Bệnh viện được ban hành phiếu khám chuyên khoa để áp dụng tại cơ sở

1. Bệnh viện được ban hành phiếu khám chuyên khoa dùng tại cơ sở?

Theo điều 5 của bản dự thảo Thông tư về quy định mẫu giấy và phiếu khám chuyên khoa theo phân loại bệnh, các cơ sở y tế được ủy quyền xây dựng và phát hành các mẫu giấy, phiếu khám chuyên khoa và các tài liệu liên quan về chăm sóc sức khỏe theo phân loại bệnh hoặc các tình trạng bệnh cụ thể. Nhiệm vụ của họ không chỉ là đảm bảo sự áp dụng hiệu quả của các tài liệu này tại cơ sở mình mà còn bao gồm việc báo cáo các hoạt động này đến cơ quan quản lý y tế.

Việc phát triển mẫu giấy, phiếu khám chuyên khoa và các tài liệu điều dưỡng phải được thực hiện với nguyên tắc tôn trọng và chăm sóc tối đa cho người bệnh. Bao gồm việc cung cấp sự hỗ trợ liên tục trong quá trình điều trị và chăm sóc, đồng thời đảm bảo việc trao đổi thông tin một cách hiệu quả khi bệnh nhân đang nằm viện hoặc chuyển viện. Đặc biệt, việc thiết kế các tài liệu này cần được xem xét kỹ lưỡng để tận dụng công nghệ thông tin một cách hiệu quả nhất, giúp cải thiện quy trình chăm sóc và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho bệnh nhân.

Do đó, theo dự thảo Thông tư, các bệnh viện sẽ được ủy quyền ban hành các phiếu khám chuyên khoa để sử dụng tại cơ sở y tế của mình. Mở ra cơ hội để cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị, đồng thời tăng cường khả năng phục vụ cho các bệnh nhân một cách chính xác và hiệu quả hơn.

2. Sử dụng hồ sơ bệnh án, ghi chép hồ sơ bệnh án như thế nào?

Theo quy định tại khoản 17 của Điều 2 trong Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023, hồ sơ bệnh án được định nghĩa là một bộ dữ liệu toàn diện, bao gồm không chỉ thông tin cá nhân của bệnh nhân mà còn bao gồm kết quả của các cuộc khám bệnh, kết quả của các phương pháp lâm sàng, thông tin về quá trình điều trị và chăm sóc, cũng như mọi thông tin khác có liên quan đến quá trình điều trị bệnh của người đó tại cơ sở y tế. Nhấn mạnh sự quan trọng của việc ghi chép chi tiết và chính xác, giúp cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và quản lý bệnh án một cách hiệu quả.

Theo quy định tại Điều 52 của Thông tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023, việc sử dụng hồ sơ bệnh án được xác định như sau:

- Cơ sở y tế trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh có thể lựa chọn sử dụng hồ sơ bệnh án dưới dạng bản giấy truyền thống hoặc theo hình thức bệnh án điện tử tiện lợi.

- Đối với các cơ sở y tế áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử, cần đảm bảo rằng mọi thông tin quan trọng trong hồ sơ bệnh án đều được điền đầy đủ và chính xác, không thiếu sót, nhằm đảm bảo tính toàn vẹn và sự thuận tiện trong quản lý thông tin y tế của bệnh nhân.

* Quy định về ghi chép hồ sơ bệnh án đặt ra các yêu cầu cụ thể nhằm đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của thông tin:

- Ghi chép cần phải được thực hiện một cách chính xác và trung thực, đảm bảo ghi lại mọi chi tiết quan trọng từ kết quả khám bệnh, các phát hiện từ các phương pháp lâm sàng, đến quá trình chẩn đoán, điều trị và chăm sóc của bệnh nhân. Mục đích là để tạo ra một bản ghi chính xác và toàn diện về quá trình chữa bệnh của bệnh nhân tại cơ sở y tế.

- Việc ghi chép phải tuân thủ các quy định và hướng dẫn chuyên môn đã được ban hành. Bao gồm cả việc sử dụng các mẫu biểu, các tiêu chuẩn ghi chép và các quy trình quản lý thông tin y tế đã được xác định trước. Đảm bảo sự nhất quán và chất lượng trong quản lý hồ sơ bệnh án, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc trao đổi thông tin và hỗ trợ quyết định điều trị cho bệnh nhân.

- Không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu cung cấp cho người bệnh, bao gồm bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, tài liệu bàn giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giấy hẹn khám lại. Thay vào đó, các từ ngữ cần được trình bày rõ ràng, dễ hiểu, và không gây nhầm lẫn.

