Trả lời:

Chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi thắc mắc đến công ty Luật Minh Khuê, căn cứ vào thông tin bạn cung cấp xin tư vấn với bạn như sau:

Cơ sở pháp lý:

Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 

Thông tư 40/2015/TT-BYT

Nội dung tư vấn:

Các trường hợp được xác định là khám bệnh đúng tuyến được quy định tại điều 11 thông tư 04/2015/TT- BYT như sau:

" Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

>> Xem thêm:  Tư vấn về đăng ký khai sinh, cấp the bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu."

Theo đó cho dù là người tham gia bảo hiểm y tế không khám chữa bệnh tại cơ sở bảo hiểm y tế ban đầu thì vẫn được coi là khám chữa bệnh nếu thuộc một trong sáu trường hợp trên.

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trường hợp tham gia khám chữa bệnh đúng tuyến được quy định như sau:

- Đối tượng được hưởng 100% chi phí khám bênh, chữa bệnh bao gồm: 

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

>> Xem thêm:  Tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm y tế trực tuyến miễn phí

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

+Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và đi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

+ Khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

- Đối tượng được hưởng 95% chi phí khá bênh, chữa bệnh:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng

+ Thân nhân của người có công với cách mạng trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ chồng , con của liệu sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

>> Xem thêm:  Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế tại nơi không đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ?

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo 

- Đối tượng hưởng 80% chi phí khám bênh, chữa bệnh: các đối tượng còn lại không thuộc hai trường hợp trên.

Thưa luât sư.em đang băn khoăn, mẹ của em đăng ký bảo hiểm y tế ở bến lức long an. Bây giờ mẹ em đi lên bệnh viện chợ rẫy xin vô phòng cấp cứu để nhập viện. Cho em xin hỏi mẹ em có được hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến không và có được hưởng bao nhiêu phần trăm. Mong hồi âm sớm.

 Bạn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ở Bến Lức Long An là ở tuyến huyện mà lên bệnh viện chợ rẫy là bệnh viện tuyến tỉnh. Nếu mẹ bạn thuộc trường hợp phải cấp cứu thì vẫn được xác định là đúng tuyến, còn nếu không thuộc trường hợp cấp cứu và không có giấy chuyển viện thì được xác định là trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến. Mức hưởng đối với trường hợp tham gia khám chữa bệnh trái tuyến được quy định như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Bệnh viện chợ rấy là bệnh viện tuyến trung ương do đó mẹ bạn chỉ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú.

Cho em hỏi khi mình là công nhân của công ty samsung Bắc Ninh, và tham gia bảo hiểm ở công ty, vậy việc mình đi khám chữa bệnh ở các bệnh viện vùng Hà Nội có được hưởng bảo hiểm y tế 100% không ạ ?

 Trường hợp của bạn đăng ký khám chữa bệnh ở Bắc Ninh mà chuyển lên bệnh viện Hà Nội là chuyển tỉnh khác thì bạn phải có giấy chuyển tuyến thì mới được xác định là đúng tuyến, nếu không thì được xác định là trái tuyến thì bạn sẽ không được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Trên đây là ý kiến tư vấn của chúng tôi về câu hỏi của quý khách hàng. Việc đưa ra ý kiến tư vấn nêu trên căn cứ vào các quy định của pháp luật và thông tin do quý khách hàng cung cấp. Mục đích đưa ra nội dung tư vấn này là để các cá nhân, tổ chức tham khảo.

Trường hợp trong nội dung tư vấn có điều gì gây nhầm lẫn, chưa rõ ràng hoặc thông tin nêu trong nội dung tư vấn khiến quý khách chưa hiểu hết vấn đề hoặc/ và có sự vướng ngại, thắc mắc, chúng tôi rất mong nhận được ý kiến phản hồi của quý khách hàng.

>> Xem thêm:  Xác định các mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh không đúng tuyến ?

Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162 hoặc gửi qua email: luatsu@luatminhkhue.vn để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận Tư vấn Luật Lao Động - Công ty Luật Minh Khuê.

>> Xem thêm:  Khám bảo hiểm y tế trái tuyến thì được hưởng bao nhiêu phần trăm ?