Vậy việc sinh con ở bệnh viện khác (trái tuyến) có được hưởng BHYT không? Và được hưởng bao nhiêu phần trăm ạ? Em xin cảm ơn anh chị đã tư vấn cho em.
Trả lời:
Cám ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi của mình đến Công ty luật MInh Khuê. Vấn đề này đã được bộ phận tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội tiếp nhận, nghiên cứu, tổng hợp và đưa ra những tư vấn sau đây:
1. Cơ sở pháp lý :
- Luật bảo hiểm y tế năm 2008 số 25/2008/QH12
- Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 số 46/2014/QH13
- Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế
- Văn bản hợp nhất 46/VBHN-VPQH năm 2018 hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế do Văn phòng Quốc hội ban hành
2. Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc
Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc có 6 nhóm đối tượng tham gia BHYT được quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đó là: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; Nhóm do cơ quan BHXH đóng; Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng; Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng; Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình; Nhóm do người sử dụng lao động đóng.
Cụ thể: 1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng bao gồm:
- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức
- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
2. Nhóm do tổ chức BHXH đóng bao gồm:
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng;
- Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày;
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
- Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi;
- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
3. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng bao gồm:
- Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ; chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, người tham gia kháng chiến và bảo vệ tổ quốc;
- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
- Trẻ em dưới 6 tuổi;
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
- Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chính phủ;
- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
- Thân nhân khác của người có công với cách mạng;
- Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình;
- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội;
- Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
4. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng bao gồm:
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
- Học sinh, sinh viên;
- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.
5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú
6. Nhóm do người sử dụng lao động đóng bao gồm:
- Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội;
- Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân;
- Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.
3. Mức hưởng bảo hiểm y tế
Trường hợp của vợ bạn là người lao động làm việc theo hợp đồng lao động với công ty và được tham gia bảo hiểm xã hội. Khi đó, vợ bạn được tham gia và có quyền lợi đối với 3 loại bảo hiểm: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và bảo hiểm thất nghiệp.
Vợ bạn tham gia BHYT tại công ty theo đối tượng người lao động giao kết hợp đồng lao động thuộc nhóm thứ nhất, và nếu không thuộc đối tượng tham gia BHYT nào khác, theo quy định tại Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 được nêu ở trên thì khi đi khám, chữa bệnh (bao gồm cả khi đi sinh con) thì vợ bạn sẽ được chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh theo điểm đ khoản 1 Điều 22 Luật này.
Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Trường hợp vợ bạn khám chữa bệnh trái tuyến thì vẫn được chi trả BHYT theo mức hưởng với tỷ lệ quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
+ Khám chữa bệnh trái tuyến ở tuyến huyện: Được chi trả với mức 100% chi phí khám chữa bệnh.
+ Khám chữa bệnh trái tuyến ở tuyến tỉnh: BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh đối với điều trị nội trú
+ Khám chữa bệnh trái tuyến ở tuyến Trung ương: BHYT chi trả 40% chi phí khám chữa bệnh đối với điều trị nội trú.
Tuy nhiên, bạn cũng cần phải lưu ý, Điều 23 của Luật bảo hiểm y tế quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế có bao gồm cả trường hợp xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
Như vậy, đối với các trường hợp điều trị nội trú, phải ở lại viện thì BHYT sẽ hỗ trợ người bệnh 100% chi phí đối với bệnh viện tuyến tỉnh, 40% đối với bệnh viện tuyến trung ương, khám chữa bệnh thông thường thì sẽ là 100% đối với tuyến huyện. Nếu bạn có nhu cầu muốn chuyển tuyến bệnh viện để điều trị tại một bệnh viện khác không cùng cấp thì bạn có thể yêu cầu cơ sở khám, chữa bệnh làm giấy chuyển tuyến đúng theo quy định tại khoản 5 Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Theo đó thì nếu người bệnh không đủ điều kiện chuyển tuyến nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám, chữa bệnh sẽ cấp giấy chuyển tuyến cho người bệnh. Tuy nhiên, việc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh yêu cầu chuyển tuyến này sẽ không được coi là đúng tuyến, do vậy, mức hưởng bảo hiểm y tế vẫn sẽ chỉ theo Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014.
Bạn cần xem xét xem bệnh viện vợ bạn đã đăng kí là tuyến nào và bệnh viện bạn định chuyển tới là tuyến nào để quyết định sáng suốt. Nếu việc chuyển tuyến là vượt tuyến thì bạn sẽ chỉ được hưởng mức BHYT đối với khám, chữa bệnh trái tuyến. Còn nếu chuyển giữa các bệnh viện cùng tuyến trong cùng một địa bàn tỉnh thì bạn vẫn sẽ được hưởng mức BHYT như khám, chữa bệnh đúng tuyến.
4. Thủ tục chuyển tuyến bệnh viện
Đối với các thủ tục chuyển tuyến bệnh viện, bạn có thể tham khảo về thủ tục xin giấy chuyển tuyến ở tại: Thông tư 40/2015/TT-BYT của Bộ y tế.
5. Mức hưởng bảo hiểm xã hội
Thứ hai, Về bảo hiểm xã hội :
Căn cứ theo quy định tại Điều 31 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014, khi vợ bạn sinh con, vợ bạn sẽ được hưởng chế độ thai sản khi đáp ứng điều kiện:
+ Lao động nữ sinh con
+ Đóng BHXH từ đủ 6 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.
Trường hợp khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đáp ứng 2 điều kiện: đã đóng BHXH từ đủ 12 tháng trở lên và trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con, phải đóng BHXH từ 3 tháng trở lên; đồng thời phải có Giấy xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền về tình trạng người mẹ sau khi sinh con mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con.
Khám chữa bệnh BHYT và chế độ thai sản trong BHXH là 2 quyền lợi, chế độ khác nhau và có các điều kiện hưởng riêng biệt. Do đó, việc vợ bạn sinh con tại bệnh viện trái tuyến chỉ ảnh hưởng đến quyền lợi BHYT chứ không ảnh hưởng đến việc hưởng chế độ thai sản khi làm việc.
Trên đây là tư vấn của Luật Minh Khuê về Chế độ hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con trái tuyến. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài điện thoại số: 1900.6162 để được giải đáp.
Rất mong nhận được sự hợp tác!
Trân trọng./.
Bộ phận tư vấn pháp luật Bảo hiểm y tế - Công ty luật Minh Khuê