- Nếu phải sử dụng chữ viết tắt, chúng cần phải tuân thủ danh sách ký hiệu đã được xác định trước. Các chữ viết tắt này phải được thống nhất và sử dụng một cách nhất quán trong hồ sơ bệnh án tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Mọi thông tin ghi chép trong hồ sơ bệnh án cần phải thể hiện rõ thời gian và người ghi chép, nhằm đảm bảo tính chính xác và minh bạch của thông tin. Giúp tăng cường sự đáng tin cậy và tiện lợi trong việc sử dụng hồ sơ bệnh án cho các mục đích y tế và quản lý.

3. Quy định về việc khai thác hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023, việc trích xuất thông tin từ hồ sơ bệnh án cần tuân theo các nguyên tắc sau:

* Đối với hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị:

- Học sinh, sinh viên, học viên, nhà nghiên cứu của các cơ sở nghiên cứu và đào tạo, cũng như những người thực hiện trực tiếp quá trình điều trị tại các cơ sở y tế, chỉ được phép tiếp cận và tham khảo thông tin từ hồ sơ bệnh án sau khi có sự đồng ý của cơ sở y tế đang điều trị.

- Những người làm việc tại các cơ sở y tế khác chỉ được phép truy cập và sao chép thông tin từ hồ sơ bệnh án khi đã có sự đồng ý của cơ sở y tế đang điều trị.

* Trong trường hợp hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ, việc truy cập và sử dụng thông tin từ hồ sơ này cần tuân thủ các nguyên tắc sau:

- Đại diện của cơ quan quản lý nhà nước về y tế, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, cũng như luật sư của người bệnh được phép tiếp cận và yêu cầu cung cấp hồ sơ bệnh án để thực hiện các nhiệm vụ theo quy định của pháp luật có liên quan. Nhằm đảm bảo quyền lợi và bảo vệ pháp lý cho tất cả các bên liên quan đến quá trình điều trị y tế.

- Các đối tượng bao gồm học sinh, sinh viên, học viên, nhà nghiên cứu từ các tổ chức nghiên cứu và đào tạo, cũng như những người làm việc trong cơ sở y tế, đều có thể được cấp phép sử dụng hồ sơ bệnh án tại chỗ để tham khảo hoặc sao chép, nhằm phục vụ cho mục đích nghiên cứu hoặc công việc chuyên môn kỹ thuật, miễn là có sự đồng ý từ phía cơ sở y tế đó. Nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc chia sẻ thông tin y tế để nâng cao kiến thức và tiến bộ trong lĩnh vực y tế và nghiên cứu.

- Các đại diện của cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ quan giải quyết bồi thường từ nhà nước có thể được phép sử dụng hồ sơ bệnh án tại chỗ để tham khảo, ghi chép thông tin hoặc yêu cầu cấp bản sao để phục vụ cho các nhiệm vụ được giao, miễn là có sự đồng ý từ cơ sở y tế đó. Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cung cấp thông tin y tế cho các cơ quan quản lý và bảo hiểm, giúp họ thực hiện công việc của mình một cách hiệu quả và công bằng hơn.

- Người bệnh hoặc người đại diện của họ, theo quy định tại điểm c và điểm d khoản 2 Điều 8 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, được quyền tiếp cận hồ sơ bệnh án bằng cách đọc, xem, sao chụp, hoặc ghi chép thông tin từ hồ sơ đó. Hơn nữa, khi có yêu cầu bằng văn bản, họ cũng có quyền được cung cấp bản tóm tắt của hồ sơ bệnh án. Nhấn mạnh quyền lợi của người bệnh trong việc tiếp cận thông tin về sức khỏe của mình và đảm bảo sự minh bạch trong quản lý hồ sơ bệnh án.

- Theo quy định tại điểm a và điểm d, khoản 2, Điều 8 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, người đại diện của người bệnh có quyền yêu cầu và được cung cấp bản tóm tắt của hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu được thực hiện bằng văn bản. Đảm bảo rằng người đại diện của bệnh nhân có khả năng tiếp cận thông tin y tế cần thiết và đóng góp vào quá trình chăm sóc và quản lý sức khỏe của bệnh nhân một cách hiệu quả.

Chú ý: Các cá nhân được quy định tại khoản 3 và khoản 4, Điều 69 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, khi sử dụng thông tin từ hồ sơ bệnh án, phải tuân thủ nguyên tắc bảo mật và chỉ sử dụng thông tin đó cho mục đích đã được thỏa thuận trước với cơ sở y tế. Nhằm bảo vệ quyền riêng tư của bệnh nhân và đảm bảo rằng thông tin y tế chỉ được sử dụng đúng mục đích, không bị lạm dụng hoặc tiết lộ không đúng.

Ngoài ra, có thể tham khảo: Quy trình đấu thầu thuốc ở Bệnh Viện thực hiện như thế nào. Còn khúc mắc, liên hệ 1900.6162 hoặc gửi email tới: lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ. Xin cảm ơn.