1. Bảo hiểm y tế là gì? Khám tổng quát là gì?
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tương theo quy định quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
- Nhóm đối tượng bắt buộc phải tham gia bao hiểm y tế gồm:
+ Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
+ Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng.
+ Nhóm do ngân nhà nước đóng.
+ Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.
+ Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình.
+ Nhóm do người sử dụng lao động đóng.
Khám tổng quát được hiểu là nhằm đánh giá tình trạng sức khỏe của cơ thể, bao gồm: tim, phổi, tiêu hóa, thần kinh....Khám sức khỏe tổng đài gồm : khám lâm sàng tổng quát, tư vấn, xét nghiệm tổng quát, chuẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.
2. Phạm vi hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Căn cứ vào Điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 có quy định người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây :
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ ,sinh con.
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên.
Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế:
- Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chuẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Như vây, căn cứ vào quy định nêu trên thì khám tổng quát không thuộc vào trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế.
3. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến.
* Căn cứ vào Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 có quy định như sau:
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế đối với các đối tượng sau đây:
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quận đội đang tại ngũ;sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học với học viên ở các trường quân đội, công an.
+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh.
+ Trẻ em dưới 6 tháng.
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trọng phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
- 100% chi phí khám bệnh , chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.
- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế đối với các đối tượng:
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
+ Thân nhân của người có công với cách mạng,trừ các đối tượng thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- 80% chi phí khám bệnh , chữa bệnh đối tượng khác.
* Mức hưởng bảo hiểm y tế với người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến thì được thanh toán chi phí bảo hiểm y tế như sau:
- Tại bệnh viện trung ương là 40% chi phí điều trị nội dung.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh 60% chi phí điều trị nội trú có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020.
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến
Căn cứ vào Thông tư 30/2020/TT-BYT, quy định có 8 trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:
- Đến khám chữa bệnh đúng cơ sở khám chữa bạnh ban đầu ghi trên bảo hiểm y tế.
- Thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh bạn đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám chữa bệnh.
- Đi cấp cứu.
- Được chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.
- Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
- Trở sở sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Trên đây là toàn bộ những thông tin tư vấn về đi khám sức khỏe tổng quát có được bảo hiểm y tế chi trả hay không của Luật Minh Khuê. Quý khách hàng của nhiều vướng mắc liên qua số điện tổng đài 19006162 để được Luật sư tư vấn pháp luật.
