Được nhận lại viện phí khi đóng BHYT 5 năm liên tục?

1. Hiểu đúng về tham gia BHYT 5 năm liên tục

Tham gia BHYT 5 năm liên tục, người bệnh được miễn phí khám bệnh suốt thời gian còn lại trong năm nếu đạt đủ điều kiện theo quy định.

Hiện nay, khi tham gia BHYT, phần lớn người dân vẫn nghĩ rằng chỉ cần đóng BHYT 5 năm liên tục là đủ điều kiện hưởng quyền lợi của chính sách BHYT 5 năm liên tục. Tuy nhiên, để được miễn viện phí từ chính sách này, người bệnh phải đạt một số điều kiện theo quy định.

Cách tính BHYT 5 năm liên tục được quy định tại Khoản 5, Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17-10-2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT năm 2014. Cụ thể: thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng.

Những điều kiện để được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục là: người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên; đi khám bệnh đúng tuyến, cấp cứu hoặc chuyển tuyến đúng quy định; có số tiền đồng chi trả theo tỷ lệ % (20% hoặc 5%) được hưởng của loại thẻ BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương đương 8,94 triệu đồng, tính theo mức lương cơ sở hiện hành 1,49 triệu đồng) thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở của người bệnh.

Ví dụ: ông Nguyễn Văn A (ngụ TP.Biên Hòa) tham gia BHYT liên tục từ năm 2015 đến nay. Tỷ lệ hưởng BHYT của ông là 80%, mức đồng chi trả là 20%. Đầu năm 2022, ông bị bệnh nan y và đã khám, điều trị đúng tuyến tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai. Tính từ ngày 1-1-2022 đến ngày 31-8-2022, số tiền đồng chi trả của ông A cộng lại là 10,2 triệu đồng (cao hơn mức quy định 8,94 triệu đồng) thì những tháng còn lại trong năm 2022 (bắt đầu từ ngày 1-9 đến ngày 31-12-2022), mọi chi phí khám, chữa bệnh đúng tuyến của ông A đều được miễn phí.

Khi người bệnh đạt đủ điều kiện hưởng quyền lợi tham gia BHYT 5 năm liên tục, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh tại nhiều cơ sở y tế khác nhau (với điều kiện khám chữa bệnh đúng tuyến, cấp cứu hoặc chuyển tuyến theo đúng quy định) có số tiền đồng chi trả tại các cơ sở y tế bằng hoặc hơn 8,94 triệu đồng thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để ngoài việc nhận giấy xác nhận không phải đồng chi trả trong năm đó mà còn được nhận lại số tiền chênh lệch so với mức quy định 8,94 triệu đồng.

Cụ thể, ở trường hợp ông A, khoản tiền đồng chi trả là 10,2 triệu đồng, ông sẽ được miễn đóng viện phí trong những tháng còn lại của năm 2022 và được hoàn lại 1,3 triệu đồng chênh lệch so với quy định 8,94 triệu đồng.

Như vậy, có thể thấy BHYT hiện nay chính là chính sách an sinh xã hội, mục đích của chính sách BHYT là chia sẻ gánh nặng tài chính đối với những người bệnh, nhằm giúp những người bệnh có hoàn cảnh khó khăn tiếp cận kỹ thuật điều trị chất lượng cao. Đặc biệt là với những người có bệnh nan y, phải điều trị dài ngày với mức viện phí lớn.

2. Được nhận lại viện phí khi đóng BHYT 5 năm liên tục?

Căn cứ theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2014, người bệnh có thẻ BHYT 5 năm liên tục khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT nếu có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Theo quyền lợi ghi nhận thì người bệnh tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh nhưng không phải lúc nào tiền viện phí cũng được trừ trực tiếp khi làm thủ tục xuất viện.

Theo quy định tại khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở mà lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì vẫn phải thanh toán toàn bộ chi phí đồng chi trả cho bệnh viện và sau đó được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở mà người bệnh đã chi trả.

Do đó, khi làm thủ tục xuất viện, bệnh nhân hoặc người thân cần xem kỹ hóa đơn thu tiền, xem kỹ mục chi phí đồng chi trả với cơ quan BHXH. Nếu số tiền đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (tương đương 10,6 triệu đồng) thì người tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ được nhận lại một phần viện phí. Khoản tiền được hoàn trả số tiền lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Còn với trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh sẽ không phải nộp số tiền chênh lệch so với 06 tháng lương cơ sở.

Đồng thời người này còn được cấp hóa đơn thu với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để không phải cùng chi trả tiền khám, chữa bệnh trong năm đó.

