Khám chữa bệnh trái tuyến, ngoại trú có được hưởng BHYT không?

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014, bảo hiểm y tế được định nghĩa như sau:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Theo đó, BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tai nạn... thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân.

2. Quy định về tham gia bảo hiểm y tế?

Như định nghĩa về BHYT được chỉ ra ở trên, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT hiện hành. Do đó, việc tham gia BHYT chỉ bắt buộc với một số đối tượng nhất định, chứ không bắt buộc mọi người dân đều phải tham gia.

Tuy nhiên, đây là một chế độ có lợi cho mọi người dân khi tham gia nếu không may bị ốm đau, bệnh tật nên mọi người dân dù không thuộc đối tượng bắt buộc cũng nên tham gia. Mặt khác, các địa phương cũng tăng cường tuyên truyền và đưa ra các chính sách hỗ trợ riêng đối với các đối tượng tham gia nhằm hướng tới thực hiện BHYT toàn dân.

- Đối tượng bắt buộc tham gia BHYT

Căn cứ chương I Nghị định 146/2018/NĐ-CP, có 06 đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT, bao gồm:

Nhóm 1: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.

Nhóm 2: Nhóm do cơ quan BHXH đóng.

Nhóm 3: Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng.

Nhóm 4: Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng.

Nhóm 5: Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.

Nhóm 6: Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

3. Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến: Là trường hợp đến cơ sở KCB không đúng với nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu đã đăng ký, nhưng cơ sở KCB đó cùng cấp (có thể là cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh) với cơ sở KCB BHYT ban đầu đã đăng ký.

Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh BHYT bao gồm:

Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.

Trường hợp khám, chữa bệnh chuyển tuyến.

Trường hợp cấp cứu.

Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Như vậy, có thể hiểu khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến là trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến như quy định nêu trên.

4. Quy định chung về khám chữa bệnh trái tuyến

Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT quy định: Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 điều này:

– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trên phạm vi cả nước.

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Như vậy, từ thời điểm ngày 01/01/2021, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng (như đúng tuyến).

Quy định trên được hiểu như sau: Ví dụ một người có thẻ BHYT thuộc đối tượng có mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì từ 01/01/2021, đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).

- Những trường hợp KCB trái tuyến nhưng được hưởng theo chế độ KCB đúng tuyến

+ Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn

+ Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú).

+ Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

+ Các trường hợp cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên.

5. Khám chữa bệnh BHYT trái tuyến, ngoại trú

Câu hỏi: Khi khám chữa bệnh trái tuyến và ngoại trú thì có được hưởng bảo hiểm y tế hay không? Nếu có thì mức hưởng ở từng bệnh viện các tuyến như thế nào? Những giấy tờ cẩn chuẩn bị khi đi thanh toán là gì?

Trả lời:

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 điều 22 Luật BHYT 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 có quy định cụ thể về mức hưởng bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016."

Do đó, để xác định mức hưởng BHYT cần phải xác định tuyến bệnh viện mà bạn lựa chọn, cụ thể như sau:

Đầu tiên là đối với bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.

Thứ hai là đối với bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật có hiệu lực đến ngày 31/12/2020

Tiếp theo là đối với bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ 1/1/2016.

Tùy thuộc vào việc bạn chọn khám chữa bệnh tại bệnh viện nào thì bạn sẽ được áp dụng bảo hiểm y tế với những mức hưởng như Luật định.

Còn vấn đề thứ 2 bạn muốn hỏi là khám bệnh ngoại trú có được hưởng BHYT không ? Vấn đề này bạn không đề cập rõ đến vấn đề bệnh viện nơi bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hay là bệnh viện định khám chữa bệnh ở tuyến nào nên sẽ tùy thuộc vào từng trường hợp để được hưởng những mức khác nhau.

Trường hợp thứ nhất, khi bạn đi khám đúng tuyến , cần phải xác định bạn thuộc đối tượng nào trong số đối tượng hưởng BHYT theo quy định tại điều 12 của Luật này rồi từ đó, sẽ tiếp tục căn cứ theo quy định tại khoản 1, điều 22 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế mà không cần quan trọng bạn điều trị nội trú hay ngoại trú, cụ thể như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác."

Còn trường hợp thứ 2 là khi bạn đi khám chữa bệnh trái tuyến và muốn ngoại trú. Vấn đề này sẽ căn cứ tại khoản 3, điều 22 của Luật này như đã nêu trên để áp dụng.

Do đó, khi bạn điều trị ngoại trú, bạn sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế khi bạn khám chữa bệnh tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, còn tuyến huyện sẽ được hưởng 70%, từ ngày 1/1/2016 thì mức hưởng sẽ là 100% chi phí điều trị .

Bên cạnh đó, ta cần quan tâm đến hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT để có thể chuẩn bị được cẩn thận. Giấy tờ gồm có: giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành; thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh về nhân thân và giấy chuyển viện/giấy hẹn khám lại (nếu có); giấy ra viện; bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài điện thoại số: 1900.6162 để được giải đáp. Trân trọng./.