. |
|
Ngày hết hạn: ................................................
Cấp lần thứ: ....................................................
|
| Đai diện đơn vị |
3. Mẫu danh sách phân công kiểm định viên
(TÊN TỔ CHỨC)……
DANH SÁCH PHÂN CÔNG KIỂM ĐỊNH VIÊN
| STT | Họ và tên | Phạm vi kiểm định phân công | Ghi chú |
| 1 |
|
|
|
| 2 |
|
|
|
| 3 |
|
|
|
| 4 |
|
|
|
| ….. |
|
|
|
|
| ……., ngày ….. tháng….. năm …… |
4. Mẫu giấy sơ yếu lý lịch kiểm định viên (Mẫu số 15)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
………, ngày… tháng… năm……
SƠ YẾU LÝ LỊCH KIỂM ĐỊNH VIÊN
I. Thông tin chung
Họ và tên: ……………………… Nam/Nữ: ..................
Ngày tháng năm sinh: .................................................
Nguyên quán: ..............................................................
Chỗ ở hiện nay: ............................................................
Đơn vị công tác: ..........................................................
II. Tóm tắt quá trình công tác và huấn luyện nghiệp vụ kiểm định kỹ thuật an toàn lao động (*)
1. Trình độ học vấn:
2. Chuyên ngành:
3. Đã hoàn thành các lớp huấn luyện kiểm định viên kỹ thuật an toàn lao động và bồi dưỡng nghiệp vụ kiểm định viên sau:
| TT | Tên lớp huấn luyện, bồi dưỡng | Thời gian huấn luyện | Nơi huấn luyện | |
| Từ | Đến | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Quá trình công tác:
| TT | Nội dung và nơi làm việc | Thời gian | Ghi chú | |
| Từ | Đến | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Khen thưởng, kỷ luật trong công tác kiểm định (nếu có) …………….
Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thực./
| Đại diện đơn vị | Người khai |
(*): Chỉ khai những thay đổi so với lần khai trước, liền kề đối với trường hợp cấp lại.
5. Mẫu Giấy danh sách phân công kiểm định viên (Mẫu sô 10)
| ……(1)…… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
| …….., ngày… tháng… năm…… |
DANH SÁCH
PHÂN CÔNG KIỂM ĐỊNH VIÊN
| STT | Họ và tên | Phạm vi kiểm định phân công | Ghi chú |
| 1 |
|
|
|
| 2 |
|
|
|
| 3 |
|
|
|
| 4 |
|
|
|
| ….. |
|
|
|
|
| Đại diện đơn vị |
Ghi chú:
- (1) Tên đơn vị quản lý cấp trên;
- (2) Tên đơn vị kiểm định.
6. Mẫu giấy thẻ kiểm định viên (Mẫu số 17)
(MẶT TRƯỚC)
THẺ KIỂM ĐỊNH VIÊN Số hiệu:
|
(Số hiệu: Ghi số hiệu quy định tại chứng chỉ kiểm định viên)
(MẶT SAU)
|
PHẠM VI KIỂM ĐỊNH
(Phạm vi kiểm định của kiểm định viên trong chứng chỉ)
|
Thẻ có kích thước (86mm x 54mm)
