Người gửi : Bùi Thị Nhài

Chuyên viên tư vấn trả lời:

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật Minh Khuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

1.Cơ sở pháp lý :

- Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014

2. Nội dung phân tích:

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 điều 22 Luật BHYT 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 có quy định cụ thể về mức hưởng bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

>> Xem thêm:  Thủ tục cấp, đổi, gia hạn thẻ BHYT và quyền lợi của người có thẻ BHYT trong dịch Covid-19

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Do đó, để xác định mức hưởng BHYT cần phải xác định tuyến bệnh viện mà bạn lựa chọn, cụ thể như sau:

Đầu tiên là đối với bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.

Thứ hai là đối với bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật có hiệu lực đến ngày 31/12/2020

Tiếp theo là đối với bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ 1/1/2016.

Tùy thuộc vào việc bạn chọn khám chữa bệnh tại bệnh viện nào thì bạn sẽ được áp dụng bảo hiểm y tế với những mức hưởng như Luật định.

Còn vấn đề thứ 2 bạn muốn hỏi là khám bệnh ngoại trú có được hưởng BHYT không ? Vấn đề này bạn không đề cập rõ đến vấn đề bệnh viện nơi bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hay là bệnh viện định khám chữa bệnh ở tuyến nào nên sẽ tùy thuộc vào từng trường hợp để được hưởng những mức khác nhau.

Trường hợp thứ nhất, khi bạn đi khám đúng tuyến , cần phải xác định bạn thuộc đối tượng nào trong số đối tượng hưởng BHYT theo quy định tại điều 12 của Luật này rồi từ đó, sẽ tiếp tục căn cứ theo quy định tại khoản 1, điều 22 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế mà không cần quan trọng bạn điều trị nội trú hay ngoại trú, cụ thể như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

>> Xem thêm:  Tư vấn về đăng ký khai sinh, cấp the bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Còn trường hợp thứ 2 là khi bạn đi khám chữa bệnh trái tuyến và muốn ngoại trú. Vấn đề này sẽ căn cứ tại khoản 3, điều 22 của Luật này như đã nêu trên để áp dụng.

Do đó, khi bạn điều trị ngoại trú, bạn sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế khi bạn khám chữa bệnh tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, còn tuyến huyện sẽ được hưởng 70%, từ ngày 1/1/2016 thì mức hưởng sẽ là 100% chi phí điều trị .

Bên cạnh đó, ta cần quan tâm đến hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT để có thể chuẩn bị được cẩn thận. Giấy tờ gồm có: giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành; thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh về nhân thân và giấy chuyển viện/giấy hẹn khám lại (nếu có); giấy ra viện; bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài điện thoại số: 1900.6162 để được giải đáp.

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật Dân sự - Công ty luật Minh Khuê

>> Xem thêm:  Hà Nội tăng giá dịch vụ khám chữa bệnh là bao nhiêu tiền năm 2020 ?

Luật sư trả lời:

Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài điện thoại số: 1900.6162 để được giải đáp.

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật Bảo hiểm xã hội - Công ty luật Minh Khuê

>> Xem thêm:  Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hưởng quyền lợi gì ?