1. Đăng ký bảo hiểm y tế tại cơ sở tư nhân như thế nào?
Trước khi đăng ký, quý khách hãy nắm rõ thông tin về cơ sở tư nhân mà quý khách muốn đăng ký bảo hiểm y tế. Xem xét về chất lượng dịch vụ, danh sách các bác sĩ và chuyên gia y tế, cũng như các loại hình chăm sóc sức khỏe mà cơ sở cung cấp.
1.1 Về hồ sơ đăng ký BHYT
- Đối với người tham gia BHYT:
+ Để tham gia hoặc điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT, người tham gia cần điền Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).
+ Trong trường hợp người tham gia đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật, cần bổ sung Giấy ra viện ghi rõ "đã hiến bộ phận cơ thể".
+ Nếu người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, cần bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có) theo Phụ lục 03.
- Đối với đơn vị, UBND xã, cơ sở trợ giúp xã hội, cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công, cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội, đại lý thu/nhà trường, phòng/tổ chế độ BHXH: Cần lập Danh sách người chỉ tham gia BHYT (mẫu D03-TS).
- Trường hợp hoàn trả tiền đã đóng:
+ Đối với người tham gia:
* Để hoàn trả tiền đã đóng BHYT, người tham gia cần điền Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).
* Cần cung cấp bản sao chứng thực hoặc bản chụp kèm theo bản chính Giấy chứng tử đối với trường hợp người tham gia đã qua đời.
+ Đối với UBND xã/đại lý thu/nhà trường: Trường hợp hoàn trả tiền đóng BHYT cho nhiều người trong cùng đối tượng, UBND xã, đại lý thu/nhà trường cần lập danh sách đề nghị hoàn trả theo mẫu D03-TS.
1.2 Trình tự thực hiện thủ tục đăng ký BHYT tại cơ sở tư nhân
Bước 1. Lập, nộp hồ sơ:
- Đối với người tham gia:
+ Người tham gia cần lập hồ sơ theo quy định tại mục 3.3 (Thành phần hồ sơ).
+ Nếu người tham gia được ngân sách nhà nước đóng BHYT: Họ cần nộp hồ sơ đã kê khai theo quy định tại UBND xã. Trong trường hợp điều chỉnh thông tin, họ cần nộp hồ sơ tại UBND xã. Nếu người tham gia đã hiến bộ phận cơ thể, họ cần nộp Giấy ra viện tương ứng cho cơ quan BHXH.
+ Nếu người tham gia được tổ chức BHXH đóng BHYT: Họ cần nộp hồ sơ tại UBND xã hoặc cơ quan BHXH. Đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp và cần cấp lại, đổi thẻ BHYT, họ cần nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH.
+ Nếu người tham gia được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng hoặc tham gia BHYT theo hộ gia đình: Họ cần nộp hồ sơ tại Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH. Đối với học sinh, sinh viên đóng BHYT theo nhà trường, họ cần nộp hồ sơ tại nhà trường.
+ Trong trường hợp hoàn trả tiền đã đóng: Người tham gia cần nộp hồ sơ tại Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH.
- Đối với UBND xã, cơ sở trợ giúp xã hội, cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công, cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội, đại lý thu/nhà trường, phòng/tổ chế độ BHXH:
+ Nhận hồ sơ của người tham gia theo quy định.
+ Ghi mã số BHXH vào Tờ khai TK1-TS và điền thông tin theo quy định tại mục 3.3.
+ Nộp hồ sơ theo quy định sau đây:
- UBND xã nộp hồ sơ cho cơ quan lao động - thương binh và xã hội (do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý) đối với các đối tượng được ngân sách nhà nước đóng BHYT. Cơ quan lao động - thương binh và xã hội sẽ xác nhận và chuyển hồ sơ đến cơ quan BHXH;
- UBND xã nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH đối với các đối tượng còn lại.
- Cơ sở trợ giúp xã hội, cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công, cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội: Họ nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH
- Phòng/Tổ chế độ BHXH: Họ nộp hồ sơ cho Bộ phận Một cửa.
Bước 2. Đóng tiền.
- Đối với người tham gia:
+ Người tham gia BHYT theo hộ gia đình hoặc người được ngân sách hỗ trợ một phần mức đóng BHYT: Họ nộp số tiền tương ứng cho Đại lý thu hoặc có thể nộp trực tiếp cho cơ quan BHXH theo phương thức đăng ký hoặc thông qua các kênh thanh toán như ngân hàng hoặc hệ thống tiện ích thông minh.
+ Học sinh, sinh viên: Họ nộp số tiền đóng BHYT cho nhà trường.
