Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến theo quy định hiện nay

2. Bảo hiểm y tế có chi trả cho trường hợp khám trái tuyến không?

Việc khám, chữa bệnh trái tuyến hoặc vượt tuyến thì người tham gia vẫn được bảo hiểm y tế chi trả, nhưng người bệnh sẽ được hưởng ít quyền lợi. Quyền lợi khám, chữa bệnh  BHYT của người tham gia BHYT phụ thuộc vào mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT, không phụ thuộc vào loại bệnh mà người tham gia BHYT mắc phải.

Mức hưởng khi khám, chữa bệnh trái tuyến được quy định tại khoản 3, khoản 5 và khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

- Tại bệnh viện tuyến Trung ương: Quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng BHYT của đối tượng;

+ Nếu mức hưởng trên thẻ là 100% thì mức hưởng khi người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương thì hưởng 40% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của Bảo hiểm y tế;

+ Nếu mức hưởng trên thẻ là 95% thì mức hưởng người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương thì hưởng 38% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của Bảo hiểm y tế;

+ Nếu mức hưởng trên thẻ là 80% thì mức hưởng khi người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương thì hưởng 32% chi phí điều trị nội

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: Quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng BHYT của đối tượng;

+ Nếu mức hưởng trên thẻ là 100% thì mức hưởng khi người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương thì hưởng 60% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của Bảo hiểm y tế;

+ Nếu mức hưởng trên thẻ là 95% thì mức hưởng người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương thì hưởng 57% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của Bảo hiểm y tế;

+ Nếu mức hưởng trên thẻ là 80% thì mức hưởng khi người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương thì hưởng 48% chi phí điều trị nội

- Tại bệnh viện tuyến huyện: Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB BHYT;

+ Nếu mức hưởng trên thẻ là 100% thì mức hưởng khi người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương thì hưởng 100% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của Bảo hiểm y tế;

+ Nếu mức hưởng trên thẻ là 95% thì mức hưởng người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương thì hưởng 95% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của Bảo hiểm y tế;

+ Nếu mức hưởng trên thẻ là 80% thì mức hưởng khi người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương thì hưởng 80% chi phí điều trị nội

- Tại Trạm y tế xã: Quỹ BHYT không thanh toán chi phí KCB. Người tham gia BHYT phải chi trả phần chi phí quỹ BHYT không thanh toán.

3. Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến được hưởng như đúng tuyến.

Có 4 trường hợp đặc biệt khi khám, chữa bệnh trái tuyến được hưởng giống với khám, chữa bệnh trái tuyến như sau: 

- Trường hợp 1: Đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được thanh toán cả chi phí điều trị nội trú và ngoại trú như sau:

+ Được thanh toán chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng trên thẻ trong trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương hoặc tuyến tỉnh

+ Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.- Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện.

- Trường hợp 2: Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế- xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

- Trường hợp 3: Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

- Trường hợp 4: người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, sẽ có một số trường hợp không được thanh toán: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn.

* Trong đó mức hưởng:

+ 100% áp dụng đối với các đối tượng là người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ…

+ 95% đối với các đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ và người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

+ 80% áp dụng với các đối tượng khác như học sinh, sinh viên, cán bộ ....

4. Thanh toán thẻ bảo hiểm y tế như thế nào? 

Khi thăm khám, chữa bệnh người bệnh thường xuyên mặc phải lỗi sai, lúng túng, khó khăn trong thủ tục thanh toán, vậy người bệnh cần phải nắm rõ những vấn đề như sau để  hiện thanh toán trơn tru, nhanh gọn hơn:

- Để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm thì người bệnh cần có thẻ bảo hiểm y tế hoặc có thể thanh toán onl. Thẻ bảo hiểm trong thời gian sử dụng cần phải có ảnh, hoặc nếu không có thì xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

- Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh.

- Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

- Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh khi đi công tác; làm việc lưu động; đi học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú (không phải trong tình trạng cấp cứu): được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT và phải xuất trình một trong các giấy tờ sau đây: giấy công tác, quyết định cử đi học, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú (bản chính hoặc bản sao).

Sau đó, cơ sở khám chữa bệnh sẽ tiếp nhận và kiểm tra tính hợp lệ của các giấy tờ người bệnh xuất trình, trường hợp đủ điều kiện thì giải quyết cho người bệnh hưởng chế độ BHYT ngay tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

5. Các trường hợp không được hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh trái tuyến.

Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách chi trả, điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng, khám sức khỏe... không nhằm mục đích điều trị sẽ không được thanh toán chi phí khám chữa, cụ thể theo Điều 22 và Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi năm 2014, những trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến sau đây sẽ không được quỹ BHYT hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa :

- Đi khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

- Người bệnh điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Đi khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ mắt, trừ trẻ dưới 6 tuổi.

- Người bệnh cần sử dụng vật tư y tế thay thế (chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính,…).

- Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám, chữa bệnh nghiện ma túy, rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần.

- Trường hợp tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Tóm lại, người đến các cơ sở khám, chữa bệnh thuộc một trong những trường hợp nêu trên sẽ không được quỹ bảo hiểm thanh toán chi phí điều trị kể cả trường hợp khám đúng tuyến.

6. Thẻ bảo hiểm hết hạn khi đang điều trị nội trú có sử dụng được không?

Căn cứ tại khoản 9 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP  hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế quy định như sau: 

“Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

9. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo cho người bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ bảo hiểm y tế cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Khoản 9 Điều 27 nêu trên cho thấy, trường hợp đang điều trị nội trú tại bệnh viện nhưng thẻ BHYT trong thời gian hết hạn sử dụng thì  vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám,chữa bệnh trong phạm vi được hưởng theo quy định cho đến khi ra viện. Tuy nhiên, thời gian thanh toán không được vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng.

Trên đây là bài viết tư vấn của Luật Minh Khuê về Mức hưởng bảo hiểm khám trái tuyến. Nếu có vướng mắc về những quy định liên quan đến bài viết trên và liên quan đến lĩnh vực Bảo hiểm, quý khách hàng hãy gọi: 19006162  để được Luật sư hỗ trợ tư vấn qua tổng đài trực tuyến.