3. Phương pháp xác định thời gian tham gia BHYT liên tục 5 năm

​Để không bỏ lỡ các quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, người tham gia cần lưu ý cách tính thời gian tham gia BHYT. Theo đó, thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước.

Riêng địa bàn Hà Nội hiện nay có quy định riêng về cách tính thời gian tham gia BHYT liên tục theo mục B Công văn 2777/BHXH như sau: ​

+ Trước ngày 01/01/2015 thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian tham gia không gián đoạn (trừ các trường hợp hưởng quyền lợi thẻ BHYT do quỹ BHXH đảm bảo: ốm đau dài ngày, thai sản,…)

Ví dụ: Ông An tham gia BHXH, BHYT liên tục từ tháng 2/2012. Đến tháng 1/2014 ông nghỉ là thủ tục chốt sổ BHXH làm chế độ hưởng trợ cấp BHTN tháng 2/2014 và hưởng trợ cấp thất nghiệp từ ngày 01/03/2014. Tháng 8/2014 ông tham gia BHXH, BHYT đến tháng 12/2016 .Thời gian tham gia BHYT liên tục tính từ 8/2014 là 29 tháng).

​+ Từ ngày 01/01/2015 thời gian tham gia BHYT liên tục: gián đoạn không quá 03 tháng trong năm tài chính hoặc 02 năm tài chính không quá 3 tháng vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

​Ví dụ: Bà H tham gia BHXH, BHYT từ 1/2013 đến tháng 7/2015 bà nghỉ (trả thẻ BHYT) tháng 7.8.9/2015 đến tháng 10/2015 bà tham gia BHXH đến nay. Số tháng liên tục tính từ tháng 1/2013 - 12/2016 (là 48 tháng). ​

- Người lao động được cử đi học hoặc đi công tác tại nước ngoài, được tính thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi.

​- Người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng: trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì thời gian tham gia BHYT được tính tham gia liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động ở nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT.

​- Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp nếu không tham gia BHYT theo nhóm khác thì được tính là thời gian tham gia BHYT nhưng không được hưởng quyền lợi về BHYT nếu đi KCB. ​

Ví dụ: Chị H tham gia BHYT liên tục từ ngày 01/01/2012, đến ngày 01/05/2016 chị chấm dứt HDLĐ. Chị H nộp hồ sơ hưởng trợ cấp thất nghiệp ngày 31/07/2016 (trong thời hạn 3 tháng), cơ quan có thẩm quyền giải quyết ban hành quyết định hưởng trong vòng 20 ngày, BHXH nhận quyết định ngày 24 và thực hiện việc chi trả trợ cấp thất nghiệp ngày 01/09/2016. Thời gian tham gia BHYT liên tục tính từ 01/01/2012 đến 31/08/2016 là 56 tháng).

​- Trường hợp giá trị thẻ BHYT bị gián đoạn do đơn vị nợ tiền:

​+ Đơn vị đã thực hiện đóng đầy đủ tiền BHYT, được xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục. ​

+ Nếu đơn vị chưa đóng đủ tiền BHYT, chỉ tính thời gian tham gia theo kết quả đóng BHYT của đơn vị.

Như vậy, đơn vị và người tham gia BHYT căn cứ địa bàn mình tham gia để đối chiếu quá trình đóng BHYT liên tục và được hưởng quyền lợi đầy đủ khi tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Để tham khảo thêm thông tin về vấn đề này, quý khách hàng có thể tìm hiểu tại bài viết: Tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm được hỗ trợ bao nhiêu phần trăm chi phí khám, chữa bệnh ? của Luật Minh Khuê.

Như vậy trên đây là toàn bộ thông tin về Được nhận lại viện phí khi đóng BHYT 5 năm liên tục? mà Công ty Luật Minh Khuê muốn gửi đến quý khách mang tính tham khảo. Nếu quý khách còn vướng mắc về vấn đề trên hoặc mọi vấn đề pháp lý khác, quý khách hãy vui lòng liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến theo số điện thoại 1900.6162 để được Luật sư tư vấn pháp luật trực tiếp qua tổng đài kịp thời hỗ trợ và giải đáp mọi thắc mắc.

Nếu quý khách cần báo giá dịch vụ pháp lý thì quý khách có thể gửi yêu cầu báo phí dịch vụ đến địa chỉ email: lienhe@luatminhkhue.vn để nhận được thông tin sớm nhất! Rất mong nhận được sự hợp tác và tin tưởng của quý khách! Luật Minh Khuê xin trân trọng cảm ơn!