- Đối với UBND xã, Đại lý thu, nhà trường: Nộp số tiền đã thu từ người tham gia cho cơ quan BHXH theo quy định. Trong trường hợp giao dịch điện tử, họ nộp tiền đóng thông qua tài khoản ngân hàng.
Lưu ý rằng các phương thức nộp tiền có thể thay đổi tùy theo từng địa phương hoặc cơ quan. Để biết thông tin chi tiết về các phương thức nộp tiền cụ thể và các kênh thanh toán được chấp nhận, bạn nên liên hệ với Đại lý thu BHXH, cơ quan BHXH hoặc nhà trường tại địa phương của bạn để được hướng dẫn và thông tin cụ thể.
Bước 3. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.
Bước 4. Nhận kết quả, bao gồm: Thẻ BHYT, Quyết định hoàn trả và tiền hoàn trả.
2. Bảo hiểm y tế chi trả những gì?
Căn cứ Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định rõ những khoản chi phí mà người tham gia BHYT sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Các chi phí này bao gồm:
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con.
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Điều này áp dụng cho các đối tượng sau đây:
+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ.
+ Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan lực lượng công an nhân dân.
+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh.
+ Trẻ em dưới 6 tuổi.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo.
Các chi phí sẽ được BHYT chi trả theo quy định cụ thể tại Điều 8 của Quyết định 1399/QĐ-BHXH và bao gồm:
- Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
- Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt trong các trường hợp sau:
+ Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
+ Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
+ Nằm lưu không quá 05 ngày tại trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
- Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
- Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ y tế cấp cao thực hiện để nâng cao năng lực chuyên môn cho cấp dưới theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến, nhưng chưa được phê duyệt giá, thì Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt áp dụng tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.
3. Khám BHYT ở phòng khám tư có được không?
Theo quy định tại Điều 24 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, cơ sở khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế được xác định là cơ sở y tế tuân thủ quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh và ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT.
- Nếu một bệnh viện tư nhân đã ký kết hợp đồng KCB BHYT, thì sẽ được coi là một cơ sở KCB BHYT. Do đó, khi người dân có thẻ BHYT đến khám tại các cơ sở y tế này, Qũy Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán cho họ theo mức hưởng tương tự như các cơ sở KCB công lập. Tuy nhiên, trong trường hợp cơ sở KCB tư nhân chưa ký kết hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế, người bệnh phải thanh toán trước chi phí KCB cho bệnh viện tư nhân và sau đó làm thủ tục để Quỹ bảo hiểm y tế chi trả sau.
Theo khoản 2 của Điều 31 trong Luật BHYT, tổ chức bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau đây:
- Khi KCB tại cơ sở KCB không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
- Khi KCB không đúng quy định.
Theo quy định tại Điều 30 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người bệnh sẽ được thanh toán trực tiếp theo chi phí thực tế, nhưng không vượt quá các mức hưởng BHYT sau đây:
- 0,15 lần mức lương cơ sở (223.500 đồng) nếu KCB ngoại trú tuyến huyện.
- 0,5 lần mức lương cơ sở (745.000 đồng) nếu KCB nội trú tuyến huyện.
- 1,0 lần mức lương cơ sở (1,49 triệu đồng) nếu KCB nội trú tuyến tỉnh.
- 2,5 lần mức lương cơ sở (3,725 triệu đồng) nếu KCB nội trú tuyến trung ương.
Tuy nhiên, trong trường hợp cấp cứu, người bệnh tham gia BHYT có thể KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào (bao gồm cả bệnh viện tư nhân) và được thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi và mức hưởng BHYT theo quy định. Vì vậy, người tham gia BHYT khi đi KCB tại bệnh viện tư nhân hoặc phòng khám tư nhân vẫn sẽ được hưởng quyền lợi BHYT.
Quý khách hàng có nhu cầu thì tham khảo thêm nội dung bài viết sau của công ty Luật Minh khuê: Giá trị của thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) dành cho trẻ em dưới 6 tuổi ?
Công ty Luật Minh Khuê mong muốn gửi đến quý khách hàng những thông tin tư vấn hữu ích. Nếu quý khách hàng đang gặp phải bất kỳ vấn đề pháp lý nào hoặc có câu hỏi cần được giải đáp, hãy liên hệ với Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến qua số hotline 1900.6162. Hoặc quý khách hàng gửi yêu cầu chi tiết qua email: lienhe@luatminhkhue.vn để được hỗ trợ và giải đáp thắc mắc nhanh chóng. Xin trân trọng cảm ơn sự hợp tác của quý khách hàng!
